MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Ministerio de Salud
Lima - Perú
2011
Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Modelo de atención integral en salud basado en familia y comunidad: Documento técnico/

Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Secretaría Técnica Comisión
de Renovación del MAIS-BFC -- Lima: Ministerio de Salud; 2011.
124 p.; ilus., tab.

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD / MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA, organización

& administración / ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD / SERVICIOS DE SALUD
COMUNITARIA / ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD / PRESTACIÓN INTEGRADA DE ATENCIÓN
DE SALUD / GESTIÓN EN SALUD / PROMOCIÓN DE LA SALUD

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2011-09237

© MINSA 2011
Ministerio de Salud
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Fotografías: Ministerio de Salud

Diseño e Impresión:
Aurum Impress sac.
Av. Marginal Mz. B Lt. 8 - Salamanca - Ate
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 Ministerio de Salud
Dr. Oscar Raúl Ugarte Ubilluz
Ministro

Dra. Zarela Solís Vásquez

Viceministra

Dr. Ángel Omar Irribari Poicón

Asesor de la Alta Dirección
Coordinador - Comisión de Renovación MAIS-BFC

Dr. Carlos Manuel Acosta Saal

Director General
Dirección General de Salud de las Personas
Secretaría Técnica Comisión Renovación del MAIS-BFC

2011

1
 La elaboración del presente documento técnico contó con la par cipación la opinión técnica de los siguientes
pro esionales del Ministerio de Salud, las Direcciones Regionales de Salud, agencias de cooperación nacional
e internacional:
Secretaría General
Dra. Úrsula Desilú León Chempen – Secretaria General
Dr. Luis Robles Guerrero – Asesor I
Dirección General de Salud de las Personas
Dr. Carlos Acosta Saal – Director General
Dirección de Servicios de Salud:
Dr. V ctor a ier Correa Tineo Director E ecu o
Dra. Mar a Mercedes Pere ra uirós.
Dr. Marco Iván Cárdenas Rosas.
Dirección de Ges ón Sanitaria:
Dr. Ale ander ostadino Tare Director E ecu o.
Dra. arina Alicia Gil Loa za.
Dra. a ueline De la Cruz uam n.
Dirección de Atención Integral de Salud:
Dr. Luis Miguel León Director E ecu o.
Dr. uan Segundo Del Canto Dorador.
Dirección de Calidad en Salud:
Lic. Rosario Dolores a aleta l arez.
Dr. Marcos Rubén Calle uispe.
Estrategia Sanitaria Nacional Salud Familiar:
Dra. Olga Patricia Polo Ubill s Coordinadora Nacional
Dra. arina Montano Fern ndez
Dirección General de Promoción de la Salud
Dr. amilton Garc a D az Director General
Dirección de Promoción de Vida Sana
Dr. osé Bolarte Espinoza Director E ecu o
Dr. Rogger Eduardo Torres Lao.
Dr. Alberto uacoto Delgado
Dirección de Educación para la Salud
Lic. Luis Gu érrez Campos
Dirección de Par cipación Comunitaria en Salud
Dr. César Torres Nona ulca Director E ecu o
Dirección General de Gestión del Desarrollo
de Recursos Humanos
Dr. Manuel N ez Vergara Director General
Dirección de Ges ón de Capacidades en Salud
Dr. Lizardo uam n Angulo Director E ecu o
Lic. Obst. Mirian Solís Rojas.
Lic. Obst. Glad s Su rez Ballarta
Dra. Nohem Ram rez Gallegos
Lic. Enf Lindaura Liendo Lucano
Dirección General de Medicamentos,
Insumos y Drogas:
Dr. V ctor Dongo egarra Director General
Dirección de Acceso Uso de Medicamentos
Dr. Pedro Lu s Yarasca Purilla Director E ecu o
F. Gusta o Granados Cairampoma
F. aime Villegas Chiguala
F. Gina Carmen uara Garc a
F. ean arlo a alaga M
2
Dirección General de Infraestructura,
Equipamiento y Mantenimiento:
Ing. I n im La Rosa Tong Director General
Dr. Orlando Mar n Clendenes Al arado Asesor
Ing. essica Torres Pérez Directora de Con enios,
Ges ón Aseguramiento Uni ersal
Dirección General de Salud Ambiental:
Dr. Edward Cruz S nchez Director General
Dra. Teresa Elizabeth Su rez C rdenas.
Oficina General de Estadística e Informática
Dr. enr Ram rez Guerra Director General
Dirección de Estad s ca
Dr. Pablo Córdo a Ticse Director E ecu o
Dr. Rollin Aurelio Cruz Malpar da
Oficina General de Comunicaciones
Lic. Jorge Alania Vera – Director General
Lic. Rubens Joel Camposano Baldeón
Oficina General de Cooperación Internacional
Lic. Liliana La Rosa uertas Directora General
Lidu ina Mar a Gonz lez Venero
Dr. Constan no Se ero Vila Córdo a
Oficina General de Planeamiento y Presupuesto
Econ. Augusto Mar n Portocarrero Grados
Dr. Miguel ngel D az Campos
Oficina General de Gestión de Recursos Humanos
Abog. eanettte Edith Tru illo Bra o Directora General e
Oficina General de Descentralización
Dr. Enrique Marroquín Osorio – Director General
Dr. Andrés Polo Cornejo
Lic. Aldo Persi ale Pe a
Dra. Shuma a Iturrizaga Colonio
Dra. Mónica Mata oshi
Defensoría de la Salud y Transparencia
Dr. Perc Arau o Gómez Director General
Dr. Eduardo Ro as S nchez
Seguro Integral de Salud - SIS
Dr. Luis Alberto uarachi uintanilla e e del SIS
Dr. José Del Carmen Sara - Subjefe del SIS
Dr. Pedro Fidel Grillo Rojas
Clarisa Villalobos Alva
Mario A. Cosmópolis S. ODSIS Lamba e ue
Patricia P. Gil amora ODIS San Mar n
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en
Salud
Dr. El as Melitón Arce Rodr guez Superintendente
Dr. Guido Aurelio Merea Longa.
Dr. Perc Montes Rueda
Programa de Apoyo de la Reforma del Sector salud II
Dra. Paulina Gius Coordinadora de PARSALUD
Flor Espi o Sosa As. Demanda Cusco
Féli idalgo R. Coordinador onal Cusco
Agradecimiento especial por la colaboración en la re isión, aportes alidación del presente documento
norma o a:
E uipos técnicos de las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud Gerencias Regionales de Salud
de los Gobiernos Regionales de:

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE APURÍMAC Manuela Teresa Del Maestro Rodr guez.
DIRECCIÓN DE SALUD II Dor s Villegas Mera
Dra. Janet Apac Robles – Directora General Milton Ro Carrasco Llatos
Julia Cisneros Acosta.
GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE AREQUIPA Víctor Manuel León R.
Dr. éctor Flores ino osa Gerente Regional Juana Seclén Calderón.
Iris Maritza Pisco a Casas
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE CAJAMARCA Edwin Vel s uez Purisaca
Lic. Els Roc o Vigo Monzón Carmen Bellodas Villanueva
osé Arrun tegui iménez.
GOBIERNO REGIONAL DE CUSCO Magal Cris na Mendoza C.
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL Marina u rez uiroz
José Solís Mora Karen Del Pilar Mora Miranda
Jessica Jara García erminia Chapilli ueri G.
illiams Ri a Vega Joana Paola Riveros Dávila
Carmen Chu uimia Mu iz Mar a ern ndez Gu érrez.
ulio Enri ue Patazca Ul e
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD Doris Lazo Gallo
Elsa Valer Weiss Nidia Ledesma Sando al
Selena López V. Víctor Manuel León R.
Danilo Palomino. Marlene Flores Tipismana
Rodol o Daza . Roc o Gamonal Cruz
Tomas Velasco Cabala. Ada Chicoma Sotoma or
arim Tru en ue M. I ette Cotrina Rea o
Julio Béjar Cuba. Lourdes Cecilia Seclén uiroz
Dar o Na arro M.
Miguel Ucumani Asun. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE LORETO
Francisca Cueva Mamani. Leonor Espinoza Flores
Angélica apata.
ilda Rosen Mena. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE PIURA
Arturo an ul Guzm n. Julio César Barreda Dioses – Subdirector
Sonia Rozas uacho.
Mer Pan goso Cho ue. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE SAN MARTÍN
Marina uiroga. José. R. Paredes C.
Georgina Acurio. Mar a A. Del guila Lozano
Lida Cuaresma. Rosa E. Joseph Barrera
Carlos Ramos Vera. Oscar Celiz Rodr guez
Carlos Mesones N. ac eline Garcia Tang
Luz Marina Ta pe B. Mar a Carrasco uispe
Palomino Guerra B. Rocío Del Pilar Villacorta R.
Luz De Magal Col ue uispe. Emilio Portocarrero Meléndez.
Esther A bar amora Yusbit Consuelo Castro Pe a
Enri ue errera Luna. Socorro Salda a C rdenas.
Marco Ordo ez L. Margarita Cadenas Albur ue ue
ilda Cohen Grandes
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE ICA Félida Rabanal D az
Adri n Rodol o Palomino erencia Liz Apastegui uanca
Gio anna Angulo Pe a
GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE LA LIBERTAD uiminston Del guila
Regina B. S nchez Sato Ma Liz rraga Flores
Luc Tello Garcia
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE LAMBAYEQUE Geraldine S nchez Ro as
Elder ern ndez Donados Luis Enrique Garcia P.
José Ventura Zorrilla Patricia Lizett ue edo Pérez
Julio Romero Vera María A. Vela P.
oila Verónica Fanzo i uén Paola E el n Salazar Astete
Rosa Luz Villa ranca Vel s uez Fernando Vargas Ruiz
Glad s Lira Carpio El ira ose na Calampa Mas

3
 Juan Villa Montes Calidad en Salud de USAID
Judith Tuanama Marin Dr. Oscar Cordón.
Elmer Tacilla Tocas Dr. Pablo E. Campos Guevara
Zoila Merino Murrieta Políticas en Salud de USAID
Juan Villa Montes Dra. Midori de abich

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE TUMBES PROYECTOS DE RELEVANCIA EN SALUD

Wilmer John Davis Carrillo Asociación Solaris
Dr. Raúl Luna.
COOPERACIÓN DE LA AGENCIA INTERNACIONAL Da id Coau ui Yalla Asesor Regional en Cusco.
Organización Panamericana de la Salud Miguel Ventura ila Coordinador de Salud Cusco
Dr. Ramón Granados Sara Verona Ciurlizza Lamba e ue
Dr. Miguel Malo Augusto Saldarriaga Ri as Lamba e ue.
Dr. Guillermo Gonz lez
Dr. Adri n D az Agencia Federal de Salud Pública y Desarrollo
Dr. Giovanni Escalante Social de la Federación Rusa con la Universidad
Dr. Re naldo older Estatal de Samara de Rusia
Dra. Nilda Villacres Dr. Andre Sindee

Agradecimiento especial a:
Cooperación Italiana: O cina de Cooperación de la Emba ada de Italia en Lima con el apo o del CUCI Centro
Uni ersitario por la Cooperación Internacional de la Uni ersit degli Studi di Parma de la Uni ersit Sapienza
di Roma.

Prof. Gianfranco Tarsitani

Pro . Cesare Beghi
Dr. Massimiliano Lepora
Dra. Anna Odone
Dra. Chiara Ceccon

Equipo Técnico de Redacción

Dr. ngel Omar Irribari Poicón
Dr. Luis Robles Guerrero
Dra. arina Alicia Gil Loa za
Dr. uan Segundo Del Canto Dorador
Dra. Mar a Mercedes Pere ra uirós
Dr. Marco Iván Cárdenas Rosas.
Dr. Lizardo uaman
Lic Mirian Solis Rojas
Dra. Olga Patricia Polo Ubillus
Dr. César Torres Nona ulca
Dr. osé Bolarte Espinoza
Dr. Rogger Torres Laos
Lic. Rosario a aleta Al arez.
Asistente Administrativo
ath a S nchez Rendón

Nuestro m s sincero agradecimiento a todas las personas ue de manera desinteresada contribu eron en la
ormulación del presente documento técnico o recemos disculpas si es ue se han presentado omisiones
involuntarias.

4
5
6
PRESENTACIÓN
La atención de la salud, como concepto, pol ca de gobierno, ac idad p blica pr c ca pro esional
ha e olucionado radicalmente en los l mos a os. Cada ez ha m s conciencia ue la salud de
las personas no depende sólo de las bondades de los ser icios de salud ue las inter enciones
pre en as a cada indi iduo no son su cientes para me orar el ni el de salud de la población, a
menos ue se in u a sobre los actores ue la condicionan. En lo ue a ser icios de salud se re ere,
los modelos de atención actuales procuran que en el primer nivel de atención, más allá que tratar
los mo os de las consultas médicas, se implementen inter enciones ue cubran de manera cada
ez m s inclusi a otras necesidades de salud en el espacio de la amilia la comunidad.

Actualmente, la intervención sobre los determinantes sociales de la salud es reconocida como

indispensable para asegurar me oras en el ni el de salud de la población. Sobre el par cular, el papel
de los ni eles de gobierno en la implementación de planes programas intersectoriales el papel
del ciudadano de las organizaciones de la sociedad para par cipar en ellos responsabilizarse por
el autocuidado de su propia salud, han sido cada ez m s resaltados.

En el , el Ministerio de Salud presentó el Modelo de Atención Integral de Salud MAIS como el

marco re erencial para el dise o de pol cas de salud comenzó a impulsar una serie de cambios
en la organización uncionamiento de los ser icios de salud con importantes resultados sanitarios.
Posteriormente, en los l mos a os se introdu eron re ormas sanitarias signi ca as tales como la
Descentralización en Salud, la implementación del Presupuesto por Resultados, el Aseguramiento
Uni ersal en Salud el Fortalecimiento del Primer Ni el de Atención de Salud, estrategias ue e presan
el a ance considerable en el sistema de salud peruano se ienen re e ando progresi amente
en la salud de la población, como la reducción de la mortalidad materna e in an l, control de las
principales en ermedades transmisibles, disminución de la desnutrición in an l, incremento de la
capacidad resolu a de los establecimientos de salud en todos los ni eles de atención, o erta en
salud incremento de las coberturas de atención disminución de la e clusión, entre otras ue
se corresponde con el crecimiento económico del pa s. Sin embargo estas re ormas re uieren ser
complementadas, para ortalecer su implementación sostenibilidad, con cambios estructurales en
el modelo de atención, ges ón nanciamiento de la atención ue hacen necesaria por ende la
actualización del modelo de atención integral de salud igente.

El presente documento actualiza los undamentos alcances de la atención integral de salud,

promo iendo un modelo de ges ón con en o ue territorial, especial atención a los recursos
humanos, la organización de los ser icios en redes de salud la prestación de atenciones de salud
con én asis en la promoción de la salud pre ención de la en ermedad teniendo como e e de
inter ención la amilia la comunidad. Para cumplir con estos propósitos, es per nente ar cular
los es uerzos, recursos capacidades con la comunidad la sociedad ci il organizada, armonizar
asegurar el nanciamiento interno e terno, e uita o sostenible, en pro de la atención primaria
de la salud as como un sólido marco regulatorio, ue le aseguren legalidad legi midad, elementos
cla es para su implementación sostenibilidad en el empo.

Estas de niciones representan la isión actual ue ene el Ministerio de Salud para la orientación
de los procesos de re orma en curso su implementación, a tra és de estrategias planes con untos
con los otros sectores involucrados en el abordaje de los determinantes sociales de la salud, en la
me ora de la situación de salud de la población, como de cambios al interior de las organizaciones
prestadoras de ser icios de salud ue contribu an a una me or calidad de atención ni el de salud
de la población del país.

Finalmente, podemos a rmar ue estamos constru endo un sistema de salud ue sea capaz de
an ciparse a los problemas sanitarios a tra és de pol cas estrategias de promoción de la salud
pre ención de la en ermedad, principalmente, en un nue o modelo de atención ges ón de la
salud, ue garan cen a las personas, amilia comunidad el acceso a una atención integral de salud,
oportuna de calidad.

Dr. Oscar Ugarte Ubilluz

Ministro de Salud

7
8
 ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN 11
II. FINALIDAD 13
III. OBJETIVOS 13
IV. BASE LEGAL 13
V. ÁMBITO DE APLICACIÓN 14
VI. CONTENIDO 15

6.1 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 15

. . . Progresos en la implementación de la atención integral de salud en el Per . 17
6.1.2. Avances en la reforma sanitaria en el Perú. 19
6.1.3. La atención primaria de salud renovada. 22

6.2 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN

FAMILIA Y COMUNIDAD 25
. . . La e olución del concepto de salud de atención de salud. 27
6.2.2. Los determinantes sociales de la salud. 28
. . . Las dimensiones pol cas opera as. 32
. . . Principios alores orientadores del Modelo de Atención Integral de Salud. 33
. . . En o ues ue in u en en la de nición del Modelo de Atención Integral de Salud. 34
. . . Con guración general del Modelo de Atención Integral de Salud basado en
Familia Comunidad. 38
. . . Caracter s cas generales del Modelo de Atención Integral de Salud basado en
Familia Comunidad. 42
. . . Concordancia entre el MAIS BFC las estrategias de APS R. 42

6.3. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA

Y COMUNIDAD 47
. . . Componente de ges ón 49
. . . . Recursos humanos adecuados, competentes en el lugar apropiado.
. . . . Programa Nacional de Dotación Desarrollo de Capacidades de los
Recursos umanos para el Aseguramiento Uni ersal en Salud PROSALUD. 52
. . . . Ar culación educación salud, para el desarrollo de capacidades
gerenciales de los EBS, en el marco de la implementación de PLANSALUD. 52
. . . . Programa Nacional de Formación en Salud Familiar Comunitaria PROFAM . 53
. . . . Agentes comunitarios de salud como parte del EBS FC en el MAIS BFC. 53
. . . . Ges ón de la salud con en o ue territorial. 53
. . . . Desarrollo progresi o de un sistema de in ormación uncional. 55
6.3.1.8. Reorientación de los servicios de salud hacia la calidad de la atención. 56
. . . . Ges ón adecuada de los productos armacéu cos, disposi os médicos
productos sanitarios. 57
. . . . Acceso uni ersal a productos armacéu cos esenciales, disposi os
médicos productos sanitarios correspondientes al ni el de atención. 58
. . . . Uso racional de productos armacéu cos armaco igilancia. 58
. . . . Control igilancia sanitaria de productos establecimientos armacéu cos. 59
. . . . In raestructura, e uipamiento mantenimiento. 59

. . . Componente de organización de los ser icios para la prestación.

. . . . Las redes de salud ar culadas uncionalmente.

9
 . . . . Registro categorización de los establecimientos de salud del primer
nivel de atención. 61
. . . . El sistema de re erencia contrarre erencia entre los di erentes
niveles de atención. 62
6.3.2.4. La oferta móvil de servicios de salud. 62

6.3.3. Componente de prestación de servicios de salud. 63

. . . . La pro isión de pa uetes de atención integral a la persona, amilia
comunidad intramural e tramural. 63
. . . . La organización de los e uipos b sicos de salud amiliar comunitaria. 64
. . . . La organización del sistema de igilancia comunal. 66
. . . . El sistema de seguimiento de atenciones. 67
6.3.3.5. Elaboración de los planes locales de atención de salud. 68
. . . . Adecuación de los ser icios de salud para la atención integral basada
en la amilia la comunidad. 69

. . . Componente de nanciamiento. 69
. . . . Financiamiento a Aseguramiento Uni ersal en Salud.
. . . . Reorientación del nanciamiento del presupuesto por resultados a la
Atención Integral de Salud con en o ue de Salud Familiar Comunitaria.
6.3.4.3. Financiamiento per cápita del MAIS-BFC. 71
. . . . Financiamiento a tra és de los programas de es mulo económico municipal. 71

. . . Ar culación de los componentes sus elementos para responder a los

principios, alores en o ues del MAIS BFC. 71

6.4. CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC 75

. . . El cambio en el paradigma sobre la atención de salud. 77
. . . La necesidad de asegurar pol cas de desarrollo de recursos humanos para
la implementación del MAIS-BFC. 79
. . . Necesidad de reordenar el nanciamiento de los ser icios de salud para hacer
posible la implementación del MAIS-BFC. 79
. . . Constru endo el MAIS BFC desde la dimensión pol ca.
. . . Re uerzo de la acción intersectorial de la par cipación ciudadana. 82
. . . Necesidad de actualizar completar el marco norma o para operacionalizar el MAIS BFC. 84

BIBLIOGRAFÍA 92

ANEXOS
Anexo 1 Lista de acrónimos abre iaturas. 92
Anexo 2 Glosario de términos del Modelo de Atención Integral de Salud basado en
Familia Comunidad. 93
Anexo 3 Pa uetes de atención integral a la persona por etapa de ida. 95
Anexo 4 Pa uetes de atención integral a la amilia.
Anexo 5 Flu ograma de los pa uetes de atención integral a la persona. 111
Anexo 6 Flu ograma del pa uete de atención integral a la amilia. 113
Anexo 7 Necesidades de salud. 114
Anexo 8 Proceso de construcción del Modelo de Atención Integral de Salud basado
en Familia Comunidad. 118
Anexo 9 o a de ruta del mecanismo de nanciamiento per c pita del Modelo de
Atención Integral de Salud basado en Familia Comunidad MAIS BFC .
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

DOCUMENTO TÉCNICO
“MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO
EN FAMILIA Y COMUNIDAD”
I. INTRODUCCIÓN
La salud es un derecho un bien p blico ue se constru e, se i e se dis ruta en el marco de la
ida co diana. El proceso salud en ermedad de las personas, amilias comunidades es ob eto
su eto del traba o de los e uipos de salud, cu o come do principal es el de me orar la calidad de
ida de las poblaciones a cargo.

Los paradigmas del proceso de salud en ermedad se implementan a tra és de pr c cas sociales
de atención cons tu en as los modelos de atención a la salud.

Un modelo de atención integral de salud es un sistema organizado de pr c cas basado en

un en o ue biopsicosocial, el cual est dirigido a la población sana en erma, en el ue se
incorpora con especial én asis la dimensión pre en o promocional en la atención a la salud
la par cipación de la comunidad.

La incorporación de re ormas en salud como el Aseguramiento Uni ersal en Salud, la Descentralización

en Salud el Fortalecimiento del Primer Ni el de Atención ha introducido cambios signi ca os en el
sistema de salud peruano en su esencia, reconocen el derecho de las personas, amilia comunidad
a una atención integral e uita a con garan as e pl citas de calidad oportunidad de atención.

El nue o modelo de atención, de car cter integral, amiliar comunitario, en ende ue la atención
de salud debe ser un proceso con nuo ue centre su atención en las amilias: priorice ac idades
de promoción de la salud, pre ención de la en ermedad se preocupe de las necesidades de
salud de las personas antes de ue aparezca la en ermedad, entreg ndoles herramientas para
su autocuidado. Su én asis radica en la promoción de es los de ida saludables en omentar la
acción intersectorial ortalecer la responsabilidad amiliar comunitaria, a n de me orar las
condiciones de salud. Se preocupa por que las personas sean atendidas en las etapas tempranas
de la en ermedad, para controlar su a ance e itar su progresión a ases de ma or da o de
tratamientos más complejos.

Las caracter s cas undamentales de este modelo de atención se resumen en lo siguiente:

. Centra su atención en la persona, en el conte to de su amilia comunidad, acilitando el

e ercicio pleno de sus deberes derechos en salud acercando la atención de salud a la
población bene ciaria.
. Pone én asis en las ac idades de promoción de la salud pre ención de la en ermedad con
orientación a la amilia la comunidad sin descuidar las acciones cura as de rehabilitación.
. Reorienta los ser icios de salud hacia una atención personalizada, digna de calidad,
con base en principios de salud amiliar comunitaria, en las garan as e pl citas del
Aseguramiento Uni ersal en Salud.
. Brinda especial atención a los recursos humanos, con el n de contribuir en el cierre de
brechas con equidad, desarrollo de capacidades con énfasis en la formación de salud
amiliar comunitaria, as como en la implementación de pol cas de traba o digno.
. Promue e la ges ón de la salud, con en o ue territorial.
. Organiza los ser icios en redes de salud asegura la complementariedad e integralidad
de la atención ue re uieren las necesidades de salud sen das no sen das, para

11
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ue se garan ce la con nuidad de la atención, desde los cuidados primarios hasta las
modalidades de atención especializada.
. Promue e el aborda e de los determinantes sociales de la salud abre espacios para la
par cipación ciudadana en salud, indi idual colec a, la intersectorialidad, a tra és de
la creación del Conse o Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud incorporando
adem s, mecanismos e cientes e ec os de par cipación, donde el usuario la
comunidad asuman un rol ac o como agentes de cambio de su propia situación de salud.
. Asegura, a tra és de di ersos mecanismos de nanciamiento, e uita os sostenibles, los
recursos necesarios para su implementación sostenibilidad. En este sen do se promue e
el nanciamiento Per C pita de la Atención Integral de Salud, con prioridad en el primer
ni el de atención en zonas pilotos de manera gradual progresi a en todo el pa s.
. Promue e un sólido marco ur dico sanitario ue re italice actualice la norma idad
igente, en el conte to de ortalecer su rol rector.
. Promociona el respeto e impulso a la trans ersalización de los en o ues de derecho,
interculturalidad e uidad de género.

El modelo de atención integral propuesto rele a como oco de atención a la amilia reconoce
ue ésta in u e en la salud en la en ermedad de sus miembros, , de igual modo, la salud de
cada miembro in u e en el sistema en su con unto. Esta relación se e presa en la e istencia de
caracter s cas propias de cada amilia, ue pueden ser actores protectores o condiciones de
riesgo, los ue deben ser iden cados e inter enidos desde el primer ni el opera o, en los
establecimientos de salud el ni el pol co, desde el gobierno nacional, regional local.

La integralidad de la atención en salud es la aspiración de todas las personas, as como uno de los
principios orientadores del modelo de atención integral de salud centrado en la amilia, a ue la
con nuidad de la atención personalizada mantenida a lo largo del empo, permite un conocimiento
acumula o de las personas amilias a cargo, desarrollo de nculos un compromiso pro undo
entre los integrantes del e uipo de salud su población adscrita. Puede ser comprendida como la
respuesta con nua ue se otorga a las personas en los dis ntos puntos de la red de salud, tanto en
los cuidados primarios como especializados, sea intramural o e tramural, independiente del lugar
geogr co del pa s donde la persona se encuentre por razones laborales u otras.

Para me orar la situación de la salud se debe tomar en cuenta como caracter s ca esencial
condición necesaria el en o ue mul disciplinario el traba o en e uipo, por ue la con uencia
de los di erentes en o ues disciplinarios permi r un an lisis integral de la salud, no sólo de las
personas amilias, sino también de la comunidad en con unto.

Cons tuir de manera progresi a el e uipo b sico de salud con ormación en salud amiliar
comunitaria EBSFC es ital en este conte to social, comunitario amiliar, a n de comprender
las dis ntas dimensiones de ida de cada población, para ue as podamos u lizar me or los
recursos e istentes, a sea a ni el amiliar, comunitario social. La con ormación de estos e uipos,
responsables de poblaciones pe ue as de amilias, acilita el acercamiento, iden cación
diagnós co de las principales necesidades de salud as como de nir su plan de inter ención.

Todo este es uerzo ser insu ciente de poco impacto en la salud p blica del pa s si es ue el
Estado no asume su rol pol co de inter enir, con rmeza con icción, la realidad socioeconómica
del pa s, de manera ar culada consensuada, entre los di erentes ni eles de gobiernos, sociedad
ci il la par cipación ciudadana para impactar en los determinantes sociales de la salud, la
situación de salud de la comunidad el desarrollo del pa s.

Dr. Ángel Omar Irribari Poicón

Asesor de la Alta Dirección del Despacho Ministerial

12
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

II. FINALIDAD
Me orar el ni el de salud de la población del pa s lograr la e uidad en el acceso a la atención
integral de salud.

III. OBJETIVOS
Actualizar el marco conceptual, metodológico e instrumental de la atención integral de
salud en el conte to del Aseguramiento Uni ersal en Salud la Descentralización en Salud,
incorporando los lineamientos de la estrategia de Atención Primaria de Salud Reno ada.
Fortalecer el dise o e implementación del modelo de atención integral de salud, ue
incorpora el aborda e de los determinantes de la salud, desde una dimensión pol ca ue
ar cule los ni eles de gobierno los dem s sectores a tra és de una e ec a par cipación
ciudadana indi idual colec a.
Establecer los lineamientos para implementar el Modelo de Atención Integral de Salud,
basado en Familia Comunidad en el sistema de salud.

IV. BASE LEGAL

Le N , Le General de Salud.
Le N , Le ue modi ca la Le General de Salud N , respecto de la obligación
de los establecimientos de salud a dar atención médica en casos de emergencia partos.
Le N , Le del Ministerio de Salud, su Reglamento aprobado por el Decreto
Supremo N SA.
Le N , Le de Modernización de la Ges ón del Estado.
Le N , Le de Re orma Cons tucional del Cap tulo IV del T tulo IV, sobre
Descentralización.
Le N , Le de Bases de la Descentralización.
Le N , Le Org nica de Gobiernos Regionales.
Le N , Le Org nica de Municipalidades.
Le N , Le Marco del Presupuesto Par cipa o.
Le N , Le del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales Locales.
Le N , Le Org nica del Poder E ecu o.
Le N , Le ue establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Ser icios de
Salud.
Le N , Le Marco del Aseguramiento Uni ersal en Salud .
Decreto Supremo N SA, ue aprueba el Reglamento de Organización
Funciones del Ministerio de Salud, su modi catorias Decreto Supremo N SA,
Decreto Supremo N SA Decreto Supremo N SA.
Decreto Supremo N PCM, ue aprueba las Disposiciones rela as al proceso
de Trans erencia de la Ges ón de la Atención Primaria de Salud a las Municipalidades
Pro inciales Distritales.
Decreto Supremo N PCM, ue aprueba las Normas para la documentación
o cial de los Ministerios del Poder E ecu o los Organismos P blicos adscritos a ellos .
Resolución Ministerial N /MINSA, ue aprueba los Lineamientos para la
Adecuación de la Organización de las Direcciones Regionales de Salud en el Marco del
Proceso de Descentralización .
Resolución Ministerial N /MINSA, ue aprueba la Gu a Técnica: Opera ización
del Modelo de Atención Integral de Salud .
Resolución Ministerial N /MINSA, ue aprueba la Gu a de Implementación de
los Pro ectos Pilotos de Descentralización en Salud a los Gobiernos Locales.
Resolución Ministerial N /MINSA, ue aprueba el Documento
Técnico: Fortalecimiento del Primer Ni el de Atención en el Marco del Aseguramiento
Uni ersal Descentralización en Salud con én asis en la Atención Primaria de Salud Reno ada.

13
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

Resolución Ministerial N /MINSA, ue aprueba la Norma Técnica N MINSA/

DGSP/V. Categor as de Establecimientos del Sector Salud .
Resolución Ministerial N /MINSA, ue aprueba El Plan Nacional de
Fortalecimiento del Primer ni el de Atención .

V. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El presente documento técnico es de aplicación en todo el territorio nacional, en las instancias
relacionadas con la salud de los gobiernos regionales gobiernos locales en los establecimientos
de salud p blicos, pri ados mi tos.

14
 VI. CONTENIDO

6.1 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO

DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

15
16
 Capítulo
CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 6.1

Desde la aprobación del documento técnico La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo de
Atención Integral de Salud1, en el a o , ha e olucionado el en o ue conceptual de atención
integral de salud el marco organizacional, dentro de los cuales se implementó progresi amente la
atención integral de la salud.

En este contexto, el papel de la intervención sobre los determinantes sociales de la salud a través de
las acciones de promoción de la salud ha comenzado a tener una ma or rele ancia en la comunidad
sanitaria internacional. A ello, debe agregarse el cambio progresi o ue se ha producido en el sector
salud con la implementación de un conjunto de reformas fundamentales. Finalmente, debe recibir
una consideración especial el nue o én asis puesto en los l mos a os a la adopción de la Atención
Primaria de Salud Reno ada APS R en la región de las Américas a la ue pertenece el Per .

Con el n de entender me or los undamentos de la actualización del modelo, se desarrollan con

ma or detalle los siguientes aspectos:

6.1.1 PROGRESOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN INTEGRAL

DE SALUD EN EL PERÚ
Tras la crisis económica de la década de los a os ochenta hasta nes de los no enta, la ges ón
sectorial de la atención de salud estaba enfocada principalmente hacia el desarrollo de los
establecimientos de salud. La extensión de la cobertura de atención de las redes de establecimientos
el ortalecimiento de los ser icios de salud eran los principales temas de ges ón sectorial ue
dominaban la agenda del Ministerio de Salud.

Las prioridades sanitarias nacionales se expresaban a través del funcionamiento de diecisiete

programas de salud er cales ue, desde el Ministerio de Salud, controlaban la implementación
de sus normas de atención en la red de establecimientos de salud dependientes del sector con
di erentes ni eles de consecución de resultados sanitarios. Una débil réplica de este es uema de
ges ón uncionaba en las redes de establecimientos del Ins tuto Peruano de Seguridad Social ho ,
Seguro Social de Salud del Per EsSalud de las Sanidades de las Fuerzas Armadas de la Polic a
Nacional del Per .

Es en esta época ue el Ministerio de Salud impulsa, con apo o de la cooperación internacional, la

implementación de una serie de pro ectos e inicia as ue inclu an como parte de sus alcances la
inno ación a a or de ormas m s inclusi as completas de realizar la atención de salud. E emplos de
esto pro ectos ueron el Programa Salud B sica Para Todos PSBPT el Pro ecto el Pro ecto Salud
Nutrición B sica PSNB el Pro ecto de Atención Primaria de Salud Saneamiento B sico en Ca amarca
APRISABAC , el Pro ecto Una Nue a Inicia a UNI , los ue contribu eron con el desarrollo la
e ecución de las primeras propuestas de atención integral de salud en algunas regiones del pa s.

Como producto de esas e periencias, a inicios del presente siglo, el Ministerio de Salud, en un
es uerzo de modernización adecuación de la prestación de salud acorde con el se to lineamiento
de pol ca del sector salud , elaboró el documento técnico La Salud Integral, Compromiso
de Todos: El Modelo de Atención Integral, cons tu endo desde entonces el marco norma o
conceptual de la reforma de la salud pública del país.

El Modelo de Atención Integral de Salud MAIS es el marco conceptual de re erencia con el ue se

de ne el con unto de pol cas, componentes, sistemas, procesos e instrumentos ue, operando
coherentemente, garan zan la atención integral a la persona, la amilia la comunidad, para
sa s acer sus necesidades de salud necesidades ue son percibidas o no percibidas por la población .
Adem s, orientan los términos sobre los cuales se organizan los ser icios de salud desarrollan sus
ac idades la orma como otros sectores se complementan con el sector salud la orma como los
recursos del Estado son orientados para mejorar el estado de salud de la población del país.
El MAIS, al aplicar las acciones de salud toma como e e central las necesidades de salud de las

Aprobado con Resolución Ministerial N SA/DM, del de unio de .

17
 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

personas en el conte to de la amilia de la comunidad, antes ue los da os o en ermedades

espec cas , establece la isión mul dimensional biopsicosocial de las personas propone la
pro isión con nua coherente de acciones dirigidas al indi iduo, a su amilia a su comunidad en
corresponsabilidad con el sector salud, la sociedad otros sectores, para la promoción, pre ención,
recuperación rehabilitación de la salud, con la nalidad de asegurar el ni el de salud ue haga
posible el desarrollo sostenible.

El cambio de en o ue ue ha tenido la ges ón sanitaria desde la adopción del MAIS se ha re e ado

tanto en la organización del Ministerio de Salud como en la orma de organización uncionamiento
de los servicios de salud.

Entre los cambios m s importantes a ni el del Ministerio de Salud pueden mencionarse los siguientes:
La creación de las estrategias sanitarias, como mecanismo de mane o sectorial e intersectorial
de determinadas prioridades nacionales regionales como salud se ual reproduc a,
nutrición alimentación saludable, ITS VI /Sida malaria, tuberculosis, inmunizaciones,
salud mental, en ermedades no trasmisibles salud amiliar, cu as inter enciones se
integran de manera coherente ar culada con las inter enciones por etapas de ida, a
ni el de amilia comunidad. Actualmente, cons tu en el modelo para contribuir lograr
los Ob e os de Desarrollo del Milenio, compromiso asumido por el Per para el a o .
La creación de la Dirección General de Promoción de la Salud la implementación
progresi a de los lineamientos de pol ca de promoción de la salud.
La creación de las direcciones de ges ón sanitaria, ser icios de salud de calidad en
salud para me orar el papel de rector a asistencia técnica del Ministerio de Salud en la
organización uncionamiento de los ser icios de salud.
La aprobación de una serie de documentos técnico norma os para la implementación
de la atención integral a la persona por etapa de ida.

Entre los cambios ocurridos en los ser icios de salud para la implementación de la atención integral
de salud, se pueden mencionar:
La con ormación de redes microrredes de salud del Ministerio de Salud.
El desarrollo de las ormas de atención e tramural la aparición de las modalidades
de o erta mó il para poblaciones dispersas e uipos o brigadas i nerantes de atención
integral de salud .

A pesar de ue se aprecia una me ora en los indicadores nacionales en salud, a n con n an e is endo
brechas considerables entre las regiones, debido entre otras razones a la ine uidad en el acceso a
los ser icios por razones geogr cas, económicas, culturales, administra as, de género, entre otras.

Es de consenso, al interior del Ministerio de Salud, considerar ue aun ue el MAIS igente puede
considerarse bastante completo desde el punto de ista conceptual técnico, su implementación
en los l mos a os no ha re e ado por completo los términos en los cuales hab a sido planteado.

Las limitaciones en su implementación pueden e plicarse en los siguientes términos:

a El per l de los e uipos de salud local con orientación asistencialista, ragmentó las
atenciones pri ilegió las ac idades recupera as de rehabilitación.
b A pesar de su di usión, con nuó predominando la atención a las necesidades sen das,
ue corresponden a la atención del da o la en ermedad como la principal ac idad
de atención de salud. Por consiguiente, la atención de personas sanas, o aparentemente
sanas o la atención de las necesidades no sen das por la población , con nuó como una
ac idad marginal para los e uipos de salud en el primer ni el de atención. Esto determinó
que los cuidados esenciales provistos por los servicios de salud tuvieran un marcado
componente recupera o de rehabilitación limitadas ac idades de promoción de la
salud pre ención del da o la en ermedad. A ello se adicionó el én asis ue recibió
durante los primeros a os de implementación de normas técnicas orientadas a establecer
la atención integral a la persona por etapas de ida.

18
 Capítulo
CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 6.1

c Las ac idades de atención integral en salud, predominantemente recupera as, se

centraron en la persona. No se incorporaron a la cartera de ser icios del primer ni el de
atención las inter enciones a la amilia a la comunidad. Por ende, el principal resultado
esperado de la atención integral durante este per odo ue personas saludables con una
nula o débil protección de la amilia, de la comunidad el entorno.
d En cuanto al control de determinantes sociales de la salud, los principales es uerzos
realizados se orientaron hacia la acción sectorial sobre los determinantes, a tra és de la
implementación de las estrategias sanitarias. Pocos progresos se hicieron en la inter ención
intersectorial para el abordaje de los determinantes.
e Aun ue la me ora de la situación social, económica, educa a pol ca del pa s ha sido
e idente, el rol del gobierno nacional, regional local en la inter ención en los determinantes
sociales de la salud permanece débil desar culada, lo ue ha permi do la persistencia
de altos ndices de pobreza de contaminación ambiental, el ba o saneamiento b sico la
baja calidad de atención en los servicios de salud, entre otros.
La población no ha asumido un rol pleno en el autocuidado de su salud, su par cipación
en todos los procesos de ges ón p blica, a n es débil.
g Ello podr a deberse, en gran parte, a ue la implementación del MAIS se ha en ocado
en la organización de la prestación sin inter enir e ec amente en modi car la demanda
actual de ser icios de salud, la cual e presa apenas las necesidades de salud sen das
por la población, pero no representa las otras necesidades de atención, sin las cuales se
hace difícil me orar el ni el de salud de la población. Como consecuencia, este patrón
de demanda de atención de salud ha re orzado el predominio de las inter enciones
recupera as de rehabilitación sobre las otras inter enciones integrales a la persona,
la amilia, la comunidad su entorno con ma or per uicio para el desarrollo de las
inter enciones de promoción de salud .

Pueden iden carse también algunos aspectos poco desarrollados en los l mos a os, tales como la
escasa integración de los prestadores de salud, el insu ciente desarrollo de un sistema de in ormación
integrado para la ges ón la atención de salud, la limitada ges ón de la ormación desarrollo de
recursos humanos el limitado nanciamiento a las inter enciones de salud colec a.
Se conclu e, entonces, ue es necesaria una actualización de los términos en los ue est de nido el
MAIS igente, e incorporar modi caciones ue contribu an a a rmar la alidez de sus principios el
alcance de sus contenidos. De esta forma, se espera construir un sistema de atención de salud que sea
capaz de an ciparse a los problemas sanitarios a tra és de pol cas estrategias de promoción de la
salud pre ención del riesgo o da o, en un nue o modelo de ges ón atención, a n de ue garan ce
a las personas, amilia comunidad el acceso a una atención integral de salud, oportuna de calidad.

