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Revista Colombiana

de Cancerología
Volumen 23 Número 1 Enero - Marzo 2019

Editorial
Gonzalo Guevara Pardo

Originales
Hibridación in situ fluorescente (FISH) en el
Instituto Nacional de Cancerología (INC) de
Colombia. Experiencia de 5 años
Tatiana Roncancio Velandiaa, Rafael
Parra-Medinab, Juan Carlos Mejia, Gonzalo
Guevara Guevara

Trasplante haploidéntico de progenitores


hematopoyéticos en pacientes con diagnóstico
de leucemia mieloide aguda
Elizabeth Arrieta, Francisco Javier Jaramillo,
Eliana Manzia, Mayra Estacio, María C. Rosales,
Joaquín Donaldo Rosales

Artículo Revisión
Diferencias evitables en el cumplimiento de las
medidas para el control del tabaco: Colombia,
Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017
Sandra Romero Torres, Gianna Henríquez
ISSN 0123-9015

Mendoza

Reportes de Caso
Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en
sarcoma de muslo y región poplítea para
salvamento de extremidad. Reporte de caso y
revisión de la literatura
Publicación cientifica y oficial del Instituto Nacional de Cancerología
Daniel Fernando Contreras Péreza, Carlos
Lehmann Mosquera

Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con


recurrencia a distancia. Reporte de un caso
Oscar E. Cárdenas-Serrano, Gabriela Ruiz-Mar,
Fernando Candanedo-González, Héctor
Martínez-Gómez, Magaly D Peña-Arriaga,
Jaime A Resendiz-Colosia
Revista Colombiana
de Cancerología
Publicación científica y oficial del Instituto Nacional de Cancerología
ISSN: 0123-9015 Publicación trimestral

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Nacional de Cancerología. Molecular y Celular del Cáncer. Universidad
Colombia de Salamanca/CSIC. España
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Cáncer (IBMCC)CSIC-Universidad de Salamanca. Medicina, Universidad Nacional de Colombia. de Cancerología. Colombia
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Centro de Investigación del Cáncer- IBMCC State University Health Sciences Center, Ricardo Brugés
Universidad de Salamanca-CSIC. España Louisiana Cancer Research Center. USA Facultad de Medicina, Posgrado Oncología,
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Colombia de la salud y ambientes psicosociales, de Cancerología. Colombia
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Grupo de Inmunobiología y Biología Celular.
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Instituto Nacional de Salud, Bogotá, D.C. de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. School of Medicine, University of California,
Colombia Colombia Davis. USA

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Director del Instituto Nacional de Radium Profesor José A. Jacome Valderrama
Encargado del Curso Dr. Gustavo Hitzig Berggrun
Revista Colombiana de Cancerología. Volumen 23 • Numero 1 • 2019

SUMARIO
Editorial
La hibridación in situ fluorescente o FISH: una herramienta indispensable para precisar el diagnóstico,
el pronóstico y predecir el tratamiento de cáncer
Gonzalo Guevara Pardo ..................................................................................... 1

Originales
Hibridación in situ fluorescente (FISH) en el Instituto Nacional de Cancerología (INC) de Colombia.
Experiencia de 5 años
Tatiana Roncancio Velandia, Rafael Parra-Medina, Juan Carlos Mejia, Gonzalo Guevara
Pardo.............................................................................................................................
3

Trasplante haploidéntico de progenitores hematopoyéticos en pacientes con diagnóstico de


leucemia mieloide aguda
Elizabeth Arrieta, Francisco Javier Jaramillo, Eliana Manzia, Mayra Estacio,
María C. Rosales, Joaquín Donaldo Rosales ........................................................................ 12

Artículo Revisión
Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el control del tabaco: Colombia,
Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017
Sandra Romero Torres, Giana Henríquez Mendoza .............................................................. 17

Reportes de Caso
Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en sarcoma de muslo y región poplítea para salvamento
de extremidad. Reporte de caso y revisión de la literatura
Daniel Fernando Contreras Pérez, Carlos Lehmann Mosquera .............................................. 27

Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia. Reporte de un caso


Oscar E. Cárdenas-Serrano, Gabriela Ruiz-Mar, Fernando Candanedo-González,
Héctor Martínez-Gómez, Magaly D Peña-Arriaga, Jaime A Resendiz-Colosia .......................... 34
Revista Colombiana de Cancerología. Volumen 23 • Numero 1 • 2019

CONTENTS
Editorial
Fluorescent in situ hybridization (FISH) in the National Institute of Cancerology (INC) of Colombia.
5 years experience
Gonzalo Guevara Pardo ................................................................................................... 1

Original articles
Fluorescent in situ hybridization (FISH) in the National Institute of Cancerology (INC) of Colombia.
5 years experience
Tatiana Roncancio Velandia, Rafael Parra-Medina, Juan Carlos Mejia, Gonzalo Guevara 3
Pardo.............................................................................................................................

Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in patients with acute myeloid leukemia
Elizabeth Arrieta, Francisco Javier Jaramillo, Eliana Manzia, Mayra Estacio,
María C. Rosales, Joaquín Donaldo Rosales ........................................................................ 12

Review article
Avoidable differences in the compliance with tobacco control measures: Colombia, Costa Rica,
Ecuador and Peru, 2017
Sandra Romero Torres, Giana Henríquez Mendoza .............................................................. 17

Case reports
Preoperative and intraoperative radiotherapy for limb sparing surgical resection in a popliteal fossa
sarcoma. Case report and review of the literature
Daniel Fernando Contreras Pérez, Carlos Lehmann Mosquera .............................................. 27

Lymphoepithelioma-like carcinoma of the cervix with distant recurrence. Case report


Oscar E. Cárdenas-Serrano, Gabriela Ruiz-Mar, Fernando Candanedo-González,
Héctor Martínez-Gómez, Magaly D Peña-Arriaga, Jaime A Resendiz-Colosia .......................... 34
Rev Colomb Cancerol. 2019;23(1): 1-2

EDITORIAL

La hibridación in situ fluorescente o FISH: una herramienta indis-


pensable para precisar el diagnóstico, el pronóstico y predecir el
tratamiento de cáncer
Fluorescent in situ hybridization or FISH: an indispensable tool to precise the diagnosis,
the prognosis and to predict the cancer treatment
La hibridación in situ fluorescente o FISH (fluorescence in situ
hybridization, por sus siglas en inglés) es un método intermedio
entre las técnicas citogenéticas y las moleculares, que además
de su elegante estética por la pintoresca policromía exhibida
sobre las células, actualmente constituye una herramienta
indispensable para precisar el diagnóstico, asignar el pronóstico
y predecir el tratamiento en casos específicos de cáncer.
Las alteraciones genéticas como trisomías, monosomías,
deleciones, amplificaciones y translocaciones son comunes
durante el proceso neoplásico, aunque pueden diferir entre el
benigno y la contraparte maligna, otras exclusivas de subtipos
histológicos malignos se pueden identificar de manera eficiente
con la técnica FISH, hoy en el mercado existen más de 400
pruebas disponibles para tales diagnósticos.
El método FISH alcanzó plena madurez entre 1980 y 2000
cuando se logró la unión de diversos flurocromos directamente
a los fragmentos de ADN que se utilizaron como sondas para
encontrar un locus específico en el genoma, al seguir el Figura 1. Fotografía sobre papel utilizando sondas cromosómicas
principio de complementariedad. Actualmente se han alcanzado completas obtenida por Vilma Lucía Medina Boada en 1997
excelentes niveles de sensibilidad y especificidad que permiten durante los primeros ensayos con la técnica FISH en el Instituto
el uso rutinario de la técnica FISH en el diagnóstico genético Nacional de Cancerología.
en diversos tumores principalmente linfomas, leucemias y
sarcomas.
Los primeros ensayos realizados con la técnica FISH en
el Instituto Nacional de Cancerología se realizaron a final
de siglo, primero empleando sondas para cromosomas
completos (fig. 1), luego sondas centroméricas y finalmente
las denominadas sondas locus específicas. Simultáneamente
se adquirió la infraestructura pertinente como microscopios
con filtros ópticos específicos, sistemas digitales para la
adquisición y procesamiento de las imágenes (fig. 2), así como
el entrenamiento del personal científico que permitió poner
a disposición la novedosa técnica a oncólogos, patólogos y
pacientes atendidos en el Instituto.
En el presente número, Roncancio et al.1 presentan los
resultados de una investigación sobre 1.713 muestras procesadas
con FISH en un periodo de 5 años abarcando un amplio espectro
de tumores malignos. La mayor demanda correspondió a la
prueba HER2 que reflejó la alta incidencia del cáncer de
mama y su valor predictivo en el tratamiento, seguido por los
linfomas B difusos de célula grande y el mieloma múltiple por Figura 2. Imagen tomada por la Dra. Tatiana Roncancio Velandia
la importancia en la clasificación y pronóstico actual en estas en el año 2012, capturada y digitalizada con el programa
neoplasias. FISHview de Applied Spectral Imaging.
2 EDITORIAL

Del trabajo realizado en Colombia se destaca como novedoso la importancia que tiene el Instituto Nacional de Cancerología
los grupos de sarcomas de tejidos blandos, que según la OMS como entidad del Estado, líder en la investigación, así como en
involucran a más de 96 entidades, y los melanomas que el la atención de alta calidad para los pacientes con cáncer.
FISH puede subclasificar en neoplasias o distinguir malignas de
benignas. Particularmente para algunas lesiones melanocíticas Gonzalo Guevara Pardo
de difícil clasificación el FISH puede contribuir en la decisión de Laboratorio de Genética y Oncología Molecular
malignidad utilizando un coctel de cuatro sondas: RREB1, MYB, Grupo Patología Oncológica
CEN6 y CCND1. Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia
En conclusión, la experiencia institucional con la técnica FISH,
como la expuesta en el presente volumen, es un ejemplo más de
Rev Colomb Cancerol. 2019;23(1): 3-11

ORIGINAL

Hibridación in situ fluorescente (FISH) en el Instituto Nacional de


Cancerología (INC) de Colombia. Experiencia de 5 años
Fluorescent in situ hybridization (FISH) in the National Institute of Cancerology (INC) of Co-
lombia. 5 years experience
Tatiana Roncancio Velandiaa*, Rafael Parra-Medinab, Juan Carlos Mejiac, Gonzalo Guevara Pardob,
a. Laboratorio de Genética y Oncología Molecular, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia

b. Instituto de investigación, Departamento de Patología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D. C., Colombia

c. Departamento de Patología, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia

*Autor de correspondencia: Tatiana Roncancio Velandia Correo electrónico: troncancio@cancer.gov.co

Recibido el 25 de julio de 2018; aceptado el 12 de noviembre de 2018


Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen


FISH; Introducción: La hibridación in situ fluorescente (FISH) es una herramienta fundamental en
Hibridación;
oncopatología para confirmar el diagnóstico de algunas patologías, al igual que determinar el
Linfomas;
Leucemia; pronóstico y el tratamiento.
Sarcomas; Objetivo: Describir la experiencia del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC)
HER2
con la técnica de FISH en las diferentes neoplasias hematológicas y tumores sólidos para
conocer el comportamiento molecular de nuestra población.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos los resultados
de FISH que se han realizado en tumores hematológicos y tumores sólidos en el laboratorio de
Genética y Oncología Molecular del INC, entre 2012 y 2016.
Resultados: En total se realizaron 1.713 pruebas de FISH, 1.010 (59%) fueron desarrolladas
en neoplasias de origen hematolinfoide y 703 (41%) en tumores sólidos, de estos 428 (61%)
correspondieron para HER2 de cáncer de seno. En tumores de tejidos blandos fueron evaluadas
las sondas MDM2/CDK4, EWSR1, SS18, FUS, CHOP observando positividad en el 10%, el 43%, el
44%, el 20% y el 63%, respectivamente. En cáncer de pulmón se observó positividad en el 12%.
Además se realizó estudios para la detección de melanoma y para la detección la codeleción
del 1p/19q en gliomas.
Discusión: En el INC de Colombia se confirmó la utilidad de la técnica de FISH como
complemento en el diagnóstico, el pronóstico y el factor predictivo en el manejo de pacientes
con cáncer. Observamos que la prevalencia de algunas pruebas varían de la reportadas en la
literatura médica (C-MYC para linfomas, ALK para cáncer de pulmón).

Abstract

Introduction: Fluorescent in situ hybridization (FISH) is a fundamental tool in oncopathology


to confirm the diagnosis of some pathologies, as well as to determine the prognosis and
treatment.
4 R. Parra-Medina

Objective: To describe the experience of the FISH in the National Institute of Cancerology
KEYWORDS:
FISH; of Colombia (INC) in different hematological malignancies and solid tumors to know the
Hybridization; molecular behavior of our population.
Lymphomas;
Leukemia; Materials and methods: A retrospective descriptive study was conducted of all the FISH
Sarcomas; results that have been carried out in the Genetics and Molecular Oncology laboratory of the
HER2 INC between 2012 and 2016 in hematological tumors and solid tumors.

Results: A total of 1713 FISH tests were performed, 1010 (59%) were developed in neoplasms
of hematolymphoid origin and 703 (41%) in solid tumors, of these 428 (61%) corresponded to
breast cancer (HER2). In soft tissue tumors, MDM2 / CDK4, EWSR1, SS18, FUS, CHOP probes
were evaluated, observing positivity in 10%, 43%, 44%, 20% and 63%, respectively. In lung
cancer, it has observed positivity in 12%. In addition, studies have been carried out to detect
melanoma and to detect the 1p / 19q deletions in gliomas.

Discussion: The INC of Colombia confirms the usefulness of the FISH technique as a complement
in the diagnosis, prognosis and predictive factor in the management of patients with cancer.
We observed that the prevalence of some tests varies from that reported in the medical
literature (C-MYC for lymphomas, ALK for lung cancer).

