Tumores óseos y de partes blandas en los dedos

Poster no.: S-0660

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: I. Carbonell Casañ, M. Vega Martínez, M. Graells Ferrer, R. Revert
Espí, L. Navarro Vilar; Valencia/ES
Palabras clave: Neoplasia, Artritis, Metástasis, Biopsia, Punción, Ultrasonidos,
TC, RM-Imagen Funcional, Neurorradiología nervio periférico,
Músculoesquelético cartílago, Huesos
DOI: 10.1594/seram2014/S-0660

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Objetivo docente

Conocer el espectro de tumores óseos y de partes blandas de los dedos y dirigir

su estudio siguiendo un algoritmo diagnóstico con las distintas técnicas de imagen,
con interés en identificar hallazgos característicos para poder realizar un diagnóstico
específico.

Revisión del tema

Las tumoraciones en los dedos son un motivo frecuente de consulta radiológica. En

los dedos las lesiones pueden comprometer el esqueleto y/o las estructuras de partes
blandas (tejido subcutáneo, músculos, tejido fibroso, vasos y nervios).

Mediante el uso sistemático de la historia clínica, la localización de la lesión y las

características de imagen en radiografía simple, ECO, TC y/o RM, se puede determinar
si la lesión posee características típicas de alguna de las lesiones más frecuentes en
los dedos.

El estudio de imagen (imagen 1) debe comenzar con radiografía simple, que determinará
si existe afectación ósea y la presencia de calcificaciones en las partes blandas. En
algunos casos permite caracterizar las lesiones (encondroma, osteocondroma, ….). La
ecografía y ecografía doppler son muy útiles para localizar las lesiones y para determinar
su naturaleza quística o sólida. La TC está indicada en los tumores óseos y para detectar
afectación ósea o calcificaciones en las lesiones de partes blandas.La RM no permite
diferenciar entre benignidad y malignidad, pero en muchos casos puede realizar un
diagnóstico específico considerando localización y las características de señal de los
tejidos.

La mayoría de los tumores de partes blandas en los dedos son benignos. En esta
localización se pueden detectar tumores de cualquier estirpe histológica, al igual
que en otras áreas anatómicas. Incluimos en nuestra revisión los más frecuentes:
lesiones quísticas (algunos considerados masas no neoplásicas), tejido adiposo, tejido
fibroblástico, tejido fibrohistiocítico, vasculares y nervios periféricos.

Se incluyen lesiones pseudotumorales que pueden platear diagnóstico diferencial:

patología articular, inflamatoria e infecciosa.

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Los tumores óseos son raros en los dedos, y con mayor frecuencia son benignos. En
muchas ocasiones se diagnostican de forma casual en radiografias realizadas por otro
motivo. Revisamos tumores de estirpe cartilaginosa, ósea, miscelánea (quiste óseo
simple, TCG) y metástasis.

TUMORES DE PARTES BLANDAS

Lesiones quísticas:

GANGLIONES Y QUISTES SINOVIALES

Se suelen presentar en los dedos como nódulos duros. Ambos son indistinguibles en
imagen. El quiste sinovial es una herniación de la membrana sinovial a través de la
capsula articular y comunica con la articulación. Los gangliones contienen un líquido
mucinoso, están revestidos por cápsula no sinovial y no comunican con la articulación
ni con las vainas tendinosas. En ecografía se ven como lesiones quísticas que pueden
presentar imágenes hiperecogénicas o septos internos. No presentan flujo en estudio
Doppler.

En RM son lesiones bien delimitadas de contenido homogéneo e intensidad de señal

líquido, con realce de una fina pared tras la administración de gadolinio iv. El diagnóstico
diferencial incluye al quiste de inclusión epidérmica, y, cuando son irregulares o están
rotos, a lesiones degenerativas o inflamatorias. Figura 1

OTRAS LESIONES QUISTICAS:

El quiste mucoide es un quiste sinovial que se asocia a artrosis de la articulación

interfalángica distal.