6.1.2 AVANCES EN LA REFORMA SANITARIA EN EL PERÚ

6.1.2.1 El Aseguramiento Universal en Salud
La introducción de cambios en los mecanismos de nanciamiento de los ser icios ha ocupado
un lugar predominante en la agenda de las re ormas impulsadas por el Ministerio de Salud para
reducir la ine uidad en el acceso a los ser icios de salud. A nes de los a os no enta surgen el
Seguro Escolar Gratuito el Seguro Materno como dos mecanismos de nanciamiento, mediante la
modalidad de reembolso por las atenciones realizadas a dos grupos de población priorizados en el
pa s. En la siguiente década, son usionados para cons tuir el Seguro Integral de Salud SIS .
En marzo del a o , se aprobó la Le Marco del Aseguramiento Uni ersal en Salud2, que establece
el marco norma o para garan zar el derecho pleno progresi o de toda persona a la seguridad
social en salud. Un a o después se publica su Reglamento3 en el que se enuncian los mecanismos
para su desarrollo e implementación a nivel nacional.

Le N , Le Marco del Aseguramiento Uni ersal en Salud , aprobada el de marzo de publicada el

de abril del .
Decreto Supremo N SA, Reglamento de la Le N , Le Marco del Aseguramiento Uni ersal en
Salud, aprobado el de abril del .

19
 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

A tra és de esta norma se garan za el derecho pleno progresi o a la Seguridad Social en Salud
para a uella población ue no es bene ciada por el régimen contribu o del Seguro Social de
Salud del Per EsSalud o por otros reg menes de seguro p blico pri ado. El Aseguramiento
Uni ersal en Salud AUS trata de priorizar asegurar el acceso de toda la población a un con unto
de prestaciones de salud de car cter pre en o, recupera o de rehabilitación, en condiciones
adecuadas de e ciencia, e uidad, oportunidad, calidad dignidad.

El con unto de estas prestaciones es denominado Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS 4. El
SIS se con ierte en la uente de nanciamiento ue permite asegurar el acceso al PEAS para a uella
población no cubierta por los reg menes de aseguramiento e istentes hasta entonces.

Actualmente, el SIS nancia en todo el pa s las atenciones de la población pobre e tremadamente

pobre en los ser icios de salud del Ministerio de Salud de los gobiernos regionales, de cu o
nanciamiento dependen. Es de resaltar, ue aun ue el SIS ha contribuido a una ma or e uidad
en el acceso a la atención de salud a la población no cubierta por los reg menes de aseguramiento
contribu o, ha aspectos ue repercuten en el desarrollo del modelo de atención integral de salud:
El SIS promue e ma imizar el uso de los recursos humanos para reducir las barreras
económicas se trans era ondos para asegurar medicamentos, consumibles otros
insumos de la atención de salud, en orma proporcional a la can dad de atenciones
realizadas. Ello ha sido especialmente posi o en mbitos rurales o en zonas de ma or
pobreza en el pa s.
El proceso de presentación de in ormación sobre atenciones realizadas, a n de sustentar
el pedido de ondos, inclu e la e aluación del cumplimiento de las normas de atención
la alidación de la consistencia de los datos sobre las atenciones realizadas, lo ue ha
permi do la introducción de una cultura de auditor a control de la calidad en la ges ón
de los servicios de salud.
El nanciamiento del SIS no inclu e a uellas prestaciones realizadas a la amilia a
la comunidad, se concentra en las inter enciones a la persona sean pre en as,
recupera as o de rehabilitación, lo ue ha re orzado el sesgo asistencial de los ser icios
de salud.
El nanciamiento a tra és del SIS es un elemento alioso para con gurar el MAIS, sin embargo,
debe considerarse los mecanismos que faciliten superar limitaciones: sistema de información
paralelo unidireccional, retraso en el pago de las prestaciones, alta de retroin ormación a los
ser icios de salud sobre el resultado de la sustentación de los pagos, la alta de concordancia en sus
procedimientos nancieros con otras normas de atención de salud aprobadas.
6.1.2.2 La Descentralización en Salud
La descentralización en el sector salud se inició en el a o con el proceso de trans erencia
de unciones sectoriales, responsabilidades la administración de los recursos desde el gobierno
nacional a los gobiernos regionales locales. Al terminar el a o , el Ministerio de Salud ha
concluido con la trans erencia de dieciséis unciones sectoriales, ue comprenden ciento ein cinco
acultades, con sus recursos asociados a ein cinco gobiernos regionales.

La descentralización es una pol ca de Estado ue se rige undamentalmente por lo establecido en

la Cons tución Pol ca del Per la Le de Bases de la Descentralización, la Le Org nica del Poder
E ecu o, la Le Org nica de Gobiernos Regionales la Le Org nica de de Municipalidades , por
normas complementarias emi das por la Presidencia del Conse o de Ministros, en su calidad de
ente rector del proceso de descentralización. Tiene como nalidad el desarrollo integral, armónico
sostenible del pa s, mediante la separación de competencias unciones, el e uilibrado e ercicio
del poder por los tres ni eles de gobierno, en bene cio de la población.

Este proceso ha ido generando la necesidad de desarrollar una ma or ar culación intergubernamental

la de nición de los roles de cada ni el de gobierno atendiendo al principio de subsidiaridad:

Aprobado con Decreto Supremo N SA, de no iembre de .

 Capítulo
CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 6.1

El gobierno nacional los gobiernos regionales locales cuentan con autonom a pol ca,
administra a, uncional económica para realizar los arreglos ins tucionales acciones
necesarias ue permitan conducir e ecutar las pol cas de salud, con orme a las
competencias establecidas en sus respec as le es org nicas.
El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria Nacional ormula las pol cas nacionales
sectoriales de salud e erce el rol rector del sector salud.
Los gobiernos regionales e ercen la autoridad sanitaria regional a tra és de su órgano
especializado ormulan conducen las pol cas regionales de salud con en o ue
territorial nancian el mantenimiento de los ser icios p blicos de salud organizan la
o erta de ser icios de salud de su mbito en coordinación con los gobiernos locales.
Los gobiernos locales ormulan conducen las pol cas locales de salud en concordancia
con las pol cas nacionales regionales de salud también, ges onan la atención primaria
de la salud conducen la e ecución de las acciones de promoción de salud pre ención
de la en ermedad, ue inclu e el aborda e con un en o ue territorial de los determinantes
sociales de la salud, en el marco de los planes concertados de desarrollo local.
Es unción de los gobiernos locales, desarrollar acciones en el campo de la salud ambiental,
de la promoción de la salud la pre ención del riesgo o da o en salud, as como ges onar
la atención primaria de la salud.
Los ni eles de gobierno deben incorporar la par cipación ciudadana en los procesos de
planeamiento control de la salud e incluir la igilancia la scalización de los ser icios de salud.

En este sen do, la descentralización crea autonom a para inicia as de me oramiento del rol rector,
me oramiento de la e ciencia abre otras posibilidades de nanciamiento de la atención integral de salud.
6.1.2.3 El Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención
Para garan zar el derecho a la salud de la población, el Ministerio de Salud los gobiernos
regionales cuentan actualmente con , establecimientos de salud5: ins tutos especializados,
hospitales, , centros , puestos de salud. Los dos l mos representan el . de
todos los establecimientos de salud corresponden al primer ni el de atención.

El primer nivel de atención de salud es el mejor espacio donde se establecen los vínculos con la
comunidad el resto de los sectores sociales para el me or aborda e de los determinantes sociales
de la salud que condicionan el estado de la salud de la población, para lo cual desarrolla procesos
de intersectorialidad de par cipación ciudadana indi idual colec a.

El Fortalecimiento del Primer Ni el de Atención de Salud se prioriza por su importancia para brindar
atención integral, integrada con nua. Su uncionamiento adecuado, unido a un relacionamiento
armónico con los otros ni eles, le permi r a resol er a ni el local un ele ado porcenta e de
problemas de salud, a ue seleccionar a deri ar a los casos per nentes hacia el siguiente ni el
de atención. En este sen do, podr a resol erse localmente entre el el de las necesidades
b sicas m s recuentes, incluso las ac idades pre en as promocionales en la atención de la salud
de la población a lo largo de la ida. Para esto, es condición indispensable me orar la capacidad
resolu a de los ser icios de salud del primer ni el de atención realizar cambios en el modelo de
atención, ges ón nanciamiento de la atención.

Por ello, el Ministerio de Salud ene como una de sus prioridades dentro de la re orma del sistema
de salud peruano, la estrategia re erida al Fortalecimiento del Primer Ni el de Atención, iniciada en
el en las regiones pilotos del Aseguramiento Uni ersal en Salud.

Esta estrategia promue e lo siguiente:

Brinda especial atención a la ormación al desarrollo de los recursos humanos: gestores,
personal de salud traba adores comunitarios a la asignación de e uipos b sicos de

De acuerdo con el Registro Nacional de Establecimientos de Salud Ser icios Médicos de Apo o RENAES consultado
el de abril del .

21
 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

salud en los establecimientos del primer nivel de atención. Se da énfasis al desarrollo de

capacidades de ges ón óp mas.
En a za la orientación de los ser icios de salud hacia la calidad, en la ue también se
cuenta con la par cipación de la comunidad, basada en la me ora de los procesos de
atención, dise o aplicación de instrumentos de garan a de la calidad, con el n de ue
permitan alcanzar resultados signi ca os en el desempe o de los ser icios de salud con
e ciencia e cacia.
Pri ilegia las acciones de promoción de la salud pre ención de la en ermedad toma como
e e de inter ención a la persona, amilia comunidad, para la plani cación la acción.
Desempe a una unción importante en la coordinación de la con nuidad de la atención
del u o de in ormación oportuna de calidad, en el marco de un sistema nacional de
in ormación, en red en empo real insumo cla e para la plani cación, monitoreo
e aluación de desempe o, a lo largo de todo el sistema de atención de salud.

Para la iabilidad sostenibilidad se re uiere de un sólido respaldo pol co del compromiso de

todos los sectores actores cla es del Estado de la sociedad ci il, para ue as se asegure los recursos
técnicos nancieros necesarios para su implementación, internos e ternos, con encionales no
con encionales. Se propone el nanciamiento per c pita de la atención primaria de la salud.

Asimismo, se promue e una organización adecuada de los ser icios en redes uncionales de
atención EsSalud, Sanidad de la Polic a Nacional las Fuerzas Armadas , en el marco del AUS por
ni eles de atención, disponer de un sistema de re erencia contrarre erencia nacional regional
para atender las necesidades de salud de la población.

6.1.3 LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD RENOVADA

La Con erencia Internacional de Alma Ata aza ist n , sobre atención primaria de la salud APS ,
realizada en , estableció a la atención primaria de la salud como la m ima estrategia de desarrollo
para alcanzar me ores ni eles de salud, hacia la meta de Salud para todos en el a o adem s,
para los ser icios de salud, la de nió como el primer ni el de contacto con los indi iduos, la amilia
la comunidad, lle ando los ser icios de salud tan cerca como sea posible hasta donde la gente i e
traba a cons tu e el primer elemento de un proceso con nuo de atención a la salud 6.

Entre las caracter s cas de la APS, la declaración de Alma Ata la de nió como la atención esencial
de salud basada en métodos pr c cos, cien camente con ables socialmente aceptables as
como tecnolog a uni ersalmente accesible para los indi iduos las amilias en la comunidad a tra és
de su total par cipación a un costo ue la comunidad el pa s puedan mantener del desarrollo
social económico de la comunidad .

Desde entonces, la APS ha sido referida como un conjunto de valores rectores para el desarrollo
sanitario como un con unto de principios para la organización de los ser icios de salud, como
el con unto de criterios para abordar las necesidades de salud prioritarias los determinantes
fundamentales de la salud.

Sin embargo, el mundo ha cambiado , por lo tanto, la APS también. Una serie de acontecimientos
mundiales, tales como la recesión económica la presión de la globalización las en ermedades
emergentes como el VI /Sida las reemergentes tuberculosis, dengue, peste, bartonellosis
otras desplazaron la atención de la salud p blica hacia la ges ón urgente de las situaciones de alta
morbilidad mortalidad omi endo promo er el en o ue sistémico para la atención de la salud, las
pol cas sociales económicas, las ue in u en en los determinantes de la salud la par cipación
comunitaria. En el a o , un an lisis de la Organización Mundial de la Salud OMS , a razón de

Organización Panamericana de la Salud. Reno ación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento
o cial. Borrador para discusión. ulio / . P g. .

22
 Capítulo
CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD 6.1

los cambios ocurridos en el mbito sanitario a ni el mundial desde Alma Ata, conclu e ue la salud
para todos en el a o no se cumplir a en ese plazo, es as ue surge la necesidad de re isar
el aborda e de la APS para en rentar los nue os desafíos epidemiológicos, demogr cos, sociales
culturales, considerando las lecciones aprendidas desde su declaración.

El propósito de reno ar la APS es la re italización de la capacidad de todos los pa ses para organizar
una estrategia coordinada, e ec a sostenible, ue permita resol er los problemas de salud
e istentes, a rontar los nue os desafíos de la salud me orar la e uidad, en unción de un sistema de
salud basado en la atención primaria, a n de ortalecer los mecanismos de igilancia, la par cipación
ciudadana el empoderamiento de la persona, amilia comunidad en el autocuidado de la salud.

En el , la Organización Panamericana de la Salud OPS introduce el concepto de Atención Primara

de Salud Reno ada como la trans ormación de los sistemas de salud, de modo ue puedan hacer
de la APS su undamento . Para tal propósito, se demanda rea ustar los ser icios de salud hacia la
promoción la pre ención a uste ue debe ser conseguido por medio de la asignación de unciones
apropiadas a cada ni el de gobierno de la integración de los ser icios de salud p blica de atención
personal del desarrollo de una orientación hacia las amilias las comunidades de la creación de
un marco ins tucional ue incen e la me or a de la calidad de los ser icios re uiere adicionalmente
de una concentración especial en el papel de los recursos humanos, en el desarrollo de estrategias
para ges onar el cambio en la alineación de la cooperación internacional con el en o ue de la APS 7.

Los pilares alores sobre los cuales se sustenta la APS son la e uidad, la solidaridad la uni ersalidad
de la salud, como derecho humano undamental. Estos son alores sobre los cuales la actualización
del modelo de atención integral ene ue enmarcarse.
Sobre las contribuciones del concepto de APS de APS R en la construcción del modelo de atención
integral puede enunciarse:

Se en a za la importancia de construir un sistema de salud ue se undamenta en la APS,

sobre la base de la iden cación de alores esenciales para establecer las prioridades
nacionales las lecciones aprendidas.
Se de nen como los ob e os generales de la APS: la e uidad en el acceso a la atención
la e cacia en la prestación de los ser icios.
Se resalta el omento la par cipación de los di ersos sectores, incluidas las organizaciones
de la sociedad civil, mediante la educación apropiada, para acrecentar la capacidad de las
comunidades en la par cipación b s ueda del desarrollo social sostenible.
Se omenta la autorresponsabilidad la par cipación de la comunidad del indi iduo en la
plani cación, la organización, el uncionamiento el control de la atención primaria de salud se
saca el ma or par do posible de los recursos locales nacionales de otros recursos disponibles.

El documento también enuncia los elementos esenciales que en un sistema de salud, basado
en la APS R, debe tener: acceso cobertura uni ersal atención integral e integrada én asis en
la promoción la pre ención atención apropiada con calidad orientación amiliar comunitaria
mecanismos ac os de par cipación marco legal e ins tucional organización ges ón óp mas
pol cas programas pro e uidad primer contacto del paciente con el sistema de salud recursos
humanos apropiados competentes recursos nancieros su cientes adecuados sostenibles ,
acciones intersectoriales e interculturalidad.

Finalmente, es necesario reconocer que la promoción de la salud es una función esencial de la salud pública,
la APS es una estrategia para el desarrollo de la salud por lo tanto, estar siempre ligada por su esencialidad.

Organización Panamericana de la Salud. Reno ación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento
o cial. Borrador para discusión. ulio / . P g. .

23
 CONTEXTO DE LA ACTUALIZACIÓN DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Figura N° 01
Articulación entre la APS, la promoción de la salud y la salud pública

- Ciudades y Promoción de salud

comunidades - Desarrollo de educación
Salud Pública: en salud, mensajes de promoción
- Análisis de situación Saludables.
- Bioseguridad. y materiales.
de salud. - Campañas de comunicación
- Vigilancia en salud pública de base poblacional.
e intervenciones de base. - Acciones intersectoriales. - Regulaciones referentes a
- Par!cipación comunitaria y prác!cas saludables
ciudadana en salud. (regulación del tabaco).
- Inves!gación aplicada.
- Preparación para emergencias
- Recursos y desastres. - Promoción
humanos. - Desarrollo de polí!cas de salud centrada
- Evaluación de saludables e ins!tuciones. en el usuario.
servicios de salud. - Promoción de equidad. - Creación de
- Garan"a de demanda para
calidad. servicios
preven!vos.

Atención Primaria en Salud

- Primer contacto, atención
longitudinal, integral e integrada,
preven!va, promocional y cura!va
para individuos y familia.

Para terminar esta primera parte, se conclu e ue los cambios en la pol ca de salud, e presados
a tra és de las estrategias Aseguramiento Uni ersal en Salud, Descentralización en Salud el
Fortalecimiento del Primer Ni el de Atención, as como el cambio en la concepción de la salud como
resultado de sus determinantes sociales, obligan a re isar el MAIS, a n ue se permita o recer
inter enciones en promoción, pre ención, recuperación rehabilitación en salud se integre
ar cule en los tres ni eles de atención. A ello debe incluirse el aporte del concepto de APS R como
el marco de principios alores a los cuales debe responder el MAIS actualizado como re erente
para establecer los contenidos del modelo propuesto por el Ministerio de Salud.

24
 6.2 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN
INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

25
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

26
 Capítulo
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
6.2

6.2.1 LA EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE SALUD Y DE ATENCIÓN

DE SALUD
La salud la enfermedad son conceptos rela os ue a lo largo de la historia han sido percibidos por
la sociedad de ormas dis ntas ue siempre han sido in uidas por ariables sociales, culturales,
económicas pol cas en un determinado momento histórico. Por consiguiente, los Gobiernos han
de nido sus pol cas para atender la salud en respuesta a la orma en ue ha sido entendida.

En , la carta de cons tución de la Organización Mundial de la Salud OMS de nió salud como
“(…) el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades”. Esta de nición de car cter hol s co consideraba
que había buena salud sólo si todas las necesidades fundamentales de las personas estuviesen
cubiertas: a ec as, sanitarias, nutricionales, sociales culturales. Ello se complementaba con el
modelo conceptual de la salud en ermedad, denominado triada ecológica de la salud , el cual
dominó durante gran parte del siglo , de n a la salud como el resultado del e uilibrio entre el
agente, el huésped el medioambiente8. Este modelo e plicaba por ué se en ermaba una persona
en términos de la combinación de diversas condiciones, muchas de ellas evitables.

En 1974, con el Informe Lalonde8, el papel del indi iduo en la adopción de pr c cas de ida saludables
del autocuidado de su propia salud, al igual ue la par cipación de la sociedad en sus di ersas
ormas, comenzó a recibir otra importancia respecto de la ormulación de pol cas de salud.

Es as ue el entorno los actores sociales como determinantes de la salud ueron ganando

cada ez m s importancia, las ac idades de promoción de la salud ue no depend an de los
establecimientos ad uirieron ma or rele ancia. La me or a de la salud de la población, en general,
la promoción de su salud, en par cular, comenzaron a incluir en sus contenidos el re orzamiento
de la acción comunitaria para abordar los determinantes sociales de la salud. Ello implicaba dise ar
e implementar programas para ortalecer las amilias hacer de las comunidades espacios para una
adecuada interacción social sobre la base de la tolerancia social promo er la par cipación ac a
organizada de la población en asociaciones orientadas a la superación no sólo a la sobre i encia
crear una cultura sanitaria, pol ca social basada en reciprocidad con anza.

Entre los a os ochenta a los no enta, la salud como categor a indi idual social pasó a entenderse
como el producto de las estrategias las acciones de promoción, pre ención, recuperación
rehabilitación ue realizan los indi iduos, las amilias, los grupos sociales el con unto de la sociedad,
para desarrollar mantener la integridad las capacidades de las personas las poblaciones. Este
cambio en la concepción de la salud in u ó en la b s ueda de ormas par cipa as de o recer
ser icios de salud, en los ue la población local colabora en ac idades de plani cación, e ecución
e aluación e ecutadas por el personal de los establecimientos de salud.

A par r del nue o siglo, como parte de los nue os en o ues en salud, se apunta a ue todos los
actores sociales, incluso las autoridades, el sector pri ado, la población los ser icios de salud,
contribu an a construir colec amente una cultura de salud orientada al desarrollo de pr c cas de
autocuidado, la organización de es los de ida saludables al logro de una población empoderada,
capaz de e ercer control sobre los determinantes de salud.

Estos a ances, aun ue incipientes, son parte de un mo imiento ue ha logrado un importante

consenso mundial en la aprobada Carta de Bang o 9 OMS, .

Actualmente, la salud es considerada parte integrante del desarrollo social, por su impacto en la
capacidad del traba o humano, ene como ob eto me orar la calidad de ida del ser humano.

Lea ell Clar , Triada Ecologica. El in orme “Una Nueva Perspectiva sobre la Salud de los Canadienses” Marc Lalonde,
Gobierno de Canad . Ottawa, .
La Carta de Bang o para la promoción de la salud es un documento ue ue elaborado por los par cipantes en la
Con erencia Internacional sobre la Promoción de la Salud, celebrada en Tailandia entre el el de agosto de
copatrocinada por la Organización Mundial de la Salud OMS el Ministerio de Salud P blica de ese pa s.

27
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Como resultado de esta apreciación, la salud se ha con er do en un componente indispensable de

los planes pro ectos de desarrollo social.

6.2.2 LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

Desde mediados de la década de los a os setenta, los di ersos actores ue tu ieron un gran impacto
en la situación de salud de la población fueron incorporados en el análisis sobre la denominación de
determinantes de la salud. El informe Lalonde documento ue las describe iden ca a la biolog a
humana, el es lo de ida, el medioambiente ue inclu e a aspectos físicos, u micos, biológicos,
psicosociales, geogr cos, entre otros , el sistema de atención de salud. Posteriormente ueron
denominadas como determinantes sociales, determinantes biológicos, ambientales conductuales,
es innegable su rol en el an lisis de la realidad sanitaria poblacional.

En el a o , la Organización Mundial de la Salud OMS cons tu e la Comisión sobre Determinantes

Sociales de la Salud11. A través de ella, la OMS ha centrado “la atención en las ‘causas de las causas’,
es decir, en la esencia de la jerarquía social del mundo y de cada país, y en las condiciones sociales
que son producto de dicha jerarquía, que determinan la situación en la que las personas crecen,
viven, trabajan y envejecen”12.
6.2.2.1 El modelo de los determinantes sociales de la salud
La Comisión consideró que “los factores estructurales y las circunstancias de vida, constituyen
los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades
sanitarias entre los países y dentro de cada país”13. La gura trata de representar el marco
conceptual propuesto por la Comisión sobre los determinantes sociales de la salud:

En con unto, el conte to los actores determinantes estructurales cons tu en los

determinantes sociales de la inequidad en salud.
El conte to socioeconómico pol co inclu e todos los mecanismos sociales pol cos
ue generan, con guran man enen las erar u as sociales, como el mercado laboral, el
sistema educa o, las ins tuciones pol cas otros alores culturales sociales.
Los determinantes estructurales enen su origen en las ins tuciones mecanismos cla e
del conte to socioeconómico pol co. Los estra cadores estructurales m s importantes
sus responsables m s cercanos son ingresos, educación, ocupación, clase social, género
raza/etnia.
Los determinantes sociales sub acentes de ine uidades en salud operan a tra és de un
conjunto de los determinantes intermediarios de salud para formar resultados en la salud
de la población.
Las categor as principales de los determinantes intermediarios de salud son las condiciones
materiales, las circunstancias psicosociales, los actores conductuales /o biológicos, el
propio sistema de salud como un determinante social.

Lalonde, Marc . A New Perspec e on the ealth o Canadians.

La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud CDSS ue creada en marzo de por el Director General
de la OMS, para acopiar datos para me orar la salud, analizar las causas sociales de la alta de salud de la ine uidad
sanitaria e itable, a n de ue ella esté distribuida de orma m s usta en todo el mundo. Para promo er un mo imiento
mundial en a or de la consecución de esos ob e os, presentó su in orme nal en el .
OMS. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. In orme nal. Cap tulo , p g. . .
OMS. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Resumen anal co del in orme nal. .

28
 Capítulo
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
6.2

Figura N° 02
Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud

Marco conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud

Contexto
socioeconómico y DETERMINANTES
INTERMEDIARIOS (*)
polí!co Posición social
Circunstancias Distribución de
Gobernanza materiales la salud y el
Educación bienestar.
Cohesión social
Polí!cas Ocupación
(macroeconómicas, Factores psicosociales
sociales, sanitarias) Ingreso Conducta
Género Factores
Normas y valores biológicos
culturales y sociales Etnia o raza

DETERMINANTES Sistema de atención

CONTEXTO ESTRUCTURALES sanitaria

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y DESIGUALDADES SANITARIAS

Fuente: Corregido de Solar & Irwin, 2007. (*) Circunstancias de Vida

Sin embargo, en el an lisis de la situación de salud de la población ha ue tener claro ue los

determinantes sociales de la salud, a su ez, dependen de la realidad socioeconómica de la población,
y del rol del Estado respecto de la salud en el país er gura N .

- La realidad socioeconómica de la población ene directa relación con los determinantes

estructurales inculadas con la posición social, educación, ocupación, ingreso económico,
género la etnia o raza ue, a su ez, in u en en los determinantes intermediarios. Es
de ello ue dependen las condiciones los es los de ida, el acceso a ser icios p blicos,
la capacidad ad uisi a de la población, las oportunidades condiciones laborales, la
contaminación del ambiente, entre otras. Los es los de ida son re e o de la educación
cultura, estos son directamente in uidos por la accesibilidad o inaccesibilidad a
la educación a la calidad de la misma , por la incorporación de es los de ida ue
modi can los patrones culturales ue no contribu en a la salud. Incluso los aspectos
biológicos como la etnia o la raza terminan comport ndose como determinantes sociales,
a ue ello se incula con las posibilidades de acceder o no a me ores condiciones
nutricionales, a tener un me or sistema inmunológico, o me or capacidad de aprendiza e,
entre otras.

- El Rol del Estado respecto a la salud en el país, a ue es el Estado el ue directamente

determina el conte to socioeconómico pol co, la gobernanza, las pol cas
macroeconómicas, sociales, laborales , por supuesto, las sanitarias. Ese rol re e a la
posición pol ca del Estado del gobierno en sus tres ni eles: nacional, regional local,
para dar prioridad al ob e o de asegurar la e uidad social de promo er el desarrollo
humano, la redistribución de recursos ri ueza de generar el desarrollo social. Ese
rol del Estado in u e adem s en los determinantes estructurales los determinantes
intermediarios en par cular, en el sistema de atención de salud , en especial, en el
subsistema p blico .

29
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Figura N° 03
Influencia del rol del Estado y de la realidad socioeconómica de la población en los
determinantes sociales de la salud y su efecto final en la oferta y la demanda de salud
Marco conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud
REALIDAD SOCIO-
ECONÓMICA DE LA
POBLACIÓN
Contexto
DETERMINANTES
socioeconómico y
INTERMEDIARIOS (*)
polí!co Posición social
Circunstancias
ROL DE Gobernanza materiales SITUACIÓN
Educación DE SALUD
ESTADO Cohesión social
Polí!cas Ocupación
(macroeconómicas, Factores psicosociales
sociales, sanitarias) Ingreso Conducta
NECESIDADES
Género Factores DE SALUD
Normas y valores biológicos
culturales y sociales Etnia o raza

DETERMINANTES
Sistema de atención
CONTEXTO ESTRUCTURALES
de la Salud

OFERTA EN SALUD DEMANDA EN SALUD

- Recuperación MODELO - Recuperación

- Rehabilitación DE ATENCIÓN - Rehabilitación
EN SALUD
- Prevención - Prevención
- Promoción - Promoción

Desde este análisis, tanto la realidad socioeconómica de la población como el rol del Estado respecto
de la salud en el pa s, in u en en los determinantes sociales de la salud, éstas de nen la situación
de salud de la población.
6.2.2.2 Los determinantes sociales de la salud y el comportamiento de la demanda
Tal como se representa en la gura , la situación de salud se a a e presar en las Necesidades de
Salud tanto las necesidades sen das como las no percibidas por la población son las necesidades
sen das las ue e presan con guran la demanda en Salud. Dentro de los determinantes sociales
de la salud est la calidad del sistema de atención de salud, ue a su ez con gura la oferta en salud.

Una de las e idencias ue ha sobre la aplicación del MAIS, aprobado en el , es ue ha un

alto predominio de las atenciones recupera as, seguidas por las de rehabilitación las atenciones
de prevención de enfermedades han calado en parte en la población, pero las de promoción de la
salud mu poco. El entendimiento de esta situación pasa por aceptar ue en el caso de los ser icios
de salud públicos, la oferta de servicios termina adecuándose a la demanda, en su búsqueda por
sa s acerla. La demanda de atención es la ue gu a a la o erta de ser icios, por ue ésta puede
modi car mu poco a la demanda14.

Es e idente ue, pese al es uerzo ue se ha hecho en el primer ni el de atención de salud, es mu

poco lo ue se ha a anzado para desarrollar e ec amente el MAIS. Eso es por ue hasta ahora, el
MAIS ha orientado todas las energ as a organizar la prestación la o erta, intentando desde ellas
modi car la demanda.

Pero es claro, ue ese camino es mu lento de escasos resultados, agotador para el propio recurso
humano de poco impacto en la salud de la población. El ni el prestador trata de aplicar un MAIS,
pero la población sigue demandando atención primordialmente recupera a.

La demanda gu a a la o erta. Aun cuando en la o erta recupera a, el prescriptor puede inducir a la demanda. Esto
ocurre en tanto e ista un incen o per erso por lo general ue mo a en el prescriptor el a n de obtener bene cios
adicionales, casi siempre económicos o similares. Pero esa capacidad de inducir a la demanda no sucede cuando se trata
de la o erta de pre ención promoción, por ue no ha posibilidades de incen os o bene cios en el prescriptor. Por eso,
cuando se trata de o ertar atención integral de salud, al ser la demanda primordialmente recupera a, la o erta trata de
sa s acerla en la medida de sus capacidades, se adecua a ella termina por pri ilegiar a la o erta recupera a.
 Capítulo
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
6.2

De hecho, la oferta se ha adecuado para intentar o recer atención integral pri ilegiar la prevención
de la enfermedad la promoción de la salud. Sin embargo, la demanda, a pesar de todo los es uerzos
realizados principalmente por los prestadores en los establecimientos del primer ni el de atención,
siguen re uiriendo primordialmente atenciones de recuperación y rehabilitación en salud, algo de
prevención se ha a anzado en inmunizaciones, algo en plani cación amiliar, entre otros , poco en
promoción de la salud. Es como si la prestación impulsara un modelo, pero la demanda va por otras
e pecta as al nal, la demanda es la ue prima.

Este comportamiento de la demanda no es casual es re e o de la realidad socioeconómica en la ue

se desen uel e, en la ue la subsistencia diaria sigue siendo el horizonte se a logrando en ma or
medida cada d a. La población en pobreza pobreza e trema no ene los recursos necesarios para
aplicar lo ue debiera desde la promoción de la salud, se preocupa principalmente por generar los
escasos recursos ue les permita cubrir sus necesidades b sicas, dedica a ello todos sus es uerzos
se de ene sólo cuando se en erma. Entonces, acude al establecimiento a demandar atenciones
recupera as ue no siempre est n a su alcance económico ue le permitan reincorporarse
prontamente a sus ac idades produc as, tan indispensables para sobre i ir.

Es esta realidad la ue ha ue tener en cuenta, entender ue es necesario inter enir en la

demanda en salud ue hace la población respecto de la prestación de ser icios, para modi carla
sustancialmente. Eso implica entender que no basta con actuar -como se ha hecho hasta ahora- en
la o erta de ser icios es indispensable modi car diametralmente esta demanda en salud.

La demanda en salud es la e presión de las necesidades sanitarias de la población esto es lo ue la

población en ende como sus prioridades , son re e o de la situación de salud.

Si los determinantes sociales de la salud in u en dram camente en la situación de salud de

la población, entonces es e idente ue la demanda en salud es condicionada de nida por los
determinantes sociales.
6.2.2.3 Los determinantes sociales de la salud y el comportamiento de la oferta
Los modelos de atención en salud cual uiera sea el modelo no hacen otra cosa ue establecer la
relación entre la demanda en salud la o erta en salud, lo ideal es ue en lo posible esa correlación
sea sa s actoria. En esa lógica, el modelo de atención integral en salud busca relacionar la o erta con
la demanda en salud, a n de ue e ista un e uilibrio razonable entre las inter enciones sanitarias
de pre ención, promoción, recuperación rehabilitación se logre el predominio a asallador de las
atenciones recupera as er gura .

Figura N° 04
Diferencias en el perfil de prioridades de la oferta de servicios y la demanda de atención de salud

OFERTA EN SALUD DEMANDA EN SALUD

- Prevención MODELO - Recuperación

- Promoción DE ATENCIÓN - Rehabilitación
- Recuperación INTEGRAL - Prevención
- Rehabilitación EN SALUD - Promoción

El Modelo de Atención Integral de Salud ser e ec o si logra modi car ese comportamiento ue
pri ilegia la demanda por lo recupera o la rehabilitación, relega las atenciones de pre ención
promoción as contribuir a me orar signi ca amente la situación de salud de la población a la
ue a ende.

31
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Alcanzar ello podr hacerse realidad si se inter iene no sólo en la o erta, sino en la demanda.
Modi car el comportamiento de la demanda implica hacer ue bus ue, alore pre era la atención
integral.

6.2.3. LAS DIMENSIONES POLÍTICAS Y OPERATIVAS

Se aprecia ue el principal es uerzo por atender la salud se ha enido poniendo en el ni el opera o,
en los establecimientos de salud la o erta en salud pero esa labor termina siendo insu ciente
porque las posibilidades de ese personal que interviene en los determinantes sociales de la salud son
limitadas de mu corto e ecto, si es ue lo ene. Eso obliga a iden car otras maneras de inter enir
en los determinantes Sociales de Salud, ue sean de ma or impacto, trascendencia permanencia
en el empo obliga a iden car a otros actores con capacidad de incidencia necesaria.

Con estas consideraciones, es claro ue el dise o de un MAIS e ec o depende de di ersas

propuestas:

Incorporar la necesidad impostergable de modi car la demanda, no limitarla a ser

intervenida desde la oferta.
Incorporar la conceptualización, la par cipación e in olucramiento de dos dimensiones en
el dise o del MAIS: la dimensión política la dimensión operativa.

Eso no puede hacerse sólo en la dimensión opera a, a ue e cede a las capacidades de los
establecimientos de salud. Tampoco puede hacerlo solamente el Ministerio de Salud, pues ello
re uiere de otros sectores. Le corresponde al Ministerio de Salud como Autoridad Nacional de
Salud establecer las pautas criterios para lograr un MAIS e ec o er gura .

a) La dimensión política est cons tuida por las ins tuciones de gobierno conducción del Estado
del Sector salud en todos sus niveles. A la dimensión política le corresponde construir el modelo de
atención integral de salud, a la dimensión operativa, implementarlo. Con frecuencia, el desarrollo
del MAIS se ha tratado de implementar sólo en el ni el opera o, en la prestación de los ser icios,
pero los resultados permiten entender ue ha ue traba ar también en la demanda de salud al
estar ésta in uida pro undamente por los determinantes sociales en salud, es la dimensión pol ca
la ue debe traba ar en ese sen do para poder modi car el comportamiento de la demanda.

Los determinantes sociales de la salud son gra itantes en la situación de salud de nen el
comportamiento de la demanda en salud. Ésta no podrá cambiar si no se interviene en éstos. Los
cambios necesarios en esa dimensión sólo podr n hacerse con la decisión pol ca del Estado de
hacer acciones e inter enciones ue an m s all del campo sanitario, pero ue enen impacto
indirecto o directo en la salud de las personas, de las amilias de la comunidad. Modi car las
realidades de los determinantes relacionadas con el medio, con los es los de ida calidad del
sistema de atención de salud, corresponde a las decisiones de Estado, con la nalidad de ue se
materialicen en las acciones del Poder E ecu o ue inclu e al MINSA del Poder Legisla o,
as , por lo menos, de nir las pol cas de Estado ue hagan ello posible, establecer o modi car el
marco legal, de tal manera ue los cambios necesarios conducentes a inter enir posi amente
en los determinantes sociales de la salud sean permanentes sostenibles. Los resultados de la
inter ención en este ni el se er n en el mediano el largo plazo, por lo ue iniciarlas cuanto antes
es impera o.

El ni el pol co inclu e, adem s, a los ni eles de gobierno regional local, los ue deben ormular
aplicar las pol cas correspondientes coherentes a las dispuestas por las pol cas nacionales,
ue consoliden los cambios en los determinantes sociales de la salud. También es importante
desarrollar ortalecer los espacios de igilancia social del cumplimiento de la inter ención pol ca,
realizarla con par cipación de la sociedad ci il.

b) La dimensión operativa es aquella donde se ubican los prestadores de servicios, los

establecimientos de salud ue deben aplicar e implementar el nue o MAIS la población general.
Es decir, ue en el ni el opera o se dar el encuentro entre la o erta la demanda en salud. La
prestación de ser icios debe organizarse para o ertar la atención integral de salud, esa organización
32
 Capítulo
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
6.2

depender del ni el de los gobiernos regionales, a tra és de la DIRESA/GERESA o la ue hagan sus

eces en el mbito regional , las redes de salud los propios establecimientos de salud.
Aun cuando se sabe ue la o erta sigue a la demanda, en tanto la demanda no sea modi cada desde
los determinantes sociales de la salud, los resultados de la o erta, si bien pueden ser de corto
mediano plazo, seguir n siendo de reducido impacto en la intención de implementar el nue o MAIS.

Figura N° 05
Rol y organizaciones que son parte de las dimensiones política y operativa en el Modelo de
Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad
DISEÑO DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD - BFyC
- POLÍTICAS DE ESTADO DESCENTRA-
LIZACIÓN

DETERMINANTES DE LA SALUD
ESTADO Polí!cas Económicas
- PODER EJECUTIVO Polí!cas Laborales AUS

IMPACTO REAL EN LAS

NIVEL Polí!cas Educa!vas FPNA
NACIONAL MINSA, MINEDU, MINTRA, MAIS-BFyC
MIMDES, PRODECE, etc. Polí!cas de Salud, etc.
etc.
DIMENSIÓN

- PODER LEGISLATIVO
POLÍTICA

- POLÍTICAS LEGAL

NIVEL - GOBIERNOS REGIONALES - POLÍTICAS REGIONALES

REGIONAL DIRESAS
GERESAS
etc. - POLÍTICAS
NIVEL LOCALES
LOCAL - GOBIERNOS LOCALES
COMPONENTES
DEL MAIS
Redes de Salud
- PRESTACIÓN
Establecimientos de Salud
DIMENSIÓN
OPERATIVA

NIVEL - GESTACIÓN
LOCAL - ORGANIZACIÓN
- FINANCIAMIENTO
Población general (Individuo, Familia y Comunidad)

6.2.4. PRINCIPIOS Y VALORES ORIENTADORES DEL MODELO DE ATENCIÓN

INTEGRAL DE SALUD
Tanto el marco técnico nacional como los contenidos de la APS-R proporcionan una lista de principios
alores ue rigen la actualización del Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia
Comunidad MAIS BFC :
6.2.4.1 Integralidad
La integralidad es un principio undamental del Modelo es asumida en di erentes ormas:

- La integralidad de la atención a la persona: Las personas son reconocidas en su carácter

mul dimensional como seres biopsicosociales, inmersos en un comple o sistema de
relaciones pol cas, sociales, culturales ecobiológicas. La atención de salud no se reduce
a la atención de en ermedades mo o de consulta en los establecimientos de salud, sino
que aborda las diversas necesidades de salud de las personas en cada etapa de su vida
ni ez, adolescencia, u entud, adultez, senectud , sean hombres o mu eres, desde la
fecundación hasta la muerte.
- La integralidad de los espacios de atención: la inclusión de la familia y la comunidad como
objetos de la atención. La familia es el ámbito privilegiado donde la persona nace, crece,
se orma se desarrolla. Es la ins tución undamental para la ida de toda sociedad. Por
eso, en el campo de la salud, la amilia se cons tu e en la unidad b sica de salud, en la cual
sus miembros enen el compromiso de nutrirse emocional físicamente compar endo
recursos como empo, espacio dinero 15 , por lo tanto, a ella se debe dirigir la atención
para me orar la salud de la población del pa s. La comunidad el ambiente orman parte
intr nseca de la realidad de las personas la amilia. Por ello, el aborda e de la atención
debe integrar todos estos aspectos. Adem s, cons tu e un escenario pri ilegiado para la
interacción la integración de las personas la amilia.
La integralidad supone también ue las inter enciones inclu an la promoción de la salud,
prevención, recuperación y rehabilitación de los daños; por eso, la integralidad de la
atención re uiere el traba o de e uipos mul disciplinarios e uipos de salud ue cuentan
con arios pos de pro esionales poli uncionales pro esionales ue son capaces de
desarrollar capacidades nue as asumir tareas retos dis ntos .

Smil stein G. The Ph sician and Famil Func on Assessment. Fam. S stems Med. . : , .