Introducción normal para cada tipo de prueba. Para el análisis en muestras


de médula ósea y sangre periférica se observaron un mínimo
La hibridación in situ fluorescente (FISH, por sus siglas en de 200 núcleos que no estuvieran sobrepuestos y con señales
ingles Fluorescence in situ hybridization) es una técnica de claras y para tejidos embebidos en parafina se seleccionó la
citogenética molecular desarrollada aproximadamente hace zona tumoral por parte del patólogo. Se seleccionaron filtros
40 años1,2. Esta herramienta molecular detecta anomalías específicos para las longitudes de onda generadas por cada
cromosómicas, tanto numéricas como estructurales en sonda en un microscopio AX70 de Olympus adaptado con lámpara
locus específicos de protooncogenes o genes supresores de ultravioleta, las imágenes fueron capturadas y digitalizadas
tumores. La FISH utiliza fragmentos de ADN incorporados con con el programa FISHview de Applied Spectral Imaging. La
nucleótidos acoplados a fluoróforos (sondas) para examinar interpretación fue realizada por dos expertos: un experto
la presencia o la ausencia de secuencias complementarias3,4. en citogenética molecular FISH con 12 años de experiencia
Existen diferentes tipos de sondas: las sondas centroméricas y un médico genetista con más de 30 años de experiencia.
son útiles para la detección de alteraciones numéricas y como Los resultados fueron descritos según las guías del Sistema
control de referencia de sondas locus específico y las sondas Internacional de Nomenclatura para Citogenética Humana
locus específico se usan para la detección de translocaciones, (ISNC, por su sigla en inglés)6. Para el análisis del estudio,
delecciones o amplificaciones. Estas pueden ser sondas de los resultados fueron divididos en neoplasias hematológicas y
fusión o sondas Break apart3,4. tumores sólidos.
La FISH tiene una alta sensibilidad y especificidad para
detectar secuencias de ADN o ARN en comparación con la
citogenética convencional; esto ha convertido esta técnica como Resultados
una herramienta fundamental para confirmar el diagnóstico
de algunas patologías, al igual que determinar el pronóstico En total se realizaron 1.713 pruebas de FISH, 1.010 (59%)
y el tratamiento de algunas neoplasias hematológicas y no fueron desarrolladas en neoplasias de origen hematolinfoide
hematológicas3,5. (tabla 1 y 2) y 703 (41%) en tumores sólidos, de estos 428 (61%)
El objetivo del presente estudio es describir la experiencia correspondieron para HER2 de cáncer de seno.
del Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC) con la
técnica de FISH en las diferentes neoplasias hematológicas y los
tumores sólidos para conocer el comportamiento molecular en Neoplasias hematológicas
población colombiana.
La entidad hematológica donde se realizó el mayor número
de pruebas fue el mieloma múltiple (MM). En total fueron
Materiales y métodos ejecutadas 198 pruebas (30%), principalmente para la detección
de pérdida p53 (del(17p)) (n:56) y t(4;14) (n:50) observando
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos los positividad en tres pacientes para cada prueba. El IGH fue
resultados de FISH que se han realizado en el laboratorio de positivo en el 50%, seguido de del(13q) en el 15% (tabla 1).
Genética y Oncología Molecular del INC entre 2012 y 2016. Se Se realizaron: 158 pruebas en leucemia linfoblástica aguda
han utilizado 39 sondas para cada patología y cabe destacar que (LLA) (24,7%); 105 pruebas en leucemia mieloide aguda (LMA)
una misma sonda se puede utilizar en diferentes patologías. (16,4%); 96 pruebas en síndromes mieloproliferativos crónicos
Todas las pruebas fueron estandarizadas y validadas según las (SMPC); 57 pruebas en leucemia mieloide crónica (LMC) (14%),
indicaciones del fabricante, se calcularon los valores de cut-off y 65 pruebas en leucemia linfocítica crónica (LLC) (10%).
Hibridación in situ fluorescente en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia 5

En una menor proporción se ha desarrollado en síndrome fueron negativas (65,7%), 3 pruebas fueron equívocas (0,7%) y
mielodisplásico (SMD) (3%). La prueba con mayor porcentaje de en 18 casos (4,2%) se reconoció material no óptimo y muestras
positividad en leucemias fue t(9;22) (72%) en LMC seguido de que no hibridaron. Un total de 59 casos fueron polisómicos
t(15;17) (44%) en LMA (tabla 1). (13,8%), de los cuales: 26 casos fueron polisómicos positivos
En linfomas más de la mitad de las pruebas (60%, n:223) (6,07%) y 33 casos fueron polisómicos negativos (7,7%) (fig. 2).
correspondieron para diagnóstico y pronóstico de linfoma Hasta 2013 se efectuaron 197 pruebas, de las cuales: 55
B difuso de célula grande (LBDCG). Se reconoció positividad fueron positivas y 142 negativas. Después de la reclasificación
en: el 24% casos para BCL2, el 23% positivos para c-MYC, el AC20137, se han realizado 231 pruebas: 71 fueron positivas, 138
12,5% positivos para BCL6, el 8% de positividad de BCL-2/c- negativas y 3 equívocos (tabla 3).
MYC y el 5% presentaron positividad para BCL2/BCL6 (fig. 1).
No se reconocieron casos con positividad para BCL-6//c-MYC, ni
triple hit (BCL-2/BCL-6//c-MYC) (tabla 2). Además se observó Tumores de tejidos blandos
positividad para t(8;14) en el 31% de 48 linfomas de Burkitt y
positividad de t(11;14) en el 61% de 46 linfomas de células del Se efectuaron 111 pruebas para sarcomas de hueso y
manto. En una menor frecuencia se reconoció positividad de tejidos blandos. En estos tumores se utilizaron sondas para
t(14;18) en el 18% de linfomas foliculares y 15% de los linfomas la detección de MDM2/CDK4, EWSR1, SS18, FUS, CHOP y se
tipo MALT mostro positividad para t(11;18). observó positividad en el 10%, el 43%, el 44%, el 20% y el 63%
respectivamente (tabla 3) (fig. 3).

Tumores sólidos
Cáncer de púlmon (ALK)
Cáncer de seno (HER2)
De las 58 pruebas realizadas para la detección de ALK con el
Se realizaron de 428 pruebas para detectar HER2 en cáncer KIT Vysis® ALK Break Apart FISH Probe (aprobado por la FDA): 7
de seno: 126 pruebas fueron positivas (29,4%), 281 pruebas casos fueron positivos (12%), 4 casos mostraron patrón clásico,

Figura 1. LBDCG positivo doble hit con las sondas Break Apart (Vysis-Abbott) BCL6 (3q27), BCL2 (18q21), CMYC (8q24). A. FISH BCL6
negativo. Los núcleos muestran dos señales de fusión (amarilla) normal. B. FISH BCL2 positivo. Los núcleos muestran una señal de
fusión, una verde y una roja independientes correspondientes a rearreglos de gen. C. FISH C-MYC positivo. Los núcleos muestran
una señal de fusión, una verde y una roja independientes correspondientes a rearreglos de gen. Las imágenes fueron capturadas y
digitalizadas con el programa FISHview de Applied Spectral Imaging.

