Relación del consumo de antibióticos y

resistencias

Mónica Marín
Servicio de Farmacia
Hospital del Mar
Barcelona

1 junio 2010
Resistencias
 E.coli

AMINOGLUCÓSIDOS FLUOROQUINOLONAS CEFALOSPORINAS 3G

12,00 35,00 10
9
30,00
10,00 8
25,00 7
8,00
6
20,00
5
6,00
15,00 4
4,00 10,00 3
2
5,00 1
2,00
0,00 0
0,00 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 208 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EARSS 2008
 E.faecalis E.faecium

VANCOMICINA VANCOMICINA
0,70 4,00

0,60 3,50
3,00
0,50
2,50
0,40
2,00
0,30
1,50
0,20
1,00
0,10 0,50

0,00 0,00
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EARSS 2008
 S.aureus

MRSA VANCOMICINA
30,00 1,00
0,90
25,00 0,80
0,70
20,00
0,60

15,00 0,50
0,40
10,00 0,30
0,20
5,00
0,10
0,00 0,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EARSS 2008
 S.pneumoniae

ERITROMICINA PENICILINA ERITROMICINA + PENICILINA

35,00 12,00 25,00

30,00 10,00
20,00
25,00
8,00
15,00
20,00
6,00
15,00 10,00
4,00
10,00
5,00
2,00
5,00

0,00 0,00 0,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EARSS 2008
 K.pneumoniae

FLUOROQUINOLONAS CEFALOSPORINAS 3G AMINOGLUCÓSIDOS

18,00 14,00 10,00

16,00 9,00
12,00
14,00 8,00
10,00 7,00
12,00
8,00 6,00
10,00
5,00
8,00 6,00 4,00
6,00
4,00 3,00
4,00 2,00
2,00
2,00 1,00
0,00 0,00 0,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EARSS 2008
 P.aeruginosa

PIPERACILINAS CEFTAZIDIMA CARBAPENEMES

10,00 12,00 18,00

9,00 16,00
10,00
8,00 14,00
7,00
8,00 12,00
6,00
10,00
5,00 6,00
8,00
4,00
4,00 6,00
3,00
2,00 4,00
2,00
1,00 2,00
0,00 0,00 0,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EARSS 2008
 P.aeruginosa

FLUOROQUINOLONAS
20,00
AMINOGLUCÓSIDOS
30,00
18,00
25,00 16,00
14,00
20,00 12,00
10,00
15,00
8,00
10,00 6,00
4,00
5,00 2,00
0,00
0,00
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

EARSS 2007
Consumo
 Consumo de antibióticos
• Diferentes medidas de consumo de
antibióticos
– DDD  Dosis Diaria Definida
 Consumo de antibióticos: DDD
• Propuesta por la OMS
(Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology)

“es la dosis de mantenimiento promedio supuesta

por día para un medicamento utilizado para su
indicación principal en adultos”
 DDD

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=J01DH&showdescription=no
 Consumo de antibióticos: DDD
• Es una unidad de medida y no
necesariamente refleja la dosis diaria
recomendada o recetada
• Estimación aproximada de consumo
• Útil para tendencias de uso de fármacos
y comparaciones
 Densidad de consumo
• Hospital:
DDD-100 estancias-día ó DDD-100 camas-día
 Densidad de consumo
• Ambulatorio  DDD-1000 habitantes/día
 Densidad de consumo: numerador
• Inconvenientes:
– Las DDD van cambiando a lo largo de los años
• Amoxicilina+inhibidor 1 g  3 g en el 2005
Importante al comparar evolución a lo largo del tiempo
– Utilización de Dosis “preferidas” a DDD
– Debe quedar muy bien definido la metodología
aplicada

Kuster SP. Infection 2008.

 Otros numeradores
• DOT: Days Of Therapy
• PDD: Dosis Diarias Prescritas

– mejor estimación
– depende de la unidad hospitalización/hospital

Kuster SP. Infection 2008.

 Denominadores
• DDD 100-estancias día:
– Diferencias incluir día ingreso, día alta,…
– Importante en ingresos cortos
• DDD 100-ingreso:
– Influye menos la duración de la estancia
hospitalaria

Kuster SP. Infection 2008.

Kuster SP. Infection 2008.
 Comparación de DDD
• Si comparamos hospitales:
– Deben tener características similares
– Unidades de hospitalización similares

Kuster SP. Infection 2008.

Kuster SP. Infection 2008.
 Recomendaciones metodología
para publicar consumo antibiótico
1. Reportar tamaño hospital, composición (tipo de unidades UCI, transplante MO,
quemados,…)
2. Estancia hospitalaria, nº de estancias-día, nº de pacientes ingresados, nº de
ingresos
3. Describir las unidades de hospitalización que se incluyen en el estudio (incluido UCI)
4. Reportar DDD/100 estancias-día y DDD/100 ingresos
5. Aportar definición de estancia-día: día ingreso, día alta
6. Reportar la versión utilizada de “WHO guidelines ATC classification and DDD
assignment”, la más reciente, indicar año de publicación
7. Clasificar antibióticos según ATC clasificación: J01 (antibióticos), J (antimicrobianos)
8. Para pediatría utilizar DOT (nº de días de tto) en lugar de DDD

Kuster SP. Infection 2008.

Consumo resistencias
 European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)
European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)

• ESAC:
– consumo ambulatorio
– DID: DDD1000 inhabitants
– ATC-DDD versión 2005
• EARSS:
– sensibilidad 7 patógenos
– datos 900 laboratorios microbiología
– 1400 hospitales
– 32 países
– >100 millones habitantes

Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.

