CONTRATISTA Y SERVICIOS

R.U.C: 206025501777
GENERALES

Servicio de
Transporte de Combustible
Líquidos en General y Carga Pesada
Más que un Buen Servicio…!
De: Julio Mego Pérez - Cel.: 973353147 - Email: mego_96@hotmail.com

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

BASE / OBRA: SERVICIO DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLE DIESEL B5 EN CAMIÓN CISTERNA,

DESDE LA CENTRAL TÉRMICA CHACHAPOYAS HASTA LA CENTRAL TÉRMICA JUAN
VELASCO ALVARADO, INSTALACIONES PERTENECIENTES AL DEPARTAMENTO DE
GENERACIÓN AMAZONAS – CAJAMARCA – PEDIDO DE COMPRA N° 4500035527.

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PERSONAL

Nombres y Apellidos: WALTER FERNANDO CUEVA ROJAS
DNI: 45270137 Cargo: CONDUCTOR CISTERNA

2. LISTA DE EPP ENTREGADOS

Ítem Fecha de Firma de Recepción
EPP Entregado Cant. Motivo de Entrega
N° Entrega Conforme

01 15/04/2019 Pantalón 01 Transp. combustible

02 15/04/2019 Polo Mangalarca 01 Transp. combustible
03 15/04/2019 Casco de seguridad 01 Transp. combustible
04 15/04/2019 Zapato de seguridad 01 Transp. combustible
05 15/04/2019 Guantes de PVC 01 Transp. combustible
06 15/04/2019 Lentes de seguridad 01 Transp. combustible

3. DECLARACION

El que suscribe el presente documento: deja constancia que ha recibido de la Empresa los Implementos de seguridad
Personales y Equipos de Protección Personal, en cumplimiento del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo con
Electricidad (RM N° 111 – 2013 – MEM/DM), Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (Ley N° 29783), Reglamento de
Seguridad y Salud en el Trabajo (D.S. N° 005-2012-TR)

Al recibir conforme los EPP detallados en este formulario, declaro que:

1. Me comprometo a utilizar estos EPP en todas aquellas áreas, labores y situaciones en las cuales la empresa lo ha
determinado como necesario y obligatorio, en todos los lugares en donde existe el riesgo de accidente, sometiendo
a sanciones correspondiente por incumplimiento.
2. Entiendo que soy responsable de la custodia y adecuada conservación de estos EPP, siendo por lo tanto de mi
responsabilidad el reponerlos en caso de pérdida, robo o daños, exceptuando el desgaste normal por su utilización.

---------------------------------------------------------
Nombre:
DNI:

Calle Marañón # 1049 Cel.: 973353147

*Jaén - Cajamarca
CONTRATISTA Y SERVICIOS
R.U.C: 206025501777
GENERALES

Servicio de
Transporte de Combustible
Líquidos en General y Carga Pesada
Más que un Buen Servicio…!
De: Julio Mego Pérez - Cel.: 973353147 - Email: mego_96@hotmail.com

REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

BASE / OBRA: SERVICIO DE TRANSPORTE DE COMBUSTIBLE DIESEL B5 EN CAMIÓN CISTERNA,

DESDE LA CENTRAL TÉRMICA CHACHAPOYAS HASTA LA CENTRAL TÉRMICA JUAN
VELASCO ALVARADO, INSTALACIONES PERTENECIENTES AL DEPARTAMENTO DE
GENERACIÓN AMAZONAS – CAJAMARCA – PEDIDO DE COMPRA N° 4500035527.

4. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PERSONAL

Nombres y Apellidos: ELADIO HERNANDEZ SÁNCHEZ
DNI: 23734881 Cargo: CONDUCTOR CISTERNA

5. LISTA DE EPP ENTREGADOS

Ítem Fecha de Firma de Recepción
EPP Entregado Cant. Motivo de Entrega
N° Entrega Conforme

01 15/04/2019 Pantalón 01 Transp. combustible

02 15/04/2019 Polo Mangalarca 01 Transp. combustible
03 15/04/2019 Casco de seguridad 01 Transp. combustible
04 15/04/2019 Zapato de seguridad 01 Transp. combustible
05 15/04/2019 Guantes de PVC 01 Transp. combustible
06 15/04/2019 Lentes de seguridad 01 Transp. combustible

6. DECLARACION

El que suscribe el presente documento: deja constancia que ha recibido de la Empresa los Implementos de seguridad
Personales y Equipos de Protección Personal, en cumplimiento del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo con
Electricidad (RM N° 111 – 2013 – MEM/DM), Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo (Ley N° 29783), Reglamento de
Seguridad y Salud en el Trabajo (D.S. N° 005-2012-TR)

Al recibir conforme los EPP detallados en este formulario, declaro que:

3. Me comprometo a utilizar estos EPP en todas aquellas áreas, labores y situaciones en las cuales la empresa lo ha
determinado como necesario y obligatorio, en todos los lugares en donde existe el riesgo de accidente, sometiendo
a sanciones correspondiente por incumplimiento.
4. Entiendo que soy responsable de la custodia y adecuada conservación de estos EPP, siendo por lo tanto de mi
responsabilidad el reponerlos en caso de pérdida, robo o daños, exceptuando el desgaste normal por su utilización.

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Nombre:
DNI:

Calle Marañón # 1049 Cel.: 973353147

*Jaén - Cajamarca