33
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

- La atención continua: La atención es con nua en todos los ni eles, a ue ordena de

orma e ible los u os de atención de recursos asegura as una atención de creciente
complejidad en caso de ser necesaria. Esto implica una complementariedad de los
ser icios al interior de un establecimiento de salud o de una red de salud procesos de
coordinación interins tucionales.
6.2.4.2 Universalidad
Es la garan a del derecho de toda persona, amilia o comunidad para acceder a un sistema de
salud e presado en ser icios, producción de bienes cobertura inculados con la promoción,
pre ención, recuperación rehabilitación para cubrir sus necesidades de salud sin dis nción
de clase social, raza, credo, género u otra condición.
6.2.4.3 Calidad
Orientación de los es uerzos ins tucionales hacia la obtención del m imo bene cio para
las personas, amilia comunidad promue e el óp mo desempe o de la ins tución la
b s ueda permanente de la me ora con nua de la atención en salud.
6.2.4.4 Corresponsabilidad
Es la garan a del deber de par cipación de la persona, amilia comunidad como socios
ac os en la toma de decisiones, para lograr mantener un adecuado estado de salud.
6.2.4.5 Equidad
Es la garan a de una adecuada oportuna distribución de recursos ser icios, de tal orma
ue se pueda atender con us cia a las personas, amilias comunidades, en unción de sus
necesidades de salud.
6.2.4.6 Solidaridad
Obligación moral de contribución de los ciudadanos para el logro de una e ciente cobertura
uni ersal ue permita sa s acer las necesidades de salud de la población m s ulnerable.
6.2.4.7 Eficiencia
Reconociendo que la atención de salud representa la respuesta a las necesidades de salud en
un conte to de restricción limitación de los recursos humanos nancieros, la e ciencia se
procura en dos niveles:
Las ac idades de atención o inter ención deben orientarse a a uellos grupos m s
ulnerables o situaciones de riesgo m s cr cas, de manera ue el resultado con unto del
gasto de los recursos proporcione los ma ores resultados en términos de me ora en la
situación sanitaria de la población.
Los mecanismos procedimientos para asignar los recursos para usarlos en la e ecución
de ac idades deben asegurar el m imo rendimiento, la disminución de las repe ciones
o duplicidades el desperdicio o gasto innecesario de los mismos.

Todos los principios descritos son esenciales para establecer las prioridades nacionales en la
atención integral de salud.

6.2.5 ENFOQUES QUE INFLUYEN EN LA DEFINICIÓN DEL MODELO

DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
Los en o ues del Modelo de Atención Integral basado en Familia Comunidad son:
6.2.5.1 El enfoque de derechos humanos
El en o ue de derechos humanos se undamenta en el respeto a la dignidad de toda persona, la
ue nace con derechos por su sola condición de ser humano. Seg n este en o ue, el ser humano
es el centro de las di ersas es eras de acción del Estado. Este en o ue implica la obligación estatal
inmediata de brindar las garan as para la igualdad de trato la no discriminación, e impedir as toda

34
 Capítulo
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
6.2

discriminación en la atención de salud en lo re erente a los actores determinantes b sicos de la

salud, por los mo os prohibidos internacionalmente ue tengan por ob e o o por resultado el
menoscabo del dis rute en condiciones de igualdad de derecho a la salud16.

Las normas de atención de salud igentes reconocen ue la discriminación por mo os de género,

raza, etnia u otros actores es un determinante social de la salud, lo ue lle a a ue sean los grupos
en situación de ulnerabilidad marginación, los ue lle en el peso de mala salud. De all surge
la obligación de elar por ue los establecimientos, bienes ser icios de salud sean accesibles
en par cular a estos grupos en estado de ulnerabilidad, sin ue esto reemplace el principio de
uni ersalidad por el de ocalización. Seg n esta lógica, se han iden cado como grupos prioritarios
para la protección garan a de sus derechos, las mu eres, las ni as ni os pobres de los grupos
andinos amazónicos ue i en en zonas rurales, as como los grupos étnico culturales.

El en o ue de derecho implica ue el Estado garan ce a la población los recursos para la atención

en salud, la no discriminación la no regresi idad de los a ances en materia de logro de los derechos
en las poblaciones más vulnerables.

En el conte to actual de la implementación de ormas de ciudadan a trasnacional por e emplo la

ciudadan a andina progresi amente establecida por la Comunidad Andina de Naciones , el derecho
a la atención de la salud no se limita solamente a los ciudadanos peruanos, sino que también debe
pro ectarse a los ciudadanos de los pa ses con los ue el Per se a integrando progresi amente.
La aceptación del derecho a la atención de extranjeros de las comunidades trasnacionales tendrá
ma or importancia en las zonas ronterizas donde se implementen progresi amente reg menes de
atención especiales.
6.2.5.2 El enfoque de equidad de género
El en o ue de e uidad de género considera las di erentes oportunidades ue enen los hombres
las mu eres, las interrelaciones e istentes entre ellos los dis ntos papeles ue socialmente se
les asignan. Todo ello in u e en el logro de las metas, las pol cas los planes de los organismos
nacionales e internacionales por lo tanto, repercuten en el proceso de desarrollo de la sociedad.
Género se relaciona con todos los aspectos de la ida económica social, co diana pri ada de los
indi iduos, determina caracter s cas unciones dependiendo del se o o de la percepción ue la
sociedad ene de éste.

Mu eres hombres enen necesidades problem cas sanitarias dis ntas no sólo por sus di erencias
biológicas, sino también a causa del papel espec co ue les ha asignado la sociedad seg n los
patrones sociales culturales pre alentes, lo ue no impide el proceso social por la igualdad. En el
sistema amiliar, tanto el hombre como la mu er par cipan ac a e uita amente en el desarrollo
de las tareas el cumplimiento de roles, para lograr un adecuado uncionamiento amiliar as
contribuir al desarrollo pleno de sus integrantes. Para modi car la ine uidad de género ue a ecta
la salud integral el desarrollo humano se deben adoptar, entre otras, las siguientes medidas:

Promo er el acceso la u lización de ser icios ue aborden problem ca espec ca de

mu eres arones como grupos di erenciados.
Asignar de manera di erenciada recursos de acuerdo con las necesidades par culares
de salud de cada se o en cada conte to socioeconómico e igir aporte nanciero en
unción de la capacidad de pago.
Distribuir ustas e uita as responsabilidades, poder bene cio entre mu eres arones
en la atención ormal e in ormal de salud prestada en los hogares, la comunidad las
ins tuciones del sistema de salud.
Asegurar la par cipación e uita a de mu eres arones en los procesos de dise o,
implementación e aluación de pol cas, programas ser icios de salud.

Resolución Ministerial N MINSA, ue aprueba la Norma Técnica de Salud N MINSA/DGPS V. ,

Norma Técnica de Salud para la Trans ersalización de los En o ues de Derecho umanos, E uidad de Género e
Interculturalidad en Salud aprobada el de ulio de .

35
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

6.2.5.3 El enfoque de interculturalidad

Una pol ca o en o ue intercultural en salud es un proceso de respeto a las culturas de acercamiento
a los ser icios de salud es la comunicación intercultural ue derriba las barreras sociales culturales
entre e uipos de salud usuarios aporta a los procesos de inclusión social.

La e istencia de una pluralidad de grupos étnico culturales con conocimientos, pr c cas, recursos
terapéu cos propios dis ntos del sistema de salud o cial ha generado en los agentes de este
l mo, conductas discrimina as relaciones autoritarias en per uicio de los sistemas de salud
tradicionales de los miembros de estos sectores de la población ue son rechazados, menos
alorados e cluidos de las enta as de los a ances cien cos de la medicina occidental.

Para erradicar esta discriminación e clusión es necesaria la aplicación del principio de rele ancia
a tra és de la adopción de medidas de discriminación posi a, tales como:

Promo er en los agentes del sistema de salud occidental ac tudes de respeto a la

di erencia la di ersidad, as como de reconocimiento aloración de la contribución de
las medicinas tradicionales.
Asegurar la interacción entre los agentes de los di ersos sistemas de salud para promo er
la complementariedad el enri uecimiento mutuo.
Incorporar estrategias para la iden cación de actores protectores, indi iduales
colec os, sociales culturales ue potencialmente puedan contribuir a incrementar las
condiciones que sean favorables a los estados de salud de los miembros de las comunidades
étnico-culturales.

El principio seg n el cual no es usto tratar por igual a los ue son desiguales, as como el
reconocimiento del derecho a la di erencia de los derechos espec cos de los grupos en situación
de ulnerabilidad, marginación discriminación, no lle a de ninguna manera a sosla ar un contenido
b sico e irrenunciable de los derechos humanos: la idea igualitaria su horizonte uni ersalista.

Por tanto, el reconocimiento de las di erencias de los re uerimientos espec cos de las mu eres
los grupos étnico culturales no debe implicar la creación de nue as desigualdades a tra és de
pol cas parciales es gma zantes, sino ue debe conducir a la reducción de las desigualdades
existentes, sin eliminar ni olvidar las diferencias.
6.2.5.4 El enfoque de territorialidad
De acuerdo con el enfoque de territorialidad, el territorio no sólo es concebido como un espacio
físico geogr co, sino como un espacio de relaciones entre los di erentes actores sectores cla es
de la sociedad ci il, sus organizaciones, ins tuciones, el medioambiente, las ormas de producción,
distribución consumo, tradiciones e iden dad cultural.

A este concepto se le agrega la isión de cuencas ue son principalmente escenarios para la

ida, adem s de permi r el acceso al agua a los recursos naturales del territorio, condiciona las
posibilidades de comunicación en el espacio físico los patrones de distribución de la población en
el territorio17.

El proceso de reforma del Estado busca mejorar el servicio al ciudadano, reconocer que el Perú es
un Estado unitario descentralizado, en el ue e isten tres ni eles de gobierno: nacional, regional
local, donde cada nivel cumple un rol en cada área o materia de acción estatal18, acordes con el marco
norma o re erente al proceso de descentralización, la trans erencia de competencias unciones
del ni el nacional, gobiernos regionales locales: estos asumen responsabilidades compar das en
la prestación de bienes ser icios p blicos. El e ercicio compar do de las competencias unciones
debe corresponderse con las pol cas nacionales sectoriales.

Informe sobre Desarrollo Humano Perú 2009: Por una densidad del Estado al servicio de la gente.
Decreto Supremo N PCM, ue aprueba el Plan Anual de Trans erencia de Competencias Sectoriales a los
Gobiernos Regionales Locales del a o otras disposiciones para el desarrollo del proceso de descentralización.

36
 Capítulo
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
6.2

El Estado es la ins tución ue norma organiza la con i encia de una colec idad sus ormas de
gobierno en su territorio nacional. El Estado a tra és de inter enciones en m l ples dimensiones,
actuando en orma separada o en con unto, debe contribuir a modelar promo er el desarrollo
humano, una de ellas es la pro isión de ser icios b sicos, por su importancia para el logro del
desarrollo humano.

Por ello se se ala tres rasgos esenciales de la relación entre el Estado el desarrollo humano er
gura .

. Responsabilidad del Estado ue es, en l ma instancia, la ue us ca hace obligatoria

esa relación.
. Preocupación del en o ue de desarrollo humano por los nes del desarrollo , por lo tanto,
por los resultados de la acción estatal.
. Presencia territorial el papel social del Estado, ue lle a a considerar sumamente
importante la cobertura territorial social de los ser icios p blicos.

Figura N° 06
Relación Estado, desarrollo humano y territorio

Estado
Mediante sus desempeños Desarrollo Humano
y funcionamientos provee servicios Ampliación de las capacidades
básicos para el Desarrollo Humano. y libertades de las personas.

Territorio
Espacio en el que convergen las potencialidades humanas,
naturales e institucionales de una colectividad. Sobre él
lo expresa la acción del Estado relativa al Desarrollo Humano.

Fuente: In orme sobre Desarrollo umano Per

El en o ue territorial reconoce las circunscripciones pol co administra as: departamentos,

pro incias distritos, ue de acuerdo con su ni el determinan el mbito territorial de gobierno
administración. Cada una cuenta con una población caracterizada por su iden dad histórico cultural
un mbito geogr co, soporte de sus relaciones sociales, económicas administra as19.

El en o ue territorial est ad uiriendo rele ancia en la descentralización, con la ormulación

e ecución de las pol cas planes de desarrollo, acompa adas de los procesos de democra zación,
autonom a municipal, desarrollo local en o ue par cipa o.

Además, el territorio debe ser visto como el espacio de construcción social, en el cual debe primar
el ob e o del desarrollo humano, pero con un en o ue mul dimensional, con par cipación del
Estado, los actores sociales pol cos la ciudadan a. Par cularmente, en el Per , el territorio es el
espacio de ar culación entre el medio urbano el rural, con las di erentes caracter s cas geogr cas
climatológicas, su in uencia en la conducta de la población residente ue se mani esta en uso,
costumbres creencias ue determinan la conducta indi idual, amiliar grupal ante la salud su
cuidado.

El abordaje de la salud, tradicionalmente, se ha visto como la intervención de una autoridad sanitaria

en su ámbito jurisdiccional. En el Perú, se ha asumido también que el término jurisdicción es por
extensión el territorio: país, departamento, provincia, distrito, etc., sobre el cual esta potestad es

Le N , Le de Demarcación Organización Territorial .

37
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

e ercida. As , es u lizada para designar el rea geogr ca de e ercicio de las atribuciones acultades
de una autoridad o las materias que se encuentran dentro de su competencia.

Por lo antes e puesto, el mbito de inter ención de una autoridad sanitaria debe ser denominado
mbito geosociosanitario .

Finalmente, el Ministerio de Salud establecer las medidas mediante las cuales las los traba adores
del sector salud garan cen promue an los derechos humanos de los usuarios usuarias de los
ser icios de atención integral de salud, as como la e uidad de género la e uidad étnica cultural.

Para lograr la trans ersalización de los en o ues antes descritos, se implementar n acciones de
discriminación posi a dirigidas a la realización de derechos espec cos en el mbito de la salud,
para sectores poblacionales en situación de ulnerabilidad en par cular de las mu eres, a lo
largo de sus etapas de ida, de los grupos étnicos culturales. Tales acciones estar n dirigidas
a promover competencias en el personal de salud, tanto del que se encuentra en servicio como
de a uel ue se est ormando para ello, con la nalidad de ortalecer el respeto la promoción
de los derechos humanos de la población en situación de ulnerabilidad organizar analizar la
in ormación para isibilizar las necesidades espec cas de esa población organizar los ser icios, de
modo ue a endan esas necesidades acilitar la par cipación igilancia ciudadana en la pro isión
de los ser icios, e incorporar la e uidad de género, la interculturalidad el en o ue territorial en la
cultura ins tucional del sector. Todo esto para reducir progresi amente la ine uidad ue los a ectan
respecto de las oportunidades para acceder al más alto nivel de salud.

6.2.6 CONFIGURACIÓN GENERAL DEL MODELO DE ATENCIÓN

INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
El Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia Comunidad MAIS BFC concibe las
acciones de atención de salud en unción de las siguientes de niciones:

a Los espacios ob e o de inter ención son la persona, la amilia la comunidad.

b Las situaciones ob eto de inter ención son las necesidades de atención de salud los
determinantes de la salud.
c Las dimensiones del aborda e de la atención de salud son la dimensión de gobierno
representada por la ges ón e implementación de pol cas, programas planes a cargo
de los ni eles nacional, regional local la dimensión opera a representada por los
establecimientos de salud, dependencias p blicas pri adas, as como las organizaciones
sociales .

Con base en estas tres de niciones, se con gura el modelo de atención integral de salud representado
en la gura N , el ue se cons tu e con dos e es de atención:
6.2.6.1 El eje de atención de las necesidades
El e e de las necesidades es la parte predominantemente sectorial del MAIS BFC comprende las
inter enciones a las necesidades de salud de la persona, la amilia la comunidad est a cargo del
personal de salud. En este e e se ubican tanto los prestadores de ser icios establecimientos de
salud , ue deben aplicar e implementar el nue o MAIS, la población en general.

Es en este e e donde se da el encuentro entre la o erta la demanda en salud. La prestación de

ser icios debe organizarse para o ertar la atención integral, esa organización depender desde
el ni el de los gobiernos regionales, a tra és de la DIRESA/GERESA o la ue hagan sus eces en el
mbito regional , las redes de salud, los propios establecimientos de salud.

En tanto la o erta la demanda sigan orientadas a la atención del da o con un débil aborda e de los
determinantes sociales de la salud, seguir n siendo de reducido impacto en los resultados sanitarios.

En el conte to actual, el MAIS BFC establece ue las necesidades de salud de la persona, amilia
comunidad, sean estas sen das o no, deben ser cubiertas por el e uipo b sico de salud amiliar
comunitaria a tra és de los pa uetes de atención integral er ane o .

38
 Capítulo
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
6.2

Figura N° 07
Configuración del Modelo de Atención Integral Basado en Familia y Comunidad

DIMENSIÓN TÉCNICO - OPERATIVA

Eje de las Necesidades de Salud

Paquetes de Paquetes de
Eje de los Determinantes Soc. de la Salud

Atención Atención Paquete de

Integral a la intervenciones
Integral a la

Condiciones de Vida y Nivel de Salud mejorados

Familia a la Comunidad
Persona
DIM ENSIÓN POLÍTICA

Intersectoriales
Intervenciones
Sectoriales e

Entorno
Persona
ETAPAS DE LA VIDA Familia Comunidad

Persona, Familia, Comunidad y Entornos Saludables

Los pa uetes de atención integral de salud ue cubren un con unto de necesidades espec cas para
cada espacio ob e o son:

a) Paquete de atención integral a la persona: Cons tu e la o erta de ac idades de

promoción, pre ención, recuperación rehabilitación para la atención de las necesidades
por etapas de ida de la persona. O recen cuidados esenciales para el ni o, adolescente,
o en, adulto adulto ma or.
b) Paquete de atención integral a la familia: Cons tu e la o erta de ac idades de promoción,
pre ención, recuperación rehabilitación para la atención de las necesidades de la amilia
por etapas del ciclo vital familiar. Ofrecen cuidados esenciales para la familia en formación,
en e pansión, en dispersión en contracción.
c) Intervenciones en la comunidad: Cons tu e la o erta de ac idades de promoción de
la salud pre ención de la en ermedad, ue est n orientadas a atender las necesidades
de salud de la comunidad en sus di erentes escenarios: ins tuciones educa as, centros
laborales, redes sociales otros. O recen inter enciones sanitarias para el desarrollo de
comunidades con entornos saludables.

El Ministerio de Salud a través de acciones de alto impacto, que atraviesan todos los ciclos de vida,
ar culando los recursos de los actores sociales aborda los determinantes sociales las prioridades
sanitarias.
6.2.6.2 El eje de los determinantes sociales de la salud
El aborda e de los determinantes sociales de la salud es a tra és de la intersectorialidad la
par cipación ciudadana, indi idual colec a. En este e e, la inter ención sobre los determinantes
sociales de la salud est a cargo del gobierno nacional, los gobiernos regionales locales a tra és de
la ar culación intergubernamental con la sociedad ci il la par cipación ciudadana para el dise o
de pol cas de Estado ue se implementan en planes, programas pro ectos sociales produc os
en los ni eles de gobierno regional local.

39
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

El nuevo MAIS-BFC concibe la intervención sobre los determinantes sociales de la salud como la
acción con unta del Estado la sociedad ci il por reducir a uellos actores ue contribu en a la
ine uidad en salud ue han sido priorizados por los dos ni eles: pol co opera o.

Los determinantes sociales de la salud priorizados por nivel político ser n parte de la agenda social
del Estado a ni el nacional, regional local se caracterizar an por lo siguiente:

Ser an los iden cados a par r de los consensos del Gobierno con otras ins tuciones
organizaciones representa as del pa s o como resultado de las recomendaciones de
informes nacionales o estudios técnicos.
Su priorización ser a el resultado de acuerdos consensos para construir una agenda
social común en el país.
- Su intervención debe incorporar el dise o de una pol ca de estado, la cual debe estar
contenida en el Acuerdo Nacional para asegurar su sostenibilidad igencia en el
empo. Para su implementación en los espacios regional local re uiere de pol cas
sociales económicas ar culadas sostenidas resultantes de estos consensos.

Los determinantes sociales de la salud priorizados en el nivel operativo se re ere a a uellos

iden cados en el ni el local, con mecanismos de par cipación ciudadana ue se caracterizan por
lo siguiente:

Ser an los iden cados a par r de los diagnós cos de situación social o de salud de po
par cipa os organizados por los gobiernos regionales municipalidades o las redes de
salud.
Su priorización ser a el resultado de acuerdos o consensos construir las prioridades de
salud.
Su inter ención ser a tra és de los planes regionales locales de desarrollo o pro ectos
de atención social de los gobiernos o en los planes estratégicos /o los planes de salud
local de las redes de salud.

El MAIS BFC asume ue la inter ención intersectorial de la dimensión pol ca, desde los ni eles
de gobierno nacional, regional local sobre los determinantes sociales de la salud, es la piedra
angular para poder modi car posi amente la situación de salud de la población priorizada. La
incidencia del ni el pol co es la inter ención undamental ue permi r hacer iable el MAIS BFC.
Sin duda ue esa acción pol ca del Estado debe ser complementada por los es uerzos ue realizan
los ser icios de salud a tra és del impulso de la atención integral, ue en las inter enciones en la
persona, amilia comunidad, hace para desarrollar la promoción de la salud la pre ención de
riesgos, pero se tendr ma ores posibilidades de modi car los determinantes sociales de la salud
si es ue se logra ue sean agendados e implementados en los programas planes de car cter o
interés social ue desarrolle el gobierno nacional, regional local.

Los cambios necesarios en esa dimensión sólo podr n hacerse con la decisión pol ca de los tres
ni eles gobiernos, de realizar concertar acciones e inter enciones ue an m s all del campo
sanitario, ue enen impacto en la salud de las personas, amilia de la comunidad.

Desde esta dimensión, le corresponde al Ministerio de Salud, en el ejercicio de su rol rector,

iden car los ob e os estrategias necesarias para poder lograr ue, mediante un MAIS BFC
e ciente, se ar culen es uerzos, recursos capacidades del Estado Gobierno nacional, regional
local , sociedad ci il organizada la población para alcanzar el bien com n er gura N .

El Foro del Acuerdo Nacional es el espacio de di logo concertación ins tucionalizado como instancia de seguimiento
promoción del cumplimiento de las pol cas de Estado del Acuerdo Nacional, lo cual ha sido ra cado mediante el
Decreto Supremo N PCM, del de octubre del a o .
 Capítulo
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
6.2

Figura N° 08
Actores para el abordaje de los determinantes sociales de la salud

Estado
(GN, GR y GL)

BIEN
COMÚN
Sociedad Población
Civil Par!cipación
Ciudadana

El compromiso de los ni eles del gobierno regional local debe traducirse en acciones concretas
ue ar culen a sus di erentes actores pol cos sociales, para modi car los determinantes sociales
de la salud, asignar los recursos nancieros necesarios para tal ob e o.

También es importante desarrollar ortalecer los espacios de igilancia ciudadana con par cipación
de la sociedad civil.
6.2.6.3 La Comisión Nacional sobre Determinates Sociales de la Salud
El Ministerio de Salud promo er la con ormación de la Comisión Nacional sobre Determinantes
Sociales de la Salud CNDSS a ni el de la Presidencia del Conse o de Ministros con la nalidad de
ins tucionalizar, integrar, ar cular promo er la inter ención sobre los determinantes sociales de
la salud en el ni el pol co. Tendr a como unciones:

Con ocar a las ins tuciones ins tuciones de pro ección social destacadas, grupos
académicos pro esionales a e pertos nacionales ue por su desempe o actual puedan
contribuir al le antamiento progresi o sostenido de in ormación para e aluar las causas
e ectos de la ine uidad en salud en el pa s.
- Coordinar la creación e implementación del Observatorio Nacional sobre Determinantes
Sociales de la Salud, ue permita, en primer lugar, comprender la distribución de la salud
la en ermedad en los di erentes colec os sociales aspecto mu importante en la
orientación de las pol cas acciones en salud. En segundo lugar, iden ca a los sectores
sociales a los actores ue enen responsabilidades en la atención de los problemas de
salud sus determinantes sociales.
Promo er, en coordinación con las uni ersidades agencias cooperantes, la ormulación
e implementación de estudios nacionales o traba os de in es gación cien ca social,
para obtener e idencia para el dise o de pol cas programas de inter ención sobre los
determinantes sociales de la salud.
- Elaborar el Informe bienal sobre la situación de los determinantes sociales de la salud en el Perú con
an lisis de las tendencias las brechas en las ine uidades en salud a ni el nacional, regional local.
Proponer a la Presidencia del Conse o Nacional de Ministros recomendaciones e
in ormación de apo o para la construcción de una agenda social concertada con las
representaciones pol cas sociales en el ni el nacional, regional local.

Su creación es undamental para la construcción de una agenda social de consenso nacional.

41
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

6.2.7 CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL MODELO DE ATENCIÓN

INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
El modelo de atención integral de salud ha sido reno ado para tomar en cuenta los cambios en el
conte to en los en o ues conceptuales sobre salud, re isados comentados en las dos partes
anteriores del presente documento. Como resultado se presenta ahora el nuevo modelo de atención
integral a ser promo ido por el Ministerio de Salud ue ha sido denominado Modelo de Atención
Integral de Salud basado en Familia Comunidad MAIS BFC .

Los lineamientos centrales en los ue se unda el dise o de este modelo la nue a sistema zación
de los di erentes aspectos de la organización de las actuales pr c cas de prestación, ges ón
nanciamiento de la atención de salud son los siguientes:

- Asumir que el foco primario de la prestación de la atención de salud en el primer nivel

de atención pasa a tenerlo la familia y el entorno en que viven sus miembros, a n
de desplazar progresi amente el dominio tradicional del aborda e predominantemente
indi idual o cl nico de la salud. Ba o este en o ue, el nue o modelo de atención integral
de salud hace uso de la in ormación amiliar comunitaria para en a zar la atención de
salud en los grupos de ma or ulnerabilidad, sin descuidar el en o ue cl nico indi idual.
Adem s de cons tuir ob eto central de la atención, la familia debe ser considerada como
sujeto responsable de su propio cuidado. En esta concepción, el equipo básico de salud
amiliar comunitaria EBS FC , en el ni el primario, promue e la responsabilidad de las
amilias, las organizaciones de la comunidad los ser icios de salud, para el cuidado de la
salud entendido como la preser ación o me ora de la salud .
El modelo MAIS BFC ortalece desarrolla la participación ciudadana recogiendo las
e periencias locales, la colaboración con los ser icios de salud control social ue se han
desarrollado en el pa s en las l mas décadas las actualiza al nue o en o ue de atención
integral de salud.
La integración progresi a del en o ue de salud amiliar comunitaria en los ser icios de
salud de todos los niveles de atención.
La organización de los ser icios en redes de salud, a par r de la integración funcional
entre establecimientos de salud de los diferentes subsectores.
- La reorientación de los servicios hacia la calidad a través de la implementación de la
cultura de la gestión de procesos basada en la obtención de resultados.
- La integración de las diferentes fuentes y mecanismos de financiamiento a favor de la
atención integral de salud sea desde la dimensión de la atención de necesidades de salud
o de la inter ención sobre los determinantes de la salud , sostenibles e uita os.

El MAIS BFC en a za la promoción de la salud pre ención de riesgos da os, uno de los elementos
con los que se consolida la incorporación de los principios de la atención primaria de la salud.

6.2.8 CONCORDANCIA ENTRE EL MAIS-BFC Y LAS ESTRATEGIAS

DE APS-R
En el conte to de la estrategia de APS R, la OPS propone la implementación de Redes Integradas de
Ser icios de Salud RISS , iden c ndose catorce atributos esenciales ue deben tener estas redes21,
para responder en orma e ec a, e ciente sostenible a las necesidades de atención de salud de
la población. En ese sen do, el MAIS BFC ene concordancia con la propuesta de la OPS, seg n se
muestra en la tabla 1.

Organización Panamericana de la Salud OPS . Redes Integrales de Ser icios de Salud: Conceptos, Opciones de Pol ca
o a de Ruta para su Implementación en las Américas . Serie La Reno ación de la Atención Primaria de la Salud en
las Américas, N . .

42

MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
Tabla 1
Atributos de las redes integradas de servicios de salud y sus elementos correspondientes
en el MAIS-BFC
Atributo de las RISS
1) Población a cargo y territorio
definidos, y amplio conocimiento
de sus necesidades y
preferencias en cues!ones de
salud, que determinan la oferta de
servicios de salud.
2) Una extensa red de
establecimientos de salud que
presta servicios de promoción,
prevención, diagnós!co,
tratamiento, ges!ón de
enfermedades, rehabilitación y
cuidados palia!vos, y que integra los
programas focalizados en
enfermedades, riesgos y
poblaciones específicas, los
servicios de salud de las personas y
los servicios de salud pública.
3) Un primer nivel de atención
mul!disciplinario que abarca a
toda la población y sirve como
puerta de entrada al sistema, que
integra y coordina la atención de
salud, además de sa!sfacer la
mayor parte de las necesidades
de salud de la población.
Capítulo
6.2
Elemento correspondiente del Componente
MAIS-BFC del MAIS - BFC
! Proceso de delimitación de redes Organización de
de salud / Redes de salud la prestación.
ar!culadas funcionalmente.
! La ges!ón de la salud con Ges!ón.
enfoque territorial.
! La elaboración del plan de salud
local (y su diagnós!co situacional
de salud).
! Redes de salud / redes de salud Organización de
ar!culadas funcionalmente. la prestación.
! Registro y categorización de los Prestación de
establecimientos de salud. servicios.
! La acreditación de servicios de
salud.
! Paquete de cuidados esenciales
por etapas de vida y ciclo familiar.
! Redes de salud / redes de salud Prestación y
ar!culadas funcionalmente. Organización de
la prestación.
! Organización de los Equipos
Básicos de Salud Familiar y
Comunitaria (a par!r de I-3), y en
I-1, I-2 con profesionales con
competencias.
! Implementación de la oferta móvil
de salud complementaria a la
oferta fija.
! Sistema de Referencia y
Cont rarreferencia.
43
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
con n a tabla
Atributo de las RISS
4) Prestación de servicios
especializados en el lugar más
apropiado, que se ofrecen de
preferencia en entornos
extra hospitalarios.
5) Existencia de mecanismos de
coordinación asistencial a lo largo
de todo el con!nuo de los
servicios de salud.
6) Atención de salud centrada en la
persona, la familia y la comunidad,
teniendo en cuenta las
par!cularidades culturales y de
género, y los niveles de diversidad
de la población.
7) Un sistema de gobernanza único
para toda la red.
44
Elemento correspondiente del Componente
MAIS - BFC del MAIS - BFC
! La acreditación de servicios de Organización de
salud. la prestación.
! Oferta móvil especializada
complementaria a la oferta fija.
! La ges!ón de la salud con Ges!ón.
enfoque territorial para la atención
especializada.
! Sistema de Referencia y Prestación y
Contrarreferenc ia. Organización de
la prestación.
! La adecuación de los servicios de
salud para la atención integral
basada en la familia y la
comunidad.
– La organización e
implementación de los flujos
de atención.
– La adopción de normas
técnicas de atención integral
por etapa de vida y de las
guías de prác!ca.
! La provisión de paquetes de Prestación y
atención integral a la persona, Organización de
familia y comunidad intramural y la prestación.
extramural:
– La adecuación de los
servicios de salud para
incorporar el enfoque de
derechos, de género e
Interculturalidad en la
atención de salud.
! El marco del AUS: Ges!ón y
Organización de
– Las Redes Funcionales de la Prestación.
Atención.

MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
con n a tabla
Atributo de las RISS
8) Par!cipación social amplia .
9) Acción intersectorial y abordaje de
los determinantes de la salud y la
equidad en salud .
10) Ges!ón integrada de los
sistemas de apoyo clínico,
administra!vo y logís!co.
11) Recursos humanos suficientes,
competentes, comprome!dos y
valorados por la red.
12) Sistema de información
integrado que vincula a todos
los miembros de la red, con
desglose de los datos por sexo,
edad, lugar de residencia,
origen étnico y otras variables
per!nentes.
Capítulo
6.2
Elemento correspondiente del Componente
MAIS - BFC del MAIS - BFC
! La ges!ón de la salud con Ges!ón.
enfoque territorial (la
implementación de directorios
par!cipa!vos en las
Direcciones/Gerencias de Redes y
la implementación de
Asociaciones CLAS – Comités
Locales de Administración de
Salud).
! Los Lineamientos de Vigilancia
Ciudadana en Salud.
! Propone la creación de la Ges!ón y
Comisión sobre Determinantes Financiamiento.
Sociales de la Salud y el
Observatorio de Determinantes
Sociales de la Salud.
! La ges!ón de la salud con
enfoque territorial (implementación
de la planificación estratégica
concertada).
! Implementación del mecanismo
de capitación para financiamiento
en el Primer Nivel de Atención.
! La ges!ón de la salud con Ges!ón.
enfoque territorial.
! Ges!ón adecuada de los
productos farmacéu!cos,
disposi!vos médicos y productos
sanitarios.
! Implementación del PROSALUD y Ges!ón.
PLAN SALUD, Recursos humanos
adecuados, competentes y en el
lugar apropiado.
! Desarrollo progresivo de un Ges!ón.
sistema integrado de información
funcional.
! El sistema integrado de control
gerencial.
45
 MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Con n a tabla

Elemento correspondiente del Componente

Atributo de las RISS
MAIS -BFC del MAIS - BFC

13) Ges!ón basada en resultados. ! La implementación de los Ges!ón y

acuerdos de ges!ón. Financiamiento.

! El sistema integrado de control

gerencial.

! Implementación del Presupuesto

por Resultado.

14) Financiamiento adecuado e ! La implementación de los Ges!ón.

incen!vos financieros alineados acuerdos de ges!ón.
con las metas de la red.

! Implementación del mecanismo Financiamiento.

de capitación para financiamiento
del MAIS-BFC, con prioridad en el
primer nivel de atención.
! Implementación del presupuesto
por resultado, con orientación en
la persona, familia y comunidad.

La correspondencia entre estos elementos del MAIS BFC los atributos de las RISS se dan de dos
ormas: en sus de niciones caracter s cas gran parte de las cuales est n contenidas en el presente
documento en el proceso de implementación del MAIS BFC el ue ser abordado en la gu a de
implementación del Modelo en los planes opera os nacional o regional para la implementación
del mismo .

46
6.3. COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL
DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

47
48
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

Los dos e es de inter ención del MAIS BFC se implementan en la pr c ca a tra és de cuatro
componentes ue enen como actores las instancias de gobierno de los ni eles nacional, regional
local: las instancias de ges ón de las organizaciones prestadoras de ser icios de salud los
establecimientos de salud p blicos, pri ados mi tos los actores de la sociedad ci il.

Estos componentes son:

a Ges ón.
b Organización de la prestación.
c Prestación de ser icios de salud.
d Financiamiento.

La gura N trata de representar los cuatro componentes del MAIS BFC en a za su componente
de salud amiliar comunitaria lo enmarca dentro del conte to del Aseguramiento Uni ersal en
Salud la Descentralización en Salud.

Figura N° 09
Características del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL Y
DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

(INTEGRALIDAD, ACCESIBILIDAD, CALIDAD, PARTICIPACIÓN
SOCIAL Y COMUNITARIA)

ÉNFASIS EN LA
PROMOCIÓN
GESTIÓN DE ORGANIZACIÓN DE LA SALUD Y FINANCIAMIENTO
LA SALUD CON DE LOS PREVENCIÓN EQUITATIVO
ENFOQUE SERVICIOS EN DE LA ENFERMEDAD
Y SOSTENIBLE
TERRITORIAL RED
REORIENTACIÓN (CAPITACIÓN)
HACIA LA CALIDAD

Para cada componente se enuncian elementos conformantes, procesos principales e instrumentos

de implementación. Ellos, en su con unto, con guran cada componente del MAIS BFC.

6.3.1 COMPONENTE DE GESTIÓN

El componente de ges ón del MAIS BFC est de nido a par r de los siguientes elementos:

a La dotación suficiente de equipos de salud ue integren a pro esionales de la salud con

competencias para implementar la atención primaria de salud reno ada APS R en el primer ni el
de atención, para contribuir sustan amente en la me ora de su capacidad resolu a en a zar
la promoción de la salud la pre ención de la en ermedad, centrando su accionar en la atención
integral de la persona, amilia comunidad. Esto ser posible a tra és de las siguientes estrategias:
La plani cación territorial de la dotación de e uipos de salud con criterios de e uidad
per nencia social.
Sistemas de reclutamiento, selección contratación de estos e uipos de salud en unción de
las necesidades de los ser icios alineados a ob e os sanitarios de un mbito determinado.
Mecanismos de retención de los e uipos de salud en unción de pol cas de ges ón del
traba o basado en competencias, para as promo er el traba o digno en salud, lo ue
inclu e boni caciones e incen os en unción de la e aluación del desempe o el logro
de ob e os ins tucionales.
Desarrollo de capacidades competencias de los e uipos de salud para implementar la
APS R, lo ue implica una uerte ar culación entre los procesos produc os de los ser icios
de salud con los de capacitación orma os as como de es uerzos comunes para incorporar

49
 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

en estos l mos, nue os contenidos en o ues pedagógicos, adem s de nue os escenarios

de pr c ca, ue permitan el desarrollo integral de capacidades competencias de manera
concomitante con la transformación de los servicios en función del MAIS-BFC.

b El desarrollo de procesos de gestión de la salud con enfoque territorial, que implica:

Planeamiento estratégico integrado entre la autoridad sanitaria regional local, las redes
de salud en su mbito geosociosanitario los establecimientos de salud de los di erentes
ni eles de atención, con la par cipación ciudadana indi idual o colec a.
Desarrollar instrumentos integrados de control gerencial monitoreo, super isión
e aluación igilancia ciudadana.
Promo er la conducción sectorial social, ar culada, concertada par cipa a a tra és del
ortalecimiento de los conse os regionales locales de salud en un nue o marco ur dico
sanitario ue ortalezca sus roles unciones, ue le den el car cter de autonom a sean
inculantes con los procesos de la ges ón p blica en salud.
La implementación de mecanismos de coges ón en los planes estratégicos integrados
para la atención de salud el desarrollo social a tra és de las asociaciones CLAS o de
directorios intersectoriales con par cipación de actores de la sociedad ci il.
La ges ón adecuada de los productos armacéu cos, disposi os médicos productos
sanitarios, a n de garan zar el acceso a medicamentos seguros, de calidad, a ba o costo
el uso racional de los mismos.
El desarrollo de un sistema integrado de in ormación en salud ue permita la toma de
decisiones.
El incremento de la capacidad resolu a de los establecimientos de salud en in raestructura
e uipamiento a par r del dise o e implementación de un plan rector de in ersión p blica
en salud con énfasis en la APS-R.
6.3.1.1 Recursos humanos adecuados, competentes y en el lugar apropiado
La transformación de los sistemas de salud hacia la Atención Primaria de Salud con un enfoque
orientado a la persona, amilia comunidad re uiere de un n mero adecuado de pro esionales de
la salud integrados en e uipos de salud, cu a composición depende de las necesidades de salud en
un territorio determinado.

Con la nalidad de impulsar la atención de salud basada en el MAIS BFC, se debe priorizar la
con ormación de e uipos integrados por pro esionales de Medicina umana, En ermer a, Obstetricia
técnicos de En ermer a, as como en el desarrollo de sus competencias.

Asimismo, se podr n integrar otros pro esionales de la salud ue sean necesarios para desarrollar la
atención integral a la persona, amilia comunidad en el mbito de una red de salud. A este e uipo
se denomina E uipo B sico de Salud Familiar Comunitaria EBS FC , al ue se podr n incorporar
los agentes comunitarios de salud seg n corresponda.

Uno de los principales problemas ue a ronta el Per en la atención de la salud, lo cons tu e el

dé cit de la dotación de los recursos humanos. Seg n la Organización Mundial de la Salud, los
pa ses territorios subnacionales pueden clasi carse de acuerdo con el indicador Densidad de
Recursos umanos , ue es la suma de pro esionales de medicina humana, en ermer a obstetricia
por , habitantes.

Los de alta disponibilidad son a uellos cu a densidad es superior a de mediana, a uellos ue

uct an entre , de ba a disponibilidad, a uellos ue cuentan con una densidad menor a
, a los ue se les denomina adicionalmente como pa ses con dé cit cr co de recursos humanos
en salud , lo ue hace mu improbable ue en ellos se logre una alta cobertura de inter enciones
esenciales, como las necesarias para alcanzar los ob e os de desarrollo del milenio22 er gura N .

Organización Mundial de la Salud. In orme Mundial de la Salud, a o .

 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

Figura N° 10
Estratificación de densidad de recursos humanos de salud en el mundo

Pa ses con dé cit cr co

Pa ses sin dé cit cri co

El Per pertenece a esta l ma categor a , lamentablemente, e presa adem s un promedio ue oculta

una marcada ine uidad en la distribución de estos recursos. Si se analiza por departamentos, sólo cinco
de ellos, todos coste os de grandes urbes, est n por encima de este dato cr co er gura .
Esta información se corrobora cuando se comprueba la baja disponibilidad de profesionales de salud
en las poblaciones rurales dispersas. Asimismo, el es personal asistencial est concentrado
en su ma or a en los hospitales, no as en los establecimientos de salud del primer ni el de
atención, donde deber a concentrarse el ma or porcenta e de los recursos humanos Obser atorio
Nacional de Recursos umanos, MINSA .
Las estrategias para re er r esta situación est n orientados a disponer de EBS FC en n mero su ciente con
competencias en salud amiliar comunitaria, con relaciones contractuales estables con incen os para
traba ar en las zonas m s pobres de difícil acceso, as como condiciones de traba o dignas ue permita su
compromiso con los ob e os ins tucionales logros sanitarios de alto impacto per nencia social.