Figura 2. FISH HER2 para cáncer de seno con sondas específicas para el locus HER2 en la región 17q11.2-12 (señal roja) y la región
centromérica CEP17 (señal verde) (Kit pathvysion-Vysis-Abbott) Aprobado por la FDA. A. HER2 positivo. Amplificación del gen HER2
con un radio mayor a 2.0. B. HER-2 polisómico equívoco. Con ganancia del CEP17 con un número de copias entre 3-4 C. FISH 17.
Con la sonda LSI (17p13.1). Los núcleos muestran 2 señales rojas (17p13.1) y 4 señales verdes (CEP17), descartando una verdade-
ra polisomía. Las imágenes fueron capturadas y digitalizadas con el programa FISHview de Applied Spectral Imaging.
6 R. Parra-Medina

2 patrón atípico y un caso fue polisómico positivo. De los 51 (11q13)). Se analizaron 14 casos, encontrando criterios de
casos negativos, 5 casos mostraron polisomía (9,8%) (tabla 3) positivad en 2 casos (los criterios fueron basados en los criterios
(fig. 4). y puntos de corte de análisis establecidos por la Universidad de
California en UCSF / Universidad San Francisco de Northwestern
(Chicago, Illinois) propuestos por Gerami et al8. Todos los
Melanoma casos tuvieron una adecuada correlación histopatológica. Se
observaron 3 casos con tendencia a la tetraploidía, uno de ellos
Con el KIT MELANOMA FISH Abbott Molecular que comprende con células grandes en una paciente de 9 años9 (tabla 3) (fig. 5).
un panel de 4 sondas (RREB1 (6p25), MYB (6q23), CCND1

Figura 3. A y B. Liposarcoma bien diferenciado FISH MDM2 (12q15) y CDK4 (12q13) positivos. Los núcleos muestran amplificación
con un radio mayor a 2.0. C. MDM2 polisómico se observan 4 señales del MDM2 (12q15) y control CEP12. D. Sarcoma de Ewing. FISH
EWSR1 (22q12) positivo con sonda dual color fusion Break Apart (Abbott Molecular). E. Sarcoma Sinovial. FISH SS18(18q11.2) posi-
tivo con sonda dual color fusion Break Apart (Abbott Molecular). F. Liposarcoma mixoide de células redondas. CHOP (DDIT3) en la
región 12q13 positivo sonda dual color tfusion Break Apart (Abbott Molecular). Las imágenes fueron capturadas y digitalizadas con
el programa FISHview de Applied Spectral Imaging.

Figura 4. Carcinoma de pulmón de célula no pequeña. FISH LSI ALK dual color, break-apart (Abbott Molecular) A. ALK positivo patrón
clásico. Se observa una señal de fusión (native ALK), una verde y una roja independientes en más del 15% de las células tumorales,
correspondientes a rearreglos de gen. B. ALK positivo patrón atípico. Se observa una señal de fusión (native ALK) y una señal roja.
Las imágenes fueron capturadas y digitalizadas con el programa FISHview de Applied Spectral Imaging.
Hibridación in situ fluorescente en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia 7

Figura 5. KIT MELANOMA FISH Abbott Molecular. Gen RREB1 6p25 (señal roja), gen MYB 6q23 (señal amarilla), gen CCND1 11q13
(señal verde), control CEN6 (señal aguamarina). A. Melanoma Maligno, FISH positivo, los núcleos muestran aumento en el número de
señales de las sondas RREB1, CCND1 y disminución en el número de señales de la sonda MYB, indicando desequilibrio cromosómico
clonal con relación al control de centrómero del cromosoma 6. B, Melanoma Spitzoide FISH tetraploide, se muestran 4 señales de
las sondas RREB1, CCND1 MYB incluyendo la sonda control CEP6. Las imágenes fueron capturadas y digitalizadas con el programa
FISHview de Applied Spectral Imaging.

Tabla 1. FISH en neoplasias hematolinfoides

Sondas (positivo/total)

Trisomía 12
Neoplasias Total

ATM 11q22
(del(17p))

del(13q)
t(14;16)

t(11;14)

t(12;21)

t(15;17)
(11q23)

del (5q)

del (7q)
inv(16)
t(4;14)

t(9;22)

t(8;21)

FIP1L1
hematolinfoides (640)

RARa

CEP8
MLL
p53

IGH

Mieloma múltiple 198 3/56 3/50 0/31 2/26 9/18 2/17 - - - - - - - - - - - - -


Leucemia
158 - - - - - - 6/82 5/69 2/7 - - - - - - - - - -
linfoblástica aguda
Leucemia mieloide
105 - - - - - - 2/13 3/9 23/44 8/26 0/8 1/1 - - - - - -
aguda
Síndrome
96 (57 1/ 1
mieloproliferativos - - - - - - - 40/55* - - - - - - - - -
LMC) 2* /39
crónicos
Leucemia linfocítica
65 4/23 - - - - 2/20 - - 0/2 - - - - - - 3/10 2/9 - -
crónica
Síndrome
18 - - - - - - - - - - - - - - - - - 3/13 1/5
mielodisplásico

Abreviación: LMC: Leucemia mieloide crónica. * Pruebas realizadas en LMC

Tabla 2. FISH en linfomas

Sondas (positivo/total)
Total
Linfomas
(370) BCL2/ BCL2/C- BCL6/C- BCL2/BCL6/
BCL2 BCL6 C-MYC t (8;14) t (11;14) t(14;18) t(11;18)
BCL6 MYC MYC C-MYC

LBDCG 223 20/82 7/56 18/80 3/56 7/80 0/56 0/56 0/5
Linfoma de Burkitt 49 15/48 0/1
Linfoma del manto 44 27/44*
Linfoma plasmablástico 2 2/2
Linfoma folicular 31 0/3 5/28
MALT 13 2/13
Otros (linfoma marginal
nodal, marginal
8 0/8
esplénico, linfoblástico
de células T)

Dos casos con morfología blastoide fueron positivos . Abreviación: LBDCG: Linfoma B difuso de célula grande.
8 R. Parra-Medina

Tabla 3. FISH en tumores sólidos (cáncer de seno, tumores de tejidos blandos, cáncer de pulmón, melanoma y otros tumores)

Total Polisómicos Polisómicos Material no óptimo/


Sondas utilizadas Positivo Negativo Equívocos Polisómicos
(703) positivos negativos no hibridación

Cáncer de seno

HER-2 428 126 281 3 18

Hasta el año 2013 197 55 142 10

Después del año


231 71 139 3 59 26 33 8
2013

Tumores de tejidos
117
blandos

MDM2 29 3¶ 18 6 2

CDK4 29 3¶ 18 6 2

EWSR1 30 13 11 5 1

SS18 16 7 7 2

FUS 5 1 4

CHOP 8 5 1 1 1

Cáncer de pulmón

ALK 58 7§ 51 £ 1 5

Melanoma

Kit melanoma 14 2 9 3

Otros marcadores

RB1 48 7 41

N-MYC 36 5 31

1p19q 2 2 0

¶ Dos casos fueron positivos para MDM2/CDK4. § 4 casos para el patrón clásico, 2 para el patrón atípico 1 para polisómicos positivos. £ 5 casos polisómicos negativos.

Otros tumores las recomendaciones de las guías internacionales en


oncohematología.
Además de las sondas para los tumores que se han mostrado En hematopatología el MM fue la patología donde se realizó
anteriormente, también se han realizado en otros tumores. Por el mayor número de pruebas. Esta entidad se caracteriza por
ejemplo, se observó positividad en el 15% de los retinoblastoma múltiples anormalidades citogenéticas que ocurren a lo largo
para RB1 y el 14% de los neuroblastoma mostraron positividad del curso de la enfermedad, desde estadios premalignos de
para N-MYC. Además 2/2 casos con características morfológicas gammapatía monoclonal de significado indeterminado hasta MM
de oligodendriogliomas mostraron codeleción del 1p/19q (tabla latente y MM en estadios finales.
3). Las principales anomalías citogenéticas son trisomías y
translocaciones asociadas al gen de la cadena pesada de la
inmunoglobulina (IgH). Las trisomías son caracterizadas por una
copia extra de uno o más cromosomas (3, 5, 7, 9, 11, 15, 17) y
Discusión las translocaciones incluyen diferentes subtipos, donde los más
comunes son t(11;14), t(4;14), t(6;14), t(14;16) y t(14;20). En
En la actualidad se dispone de un gran número de sondas cada una de estas translocaciones, un oncogén de un cromosoma
comerciales para la detección de alteraciones citogenéticas asociado se transloca a la región IgH en el cromosoma 14q32;
relevantes y frecuentes en hematología y oncología. Nuestro estos genes son: ciclina D1 (11q13), ciclina D3 (6p21) FGFR y
laboratorio cuenta con paneles específicos principalmente MMSET (4p16.3), c-MAF (16q23) y MAF-B (20q11)10.
para cada tipo de neoplasias hematológicas y tumores La detección de anormalidades citogenéticas en MM tiene
sólidos, que se han asociado con mal pronóstico considerando importancia en el pronóstico y en la estratificación del riesgo,
Hibridación in situ fluorescente en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia 9

y este último ha sido clasificado en estándar, intermedio y alto, positividad en el 23%, esto puede ser por el tamaño de muestra,
basado en la Mayo stratification for myeloma and risk-adapted sin embargo consideramos que es interesante conocer la
therapy classification (mSMART)11,12. Dentro de las alteraciones verdadera prevalencia en nuestra población.
de riesgo estándar está: t(11;14) y t(6;14), intermedia t(4;14) La presencia de alteraciones en c-MYC/BCL2 y/o BCL6 se le
y ganancia de 1q21, y de las de alto riesgo son Del(17p) ha atribuido la definición de doble hit y la presencia de rearreglo
(p53), t(14;16), t(14;20) y Del(1p). La positividad de IgH se ha de los tres genes de triple hit27. Este grupo de tumores son más
reportado en el 30% de pacientes con MM, seguido de t(11;14) agresivos y se han asociado con mal pronóstico, principalmente
en el 15%, t(4;14) en el 6%, y t(14;16) en el 4%10. los triple hit28,29. La translocación de c-MYC asociado con BCL2
En nuestra población reconocimos positividad en el 50%, el o BCL6 puede encontrarse en el 5% de los LBDCG28. De estos, la
2%, el 6%, el 0%, respectivamente. Adicionalmente observamos combinación más frecuente es el c-MYC/BCL2 en el 80% de los
positividad de del(13q) en el 15%, esta otra alteraciones se ha casos, mientras que el 20% son positivos para c-MYC/BCL6 30. En
asociado con peor pronóstico13. este estudio se reconoció positividad de BCL-2/c-MYC en el 8%.
En leucemia se han estudiado diferentes anormalidades Por otro lado, desde que en 2013 la ASCO/CAP (American
citogenéticas, en nuestra población la LLA es la entidad Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists)
con mayor número de pruebas (n: 158). La translocación modificó el punto de corte para reportar los resultados de
más frecuente es t(9;22) en adultos y t(12;21) en niños HER2, con el objetivos dve minimizar los falsos negativos7.
respectivamente. Se encontró positividad de t(9;22) y t(12;21) Nosotros evaluamos los resultados de HER2 obtenidos antes
en el 7% (tabla 1) y la presencia de t(9;22) se ha asociado con de la modificación ASCO/CAP 200731, y después del 20137.
peor pronóstico5. Observamos que hubo un ligero incremento en los casos
En LMA las translocaciones más frecuentes son: t(8;21) positivos (28% vs. 31%) como reportan algunos estudios31.
(q22;q22), t(15;17) (q22;q12) e inv(16) (p13.1q22) o t(16;16) En 2014 los casos polisómicos equívocos fueron más frecuentes
(p13.1q22)14. En nuestra población encontramos positividad de y ese mismo año algunos estudios establecieron una aparente
t(15;17) (q22;q12) en el 44%, t(8;21) (q22;q22) en el 31%, y “polisomía” relacionada con ganancias pericentroméricas
ningún caso positivo para inv (16) (p13.1q22). focales en lugar de polisomía verdadera32. Con respecto a
Se han observado que alteraciones en t(8;21) (q22;q22) / estas publicaciones y siguiendo las recomendaciones de ASCO/
RUNX1-RUNX1T1; t(15;17) (q22;q12) / PML-RARa; inv(16) CAP 2013, se empezó a utilizar la sonda 17p13 (p53) como
(p13.1q22) o t (16;16) (p13.1;q22) / CBFB-MYH1 y la mutación prueba alternativa para reclasificar aquellos casos polisómicos
en ambos genes CEBPA y NPM1 se han asocian con un buen equívocos. En 10 casos polisómicos equívocos de 231 casos
resultado clínico, mientras que t(1;22) (p13;q13) / RBM15 (4,3%) se realizó FISH 17p13 (p53) donde se encontraron:
- MKL1; inv(3) (q21q26.2) o t (3;3) (q21; q26.2) RPN1-EVI1; t HER2 positivos 5 (50%), HER2 negativos 4 (40%) y un caso (10%)
(6;9) (p23;q34) / DEK-NUP214, reordenación del gen MLL, los permaneció equívocos. Cabe destacar que el HER2 ha sido uno
cariotipos complejos y las mutaciones, tanto en KIT como en de los pioneros en la oncología personalizada del cáncer de
FLT3, se asocian con un pronóstico menos favorable5,14,15. seno y además de ser útil para la clasificación molecular y con
En neoplasias crónicas como LMC y LLC se han desarrollado esta conocer su pronóstico33, también es fundamental para el
57 y 65 pruebas respectivamente. La t(9;22) ha sido la prueba tratamiento con trastuzumab; este tratamiento ha mostrado
con mayor positividad en el 72% en los pacientes con LMC. La resultados sobresalientes como remisión completa del tumor a
positividad de esta alteración es fundamental para el diagnóstico lo largo del tiempo, incluso en tumores avanzados34,35.
de la LMC y su seguimiento se realiza con RT-PCR para los genes Con respecto a los tumores de tejidos sólidos cabe señalar
ABL-BCR16. En LLC las anormalidades cromosómicas recurrentes que las características moleculares de estos son muy útiles
más comunes son la trisomía 12, del(13q), del(11q), del(17p) y para su clasificación diagnóstica36. Fusiones del gen EWS-FLI1 se
del(6q)16. detectan en aproximadamente más del 90% de los tumores de
La información del FISH es fundamental para la respuesta al Ewing36–38. Además, un gen análogo a EWS, FUS, está implicado
tratamiento, puesto que pacientes que han recibido fludarabina, con CHOP (DDIT3) en fusiones génicas en el 90% de los casos
ciclofosfamida y rituximab (FCR) tienen una mejor respuesta de liposarcoma mixoide/de células redondas (FUS-CHOP), la
al tratamiento cuando presentan alteraciones del cromosoma t(X;18) que origina una fusión entre el gen SS18 (SYT) en el
del(11q) y trisomía 12, mientras que los pacientes con del(17p) cromosoma 18, con el gen SSX asociada a sarcoma sinovial.
no se benefician del tratamiento FCR17,18. Diferentes estudios han demostrado que la amplificación de
Por otro lado, en el SMD se ha reconocido que alteraciones la región 12q13-15 (la cual incluye los genes MDM2 y CDK4)
en -5/del(5)(q31), -7/del(7)(q31)- se asocian con el pronóstico evaluada por FISH está presente en algunos tipos de sarcomas
international prognostic scoring system (IPSS-R) y la WHO incluyendo liposarcomas36.
prognostic scoring system (WPSS) y a la respuesta a la Desde 2011 la FDA aprobó el crizotinib para el tratamiento
quimioterapia19–21. Estas alteraciones citogenéticas asociado a de pacientes con carcinoma de pulmón de célula no pequeña
+8, del(20)(q2), -17/del (17) (p3.1), y –Y, se ha encontrado en que fueran positivos para FISH ALK con la sonda Vysis39. En
la mitad de los pacientes5, en nuestra población se reconoció nuestra experiencia hemos observado una mayor positividad
en el 23% y el 20% de -5/del(5)(q31) y -7/del(7)(q31), (12%) con relación a lo previamente reportado por estudios
respectivamente. previos de 4,5% a 10,5%40–42. Con respecto a los patrones de FISH
La FISH en linfomas se ha convertido en una herramienta ALK positivo, fueron similares a los publicados principalmente
fundamental para el diagnóstico y el pronóstico para los LBDCG. mostrando un patrón clásico y en menor proporción el patrón
Rearreglos en BCL6 corresponden a la anormalidad citogenética atípico40–42. Adicionalmente se evidenció un 9,8% de casos
más frecuente en los LBDCG, reportada en aproximadamente el polisómicos negativos.
30% y el 40% de los casos22. Los recientes avances en la comprensión de la patogénesis
En el presente estudio encontramos una positividad menor en molecular de proliferaciones melanocíticas han revelado
el 12,5% y este valor puede ser probablemente por el tamaño de diferencias anormalidades genéticas entre los nevus benignos
muestra (tabla 2). El BCL2 puede reconocerse positivo del 20 al y el melanoma. La FISH se ha convertido en una ayuda
30% de los casos23, al igual que este estudio (24%), mientras que complementaria valiosa para el diagnóstico de melanoma por su
el c-MYC entre el 5% y 14%24–26, interesantemente encontramos alta especificidad. Esta prueba consta de un panel de 4 sondas
10 R. Parra-Medina