El quiste peritendinoso se localiza en relación con los tendones extensores o flexores

Cuando existen fenómenos inflamatorios, traumáticos, hemorrágicos o degenerativos

sobre estos quistes, el contenido deja de ser líquido claro, y la señal que produce en RM
es atípica, hiperintensa en T1 e hipointensa en T2. La clave diagnóstica se encuentra en
la ausencia de captación de contraste interior, aunque la pared puede captar.

Tumores lipomatosos: Lipomas

Aunque son los tumores más comunes, los lipomas son poco frecuentes en el dedo. Son
lesiones de tejido adiposo maduro en ubicación subcutánea o profunda, y se presentan
como una masa indolora de crecimiento lento. Pueden provocar compresión de las
estructuras vecinas como nervios y vasos. Los lipomas superficiales pueden ser poco

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visible en la RM, sobretodo si se confunden con la grasa subcutánea normal. Demuestran
señal típica de tejiodo graso con hiperintensidad en T1 y baja señal en STIR. Pueden
tener tabiques, pero si existen nódulos o componentes sólidos sugieren un liposarcoma.
Figura 2

Fibroma de la vaina tendinosa

Es un tumor benigno de la vaina tendinosa que puede ser confundido con el Tumor de
células gigantes de las vainas tendinosas descrito a continuación. Por lo general, es una
masa de elevada consistencia, bien definida y unida a la vaina del tendón. La apariencia
en RM es variable, pero por lo general es hipointenso tanto en T1 como en T2. Figura 3

Tumor de células gigantes de las vainas tendinosas (TCGVT)

Los tumores de células gigantes de la vaina tendinosa (TCGVT) son la neoplasia

verdadera más frecuentes en los dedos. Son masas sinoviales benignas de etiología
desconocida, derivados de la vaina del tendón, denominados a menudo sinovitis
villonodular pigmentada (SVP) focal. Suelen afectar a la vertiente volar de los tres
primeros dedos. En ecografía generalmente son nódulos sólidos, hipoecoicos y
homogéneos con contorno lobulado. La RMsuele mostrar una masa bien definida
adyacente a o envolviendo un tendón. Característicamente, es hipointensa en T1 y en
T2, especialmente en eco de gradiente, debido a la hemorragia crónica con depósito
de hemosiderina y presencia de bandas de colágeno. Realza de forma variable tras la
administración de contraste.En algunos casos condicionan erosión de la cortical ósea
adyacente. Figura 4

Hemangioma

La clasificación de Mulliken y de Golwacki de anomalías vasculares lo definen como un

proceso con aumento característico de la proliferación endotelial, de células cebadas,
fibroblastos y macrófagos. No suele estar presente en el nacimiento (excepto el
hemangioma congénito). Algunas lesiones pueden persistir hasta la edad adulta, y
pueden desarrollarse espontáneamente o después de un traumatismo. En la fase
proliferativa, aparecen como una masa de partes blandas isointensa o hipointensa
en T1 e hiperintensa en T2. El aspecto radiológico suele presentar un patrón tubular
serpinginoso con bandas hiperintensas en T1 (grasa y sangre) y artefactos de vacío de
señal por flujo. Posee contornos mal definidos y pueden asociar presencia de flebolitos.
Existe realce marcado tras la administración de contraste. Figura 5 y 20

Tumor glómico

Los cuerpos glómicos son responsables de la termorregulación y están presentes por

toda la dermis del cuerpo, pero se concentran especialmente en los dedos de la mano

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y el pie. Los tumores glómicos son pequeños hamartomas del aparato neuromioarterial
dentro del cuerpo glómico y son responsables de hasta el 5 % de los tumores de partes
blandas de la mano. Se encuentran con mayor frecuencia en la punta del dedo, ya sea en
la pulpa o debajo de la uña , y normalmente aparecen en la cuarta y quinta décadas como
lesiones con exacerbaciones dolorosas en relación con los cambios de temperatura. En
la radiografía, pueden observarse erosiones en el hueso adyacente si la lesión es lo
suficientemente grande. Suelen ser lesiones de pocos milímetros y precisan el uso de
bobinas de superficie para su detección en RM . Por lo general son de baja a intermedia
señal en T1 y e hiperintensas en T2. Realzan de forma uniforme e intensa con gadolinio.
Figuras 6 y 7