Figura 11
Densidad de recursos humanos en el sector salud por departamentos Perú-2009

PERÚ 2009: DENSIDAD DE RECURSOS HUMANOS

EN EL SECTOR SALUD X 10000 Hab. 1/
MOQUEGUA - 35.4 12.1 16.4 6.9
TACNA - 32.1 10.5 15.7 5.9
LIMA 2/ - 32.1 15.4 13.7 8.0
AREQUIPA - 31.4 12.9 14.0 4.4
APURÍMAC - 25.8 7.3 12.7 5.8
MADRE DE DIOS - 25.2 9.6 9.9 5.8
ICA - 21.9 10.1 9.1 2.7
AYACUCHO - 21.6 5.5 10.2 5.9
LAMBAYEQUE - 19.2 8.0 8.3 2.9
PASCO - 19.1 6.7 8.5 3.9
TUMBES - 18.3 7.5 6.4 4.4
CUSCO - 17.4 6.3 7.9 3.2
HUÁNUCO - 16.9 4.5 7.7 4.7 MÉDICO
LA LIBERTAD - 16.6 7.3 7.0 2.3
JUNÍN - 16.2 5.1 8.1 3.0
6.1 6.1 3.6 ENFERMERA
ÁNCASH - 15.7
AMAZONAS - 15.5 5.3 5.6 4.6
UCAYALI - 15.4 5.1 7.2 3.2 OBSTETRA
PUNO - 14.9 4.6 7.2 3.1
HUANCAVELICA - 14.6 4.3 7.5 2.7
LORETO - 12.4 4.4 5.3 2.6
PIURA - 12.1 5.2 4.5 2.4
SAN MARTÍN - 12 4.4 4.0 3.5
CAJAMARCA - 11.6 3.4 5.2 3.0
TOTAL PERÚ - 22.3 9.4 9.7 3.3

0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0

1/ Se considera población Distrital 2009 según OGEI-MINSA según CPV 2007-INEI

2/ Incluye a la Provincia Cons!tucional del Callao
Fuente: Base de Datos Nacional de Recursos Humanos 2009 - ONRHUS - DGGDRH - MINSA
Información Remi!da por ESSALUD - 2009 (no incluye CAS de Cajamarca, Sullana y Tumbes)
Información Remi!da por la División de Desarrollo Humano DIREJASS. DIRESAL. PNP 2009
Información Remi!da por la FFAA 2009.
No se considera a la EPS, debido a que los Recursos Humanos también laboran en otra ins!tución.
Elaborado por: Observatorio Nacional de Recursos Humanos en Salud - DGGDRH - MINSA

51
 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

6.3.1.2 Programa Nacional de Dotación y Desarrollo de Capacidades de los

Recursos Humanos para el Aseguramiento Universal en Salud - PROSALUD
El Decreto Supremo N SA crea el Programa Nacional de Dotación Desarrollo de
Capacidades de los Recursos umanos para el Aseguramiento Uni ersal en Salud PROSALUD, el
ue se implementar en los mbitos del Aseguramiento Uni ersal en Salud, para el ortalecimiento
del primer nivel de atención, a través de la dotación de equipos básicos de salud, debidamente
cali cados remunerados, ue brinden atención integral de salud a la población.

El PROSALUD es implementado a tra és de los siguientes lineamientos:

a) La dotación con equidad
Se propone la dotación progresi a de e uipos b sicos de salud amiliar comunitaria, ue
deben adscribirse a un territorio a un n mero determinado de amilias amilias
por e uipo b sico de salud amiliar comunitaria , el mismo ue se podr a ustar a la realidad
local, relacionada con aspectos geogr cos, disponibilidad de recursos humanos, entre otros
actores. La plani cación de la dotación de EBS FC se realiza en unción de los ob e os
sanitarios nacionales regionales, del Aseguramiento Uni ersal en Salud el proceso de
implementación del Modelo de Atención Integral en Salud basado en Familia Comunidad.
El n mero de e uipos de salud amiliar comunitaria depender del n mero de amilias
adscritas a la red de salud, de tal manera ue permitan brindar una atención integral en
salud ser éstos la puerta de entrada de la red asistencial.
b) La capacidad de retención con dignidad
Se propone desarrollar una pol ca de incen os monetaria no monetaria inculada con
la carrera sanitaria, de tal forma que los profesionales de la salud que laboren en el primer
ni el de atención puedan ser reclutados retenidos.
c) El desarrollo de capacidades con pertinencia
La ormación de los e uipos b sicos de salud amiliar comunitaria re uiere la de nición
de per les dirigidos al desarrollo de la atención primaria de salud, el uso de la pedagog a de
la problema zación como principal modelo pedagógico la ar culación con las en dades
formadoras. En función de ello se plantea:
Fortalecer las capacidades de los EBS FC para la implementación del MAIS BFC el
PEAS, mediante la estrategia de educación permanente en salud de acuerdo con las
necesidades iden cadas.
La educación permanente en salud es una estrategia educa a de ges ón ue u liza
el desempe o co diano de la ins tución sus e uipos, como elemento cr co para la
trans ormación de cada uno de sus integrantes de la propia organización, como consecuencia
de lo cual se brinda una atención de salud con e cacia, e ciencia, calidad per nencia social.
Promo er la especialización de los e uipos a tra és del desarrollo de un Programa de
Formación en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM), ue ar cule los es uerzos de las
ins tuciones ormadoras en ciencias de la salud, los ser icios de salud otros actores
nacionales, regionales locales in olucrados.
- Fomentar el desarrollo de los Centros de Desarrollo de Competencias-CDC, la
acreditación de las sedes docentes la de nición de redes docentes, ue enen al
primer ni el de atención como punto de par da de la red de salud as garan zan la
regulación de la calidad en la ormación de las pro esiones de las ciencias de la salud.

A este modelo orma o, se agregar n a uellos otros recomendados por el Ministerio de Salud en
el campo cl nico, a n de me orar las competencias del personal de salud.
6.3.1.3 Articulación educación-salud, para el desarrollo de capacidades gerenciales
y de los EBS, en el marco de la implementación de PLANSALUD
La Resolución Ministerial N /MINSA aprueba el Plan Sectorial Concertado Descentralizado
de Desarrollo de Capacidades en Salud PLANSALUD , el mismo ue centra su contribución
en el logro de los ob e os sanitarios nacionales de largo plazo, la Descentralización en Salud, el
Aseguramiento Uni ersal en Salud, el Fortalecimiento del Primer Ni el de Atención la implementación
del MAIS BFC, concertando demandas necesidades del ni el nacional con el ni el regional local.
El p blico ob e o de PLANSALUD son por un lado los decisores, gestores operadores de las
dis ntas instancias de decisión, gerencial administra as en salud de otro lado el con unto de
los e uipos de salud ue prestan ser icios en los dis ntos establecimientos territorios de salud
del pa s. Se orienta a desarrollar las capacidades competencias de los mismos para a rontar
52
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

con é ito en términos de e ciencia, calidad, calidez per nencia social los retos impuestos por
el AUS, la Descentralización en Salud la implementación del nue o modelo de atención integral
basado en amilia comunidad plantea lograrlo a tra és de tres componentes: asistencia técnica,
capacitación ar culación educación salud para la trans ormación de la ormación en salud hacia
la APS. En el marco de la implementación de los mismos, PLANSALUD est dotado de un con unto
de programas educa os alineados a los ob e os sanitarios entre ellos, podemos mencionar al
Programa de Epidemiolog a de Campo PREC Programa de Gerencia Gobierno en Salud PREG ,
Programa de Ges ón de Pol cas en el Campo de los Recursos umanos en Salud CIR US Per , el
Programa Nacional de Formación en Salud Familiar Comunitaria PROFAM el Programa B sico de
Atención Integral ue integra un plan de inducción hacia la APS, con el AIEPI Cl nico Comunitario,
Pasan as en Emergencias Materno Neonatales Ecografía gineco obstétrica as como el Diplomado
de Atención Integral con en o ue en Salud Familiar Comunitaria .
6.3.1.4 Programa Nacional de Formación en Salud Familiar y Comunitaria (PROFAM)
La estrategia planteada para el ortalecimiento de las competencias de los e uipos de salud amiliar
comunitaria ue laboran en el primer ni el de atención es el desarrollo del PROFAM en el marco
de PROSALUD, el mismo ue ene los siguientes ob e os:
a Fortalecer las competencias de los e uipos b sicos de salud del primer ni el de atención,
para brindar una atención integral a la persona, amilia comunidad con el en o ue de
derechos en salud, e uidad de género e interculturalidad en salud.
b Promo er la trans ormación de los ser icios en los establecimientos de salud del primer ni el de
atención, en donde se implemente el modelo de atención integral basado en amilia comunidad.
c Desarrollar la red docente de salud amiliar comunitaria en los di erentes ni eles de
atención en el marco de la ar culación educación traba o en salud.

La implementación del programa est a cargo de las uni ersidades del pa s, en el mbito
geosociosanitario de las redes de salud sigue la ruta de implementación del AUS est dirigido a los
e uipos b sicos de salud EBS del primer ni el de atención. Los en o ues pedagógicos ue atra iesa
el programa son la problema zación ase el de competencias ase , con cer cación
progresi a, seg n el siguiente es uema:

Fase : Diplomatura de Atención Integral con En o ue en Salud Familiar Comunitaria

dirigida al EBS FC módulos .
Fase : Especialidad de Salud Familiar Comunitaria, dirigida a los pro esionales del EBS FC
médico, en ermera obstetra inclu e módulos de la ase , m s módulos de esta ase.
Fase : Especialidad de Medicina Familiar Comunitaria, dirigida a los pro esionales médicos
del EBS FC inclu e módulos de la ase módulos de la ase m s módulos esta ase.
6.3.1.5 Agentes comunitarios de salud como parte del EBS-FC en el MAIS-BFC
Los equipos básicos de salud requieren de otros actores importantes como el Agente Comunitario
de Salud ACS , el cual orma parte de la estructura organiza a de su comunidad, depende
directamente de ella, man ene relaciones uncionales con las autoridades seg n el mbito ,
recibe asesor a capacitación del personal de salud. El mbito de acción del ACS es la comunidad a
la cual pertenece, in orma a ella al establecimiento de salud.

El ACS, a través de su intervención directa en la comunidad de manera voluntaria, cumple un rol

importante en el ortalecimiento de la relación comunidad establecimiento de salud otros actores
sociales, contribu e a una adecuada prestación de ser icios, por medio de la capacitación a la
comunidad en la promoción de la salud, pre ención de en ermedades entre otros temas.

Las capacitaciones ue se brinda a los ACS, para me orar el traba o ar culado con la comunidad el
personal de salud, recibir una cer cación por las horas académicas respec as.
6.3.1.6 Gestión de la salud con enfoques territorial
La ges ón de la salud con en o ue territorial es un proceso de ar culación pol co, ins tucional,
gubernamental social ue se desarrolla en un territorio determinado, para el aborda e de los
determinantes sociales, a n de op mizar el ni el de desarrollo humano de la población.
Esto se e ecuta a todos los ni eles de gobierno con par cipación de todos los ni eles de la ges ón
del sector salud, inclusi e hasta ni el de establecimientos: plani cación estratégica integrada,
acciones con untas, sistema integrado de control gerencial, conducción.
53
 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Los conse os regionales locales en salud igentes asumen la unción de promo er conducir la
ges ón de la salud, con en o ue territorial, en un nue o marco ur dico sanitario ue le otorgue
car cter inculante, para lo cual debe ormar una alianza estratégica entre:
Estado. Ni el pol co: gobierno nacional, regional local, la autoridad sanitaria ni el
opera o: redes de salud.
Sociedad ci il organizada: colegios pro esionales, gremios, sociedades cien cas, ONG,
uni ersidades, organizaciones sociales, entre otros.
Población a tra és del e ercicio de la par cipación ciudadana.

El desarrollo de la ges ón de la salud con en o ue territorial comprende, entre otros, los siguientes
procesos:

a) Planificación estratégica concertada. Como producto se ob ene el Plan Estratégico

Concertado en Salud , ue con ene los ob e os estratégicos comunes las acciones
priorizadas con untas para cada actor, seg n el rol ue le asiste a cada uno er gura
. A par r de ellos se establecen las metas por alcanzar los resultados opera os
estratégicos, en el corto, mediano largo plazo e presado en la salud de la población.

Con estas precisiones es posible la elaboración e implementación de acuerdos de ges ón

entre los integrantes de la alianza estratégica antes mencionada. Estos acuerdos de ges ón
incorporan los compromisos concertados para cada actor, seg n su rol, contribu en as al me or
desempe o de los ser icios de salud al aborda e de los determinantes sociales de la salud.

Figura 12
Los procesos de la gestión de la salud con enfoque territorial
PLAN ESTRATÉGICO
CRS/CLS

OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
TERRITORIAL

DETERMINANTES SOCIALES SALUD Y

GESTIÓN

ACCIONES PRIORITARIAS

COMPROMISOS
GN-GR/GL-SOCIEDAD CIVIL-POBLACIÓN

RESULTADOS RESULTADOS
ESTRATÉGICOS OPERATIVOS
NUEVA SITUACIÓN
DE SALUD

Plan - Presupuesto Acuerdo

de Ges!ón
METAS - INCENTIVOS

DIRESA RECTORIA

PRIMER NIVEL: MAIS-BFC / CALIDAD SISTEMA INTEGRADO DE

CONTROL GERENCIAL
2DO Y 3ER: MAIS-BFC / CALIDAD VIGILANCIA CIUDADANA

ROL DE LA SOCIEDAD CIVIL / POBLACIÓN

b) Implementación del plan, acuerdos y compromisos. Para la conducción e implementación

de los acuerdos compromisos deri ados del Plan Estratégico Concertado en Salud , se
promo er ue los conse os regionales locales en salud igentes asuman esta unción,
en un nue o marco ur dico sanitario ue le otorgue car cter inculante. Esto implica
ue todos los miembros de la Alianza Estratégica deben alinear sus planes opera os,
recursos decisiones pol cas en pro de los ob e os se alados en el Plan Estratégico
Concertado, sin ue estos, signi ue necesariamente, ulnerar la autonom a de sus
ins tuciones la intangibilidad de sus ondos.
c) Control gerencial integrado. Permite ar cular las acciones de monitoreo, super isión
e aluación, ue midan periódicamente, procesos resultados en unción de las metas
54
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

ob e os ins tucionales de desarrollo trazados en el Plan Estratégico Concertado en Salud ,

donde se en a ce la atención primaria en el primer ni el de atención, la e uidad, e ciencia
calidad de las prestaciones en el segundo tercer ni el de atención , el ortalecimiento del
e ercicio de las unciones de la Autoridad Sanitaria Regional, enmarcado en el acuerdo de
ges ón los compromisos asumidos por todos los miembros de esta alianza estratégica.
Para el control gerencial integrado se re uiere contar con sistemas de in ormación, a n
de automa zar la in ormación en empo real, para esto se dise aran sistemas Integrados
de in ormación gerencial, con en o ue territorial, como el Balanced Scorecard, entre otras
herramientas, ue permitan disponer de in ormación estratégica, oportuna, eraz de
calidad para la toma de decisiones.
d) Vigilancia ciudadana
La igilancia ciudadana, a tra és de mecanismos bien estructurados de nidos, tales
como los comités de igilancia ciudadana en salud, cabildos, mesas de concertación,
SIVICOS, CODECOS, asambleas, cóncla es, entre otros, contribuir n a me orar el di logo,
el entendimiento el respeto entre los representantes de la población, los representantes
del Estado traba adores de salud autoridades regionales locales los representantes
de la sociedad ci il para el reconocimiento desarrollo de estrategias rente a las demandas
sociales de salud de la población.
Los mecanismos de igilancia ciudadana deber n ser promo idos desde los dis ntos
ni eles de ges ón de gobierno adem s, ser acogidos en los ser icios de salud para
acilitar el di logo, la generación el desarrollo de una oz colec a e in ormada, a par r
de ciudadanos ue se an empoderando en el e ercicio de su derecho de par cipación en
el seguimiento de pol cas p blicas ue a orezcan la salud. Asimismo, el reconocimiento
de las percepciones, e pecta as necesidades de la población ue contribu a con
in ormación propuestas ue me oren el acceso, la oportunidad, calidad aceptabilidad
de los servicios de salud, como de la calidad de vida de las personas.
e) Rendición de cuentas. Comprende el proceso de presentar a la ciudadan a, a las ins tuciones
organizaciones del mbito territorial, los resultados estratégicos opera os obtenidos
en el marco de los acuerdos de ges ón del plan estratégico concertado en salud, acorde con
la norma idad legal igente en el pa s: Mediante la rendición de cuentas el ciudadano
ene el derecho de interpelar a las autoridades respecto a la e ecución presupuestal el
uso de sus recursos propios. La autoridad est obligada a dar respuesta23 .
6.3.1.7 Desarrollo progresivo de un sistema de información funcional
El sistema de información en salud se considera como un elemento indispensable para el desarrollo
del MAIS BFC, para la toma de decisiones con un m nimo de incer dumbre, no sólo en el momento
de promo er pol cas sanitarias rele antes, sino de manera m s ru naria.

Por ello, el establecimiento de medios e instrumentos ue garan cen la in ormación comunicación

recíprocas entre los diferentes subsectores que componen el sistema de salud es una necesidad que
e ige sea ortalecida reorientada.
El sistema de in ormación del MAIS BFC debe incorporar priorizar en el primer ni el de atención
el registro de las ac idades de promoción de la salud pre ención del riesgo o da o, tanto
intramurales como e tramurales as como las ac idades recupera as de rehabilitación, sin
ol idar las condiciones sociales, interculturales, pertenencia étnica e iden cación de la persona.
Un con unto de atributos han sido de nidos para el desarrollo del sistema de in ormación en salud
en el primer nivel de atención:

Sencillo: para ser usado por el personal opera o del Primer Ni el de Atención.
nico: de pre erencia e itar duplicidades en el registro almacenamiento de la in ormación,
para disminuir el número de instrumentos de recojo de la data.
Uso de est ndares a par r de la iden cación de usuarios: el registro pasa por la iden cación
de la persona , a tra és de éste, se integra la in ormación sanitaria de la amilia uso de
la cha amiliar o historia cl nica amiliar libro de registro de atención integral como
instrumentos b sicos para el sistema de in ormación, ges ón priorización de acciones .

Le N , Le de los Derechos de Par cipación Control Ciudadano , res tuida en su plena igencia por la Le
del se embre .

55
 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

Integral: el sistema de in ormación debe considerar progresi amente el registro de ac idades

relacionadas con la salud, generada por los di erentes actores en el sector salud otros sectores.
Uso de la tecnolog a disponible: para me orar la capacidad de la in raestructura tecnológica
instalada en los ni eles opera os del sistema de salud. Se debe integrar mediante
conec idad in orm ca toda la red de ser icios en un nico repositorio de datos del
sistema de in ormación, a n de garan zar el acceso a su base de datos, en empo real,
del ni el local, regional nacional.

Es importante mencionar que el primer eslabón de la cadena de procesos del sistema de información es el
registro por eso es importante realizar los es uerzos necesarios para ue éste sea de la me or calidad posible.

En el marco de las necesidades actuales del modelo de atención integral de salud, el IS permite
recoger la ma or parte de las ac idades procedimientos de la atención indi idual colec a,
as como de las inter enciones realizadas sobre el medioambiente en la comunidad mbitos de
inter ención de promoción de la salud .

Asimismo, se han actualizado e incorporado criterios adicionales como:

- Pertenencia étnica. Iden cación de usuario seg n pertenencia étnica undamental
u lidad en zonas con presencia de comunidades etnias di ersas . Establecido como un
compromiso de la Comisión Andina de Salud Intercultural - Resoluciones de la Reunión de
Ministros de Salud del rea Andina REMSAA VII/ REMSAA VIII/ .
- Identificación de procedencia de países. Inclu e la relación códigos de pa ses para la
iden cación de la atención de usuario nacionales e tran eros.
6.3.1.8 Reorientación de los servicios de salud hacia la calidad de la atención
Implica contar con establecimientos de salud ue brinden una atención con calidad ue respondan
a las necesidades demandas de la población cuenten con la capacidad de adelantarse a sus
e pecta as, brinden una atención con dignidad respeto a todas las personas.
Con este propósito, la Autoridad Sanitaria Nacional establece una serie de directrices, a tra és de la
Pol ca Nacional de Calidad en Salud24, que orientan el desarrollo de las intervenciones para mejorar
la calidad de atención de salud asimismo, se re uiere dotar al personal de salud de conocimientos
cl nicos undamentados en la e idencia, as como de instrumentos necesarios para su actualización
con nua, con métodos procedimientos para e aluar la e ciencia, la e ec idad la seguridad de
las inter enciones pre en as cura as de la asignación adecuada de los recursos.
Para expandir el concepto de calidad en la atención de salud en el país es necesario que se consolide
el proceso de e aluación del desempe o de los establecimientos de salud para brindar las atenciones
intramurales e tramurales, omentando ue el personal de salud pueda iden car los procesos
procedimientos ue son e e central de su uehacer m s a n reconocer las oportunidades de
me ora de los mismos, lo cual permi r otorgar a los usuarios e ternos, las garan as e plicitas de
calidad establecidos en la norma idad igente de Aseguramiento Uni ersal en Salud25.
Las garan as e plicitas de la calidad oportunidad en salud se implementar n progresi amente son
e igibles en su cumplimiento a las Ins tuciones Prestadoras de Ser icios de Salud IPRESS ante las
Ins tuciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud IAFAS la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en Salud SUNASA .
La Pol ca Nacional de Calidad en Salud, en su sép ma directriz, se ala ue los establecimientos
de salud est n obligados a cumplir determinadas normas est ndares de calidad para me orar la
calidad de la atención de salud lograr su acreditación como establecimiento de sus ser icios
médicos de apo o. De igual modo, en su duodécima nal directriz, hace re erencia a la par cipación
ciudadana, para e ercer igilar su derecho a una atención de salud con calidad al cuidado de su
salud, as como de su amilia comunidad.

- El proceso de acreditación de establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo26

es la e aluación periódica del desempe o del prestador de salud respecto de una serie

Resolución Ministerial N /MINSA, Documento Técnico Política Nacional de Calidad en Salud.

Le , Le Marco del Aseguramiento Uni ersal en Salud .
Resolución Ministerial N /MINSA NTS N MINSA/DGSP V. , Acreditación de Establecimientos de Salud
y Servicios Médicos de Apoyo.

56
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

de est ndares m nimos ac bles de alcanzar, con un en o ue de procesos como punto

central de la metodolog a de me oramiento con nuo, ue promue e acciones de me ora
de calidad de atención orientadas al desarrollo armónico de las unidades productoras de
servicios de salud de los establecimientos de salud.
El instrumento de e aluación para la acreditación caracteriza el en o ue de procesos, los
cuales se desarrollan en los establecimientos de salud, agrup ndolos en macroprocesos ue
representan el accionar intramural e tramural en términos gerenciales, prestacionales
de apo o. Comprende un macroproceso ue consta de est ndares criterios ue e al a
la atención e tramural, el ue en orma din mica con nuar incorporando aspectos
ue a orezcan la par cipación ciudadana ue los establecimientos de salud, seg n
corresponda, cumplan con ma or certeza su rol promotor de la salud.
- La vigilancia ciudadana
Como un mecanismo de par cipación, se promue e la igilancia ciudadana en salud, la
cual se basa en el Reglamento de la Le Marco de Aseguramiento Uni ersal en Salud27,
ar culo , re erido a los mecanismos de igilancia ciudadana, el ue se se ala ue el
Ministerio de Salud ser el ente ue establezca los mecanismos de igilancia ciudadana a
ser desarrollados por los gobiernos regionales.
6.3.1.9 Gestión adecuada de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos
y productos sanitarios
El MAIS BFC e ige la integralidad, accesibilidad a los ser icios de salud, oportunidad, calidad
par cipación social comunitaria, principios ue no son a enos a la e igencia en materia
de productos armacéu cos, sanitarios disposi os médicos. Una atención integral de salud
re uiere de productos armacéu cos e caces, seguros, de calidad, prescritos, dispensados
u lizados racionalmente, ue garan cen el logro de los ob e os terapéu cos as como de una
ac tud responsable de los pro esionales de la salud de la población en general sobre la adecuada
u lización de medicamentos en casos realmente us cados.

Un aspecto undamental del Modelo de Atención Integral de Salud Basado en Familia Comunidad es el
re erido al aspecto pre en o promocional. El rol ue cumplen los productos armacéu cos sigue siendo
un pilar undamental para la atención integral de salud, toda ez ue su accionar no se limita solamente
al aspecto cura o, rehabilitación, mantenimiento, diagnós co o al mi gar dolencias, sino también al
aspecto pre en o promocional educa o orientado al usuario, a la amilia a la comunidad.

La ges ón de productos armacéu cos, sanitarios disposi os médicos, en el marco del Modelo
dar én asis en tres e es de acción er gura .

Figura 13
Esquema del acceso, uso, farmacovigilancia, control y vigilancia sanitaria de productos
farmacéuticos en el MAIS-BFC

1- Acceso a productos farmacétucos esenciales

2- Uso racional de productos farmacé!cos y farmacovigilancia

PERSONA FAMILIA COMUNIDAD

3- Control y Vigilancia Sanitaria de productos y establecimientos

farmacéu!cos

Aprobado por el Decreto Supremo N SA.

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 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

6.3.1.10 Acceso universal a productos farmacéuticos esenciales, dispositivos

médicos y productos sanitarios correspondientes al nivel de atención

Una atención integral de salud re uiere disponer de productos armacéu cos, sanitarios
disposi os médicos ue cumpla con las siguientes condiciones:
a ue sean de buena calidad.
b ue se encuentren disponibles en orma oportuna.
c ue se encuentren en can dades su cientes para atender toda la demanda terapéu ca.
d ue tengan precios accesibles.

El acceso uni ersal a productos armacéu cos esenciales se sustentar en los siguientes lineamentos:
- Selección racional, para disponer de productos armacéu cos, sanitarios disposi os médicos
e caces, seguros, ue cubran las principales morbilidades de la población se re uiere de:
Pe torios o listados de productos armacéu cos esenciales por ni eles de atención,
con criterios de seguridad, e cacia, necesidad, con eniencia costo.
Comités armacoterapéu cos opera os ue permitan ges onar la selección racional.
- Sistema de suministro e ciente oportuno para asegurar la disponibilidad calidad de los
medicamentos otros productos armacéu cos, sanitarios disposi os médicos.
- Precios accesibles, promo iendo desarrollando mecanismos para lograr econom as de
escala mediante compras corpora as di ersas modalidades de compra, para acceder a
medidas cura as, pre en as, de rehabilitación mantenimiento completas.
- Financiamiento sostenible, para garan zar la disposición de los productos armacéu cos,
sanitarios disposi os médicos, as como la sostenibilidad opera idad del sistema de
suministro.
- Sistema de información e ciente, para contar con in ormación oportuna, completa
con able para la adecuada toma de decisiones en los ni eles nacional, regional local.
6.3.1.11 Uso racional de productos farmacéuticos y farmacovigilancia
El uso racional promoverá que los profesionales de la salud prescriban, dispensen, expendan,
administren u licen apropiada responsablemente las herramientas terapéu cas con base en una
in ormación actualizada, independiente con able asimismo, ue la población tome conciencia de
la importancia del autocuidado de la adecuada u lización de estos productos. El uso racional se
sustentar en los siguientes lineamentos:
- Educación a la comunidad en el uso adecuado de los productos farmacéuticos
Una población me or in ormada podr asumir con ma or responsabilidad el uso de los
productos armacéu cos tomar me ores decisiones en el cuidado de su salud, su relación
con el personal de salud en la u lización de los mismos. Es importante reconocer la
interculturalidad en el uso de productos naturales, medicina tradicional el uso de
productos armacéu cos como una manera de resol er los problemas de salud.
- Información sobre productos farmacéuticos al personal de salud
El personal de salud re uiere de in ormación técnico cien ca basada en e idencias,
sobre el uso de los productos armacéu cos, ue les permitan conocer aspectos sobre su
seguridad e cacia. Por lo cual es necesario contar con el acceso a ser icios de in ormación
sobre medicamentos tó icos.
- Buenas prácticas de prescripción (BPP)
El cumplimiento de la BPP la u lización de gu as protocolos de tratamiento permi r
op mizar el uso de los productos armacéu cos minimizar los riesgos.
- Buenas prácticas de dispensación (BPD)
Las pr c cas correctas de dispensación garan zar n la entrega del medicamento correcto
al paciente, en la dosis can dad prescritas, con in ormación clara sobre su uso
conser ación, en un en ase ue le permita mantener su calidad.
- Desarrollo de la farmacovigilancia y tecnovigilancia como herramientas para garantizar
la seguridad de productos farmacéuticos, sanitarios y dispositivos médicos.
Se deberá educar a la población para que comunique al personal de salud sobre los
problemas relacionados con productos armacéu cos disposi os médicos, a n de
ue el personal de salud realice las no caciones de las sospechas de las reacciones o
incidentes ad ersos en el marco del sistema peruano de armaco igilancia.
- Interculturalidad y uso de medicina tradicional, alternativa o complementaria
Es importante el respeto por las costumbres cultura de nuestra población, as como por el uso

58
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

de la medicina tradicional, complementaria o alterna a, sin ue ello signi ue de ar de in ormar

orientar a los indi iduos, amilias comunidad en general, de ue la u lización de algunos
productos representa riesgos para la salud o conlle an a interacciones con medicamentos.
6.3.1.12 Control y vigilancia sanitaria de productos y establecimientos farmacéuticos
Para garan zar la calidad de los productos armacéu cos, disposi os médicos productos sanitarios
es necesario e ecutar acciones de control igilancia sanitaria en los procesos relacionados con la
producción, importación, almacenamiento, distribución, comercialización, donación, promoción,
publicidad, dispensación e pendio de los mismos, ue se encuentran al alcance de la persona, la
amilia la comunidad. El control la igilancia sanitaria se sustentar n en los siguientes lineamentos:

- Control y vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos

Se deber controlar la calidad de los productos armacéu cos, disposi os médicos
productos sanitarios ue se comercializan a tra és de pes uisas en establecimientos
armacéu cos.
- Control y vigilancia sanitaria de establecimientos farmacéuticos
Se deber controlar igilar el cumplimiento de las buenas pr c cas de almacenamiento en
los establecimientos armacéu cos ue importan, comercializan, distribu en, almacenan
dispensan productos armacéu cos, disposi os médicos productos sanitarios.
- Control publicitario de productos farmacéuticos
Vigilar los anuncios publicidad de los productos armacéu cos, disposi os médicos
productos sanitarios.
- Control del comercio ilegal de productos farmacéuticos
Se deber realizar acciones para disminuir el comercio ilegal de productos armacéu cos,
disposi os médicos productos sanitarios en establecimientos armacéu cos no
armacéu cos.
6.3.1.13 Infraestructura, equipamiento y mantenimiento
El Modelo de Atención Integral en Salud basado en Familia Comunidad re uiere contar con modernización
de la in raestructura física, instalaciones e uipamientos igentes tecnológicamente seg n las redes de
ser icio ni el de comple idad, en unción de un en o ue de interculturalidad de ges ón territorial.

De acuerdo con las e aluaciones físico uncional28 de l nea de base del Plan de Fortalecimiento
del Primer Ni el de Atención se obtu o como resultado ue los establecimientos de salud p blicos
a ni el nacional presentan problemas en la conser ación de in raestructura física, brechas de
e uipamiento, planes de mantenimiento, regularización de los registros saneamiento físico legal
como consecuencia de la insu ciente in ersión en los l mos a os. Sin embargo, el Ministerio de
Salud durante los a os intercedió para ue se trans riera par das de la Presidencia
del Consejo de Ministros29 para lograr el mantenimiento la reposición de los establecimientos de
salud p blicos a ni el nacional, con el ob e o de ortalecer la capacidad resolu a contribuir con
las me oras en in raestructura física ree uipamiento b sico seg n ni el de comple idad. Dado ue
los establecimientos de salud del primer nivel de atención desarrollan un papel clave en el contexto
integral del sistema de salud, es indispensable considerar las in ersiones necesarias, con inclusión de
las zonas rurales, zonas de pobreza pobreza e trema, para la sostenibilidad, me oramiento e itar
la obsolescencia de sus recursos estratégicos: in raestructura e uipamiento, lo ue redundar
directamente en los resultados de la atención de salud.

En el conte to del nue o Modelo de Atención Integral en Salud basado en Familia Comunidad,
se deber n re ormular los proto pos de dise o de los establecimientos de salud, elar por su
conser ación, mantenimiento, reposición, desarrollo de nue as in ersiones en in raestructura
e uipamiento ortalecer las capacidades de los entes técnicos responsables de esta labor.

Diagnós co físico uncional de in raestructura, e uipamiento mantenimientos de los hospitales e ins tutos del
MINSA, .
Decreto de Urgencia N , ue declara en emergencia los establecimientos de salud del sector salud
autoriza la trans erencia de par das de la Presidencia del Conse o de Ministros a a or del Ministerio de Salud para el
mantenimiento en los establecimientos de salud.
Decreto de Urgencia N , ue establece medidas e traordinarias para la e ecución del mantenimiento
reposición de equipamiento de los establecimientos de salud.

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 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

6.3.2 COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS PARA LA

PRESTACIÓN
Este componente del MAIS BFC trata de la organización de los ser icios de salud para la atención
integral a la persona, la amilia a la comunidad en un en o ue Territorial. Comprende la organización
de la oferta de los servicios de salud en función de las necesidades de salud.
La autoridad sanitaria e erce sus unciones competencias en un mbito geosociosanitario, es la
responsable de conducir los ser icios de salud, ar cular los di erentes prestadores nanciadores
presentes organizar la o erta adecuar los ser icios de salud de acuerdo con las caracter s cas
interculturales de la población residente pero, adem s, debe principalmente ormular los ob e os
ins tucionales en concordancia con las necesidades de la comunidad, amilia persona, a ue son
la base de la plani cación la acción.

Para la organización de la prestación en un en o ue territorial se consideran los siguientes elementos:

a Las redes de salud deben brindar atención integral de salud basada en la amilia en la
comunidad, poner én asis en la pre ención promoción. La ar culación uncional debe
considerar todos los prestadores nanciadores presentes en el mbito geosociosanitario.
b La con nuidad de la atención integral de salud deber realizarse en todos los ni eles de
atención, en el marco de un sistema nacional ar culado de re erencia contrarre erencia.
c Los establecimientos de salud categorizados en el primer ni el de atención deber n
basarse en el en o ue de salud amiliar comunitaria, a ue responden a las necesidades
demandas de la persona, amilia comunidad.
d La o erta mó il a cargo de los gobiernos regionales gobiernos locales es complementaria
a la o erta a e integrada a la red de ser icios p blicos de salud. En a za la pre ención
promoción de la salud basada en la amilia la comunidad, para lo ue aplica un en o ue
de riesgo, e uidad de género e interculturalidad de salud.
6.3.2.1 Las redes de salud articuladas funcionalmente
El marco norma o actual de ne a las redes uncionales de atención de salud como el con unto
de Ins tuciones Prestadoras de Ser icios de Salud categorizadas, registradas acreditadas
ar culadas ba o criterios de complementariedad las ins tuciones prestadoras de ser icios de salud
ue intercambian ser icios a a or de la con nuidad de la atención del usuario e integralidad ue
brindan atención a la población en el mbito regional . La con ormación de las redes uncionales de
atención ene como ob e o reducir la ine uidad las barreras de acceso a la atención de salud
hacer m s e ciente el uncionamiento del sistema de salud.

En este sen do, las redes org nicas del Ministerio de Salud, EsSalud, Fuerzas Armadas, Polic a
Nacional del Per , gobiernos regionales, gobiernos locales otras ins tuciones prestadoras de
ser icios de salud se integrar n en cada mbito regional en una red uncional de atención.

Las redes funcionales de atención deben fomentar que los establecimientos de salud en el primer
ni el de atención reorienten la atención integral de salud hacia la amilia la comunidad.
El marco norma o del Aseguramiento Uni ersal en Salud establece como unciones de estas redes
las siguientes:
Impulsar ue los usuarios e ternos ingresen al sistema de salud a tra és de la atención en
las IPRESS del primer nivel de atención.
Fomentar la atención seg n el ni el de comple idad, priorizar las ac idades de
pre ención del riesgo promoción de la salud.
Promo er el acceso uni ersal uso racional de los productos armacéu cos disposi os
médicos esenciales.

La organización de las redes uncionales de atención de salud ser un proceso progresi o de

ar culación de las organizaciones prestadoras e istentes en el territorio asignado a la red de
ser icios a tra és de mecanismos de intercambios de prestaciones o de nanciamiento.

As , adem s de la posibilidad de integrar a di erentes organizaciones prestadoras con redes propias

de atención ue anteriormente uncionaban en orma aislada, se puede a anzar en la integración de
otros prestadores pri ados o p blico pri ados por e emplo, los denominados hospitales solidarios o
municipales , policl nicos pri ados e inclusi e los establecimientos ue brindan ser icios sociales en
el territorio asignado ue contribu en en la inter ención de otros determinantes sociales de la salud.
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

6.3.2.2 Registro y categorización de los establecimientos de salud del primer nivel

de atención
Los establecimientos de salud deben estar registrados tener un código nico de iden cación
asignado por el Registro Nacional de Establecimientos de Salud Ser icios Médicos de Apo o RENAES .

La categorización es un proceso ue conduce a clasi car los di erentes establecimientos de salud,

sobre la base de ni eles de comple idad de caracter s cas uncionales, ue permitan responder a
las necesidades de salud de la población ue a ende.

Los establecimientos de salud del primer ni el de atención deben desarrollar prioritariamente ac idades
o inter enciones de pre ención promoción, adem s de recuperación rehabilitación deben tomar
como e e de plani cación a la persona, la amilia la comunidad como operador, al EBS FC.

En el primer nivel de atención, los establecimientos de salud con población asignada son
categorizados deber n realizar la actividad de salud familiar y comunitaria que responda a las
necesidades demandas de la persona, amilia comunidad.

Los e uipos b sicos de salud amiliar comunitaria se instalar n, en una primera etapa, en los
establecimientos de salud con población de salud de categor a I , estar n con ormados por
pro esionales de la salud de Medicina umana, En ermer a Obstetricia, adem s del técnico
de En ermer a como colaborador oluntario, al agente comunitario de salud con ormación en
Salud Familiar Comunitaria estos e uipos se ir n incorporando progresi amente en todos los
establecimientos de salud del primer nivel de atención.

Los e uipos b sicos de salud amiliar comunitaria enen su n cleo de apo o inmediato, seg n sea
la necesidad de salud iden cada, no resuelta en esta instancia, en los establecimientos de salud
categor a I . La con nuidad de la atención debe estar garan zada, adem s, por la organización e
implementación de un sistema nacional de re erencia contrarre erencia.

Estructuración de la Atención de Salud por Niveles

a. Primer Nivel de Atención:
Es la puerta de entrada de la población al sistema de salud, en donde se desarrollan
principalmente ac!vidades de promoción de la salud, prevención de riesgos y daños,
diagnós!co precoz y tratamiento oportuno y rehabilitación, teniendo como eje de
intervención las necesidades de salud más frecuentes de la persona, familia y
comunidad tanto a través de la atención intramural como a través de la extramural. El
grado de severidad y magnitud de los problemas de salud en este nivel plantea la
atención con una oferta de gran tamaño, y de baja complejidad; además se cons!tuye
en el facilitador y coordinador del flujo del usuario dentro del sistema.
b. Segundo Nivel de Atención:
En este nivel se complementa la Atención Integral iniciada en el nivel precedente,
agregando un grado de mayor especialización tanto en recursos humanos como
tecnológicos, brindando un conjunto de servicios de salud dirigidos a solucionar los
problemas de las personas referidas del primer nivel de atención o aquellas que por
urgencia o emergencia acudan a los establecimientos de salud de este nivel.
Además, realiza ac!vidades preven!vas promocionales, según corresponda.
c. Tercer Nivel de Atención:
Es el nivel de mayor especialización y capacidad resolu!va en cuanto a recursos
humanos y tecnológicos dirigidos a la solución de las necesidades de salud que son
referidas de los niveles de atención precedentes, así como aquellas personas que
acudan a los establecimientos de este nivel por razones de urgencia o emergencia.
Asimismo, en este nivel se desarrolla inves!gación con mayor énfasis. Además,
realiza ac!vidades preven!vas promocionales, según corresponda.

61
 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

6.3.2.3 El sistema de referencia y contrarreferencia entre los diferentes niveles de

atención
De acuerdo con el comportamiento de la demanda, se organiza la o erta de los ser icios de salud en
tres niveles de atención, donde se relacionan la magnitud se eridad de las necesidades de salud
de la población con la capacidad resolu a.

El sistema de salud garan za la atención de la persona desde la promoción pre ención hasta la
resolución del problema o da o de salud, en los ni eles de atención ue se re uieran.
Para garan zar la con nuidad de la atención del usuario en los ser icios de salud a ni el nacional
con oportunidad, calidad e integralidad, se promue e la implementación del Sistema Nacional de
Re erencias Contrarre erencias, mediante la u lización de procedimientos estandarizados entre
las ins tuciones IAFAS e IPRESS . En tal sen do, el Ministerio de Salud establecer las normas
técnicas protocolos de re erencia interins tucionales.
6.3.2.4 La oferta móvil de servicios de salud
Se cons tu e como o erta complementaria la o erta ue est a e integrada a una red de ser icios de
salud. Cons tu e la principal orma de atención para poblaciones excluidas y dispersas que habitan las
localidades carecen de o erta a de salud, las ue para poder acceder a ella, enen ue trasladarse
en un empo superior a cuatro horas por camino de herradura /o a u ial, o por el medio de
transporte m s usado de la localidad. Esta o erta est des nada a las localidades con ma or dispersión
poblacional en el mbito regional, a n de buscar y garantizar la equidad en el acceso a la salud.

En a za la pre ención promoción de la salud en la amilia la comunidad, seg n un en o ue de

riesgo, e uidad de género e interculturalidad de salud. Est a cargo de los gobiernos regionales
gobiernos locales. Las ac idades ar culadas con la o erta a de salud, dan con nuidad a la
atención e tensión de cobertura de ser icios de salud.

Los e uipos AISPED acilitan ue la población ob e o tome contacto con el sistema de salud. Por
lo ue en la capacitación de los e uipos AISPED debe incluirse el aseguramiento uni ersal de salud
planes de atención, PEAS, planes complementarios la atención integral de salud con en o ue de
amilia comunidad.

Los gobiernos regionales deben seguir iden cando las brechas de demanda o erta de los ser icios
de salud, para desarrollar nue as estrategias ue contribu an a reducir la ine uidad en el acceso a
la atención integral de salud.

Otro e emplo par cular de este po de atención mó il es el Programa de Atención Integral de

Salud para las Comunidades Ind genas, a tra és del cual se o recen cuidados esenciales para las
comunidades ind genas, poblaciones andinas amazónicas. Estos cuidados esenciales incorporan
métodos de pre ención, pr c cas cura as medicamentos tradicionales, siempre ue las
comunidades as lo deseen promue en la o erta de ser icios de salud con per nencia cultural.

E isten otras modalidades de o erta mó il, caso de los hospitales de campa a médica especializada
de EsSalud, los hospitales de campa a en zonas de emergencia o desastres, o en zonas de
inter ención especial caso VRAE. Adem s, el mismo Ministerio de Salud promue e ac idades de
ortalecimiento de la atención médica especializada.

Los prestadores pri ados también desarrollan campa as médicas, pero suelen estar limitadas a
reas urbanas o marginales en las grandes ciudades sal o los pe ue os prestadores dependientes
de comunidades religiosas ue han orientado pe ue as inter enciones a reas urbanas marginales,
rurales de poblaciones pobres e tremo pobres.

Es importante tomar en cuenta ue estos e es de inter ención se presentan con ma ces par culares
en di erentes zonas geogr cas: zonas hiperurbanas, zonas urbanas, zonas periurbanas zonas
rurales. Los mbitos de ronteras las comunidades de alta dispersión poblacional re uieren
adaptaciones propias de las intervenciones que son parte del modelo, que serán objeto de
programas espec cos normas complementarias de atención elaboradas tanto por el Ministerio
de Salud como por los gobiernos regionales locales.

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 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

6.3.3 COMPONENTE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Comprende la atención integral de salud a las personas, las amilias la comunidad a tra és de un
con unto de inter enciones ac idades de promoción, pre ención, recuperación rehabilitación
ue son realizadas por el EBS FC el personal de salud en general para los otros ni eles de
atención , con la colaboración de agentes comunitarios de salud otros actores sociales, en los
di ersos escenarios hogar, comunidad, establecimiento de salud otros ue se brindan para cubrir
las necesidades de salud de las personas, las amilias comunidad. Forman parte del componente
de prestación del MAIS BFC los siguientes elementos:

a La prestación de los ser icios se organiza se desarrolla a tra és de pa uetes de atención

integral para la persona, amilia comunidad por parte de los e uipos de salud de acuerdo
con el nivel de complejidad. Tenemos:
- En el caso de la persona, se desarrollará a través de los paquetes de atención por etapas de vida.
- En el caso de la familia, se desarrollará la atención por paquetes de acuerdo con el ciclo
vital familiar.
b En el caso de la comunidad, se desarrollar a tra és del pa uete de atención seg n el
contexto local.
c Los EBS FC coordinan ar culan redes de atención de salud redes sociales para garan zar
la salud de toda la población.
d El Sistema de Vigilancia Comunitaria SIVICO, CODECOS, entre otras denominaciones
como ar culador del traba o intramural con la implementación de ac idades e tramuros,
el seguimiento de usuarios la igilancia comunitaria de problemas de salud.
e La organización interna de los establecimientos de salud orientada al traba o con las
amilias la comunidad, ue los adecua en unción del en o ue de derecho, e uidad de
género e interculturalidad en salud.
La implementación de los u os de atención intramural e tramural algunas herramientas
para asegurar la integralidad como la disponibilidad de historias cl nicas por etapa de
ida, chas amiliares otros ormatos .
6.3.3.1 La provisión de paquetes de atención integral a la persona, familia y
comunidad intramural y extramural
El Modelo pone énfasis en la provisión total de paquetes de intervenciones que, aunque no sean
demandadas, sa s acen necesidades de salud priorizadas por el Estado: los pa uetes de atención
integral a la persona, amilia comunidad.

Los pa uetes de atención integral a la persona son el con unto de inter enciones ue toda persona
debe recibir para proteger ortalecer su salud. Se han di erenciado por cada una de las etapas del
ciclo de ida de la persona, de tal orma ue se cuenta con los siguientes er ane o :
Pa uete de atención integral de salud a la mu er gestante.
Pa uete de atención integral de salud al ni o.
Pa uete de atención integral de salud al adolescente.
Pa uete de atención integral de salud al o en.
Pa uete de atención integral de salud al adulto.
Pa uete de atención integral de salud al adulto ma or.

De la misma orma, el e uipo de salud de amilia comunidad ene la unción de e ecutar la pro isión
de paquetes de intervención a la familia er ane o . Ellos deben ser o ertados en orma con nua,
con calidad con en o ue biopsicosocial para cubrir las necesidades de salud de la amilia.

Los pa uetes de atención integral a la amilia con enen acciones ue est n orientadas hacia la promoción,
pre ención, recuperación rehabilitación de la salud para lograr el adecuado uncionamiento amiliar,
contribu endo as al desarrollo pleno de sus miembros como unidad se cons tu a en una amilia
saludable. Estas acciones promue en comportamientos es los de ida saludables se iden can e
inter ienen sobre riesgos asociados al saneamiento b sico de la i ienda del entorno amiliar. Al igual
ue con la persona, los pa uetes de inter ención a la amilia han sido di erenciados seg n la etapa del
ciclo ital amiliar: ormación, e tensión, contracción disolución er ane o .

63
 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

El Ministerio de Salud establece las normas ue de nen describen estos pa uetes de atención de
cuidados esenciales, as como las gu as cl nicas protocolos de atención de las necesidades de salud
indi iduales amiliares iden cadas para el desarrollo de la atención integral.
6.3.3.2 La organización de los equipos básicos de salud familiar y comunitaria
La red de salud cons tu e como el mbito de inter ención en el ue se implementa un plan de
salud local implementado por los e uipos b sicos de salud amiliar comunitaria EBS FC . La
iden cación de las redes de salud es responsabilidad de los gobiernos regionales en coordinación
con los gobiernos locales, considerando criterios de nidos por la Autoridad Sanitaria Nacional.

El MAIS BFC est basado en la organización de los EBS FC, ue se con orma por un e uipo ue
inclu e pro esionales de Medicina umana, En ermer a, Obstetricia técnicos de En ermer a
ubicados en los establecimientos de salud con población asignada categor a I . Otros pro esionales
de la salud como pediatras, ginecólogos, nutricionistas, psicólogos, entre otros, deber n estar
integrados al e uipo de salud para ue desarrollen acciones de ma or comple idad, por lo ue su
ubicación deber ser en los centros de salud de categor a I , con ormando Unidades de Apo o al
E uipo B sico de Salud Familiar Comunitaria UA EBS , con algunas ariaciones ue depender n
de los recursos disponibles las par cularidades territoriales.

La Atención Integral a la Familia: El nuevo foco de atención

La Atención Integral de Salud a la Familia es la provisión con!nua, con calidad y con
enfoque biopsicosocial que cubre las necesidades de salud de la familia como unidad, con
énfasis en el primer nivel de atención.
Las acciones están orientadas hacia la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación
de la salud para lograr un adecuado funcionamiento familiar y el desarrollo pleno de sus
miembros, para cons!tuirse en una familia saludable.
Las intervenciones en la familia se realizarán mediante la oferta del paquete de atención
integral de salud de acuerdo con el ciclo vital de la familia y según las necesidades iden!ficadas
de salud de la familia.
a) Elaboración del Diagnós!co Familiar que incluye:

! Iden!ficación del !po de familia y ciclo vital familiar.

! Iden!ficación de redes de apoyo de la familia.

! Iden!ficación de necesidades de salud de desarrollo, mantenimiento, daño, disfunción

de la familia por ciclo vital familiar que se encuentre.

! Determinación del riesgo familiar.

! Elaboración del plan de atención Integral familiar (PAIFAM) en base a sus necesidades.

! Ejecución del Plan de Salud familiar.

! Monitoreo, evaluación e implementación par!cipa!va del Plan de Salud familiar.

! Captación y referencia de casos individuales y/o de la familia con disfunción como

unidad.
El Plan de Atención Integral a la Familia (PAIFAM) deberá ser elaborado, ejecutado,
monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo Básico de Salud con par!cipación
de la familia.

A ni el opera o intramural e tramural, los pa uetes de atención integral se o ertar n de manera

integrada en un solo pa uete de atención integral a la amilia, ue inclu e las acciones de salud establecidas
por las etapas de ida, estrategia de salud amiliar, promoción de la salud, saneamiento ambiental, entre
otras es una herramienta undamental para el traba o con las amilias, la isita domiciliaria.

64
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

La Intervención en la Comunidad
La intervención en la comunidad se basa en la iden!ficación de actores sociales, seguido
de la sensibilización y Organización de la comunidad (Instalación o fortalecimiento de
SIVICOS, CODECOS, entre otras organizaciones comunitarias), para luego llevar a cabo
el mapeo, sectorización y el censo a través de la ficha familiar en coordinación y
par!cipación de la comunidad.
El diagnós!co de la comunidad se realiza mediante el análisis de la información del censo
o sistema!zación del diagnós!co de todas las fichas familiares de la jurisdicción o sector
priorizado.
a) Problemas a nivel individual más frecuentes por etapas de vida.
b) Problemas a nivel familiar.
c) Problemas a nivel comunitario.
El diagnós!co censal se presenta a la comunidad y se realizará la priorización de problemas
con la comunidad para luego realizar la elaboración par!cipa!va del Plan Comunal con
par!cipación del Gobierno Local. El Plan considerará los dos ejes de intervención:

! Atención Integral al individuo por etapas de vida y a la familia como Unidad.

! Abordaje de los determinantes sociales en la Familia y la comunidad.

Las responsabilidades atribuidas a los diferentes actores sociales se encontrarán en los
planes de atención integral familiar y comunitaria.
Se definirán agendas de gobierno transectoriales en las localidades, con base en la
par!cipación social organizada en círculos de ges!ón territorial de la salud y con procesos
de ar!culación entre las redes de servicios de salud, las redes sectoriales y sociales,
orientadas hacia la superación de inequidades. El EBS-FC tendrá por función promover el
desarrollo de estos espacios.
También se definirán las metas, sobre las necesidades sociales para las cuales existen
los medios técnico-cien"ficos, económicos, sociales y polí!cos, con el fin de sostener una
agenda social y de gobierno, elemento clave para la operación de los Planes de Desarrollo
Local.
Luego se desarrollará la evaluación de las Intervenciones. En esta etapa, las intervenciones
contempladas en el plan comunal que no contribuyan al logro de los resultados esperados
deberán ser analizadas para iden!ficar los nudos crí!cos y fortalecer las acciones con el
obje!vo de alcanzar las metas.

El n mero de EBS FC ser determinado a ni el regional, de acuerdo con los siguientes actores:
n mero de amilias, demanda de la población, recursos nancieros categor a del establecimiento
de salud. El EBS FC ser asignado a un territorio a un n mero de amilias tomar en cuenta
actores como el po de zona rural o urbana , la accesibilidad geogr ca la dispersión de la
población. Cada EBS FC asumir la atención integral de salud de las amilias asignadas en un rango
entre amilias, esta ci ra puede ser a ustada de acuerdo con la realidad local los actores
antes se alados.

La organización de las inter enciones a la amilia a la comunidad en establecimientos de salud con

población asignada ar a seg n las caracter s cas de la población escenarios como:

a Poblaciones pe ue as homogéneas de pobreza e trema, zonas rurales, donde las

necesidades de salud son comunes. A u se re uiere un in olucramiento colec o de los
actores principales: los l deres comunitarios, uienes re uieren la organización del recurso
humano para el desarrollo de ac idades de salud amiliar de par cipación comunitaria
tales como: iden cación de actores sociales, sensibilización a la comunidad, organización
de la comunidad, mapeo sectorización par cipa a, le antamiento de la in ormación
mediante la cha amiliar, an lisis de la in ormación censal seg n necesidades de salud
de la persona, amilia comunidad, presentación del diagnós co censal a la comunidad

65
 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

priorización de problemas con la comunidad, elaboración par cipa a del plan comunal,
ejecución, evaluación e implementación del plan.
b En poblaciones periurbanas e hiperurbanas heterogéneas, donde las necesidades son a n
m s di erenciadas, la par cipación ciudadana est dada por grupos de interés, lógicas
indi iduales. Los actores principales son los l deres sociales pol cos o intermediarios ue
permiten me orar la relación de los agentes de desarrollo con las comunidades, acilitando
me ores diagnós cos de los problemas necesidades a oreciendo la sostenibilidad de
las obras por lo ue se re uiere el desarrollo de ac idades de salud amiliar en base a las
necesidades de los sectores priorizados en ar culación con los municipios.

La conformación del EBS-FC será fortalecida de acuerdo con las necesidades de salud, delimitación
del n mero de amilias personas, dependiendo de las condiciones epidemiológicas demogr cas
para poder asegurar la integralidad la con nuidad de la atención. El agente comunitario de
salud debe traba ar integrado al EBS FC, de tal manera ue se le pueda otorgar reconocimientos,
es mulos o alg n mecanismo de incen os no monetarios por su rol ar culador, el gobierno local
debe asumir dicho reconocimiento es mulo.

La implementación del modelo depende en orma cr ca de la dotación de EBS FC. Los

establecimientos de salud con población asignada categor a I deben ser dotados de EBS FC en
orma progresi a gradual. Esto no signi ca ue en las dem s categor as no se traba e con el en o ue
de salud amiliar comunitaria, sino por el contrario también se inicia este proceso con el personal
disponible en estos establecimientos de salud, debiendo para ello capacitarlos adecuadamente.
6.3.3.3 La organización del sistema de vigilancia comunal
El re uerzo del traba o e tramural es otra caracter s ca del MAIS BFC. El sistema de igilancia
comunal SIVICO, CODECOS, entre otras denominaciones es un instrumento de gran a uda en la
organización del traba o e tramural. Las etapas de la implementación del sistema su cone ión con
el traba o e tramural se presentan en la gura .

La primera ac idad de los EBS FC, en coordinación estrecha con la comunidad, ser la sectorización
el censo/empadronamiento a tra és de la cha amiliar para recoger las necesidades sociales en el
territorio n mero , en la gura .

Como parte del traba o se realiza un empadronamiento progresi o de las amilias en el mbito
de salud del establecimiento denominada censo comunitario . A n de obtener datos para el
diagnós co amiliar, se u lizar la cha amiliar como instrumento primordial, para obtención del
diagnós co desde la perspec a del prestador.

La cha de autodiagnós co de comportamientos es los de ida saludable es el instrumento para

la obtención del diagnós co desde la perspec a de la amilia.

Con los resultados del an lisis de la in ormación del censo se realiza la sistema zación del diagnós co
de todas las chas amiliares correspondientes a las amilias de la urisdicción o sector priorizado
del que se obtendrá:

a Problemas a ni el indi idual m s recuentes por etapas de ida.

b Problemas a ni el amiliar.
c Problemas a ni el comunitario.

66
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

Figura 14
Implementación del trabajo extramural
IDENTIFICACION DE NECESIDADES
4.- ENFASIS EN LA
PROMOCION Y PREVENCION DIAGNOSTICO DE
2 PERSONA FAMILIA COMUNIDAD
DE LA SALUD NECESIDADES

3 PLAN DE INTERVENCION
3 TIPO DE
ATENCION
INTRAMURO EXTRAMURO
PLANES DE
Ins!tuciones CUIDADOS ATIENDE POR PREVENCION DE PROMOC ESTILOS
educa!vas EBSFC ETAPAS VIDA RIESGOS DE VIDA S

2
4 DETERMINANTES SOCIALES
FAMILIA
JVC VASO 4
Organizaciones EESS LECHE
sociales
PARTICIPACION SOCIAL Y
Acción intersectorial y
COMUNITARIA INSTANCIAS
Gobierno COMUNIDAD
DE ART COMUNAL Y LOCAL
mul!sectorial integrada
Local

IGLESIA
1 5
POLITICAS
5 PUBLICAS
1 SECTORIZACION
1.- ORGANIZACIÓN O
6
FORTALECIMIENTO DE LA Prác!cas
EBSFC
COMUNIDAD
2.- SENSIBILIZACION DE
saludables
LIDERES.
3.- SECTORIZACION Y
CATASTRO.
4.- ADJUDICACION DE 1er 2do
FAMILIAS NA RE NA
5.- EJECUCION DEL CENSO D
COMUNAL
3cer
NA
ENFOQUE DE DERECHO, INTERCULTURALIDAD, GENERO TERRITORIALIDAD

Los resultados del diagnós co censal son presentados a la comunidad para realizar la priorización
de problemas con la comunidad. Se iden can los territorios espec cos para organizar la respuesta
a par r de las necesidades sociales. Esta etapa debe permi r la realización de diagnós cos locales
con par cipación social por parte de los EBS FC n mero , en la gura .

Finalmente, se realiza la elaboración del plan comunal con la par cipación de los actores comunales
del gobierno local. El plan comunal considerar dos e es de inter ención:

La atención integral a la persona por etapas de ida a la amilia como unidad por ciclo
ital amiliar,
El aborda e de los determinantes sociales de la salud, en la amilia la comunidad.

Progresi amente, los e uipos elaborar n desarrollar n planes de atención amiliar comunitaria
n mero en la gura N , a n de integrar las unciones responsabilidades atribuidas.
6.3.3.4 El sistema de seguimiento de atenciones
unto al sistema de igilancia comunal, el EBS FC a organizando progresi amente el sistema de
seguimiento de usuarios. Los sectores sus amilias empadronados son asignados a una persona
miembro del EBS FC, otro personal de salud de la red de salud o un agente de salud comunitario
ue asumir las siguientes unciones:

Veri car periódicamente, seg n el plan de traba o del EBS FC, el grado de cumplimiento
de la entrega del pa uete de atención integral a cada miembro a cada amilia a su
cargo, de modo ue al iden carse la alta de alguna inter ención, acilita su retorno
al establecimiento o la implementación de una isita domiciliaria para cubrir el dé cit
asegurar la integralidad en la pro isión de los pa uetes de atención.
Apo ar la recaptación de pacientes ue de an de acudir a sus citas de control o a los ue
est n de alta, de orma ue se pueda garan zar la conclusión de los tratamientos sea para
el caso de consultas por en ermedades crónicas o para pacientes miembros de programas
en salud o programas sociales ue se encuentran ba o inter ención permanente .
Facilitar o apo ar en la obtención de in ormación sobre los pacientes re eridos a los otros
ni eles de atención de la red de salud e iden car a uellos pacientes contrarre eridos ue
no se presentan al establecimiento de salud.

67
 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

La implementación del sistema de seguimiento de las atenciones o de los usuarios, ser hecha en
orma progresi a gradual, a medida ue se implemente el empadronamiento de usuarios amilias,
durante la organización del sistema de igilancia comunal de acuerdo con las posibilidades del
EBS FC. Se comenzar dando prioridad a los sectores o amilias de ma or riesgo. También in uir en
la implementación de este sistema las herramientas manuales o in orm cas ue el Ministerio de
Salud a a implementando progresi amente con el desarrollo del sistema de in ormación de salud.
6.3.3.5 Elaboración de los planes locales de atención de salud
Con la inter ención de las autoridades locales se de nen agendas de gobierno intersectorial en las
localidades, con base en la par cipación social organizada en c rculos de ges ón territorial de salud
con procesos de ar culación entre las redes de ser icios de salud, las redes sectoriales sociales
orientadas hacia la superación de la inequidad.

Un segundo ordenador de las acciones ser la de nición de metas, sobre las necesidades sociales
para las cuales e isten los medios técnico cien cos, económicos, sociales pol cos, con el n
de sostener una agenda social de gobierno. ste ser el aporte de salud a la ges ón social del
territorio, elemento cla e para la opera idad de los planes de desarrollo local.

La integralidad de la ges ón de la atención de salud también puede e plorarse en la orma

como los di erentes grupos de metas ac idades est n contenidos en el plan de salud local.
Las ac idades ue no cuentan con metas o es maciones de recursos re ueridos difícilmente
tendr n una e ecución su eta a monitoreo e aluación.

El plan de salud local PSL incluir las ac idades metas de atención a ser alcanzadas por el EBS FC,
tanto en sus ac idades intramurales como e tramurales isitas domiciliarias, campa as de salud,
entre otras . Sin embargo, incluir también ac idades metas de promoción de comunidades
saludables de desarrollo ins tucional capacitación, asistencia técnica, resultados en la me ora
de la calidad, resultados en la implementación progresi a de los componentes del MAIS BFC, entre
otros . Esto es importante por ue las ac idades ue no cuentan con metas o es maciones de
recursos re ueridos difícilmente tendr n una e ecución su eta a monitoreo e aluación.

Los servicios de salud pueden requerir en diferentes momentos, la planeación del trabajo de las visitas
domiciliarias por parte de alguno de los miembros del EBS FC ello re uiere agendar concertadamente
con la amilia, de acuerdo con la priorización de las condiciones de salud encontradas en el diagnós co
de salud amiliar para lo cual la cha de salud amiliar es esencial, as como el dise o de so ware ue
permita sistema zar la in ormación obtener el diagnós co de las necesidades de salud .

Sin embargo, e is r n situaciones de salud ue aparecen circunstancialmente, por lo ue no es

posible programarlas. Esta situación implica ue los pro esionales de salud, especialmente los
médicos, en ermeras psicólogos, deber n contar con empos des nados a la consulta ambulatoria
intramural para atender a los miembros de las amilias asignadas.

Es posible ue el EBS FC pueda realizar acciones grupales a poblaciones espec cas de nidas
seg n riesgos comunes como hipertensos, diabé cos, asm cos, adictos, gestantes, lactantes,
adolescentes, entre otros. Estas acciones grupales permi r n el desarrollo de estrategias educa as
de grupos de apo o, lo cual incrementa la e ciencia la e ec idad.

Las inter enciones en la amilia la comunidad implementadas como parte del plan son nalmente e aluadas,
de acuerdo con las metas establecidas en el plan comunal de acuerdo con los indicadores normados.

En esta etapa, las inter enciones contempladas en el plan comunal ue no contribu an al logro de
los resultados esperados deber n ser analizadas para iden car los nudos cr cos para ortalecer
las acciones con el ob e o de alcanzar las metas.

La gura N representa los contenidos del plan de salud local en término de los tres pa uetes
metas pa uete de producción de ser icios, pa uete de promoción de comunidades saludables
pa uete de desarrollo ins tucional .
68
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

Figura 15
Contenidos referenciales del plan de salud local
• Intervenciones de promoción
de la salud y prevención de
la enfermedad a través de
los paquetes de atención de • Metas de atención a
salud (incluyendo la demanda
Intervenciones a la persona, • Metas de provisión Producción de
familia y comunidad) (cobertura) de paquetes
• Atención recupera!va y de Servicios
de intervenciones de
rehabilitación. promoción y
• Procedimientos de apoyo. al preven ción.
diagnós!cos y tratamiento.

• Asistencia técnica (apoyo

técnico, recursos y ejecución
de proyectos) para el
desarr ollo sanitario local. • Metas de desarrollo
• Implementación de planes sanitario local Promoción de
de Educación para la Salud Plan de
• Metas de Comunidades
y Mercadeo Social. comunicación y Salud
Saludables
• Desarrollo de redes sociales educación para la Local
de atención y sistemas de salud
apoyo a la atención de
salud.

• Inicia!vas o proyectos de
mejoramiento de la calidad
• Capacitación al persona l de
• Metas de
salud
mejoramiento de Desarrollo
• Cambios en la organización servicios.
y prestación de servicios Ins!tucional
• Metas de
• Adquisiciones y mejoras en
capacitación.
infraestructura
• Mantenimiento preven!vo.

6.3.3.6 Adecuación de los servicios de salud para la atención integral basada en la

familia y la comunidad
La implementación del modelo de atención integral supone una serie de ac idades:
La organización de la admisión integral: elaboración de la carpeta amiliar, cha amiliar,
historia cl nica personal la organización del archi o de historias cl nicas en unción de
carpetas familiares.
La organización e implementación de u os de atención intramural , undamentalmente,
el u o de atención e tramural del establecimiento de salud er ane os .
- La adecuación de los servicios de salud para incorporar el enfoque de derechos, de equidad
de género e interculturalidad en salud. Son e emplos de esta medida:
La implementación de la atención del parto en posición er cal la inclusión de las
pr c cas tradicionales en la disposición nal de la placenta especialmente en zonas
rurales andinas.
– La implementación de ambientes de espera familiar cerca a la sala de parto, para
albergar a la amilia ue acompa a en el parto.
La inclusión de pro esionales de la salud ue hablen uechua aimara en el per l del
puesto para el personal reclutado en zonas andinas.
La adopción de las normas técnicas de atención integral de las gu as de pr c ca cl nica
para incorporar los est ndares m nimos procedimientos de atención de la atención
integral de salud.

6.3.4 COMPONENTE DE FINANCIAMIENTO

El componente nanciamiento del MAIS BFC est compuesto por un con unto de elementos ue
se ar culan para ue la atención integral de salud se desarrolle con las siguientes caracter s cas:
a Asegurar el nanciamiento para el con unto de prestaciones garan zadas, especialmente
a través de la capitación de las acciones en el primer nivel de atención.

69
 COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

b Ar cular las di erentes opciones de nanciamiento para op mizar no duplicar los

recursos nacionales, especialmente los públicos en el marco del MAIS–BFC.
c Integración ortalecimiento de las inter enciones pre en o promocionales de los
programas presupuestales estratégicos PpR , en el marco del MAIS BFC.
d Reorientación del presupuesto de incen os municipales hacia las inter enciones ue
prioricen complementen ac idades de pre ención del riesgo promoción de la salud
en el marco de APS renovada.
e Me orar reordenar el nanciamiento los mecanismos de pago en el sector salud, para
garan zar el nanciamiento e uita o sostenible de la atención integral en salud.
Alineamiento de la Cooperación Técnica Financiera Internacional hacia la implementación
del MAIS BFC en los tres ni eles de gobierno.

Se describen a con nuación las opciones actuales los lineamientos a desarrollar:

6.3.4.1 Financiamiento vía Aseguramiento Universal en Salud
La atención integral comprende un con unto de prestaciones de salud de car cter colec o e
indi idual en las dimensiones de lo pre en o, promocional, recupera o de rehabilitación, en
condiciones adecuadas de e ciencia, e uidad, oportunidad, calidad dignidad, ue deben ser
e presadas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS .

La atención integral para las personas aseguradas ser nanciada por la ar culación de mecanismos
de aseguramiento en salud.
El Estado garan za la atención de las poblaciones pobres no adscritas a otro seguro, a tra és del
Seguro Integral de Salud, con sus modalidades de componentes subsidiados semicontribu os
que mejoran la equidad.

El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS consiste en una lista priorizada de condiciones
de salud e inter enciones ue son nanciadas a todos los asegurados por las ins tuciones
administradoras de ondos de aseguramiento en salud, sean estas p blicas, pri adas o mi tas.
La pol ca del AUS ene como ob e o, entonces, proteger nancieramente a las amilias de los
riesgos de empobrecimiento asociado a e entos de en ermedad.

La unción del AUS en el MAIS BFC ser asegurar el nanciamiento para las inter enciones de salud
a la persona en el entorno de o erta a. Sin embargo, debido a las di ersas ariables ue a ectan el
traba o e tramural, la atención a comunidades dispersas la implementación de ac idades para
comunidades saludables para la inter ención sobre los determinantes sociales de la salud, otros
mecanismos de nanciamiento ser n usados para garan zar los recursos ue la e ecución de la
cobertura de atención integral re uiere.
6.3.4.2 Reorientación del financiamiento del presupuesto por resultados a la
Atención Integral de Salud con enfoque de Salud Familiar y Comunitaria
El presupuesto por resultado ene como ob e o lograr ue el proceso presupuestario impulse
desarrolle una ges ón basada en resultados en el Estado peruano .

Una de las maneras de impulsar la sostenibilidad de las inter enciones pre en o promocional del
MAIS BFC, es a tra és de los programas presupuestales estratégicos, a los ue se les debe ortalecer
/o ampliar sus nalidades productos , a ue luego ser n programados en los establecimientos de
salud de las diferentes unidades ejecutoras a nivel nacional.

Esta modalidad de nanciamiento es la adecuada para las metas resultados del plan de salud local
inculadas con el traba o e tramural, la atención a la amilia, la atención comunitaria, las ac idades
de desarrollo ins tucional capacitaciones pro ectos de me oramiento con nuo de la calidad la
inter ención sobre los determinantes sociales de la salud a ni el regional local.
 Capítulo
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD 6.3

6.3.4.3 Financiamiento per cápita del MAIS-BFC

La implementación del nanciamiento a tra és de una asignación per C pita es la isión ue se
plantea en el MAIS BFC para migrar de ormas de pago de ser icios hacia el pago prospec o,
especialmente para el primer nivel de atención. Los primeros pilotos sobre experiencias de
nanciamiento per c pita ser n establecidos por el Ministerio de Salud en la medida ue sean
alidados, comenzar n a e tenderse sus zonas de aplicación.

La capitación ser el principal mecanismo de nanciamiento del primer ni el de atención, consiste en

ue cada gobierno regional/gobierno local, red de salud o seg n sea el caso, recibe recursos seg n el
n mero de población bene ciaria p blica inscrita en cada establecimiento de salud adscrito a dicho
territorio. Los recursos entregados consisten en un alor basal por persona establecido, ue tendr
a ustes con modi cadores sensibles ue den cuenta de la heterogeneidad territorial estructura
et rea, se o, per l epidemiológico de la región, ni el de pobreza, etc. para llegar a una órmula
alidada de asignación e uita a de recursos para cada localidad del pa s ue aumentan seg n
caracter s ca de cada realidad local. El dise o, los criterios de implementación de este mecanismo
de nanciamiento su ho a de ruta se describe en el ane o N .
6.3.4.4 Financiamiento a través de los programas de estímulo económico municipal
Finalmente, e isten algunos es uemas de nanciamiento para es mular la implementación de
programas de in ersión social elaborados por las municipalidades ue pueden ser apro echados,
bien para nanciar las ac idades de comunidades saludables e ecutadas por los ser icios de salud
como para la implementación de pro ectos espec cos as atenuar situaciones ue hagan parte de
los determinantes sociales de la salud.

Sea como parte del plan de salud local o bien como parte del plan de desarrollo local, el
apro echamiento de estas uentes de nanciamiento depender del traba o realizado por el EBAS
FC para apo ar técnicamente al Gobierno Local a los actores sociales e istentes en el mismo
territorio para elaborar pro ectos de in ersión social candidatos para dichos ondos.

Aun ue el modelo de nanciamiento para el MAIS BFC cuenta de momento con arias uentes su
aplicación a a depender del grado progresi o en ue se implemente el modelo, el me or escenario para
asegurar los ondos con los ue deben implementarse los planes estratégicos concertados de las redes
los planes de salud local de las microrredes es a uel ue promue a un nanciamiento prospec o de
sus metas complementado con la atribución de incen os por el cumplimiento de meta.

En la medida ue las re ormas del nanciamiento tengan lugar, el Ministerio de Salud el Ministerio
de Econom a Finanzas implementar n di undir n las normas espec cas para el nanciamiento
total del MAIS-BFC.

Finalmente, la ar culación de di ersos mecanismos de nanciamiento, asignación pago permi r

ue la implementación del MAIS BFC oriente su aplicación para me orar el acceso e ec o la
e uidad para cumplir con los ob e os de este modelo.

6.3.5 ARTICULACIÓN DE LOS COMPONENTES Y SUS ELEMENTOS PARA

RESPONDER A LOS PRINCIPIOS, VALORES Y ENFOQUES DEL MAIS-BFC
La tabla 3 presenta los elementos que conforman los cuatro componentes tratados en las secciones
anteriores. unto a ellos, se han incluido algunas ac idades e instrumentos con los ue se propone
opera izar la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud basado en Familia
Comunidad.

De esta manera, es posible e plorar la alidez del modelo para cubrir los principios, alores
enfoques tratados en el marco conceptual del referido modelo.

71
72
Tabla 3
Articulación de los componentes y sus elementos para responder a los principios, valores y enfoques del MAIS-BFC

Principios.
Valores, Prestación de Servicios Organización de la Prestación Ges!ón Territorial Financiamiento
Enfoque

Elemento: Elemento: Elemento: Condición de éxito:

! Paquetes de atención integral
a la persona, familia y
comunidad.
! Disposición de servicios según
el flujo de atención.
Proceso / Ac!vidad:
! Programación de salidas / plan
de trabajo extramural /
Cronograma de visitas
domiciliarias para la entrega
Integralidad del paquete de atención
integral.
! Sistema de seguimiento de
usuarios (E BS -FC ).
Instrumento:
! Flujos de atención de salud
intra y extramural.
! Historia clínica familiar /
carpeta de archivo familiar.
! Libro de registro de
atenciones.
! Organización de redes funcionales
de servicios.
! Sistema de referencia y contra
referencia.
Proceso / Ac!vidad:
! Categorización de establecimientos.
2 es!ón adecuada de ! finición de financiamiento
medicamentos. para cerrar la brecha  
2 esarrollo del sistema de
información de salud de salud. ! Implementación del presupuesto
capitado.
2 mplementación de planes y
proyectos de intervención sobre Proceso / Ac!vidad:
determinantes.
Proceso / A c!vidad: ! Elaboración de proyectos de
2 efuerzo del ciclo de ges!ón: presupuesto par!cipa!vo.
Plan estratégico integrado, plan
por resultados, sistema
gerencial de control.
Instrumento:
2 lan estratégico integrado.
2 cuerdos de ges!ón.
2 bservatorio de determinantes
de la salud.

Elemento: Elemento: Elemento: Condición de éxito:

! Implementación de la oferta
móvil de atención: (AISPED,
Universalidad en
el acceso hospitales de campaña).
! Organización de redes funcionales
de servicios.
! Sistema de referencia y contra
2 esarrollo del sistema de
información de salud de salud.
Proceso / Ac!vidad:
2 efuerzo del ciclo de ges!ón:
! finición de financiamiento
para cerrar la brecha  
Elemento:
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

! $l de agentes referencia. ! Seguro Integrado de Salud.

comunitarios de salud. Plan estratégico, plan por
resultados, sistema gerencial ! Implementación del presupuesto
de control. capitado.
 Principios. Prestación de Organización de la Ges!ón de la salud con enf oque Territorial Financiamiento
Valores, Enfoque Servicios Prestación

Instrumento: Proceso / Ac!vidad: Elemento: Proceso / Ac!vidad:

! Guías técnicas de ! Acreditación de
atención. establecimientos.
Instrumento:
Calidad ! Estándares de calidad de
servicios.
! Registro Nacional de
Establecimientos de Salud.
Elemento:
! Red local de agentes Redes comunitarias como:
comunitarios de salud. organizaciones de base entre
Corresponsabilidad otros.
y Par!cipación
Social
Instrumento: Elemento:
! Plan Esencial de Atención ! Organización de redes
Equidad de Salud (PEAS). funcionales de servicios.
! Sistema de referencia y
contra referencia.
! Adopciónde las garan"as explicita de calidad. ! Elaboración de proyectos de
! Ges!ón de la infraestructura y equipamiento. presupuesto por resultados.
Proceso / Ac!vidad: ! Integración de las ac!vidades de
! Implementación de PLANSALUD (en sus PLANSALUD (y del componente de
componentes de Asistencia Técnica, Capacitación desarrollo decapacidades de
y Ar!culación Educación-Salud. Refuerzo del ciclo PROSALUD) en los planes
de ges!ón: Plan estratégico, plan por resultados, opera!vos ins!tucionales.
sistema gerencial de control.
Instrumento:
! Acuerdos de ges!ón.
Elemento: Elemento:
! Modelo de ges!ón CLAS o Directorio social de ! Presupuesto par!cipa!vo.
servicios. Proceso / Ac!vidad:
! Vigilancia ciudadana de la ges!ón. ! Elaboración de proyectos de
Proceso / Ac!vidad: presupuesto par!cipa!vo.
! Planificación par!cipa!va.
Instrumento:
! Plan estratégico integrado.
! Acuerdos de ges!ón.
Proceso / Ac!vidad: Elemento:
Distribuir justas y equita!vas responsabilidades, poder ! Aseguramiento Universal en Salud.
y beneficio en la atención formal e informal de salud ! Seguro Integrado de Salud.
prestada en los hogares, la comunidad y las ins!tuciones Instrumento:
del sistema de salud. ! Sistema de focalización de hogares.

Elemento: Elemento: Elemento:

COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD

! Intercambio de ! Organización de redes ! Aseguramiento Universal en Salud.

Solidaridad Prestaciones. funcionales de servicios. Instrumento:
! Sistema de referencia y ! Sistema de focalización de hogares.
contra referencia.
6.3

Capítulo

73
74
Principios. Prestación de
Valores, Enfoque Servicios
Instrumento:
Este enfoque implica la obligación
estatal inmediata de brindar las
garan!as para la igualdad de trato y
Enfoque de derechos la no discriminación, e impedir toda
discriminación en la atención
integral de salud.
Proceso / Ac!vidad:
Promover el acceso y la u"lización
de servicios que aborden
problemá"ca específica de mujeres
y varones como grupos
Enfoque de género diferenciados.
! Sistema de vigilancia
comunitaria
! Sistema de focalización de
hogares.
Proceso / Ac!vidad:
Promover en los agentes del
sistema de salud ac"tudes de
respeto a la diferencia y a la
diversidad, así como de
Enfoque intercultural reconocimiento y valoración de la
contribución de las medicinas
tradicionales.
Organización de la
Prestación
Elemento:
! Organización de redes
funcionales de servicios.
! Sistema de referencia y
contrarreferencia.
! Oferta móvil.
Proceso / Ac!vidad:
Distribuir justa y equita"vamente
responsabilidades, poder y
beneficio entre mujeres y varones
en la atención formal e informal
de salud prestada en los hogares,
la comunidad y las ins"tuciones
del sistema de salud.
Elemento:
! Red local de agentes
comunitarios de salud.
! Redes comunitarias como
organizaciones de base, entre
otras.
Proceso / Ac"vidad:
! Adecuación cultural de
servicios: parto ver"cal casas
de espera, atención en lengua
na"va, entre otros.
Ges!ón de la salud con enf oque Territorial Financiamiento
Proceso / Ac!vidad: Elemento:
El ser humano es el centro de las diversas esferas de ! Aseguramiento Universal en Salud.
acción del Estado. Este enfoque implica la obligación ! Seguro Integrado de Salud.
estatal de abordar todo lo referente a los factores Proceso / Ac"vidad:
determinantes sociales de la salud que tengan por
El enfoque de derecho implica que el
obje"vo, o por resultado, el disfrute en condiciones de Estado garan"ce a la población los
igualdad de derecho a la salud. recursos para la atención en salud
Instrumento:
! Sistema de focalización de hogares.
Proceso / Ac!vidad: Proceso / Ac!vidad:
Asegurar la par"cipación equita"va de mujeres y varones Asignar de manera diferenciada
en los procesos de diseño, implementación y evaluación recursos de acuerdo con las
de polí"cas, programas y servicios de salud. necesidades par"culares de salud de
cada sexo y en cada contexto
socioeconómico y exigir aporte
financiero en función de la capacidad
de pago.
Proceso / Ac!vidad: Proceso / Ac!vidad:
Incorporar estrategias para la iden"ficación de factores Asegurar la interacción entre los
protectores, individuales y colec"vos, sociales y culturales agentes de los diversos sistemas de
que contribuyan a incrementar las condiciones que sean salud para promover la
favorables a los estados de salud de las comunidades complementariedad y el
étnico-culturales. enriquecimiento mutuo.
COMPONENTES DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD
6.4 CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN
DEL MAIS-BFC

75
76
 Capítulo
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC 6.4

La implementación del MAIS BFC, adem s de cons tuirse como una propuesta técnica para
responder a los principios alores igentes las pol cas tendencias internacionales en atención
de salud, representa una toma de decisión sobre el compromiso pol co para des nar los recursos
del Estado de la sociedad a a or de un ma or ni el de salud para la población.
La decisión pol ca supone una serie de condiciones de é ito ue enen ue ser aseguradas para
que el modelo pueda implementarse a cada nivel de los servicios de salud del sector.

