SEMANA SANTA SE VISTE DE RUTA – PRIMERA RUTA CAMPING – HUANCAYA, VILCA – MOTO VIAJEROS PERÚ

DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO Y DE AUTORESPONSABILIDAD

Yo……………………………………………………………………………………………..........

Domiciliado en: ……………………………………………………………………..................

Identificado con DNI N°……………………………, dueño o conductor del vehículo con

placa de rodaje N°……………………….. con…….años de edad, en calidad de:

participante del viaje en motocicleta a la Reserva Paisajística Nor Yauyos Cochas, con
fechas 19, 20 y 21 de Abril del 2019.

Me comprometo a cumplir fielmente los actos de buena conducta, ser tolerante,

respetuoso, y deberé asumir las actividades planificadas por la organización del evento
sin incurrir en ningún acto de agresión física ni verbal ante el público en general, caso
contrario seré separado del evento sin reclamo alguno.

Como también tengo de conocimiento que los actos ocasionados por mi persona o
vehículo de mi propiedad, en perjuicio a terceros o mi persona serán bajo mi entera
responsabilidad y asumo los costos que estos ocasionen, como también deslindo de toda
responsabilidad a los organizadores del evento por lo ocurrido quedando bajo mi
responsabilidad todo hecho.

En pleno uso de mis facultades físicas y mentales sin presión alguna, siendo consiente
de los posibles accidentes que pueda suscitarse, suscribo el presente documento y que
por el hecho de participar del evento, declaro haber leído y firmado el formato de
desagravio (anexo N° 1) encontrándome en optimo estado de salud y en condiciones
físicas para participar y, eximiendo de toda responsabilidad a la organización,
auspiciadores, patrocinadores y otras instituciones participantes de cualquier
accidente, lesión o perdida que pudiera sufrir antes, durante y/o después del evento.

Dando de Fé del presente documento firmo bajo mi consentimiento.

Lima ……… de Abril del 2019

FIRMA DEL PARTICIPANTE

NOMBRES:
DNI:

HUELLA DIGITAL

Cc/Archivo
PNP
FISCALIA DE LA NACIÓN
 SEMANA SANTA SE VISTE DE RUTA – PRIMERA RUTA CAMPING – HUANCAYA, VILCA – MOTO VIAJEROS PERÚ
ANEXO Nº 1
FORMATO DE DESAGRAVIO

DESLINDE DE RESPONSABILIDADES
Antes de firmar todos los participantes deben LEER cuidadosamente esta declaración con libertad
a renunciar a este compromiso.

Declaro conocer que todo evento de motociclismo es un esfuerzo de las capacidades tanto físicas
como mentales, por lo que asumo, en forma total y exclusiva, los riesgos que mi participación,
pueda eventualmente ocasionar a mi salud, durante y después del evento señalado.

Declaro que me encuentro físicamente apto y que tengo suficiente entrenamiento para este tipo
de eventos. En ese sentido, declaro no haber sido aconsejado en sentido contrario por médico
certificado alguno.

Dejo constancia que mi declaración en este documento es verdadera y debe ser aceptada por el
Comité Organizador y Administradores del EVENTO MISMO.

Por lo que manifiesto lo siguiente:

a) Me comprometo a seguir las reglas de buena conducta, incluyendo las reglas de tránsito y
control policial o gubernamental de nuestro país. En ese sentido, reconozco que, por
incumplimiento de cualquiera de ellas, podré ser separado del evento.

b) Renuncio a cualquier pretensión indemnizatoria por muerte o daño de cualquier tipo que traiga
como consecuencia mi participación en el evento contra el comité organizador, empresas,
auspiciadores, representantes y entes reguladores, los que están libres de cualquier
responsabilidad.

c) Declaro la inocencia de las personas y entidades mencionadas en el párrafo anterior (b) de

cualquier reclamo contra ellos, como resultado de mis actos durante el evento.

d) Por la presente estoy de acuerdo con obedecer todas las reglas e instrucciones del evento y de
sus directores. Caso contrario mi registro de inscripción o pago por algún bien o servicio será no
reembolsable.

e) Reconozco que tengo responsabilidad por mis posesiones personales, así como la de mi
vehículo durante el evento.

f) Autorizo al libre uso de mi nombre, fotografía u otro documento como promoción del presente
y de los siguientes eventos de la organización.

Yo, ________________________________________________________________
con DNI/pasaporte Nº_________________, declaro haber leído el formato de deslinde de
responsabilidades y suscribo el presente en señal de conformidad.

Lima, ………. de Abril del 2019, _________________ _______________________

Firma

Cc/Archivo
PNP
FISCALIA DE LA NACIÓN