Tumores neurogénicos

Asientan con cierta frecuencia en los nervios digitales con una morfología fusiforme.
Los tumores de nervios periféricos pueden originarse por proliferación de las vainas
nerviosas (schwannomas o neurilemomas) o del tejido conectivo del epineuro y
endoneuro (neurofibromas)

SCHWANNOMAS y NEUROFIBROMAS

Los Schwanomas, son tumores derivados de las células de schwan, encapsulados, bien
definidos, ovales o redondos y con crecimiento excéntrico al nervio. Suelen producir
pocos síntomas y se extirpan fácilmente dejando un nervio indemne.

Los Neurofibromas, están compuestos de células de schwan y fibroblastos, con axones

en el interior de la masa. Son tumores no encapsulados, de lento crecimiento, con forma
fusiforme. Su resección sin déficit neurológico, es complicada. Tienden a afectar nervios
cutáneos y por lo tanto, tener una localización superficial.

En RM presentan un aspecto de diana en T2 que se considera característico, con un área

central de hiposeñal rodeada de hiperseñal. Captan contraste con un patrón variable. La
diferenciación entre neurofibroma y schwannoma mediante RM es difícil.

NEUROMA DE MORTON

Los Neuromas de Morton son áreas focales de fibrosis perineural sintomática alrededor
de un nervio digital. La anomalía no es neoplásica y no representa un verdadero
neuroma. Se cree que es debido al atrapamiento crónico del nervio por el ligamento
intermetatarsiano

En ecografía se objetivan como nódulos redondos u ovalados, bien definidos,

hipoecoicos, en los espacios intermetatarsianos (más frecuente entre 2º y 3º), junto
a la cabeza del metatarsiano. Con menor frecuencia pueden tener ecogenicidad
heterogénea.

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En RM se observan hipointensos en imágenes potenciadas en T1 e intensidad
intermedia en T2. En estudios con contraste se puede ver un realce variable. Figura 8

LESIONES PSEUDOTUMORALES

Patología Degenerativa

Artrosis

Condromatosis sinovial secundaria

Patología infecciosa

Artritis infecciosa

Infecciones de partes blandas

Patología inflamatoria

Quiste de inclusión epidérmica

Reacción granulomatosa de cuerpo extraño

Tenosinovitis

Tofo gotoso

ARTROSIS

En los dedos afecta sobre todo a las articulaciones interfalángicas respetandos las
articulaciones metacarpofalángicas. Las características radiográficas de la osteoartritis
son el estrechamiento no uniforme del espacio articular, la esclerosis subcondral del
hueso, los osteofitos marginales y los quistes subcondrales. El estrechamiento del
espacio articular en la osteoartritis es irregular y a mayor grado de estrechamiento, más
severos son los hallazgos asociados a esclerosis subcondral y osteofitosis. Tanto los
osteofitos como la hipertrofia ósea condicionan la formación de los nódulos de Heberden
y Bouchard en articulaciones interfalángicas distales y proximales respectivamente.

CONDROMATOSIS SINOVIAL

Es un trastorno caracterizado por metaplasma de la sinovial con formación de cuerpos

cartilaginosos libres en que pueden, o no estar calcificados/osificados.
Se clasifica en dos tipos

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• primaria - un trastorno predominantemente mono-articular de etiología desconocida.
• secundaria - cuerpos libres intraarticulares en relación con traumatismos, artrosis o
artropatía neuropática.

Figura 9

ARTRITIS SÉPTICA:

Es importante el diagnóstico precoz para evitar la destrucción del cartílago y el hueso.

En la RM, en fase precoz se observa: inflamación del tejido blando periarticular, derrame
articular, engrosamiento sinovial y edema. Hallazgos difíciles de diferenciar de la artritis
inflamatoria, aunque la captación de gadolinio suele ser mayor en la infecciosa y
ésta suele ser monoarticular mientras que la inflamatoria suele ser poliarticular. En
fases evolucionadas se puede objetivar destrucción ósea.

