Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 0 0 1 0 4 8 9
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
,QVWLWXFLyQ
0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
TALAVERA GARCIA JENYFER SUNNY H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
28 04 2007
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento PASCO 1~PHURGHKHUPDQRV 9 Lugar que ocupa 9 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia PASCO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
SAN FRANCISCO DE ASIS
Distrito Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
DE YARUSYACAN Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
SAN FRANCISCO DE ASIS DE
2016 ANEXO LOS ANGELES PASCO PASCO YARUSYACAN
Apellido Paterno TALAVERA GARCIA
2011 3 DE OCTUBRE S/N LOS ANGELES PASCO PASCO SAN FRANCISCO DE ASIS DE Apellido Materno LUCAS CALDERON
YARUSYACAN
Nombres =Ï6,02 MARTHA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 19 06 1962 22 08 1966
Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA SECUNDARIA INCOMPLETA

2FXSDFLyQ
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD GOTITAS DE ROCIO GOTITAS DE ROCIO 34175 SAN MARTIN DE 34175 SAN MARTIN DE 34175 SAN MARTIN DE 34175 SAN MARTIN DE 34175 SAN MARTIN DE 34175 SAN MARTIN DE
PORRAS PORRAS PORRAS PORRAS PORRAS PORRAS

&yGLJR0RGXODU 1 1 4 3 3 9 5 1 1 4 3 3 9 5 0 6 5 8 8 0 7 0 6 5 8 8 0 7 0 6 5 8 8 0 7 0 6 5 8 8 0 7 0 6 5 8 8 0 7 0 6 5 8 8 0 7
Departamento PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO
Provincia PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO PASCO
Distrito 6$1)5$1&,6&2'($6Ë 6$1)5$1&,6&2'($6Ë 6$1)5$1&,6&2'($6Ë 6$1)5$1&,6&2'($6Ë 6$1)5$1&,6&2'($6Ë 6$1)5$1&,6&2'($6Ë 6$1)5$1&,6&2'($6Ë 6$1)5$1&,6&2'($6Ë

,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO UGEL PASCO
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO

6HFFLyQ LOS PENSADORES LOS PENSADORES UNICA A UNICA CUARTO U SEXTO
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
03 03 2011 05 03 2012 01 03 2013 04 03 2014 09 03 2015 14 03 2016 01 03 2017 12 03 2018
NEYRA SOSA RAYDA INES NEYRA SOSA RAYDA INES HURTADO CRISTOBAL HURTADO CRISTOBAL HURTADO CRISTOBAL HURTADO CRISTOBAL HURTADO CRISTOBAL HURTADO CRISTOBAL
Apellidos y Nombres OSCAR JESUS OSCAR JESUS OSCAR JESUS OSCAR JESUS OSCAR JESUS OSCAR JESUS

Cargo DOCENTE DE
DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR
AULA
4. Datos del Apoderado
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Apellido Paterno GARCIA GARCIA GARCIA GARCIA GARCIA GARCIA GARCIA GARCIA

Apellido Materno CALDERON CALDERON CALDERON CALDERON CALDERON CALDERON CALDERON CALDERON

Nombres MARTHA MARTHA MARTHA MARTHA MARTHA MARTHA MARTHA MARTHA

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

22 08 1966 22 08 1966 22 08 1966 22 08 1966 22 08 1966 22 08 1966 22 08 1966 22 08 1966

SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ
Domicilio JIRON ANDRES A. JIRON ANDRES A. JIRON ANDRES A. JIRON ANDRES A. JIRON ANDRES A. JIRON ANDRES A. JIRON ANDRES A. JIRON ANDRES A.
CACE CACE CACE CACE CACE CACE CACE CACE
7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Padre Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR