Aula 1. Hipotensão e Choque - Dr. Lucas Zambon - Apresentação PDF

2016
MÓDULO III
Choque - Geral Aula 1

Hipotensão e Choque no
Sepse/choque séptico Departamento de
Emergência
Choque cardiogênico Dr. Lucas Santos Zambon
• Doutorado pela FMUSP - Disciplina Emergências Clínicas
Choque obstrutivo
• Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente
• Editor Geral do Portal de Atualização em Medicina
Choque e embolia "MedicinaNET”
• Coeditor do Livro "Sinais e Sintomas - Abordagem
Choque: outros + Prática", 2a. Ed., 2017, Editora Manole (anteriormente
casos clínicos denominado "Clínica Médica - Dos Sinais e Sintomas ao
Diagnóstico e Tratamento")
Objetivos e tópicos importantes
• Qual a importância clínica da hipotensão?
• O que é choque e quais são as principais

causas?
• Quais parâmetros clínicos têm utilidade na

avaliação do paciente no P.S.?
• Qual expansor volêmico se deve utilizar?
• Quais drogas vasoativas devem ser utilizadas?
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

Importância da hipotensão
Emergency Department Hypotension Predicts

Sudden Unexpected In-hospital Mortality
• Coorte prospectiva
• 4.790 pacientes de pronto-socorro (exceto trauma)
• PAS < 100 mmHg × PAS ≥ 100 mmHg
• Desfecho: mortalidade hospitalar
CHEST 2006; 130:941-6.



Mortalidade: Hipotensão e Choque
Nontraumatic Hypotension and Shock in the Emergency
Department and the Prehospital setting, Prevalence, Etiology, and
Mortality: A Systematic Review
Choque séptico:
• 35 a 60%
Choque cardiogênico:
• 60 a 90%
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 PLoS One. 2015 Mar 19;10(3):e0119331
Definindo CHOQUE
Nem sempre hipotensão = choque
Nem todo choque começa com hipotensão

Definindo CHOQUE
• Quando o consumo de O2 se torna dependente da
oferta de O2 tendo por consequência lesão celular e
disfunção orgânica

Definindo CHOQUE
Choque = Hipóxia Tecidual
Desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio
DO2
crítico

Oferta de oxigênio (DO2)
[Débito cardíaco (DC) × conteúdo arterial de O2 (CaO2)]
Débito cardíaco (DC) Conteúdo arterial de O2 (CaO2)
Volume Frequência SaO2 PaO2

Hb
sistólico cardíaca (98%) (2%)
Pré-carga Pós-carga Contratilidade
DO2 = CaO2 × DC
{CaO2 = (1,34 × SaO2 × Hb) + (0,003 × PaO2)}
Valor normal é de aproximadamente 1.000 mL O2 /min
Consumo de oxigênio (VO2)
[(CaO2) − (CvO2)] × débito cardíaco (DC)
Conteúdo arterial de O2 (CaO2) Conteúdo venoso de O2 (CvO2)
Hb SaO2 PaO2 Hb SvO2 PvO2
VO2 = DC × 1,34 × Hb × (SaO2 – SvO2)
Valor normal é de aproximadamente 250 a 300 mL O2 /min

CHOQUE: Etiologias
Hipovolêmico
• hemorrágico (trauma, HDA, ginecológico-obstétrico, excesso de
anticoagulação); não hemorrágico (perda de TGI, heat stroke,
dermatológicos, dengue).
Cardiogênico
• cardiomiopatia (IAM, miocardite); arritmias; alteração mecânica (doença
valvar, rotura de parede VE).
Obstrutivo
• TEP, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, pericardite
constritiva.
Distributivo
• séptico; anafilático; neurogênico (TCE, TRM); endócrino (crise adrenal;
coma mixedematoso); intoxicação (reação transfusional, picada de
inseto, CO, cianeto, opioide); inflamatório (pancreatite, grande
queimado, pós-PCR, embolia gordurosa/amniótica)

DO2
crítico
DO2
crítico

Quadro clínico do choque: pontos-chave
HIPOTENSÃO
• Taquicardia / taquipnéia
• Agitação/confusão/delirium/rebaixamento
• Pele pegajosa e fria
• Oligúria
• Acidose metabólica (ácido lático aumentado)
Pré-choque Choque DMOS