 European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)

33.4

9.7

Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.

 European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)

Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.

 European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)

Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.

 European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)

• España: 37% 25%

Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.

 European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)
European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)

RESISTENCIA
Grecia (33.0 DID)
Croacia (23.0 DID)

ESPAÑA (18.7 DID)

CONSUMO

Hungría (18.6 DID)

Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.

 European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)
European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)

Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.

 European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC)
European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS)

• Los modelos matemáticos sugieren que:

– aumentos de prescripción conducen a
rápidos incrementos de resistencia
– reducción en la prescripción conduce a
lentas reducciones en la resistencia:
• Co-selección de resistencia por presión de otras
familias de antibióticos: “Squeezing the balloon”

Van de Sande-Bruinsma. Emerging Infectious Diseases 2008;14(11):1722-30.

Experiencias
Experiencias I
 • Encuesta electrónica a UCI
y laboratorios de
microbiología: consumo
ATB y cultivos en UCI
durante 1999
• 38 UCI
• 1257 DDD1000 camas días
• 4 veces diferencia

Walther SM. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;146:1075-81.

Walther SM. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;146:1075-81.
• 1.6 veces > consumo ATB que la media en unidades sin
dispositivos de antisépticos desinfección manos al lado de la
cama (p=0.05)
• La DDD1000 no ofrece información sobre la prevalencia de
pacientes que reciben ATB
• Incremento uso carbapenémicos:
– P.aeruginosa Sensibilidad Intermedia o Resistencia a imipenem 26%
– Selección S.maltophilia
• Bajo consumo glucopéptidos y elevado consumo
isoxazolpenicilinas:
– Baja prevalencia MRSA (1%)

Walther SM. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2002;146:1075-81.

Experiencias II
Loeffler JM. Scand J Infect Dis 2003;35:843-50.
 • No relación R de S aureus y H influenzae  consumo
de ATB
• Bajo consumo ATB con respecto a UCI US
• Datos no comparables: case-mix, estancia hospitalaria,
características hospitales
• La R de P aeruginosa directamente relacionada con el
consumo de ATB
• R P aeruginosa y Klebsiella spp  uso cefalosporinas

Loeffler JM. Scand J Infect Dis 2003;35:843-50.

Experiencias III
 • Europa:
– STRAMA (Swedish Strategic Programme for the Rational Use of
Antimicrobial Agents)
• Alemania:
– SARI (Surveillance of Antimicrobial Use and Antimicrobial
Resistace in Intensive Care Units)
• EEUU:
– AUR (Antimicrobial Use and Resistance)

Meyer E. Infection 2006;34:303-9.

 EEUU
Alemania
Europa

Meyer E. Infection 2006;34:303-9.

Experiencias IV
 • UCI Brasil 38 camas
– Fase 1: no intervención
– Fase 2: revisión diaria médico infectólogo + farmacéutico
• Ttos > 14 días
• Reducción carbapenemes

Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.

 Ttos < 14 días: 89.8%
Reducción carbapenémicos: 24.5%

Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.

Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.
Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.
 • Restringir el uso de un único ATB es ineficaz 
cambios de sensibilidad a otras familias de ATB
• La reducción de la duración de tto ha disminuido
resistencias a pesar de que ha aumentado el
consumo de cefepime
• Los resultados no pueden ser extrapolables a
otros hospitales

Marra AR. Am J Infect Control 2009;37:204-9.

¿control uso  mejora resistencia?
 • Aprobación Medicina
Infecciosa para dispensar por
Farmacia.
• Recomendaciones cambios o
suspensión ttos ATB
• Resultados:
– 3 años
– 2844 intervenciones
– 92% aceptación
– Reducción 27% consumo ATB
IV (p=0.0007)

Cook PP. JAC 2004;53:853-9

 • Disminución MRSA UCI:
– 52%  44% (p=0.009)
• Incremento MRSA no-UCI:
– 39%  47% (p=0.02)

• Efecto “squeezing the balloon”:

– Restricción de unos ATB suele
llevar el consumo de otros, la
presión ATB persiste, cambiando
simplemente de dirección sin que
los resultados mejoren
necesariamente.

Cook PP. JAC 2004;53:853-9

Cook PP. JAC 2004;53:853-9
¿control uso  mejora resistencia?
 • Programa informático que suspende
prescripciones ATB si un especialista en M
Infecciosa no la aprueba:
– Restricción específica cefalosporinas 3G

Kim JY. JAC 2008;62:416-21.

Kim JY. JAC 2008;62:416-21.
Experiencia en medio ambulatorio
Díaz A. EIMC 2009;27(3):153-9.
 • Falta dispensación receta privada y automedicación
• Se desconoce el consumo o incumplimiento (datos de
dispensación)
• Se desconoce indicación real del ATB
• No control condiciones climáticas, epidemias gripe, proporción
infantil,…
• Aparición de clones de microorganismos más sensibles
• Utilización de presentaciones con dosis más elevadas de
amox/clav (¿se puede asumir reducción de su prescripción?)
• No se puede asumir una relación causal entre datos de
resistencia y consumo

Díaz A. EIMC 2009;27(3):153-9.

 Sin embargo, se ha observado:
• Reducción uso de ATB
• Recuperación de sensibilidad a patógenos
respiratorios

Díaz A. EIMC 2009;27(3):153-9.

 Conclusiones
• Diferentes formas de medir consumo ATB
• No comparables: depende múltiples factores
• Relaciones consumo-resistencia:
– El incremento de uso  incremento R
– La disminución de uso  difícil recuperación R
• Efecto “Squeezing the balloon”
Gracias