Figura 16
Condiciones de éxito de la implementación del MAIS-BFC
Nivel Polí!co (Nacional, Regional y Local:
voluntad polí!ca)
- Financiamiento equita!vo y sostenible.
- Rol del Estado en el Abordaje de los Determinantes
1 sociales de la Salud.
FINANC
10 2 - Polí!ca de Desarrollo de Recursos Humanos: Dotación
Par!cipación REC desarrollo de competencias y condiciones laborales.
Ciudadana HUMANOS
- Modernización de la tecnología y oferta de servicios de
3
salud (Infraestructura, equipamiento, ayuda diagnós!ca,
9
Determinantes comunicación, etc.).
PROMOCIÓN
Y PREVENCIÓN MAIS-BFC Sociales - Fortalecer el marco jurídico sanitario y su implementación.
Salud
(Principios,
Valores y 4
8 MARCO
INFORMA- Enfoques) JURÍDICO
Nivel estratégico (DISA, DIRESA, RED)
CIÓN SANITARIO
- Ges!ón de la Salud con enfoque territorial; Planeamiento
7 5
MEDICA- GESTIÓN en red y control gerencial (monitoreo, supervisión,
MENTOS 6 TERRITORIAL evaluación, auditoría médica y administra!va).
REDES - Organización de los servicios de salud adecuada a las
DE
SERVICIOS necesidades de la población. (Nuevos criterios de
categorización, Redes Integradas de servicios de Salud y
Sistema Nacional de Referencia y Contrarreferencia).
- Disponibilidad de productos farmacéu!co, disposi!vos
médico y productos sanitarios.
- Sistema Integrado de información gerencial. (Balanced
Scordcard, H. C. digital, etc.)
CONDICIONES DE ÉXITO

Nivel tác!co opera!vo (ESTABLECIMIENTOS SALUD)

NIVEL POLÍTICO
NIVEL NIVEL TÁCTICO - Énfasis en las acciones de promoción y prevención con
ESTRATÉGICO OPERATIVO
orientación de la Familia y Comunidad y trabajo extra.
- Reorientación de los servicios de salud hacia la calidad.
- Fortalecer Par!cipación ciudadana, individual y colec!va.

Adicionalmente, si la decisión es tomada a favor de su implementación, será necesario elaborar

un plan nacional de implementación ue sir a de orientación a cada gobierno regional para ue el
MAIS BFC sea adoptado progresi amente en todo el territorio nacional.

A con nuación se presenta algunos aspectos de las condiciones de é ito desafíos ue se han
iden cado para la implantación del MAIS BFC.

6.4.1 EL CAMBIO EN EL PARADIGMA SOBRE LA ATENCIÓN DE SALUD

Un reto general para la implementación del modelo es la aceptación del cambio de paradigma sobre
la atención de salud tanto de parte de los profesionales de la salud como de los usuarios de los
ser icios er gura , ni el pol co .

Para el nue o modelo de atención en salud, el primer ni el de atención de salud se cons tu e como
el primer punto de contacto entre las personas el sistema de ser icios de salud. Esto implica ue
se tendr ue acrecentar progresi amente la dimensión amiliar comunitaria en el uehacer de
los e uipos de salud los instrumentos para su adopción deber n implementarse progresi amente
en todos los servicios de salud del primer nivel de atención.

La implementación del MAIS-BFC representa una transición de la forma como debe entenderse la
atención de salud respecto de sus aspectos er tabla gura .

77
 CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

Tabla 4
Transición del Modelo de Atención Integral de Salud

MODELO DE ATENCION INTEGRAL BASADO

SISTEMA DE SALUD ACTUAL
EN FAMILIA Y COMUNIDAD

• Prioriza la atención recupera!va • Prioriza la atención de promoción de

y de rehabilitación. la salud y prevención de la
enfermedad.

• Prioriza la Atención Intramural. • Prioriza la Atención con un enfoque

comunitario priorizando la atención
extramural.

• Enfoque Hospitalario. • Enfoque basado en los principios la

Atención Primaria de la Salud
Renovada que prioriza la visita
domiciliaria como ámbito privilegiado
de intervención de las familias.

• De mirar la salud relacionada • A mirar la salud con un enfoque

solo con la presencia de biosicosocial.
enfermedad.

• De una organización • A una organización ar!culada de

fragmentada. redes de servicios de salud.

• De buscar en la oferta y en el • A intervenir en la demanda,

nivel opera!vo cambiar la modificando los determinantes
situación de salud. sociales de la salud, desde el nivel
polí!co a través del estado.

• De financiar la Oferta. • A financiar la demanda vía

mecanismo de Capitación.

Figura N°17
Atención Integral de Salud basado en atención primaria de la salud

Modelo de Atención centrado en la APS basado en Familia y Comunidad

ROL DEL ESTADO Contexto social, económico y político

Necesidades
ecesidades No
N Sentidas Necesidades Sentidas
1. “Personas y Familias Sanas” 3. “Atención de la Enfermedad”

BIO - SICO - SOCIAL

TENCIÓN
ATENCIÓN
ATENCIÓ
E ATENCI

PRE - PATOGÉNICO PAT

PATOGÉNICO
MODELO DE

Promoción de
la salud Protección
específica
Diagnósticoo Rehabilitación
R
1 Temprano y
EBSFC 2 tratamiento Limitación de 4
oportuno Discapacidad
3 Secundaria
Secun
undaria
und Terciaria

ATENCIÓN
Ó EXTRAMURAL
X ATENCIÓN
AT N INTRA
INTRAMURAL
Niveles de prevenció
Nivele prevención
evenció
Determinantes
Determinante
D rminante de la Salud
78
 Capítulo
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC 6.4

El MAIS BFC recoge los principios alores de la atención primaria de salud APS , la ue cons tu e el primer
ni el dentro de la organización del sistema de salud peruano, ue ene ma or cobertura poblacional
menor comple idad. Tiene por ob e o resol er las principales necesidades de salud de la persona, amilia
comunidad, sen das no sen das es decir, cuando se est sano, pero e puesto a riesgos a actores
determinantes de la salud periodo prepatogénico cuando se est en ermo o con pérdida de la salud
periodo patogénico a tra és de acciones de promoción, pre ención, tratamiento rehabilitación.

Durante décadas, el modelo de atención en salud aplicado en el Per se basó en el paradigma

biomédico, centrado en la en ermedad. Sin embargo, en los a os , se es mó la necesidad de
modi car la concepción de salud, desde una mirada biomédica hacia otra biopsicosocial , centrada en
la salud desde una perspec a m s amplia. Actualmente, se ende a re orzar el concepto de modelo
de atención integral en salud, e plicit ndose entre sus caracter s cas principales su en o ue de salud
amiliar comunitaria, lo ue obedece al propósito de a anzar hacia la atención integral de la persona,
inserta en su medio ecológico amilia comunidad , garan zando el cuidado de su salud con nuo
resolu o a lo largo del ciclo ital, con e uipos de salud responsables de amilia, denominados
e uipo b sico de salud amiliar comunitaria EBSFC ue se comprometen con la resolución de
los problemas de salud en los dis ntos componentes de la red de salud, dando paso también, a un
modelo dis nto de atención ue prioriza el traba o e tramural por lo tanto, de ne el uehacer del
e uipo de salud no sólo en el mbito asistencial, sino en su dimensión de promotor de la par cipación
social en salud del traba o intersectorial el desarrollo local, des nado a acercar la atención a la
población bene ciaria, aumentar la sa s acción de los usuarios, me orar la capacidad resolu a
controlar los costos de operación, aplicándose este enfoque en todas las acciones sanitarias del sector.

Esto implica comprender los problemas de salud desde di erentes aspectos, se deben considerar
para su entendimiento ariable no sólo de ndole biológica, sino también de car cter ps uico,
social, cultural ambiental. Por otra parte, la comple idad propia de los problemas da os en
salud, obligaba a reconocer la limitación del sector salud para dar cuenta de ellos, correspondiendo
entonces buscar la par cipación de todos los sectores ue son parte del desarrollo social, pol co,
técnico económico en los di erentes ni eles de gobierno, ue corresponde al rol del Estado
inter enir en el aborda e de los determinantes sociales de la salud, como condición obligatoria para
alcanzar los resultados esperados en la salud de la población.

6.4.2 LA NECESIDAD DE ASEGURAR POLÍTICAS DE DESARROLLO DE

RECURSOS HUMANOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC
El EBS FC se cons tu e como el protagonista principal de la implementación de este modelo, a ue
en coordinación estrecha con la comunidad, organiza la atención, plani cación acción, seg n el
diagnós co de necesidades de la persona, amilia comunidad. sta se uel e otra condición cr ca
er gura , ni el t c co opera o .

A ni el nacional tenemos establecimientos de salud con población asignada, categor a I ,

para los cuales re uerimos dotar de EBS FC ortalecer con competencias en salud amiliar
comunitaria, lo ue signi ca capacitar a traba adores de salud. En la actualidad, a tra és de un
piloto se ha logrado con ormar capacitar a e uipos b sicos de salud amiliar comunitaria. Esta
meta planteada se pre é alcanzar al .
PROSALUD es una primera herramienta para cubrir esta condición de é ito. Sin embargo, debe ser
ahora responsabilidad de los gobiernos regionales comenzar a considerar los recursos necesarios
para la dotación de personal que el MAIS-BFC necesita.

6.4.3 NECESIDAD DE REORDENAR EL FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS

DE SALUD PARA HACER POSIBLE LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC
Para alcanzar los ob e os sanitarios de la década se necesita urgente del compromiso de las
autoridades del ni el nacional, regional local, para ue el Modelo de Atención Integral en Salud
basado en la Familia Comunidad se con ierta en el instrumento esencial direccionador de la

De acuerdo con el Registro Nacional de Establecimientos de Salud Ser icios Médicos de Apo o RENAES , consultado
el de abril del .

79
 CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

re orma sectorial, por ue operacionaliza e plicita como Mejorar el nivel de salud de la población
del país y la equidad en el acceso a la atención integral de salud lo ue implica un ortalecimiento del
primer ni el de atención en el marco del Aseguramiento Uni ersal la Descentralización en Salud,
con én asis en Atención Primaria de la Salud Reno ada, ue b sicamente signi ca trans ormar al
primer ni el de atención en la puerta de entrada al sistema, con médicos pro esionales de salud
ue abordan la comple idad de los en ermos de los sanos desde una perspec a amplia, dando
una solución integral a sus demandas.

Lo anterior, implica la dotación de los recursos necesarios para su implementación, especialmente

del primer ni el, como una responsabilidad del Estado, por lo tanto ene ue ser nanciada por
éste, “si no lo hace, lamentablemente se cae en las inequidades que se producen en los diferentes
establecimientos de salud ue no enen capacidad para brindar todas las prestaciones de salud ,
por alta de nanciamiento er gura , ni el pol co .

Es undamental aumentar el ni el de resolu idad del primer ni el, capacitar a los e uipos b sicos de
salud de orma con nua ormar especialistas en el mbito de la atención primaria, especialmente
médicos de amilia, para una me or atención calidad disminución de empos de espera . Por esta
razón también necesitamos contar con mayores recursos para realizar los exámenes necesarios y
garantizar los medicamentos que se requieran. Casi el de la patolog a se resuel e en este ni el
de atención m s a n su én asis en la promoción pre ención ue no es sólo su e ecución, sino
también un ahorro de recursos e in ersión en el mediano largo plazo ue garan za su sostenibilidad
los impactos en la salud de la población.

En los Lineamientos de ges ón del MINSA a se recalca la necesidad de un cambio real en el actual
modelo de atención, para cumplir con el ob e o de tener un en o ue m s pre en o: Hoy los
equipos básicos de salud están absolutamente absorbidos por la atención de pacientes en lo curativo,
6 a 8 pacientes por hora, llegando a 12 en períodos de campaña de invierno y, por lo tanto, no tienen
ninguna posibilidad de llevar a cabo estrategias de prevención.

No es posible implementar el MAIS BFC el ortalecimiento del primer ni el, sin una pol ca de
nanciamiento rme sólida ue exija un reordenamiento a tra és de pol cas p blica e plicitas
relacionadas con la recolección de ingresos, el pooling de riesgos, la compra de ser icios de
salud la ges ón ba o criterios de oportunidad, su ciencia sostenibilidad. La iden cación del
nanciamiento re uerido para la implementación del MAIS BFC es una condición para cumplir con
la garan a de atención integral en todos los ni eles de atención del sistema de salud.

6.4.4 CONSTRUYENDO EL MAIS-BFC DESDE LA DIMENSIÓN POLÍTICA

La implementación del Modelo requiere como condiciones de éxito un cambio considerable en la

manera de pensar ordenar los procesos de ges ón de atención en salud, tanto en el interior del
Ministerio de Salud como en las relaciones con otros sectores del Estado, en el marco de los tres ejes
estructurales de re orma: Aseguramiento Uni ersal, Descentralización en Salud Fortalecimiento
del Primer Ni el siendo el ob e o de la ges ón p blica actual la e ciencia, e uidad calidad. Al
mismo empo, re uiere reordenamiento ar culación entre el Ministerio de Salud los prestadores
nanciadores del sistema de salud er gura , ni el pol co ni el estratégico . Para lograr esta
trans ormación, el sector salud deber integrar ar cular sus acciones con los gobiernos regionales
locales, a tra és de sus respec os planes de desarrollo, programas o pro ectos de inter ención
conjuntos que apunten al propósito prioritario: Renovación y Fortalecimiento de la atención integral
en salud teniendo como base la persona, familia y la comunidad.
6.4.4.1 Rol de Estado: Poder Ejecutivo y Poder Legislativo
La construcción de este nue o MAIS BFC re uiere el compromiso del ni el pol co, por ue sólo desde
de all es ue se puede tener incidencia real de nitoria en los determinantes sociales de la salud.

Es el Estado el ue debe crear las condiciones para ue la demanda de salud sea modi cada, adem s
generar pol cas de Estado en el marco legal re uerido para hacer iable sostenible el Modelo.
 Capítulo
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC 6.4

Pol cas como de descentralización, ue inclu an la trans erencia de acultades a los gobiernos
regionales, en el campo de la salud, ue por tanto deben ir a la par con otras pol cas nacionales
sectoriales ue re uercen los ob e os trazados.
Al Poder E ecu o le corresponde establecer aplicar las di ersas pol cas ue tendr n repercusión
mediata o inmediata en la salud de la población. Junto al Ministerio de Salud, los demás ministerios
como los de Econom a, Traba o Promoción del Empleo, Educación, de la Mu er Desarrollo Social,
Producción, entre otros, pueden disponer, seg n corresponda, pol cas económicas, laborales,
educa as, de salud, etc., ue sean conducentes a la trans ormación de los determinantes en salud
, por ende, de la situación de salud de la población de la demanda ue ella genera sobre los
servicios de salud.

As como el Ministerio de Salud ha impulsado pol cas sanitarias como el Aseguramiento Uni ersal
en Salud, el Fortalecimiento del Primer Ni el de Atención, las pol cas de pre ención promoción
en salud por mencionar algunas , corresponde a los dem s ministerios hacer posible los cambios
necesarios que, dentro de sus competencias, permitan:

Me orar las condiciones de ida de la población.

Me orar la capacidad ad uisi a de la población.
Me orar las oportunidades laborales.
Me orar las condiciones laborales.
Asegurar el acceso a la alimentación saludable.
Asegurar el acceso a la educación de calidad.
Asegurar el acceso a la atención de Salud.
Asegurar el acceso a los ser icios b sicos.

Todas esas medidas no podr an ser realizadas solamente por el Ministerio de Salud, por lo ue es
imprescindible ue el Estado desde el Poder E ecu o Legisla o se in olucre intencionalmente
en la construcción del MAIS-BFC.
6.4.4.2 Rol del Ministerio de Salud
La responsabilidad del MINSA en la construcción del MAIS es primordial como Autoridad Sanitaria
Nacional le corresponde de nir, plani car guiar la construcción de este nue o modelo. Ciertamente
debe seguir organizando la o erta de ser icios e impulsando la implementación del MAIS BFC
pero, adem s, debe desarrollar acciones ue permitan tener un ma or impacto en la b s ueda de
mejora del nivel de salud de la población, para lo cual el MAIS es un instrumento valioso, mas sería
insu ciente si sólo se aborda desde la o erta de ser icios.

Para ue el nue o MAIS sea e ec o, se debe actuar sobre la demanda en salud, correspondiéndole
al MINSA se alar dónde, uiénes de ué manera incidir. Por e emplo, en la modi cación de
los estilos de vida, ue obedecen a patrones culturales educa os arraigados en la población
determinados por su propia realidad socioeconómica, es preciso incorporar h bitos es los de ida
saludables. Esto ser posible hacerlo de manera m s e ec a e ciente, si es ue se incorporan
en el contenido educa o desde el ni el inicial, primario, secundario si es posible en la ormación
superior, aspectos educa os ue desde la perspec a de la promoción de la salud contribu an a
cambiar comportamientos da inos para la salud, ue permitan ue la población alore demande
la pre ención la promoción en salud.

Este cambio no puede hacerlo otro ministerio, corresponde al Ministerio de Salud de nir contenidos
esenciales en educación para la salud, que coordinados con el Ministerio de Educación, puedan
ser incorporados al curr culo educa o regular. Sólo as se podr ir ormando nue as generaciones
con una mirada di erente sobre la salud, ue no se centre en lo recupera o, ue supere mitos
tab es, a la ez ue a a entendiendo alorando la pre ención promoción, ue incorpore es los
de ida saludables e incorpore una cultura de donación de órganos te idos, oluntaria altruista,
e presión de una sociedad m s solidaria pre isora.

As , el Ministerio de Salud podr orientar de manera e ec a, por e emplo, la promoción de la salud,

no restringirlo a su aplicación desde el ni el opera o, donde el personal de los establecimientos
81
 CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

poco o ning n impacto pueden tener en ese campo, cuando la población demanda, por lo general,
atención de po recupera a, con razón por ue esa es su realidad su necesidad.
De esta manera, el MINSA par cipar en la construcción del nue o modelo de atención, orientando
aportando en la de nición de pol cas nacionales ue contribu an a los ob e os, en la
ormulación aplicación de pol cas sectoriales complementarias ue, en con unto tengan real
impacto posi o en los determinantes de la salud.

Adicionalmente, es importante destacar ue al cumplir este rol, el MINSA est consolidando

el ejercicio de la función de Rectoría Sectorial, necesaria e imprescindible en el escenario de
descentralización. En ese sen do, el MINSA deber incluir la necesidad de desarrollar un proceso de
reestructuración adecuación organizacional, ue le permita cumplir a cabalidad su responsabilidad
como Autoridad Sanitaria Nacional, como ente rector del Sector salud, ue constru e un MAIS
BFC hace realidad el ob e o de me orar sustancialmente la situación de salud de la población.
6.4.4.3 Rol de los gobiernos regionales
Los gobiernos regionales deben par cipar en la construcción del nue o MAIS generar las pol cas
regionales ue pro undicen los cambios ue se desean hacer en los determinantes de la salud.

Las medidas ue tengan incidencia m s inmediata en los resultados en los determinantes de la salud
podr an estar en los ni eles regionales, es donde deben tomarse las decisiones necesarias como
las referidas al desarrollo de servicios básicos, mejoras en las condiciones de vida de la población,
accesibilidad a alimentación, salud o educación.

Sin embargo, también corresponde a los gobiernos regionales, a tra és de la autoridad sanitaria
regional, inter enir decidida ac amente en la implementación del MAIS BFC, acilitando los
aspectos necesarios considerados en los llamados componentes, como son los de prestación,
organización, ges ón nanciamiento.
6.4.4.4 Rol de las DIRESAS/GERESAS
A su ez, la Autoridad Sanitaria Regional, en su rol de liderazgo en este ni el, es la llamada a
iden car las acciones necesarias, ue deben ser propuestas presentadas a otras instancias del
gobierno regional para ue se incorporen a las ac idades de sus respec os mbitos. La autonom a
regulada de la descentralización permite ue los gobiernos regionales puedan, con mucha lucidez
claridad conceptual técnica, acelerar los procesos en los ue desde otros sectores del Estado,
se pueda tener el impacto deseado en los determinantes de la salud. Los diferentes espacios de
concertación regional pueden contribuir grandemente a ello.

La autoridad sanitaria regional debe asegurar ue las redes de salud los establecimientos de salud
estén organizados en condiciones de implementar el MAIS desde la o erta en salud.

Debe quedar claro que la responsabilidad en la construcción del MAIS-BFC es de toda la autoridad
sanitaria regional no de una instancia org nica o uncional de su estructura.
6.4.4.5 Rol de los gobiernos locales
Por e tensión, los gobiernos locales no son a enos a esta cadena de responsabilidades de decisiones
pol cas ue se re uiere para construir el MAIS.

Las pol cas locales deben contribuir a ue los cambios re ueridos se puedan dar se ean en
la realidad inmediata de la población a la ue gobiernan. Los gobiernos locales también deben
in olucrarse directa decididamente en la organización de la prestación ba o el nue o MAIS,
asegurando los recursos necesarios para los di erentes componentes de prestación, organización,
ges ón nanciamiento.

6.4.5 REFUERZO DE LA ACCIÓN INTERSECTORIAL Y DE LA

PARTICIPACIÓN CIUDADANA
El aborda e de los determinantes de la salud sólo ser posible si se realiza a tra és de estrategias
di ersas como la acción intersectorial la par cipación ciudadana.

82
 Capítulo
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC 6.4

6.4.5.1 Refuerzo de la acción intersectorial

Se re ere a la con ergencia de es uerzos de di erentes sectores gubernamentales no
gubernamentales para producir pol cas integrales e integradas ue o rezcan respuestas a las
necesidades generales. Inclu e compar r recursos, responsabilidades acciones. er gura .
Se considera una inter ención coordinada de ins tuciones representa as a la compuesta por m s de
un sector social en acciones des nadas, total o parcialmente, a los problemas inculados con la salud,
el bienestar la calidad de ida. A tra és de esta estrategia se busca impactar signi ca amente en
el proceso salud en ermedad se inculan con el aborda e de la salud a la ges ón social del territorio.

Figura 18
El efecto de la intersectorialidad

OBJETIVO
ARTICULACIÓN SINERGIA EN COMÚN
INTEGRACIÓN RESPUESTA A PLAN COMÚN
COMPARTIR NECESIDADES POLÍTICAS
INTEGRALES

INTERSECTORIALIDAD

6.4.5.2 Participación ciudadana

La par cipación ciudadana, indi idual colec a cons tu e uno de los principios orientadores de
la pol ca social de salud, as como también la e uidad, derechos ciudadanos, calidad solidaridad.
Dado los procesos de descentralización pro undización de la democracia, la par cipación
comunitaria ha ad uirido una gran importancia en la ormulación de las pol cas sociales.

La participación ciudadana se re ere a los procesos sociales a tra és de los cuales los grupos, las
organizaciones, las ins tuciones todos los sectores sociales en sus dis ntos ni eles, dentro de
una zona geogr ca determinada, inter ienen en la iden cación de los temas de salud u otros
problemas relacionados, con el n de dise ar, probar poner en pr c ca alterna as de solución.

El ob e o de la par cipación ciudadana apunta a lograr el establecimiento de ormas para la realización

social, se basa en la necesidad de incluir a todos los actores sociales inculados con espacios de
con ergencia habilitados para procesos ue permitan el desarrollo la resolución de con ictos.

La par cipación e ige el desarrollo de instancias o espacios en los cuales se delibere, concerte
e al e el cumplimiento de las responsabilidades compromisos ad uiridos por parte de los actores
involucrados.
Se ha iden cado la presencia de una serie de actores de riesgo ue se pueden e itar o controlar,
para prevenir o para atender la enfermedad. Sólo en la medida en que la comunidad asuma un papel
ac o responsable en su cuidado, ser posible me orar las condiciones de salud de la población.

Por ejemplo, tenemos en los establecimientos de salud del primer nivel de atención, los comités
locales de salud o instancia de coordinación comunal, con su respec a personer a ur dica
SIVICOS, CODECOS, entre otros , instancia de par cipación social comunitaria des nada a los
l deres ecinales del sector bene ciario. Uno de los ob e os es el de acercar los ser icios de salud
a la comunidad bene ciaria, para ue los usuarios par cipen del proceso de toma de decisiones
sobre temas rele antes como la me ora de la calidad de atención, a n de lograr la con ormidad de
la población una me or calidad de ida de los usuarios de este sistema.

83
 CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

6.4.6 NECESIDAD DE ACTUALIZAR Y COMPLETAR EL MARCO

NORMATIVO PARA OPERACIONALIZAR EL MAIS-BFC
En lo ue respecta a las tareas de regulación sectorial ue orman parte del e ercicio de la unción
rectora se busca dar én asis a los siguientes aspectos:
Marco norma o de uncionamiento sectorial.
Vigilar el cumplimiento de la norma a sectorial.
Desarrollo de capacidad de regulación control.

Esto implica:
a Desarrollo per eccionamiento de la legislación norma idad nacional de salud, en el
marco del aseguramiento uni ersal descentralización.
b An lisis, regulación sanitaria scalización de mercados b sicos relacionados con la
salud, tales como seguros p blicos pri ados de salud, insumos para la producción de
ser icios como son los medicamentos, los e uipos los disposi os médicos , tecnolog as
sanitarias, comunicación social relacionada con bienes ser icios ue guardan relación
con la salud, bienes de consumo ue enen relación con la salud, as como las condiciones
sanitarias de establecimientos p blicos del ambiente.
c An lisis, regulación técnica scalización de la prestación de ser icios de salud, de la
cer cación del e ercicio de las pro esiones de salud, as como de los programas de
ormación educación con nuas en Ciencias de la Salud.
d Establecimiento de normas b sicas ormas pautadas de atención a la salud desarrollo de
programas de garan a de calidad ormulación aplicación de marcos de acreditación, cer cación
licenciamiento de ins tuciones prestadoras de ser icios e aluación de tecnolog as en salud.

Buena parte de dichas tareas se e ercen en alguna medida, pero re uieren ser actualizadas, per eccionadas
ampli cadas para alcanzar plenamente los ob e os, de modo e caz por el bien p blico en salud.

Por otra parte, las estructuras ins tucionales no cuentan siempre con el pleno desarrollo de las
capacidades ni con la adecuada dotación de recursos que le permita una plena ejecución de las
modalidades de regulación scalización arriba se aladas, por ello es importante también promo er
el desarrollo de estas competencias en los pro esionales ue an a cumplir esta unción esto es,
priorizar m s en los aspectos pre en os de educación, m s ue en los puni os de imposición.

La tabla presenta las principales normas sobre las ue se sos ene el uncionamiento de los
ser icios de salud ue condicionan el modelo de atención actual. Parte de este marco re uiere de
re isión actualización.

Sin embargo, es necesario actualizar completar el marco ur dico, para ue el MAIS BFC pueda ser
implementado sin crear con ictos con el régimen de ges ón, organización prestación igentes
er gura , ni el pol co .

La tabla presenta a uellas normas ue re uieren re isión o actualización para ue puedan

contribuir con el en o ue del MAIS BFC puedan acilitar su implementación. La tabla presenta
una lista de las normas ue deben elaborarse para normar complementar algunos aspectos cla es
de la implementación del MAIS-BFC.

84
 Tabla 5
MARCO NORMATIVO DEL MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

ASPECTO DEL
MODELO DE ATENCIÓN NORMA VIGENTE

! Ley Nº 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

! Resolución Ministerial Nº 771-2004/MINSA, que aprueba “ Las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud”.
Ges!ón del Sistema de
Salud. ! Resolución Ministerial Nº 1204-2006/MINSA, que establece que la Ges!ón de la Atención Primaria de la Salud es el desarrollo de los
procesos de planeamiento, programación, monitoreo, supervisión y evaluación de la atención integral de salud que se realiza en el
ámbito local.
! Resolución Ministerial Nº 587-2009/MINSA, que establece la “Estrategia Sanitaria nacional de Salud Familiar”

! Ley Nº 29124, Ley que establece la Coges!ón y Par!cipación Ciudadana para el Primer Nivel de Atención en los Establecimientos de
Salud del Ministerio de Salud y de las Regiones y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº 017-2008-SA.
Par!cipación social.
! Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA, que aprueba la NT Nº 018-MINSA/DGSP-V.01:“Norma Técnica del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud”.

! Decreto Supremo Nº 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
! Resolución Ministerial Nº 122-2001-SA/DM, que aprueba los Lineamientos para la Delimitación de Redes de Salud”.
! Resolución Ministerial Nº 1125-2002-SA/DM, que aprueba la “Direc!va para la Delimitación de las Redes y Microrredes de Salud”.
! Resolución Ministerial Nº 638 -2003-SA/DM, que aprueba el documento “Delimitación de las Direcciones de Salud, Direcciones de
Organización de las redes
Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio de Salud.
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

de salud.
! Resolución Ministerial Nº 1217-2004/MINSA, que autoriza a las Direcciones Regionales de Salud a nivel nacional, para que en
coordinación con sus respec!vos Gobiernos Regionales, revisen y, de ser necesario, modifiquen la actual conformación de Redes y
Microrredes de Salud de su Región, considerando los criterios técnicos establecimientos en los “Lineamientos para Delimitación de
Redes”, aprobado con Resolución Ministerial Nº 122-2001-SA/DM y la Direc!va DGSP-DESS Nº 001-05-2002 aprobada con
Resolución Ministerial Nº 1125-2002-SA/DM.
! Resolución Ministerial Nº 751 -2004/MINSA, que aprueba la NT Nº 018-MINSA/DGSP-V.01:“Norma Técnica del Sistema de
Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud”.
6.4

Capítulo

85
86
(continúa tabla 5)

ASPECTO DEL
NORMA VIGENTE
MODELO DE ATENCIÓN

! Resolución Ministerial Nº 478- 2009 /MINSA, que aprueba la NTS 081-MINSA/DGSP V.01 “Norma Técnica de Salud de los
Equipos de Atención Integral de Salud a las Poblaciones Excluidas y Dispersas”.
Normas de ! Resolución Ministerial Nº 386-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 042-MINSA /DGSP-V.01: "Norma Técnica de los Servicios de
implementación de la Emergencia".
atención de salud.
! Resolución Ministerial Nº 696-2006/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica: Opera!vización del Modelo de Atención Integral de Salud.
! Resolución Ministerial N° 597 -2006 / MINSA, que aprueba la “Norma Técnica Nº 022 -MINSA/DGSP- V.02 “Norma Técnica
de Salud para la Ges!ón de la Historia Clínica”.

Financiamiento en Salud y ! Ley Nº 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 008-2010-SA.
Aseguramiento Universal.

! Resolución Ministerial Nº 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS Nº 050-MINSA/DGSP- V.02: “Norma Técnica de Salud para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo” y su modificatoria aprobada por la Resolución Ministerial
Nº 072-2008/MINSA.
! Resolución Ministerial Nº 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Sistema de Ges!ón de la Calidad en Salud”.
Ges!ón de la calidad.
! Resolución Ministerial Nº 1001-2005/MINSA, que aprueba la Direc!va Sanitaria Nº 001-MINSA/DGSP- V.01: “Direc!va para la
Evaluación de las Funciones Obstétricas y Neonatales en los Establecimientos de Salud”.
! Resolución Ministerial 970 -2005/MINSA, que aprueba NTS Nº 038- MINSA/DGSP-V.0: “Norma Técnica de Salud para Proyectos de
Arquitectura, Equipamiento y Mobiliario de Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención”.
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

! Resolución Ministerial Nº 640-2006/MINSA, que aprueba el “Manual para la Mejora Con!nua de la Calidad”.

! Resolución Ministerial Nº 111-2005/MINSA, que aprueba los Lineamientos de Polí!ca de Promoción de la Salud.
! Resolución Ministerial N° 457- 2005, que aprueba el Programa de Municipios y Comunidades Saludables.
Promoción de la salud. ! Resolución Ministerial Nº 402-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Programa de Familias y Viviendas Saludables”.
! Resolución Ministerial Nº 366-2007/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Desarrollo de la Función Salud en los Gobiernos”.
Locales”.
 (continúa tabla 5)

MODELO DE ATENCIÓN NORMA VIGENTE

! Resolución Ministerial Nº 633-2005/MINSA, que aprueba la NTS Nº 034-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica para la Atención
Integral de Salud de la Etapa de Vida Adolescente”.
! Resolución Ministerial Nº 1077- 2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: “Orientaciones para la Atención Integral de Salud
del Adolescente en el primer nivel de atención”.
! Resolución Ministerial Nº 292-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 040 - MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la
Atención Integral de Salud de la Niña y el Niño”.
! Resolución Ministerial Nº 668 -2004 - SA/MINSA, que aprueba el documento “Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual
Normas de atención a las y Reproduc!va”.
personas.
! Resolución Ministerial Nº 1147- 2006/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica para el llenado de la Historia Clínica de Atención Integral
de Salud del Adulto Mayor”.
! Resolución Ministerial Nº 598-2005/MINSA, que aprueba la NT Nº 033-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica para la Atención del
Parto Ver!cal con Adecuación Cultural”.
! Resolución Ministerial Nº 529-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 043-MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la
Atención Integral de las Personas Adultas Mayores”.
! Resolución Ministerial Nº 626-2006/MINSA, que aprueba la NTS Nº 046- MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la
Atención Integral de Salud de las Etapas de Vida Adulto Mujer y Varón”.
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

! Resolución Ministerial Nº 1007-2005/MINSA, que aprueba el Documento Norma!vo “Lineamientos de Polí!ca Nacional para el
Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud”.
Otros. ! Ley Nº 29459, Ley de los Productos Farmacéu!cos, Disposi!vos Médicos y Productos Sanitarios.
! Decreto Supremo Nº 024-2005-SA, que aprueba las Iden!ficaciones Estándar de Datos en Salud. Iden!ficación Estándar de Datos en
Salud Nº 004: “Establecimiento de Salud y Servicio Médico en el Sector Salud”.
6.4

Capítulo

87
88
Tabla 6
CUADRO DE DOCUMENTOS NORMATIVOS PENDIENTES POR ACTUALIZAR Y ELABORAR, SEGÚN EL COMPONENTE DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD

FECHA DE
COMPONENTE NORMAS QUE REQUIEREN ACTUALIZACIÓN
EMISIÓN

1) R.M. N° 984-2004/MINSA, que aprueba la Direc!va N° 044-MINSA/OGDN - V.01 “Organización y 04 -10 -2004
funcion amiento de los COE Salud”.
2) R.M. N° 217-2004- MINSA, que aprueba la NT N° 008 - MINSA/DGSP/V.O1 “Manejo de residuos sólidos 25 -02 -2004
hospitalarios

Ges!ón Territorial. 3) R.M. N° 519-2006/MINSA que aprueba el DT “Sistema de Ges!ón de la Calidad en Salud”. 30 -05 -2006
4) R.M. N° 456-2007, que aprueba NTS 050-MINSA V.02 “NTS para la Acreditación de ES y servicios 04 -06 -2007
médicos de apoyo.
5) R.M. N° 474-2005/MINSA, que aprueba la NT N° 029-MINSA/DGSP V.01 “Auditoria de la Calidad de la 23 -06 -2006
Atención en Salud”.
6) R.M. N° 640- 2006/MINSA, que aprueba el “Manual para la mejora con!nua de la calidad ”. 14 -07 -2006

7) R.M. N° 751-2004/MINSA, que aprueba la NT N° 018- MINSA/DGSP V.01 “NT del Sistema de 26 -07 -2004
Organización de la Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud.
Prestación. 8) Resolución Ministerial N° 597-2006 / MINSA, que aprueba la “Norma Técnica Nº 022 - MINSA/DGSP- 26 -07 -2004
V.02 “Norma Técnica de Salud para la Ges!ón de la Historia Clínica”.(Actualización de la Ficha familiar).

9) R.M. N° 386- 2006/MINSA, que aprueba la NTS N° 042- MINSA/DGSP V.01 “NTS de los servicios de 26 -04 -2006
emergencia”.
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

10) R.M. N° 1472-2002/SA /DM, que aprueba el “Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria”. 10 -09 -2002
Prestación de
11) R.M. N° 696-2006/MINSA, que aprueba la Guía Técnica de Opera!vización del MAIS.
Servicios.
12) Regulación de suministros de productos farmacéu!cos, disposi!vos médicos y productos sanitarios a 30 -07 -2006
nivel nacional.
13) R.M. N° 523-2007/MINSA, que aprueba la Guía Técnica para la evaluación interna de la vigilancia, 23 -06 -2007
prevención y control de las IIH.
 Tabla 6
CUADRO DE DOCUMENTOS NORMATIVOS PENDIENTES POR ELABORAR, SEGÚN EL COMPONENTE DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD

COMPONENTE NORMAS QUE REQUIEREN ELABORACIÓN

1) Documentos norma!vos para la organización y funcionamiento de las Autoridades Regionales de Medicamentos, en el ámbito
regional y local (Redes de Salud) en el marco del proceso de Descentralización.
2) Documentos norma!vos (guías, manuales, directivas) para el registro, acopio, control de calidad, proceso, envío y recepción
de la información.
3) Documentos norma!vos para la inves!gación opera!va en el nivel local.
4) Lineamientos para la Implementación de la Estrategia 3Rs (reducir, reu!lizar y reciclar) en Residuos Sólidos de Establecimientos
de Salud y Servicios Médicos de Apoyo públicos y privados a nivel Nacional.

Ges!ón. 5) Elaboración de las herramientas para el control y monitoreo del Sistema de Ges!ón de la Calidad.
6) Guía Técnica para la medición de la sa!sfacción del usuario externo.
7) Documentos Norma!vos de Seguridad del Paciente.
8) Lineamientos para la propuesta concertada de la Ley de Carrera Sanitaria.
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

9) Modelo de Asistencia Técnica en Salud de acuerdo con la Estrategia Nacional de Desarrollo de Capacidades en Salud.

10) Lineamientos de Ges!ón de Salud Familiar.

11) Plan Nacional de la Estrategia de Salud Familiar.
6.4

Capítulo

89
continúa tabla 6
CUADRO DE DOCUMENTOS NORMATIVOS PENDIENTES POR ELABORAR, SEGÚN EL COMPONENTE DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD

COMPONENTE NORMAS QUE REQUIEREN ELABORACIÓN

12) Direc!va para la Limpieza y Desinfección de áreas de atención al paciente.

13) Norma Técnica de Salud de la UPSS Central de Esterilización.
14) Norma Técnica de Salud de la UPSS Hospitalización.
15) Norma Técnica de Salud de la UPSS Consulta Externa.
16) Documentos norma!vos para facilitar la atención integral en el marco del Aseguramiento Universal.
17) Norma Técnica de Bioseguridad en los Servicios de Salud.
18) Guía de Evaluación Interna de la Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones asociadas a la atención sanitaria en el Primer
Nivel de Atención.

Prestación de 19) Norma Técnica de Salud de la UPS promoción de la salud y prevención de riesgos.
Servicios.
20) Guías de prác!ca clínica en el marco del PEAS.
21) Documento técnico del proceso de calificación, acreditación de las sedes docentes para la capacitación en servicio.
22) Normas para la ar!culación en el nivel local para la ges!ón del riesgo de desastre.
23) Normas para promover la par!cipación ciudadana en los procesos de la Ges!ón del Riesgo de Desastres.
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

24) Normas que garan!cen la cons!tución y funcionamiento de instancias y mecanismos de par!cipación y vigilancia ciudadana en la
calidad de la atención.
25) Sistema de ges!ón para el proceso de calificación y acreditación de las sedes docentes con ins!tuciones educa!vas y salud.

26) Norma Técnica de Salud de atención integral a las familias y comunidad.

27) Guía de consejería y orientación familiar.
 continúa tabla 6
CUADRO DE DOCUMENTOS NORMATIVOS PENDIENTES POR ELABORAR, SEGÚN EL COMPONENTE DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD

COMPONENTE NORMAS QUE REQUIEREN ELABORACIÓN

28) Documento Técnico Criterios para la organización de redes funcionales de atención en el marco del AUS.
29) Norma Técnica del Sistema Nacional de Referencia y contrarreferencias en Salud.
30) Documento Técnico cartera de servicios de salud por niveles de atención.
31) Elaborar disposiciones para la implementación de la Cartera de Servicios.
32) Norma!vidad que aprueba la preparación y respuesta del sistema de salud frente a las emergencias masivas o desastres.
Organización de la
Prestación. 33) Modelo de Planeamiento estratégico para la dotación de Recursos Humanos en Salud.
34) Procesos claves del sistema de ges!ón de RHUS para la organización de servicios de salud del primer nivel de atención, con enfoque
de competencias.
35) Direc!vas administra!vas para la Ges!ón de Salud Ocupacional y Seguridad de los RHUS.
36) Guía de visita domiciliaria integral (validada opera!vamente).
37) Guía de consejería an!cipatoria por ciclo vital familiar.
CONDICIONES DE ÉXITO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MAIS-BFC

38) Normas para ges!ón financiera y de recursos en el marco de la ges!ón del riesgo de desastres en el nivel local.

39) Normas respecto al financiamiento por uso de productos farmacéu!cos, disposi!vos médicos y productos sanitarios en la prestación
de salud.
Financiamiento.
40) Mecanismos legales para posibilitar la doble percepción en las remuneraciones (en en!dades públicas) de profesionales de la salud
en ámbitos priorizado.
41) Ley del financiamiento de la atención primaria de la salud bajo el enfoque de salud familiar y comunitaria.
6.4

Capítulo

91
 VII. BIBLIOGRAFÍA
Ministerio de Salud. Documento técnico La Salud Integral compromiso de todos: El Modelo de
Atención Integral de Salud.
Organización Panamericana de la Salud. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas.
Documento o cial. Borrador para discusión.
Lalonde M. . Una Nueva Perspectiva sobre la Salud de los Canadienses. Gobierno de Canad , Ottawa.
OMS . Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. In orme nal. Cap tulo , p g. .
OIT . Convenio 169, Sobre Pueblos Indígenas y Tribales en Países Independientes. Ra cado por
el Per mediante Resolución Legisla a N , del / / .
ONU . Grupo de las Naciones Unidas para el desarrollo. Directrices sobre los asuntos de los pueblos indígenas.
Comisión Andina de uristas . Manual informativo para La justicia indígena en los países
andinos. CAN. Lima. P. .
Organización Panamericana de la Salud. Conse o Direc o, Sesión del Comité Regional,
ashington, D.C., EUA, del de se embre al de octubre del . Redes integradas de servicios de
salud basadas en la atención primaria de salud.
Organización Panamericana de la Salud . Gestión de Redes en la OPS/OMS. Brasil: Conceptos,
prácticas y lecciones aprendidas. Brasilia.
Organización Mundial de la Salud . Informe sobre la salud en el mundo: La atención primaria de
salud, más necesaria que nunca.
Organización Panamericana de la Salud . Renovación de la atención primaria de salud en las
Américas: Documento de posición de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial
de la Salud (OPS/OMS).
Smilkstein G. The Physician and Family Function Assessment. Fam. Systems Med. 1982., 1984. DEFINIR AÑO
Organización Panamericana de la Salud . Redes Integrales de Ser icios de Salud: Conceptos,
Opciones de Pol ca o a de Ruta para su Implementación en las Américas . Serie La Renovación de
la Atención Primaria de la Salud en las Américas, N .
Ministerio de Salud . NTS MINSA V. : NTS para la Acreditación de EE.SS. ser icios
médicos de apo o. Per .
Ministerio de Salud . NT N MINSA/DGSP V. : NT del Sistema de Re erencia
Contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud. Perú.
Ministerio de Salud . Guía Técnica de Operativización del MAIS. Perú.
Ministerio de Salud . APRISABAC: Modelo de Atención en Salud. Per .
Ministerio de Salud . PSNB: Pro ecto Salud Nutrición B sica. In orme nal. Lima.
Ministerio de Salud . Región San Mar n: Atención Integral del Ni o. Tarapoto.
Ministerio de Salud . Lineamientos para la con ormación de Redes de Salud.
Resolución Ministerial N SA/DM. Lima.
Ministerio de Salud . Lineamientos generales para la organización de las microrredes. Perú.