Avaliação: pontos-chave
Fazer diferencial e procurar disfunção orgânica
• Exame físico
• Gasometria com lactato (obs.: A × V)
• Hemograma
• Função renal
• Enzimas hepáticas/pancreáticas/bilirrubinas
• TP / TTPa / D-dímero
• Enzimas cardíacas / BNP (pró-BNP)
• ECG
Avaliando volemia à beira-leito

Tempo de enchimento capilar
• Estudo observacional
• Pressão no indicador por 15 segundos (normal até 4,5 s)
PERFUSÃO ALTERADA
OR 7,4 para disfunção orgânica
OR 4,6 para hiperlactatemia
Crit Care Med 2009; 37:934-8.

“Shock Index”
Dados clínicos mais estudados:

• FC
• PAS
• Shock Index (FC/PAS)

“Shock Index”
• Coorte retrospectiva
• 2.524 pacientes com suspeita de infecção em PS
• Preditores:
• Pelo menos dois sinais de SIRS
• Shock Index ≥ 0,7
• Shock Index ≥ 1,0
• Desfechos: lactato ≥ 36 mg/dL e mortalidade em 28 dias

West J Emerg Med 2013; 14(2):168-74.

“Shock Index”
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 West J Emerg Med 2013; 14(2):168-74.
Abordagem inicial: princípios básicos
1. Monitoração contínua
2. Acesso(s) venoso(s) calibroso(s)
3. Ressuscitação
̶ expansão volêmica (?)
̶ transfusão (?)
̶ vasopressores (?)
̶ inotrópicos (?)
4. Controlar a etiologia do choque
Expansão: cristaloide ou albumina?
Estudo SAFE:
A Comparison of Albumin and Saline for Fluid
Resuscitation in the Intensive Care Unit
• 6.997 pacientes
hipovolêmicos
• Duplo-cego randomizado
• Albumina 4% × soro 0,9%
• Desfecho: morte em 28
dias
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 N Eng J Med 2004; 350:2247-56.
N Eng J Med 2004; 350:2247-56.

Estudo CRISTAL:
Effects of Fluid Resuscitation with Colloids vs
Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients
Presenting wiht Hypovolemic Shock
• Randomizado/multicêntrico
• Diferentes tipos de choque
• 2.857 pacientes
• Coloide × cristaloide
• Desfecho: mortalidade em 28 dias

JAMA 2013; 310(17):1809-17.

Estudo CRISTAL:
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 JAMA 2013; 310(17):1809-17.

Estudo CRISTAL:
JAMA 2013; 310(17):1809-17.

Os amidos têm papel?
Hydroxyethyl Starch 130/0,42 versus Ringer’s

Acetate in Severe Sepsis
• 798 pacientes com sepse
• Estudo cego randomizado
• HES 130/0,42 × Ringer

Acetato
• Desfecho: morte em 90 dias

RR 1,17
IC95% 1,01 – 1,36
p = 0,03
N Eng J Med 2012; 367 124-34.

Hydroxyethyl Starch 130/0,42 versus Ringer’s

Acetate in Severe Sepsis
Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid

Resuscitation in Intensive Care
• 7 mil pacientes
hipovolêmicos
• Estudo cego randomizado
• HES 130/0,4 × SF 0,9%
• Desfecho: morte em 90 dias
RR 1,06
IC95% 0,96 – 1,18
p = 0,26
Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid
Resuscitation in Intensive Care
P = 0,004 P = 0,003
Desfecho: necessidade de diálise

RR 1,21 IC95% 1,00 – 1,45
p =0,04
Revisão Sistemática com Metanálise:
Hydroxyethyl Starch 130/0,38-0,45 versus crystalloid or
albumin in patients with sepsis
• Meta-análise
•
• HES 130/0,38-0,45
• ×
• Albumina ou cristaloide
• Pacientes com sepse em UTI
• Não afeta mortalidade
• RR 1,04 IC 95% 0,95 – 1,29
BMJ 2013; 346:f839.

Hydroxyethyl Starch 130/0,38-0,45 versus crystalloid or
albumin in patients with sepsis
• Mais necessidade de diálise
• RR 1,35 IC 95% 1,08 – 1,72
• Mais transfusões de sangue
• RR 1,29 IC95% - 1,48
• Mais eventos adversos
• RR 1,30 IC95% 1,02 – 1,67

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 BMJ 2013; 346:f839.