(fragmentos de ADN pequeños) originalmente establecido 8. Gerami P, Wass A, Mafee M, Fang Y, Pulitzer MP, Busam KJ.
por Gerami et al., en el cual incluye un análisis de los genes Fluorescence in situ hybridization for distinguishing nevoid
RREB1 (6p25), MYB(6q23), CCND1 (11q13) y centrómero del melanomas from mitotically active nevi. Am J Surg Pathol.
cromosoma 68. 2009;33(12):1783–8.
En el INC de Colombia la FISH se ha convertido en 9. Parra-Medina R, Roncancio T, Morales SD. Spitzoid
una herramienta fundamental como complemento en el Melanoma with Touton-Like , osteoclast-Like and Foreign
diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes con Body Giant Cells in a 15-Year-old Girl -. Int J Case Rep Short
cáncer. Nuestro laboratorio cuenta con una variedad de sondas Rev. 2017;3(4):67–70.
(algunas únicas en el país) y la alta sensibilidad y especificidad 10. Rajan AM, Rajkumar SV. Interpretation of cytogenetic results
de la técnica de FISH permite identificar un gran número de in multiple myeloma for clinical practice. Blood Cancer J.
reordenamientos cromosómicos en regiones que contengan Nature Publishing Group; 2015;5(10):1–7.
genes implicados en el desarrollo de neoplasias hematológicas 11. Kumar SK, Mikhael JR, Buadi FK, Dingli D, Dispenzieri
y que no se detectaban con la citogenética convencional. A, Fonseca R, et al. Management of newly diagnosed
En la actualidad están disponibles numerosas sondas symptomatic multiple myeloma: updated Mayo Stratification
comerciales para detectar alteraciones cromosómicas of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART) consensus
recurrentes y que permiten también evaluar cambios en el guidelines. Mayo Clin Proc. 2009;84(12):1095–110.
número de copias de genes específicos en tumores sólidos, lo 12. Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2012 update on diagnosis,
que mejora la sensibilidad del diagnóstico clínico. risk-stratification, and management. Am J Hematol.
Finalmente, se destaca que la prevalencia de alteraciones 2012;87(1):78–88.
evaluadas en el FISH son similares a las reportadas en la 13. Fonseca R, Barlogie B, Bataille R, Bastard C, Bergsagel PL, Chesi
literatura. Sin embargo, cabe resaltar que el C-MYC en LBDCG y M, et al. Genetics and cytogenetics of multiple myeloma:
ALK en cáncer de pulmón es mayor a la reportada en la literatura a workshop report. Cancer Res. 2004;64(4):1546–58.
científica, por lo que es necesario realizar estudios con mayor 14. Costa D, Vidal A, Carrió A, Muñoz C, Arias A, Gómez C, et
tamaño de muestra para conocer la prevalencia en la población al. Refining the diagnosis and prognostic categorization
colombiana debido a que estas pruebas son fundamentales of acute myeloid leukemia patients with an integrated
para el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de estas use of cytogenetic and molecular studies. Acta Haematol.
neoplasias. 2013;129(2):65–71.
15. Smith ML, Hills RK, Grimwade D. Independent prognostic
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. 2018 update on diagnosis, therapy and monitoring. Am J
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Los autores le expresan su agradecimiento a la Dra. Marcela (London, England). 2010;376(9747):1164–74.
Botero por sus aportes en esta investigación. 18. Rodríguez-Vicente AE, Díaz MG, Hernández-Rivas JM.
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ORIGINAL

Trasplante haploidéntico de progenitores hematopoyéticos en pa-


cientes con diagnóstico de leucemia mieloide aguda
Elizabeth Arrietaa, Francisco Javier Jaramilloa,b Eliana Manzia,c Mayra Estacioc María C. Ro-
salesc, Joaquín Donaldo Rosalesb
a
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Icesi, Cali, Colombia.
b
Trasplante de Médula Ósea, Fundación Valle del Lili, Universidad Icesi, Cali, Colombia.
c
Centro de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Universidad Icesi, Cali, Colombia.
*Autor de correspondencia: Joaquín Donaldo Rosales Correo electrónico: joaquindonaldo@gmail.com

Recibido el 07 de junio de 2018; aceptado el 26 de febrero de 2018


Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen


Trasplante de Introducción: En pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) el trasplante de progenitores
células madre hematopoyético (TPH) es el único tratamiento curativo. El objetivo de este estudio es
hematopoyéticas;
Donante haploidéntico; presentar la experiencia y resultados del trasplante haploidéntico en pacientes adultos con
Leucemia mieloide LMA en la Fundación Valle del Lili, Cali – Colombia.
aguda; Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes que recibieron trasplante
Acondicionamiento
haploidéntico entre 2013 y 2017, con acondicionamiento mieloablativo y ciclofosfamida
mieloablativo
postrasplante, en Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia).
Resultados: Se realizaron 47 trasplantes en pacientes con leucemia mieloide aguda en la
fecha de estudio, se incluyeron en el análisis 21 pacientes con donante haploidéntico, a 3
KEYWORDS: años tanto la supervivencia global y libre de eventos fue del 38%. La incidencia acumulada
Hematopoietic Stem
de mortalidad relacionada al trasplante fue del 26% a 100 días y del 38,3%, a 38 meses de
Cell Transplantation;
Peripheral Blood Stem seguimiento. La incidencia acumulada de recaída a 38 meses fue del 19%. Con respecto a la
Cell Transplantation; enfermedad injerto versus huésped (EICH) se encontró que la incidencia acumulada de EICH
Leukemia Myeloid aguda grado II-IV, grado III-IV y EICH crónico fue del 19%, 5% y 19% respectivamente.
Acute;
Myeloablative Conclusión: Los resultados de este estudio sugieren que el trasplante haploidéntico es una
conditioning alternativa factible como tratamiento para pacientes con diagnóstico de LMA en nuestro
medio.