VIII. ANEXOS
ANEXO 1
Lista de acrónimos y abreviaturas
AISPED E uipo de Atención Integral de OPS Organización Panamericana de
Salud a Poblaciones Excluidas o la Salud
Dispersas PEAS Plan Esencial de Atención de
APS Atención Primaria de Salud Salud
APS-R Atención Primaria de Salud RENAES Registro Nacional de
Renovada Establecimientos de Salud
AUS Aseguramiento Uni ersal en Salud Ser icios Médicos de Apo o
EBS FC E uipo B sico de Salud Familiar RISS Redes Integradas de Ser icios
Comunitaria de Salud
GERESA Gerencia de Red de Salud SIS Seguro Integral de Salud
DIRESA Dirección Regional de Salud SIVICO Sistema de Vigilancia
DS Decreto Supremo Comunitaria
EsSalud Seguro Social de Salud del Per UPC Unidad Per C pita
MAIS Modelo de Atención Integral de GN Gobierno Nacional
Salud GR Gobierno Regional
MAIS BFC Modelo de Atención Integral de GL Gobierno Local
Salud basado en Familia CNS Conse o Nacional de Salud
Comunidad CRS Conse o Regional de Salud
MINSA Ministerio de Salud CLS Consejo Local de Salud
OMS Organización Mundial de la Salud
92
 ANEXO 2
Glosario de términos del Modelo de Atención Integral de Salud basado
en Familia y Comunidad
Ámbito geosociosanitario
Se en ende como el espacio físico determinado en el cual i e se desarrolla la población residente
donde una autoridad sanitaria o una red de salud e ercen sus competencias unciones. Tiene tres
componentes: geogr co: territorio socio: desarrollo de la población , sanitario: competencias
funciones a ejercer por una autoridad sanitaria.

Atención integral de salud

Se en ende a las inter enciones de promoción, pre ención, recuperación rehabilitación en salud,
pro istas de manera integral, integrada con nua por el establecimiento de salud o la red de salud,
con calidad e uidad, teniendo como e e de inter ención de la persona, amilia comunidad.

Atención extramural
Atención integral de salud ue brinda el personal de salud a la persona, amilia comunidad, uera
del establecimiento, seg n competencias ni el de comple idad a tra és de la isita domiciliaria
isitas a escuelas, organizaciones comunitarias otros mbitos ue con o uen amilias de manera
par cipa a para cubrir sus necesidades de salud.

Atención intramural
Atención integral de salud ue brinda el personal de salud a la persona amilia, dentro del
establecimiento, seg n sus competencias ni el de comple idad a tra és de las unidades productoras
de servicios para cubrir sus necesidades de salud.

Autocuidado
El autocuidado se re ere a las pr c cas co dianas a las decisiones sobre ellas, ue realiza una
persona, amilia o grupo para cuidar de su salud estas pr c cas son destrezas aprendidas a tra és
de toda la ida, de uso con nuo, ue se emplean por libre decisión, con el propósito de ortalecer
o restablecer la salud pre enir la en ermedad ellas responden a la capacidad de super i encia
a las pr c cas habituales de la cultura a la ue se pertenece.

El autocuidado es una función inherente al ser humano e indispensable para la vida de todos los seres
i os con uienes interact a resulta del crecimiento de la persona en el diario i ir, en cada e periencia
como cuidador de s mismo de uienes hacen parte de su entorno. Debido a su gran potencial para
in uir de manera posi a sobre la orma de i ir de las personas, el autocuidado se cons tu e en una
estrategia importante para la protección de la salud la pre ención de la en ermedad.

Comunidad
Es un con unto de personas amilias ue comparten un espacio geogr co de nido donde
interaccionan ue enen intereses comunes, necesidades e pecta as ue pueden o no
compar r esperanzas, alores, creencias, etc. .

Demanda en salud
Expresión de las necesidades de salud de la persona, la familia o comunidad.

Desarrollo humano
De acuerdo con el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PNUD , trata de la promoción
del desarrollo potencial de la personas, del aumento de sus posibilidades del dis rute de la
libertad para i ir la ida ue aloran. Integra aspectos del desarrollo rela os al desarrollo social,
el desarrollo económico inclu e el desarrollo local rural , as como el desarrollo sostenible.

Equipo básico de salud familiar y comunitaria

Es el e uipo cons tuido por pro esionales de Medicina umana, En ermer a, Obstetricia personal
técnico a de en ermer a con competencias en salud amiliar comunitaria. Se podr incorporar otros
recursos humanos en salud, conforme con las necesidades de atención de salud de la población.
El aspecto esencial del traba o del e uipo b sico de salud amiliar comunitaria es atender las
necesidades de salud de la persona, amilia comunidad en el marco de los determinantes de la salud.

Familia
Es la unidad b sica de salud, con ormada por un n mero ariable de miembros ue, en la ma or a
de los casos, con i en ba o un mismo lugar, inculados por lazos a sean consangu neos, legales /o
de a nidad, ue est n llamados al desarrollo humano pleno.
93
 Modelo de Atención de Integral de Salud (MAIS)
Representa el marco conceptual de re erencia ue de ne el con unto de pol cas, componentes,
sistemas, procesos e instrumentos ue, operando coherentemente, garan zan la atención a la
persona, la amilia la comunidad, para sa s acer sus necesidades de salud necesidades reales
ue son percibidas o no por la población .

Necesidades de salud
Las necesidades de salud son el con unto de re uerimientos con car cter biológico, psicológico,
social ambiental ue enen las personas, amilia comunidad para alcanzar una condición de
salud deseable, mantenerla, recuperarla me orarla.

Necesidades de desarrollo
Son carencias cu a sa s acción permite a las personas, amilia comunidad desarrollar por completo
su potencial humano, permi r su plena inserción social la sa s acción de las otras necesidades
de salud. Es importante resaltar que no se está abordando el desarrollo como una condición de
bienestar social, sino desde un punto de ista de potencial físico psicosocial. Se di iden en:
Aspectos orientados a re orzar el desarrollo personal.
Aspectos orientados a re orzar el uncionamiento amiliar.
Aspectos orientados a re orzar el uncionamiento social.

Necesidades de mantenimiento de la salud

Son carencias ue, cuando se sa s acen, permiten preser ar la situación de salud biopsicosocial
i ir en armon a con el ambiente ue nos rodea. Adem s, su sosiego potencia los actores protectores,
detecta e ita los actores de riesgo asociados a da os a la salud integral. Se di iden en:
Aspectos orientados a potenciar actores protectores abordar actores de riesgo de
car cter físico.
Aspectos orientados a potenciar actores protectores abordar actores de riesgo de
carácter psicosocial.
Aspectos orientados a potenciar actores protectores abordar actores de riesgo
ambiental.

Necesidades derivadas de daños a la salud

Son carencias ue surgen cuando la persona, amilia o comunidad presenta una alteración física,
emocional o social en ermedad, malestar, trastorno, in uria, trauma, etc. ue no les permite
dis rutar una ida saludable algunas como:
Problemas agudos ue no son emergencias.
Problemas agudos ue son emergencias.
- Problemas crónicos.

Necesidades derivadas de una disfuncionalidad o discapacidad

Son carencias que al resolverse permiten enfrentar fallas en el funcionamiento sistémico de
una persona o amilia por e emplo, dis unciones físicas o amiliares , as como compensar las
discapacidades ue re uieren procesos de rehabilitación algunas como:
Dis unciones físicas sensoriales o som cas psicosociales.
Dis unciones amiliares punto de contacto con el programa de la amilia .
- Discapacidades.

Población residente
Se en ende como la población ue i e en un determinado espacio geogr co, donde se desen uel e
para alcanzar el desarrollo humano ene como base la pro isión de ser icios por el Estado.

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS es la lista priorizada de condiciones asegurables
e inter enciones ue las ins tuciones administradoras de ondos de aseguramiento en salud sean
p blicas, pri adas o mi tas nancian a todos los asegurados a ue este plan se traduce en uno basado
en bene cios ue con ene garan as e pl citas de oportunidad calidad para todos los bene ciarios.

El PEAS inclu e el mane o integral de las personas en sus aspectos pre en os, recupera os de
rehabilitación, ue est enmarcado en el Modelo de Atención Integral de Salud.

Salud familiar
E uilibrio biológico, psicológico social del sistema amiliar ue resulta de la adecuada unción o
interacción din mica entre sus miembros, de éstos con relación a su entorno. Los cambios se dan
a lo largo del ciclo ital amiliar, estructura, po de amilias, adaptación, relaciones, determinado
por actores económicos, psicológicos, culturales sociales.
94
Salud comunitaria
Es el con unto de estrategias, métodos ac idades orientadas a me orar el estado de salud de una
población de nida. Este concepto de población de nida har a re erencia espec camente a la ue cae dentro
del mbito de traba o de los e uipos b sicos de salud es decir, las zonas o reas b sicas de salud. Aun ue
también se podr a considerar mbitos territoriales dis ntos, siempre cuando se los consideren como un
todo. Susser M. Pioneering communit oriented primar care. Bull orld ealth Organ : .

Salud ambiental
Es un proceso con nuo ue in u e sobre los determinantes sociales de restablecimiento del
e uilibrio entre el ser humano su medioambiente. Comprende a uellos aspectos de la salud
humana, incluida la calidad de ida el bienestar social, ue son determinados por actores
ambientales físicos, u micos, biológicos, sociales psicosociales.

Seg n la Organización Mundial de la Salud es a uella disciplina ue comprende a uellos aspectos

de la salud humana incluida la calidad de ida el bienestar social, ue son determinados por
actores ambientales físicos, u micos, biológicos, sociales psicosociales. También se re ere a la
teor a pr c ca de e aluar, corregir, controlar pre enir a uellos actores en el medio ambiente
ue pueden potencialmente a ectar ad ersamente la salud de presentes uturas generaciones .

ANEXO 3
ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPAS DE VIDA
Etapa niño
Pa uete de Atención Integral de Salud del Recién Nacido.
Pa uete de Atención Integral de Salud del Ni o de d as a meses d as.
Pa uete de Atención Integral de Salud del Ni o de a a os.
• Paquete de Atención Integral de Salud del Niño de 5 a 8 años.
• Paquete de Atención Integral de Salud del Niño de 9 a 11 años.

La entrega del pa uete integral de salud de los menores de cinco a os considera

las herramientas metodolog a de traba o de la estrategia AIEPI.

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL RECIÉN NACIDO

1. Atención inmediata del recién nacido normal, o patología según norma!vidad vigente.
2. Lactancia Materna Exclusiva.
3. Vacunas de recién nacido según esquema vigente.
4. Control del Recién nacido.
5. Sesión de Es!mulación Temprana.
6. Intervenciones Educa!vos y comunicacionales a los padres en:
• Prác!cas claves para el crecimiento y desarrollo saludable.
7. Visita Familiar Integral
• Para los nacidos en EESS a las 48 horas del alta.
• Para los nacidos en domicilio, inmediatamente de tomado conocimiento del nacimiento.
• Para los que no acuden a control dentro de las 48 horas de vencida la fecha de la cita.
• Recién Nacidos de bajo peso (< 2500 gr.).
• Recién Nacidos con Malformaciones congénita.
• Recién Nacidos de madres con TBC, HIV y Sífilis.
• Otros de acuerdo a región.
La visita familiar integral u!lizará estrategias como el AIEPI comunitario u otra
desarrollada a nivel local. El !empo promedio requerido es de 60 minutos por visita.
8. Atención a daños según protocolo:
• Asfixia al nacer
• Sepsis neonatal
• Prematuridad
• Otros

95
 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 29 DÍAS A 11 MESES 29 DÍAS

1. Control de Crecimiento y Desarrollo (Evaluación Nutricional, evaluación

audi!va, evaluación músculo esquelé!co y locomotor).

2. Administración de micro-nutrientes:
- sulfato ferroso, vitamina A, otros según
criterios de riesgo, normas y protocolos.

3. Vacunas según norma vigente.

4. Sesión de es!mulación temprana.

5. Intervenciones Educa!vos y comunicacionales a los padres en:

• Prác!cas claves para el crecimiento y desarrollo saludable.

6. Visita Familiar Integral.

• Vacunas (no acudió a su cita).

• Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita).

• Control del daño (seguimiento de neumonías, Enfermedad diarreica con

deshidratación/shock, desnutrición).

• Otros de acuerdo de cada Región.

7. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes del ámbito nacional,

regional y local: Detección de enfermedades prevalentes, problemas visuales,
audi!vos, salud oral y signos de violencia o maltrato.

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 AÑO A 4 AÑOS 11 MESES 29 DÍAS

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 AÑO A 4 AÑOS 11 MESES 29 DÍAS

1. Control de Crecimiento y Desarrollo (Evaluación Nutricional, evaluación

audi!va, visual,evaluación músculo esquelé!co y locomotor).
1. Control de Crecimiento y Desarrollo (Evaluación Nutricional, evaluación
2. Administración de micronutrientes:
audi!va, visual, evaluación sulfato ferroso,
músculo esquelé!co vitamina A según
y locomotor).
criterios de riesgo, normas y protocolos.
2. Administración de micronutrientes: sulfato ferroso, vitamina A según criterios de
3. Inmunizaciones: según norma vigente.
riesgo, normas y protocolos.
4. Sesión de es!mulación temprana (hasta los 36 meses).
3. Inmunizaciones: según norma vigente.
5. Intervenciones Educa!vos y comunicacionales a los padres en:
4. Sesión de es!mulación temprana (hasta los 36 meses)
• Prác!cas claves para el crecimiento y desarrollo saludable
5. Intervenciones Educa!vos y comunicacionales a los padres en:
• Alimentación y nutrición del niño: Alimentación complementaria,
• Prác!cas claves
Lonchera para el crecimiento y desarrollo saludable.
saludables.
• • Alimentación
Alimentos yfor!ficados
nutrición delcon
niño: Alimentación complementaria,
micronutrietes :yodo, flúor , hierro ,zinc,
Vitaminas.
Lonchera saludables.

• • Alimentos
Higiene.for!ficados con micronutrietes :yodo, flúor , hierro,zinc, Vitaminas.
• Cuidados del medio ambiente.
• Habilidades sociales.
• Maltrato infan!l.

96
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 1 A 4 AÑOS 11 MESES 29 DÍAS (cont.)

6. Atención Odontoestomatológica: Examen odontológico, Determinación de factores

de riesgo bucales, diagnós!co, tratamiento y consejería.

7. Visita Familiar Integral.

• Vacunas (no acudió a su cita).
• Control de crecimiento y desarrollo (no acudió a su cita).
• Control del daño (seguimiento de neumonías, Enfermedad diarreica con
deshidratación/shock , Disentéricas, desnutrición).
• Otros de acuerdo a región.
• Problemas de violencia, abuso sexual, abandono.

8. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes:

• IRA
• EDA
• Malnutrición.
• SOBA-Asma.
• Caries dental.
• Problemas de violencia, abuso sexual, abandono.
• Otros de acuerdo a cada región.

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 5 AÑOS A 8 AÑOS 11 MESES 29 DÍAS

1. Atención de Crecimiento y Desarrollo, Evaluación Nutricional, evaluación de

agudeza visual, evaluación audi!va, evaluación músculo esquelé!co y locomotor.
2. Intervenciones Educa!vos y comunicacionales a los padres y niños en:
• Alimentación y Nutrición saludable.
• Prevención de accidentes.
• Factores protectores: Higiene, autoes!ma, habilidades sociales, resiliencia.
• Prevención de enfermedades prevalentes del niño.
• Prevención del maltrato infan!l.
• Prevención de problemas de comunicación con los hijos.
• Salud Bucal.
• Cuidados del medio ambiente.
• Es!los de vida saludable.
3. Visita Familiar Integral.
• A niños con problemas de salud.
• Niños que no acuden a control de crecimiento, desarrollo y otros.
4. Atención Odontoestomátológicos: Examen odontológico, determinación de factores
de riesgo bucales, diagnós!co, tratamiento y consejería.

97
 con nua...

5. Atención a prioridades sanitarias y daños prevalentes según protocolo:

• IRA
• EDA
• Malnutrición.
• SOBA-Asma.
• Caries dental.
• Problemas de violencia , abuso sexual , abandono
• Otros de acuerdo a cada región.

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO DE 9 A 11 AÑOS 11 MESES 29 DÍAS

1. Atención de crecimiento y desarrollo:

• Evaluación nutricional con índice de masa corporal (IMC).
• Evaluación del desarrollo psicosocial con el test de habilidades.
• Evaluación de la agudeza visual y audi!va.
• Evaluación del desarrollo sexual según Tanner.
• Evaluación "sico-postural.
2. Aplicación de vacunas según norma vigente
3. Intervenciones Educa!vas y comunicacionales a los padres y adolescentes:
Consejería, charlas, talleres, juegos lúdicos, sociodramas, etc. en:
• Es!los de vida saludables: Ac!vidad "sica, alimentación e higiene, prevención
del consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas.
• Deberes y derechos en salud.
• Equidad de género, interculturalidad.
• Habilidades para la vida: Sociales, cogni!vas y control de las emociones.
• Manejo de emociones, toma de decisiones, pensamiento crí!co, comunicación
aser!va etc.
• Proyecto de vida.
• Resiliencia.
• Viviendo en familia.
• Sexualidad humana y afec!vidad.
• Desarrollo sexual en la pubertad
• Violencia intrafamiliar, social, juvenil, etc.
• Medio ambiente saludable.
• Medidas de seguridad y prevención de accidentes.
• Salud psicosocial: Resiliencia. Autoes!ma y comunicación.
• Autocuidado de la salud
4. Visita Familiar Integral, si no acude a:
• Tratamiento, seguimiento o control de algún daño prioritario.
• Tratamiento, seguimiento o control de algún problema o daño relevante.
• Seguimiento de la niña niño en riesgo psicosocial.
• Vacunas.
5. Otras intervenciones preven!vas en situación de riesgo de:
• Malnutrición: desnutrición, sobrepeso y anemia.
• Problemas psicosociales: Depresión, ansiedad, intento de suicidio, pandillaje, otros.
• Control de contactos y/o colaterales de los daños priorizados: TBC, malaria, bartonellosis, etc.
• Caries dental, enfermedades periodontales, mala oclusión.
• Enfermedades no transmisibles: hipertensión, diabetes, obesidad, hiperlipidemia, etc.
6. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes según norma y protocolo y según región.

98
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

Etapa adolescente:
Pa uete de atención integral de salud del adolescente de a a os, meses d as.
Pa uete de atención integral de salud del adolescente de a a os, meses d as.

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 12 A 14 AÑOS

1. Atención de crecimiento y desarrollo:

• Evaluación nutricional con índice de masa corporal (IMC).
• Evaluación del desarrollo psicosocial.
• Eva luación de la agudeza visual y audi!va.
• Evaluación del desarrollo sexual según Tanner.
• Evaluación odontológica.
• Evaluación "sico - postural: asimetría de miembros, alteraciones
de columna, alteraciones posturales.
• Evaluación clínica orientada a búsqueda de patologías comunes
de esta edad (talla corta, pubertad precoz, enfermedades
gené!cas).
• Tamizaje de violencia, adicciones, depresión, ansiedad.
2. Inmunizaciones: Aplicación de l esquema de vacunación vigente.
3. Temas educa!vos para padres y adolescentes: Consejería, charlas,
talleres, juegos lúdicos, sociodrama, etc., en:
• Es!los de vida saludable: ac!vidad "sica, alimentación e
higiene, prevención del consumo de tabaco, alcohol y drogas
ilícitas.
• Deberes y derechos en salud.
• Equidad de género e interculturalidad.
• Habilidades para la vida: sociales, cogni!vas y de control de las
emociones.
• Proyectos de vida. Resiliencia.
• Viviendo en familia.
• Sexualidad humana y afec!vidad.
• Desarrollo sexual en la adolescencia.
• Violencia familiar (maltrato, abuso sexual), social, juvenil
(pandillaje, bullying), etc.
• Medio ambiente saludable.
• Medidas de seguridad y prevención de accidentes. Primeros
auxilios. Resucitación cardiopulmonar.
• Salud sexual y reproduc!va: prevención del embarazo no
deseado, ITS y VIH-Sida,
• Tuberculosis.
• Tras tornos de la alimentación: Obesidad, anorexia, bulimia.
• Salud psicosocial: Autoes!ma, aser!vidad, toma de decisiones,
comunicación, ludopa#a, depresión, y suicidio.
4. Visita domiciliaria , si no acude a:
• Tratamiento, seguimiento o control de algún daño prioritario.
• Tratamiento, seguimiento o control de algún problema o daño
relevante.
• Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial.
• Vacunas.

99
DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 12 A 14 AÑOS (cont.)

5. Otras intervenciones preven!vas para adolescentes con riesgo de:

• Malnutrición: desnutrición, sobrepeso y anemia.
• Problemas psicosociales: Depresión, ansiedad, intento de
suicidio, pandillaje, otros.
• Control de contactos y/o colaterales de los danos priorizados:
TBC, malaria, bartonello sis, ITS, salud mental, etc.
• Caries dental, enfermedades periodontales, mala oclusión,
alteración de la ar!culación témporo maxilar
• Enfermedades no transmisibles: hipertensión, diabetes,
obesidad, hiperlipidemias, etc.
6. Consejería Integral:
• Salud sexual y reproduc!va: sexualidad, an!concepción,
diversidad sexual e iden!dad de género.
• Salud psicosocial: autoes!ma, aser!vidad, proyecto de vida,
iden!dad, toma de decisiones, relaciones interpersonales,
manejo de conflictos, control de emociones, liderazgo, roles
de género, manejo del estrés, manejo de emociones y control
de la ira, empoderamiento, etc.
• Salud "sica: deporte, ac!vidad "sica, alimentación y nutrición
saludable.
• Autocuidado: protección de la piel, seguridad vial: uso de
cinturón, uso de protectores para deportes de riesgo, higiene
diaria corporal e ín!ma.
7. Exámenes de apoyo al diagnós!co:
• Hemoglobina.
• Glucosa.
• Colesterol,
• Triglicéridos.
• Examen de orina.
• Descarte de embarazo(si el caso precisa).
8. Suplementación de micronutrientes: Hierro y ácido fólico.
9. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el
adolescente según n orma y protocolo y según región.
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 1 7 AÑOS,

11 MESES Y 29 DÍAS

1. Control de crecimiento y d esarrollo Incluye:

• Evaluación nutricional con índice de masa corporal (IMC).
• Evaluación del desarrollo psicosocial.
• Evaluación de la agudeza visual y audi!va.
• Evaluación del desarrollo sexual según Tanner.
• Evaluación odontológica.
• Evaluación "sico -postural: asimetría de miembros, alteraciones de
columna, alteraciones posturales.
• Evaluación clínica orientada a búsqueda de patologías comunes de
esta edad (talla corta, pubertad precoz, enfermedades gené!cas).
• Tamizaje de violencia, adicciones, depresión, ansiedad.
2. Inmunizaciones: Aplicación del esquema de vacunación vigente.
3. Intervenciones e duca!vas para adolescentes:
• Desarrollo Integral: "sico, sexual, cogni!vo, social, emocional,
espiritual (valores y é!ca).
• Es!los de vida saludable: ac!vidad "sica y deporte, alimentación y
nutrición saludable, prevención del consumo de drogas lícitas e
ilícitas, nuevas adicciones (ludopa#as).
• Primeros auxilios. Resucitación cardiopulmonar.
• Enfoque ecológico:
– Viviendo en familia: relaciones intergeneracionales, mejorando la
comunicación.
– Viviendo en comunidad.
– Medio ambiente saludable y medidas de seguridad y prevención de
accidentes.
– Medios de comunicación.
• Salud Sexual y Reproduc!va
– Sexualidad saludable y responsable.
– An!concepción y Paternidad precoz.
– Prevención de embarazo adolescente.
– Relaciones sexuales, abs!nencia, sexo seguro.
– Infecciones de transmisión sexual, VIH-Sida.
– Diversidad sexual e iden!dad genero.
• Salud psicosocial
– Habilidades para la vida: sociales, cogni!vas y de control de las emociones.
– Resiliencia. Empoderamiento. Liderazgo. Par!cipación ciudadana.
– Proyecto de vida y orientación vocacional.
– Deberes y Derechos en salud.
– Violencia familiar (maltrato "sico, violencia psicológica, por negligencia
abuso sexual), violencia escolar (bullying), violencia social (pandillaje,
delincuencia).
• Salud "sica .
– Malnutrición: obesidad, desnutrición, anemia.
– Trastornos posturales.
– Enfermedades transmisibles prevalentes: TB C , ITS.
– Enfermedades no transmisibles: obesidad, hipertensión arterial, diabetes,
síndrome metabólico.
– Trastornos de salud mental: depresión, intento de suicidio, ansiedad,
adicciones, trastornos de conducta alimentaria (anorexia, bulimia).
• Consejería Integral
– Complicaciones del embarazo (aborto, mortalidad materna).
– Salud familiar.
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADOLESCENTE DE 15 A 17 AÑOS, 11 MESES Y

29 DÍAS (cont.)

4. Visita Familiar Integral, si no acude a:

• Tratamiento, seguimiento o control de algún daño prioritario.
• Tratamiento, seguimiento o control de algún problema o daño relevante.
• Seguimiento del adolescente en riesgo psicosocial.
• Vacunas.
5. Intervenciones preven!vas a adolescentes con riesgo a:
• Malnutrición: Desnutrición y Sobrepeso.
• Problemas psicosociales, pandillaje, tabaco, alcohol y drogas ilícitas.
• Control de contactos y/o colaterales de los danos priorizados: TBC
malaria, o bartonellosis, etc.
• Caries dental y enfermedades periodontales.
• Enfermedades no transmisibles: hipertensión, diabetes, obesidad.
• Trastornos mentales: Depresión, ansiedad, intento de suicidio, psicosis.
6. Consejería integral:
• Salud sexual y reproduc!va: sexo y sexualidad, an!concepción,
paternidad y maternidad adolescente, embarazo, complicaciones del
embarazo (aborto, mortalidad materna), parto y puerperio, ITS y VIH-Sida.
• Salud psicosocial: resiliencia, proyecto de vida. Autoes!ma,
aser!vidad. Toma de decisiones y comunicación.
• Salud "sica y salud bucal..
• Alimentación saludable y nutrición saludable.
7. Exámenes de apoyo al diagnós!co:
• Hemoglobina.
• Glucosa.
• Colesterol.
• Triglicéridos.
• Examen de orina.
• Descarte de embarazo (si el caso precisa).
8. Suplementación de micronutrientes: Hierro y ácido fólico.
9. Atención de prioridades sanitarias y daños prevalentes en el adolescente,
según norma y protocolos.
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

Etapa joven
Pa uete de atención integral de salud del o en de a os a a os, meses d as.

PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD DEL Y DE LA JOVEN

1. Evaluación integral de la y el joven

• Evaluación nutricional mediante índice de masa corporal (IMC).
• Iden!ficación de factores de riesgo psicosocial.
• Iden!ficación de factores de riesgo para enfermedades no transmisibles: malnutrición,
anemias, dislipidemia, hipertensión, diabetes y cáncer de cuello uterino.
• Iden!ficación de factores de riesgo de enfermedades transmisibles:
TBC, ITS, VIH/Sida, Metaxénicas.
• Iden!ficación de problemas odontológicos.
• Iden!ficación de síndrome de maltrato y violencia basada en género.
2. Orientación y consejería para jóvenes.
• En sexualidad y salud reproduc!va: disfunciones sexuales, conductas de riesgo, embarazo
no esperado, aborto, cáncer de cuello uterino, métodos de planificación familiar e ITS, VIH/Sida.
• En salud psicosocial y adicciones: manejo de ansiedad, depresión, conducta suicida,
alteraciones de la conducta alimentaria, consumo de alcohol y drogas no lícitas.
• En enfermedades no transmisibles: Dislipidemia, HTA y diabetes.
• Salud bucal.
• Nutrición saludable.
• Prevención de abuso sexual y violencia basada en género.
• En habilidades sociales y prevención de accidentes.
3. Intervención preven!va para jóvenes
• Inmunizaciones: Toxoide Tetánico, Fiebre Amarilla, Hepa!!s B y Rubéola.
• Despistaje de TBC, Sífilis, VIH/Sida y cáncer de cuello uterino.
• Consejería y atención en planificación familiar.
• Consejería y atención en sexualidad e ITS y VIH/Sida.
• Profilaxis dental en adultos y/o destartraje.
• Talleres sobre problemas psicosociales: delincuencia, violencia basada en género y prevención
de consumo de tabaco, alcohol y drogas no lícitas.
• Despistaje de trastornos mentales: ansiedad, depresión, conducta suicida y esquizofrenia y
alteraciones de la conducta alimentaria.
• Malnutrición: desnutrición y sobrepeso.
• Tamizaje de enfermedades no transmisibles: Dislipidemia, HTA y diabetes.
• Problemas Odontológicos. (Referencia)
4. Temas educa!vos para jóvenes
• Es!los de vida saludables: Malnutrición (desnutrición y sobrepeso), anemia y prevención
del consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas.
• Sexualidad y salud sexual y reproduc!va: derechos sexuales y reproduc!vos, disfunciones
sexuales y prevención de embarazo, cáncer de cuello uterino, ITS y VIH-Sida.
• Equidad de género, interculturalidad y derechos humanos.
• Habilidades para la vida: habilidades de comunicación aser!va, proyecto de vida, laboriosidad,
control de impulsos y toma de decisiones aser!vas.
• Ansiedad, Depresión y consumo de tabaco, alcohol y drogas no lícitas.
• Autocuidado y prevención de accidentes.
• Preservación y cuidado del medio ambiente.
• Primeros auxilios. Resucitación cardiopulmonar.
5. Visita domiciliaria y/o seguimiento
• Inmunizaciones.
• Tratamiento, seguimiento o control de daño prevalente o relevante, según norma o
protocolo de atención.
• Seguimiento del joven en riesgo psicosocial.
• Captación, fortalecimiento y trabajo en red con ins!tuciones y organizaciones juveniles.
6. Atención a la salud de las y los jóvenes según prioridad regional
• Violencia basada en género.
• IRA.
• Tuberculosis.
• Complicaciones relacionadas al embarazo, parto y puerperio.
• ITS – VIH/Sida.
• Enfermedades Metaxénicas.
• Depresión.
• Conducta suicida.
• Alcoholismo.
• Problemas Odontológicos. (Referencia).
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

Etapa adulto
Pa uete de atención integral de salud del adulto arón.
Pa uete de atención integral de salud del adulto mu er.

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO VARÓN

1. Evaluación general de adul to varón: Incluye:

• Evaluación nutricional con índice de masa corporal (IMC).
• Evaluación general del estado de salud, iden!ficar presencia de
discapacidades.
• Iden!ficación de factores de riesgo de enfermedades no trasmisibles:
endocrinas, neoplasias, cardiovasculares, oculares y otros.
• Iden!ficación de factores de riesgo que originen lesiones por causas
externas.
• Iden!ficación de factores de riesgo de en fermedades trasmisibles:
metaxénicas, TBC, ITS u otras según corresponda para el área o
región.
• Iden!ficación de factores de riesgo de enfermedades ocupacionales.
• Iden!ficación de factores de riesgo de trastornos mentales.
• Iden!ficación de problemas odontológicos.
2. Intervenciones Educa!vas y comunicacionales: Consejería, charlas, talleres, etc.,
en:
• Es!los de vida saludable: Ac!vidad "sica, alimentación e higiene
• Salud integral.
• Salud sexual y reproduc!va: sexo y sexualidad, paternidad
responsable, Planificación Familiar, ITS, VIH/Sida.
• Salud psicosocial: Resiliencia. Autoes!ma. Aser! vidad. Toma de
decisiones y comunicación. Control de emociones.
• Problemas psicosociales: tabaco, alcohol y drogas ilícitas
• Violencia "sica, psicológica y sexual en la familia.
• Derechos y deberes en salud.
• Habilidades para la vida (educación para ser padres, autoes!ma,
buen uso del !empo libre, valores).
3. Atención preven!va
• Salud sexual y reproduc!va.
• Inmunización IT, an!amarílica y otras vacunas según prioridad
regional.
4. Visita familiar integral, si no acude a:
• Seguimiento o control de algún problema o daño relevante.
5. Atención de daños considerados prioridades regionales según protocolos:
• Atención o referencia de problemas odontológicos.
• TBC.
• ITSNIH.
• Metaxénicas.
• Malnutrición.
• Otros.
DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MUJER

1. Evaluación general de adulto mujer: Incluye

• Evaluación nutricional con índice de masa corporal (IMC).
• Evaluación general del estado de salud, iden!ficar presencia de
discapacidades.
• Iden!ficación de factores de riesgo de enfermedades no
trasmisibles: canceres priorizados (mama y cérvix), diabetes,
hipertensión, malnutrición, osteoporosis, climaterio, endocrinas,
cardiovasculares, oculares.
• Iden!ficación de factores de riesgo que originen lesiones por causas
externas.
• Iden!ficación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles:
metaxénicas, TBC, ITS, y otros según corresponda para el área o
región.
• Iden!ficación de factores de riesgo de enfermedades.
ocupacionales.
• Iden!ficación de factores de riesgo de trastornos mentales.
• Iden!ficación de problemas odontológicos.
2. Intervenciones Educa!vas y comunicacionales: Consejería, charlas,
talleres, etc., en:
• Salud integral.
• Salud sexual y reproduc!va (sexo y sexu alidad, paternidad
responsable, Planificación Familiar, menopausia, ITS, VIH/Sida).
• Nutrición, salud bucal, etc.
• Maltrato y violencia "sica, psicológica y sexual en la familia.
• Salud psicosocial: Resiliencia. Autoes!ma. Aser!vidad. Toma de
decisiones y comunicación. Control de emociones.
• Problemas psicosociales: tabaco, alcohol y drogas ilícitas.
• Es!los de vida saludables (ac!vidad "sica, alimentación, higiene).
• Derechos y deberes en salud.
• Habilidades para la vida (educación par a ser padres, autoes!ma,
salud mental, buen uso del !empo libre, valores).
3. Atención preven!va:
• Inmunización an!tetánica. Inmunización an!amarílica según
prioridad regional.
• Salud sexual y reproduc!va.
4. Visita familiar integral domiciliaria, si no acude a:
• Seguimiento o control de algún problema o daño relevante.
5. Atención de daños considerados prioridades regionales según
protocolos:
• Atención o referencia de problemas odontológicos.
• TBC.
• ITSNIH.
• Metaxénicas.
• Malnutrición.
• Otros.
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

Etapa adulto mayor

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR

1. Evaluación integral del adulto mayor:

• Iden!ficación de factores de riesgo de enfermedades no
trasmisibles: neoplasias, hipertensión, diabetes, dislipidemias,
depresión, osteoartri!s, osteoporosis, demencia, y otros.
• Iden!ficación de factores de riesgo de enfermedades trasmisibles:
metaxénicas, TBC, ITS, y otros según corresponda.
• Iden!ficación de síndromes y principales problemas geriátricos
(deprivación).
visual, audi!va, malnutrición, incon!nencia urinaria, caídas, otros).
• Iden!ficación de problemas sociales(pobreza, abandono,
maltrato).
• Iden!ficación de problemas odontológicos.
• Determinar la funcionalidad.
2. Intervenciones Educa!vas y comunicacionales: Consejería, charlas,
talleres, etc., en:
• Es!los de vida saludables (ac!vidad "sica, alimentación, higiene).
• Derechos y deberes en salud.
• Habilidades para la vida (autoes!ma, buen uso del !empo libre).
• Problemas psicosociales: tabaco, alcohol y drogas ilícitas.
3. Atención preven!va:
• Vacunación an!amarílica según prioridad regional.
4. Visita familiar integral:
• Al adulto mayor postrado, con discapacidad que le impide acudir
al establecimiento de salud.
• Cuando no acude a seguimiento o control de dar o prevalente.
• Cuando no acude a vacunación An!amarílica según prioridad
regional.
5. Atención de dar os considerados prioridades regionales según protocolos:
• Atención o referencia de problemas odontológicos.
• TBC.
• ITSNIH.
• Metaxénicas.
• Malnutrición.
• Otros.
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

Etapa gestante

ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE LA GESTANTE

1. Atenció n prenatal:
• Vigilancia nutricional.
• Administración de suplementos de: hierro, acido fólico.
• Planificación del parto: Plan de parto.
• Despistaje de cáncer ginecológico.
• Inmunización con DT.
• Evaluación del bienestar fetal ecogra!a.
• Paquete de exámenes auxiliares de la gestante: sangre: grupo y factor
Rh, Hema tocrito, Hemoglobina, glicemia, RPR, VIH (ELISA o "ra
reac"va).
• Otros exámenes según patologías o complicaciones.
2. Consejería nutricional.
3. Consejería en salud reproduc"va -Planificación familiar.
4. Detección y eliminación de placa bacteriana.
5. Visita familiar integral, si no acude a:
• Atención prenatal
• Seguimiento o control de daño o problema relevante.
6. Atención de parto y/o sus complicaciones según protocolo (incluye
cesárea y monitoreo clínico fetal).
7. Atención del puerperio según protocolo:
• Administración de hierro y vitamina A.
• Entrega de método an"concep"vo si lo solicita.
8. Intervenciones Educa"vo y comunicacionales: Consejería, charlas, talleres, etc.,
en:
• Signos de alarma de embarazo, parto y puerperio.
• Higiene personal e higiene bucal.
• Ac"vidad !sica.
• Lactancia materna.
• Cuidados del recién nacido.
• Deberes y derechos en salud.
• Salud sexual y reproduc"va.
9. Atención de complicaciones durante embarazo, parto y puerperio
según protocolo:
• Aborto.
• Enfermedad hipertensiva del embarazo.
• Hemorragia obstétrica.
• Infecciones obstétricas (endometri"s y otras).
• Parto obstruido.
• Otras.
10. Atención de daños considerados prioridades regionales según
protocolos:
• Atención o referencia de problemas odontológicos.
• TBC.
• ITSNIH.
• Metaxénicas.
• Malnutrición.
• Otros.
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ANEXO 4
Paquetes de atención integral a la familia

Categoría del
Atención Integral a la Familia
establecimiento de salud

a. Atención integral individual a los miembros de la familia

Vigilancia del cumplimien to de paquetes de atención individual de los

integrantes de la familia.

b. Atención integral a la familia como unidad

1. Valoración familiar

Iden!ficación del !po de familia

Iden!ficación del ciclo vital familiar

Dinámica y funcionamiento familiar

Iden!ficación de los recursos familiares externos (redes de apoyo a la familia)

Determinación del riesgo familiar (Alto, Mediano o Bajo riesgo)

2. Iden!ficación de las necesidades de desarrollo (promoción)

I.1 con población
Consejería an!cipatoria al ciclo vital familiar

asignada

Consejería a la familia para el adecuado funcionamiento de acuerdo con el
!po y ciclo vital en el que se encuentre la familia.

Consejería familiar para el desarrollo social: uso de recursos o redes de apoyo.

Consejería familiar para el desarrollo de comportamientos y es!los de vida

saludables (alimentación y nutrición; higiene y ambiente; ac!vidad "sica; salud
sexual y reproduc!va; habilidades para la vida; seguridad vial y cultura de
tránsito; salud mental; cultura de paz y buen trato igualdad para todos).

Consejería familiar para desarrollar y mantener una vivienda y entorno

saludable (saneamiento básico de la vivienda y el entorno).

3. Iden!ficación de las necesidades de mantenimiento (prevención)

Consejería familiar para desarrollar y fortalecer mecanismos protectores para

la prevención de enfermedades o discapacidad, de acuerdo con los factores de
riesgo biológico o "sico iden!ficados.

Consejería familiar para desarrollar y fortalecer mecanismos protectores para

la prevención de problemas psicosociales de acuerdo con los factores de riesgo
iden!ficados.
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ANEXO 4
Paquetes de atención integral a la familia

Categoría del
Atención Integral a la Familia
establecimiento de salud

* Consejería familiar para la detección o iden!ficación temprana;

y referencia oportuna de alguno de sus integrantes con alguna discapacidad en
todas sus formas (prevención secundaria).

4. Iden!ficación de las necesidades derivadas de daño (recuperación)

* Consejería familiar sobre el rol de la familia ante

sus integrantes.
I.1 con población
asignada * Consejería familiar sobre el rol de la familia ante problemas crónicos
integrantes (enfermedades no transmisibles, terminales)

5. Iden!ficación de las necesidades derivadas de disfunción familiar o discapacidad de

sus miembros

* Consejería sobre el rol de la familia ante problemas de discapacidad en todas

sus formas; servicios de intervención temprana; sistemas de captación;
rehabilitación basada en comunidad para su integridad e integración social.