Figura 10

INFECCIÓN DE PARTES BLANDAS:

En los dedos de las manos y los pies, los traumatismos y heridas son frecuentes y pueden
producir infección de los tejidos blandos afectos. La vía hematógena de propagación es
menos frecuente, ocurre en casos como en la tuberculosis.

La RMy el TC son de utilidad para determinar la existencia de abscesos, y osteomielitis

asociada.

Los signos de celulitis en RM son inespecíficos. La alteración de señal y captación difusa

de gadolinio que no puede diferenciar el origen del edema (Infeccioso, Inflamatorio,
Congestión vascular, etc…) En partes blandas es importante diferenciar los abscesos
de los quistes, que también son colecciones fluidas sin edema asociado y poseen una
pared fina y homogénea. Figura 11

Los hallazgos en imagen de la tenosinovitis infecciosa son similares a la no infecciosa.

En ambas existe distensión por aumento de líquido en la vaina sinovial, proliferación
sinovial y aumento de flujo vascular con captación de contraste, siendo ésta más intensa
en la tenosinovitis infecciosa. Figura 12

TOFO GOTOSO

El aspecto típico de la artropatía por gota en las articulaciones interfalángicas es la

presencia de erosiones bien definidas "en saca-bocados" con márgenes escleróticos
con una distribución marginal yuxta-articular. Cuando se produce depósito de cristales

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de urato en las partes blandas conforma una masa (tofo) que puede ser hiperdensa en
radiografía y especialmente en TC, cuando existe depósito de calcio. La localización
de los depósitos es preferentemente en la superficie extensora de los dedos. En RM
las características de señal de los tofos gotosos son por lo general isointensos en T1 y
heterogéneamente hipointesos en T2. En estudio con contraste pueden realzar de forma
heterogénea. Figuras 13 y 14

QUISTE DE INCLUSIÓN EPIDÉRMICO

El quiste de inclusión epidérmico es un nódulo redondeado generalmente en localización

subungueal, en un paciente que tiene historia de traumatismo previo. Contiene un líquido
denso, con alto contenido proteináceo. Son iso o hipo en T1 e hiperintensos en T2,
con realce de la pared tras la administración de gadolinio. Con frecuencia, se pueden
complicar con infecciones, que se acompañan de edema y reacción granulomatosa
envolviendo al quiste. Figura 15 y 26

Los quistes de inclusión pueden ser intraóseos, sobre todo en la falange distal, y en
esta localización se visualizan como una lesión osteolítica geográfica. El diagnóstico
diferencial en este caso debe realizarse con el tumor glómico, el tumor de células
gigantes de la vaina tendinosa (TCGVT) y el encondroma.

PILOMATRICOMA

Se evidencian como una masa oval en tejido subcutáneo. En la radiografía se puede

objetivar calcificación en el seno de la tumoración.

En ecografía se observa un nódulo en la unión de la dermis y la grasa subcutánea,

heterogéneamente hiperecogénico con focos de depósito de calcio. Se rodea de un halo
hipoecoico en relación con tejido conectivo que encapsula la masa.

Figura 16

TUMORES ÓSEOS

Los tumores óseos son raros en los dedos, y menos frecuentes que los de partes
blandas.

Los más frecuentes se describen a continuación:

Tejido cartilaginoso

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ENCONDROMA Neoplasia benigna relativamente frecuente del tejido cartilaginoso, por
lo general se encuentran en niños o adultos jóvenes y pueden conducir a fracturas
patológicas o sufrir degeneración maligna.

En TC y RX simple se objetivan lesiones de 1 - 2 cm, líticas, sin características de

agresividad. Puede objetivarse un festoneado endostal y expansión de la cortical, así
como calcificaciones condroides, pero sin reacción perióstica ni masa de partes blandas
asociada.
La localización más frecuente es la región metafisaria, ya que su origen probable es el
cartílago de crecimiento.

En RM se ven como masas bien circunscritas y lobuladas. En T1 son hipo o isointensos

a las partes blandas y con contraste realzan de forma variabl, con septos o con realce
periférico. En T2 son típicamente hiperintensos.