Introducción donación; donantes haploidénticos y el trasplante de sangre de


cordón umbilical1.
En pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) el trasplante Los trasplantes haploidénticos son una oportunidad para
de progenitores hematopoyético (TPH) es el único tratamiento pacientes sin donante idéntico dado que, casi todos los
curativo. Históricamente, los mejores resultados del trasplante pacientes tendrán un donante haploidéntico disponible, padres,
alogénico se han obtenido cuando el donante de células madre hermanos, hijos u otros parientes. Se ha estimado que más del
es un hermano HLA idéntico, es decir que comparte con el 95% de los pacientes pueden encontrar al menos un donante
receptor los dos haplotipos o los diez antígenos del sistema haploidéntico en su familia2.
HLA. Sin embargo, solo el 25% de los posibles receptores tienen La búsqueda del donante es más rápida comparado con las
hermanos HLA-idénticos, es por esto que se usan fuentes otras fuentes ayudando así a los pacientes que necesitan un
alternativas de células madre como donantes HLA idénticos no trasplante con urgencia, además el costo de adquirir el injerto
vinculados, que se buscan en los registros internacionales de es mucho menor que obtener células madre de cordón umbilical
Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia 13

o HLA idénticos no vinculados en los países donde no existan recaída. La enfermedad injerto contra huésped fue diagnosticada
registros de donantes voluntarios2. y graduada según los criterios clínicos y paraclínicos de la escala
El trasplante haploidéntico ha mostrado desenlaces en de Glucksberg6.
supervivencia comparable con trasplantes de hermanos El injerto de neutrófilos se definió como el primer día
HLA idénticos3,4 No obstante, se presenta una aloactividad cuando el conteo de neutrófilos fue >500 cel/μL durante tres
bidireccional intensa que se relaciona con la alta carga de días consecutivos. El injerto de plaquetas se definió como el
células T del donante reactivas a los antígenos HLA del receptor, primer día en que el recuento de plaquetas fue >20x 10^3/μL
aumentando la incidencia de falla del injerto y enfermedad durante tres días consecutivos sin soporte transfusional. La falla
injerto contra huésped (EICH) aguda y crónica5. primaria del injerto mieloide se definió como la ausencia de
Existen poca evidencia científica en Latinoamérica sobre injerto después del TCMH hasta el día+28.
los desenlaces del trasplante haploidéntico en pacientes con Las incidencias acumuladas se utilizaron para estimar los
LMA. El objetivo de este estudio es presentar la experiencia y puntos finales de mortalidad asociada al trasplante, incidencia
resultados del trasplante haploidéntico en pacientes adultos con de recaída, injerto y EICH. Las probabilidades de SG y SLE se
LMA en la Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia). calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier. Se hizo un
análisis comparativo para SG y SLE según el puntaje de riesgo
del grupo europeo para el trasplante de sangre y médula ósea
Materiales y métodos (EBMT, por sus siglas en inglés) utilizando log-rank test. Los
datos se analizaron en el software estadístico STATA 12®.
Se realizó estudio de cohorte retrospectiva. Los criterios
de inclusión fueron pacientes adultos (≥ 18 años), con LMA no
promielocítica de novo o secundaria en primera (CR1) o segunda
(CR2) remisión completa, que no tuvieran donante idéntico Resultados
relacionado (HLA compatible> 9/10), llevados a trasplante
con donante haploidéntico (HLA compatible 5-8/10, usando En el periodo de estudio se realizaron 47 trasplantes en
tipificación para HLA con técnicas de mediana resolución de ADN) pacientes con leucemia mieloide aguda, de los cuales 21
entre enero del 2013 y diciembre del 2017, en la Fundación Valle fueron de donante haploidéntico. Las características basales se
del Lili. Se excluyeron del estudio pacientes con diagnósticos de muestran en la tabla 1. La proporción de pacientes trasplantados
síndrome mielodisplásico y sarcoma mieloide. en primera remisión completa fue del 67% (n=14). La mediana de
Los pacientes fueron seguidos hasta la fecha de muerte
o último seguimiento registrado en la historia clínica. La
recolección de datos se realizó posterior a la aprobación del Tabla 1: Características clínicas de los pacientes y los
comité de ética de la institución. donantes
Todos los pacientes recibieron protocolo de condicionamiento Número de pacientes
mieloablativo basado en: fludarabina (30 mg/m2 los días -5 a  Variables
(n =21)
-2), busulfán (110mg/m2 día -5 a -2), más irradiación corporal Edad del receptor en años
total (TBI) fraccionado entre 400- 1300cGy. Profilaxis de EICH Media ±DE (rango) 33±11,8 (18 – 60)
con ciclosporina (2mg/kg) y ciclofosfamida (50 mg/kg día +3 Género masculino 10 (47,6%)
y +5). Se aplicó factor estimulante de colonias granulocíticas Estadio clínico, n (%)
G-CSF a partir del día +7 hasta obtener injerto mieloide. Todos Primera revisión completa 14 (67%)
los pacientes recibieron profilaxis antiinfecciosa según protocolo Segunda revisión completa 3 (14%)
institucional. Tercera revisión completa 1 (4,7%)
El protocolo de movilización y recolección de progenitores EMR Positiva 2 (9% )
hematopoyéticos de sangre periférica se llevó a cabo con Riesgo Pretrasplante EBMT, n (%)
filgrastim (10 µg/kg/día) por 5 días, posterior crio preservación 2 9 (43%)
con dimetilsulfóxido y congelación de células a una temperatura 3 7 (33%)
de -84 °C. 4 2 (9%)
5 1 (5%)
6 1 (5%)
7 1 (5%)
Análisis estadístico Compatibilidad de HLA, n (%)
5/10 11 (52%)
Se realizó un análisis estadístico descriptivo para las variables 6/10 2 (9%)
consideradas en el análisis. Las variables categóricas se resumen 7/10 4 (19%)
como proporciones y las variables continuas como mediana con 8/10 2 (9%)
su rango intercuartil (RIC). SD 2 (9% )
Los resultados medidos fueron: supervivencia libre de Genero donante – receptor, n (%)
evento (SLE); incidencia de recaída; mortalidad relacionada al Hombre – hombre 6 (29%)
trasplante; supervivencia global (SG); enfermedad de injerto Hombre – mujer 7 (33%)
contra huésped aguda (EICHa), y enfermedad de injerto contra Mujer – mujer 4 (19%)
huésped crónico (EICHc). Mujer – hombre 4 (19%)
La recaída se definió como la presencia de 5% de blastos en Estatus serológico para CMV, n (%)
médula ósea y/o reaparición de la enfermedad subyacente. (donante- receptor)
Positivo-positivo 17 (81%)
Mortalidad asociada al trasplante se definió como muerte sin
Negativo-negativo 0
evidencia de recaída o progresión. SG se definió como el tiempo Positivo-negativo 1 (5%)
desde el trasplante hasta la muerte, independientemente de la Negativo-positivo 3 (14%)
causa. SLE fue definido como supervivencia libre de muerte o
14 O. Cárdenas