* Referencia de familias con disfunción o discapacidad en todas sus formas.

Además de lo anterior:

* Atención de las familias según necesidades del ciclo vital familiar.

I-2
con población asignada
* Atención de familias con disfunción leve.

* Referencia de familias con disfusión moderna, severa o problemas de

discapacidad de sus integrantes en todas sus formas

Además de lo anterior

I-3 y I-4 * Atención de familias con disfunción leve y/o moderada.

con población asignada
* Referencia de familias con disfunción severa, con problemas de discapacidad
de sus integrantes en todas sus formas.

Atención de familias con disfunción severa

* Terapia familiar.
II y III
* Manejo especializado de problemas agudos, crónicos o de discapacidad de sus
integrantes en todas sus formas.
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

CICLO VITAL FAMILIAR

Pareja que aún no !ene hijos.

FAMILIA EN FORMACIÓN
FAMILIA EN EXPANSIÓN.
FAMILIA EN DISPERSIÓN.
FAMILIA EN
CONTRACCIÓN.
• Noviazgo
• Matrimonio o convivencia
• Embarazo
Pareja con hijos
• Nacimiento primer hijo
• Hijo en edad preescolar
• Hijo en edad escolar
• Hijo en edad adolescente
• Hijo en edad adulta
Familia en la cual se inicia y termina la par!da de los hijos
en el hogar.
Desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el ul!mo.
Familia en la cual han par!do los hijos y la pareja queda
sola.
• Jubilación
• Re!ro y muerte de cónyuge

TIPO DE FAMILIAS

NUCLEAR Cons!tuida por ambos padres y los hijos

Cons!tuida por ambos padres y los hijos, además de

EXTENDIDA
parientes en la tercera generación,

Cons!tuida por ambos padres y los hijos, además de

AMPLIADA
parientes como "os, sobrinos, cuñados, primos, etc.
MONO PARENTAL Formada por el padre o la ma dre y los hijos

RECONSTITUIDA Cons!tuida por uno de padres, su nueva pareja y los hijos

 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ANEXO 5
Flujograma de los paquetes de atención integral a la persona
Con el n de sa s acer los criterios de calidad para la atención poder responder adecuadamente a
las necesidades de salud, los programas de atención integral deben seguir los siguientes procesos:

1. Captación. Con orme a los criterios de mercadeo social, los programas de atención integral
por etapas de la ida el programa de atención integral a la amilia promocionan sus
ac idades, in orman alientan la par cipación de las personas la amilia en par cular de
los componentes pre en os. Las personas son captadas cuando acuden al establecimiento
de salud como consultantes, acompa antes, usuarios de otros ser icios del establecimiento
o re eridos. En tal sen do, es necesario:
Plani car ac idades de promoción mercadeo social.
Promo er ue todo el personal de los establecimientos de salud o rezca in ormación clara
detallada sobre la o erta de ac idades de los programas, resaltando los potenciales
bene cios para su salud.
Traba ar con la comunidad para establecer di ersas ormas de llegar a la población.

2. Admisión integral. Las personas son clasi cadas en grupos di ersos seg n sus necesidades de
salud. En consecuencia, este proceso incorpora un diagnós co de necesidades de salud la
de nición de un plan para la o erta del pa uete de atención integral. Dicho plan asegura la
con nuidad de las acciones hasta completar la o erta del pa uete de atención integral.
Atención integral: en unción del grupo en ue las personas son ubicadas se le o recen los
di ersos cuidados esenciales ue orman parte del pa uete de tención integral. El proceso de
entrega de los cuidados esenciales ser orientado por las gu as cl nicas, normas protocolos.
1. Seguimiento y monitoreo de personas y familia: A par r de los resultados de la
atención se realizar dos pos de seguimiento:
a Seguimiento indi idual: eri ca el progreso en la o erta completa del pa uete de atención
integral de las personas. Inclu e el acompa amiento de las ac idades realizadas por el
equipo de salud.
b Seguimiento a amilias: eri ca el progreso en la o erta de las ac idades de atención a
las amilias, de acuerdo con lo de nido por el programa de atención integral de la amilia,
seg n los riesgos iden cados.

ATENCIÓN DE REFERENCIA
EMERGENCIAS

Paquete de Atención
Integral del Niño

ADMISIÓN INTEGRAL

Paquete de Atención
- Recepción. Integral del Adolescente
SEGUIMIENTO
- Triaje. Atención Y VIGILANCIA
- Iden!ficación y de Mo!vos
registro de usuarios. PAQUETE Paquete de Atención de
Captación DE Integral del Joven Consulta.
- Iden!ficación de
de la ATENCIÓN
necesidades de salud INTEGRAL
Familia
individual y familiar.
Paquete de Atención
- Información y Integral del Adulto
Orientación.
1 - Oferta del Paquete
Paquete de Atención
para la Atención Integral del Adulto Mayor
INGRESO AL Integral a la persona.
SISTEMA

ADMISIÓN INTEGRAL ATENCIÓN INTEGRAL SEGUIMIENTO

111
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

Los integrantes de la amilia pasan por un proceso de admisión integral, en el ue se les o rece
cuidados esenciales propios de la amilia se eri ca si alguno de los miembros ene necesidad de
una atención indi idual par cular.

ATENCIÓN DEL REFERENCIA

RIESGO FAMILIAR

I
N
T
R - Vigilania de paquetes
A Individuales por etapas
ADMISIÓN
M de vida.
INTEGRAL
U - Valoración Familiar
SEGUIMIENTO
Riesgo Familiar
R Apertura de: Y VIGILANCIA
- Iden!ficación de
O Carpeta Familiar/
Necesidades
Ficha Familiar de Salud de:
PLAN DE (VISITA
Captación - Desarrollo (Promoción)
ATENCIÓN DOMICILIARIA A
PAQUETE
de la Iden!ficación y INTEGRAL A FAMILIAS DE ALTO
DE - Mantenimiento (Prevención)
LA FAMILIA Y MEDIANO Y BAJO
Familia registro de los ATENCIÓN - Daño (Recuperación)
COMUNIDAD RIESGO).
usuarios. INTEGRAL - Disfunción o Discapacidad
E A LA (Rehabilitación)
X Información y FAMILIA
T Orientación.
2 R
A Oferta del Paquete
Captación de Personas
M para la Atención
U
que requieran atención 1
INGRESO AL Integral de la Integral
R Familia.
SISTEMA DE O
SALUD

ADMISIÓN INTEGRAL ATENCIÓN INTEGRAL SEGUIMIENTO

Como puede apreciarse en la gura anterior, la admisión integral es un momento cla e en la

organización de la atención, por ue adicionalmente a los procesos ue habitualmente se desarrollan
en ésta, se incorpora la iden cación de necesidades de salud indi idual amiliar. Este diagnós co
de necesidades de salud determinar el a uste del pa uete de atención integral ue la persona
re uiere, seg n la etapa de la ida en la ue se encuentre.

112
DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ANEXO 6
Flujograma del paquete de atención integral a la familia

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PARA LA FAMILIA EN

ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

Captación de la Familia
en el Intramuro
Captación de la Familia
1. Durante la consulta individual en el Extramural
de un miembro de la familia.
INGRESO AL 2. Cuando acude la familia Durante la búsqueda ac!va a través
SISTEMA DE solicitando atención. de la Visita Domiciliaria,
3. Por Referencia de Agente sectorización y censo.
SALUD comunitario, organización
comunitaria u otro
establecimiento de Salud.

R
E
Admisión Integral F
E
1. Apertura de carpeta familiar.
R
2. Orientación individual o familiar de la atención integral a la persona y grupo familiar.
E
3. Oferta del paquete de atención integral para la persona y la Familia.
4. Iden!ficación prestacional individual o familiar para el financiamiento o validación de derechos.
N
5. Si se iden!fica signos de gravedad de algún miembro de la familia se deriva a emergencia. C
I
A

Evaluación y Atención Integral de la Familia

1. Llenado de la ficha familiar.
2. Llenado de las historias clínicas por etapas de vida.
3. Valoración de la Familia.
4. Determinación del riesgo familiar y desarrollo del cronograma de visitas domiciliarias.
5. Iden!ficación de necesidades de salud individual, familiar.
6. Listado y priorización de problemas a nivel individual, familiar y comunitario.
7 Elaboración y desarrollo del Plan de Atención Integral Familiar (PAIFAM)

(El llenado de los formatoa se realizará de manera progresiva).

Familia de Alto Familia de Mediano Familia de Bajo

Riesgo Riesgo Riesgo
(4VDI*) (3VDI*) (2VDI*)

Seguimiento en el Domicilio
(*Visita Domiciliaria Integral)

113
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ANEXO 7
Necesidades de salud

Etapa de la Necesidades de Salud

Vida

De desarrollo de la salud
Para el desarrollo personal: alcanzar su máximo potencial de desarrollo como ser humano; atención a los
derechos del niño y del que está por nacer; desarrollo de habilidades sociales (autoes!ma), etc.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afec!vas posi!vas en la familia (unión con
los padres o tutores).
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: desarrollo de relaciones afec!vas y establecimiento de vínculos
afec!vos en el nido/escuela.
DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER FÍSICO. Ejemplo: nacimiento sin riesgos ni
complicaciones; desarrollo de mecanismos de prevención contra las enfermedades inmunoprevenibles;
alimentación y nutrición adecuada; cuidado corporal, etc.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: desarrollo de mecanismos de
prevención contra riesgos de adicción o consumo excesivo de videojuegos o programas de TV perjudiciales;
Algunas hábitos de seguridad personal y convivencia ciudadana; seguridad y confianza, etc.
necesidades PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL. Ejemplo: condiciones ambientales adecuadas: abrigo,
de salud temperatura, iluminación, entre otros ; par!cipación en el cuidado de la salud ambiental, observar normas
del niño de seguridad vial, etc.
DERIVADAS DE DAÑOS A LA SALUD
PROBLEMAS AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: EDA, parasitosis, IRA, problemas dérmicos,
caries, dermatosis, derma!!s del pañal, entre otros.
EMERGENCIAS. Ejemplo: sufrimiento fetal; asfixia neonatal; deshidratación severa; neumonía severa;
meningi!s; etc.
PROBLEMAS CRÓNICOS. Ejemplo: asma, rini!s, desnutrición, obesidad, anemia, maltrato infan!l, entre otros.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES Y DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES PSICOSOCIALES: Ejemplo: retardo mental leve, dificultades para el aprendizaje, desempeño
escolar inadecuado y retraso escolar; etc.
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares conflic!vas; disfunciones familiares, etc.
DISCAPACIDADES. Ejemplo: secuelas de enfermedades y daños que requieren rehabilitación: parálisis
cerebral, retardo mental severo y otras manifestaciones de síndrome gené!cos y enfermedades congénitas; etc.

DE DESARROLLO DE LA SALUD
PARA EL DESARROLLO PERSONAL. Ejemplo: desarrollo de habilidades sociales y proyecto de vida, promoción
de sen!mientos de religiosidad o espiritualidad, uso adecuado del !empo libre, potencialidades intelectuales,
laborales, ar"s!cas, depor!vas, etc.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afec!vas posi!vas en la familia (comunicación
empá!ca, corresponsabilidad, emociones, roles en la relación padres-hijos).
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: desarrollo de relaciones afec!vas compromiso, y corresponsabilidad
con el trabajo, desarrollo de relaciones afec!vas; desarrollo de vínculos de iden!ficación con escuela/
colegio, etc.
DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER FÍSICO. Ejemplo: desarrollo de prác!cas de higiene,
Algunas alimentación y nutrición saludables; mecanismos de prevención para evitar el riesgo de contraer enfermedades
necesidades inmunoprevenibles y transmisibles.
de salud PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: manejo del estrés y
del condicionamientos sociales y psicológicos; ejercicios #sicos y cuidado corporal; resolución de conflictos;
adolescente desarrollo de mecanismos protectores para evitar el embarazo inesperado.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO AMBIENTAL. Ejemplo: par!cipación en el cuidado de la salud
ambiental.
DERIVADAS DE DAÑOS A LA SALUD
PROBLEMAS AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: Infecciones Respiratorias Leves.
PROBLEMAS AGUDOS QUE SON EMERGENCIAS. Ejemplo: Trauma!smos, Neumonía.
PROBLEMAS CRÓNICOS. Ejemplo: Depresión, Obesidad, Diabetes Juvenil, Asma.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES Y DISCAPACIDADES
Disfunciones #sicas: alteraciones visuales.
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares conflic!vas, disfunciones familiares;
DISCAPACIDADES. Ejemplo: secuelas de enfermedades y d años que requieren rehabilitación; retardo mental
severo y otras manifestaciones de síndrome gené!cos y enfermedades congénitas.

114
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

con nua...

Etapa de la Necesidades de Salud

Vida

DE DESARROLLO DE LA SALUD
PARA EL DESARROLLO PERSONAL. Ejemplo: Alcanzar su máximo potencial de desarrollo como ser humano,
uso adecuado del !empo libre, orientación sobre los derechos y deberes ciudadanos en salud, desarrollo de
habilidades sociales , desarrollo de habilidades sociales y proyecto de vida, promoción de sen!mientos de
religiosidad o espiritualidad, uso adecuado del !empo libre, potencialidades intelectuales, laborales,
ar"s!cas, depor!vas, etc.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afec!vas posi!vas en la familia, ejercer
roles equita!vos , comunicación horizontal, respeto a derechos y deberes en la familia, paternidad y
maternidad responsable (proteger a la persona desde el inicio de su vida así como la educación de los hijos).
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: Oportunidad de par!cipar y ser ú!l a la sociedad, desarrollar
vínculos posi!vos en centro laboral y de estudio, par!cipar en organizaciones de salud (énfasis en talleres de
salud, comité de salud); organizaciones vecinales en bien de la salud y el ambiente.
DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER BIOLÓGICO: Ejemplo: prevención para las enfermedades
Algunas
inmunoprevenibles, no transmisibles y transmisibles; desarrollo de prác!cas de higiene alimentación y
necesidades
nutrición saludables; ac!vidad #sica y cuidado corporal, maternidad saludable.
de salud
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: manejar adecuadamente
del Joven
stress y condicionantes, desarrollo de factores protectores familiares para resolución de conflictos, prác!cas
de autocuidado mutuo con relación a la maternidad y paternidad saludable, factores protectores para
prevenir uso de drogas ilegales.
DERIVADAS DE DAÑOS A LA SALUD
PROBLEMAS QUE SON EMERGENCIAS. Ejemplo: t rauma!smos, emergencia hipertensiva, accidente cerebro
vascular, infarto del corazón, amenaza de aborto, pre eclampsia - eclampsia, sepsis puerperal, Intento
suicida.
PROBLEMAS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: infecciones respiratorias leves, infecciones intes!nales,
dolores osteomusculares, hiperémesis gravídica, entre otros.
PROBLEMAS CRÓNICOS. Ejemplo: diabetes, hipertensión arterial, obesidad, dislipidemia, asma, depresión.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES O DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES FÍSICAS. Ejemplo: alteraciones visuales,
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: familias disfuncionales; crisis familiares.
DISCAPACIDADES. Ejemplo: hemiplejia, amputación de una extremidad, problemas mentales que alteren la
labor.

DE DESARROLLO DE LA SALUD
PARA EL DESARROLLO PERSONAL. Ejemplo: alcanzar su máximo potencial de desarrollo como ser humano,
uso adecuado del !empo libre, orientación sobre los derechos y deberes ciudadanos en salud, desarrollo de
habilidades sociales.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afec!vas posi!vas en la familia, ejercer
roles equita!vos, comunicación horizontal, respeto a derechos y deberes en la familia, paternidad y
maternidad responsable (proteger a la persona desde el inicio de su vida así como la educación de los hijos).
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: oportunidad de par!cipar y ser ú!l a la sociedad, desarrollar
vínculos posi!vos en centro laboral y de estudio, par!cipar en organizaciones de salud (énfasis en talleres de
salud, comité de salud); organizaciones vecinales en bien de la salud y el ambiente.
DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER BIOLÓGICO: Ejemplo: prevención para las enfermedades
Algunas no transmisibles y transmisibles; alimentación y nutrición saludables; ac!vidad #sica y cuidado corporal,
necesidades maternidad saludable.
de salud PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: manejar adecuadamente
del adulto estrés y condicionantes, desarrollo de factores protectores familiares para resolución de conflictos, prác!cas
de autocuidado mutuo con relación a la maternidad y paternidad saludable, factores protectores para prevenir
uso de drogas ilegales.
DERIVADAS DE DAÑOS A LA SALUD
PROBLEMAS QUE SON EMERGENCIAS. Ejemplo: trauma!smos, emergencia hipertensiva, accidente cerebro
vascular, infarto del corazón, amenaza de aborto, preeclampsia-eclampsia, sepsis puerperal, intento suicida.
PROBLEMAS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: infecciones respiratorias leves, infecciones intes!nales,
dolores osteomusculares, hiperémesis gravídica, entre otros.
PROBLEMAS CRÓNICOS. Ejemplo: diabetes, hipertensión arterial, obesidad, dislipidemia, asma, depresión.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES O DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES FÍSICAS. Ejemplo: alteraciones visuales,
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: familias disfuncionales, crisis familiares.
DISCAPACIDADES. Ejemplo: h emiplejia, amputación de una extremidad, problemas mentales que alteren la
labor.

115
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

con nua...

DE DESARROLLO DE LA SALUD
PARA EL DESARROLLO PERSONAL. Ejemplo: envejecimiento ac!vo; uso adecuado del !empo libre; autoes!ma
del adulto mayor; desarrollo de potencialidades, así como conocer sus derechos y deberes ciudadanos en
salud.
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR. Ejemplo: desarrollar relaciones afec!vas posi!vas familiares e intergeneracionales
(abuelos, padres, y nietos) y la relación con otros adultos mayores y su entorno.
PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL. Ejemplo: par!cipación en ac!vidades sociales y de voluntariado; ac!tud
vigilante para la observancia de sus derechos y de otros adultos mayores.
DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Algunas PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER FÍSICO. Ejemplo: prevención de los factores de riesgo
necesidades de enfermedades transmisibles y no transmisibles; alimentación y nutrición saludables; ejercicios "sicos de
de salud acuerdo a la funcionalidad e independencia.
adulto m ayor PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER PSICOSOCIAL. Ejemplo: manejar adecuadamente los
condicionantes del maltrato; manejar adecuadamente los trastornos de adaptación y condicionantes de
alteraciones psicosociales.
DERIVADAS DE DAÑOS A LA SALUD
PROBLEMAS AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS. Ejemplo: infecciones respiratorias leves.
PROBLEMAS AGUDOS QUE SON EMERGENCIAS. Ejemplo: trauma!smos, deshidratación severa.
PROBLEMAS CRÓNICOS. Ejemplo: depresión, obesidad, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, asma.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES Y DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES FÍSICAS. Ejemplo: secuelas de enfermedades que requieren rehabilitación.
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares e intergeneracionales disfuncionales.
DISCAPACIDADES. Ejemplo: postración con dependencia total.

Grupos de Necesidades de Salud

familias

DE DESARROLLO DE LA SALUD
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR: alcanzar un óp!mo desarrollo como pareja, con valores y principios;
desarrollar un buen funcionamiento familiar; establecer una comunicación adecuada, en la que se incluya el
abordaje abierto de temas de sexualidad entre esposos. Ajuste de caracteres de los esposos, distribución
adecuada de roles, estrategias para pactar y enfrentarse a desacuerdos; desarrollar y mantener recursos
familiares (intra o extra familiares); fomentar deberes y responsabilidades como esposos, paternidad y
Algunas
maternidad responsable; reajuste con la familia de origen.
necesidades de
DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
salud
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER PSICOSOCIAL: c rear un hogar- vivienda saludable,
de la familia
desarrollar es!los de vida saludable.
en formación
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER A MBIENTAL par!cipar en el cuidado de la salud
ambiental.
DERIVADAS DE DAÑOS A LA SALUD
Familia con embarazo de alto riesgo, con problema de infer!lidad, familia nueva que no genera nuevos
valores y normas, familia en crisis; familia donde hay violencia domés!ca; familia con hábitos perjudiciales
a la salud.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES Y DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares e intergeneracionales disfuncionales.

DE DESARROLLO DE LA SALUD
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR: Alcanzar un óp!mo desarrollo como familia con valores y principios;
desarrollar un buen funcionamiento familiar; establecer una comunicación e interacción adecuada entre los
miembros de la familia acorde con la edad del hijo(a) mayor, con énfasis en los adolescentes; distribución
Algunas adecuada de roles; adecuado manejo de recursos y una capacidad óp!ma para la resolución de problemas;
necesidades de desarrollar y mantener recursos intra o extrafamiliares; permi!r la separación progresiva de los hijos del
salud hogar; crecer y madurar con los hijos, educarlos, forjando deberes y responsabilidades de los integrantes de
iden!ficadas la familia.
de la familia DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
en PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER FÍSICO: Mantener un hogar-vivienda saludable,
expansión desarrollar mecanismos de prevención para las enfermedades infectocontagiosas a nivel familiar; desarrollar
es!los de vida saludable.
PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER AMBIENTAL: crear y mantener un entorno
saludable, par!cipar en el cuidado de la salud ambiental.
DERIVADAS DE DAÑOS A LA SALUD
Desarrollar mecanismos compensatorios para lidiar con enfermedades crónicas o discapacitantes, y otras
situaciones familiares que repercuten en el funcionamiento familiar; familia en crisis
; familia donde hay
violencia "sica o psicológica; familia con hábitos perjudiciales a la salud, que afectan la atención y las
decisiones médicas futuras.

116
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

DERIVADAS DE DISFUNCIONES Y DISCAPACIDADES

DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares e intergeneracionales disfuncionales.

DE DESARROLLO DE LA SALUD
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR: desarrollar un buen funcionamiento familiar; mantener una comunicación
adecuada; redistribución de roles ante la par!da de los hijos; adecuado manejo de recursos familiares
adicionales a los hijos y una capacidad óp!ma para la resolución de problemas; aceptar el despegue de los
hijos del hogar paterno; aceptar nuevo !po de relación con los hijos y sus familias.
DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Algunas PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER FÍSICO: mantener un hogar-vivienda saludable,
necesidades de desarrollar mecanismos de prevención para las enfermedades infectocontagiosas a nivel familiar; desarrollar
salud es!los de vida saludable.
de la familia en PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER AMBIENTAL: crear y mantener un entorno saludable,
dispersión par!cipar en el cuidado de la salud ambiental.
DERIVADAS DE DAÑOS A LA SALUD
Desarrollar mecanismos compensatorios para lidiar con enfermedades crónicas o discapacitantes, y otras
situaciones familiares que repercuten en el funcionamiento familiar; familia en crisis, familia donde hay
violencia "sica o psicológica, familia con hábitos perjudiciales a la salud, que afectan la atención y las
decisiones médicas futuras.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES Y DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares e intergeneracionales disfuncionales.

DE DESARROLLO DE LA SALUD
PARA EL DESARROLLO FAMILIAR: desarrollar un buen funcionamiento familiar; mantener una comunicación
adecuada; redistribución de roles ante la par!da de los hijos; adecuado manejo de recursos y una capacidad
óp!ma para la resolució n de problemas; desarrollar y mantener recursos familiares adicionales a los hijos;
aceptar nuevo !po de relación con la pareja.
DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Algunas PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER FÍSICO: Mantener un hogar-vivienda saludable,
necesidades de desarrollar mecanismos de prevención para las enfermedades infectocontagiosas a nivel familiar; desarrollar
salud es!los de vida saludable.
de la familia PARA ENFRENTAR FACTORES DE RIESGO DE CARÁCTER AMBIENTAL: crear y mantener un entorno a la vivienda
en contracción saludable, par!cipar en el cuidado de la salud ambiental.
DERIVADAS DE DAÑOS A LA SALUD
Desarrollar mecanismos compensatorios para lidiar con enfermedades crónicas o discapacitantes, y otras
situaciones familiares que repercuten en el funcionamiento familiar; familia en crisis; familia donde hay
violencia "sica o psicológica; maltrato al adulto mayor; familia con hábitos perjudiciales a la salud, que
afectan la atención y las decisiones médicas futuras.
DERIVADAS DE DISFUNCIONES Y DISCAPACIDADES
DISFUNCIONES FAMILIARES. Ejemplo: relaciones familiares e intergeneracionales disfuncionales.

117
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ANEXO 8
Proceso de construcción del Modelo de Atención Integral de Salud basado
en Familia y Comunidad
La Alta Dirección del Ministerio de Salud, en cumplimiento de sus lineamientos de ges ón, estableció
como grandes estrategias para alcanzar los ob e os sanitarios, el Aseguramiento Uni ersal en
Salud, la Descentralización en Salud el Fortalecimiento del Primer Ni el de Atención se ala como
ejes de reforma para la implementación de éstas el fortalecimiento de la rectoría de la Autoridad
Sanitaria Nacional el dise o de un nue o modelo de atención integral en salud. En este conte to,
dispuso la conformación de una comisión de alto nivel, presidida por un representante del Ministro
de Salud e integrado por representantes de todas las direcciones o cinas generales del Ministerio
de Salud asimismo, con ocó como asistencia técnica a la cooperación internacional asentada en
nuestro pa s, tales como la Organización Panamericana de la Salud Pro ecto de Calidad Pol cas
de USAID en Salud la Cooperación Italiana, entre otras ins tuciones organizaciones de rele ancia
p blica pri ada, del mbito nacional, regional local ue se reunieron en talleres de socialización
alidación técnica, social pol ca para la elaboración del documento técnico denominado Modelo
de Atención Integral de Salud basado en amilia Comunidad .

La comisión denominada de Comisión Nacional de Re isión Redise o del Modelo de Atención

Integral de Salud , una ez instalada, cumplió las siguientes ac idades:

Aprobó la ho a de ruta su plan de traba o para alcanzar su propósito: re isión redise o

del Modelo de Atención Integral de Salud gura .
De nió su metodolog a de traba o un código de conducta para el desarrollo el
cumplimiento de sus ac idades.
Se aló cuatro dimensiones de aborda e para la re isión el redise o del Modelo de
Atención Integral de Salud:

i. Dimensión técnica. Proceso durante el cual se constru e la propuesta técnica del

documento técnico denominado Re orma del Modelo de Atención Integral en Salud ,
el cual con oca a los e pertos nacionales e internacionales, en reuniones de gabinete,
talleres de socialización nacional, regional de alcance internacional.
ii. Dimensión social. Proceso durante el cual se somete a consulta la propuesta técnica
a los di erentes actores de la sociedad ci il del Estado colegio pro esionales,
uni ersidades, organizaciones sociales de la comunidad, ONG, sociedades cien cas,
gremios, sector Educación, Vi ienda, Desarrollo Social, gobiernos locales, entre otros ,
representados en los conse os regionales locales de salud, a tra és del desarrollo de
los talleres macrorregionales, del seminario internacional de socialización alidación
del documento técnico en mención.
iii. Dimensión política. Con la decisión pol ca e presa del Ministro de Salud se inició
este proceso de re isión redise o del Modelo de Atención Integral en Salud, acto
ue buscó como corresponde el in olucramiento de los otros decisores pol cos
del sistema ni eles de gobierno por ello el documento técnico traba ado, con
los procesos pre ios de alidación técnica social, se presentó en tres espacios de
decisión pol ca: los conse os regionales de salud talleres marcorregionales la
Comisión Intergubernamental de Salud desarrollada en I uitos Are uipa el
Comité Técnico Nacional Implementador del Aseguramiento Uni ersal en Salud CTIN ,
donde se recibieron importantes aportes respaldo para con nuar con el proceso de
ormalización e implementación.
iv. Dimensión normativa. Esta dimensión fue sumamente relevante, porque se revisó
toda la norma idad igente relacionada con este proceso, en el conte to actual del
aseguramiento uni ersal en salud la descentralización, a n de entender la importancia

118
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

del marco ur dico en todos los procesos de re orma sanitaria para su implementación
de igual modo, se re isó la aplicación de esta normas el rol del Estado nacional,
regional local para igilar su cumplimiento. Por l mo, se sugirió ortalecer el marco
regulatorio, su correspondiente ar culación en el ni el regional local para igilar su
cumplimiento.
Finalmente, la Comisión de Re isión Redise o del Modelo de Atención Integral de Salud,
cumpliendo con su ho a de ruta plan de traba o establecido, conclu ó sus unciones
entregó el prod ucto nal, denominado Modelo de Atención Integral de Salud basado en
amilia Comunidad , ue cuenta con a al técnico, social pol co descrito anteriormente
una sólida propuesta de ortalecimiento reno ación del marco ur dico sanitarios,
elementos cla es para la legalidad, legi midad sostenibilidad de la re orma en mención.

Hoja de ruta del proceso de construcción del Modelo de Atención Integral de Salud
basado en Familia y Comunidad

REVISIÓN Y REDISEÑO DE LA NT DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Etapas
I. PREPARACIÓN II. FORMULACIÓN III. APROBACIÓN

2.1 Diagnós!co - Acopio de Información Disponible.

de situación de
la NT - Levantamiento de Información
No disponible.

2.2 Iden!ficación - Confrontar con Reglamento y Plan de

de brechas Implementación de AUS, selección de
temas priorizados.

- Recoger evidencia cien!fica

2.3 Iden!ficación válida Internacional, nacional,
ANTE y Análisis
PROYECTO regional y local. Selección opción.
alterna!vas

2.4 Edición de 3.1 Oficina de

PROYECTO DN proyecto 2.5 Prepublicación asesoría Jurídica
de DN
1.1 Conformación - Técnica, (expertos y 2.6 Validación de
de grupo de opera!vos) social
la propuesta 3.2 Secretaría
(actores claves) y General
trabajo polí!ca (CIGS). de DN
- Análisis de los
1.2 Diseño de comentarios y 2.7 Evaluación 3.3 Despacho
Hoja de Ruta reflexiones iden!ficando de aportes viceministerial
los mejores.
- Modificación del texto 2.8 Ajustes al 3.4 Despacho
1.3 Diseño de Plan inicial de proyecto
de Trabajo de DN y edición final. Proyecto de DN Ministerial

1.1; 1.2 y 1.3 2.1 y 2.2 2.3 2.4 2.5 y 2.6 2.7 y 2.8 3.1; 3.2; 3.3 y 3.4
Se!embre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo

119
 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

ANEXO 9
Hoja de ruta del mecanismo de financiamiento per cápita del Modelo de
Atención Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC)
Para garan zar el nanciamiento del Modelo se propone desarrollar un proceso de ormulación de
pol cas de nanciamiento ue e pliciten los recursos necesarios para la implementación opera a
e ins tucionalidad del MAIS BFC, se priorice en el primer ni el de atención, cu o uncionamiento
apropiado logra no sólo producir me ores resultados sanitarios, sino un menor costo con ma or
e uidad a ue es la puerta de entrada al sistema de ser icios de salud organizado uncionando
en red.

La ho a de ruta para el desarrollo de esta propuesta es la siguiente:

1. Objetivos

1.1 General
Es mación de los re uerimientos nancieros para el MAIS BFC se priorice en el primer ni el
de atención mediante un mecanismo de capitación, la generación de condiciones de iabilidad
sostenibilidad ue asegure la implementación progresi a del modelo para promo er protección
social de la salud, basada en la distribución e uita a nanciera de ser icios, dentro de los l mites
del nanciamiento del sistema de salud peruano.

. . Espec cos
Es mación per c pita del nanciamiento re uerido en el primer ni el de atención la
aplicación en territorios ue representen la heterogeneidad territorial.
Re isión, reordenamiento alineación de los mecanismos de nanciamiento, asignación
pago de los otros ni eles de atención.
Iden cación de las condiciones de iabilidad sostenibilidad para implementación
progresi a de un reordenamiento del nanciamiento para el MAIS BFC.
Ins tucionalización uni ersalización nanciada del MAIS BFC.

2. Esquema general de trabajo

I. DEFINICIÓN DE UPC II. REVISIÓN Y
BASAL Y FINANCIAMIENTO REORDENAMIENTO DE FF

1 POBLACIÓN BENEFICIARIA

DEFINICIÓN DE LA CANASTA DE PROGRAMACIÓN DE

PLAN DE SALUD SERVICIOS DE SALUD. LAS ACTIVIDADES Y
2 PRESTACIONES
PREVENTIVA “PLAN INTEGRAL DE SALUD FAMILIAR
Y COMUNITARIA”. ASISTENCIALES, QUÉ, CÓMO,
DEFINIDAS PARA DÓNDE,
EVALUACIÓN CADA GRUPO
PERIÓDICA A ESTÉREO. A QUIÉN,
LOS SANOS CALCULO DE COSTOS DE CUÁNTO
Y ENFERMOS 3 ACTIVIDADES, DIRETAS E
INDIRECTOS, ASISTENCIAL Y
PREVENTIVO PROMOCIONAL

II. 1 IDENTIFICACIÓN 4 ESTIMACIÓN DE LA UNIDAD II. 1 IDENTIFICACIÓN

DE BRECHAS PER CAPITA BASAL DE BRECHAS

ESTIMACIÓN DE LA UNIDAD
5 PER CAPITA POR ESCENARIO SELECCIÓN
(Variables Modificatorias) PILOTO

III. IDENTIFICACIÓN DE CONDICIONES DE VIABILIDAD/

SOSTENIBILIDAD: LO REALIZADO, LO QUE SE PROPONE

IV. INSTITUCIONALIZACIÓN Y UNIVERSALIZACIÓN FINANCIADA DE LA CAPITACIÓN DEL MAIS-BFC

 DOCUMENTO TÉCNICO: “MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD BASADO EN FAMILIA Y COMUNIDAD”

3. Estrategias

Apro echamiento de todos los a ances, acumulaciones productos e istentes en el sector

salud, especialmente, público.
Par cipación de las instancias in olucradas de las ins tuciones del sector salud.
Ar culación de la cooperación técnica nanciera de orma interagencial.
Trans erencia de competencias.

4. Organización de la hoja de ruta

Se propone cuatro etapas -como se observa en el esquema de trabajo-: las dos primeras son
subsecuentes las restantes son horizontales a las primeras. Para e ectos de la prioridad del primer
ni el, se desarrolla e plicita esta etapa, como inicio de la propuesta.

Primera etapa

- Objetivo
Iden cación de la Unidad Per c pita, UPC los modi cadores de a uste, el nanciamiento
re uerido para la implementación en el Primer ni el de atención la aplicación inicial en
territorios ue representen la heterogeneidad territorial.
- Componentes
Es mación de costos de las prestaciones integrales para primer ni el de atención MAIS FC.
De nición es mación de la UPC para el primer ni el de atención sus modi cadores.
An lisis del nanciamiento re uerido, disponible e iden cación de alterna as.
Iden cación de la condiciones de iabilidad sostenibilidad para la implementación del
MAIS FC estrategia de implementación.
Ins tucionalización uni ersalización nanciada de la capitación para el primer ni el.

5. Recursos necesarios

- Equipo de trabajo
Equipos de trabajo:
Es!mación de costos y UPC: Evaluación Financiamiento UPC:
!
MIINSA !
MINSA:
" DGSP " OGPP
" OGPP " DGPS
" DGE " DGSP
" DGPS " SIS
" OGEI !
ESSALUD
" DIGEMID !
FFAA/FFPP
" DIGIEM !
PPR - MUN
" SIS !
PIM
!
ESSALUD !
GOBIERNOS REGIONALES
!
Cooperación interagencial !
Cooperación interagencial

MINSA
Condiciones de viabilidad,
sostenibilidad, estrategia Ins!tucionalización y
concertada de la UPC: universalización de la UPC:
!
MINSA:
!
MINSA:
" ALTA DIRECCION " CNS.
" CNS " CIG
" DGSP " DCT
" DGPS
!
INSTITUCIONES DE SALUD
!
Min. Economía
PRIVADAS
!
Cooperación Interagencial
!
Min. Economía
!
Cooperación Interagencial

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- Presupuesto
Se concertar el apo o con una estrategia de cooperación técnica nanciera interagencial
para lograr la iabilidad nanciera la ar culación de es uerzos, tarea ue la asumir la
OPS de esta propuesta.

6. Cronograma

Componente Ac!vidad Tareas Período de

ejecución

Iden!ficación y Reuniones de trabajo.

precisión de Discusión de esquema preliminar y
ajustes. una semana
Preparación de caracterís!cas y
expecta!vas en el Formulación de propuesta
propuesta defini!va.
tema de
financiamiento del Iden!ficación de fuentes de
MAIS-BFC. información y recolección de la una semana
misma.

Iden!ficación del Revisión de condiciones de salud

universo de cobertura priorizadas que se ejecutan en
(población); las primer nivel.
condiciones de salud Realizar consistencia de base de
priorizadas y sus datos de frecuencia de uso.
frecuencias de uso Elaborar tabla de condiciones de
salud priorizadas y frecuencias.
Revisión de lo planteado por el
MAIS-BFC y ajustes al conjunto de
prestaciones integral para el primer
Es!mación de costos Precisión del nivel de atención. dos semanas
de las prestaciones contenido Precisión del contenido de cada
integrales para prestaciones prestación: en cuánto, a qué,
primer nivel de definidas: ac!vidades cómo, dónde, a quién y cuánto; se
hará de forma anual de acuerdo
atención - MAIS-FC. con las normas.
Elaboración de cada prestación con
su contenido detallado.
Revisión de costeos existentes
Iden!ficación del presupuesto
asignado y gastado en el primer
Es!mación/
nivel.
microcosteo de las
Costeo de las ac!vidades que no dos semanas
prestaciones por
han sido costeadas aún
ac!vidades
Revisión de validez y sensibilidad
de los costos obtenidos.
Ajustes a costos.

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Componente Ac!vidad Tareas Período de

ejecución

Precisión de las coberturas

poblacionales para cada prestación
Establecimiento del
por grupos específicos según dos semanas
universo de
frecuencias de uso y normas de
y cobertura
atención.
frecuencias de uso
Elaboración de tablas de cobertura
poblacional y frecuencias. una semana
Cálculo de la UPC basal
Definición de la
Unidad per cápita Pruebas de sensibilidad y validez de una semana
basal UPC.
Definición y Calculo final de UPC.
es!mación de la UPC Iden!ficación de criterios/
para el primer nivel variables de ajuste.
de atención y sus Selección de Pruebas de calificación de impactos
criterios/variables de de criterios de ajuste a la UPC. una semana
modificadores
ajuste a la UPC
Selección de criterios y
modelización de ajustes a UPC
basal.
Definición de UPC y criterios de
ajuste.
Obtención de la UPC Instruc!vo de aplicación (operación
basal y sus criterios y monitoreo) en territorios una semana
/ variable de ajuste específicos.
Creación de mecanismos de
incen!vos a resultados apropiados,
según norma.
Iden!ficación de estudios de
financiamiento en Perú y análisis
de resultados.
Iden!ficación de Análisis de presupuestos asignados
fuentes y montos de y ejecutados en menos de 3 años
financiamiento y anteriores de las fuentes dos semanas
tendencias. disponibles, y su tendencia en
mínimo 5 años.
Elaboración de tablas de
financiamiento disponible para el
primer nivel y tendencias.
Es!mación del financiamiento
requerido con base en la UPC basal
Análisis del Análisis de brechas y sus modificadores.
financiamiento entre financiam iento Comparación del financiamiento
requerido, disponible disponible y requerido y el disponible en base a dos semanas
requerido según UPC la UPC basal y sus modificadores.
e iden!ficación de
actualizada.
alterna!vas Iden!ficar alterna!vas para cerrar
brechas.
Iden!ficación de criterios para
seleccionar pilotajes. una semana
Iden!ficación de
si!os piloto. Selección de territorios pilotos.
Preparación de pilotos con una semana
autoridades locales.
Escenarios de Análisis de escenarios posibles y
financiamiento y dos semanas
alterna!vas de financiamiento.
alterna!vas.

Aplicación de pilotaje Selección de contrapartes locales. una semana

en territorios que
representen la Inventarios de requerimientos y
heterogeneidad del solución de brechas.
país.
Inicio de aplicación. 2011

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Componente Ac!vidad Tareas Período de

ejecución

Evaluación mensual. 6 meses

Sistema!zación de proceso. dos meses
Iden!ficación de Iden!ficación de condiciones de una semana
condiciones de viabilidad y sostenibilidad.
Iden!ficación de la viabilidad y Preparación de intervenciones para
sostenibilidad dos meses
condiciones de construir viabilidad y fac!bilidad.
organizacionales,
viabilidad y Movilización de recursos para estas
financieras y polí!cas. 5 meses
sostenibilidad para la otras intervenciones.
implementación del
Estrategia concertada Mapeo polí!co nacional y local y
MAIS-FC y estrategia de implementación estrategias de negociación.
de universalización. progresiva de la Talleres de información y consenso. 5 meses
capitación del primer
nivel de atención. Diseño de la estrategia e
implementación.
Iden!ficar las necesidades de
Capacitación acción y capacitación y de apoyo
educación bibliográfico para cada tema de
esta etapa. 6 meses
permanente equipo
nacional y local. Proponer talleres de capacitación y
entrega de instrumentos.
Metodología e Desarrollar un índice para la
Ins!tucionalización y instrumentos de elaboración de manual de
aplicación de la UPC. 5 meses
universalización revisión y ajuste.
financiada de la Prestaciones y UPC. Elaboración del manual.
capitación para el
primer nivel. Establecer responsabilidades
ins!tucionales y fortalecimiento de
estas instancias.
Ins!tucionalización y 5 meses
Mecanismos de universalización
universalización del de la aplicación de la UPC.
UPC.
Monitoreo y evaluación.
Mecanismos de actualización de la
UPC.

Ejecución Aplicación y control nacional y 5 años

local.
Monitoreo sistemá!co. cada 3 meses
Evaluación
Sistema!zación del proceso.

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