Las calcificaciones centrales se ven hipointensas. No debe objetivarse edema óseo ni en

partes blandas adyacentes. Diferenciar un encondroma de un condrosarcoma de bajo
grado es difícil por poseer características similares. Figuras 17, 18, 19 y 20

OSTEOCONDROMA / EXOSTOSIS SUBUNGUEAL

Las exostosis subungueales son tumores benignos de estirpe osteocartilaginosa

debajo del lecho de la uña. Son lesiones óseas que en algunos casos pueden crecer
muy rápidamente y asemejar un sarcoma. Estan conectados con el hueso subyacente .
Aunque por lo general aparecen como una lesión ósea bien circunscrita, carecen de una
clara continuidad tanto con la medular como con la corteza, lo que ayuda a distinguirlos
de los osteocondromas .Figura 21
El diagnóstico diferencial es fundamentalmente:
• lesión de Nora ( BPOP ) Es una proliferación extraña también llamada
osteochondromatous parostal (BPOP). Lesión benigna que tiene una apariencia similar
a un osteocondroma , y se observa típicamente en las manos y los pies. Figura 22
• osteosarcoma (#)
• osteocondroma : la corteza y la cavidad medular se continúan con la lesión.

Los osteocondromas se suelen considerar tumores óseos benignos aunque se cree

que se trata más correctamente de anomalías del desarrollo. No obstante , son muy
comunes y representan el 10-15% de todos los tumores de hueso y el 20-50% de todos
los tumores óseos benignos.

En RX simple pueden verse como lesiones sésiles o pediculadas, y se observan en la

región metafisaria con proyección típicamente fuera de la epífisis. Con frecuencia existe
ensanchamiento asociado de la metáfisis de la que surge . La capa de cartílago es
variable. La aparición de irregularidad cortical o crecimiento después de la madurez
esquelética, así como características agresivas ( por ejemplo, destrucción ósea,

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amplio componente de partes blandas, metástasis ) son sugestivos de transformación
maligna (osteosarcoma).(#)

La TC demuestra los mismos hallazgos que la radiografía simple, pero es más capaz de
demostrar la continuidad medular y la capa cartilaginosa.
La ecografía es capaz de demostrar la capa de cartílago de forma precisa, como una
región hipoecoica delimitada por hueso en su profundidad y en su superficie por músculo
o grasa superficial.

La RM es el mejor método para la evaluación de espesor del cartílago (y de la

transformación maligna), de la presencia de edema en la médula o en los tejidos
blandos adyacentes y de las estructuras neurovasculares adyacentes. La capa de
cartílago es igual que el cartílago en otras regiones, con señal intermedia o baja en T1
y alta en estudios potenciados en T2 .
Un casquete de cartílago de más de 1,5 cm de grosor es sospechoso de degeneración
maligna.

CONDROBLASTOMA

Los condroblastomas son tumores cartilaginosos raros y benignos que se localizan

característicamente en la epífisis de un hueso largo, en pacientes jóvenes. A pesar de ser
poco frecuentes, son una de las neoplasias benignas epifisarias con mayor frecuencia
en pacientes con esqueleto inmaduro.

FIBROMACONDROMIXOIDE

Son tumores benignos cartilaginosos extremadamente raros que representan < 1 %

de todos los tumores óseos. En RX simple se objetivan como una lesión radiolúcida
lobulada, excéntrica, sin reacción perióstica, borde esclerótico y bien definida En
RMhiposeñal en y realce periférico con contraste, e hiperintensidad en T2.

Tejido óseo

OSTEOMA OSTEOIDE

Es un tumor óseo benigno que se presenta con mayor frecuencia en hombres y

niños entre 7 y 25 años. La clínica consiste en dolor que empeora por la noche y es
rápidamente aliviado por salicilatos. El término nidus fue descrito como el "núcleo" y se
refiere al tumor en sí, que se compone de hueso en diferentes etapas de madurez con
un estroma altamente vascular de tejido conectivo. El centro del nidus suele ser la parte
más mineralizada, y puede mostrar diversos grados de mineralización.