Colloids versus crystalloid for fluid resuscitation in
criticallly ill patients
• Revisão sistemática
• 78 estudos
• Coloides × cristaloides
• Desfecho: mortalidade (ressuscitação em doente

crítico)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; CD000567.


Colloids versus crystalloid for fluid resuscitation in
criticallly ill patients
• Albumina × cristaloide
• RR 1,01 (IC95% 0,93 – 1,10)
• HES × cristaloide
• RR 1,10 (IC95% 1,02 – 1,19)
• Gelatina × cristaloide
• RR 0,91 (IC95% 0,49 – 1,72)
• Dextran × cristaloide
• RR 1,24 (IC95% 0,94 – 1,65)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; CD000567.
Qualquer cristaloide?
Association Between the Choice of IV Crystalloid and
In-Hospital Mortality Among Critically Ill Adults with
Sepsis
• Soro fisiológico é pior? (Acidose hiperclorêmica)
• Estudo retrospectivo
• 53.448 pacientes com sepse, 360 hospitais nos EUA
• Fluído balanceado (R. lactato) × salina isotônica (0,9%)
Crit Care Med 2014; 42:1585-91.

Qualquer cristaloide?
Quanto mais R. Lactato

menor mortalidade
Necessidade de
estudo randomizado
para confirmar!
Crit Care Med 2014; 42:1585-91.

Transfusão?
Revisão sistemática:
Efficacy of Red Boold Cell transfusion in the Critically Ill
• 45 estudos observacionais (n = 272.596 pacientes

críticos)
• Impactos da transfusão:
• Mortalidade – OR: 1,7 (IC95% 1,4 – 1,9)
• Complicação infecciosa – OR: 1,8 (IC95% 1,5 – 2,2)
• SARA – OR: 2,5 (IC95% 1,6 – 3,3)

Crit Care Med 2008; 36:2667-74.

Transfusão?
Revisão sistemática:
Outcomes Using Lower vs Higher Hemoglobin
Thresholds for Red Blood Cell Transfusion
• 19 estudos randomizados > 6.000 pacientes críticos

• Transfusão com Hb < 7,0 – 8,0 g/dL × Hb < 9,5 – 10,0 g/dL
− Mortalidade hospitalar: menor (RR: 0,77; IC95% 0,62 – 0,95)
− Mortalidade em 30 dias: igual (RR: 0,85; IC95% 0,70 – 1,03)
− Eventos cardíacos: igual (RR: 0,96; IC95% 0,70 – 1,32)
− IAM: igual (RR: 0,88; IC95% 0,38 – 2,04)
Dúvidas:
Hb em SCA? Hb em dano cerebral? Hb < 6,0 g/dL?
Cochrane Database Syst Rev 2012; 4:CD002042.

Exceção: transfusão em choque hemorrágico
• Objetivo de cristaloide (L): hemácias (unidade) < 1,5:1,0

• Objetivo de hemácias (unidade): plasma (unidade) < 2,0:1,0
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 Bouglé et al. Annals of Intensive Care 2013; 3:1.
Qual vasopressor utilizar?
Comparison of Dopamine and Norepinephrine in
the Treatment of Shock
• Estudo randomizado multicêntrico
• 1.679 pacientes com choque
• Dopamina × noradrenalina
N Eng J Med 2010; 362:779-89.

Sem diferença de
mortalidade em p = 0,10
28 dias
Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the
Treatment of Shock
Dobro de arritmias com dopamina
Meta-análise:
Dopamine versus Norepinephrine in the Treatment of
Septic Shock
• Revisão sistemática
• 6 estudos randomizados/1.408 pacientes com choque

séptico
• Dopamina × noradrenalina
Crit Care Med 2012; 40:725-30.

DOPAMINA (morte): RR 1,12 (IC95% 1,01 – 1,20) p = 0,035

DOPAMINA (arritmias): RR 2,34 (IC95% 1,46 – 3,77) p = 0,001
Crit Care Med 2012; 40:725-30.
Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in

Patients with Septic Shock
• Estudo randomizado, multicêntrico, duplo-cego
• 778 pacientes com choque séptico
• Vasopressina (0,01 – 0,03 UI/min) × noradrenalina (5 –

15 mcg/min)
• Desfecho: mortalidade em 28 e 90 dias
N Eng J Med 2008; 358:877-87.

Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients
with Septic Shock
Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic
Shock
Revisão sistemática com meta-análise:
Vasopressin for Treatment of Vasodilatory Shock
• Revisão sistemática de 10 estudos randomizados (1.134

pacientes)
• Vasopressina e terlipressina em choque distributivo (comparação

com noradrenalina)
• RESULTADO: NENHUM IMPACTO EM MORTALIDADE
• Benefício na associação: poder utilizar doses menores de

noradrenalina
Intensive Care Med 2012; 38:9-19.

Qual inotrópico eu uso?
• DOBUTAMINA continua sendo a droga de escolha.
• Não há evidências definitivas nessa área.
• Demais inotrópicos têm muito mais efeito

vasodilatador que a dobutamina, restringindo seu uso
nas situações de choque.

Resumindo: pontos fundamentais
Reconhecer e diagnosticar:
• Pré-choque > choque > DMOS.
• TEC, SI, quadro clínico.
Tratar (estabilizar DO2):
• Expansão: cristaloides.
• Vasopressor: noradrenalina.
• Inotrópico: dobutamina.
• Transfusão se Hb < 7,0*.
15º Curso Nacional
14ºdeCurso
Medicina de Emergência
Nacional - 2016
de Atualização em Emergências Clínicas 2015
CRONOGRAMA DO MÓDULO III
Slides das aulas – 1 dia antes do evento

2016
Reprise das aulas: a partir de 30/Junho
Vídeos adicionais: 04 a 13/Julho
Obrigado
Casos clínicos: 06 a 15/Julho
Questões (quizzes): a partir de 18/Julho
Prova do módulo: a partir de 22/Julho

Tudo ficará disponível
até 28/02/2017

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Choque - Geral Aula 1

• Qual a importância clínica da hipotensão?

• O que é choque e quais são as principais

• Quais parâmetros clínicos têm utilidade na

• Qual expansor volêmico se deve utilizar?

• Quais drogas vasoativas devem ser utilizadas?

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

Emergency Department Hypotension Predicts

• 4.790 pacientes de pronto-socorro (exceto trauma)

• PAS < 100 mmHg × PAS ≥ 100 mmHg

• Desfecho: mortalidade hospitalar

CHEST 2006; 130:941-6.

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Nem sempre hipotensão = choque

Nem todo choque começa com hipotensão

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[Débito cardíaco (DC) × conteúdo arterial de O2 (CaO2)]

Débito cardíaco (DC) Conteúdo arterial de O2 (CaO2)

Volume Frequência SaO2 PaO2

Pré-carga Pós-carga Contratilidade

[(CaO2) − (CvO2)] × débito cardíaco (DC)

Conteúdo arterial de O2 (CaO2) Conteúdo venoso de O2 (CvO2)

Hb SaO2 PaO2 Hb SvO2 PvO2

VO2 = DC × 1,34 × Hb × (SaO2 – SvO2)

Valor normal é de aproximadamente 250 a 300 mL O2 /min

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• Pele pegajosa e fria

• Acidose metabólica (ácido lático aumentado)

Pré-choque Choque DMOS

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• Pressão no indicador por 15 segundos (normal até 4,5 s)

OR 7,4 para disfunção orgânica

OR 4,6 para hiperlactatemia

Crit Care Med 2009; 37:934-8.

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

Dados clínicos mais estudados:

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

• 2.524 pacientes com suspeita de infecção em PS

• Desfechos: lactato ≥ 36 mg/dL e mortalidade em 28 dias

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

• Albumina 4% × soro 0,9%

N Eng J Med 2004; 350:2247-56.

• Diferentes tipos de choque

• Desfecho: mortalidade em 28 dias

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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016 JAMA 2013; 310(17):1809-17.

JAMA 2013; 310(17):1809-17.

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

Hydroxyethyl Starch 130/0,42 versus Ringer’s

• Estudo cego randomizado

• HES 130/0,42 × Ringer

• Desfecho: morte em 90 dias

15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016

Hydroxyethyl Starch 130/0,42 versus Ringer’s