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UNIDAD EDUCATIVA
PARTICIPANTE
MAESTRO ORLANDO ENRIQUE RODRIGUEZ
COORDINACION DE ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN 2011-2012

NOMBRES DEL REPRESENTANTE

CI TELEFONO PIN

NOMBRES DEL REPRESENTADO CI

FECHA DE NACIMIENTO / / EDAD GRADO Y SECCION

TELEF. 1: TELEF. 2: TIPO DE SANGRE

DIRECCION DE HABITACION

POSEE ALGUN IMPEDIMENTO FISICO SI NO INDICA CUAL IMPEDIMENTO

CORREO ELECTRONICO

PARA ELEGIR LA ACTIVIDAD COMPLEMENTARIA MARQUE CON UNA (X)

Y NO DEBE COINCIDIR CON OTRA ACTIVIDAD COMPLEMENTARIA. (VER HORARIOS)
1.DANZA 2. GAITA 3. BANDA SHOW 4. BEISBOL INFANTIL

5. AJEDREZ 6. FUTBOL DE 7.TENIS DE MESA INFANTIL 8.BALON MANO INFANTIL

SALON JUVENIL
9. NATACION 10. BALONCESTO 11. SOFTBALL 12. KICKIMBOL INFANTIL
13. KICKIMBOL 14. BEISBOL 15. TENIS DE MESA 16.FUTBOL INFANTIL
JUVENIL JUVENIL JUVENIL

YO, AUTORIZO AL PLANTEL PARA QUE MI REPRESENTADO

PARTICIPE A EVENTOS COMPETITIVOS CON EL FIN DE ENALTECER SU DESARROLLO CULTURAL, ARTISTICO Y
DEPORTIVO, HACIENDO CONSTAR QUE ESTÁ APTO FISICA Y EMOCIONALMENTE, ACEPTANDO CONDICIONES
DE LA ACTIVIDAD INSCRITA.

FIRMA DEL REPRESENTANTE:

RENELLE ESTA PLANILLA, LUEGO ENTRÈGALA POR LA TAQUILLA DEL PLANTEL CON LOS REQUISITOS.
SE LE RECUERDA QUE DEBE ESTAR POR ENTERADO DEL HORARIO Y
CONDICIONES DE CADA ACTIVIDAD.
CONSIGNAR: 2 FOTOS, COPIA DEL CARDIOVASCULAR, COPIA PARTIDA NACIMIENTO Y COPIA DE CÉDULA