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Enla Rxsimple se observa una lesión lítica milimétrica, que a veces presenta calcificación
central. Los márgenes varían según la localización del nido: escleróticos en la cortical,
mal definidos en la medular y con reacción perióstica en los de asiento subperióstico.

Con el TC se pueden objetivar las dimensiones exactas del nidus y ofrece un diagnóstico
de certeza.

La RMno tiene una indicación clara, detecta el edema óseo y de partes blandas, pero
puede tener dificultades para identificar el nidus, que presenta señal variable y captación
de contraste. Pero el diagnóstico es más problemático que con el TC. Figura 23

Miscelánea

QUISTE ÓSEO

Lesión benigna relativamente común que se ve sobretodo en la infancia y suele

permanecer asintomática.
RX simple: bien delimitadas (zona de transición estrecha) sin reacción perióstica. A
veces el hueso se expande con el adelgazamiento cortical. Si hay fractura a través de
esta lesión un fragmento óseo puede ser visto. El TC y la RM son útiles para descartar
otras entidades. En T2 son hiperintensos y en T1 hipointensos
Por lo general no hay ningún nivel líquido líquido a menos que haya una complicación
con hemorragia. Figura 24

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES También conocido como un osteoclastoma, es un

tumor óseo relativamente común por lo general benigno y se encuentra típicamente en el
metaepífisis de los huesos largos. Un 10% pueden maligniza, sobre todo tras múltiples
recurrencias.

En Rx simple se objetiva una lesión geográfica lítica de bordes mal definidos, expansiva
y trabeculada, sin producción de matriz. Se origina en metáfisis y se extiende hasta la
epífisis, alcanzando la superficie articualar.

En RM se observan zonas sólidas hipointensas en T2 por elevado contenido en

hemosiderina y elevada celularidad con realce tras administración de contraste en el T1,
existiendo zonas quístico-hemorrágicas.

Diagnóstico diferencial: Quiste óseo aneurismático (no presenta polo sólido), el

granuloma reparativo de células gigantes (no presenta zonas quístico-hemorrágicas) y
el quiste gangliónico intraóseo.

Figura 25

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Sarcomas óseos y metástasis óseas

En los dedos, representan menos de un 1% de los tumores óseos malignos.

Como primarios destaca el Sarcoma de Ewing, tumores vasculares y el Condrosarcoma.

Los osteosarcomas son infrecuentes en los dedos.

Las metástasis en las falanges son lesiones líticas agresivas y su origen más frecuente
son carcinomas de pulmón, mama y riñón.

Figura 27

Images for this section:

Fig. 1: Figura 1

Página 12 de 41
Fig. 2: Figura 2

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Fig. 3: Figura 3

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Fig. 4: Figura 4

Página 15 de 41
Fig. 5: Figura 5

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Fig. 6: Figura 6

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Fig. 7: Figura 7

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Fig. 8: Figura 8

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Fig. 9: Figura 9

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Fig. 10: Figura 10

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Fig. 11: Figura 11

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Fig. 12: Figura 12

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Fig. 13: Figura 13

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Fig. 14: Figura 14

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Fig. 15: Figura 15

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Fig. 16: Figura 16

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Fig. 17: FIgura 17

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Fig. 18: Figura 18

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Fig. 19: Figura 19

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Fig. 20: Figura 20

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Fig. 21: Figura 21

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Fig. 22: Figura 22

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Fig. 23: Figura 23

Página 34 de 41
Fig. 24: Figura 24

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Fig. 25: Figura 25

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Fig. 26: Figura 26

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Fig. 27: Figura 27

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Conclusiones

La mayoría de los tumores de los dedos son benignos y pueden diagnosticarse por su
localización y características de imagen siguiendo el algoritmo diagnóstico de la imagen
1. Si la lesión no puede ser caracterizada como benigna, se considera indeterminada y
se debe biopsiar o extirpar.

Images for this section:

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Fig. 28: Imagen 1

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Bibliografía

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