edad de los pacientes al trasplante fue de 33 años (±11,8) y de citomegalovirus y 1 caso de fascitis necrotizante); 4 casos fueron
los donantes de 31 años (±13). El 81% (n=17) eran hermanos. El muertes relacionadas a recaída. Siete pacientes fallecieron
81% (n=17), tenían serología positiva para CMV tanto el donante antes del día +100 postrasplante.
como el receptor. La mediana de seguimiento fue de 38 meses. La incidencia de EICHa grado II-IV fue del 19% (4/21
La fuente de célula madre fue de sangre periférica en el 100% pacientes), de los cuales el 5% tenían EICH grave (grado III-IV).
de los receptores. La incidencia acumulada de EICHc moderada-severa fue del
De los 21 pacientes incluidos 18 tuvieron injerto mieloide y 19% con compromiso hepático, neurológico, gastrointestinal y
plaquetar. Tres pacientes murieron antes del tiempo esperado cutáneo. En todos los pacientes con EICH se administró manejo
de injerto. La mediana de injerto mieloide fue de 17 días (rango de primera línea con esteroides. En este estudio no se registraron
de 13 a 26 días) y la mediana de injerto plaquetar 19 días (rango muertes por enfermedad injerto versus huésped.
7 a 32 días). A 38 meses de seguimiento la incidencia acumulada de
De los 21 pacientes, solo 11 permanecen vivos hasta la fecha recaída fue del 37,6% y la mortalidad relacionada al trasplante
de censura, sin evidencia clínica, ni paraclínica de progresión de fue del 38,3%. A los 3 años de seguimiento la SG y SLE fue del
la enfermedad. La tasa de mortalidad de la cohorte fue de 47,6% 38% (fig. 1). Al estratificar la supervivencia según score de
(10/21 pacientes). La etiología de la muerte fue: 6 casos por riesgo pretrasplante EBMT, la supervivencia global a 3 años de
infecciones severas (4 bacteriemias, 1 caso de enfermedad por pacientes con puntaje EBMT >3 es de 20% (fig. 2).

A B
1,00

1,00
0,75

0,75
Supervivencia Libre de Eventos
Supervivencia Global
0,50

0,50
0,25

0,25
0,00

0,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Tiempo (meses) Tiempo (meses)

Figura 1. Supervivencia Global y libre de enfermedad.

B B
1,00

1,00
0,75

0,75
Supervivencia Libre de Eventos
Supervivencia Global
0,50

0,50
0,25

0,25
0,00

0,00

0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
Tiempo (meses) Tiempo (meses)
EBMT <=3 EBMT>=4 EBMT <=3 EBMT>=4

Figura 2. Supervivencia global y libre de enfermedad estratificada por EBMT.


Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia 15

trasplante haploidéntico en LMA donde las tasas oscilan entre


22-61% (tabla 2)8,10–13. Se debe tener en cuenta que nuestra
Discusión población incluye pacientes con diagnóstico de LMA, la mayoría
en primera remisión completa y pueden encontrarse variaciones
al compararnos con otros estudios, pues los resultados se
El TPH es el tratamiento de elección para pacientes
modifican dependiendo del subtipo de LMA, el riesgo citogenético
con leucemia mieloide aguda: estándar, de alto riesgo o
y las estrategias de condicionamiento usadas en el trasplante9.
quimiorrefractaria. Con el tiempo los avances en los protocolos
La mortalidad relacionada al trasplante en nuestro estudio
de condicionamiento, la manipulación de las células, la profilaxis
fue del 26% a 100 días y de 38,3% a 38 meses de seguimiento,
de EICH y los cuidados de apoyo han permitido que el trasplante
similares e incluso inferiores a otras series con menor tiempo
haploidéntico sea una opción para estos pacientes3,7.
de seguimiento como la de Sestili et al. con una mortalidad del
En nuestro país la tasa de trasplantes haploidénticos ha
48%15, sin embargo, es importante referir que en los últimos
aumentado: en 2015, el Instituto Nacional de Salud y la
10 años la mortalidad relacionada al trasplante ha venido en
Coordinación nacional de la red de donación y trasplantes
descenso asociado a la mejoría en las estrategias de soporte,
informó que las 15 instituciones con servicio de trasplante
los protocolos de condicionamiento y la mejor tipificación de
de precursores hematopoyéticos realizaron un total de: 632
los HLA9,16.
trasplantes, con un aumento del 8% con respecto al 2014, el
Otra preocupación relacionada a los trasplantes haploidénticos
16% era de donante haploidénticos. Presentando un incremento
es el tiempo entre el trasplante y el injerto. La mediana de
del 24% con respecto al año anterior. El mayor número de
injerto para neutrófilos y plaquetas en nuestro estudio fue de 17
los trasplantes haploidénticos para ese año (29/102) fueron
y 19 días respectivamente. Resultados similares a los reportes
realizados en nuestro centro Fundación Valle de Lili8.
de Di Stasi, Ciurea y Rashidi3,12,16.
El TPH alogénico es una terapia potencialmente curativa para
Los resultados iniciales de los trasplantes con donante
la LMA con tasas de SG a 3 y 5 años que van desde 23% a 88%
haploidéntico no fueron satisfactorios dado la alta incidencia
en función del perfil de riesgo y la respuesta a la terapia de
de EICHa17. Se han planteado diversas estrategias para
inducción9. En nuestro estudio la SG fue del 38% a 3 años, al
disminuir la incidencia de ECIHa, estas se basan en injertos
compararnos con estudios que incluyeron población y regímenes
con depleción de células T ex vivo y las técnicas con células
de acondicionamiento similares a la nuestra (tabla 2)8,10–13, la
T repletas en las cuales se encuentran los protocolos basados
supervivencia en nuestro centro fue inferior, creemos que esto
en ciclofosfamida postrasplante18. En este estudio se encontró
está relacionado con la curva de aprendizaje derivado de la
una incidencia acumulada de EICHa grado II-IV y grado III-IV,
reciente implementación del trasplante alogénico haploidéntico
del 19% y 5% respectivamente. Esta cifra es comparable con
en nuestro centro, que inició en 2013 mientras que los otros
los estudios en los que se usó similar estrategia de profilaxis
centros iniciaron entre 2005 y 20087,10–13. Otro factor que
basada en ciclofosfamida postrasplante (tabla 2). Es un
impactó la supervivencia de nuestros pacientes fue la alta tasa
resultado satisfactorio dado que el EICHa es una complicación
de infecciones por gérmenes multirresistentes, esto se explica
postrasplante que se asocia con una disminución significativa
por el estado profundo y prolongado de la inmunosupresión
en la supervivencia, por otro lado, la incidencia de ECIH
asociada al trasplante lo cual incrementa el riesgo de infecciones
crónico también es similar a lo reportado en las otras series
oportunistas letales, a pesar de la profilaxis antiinfecciosa y las
mencionadas.
medidas generales14,15.
Nuestro estudio tuvo como limitaciones ser un diseño
La supervivencia libre de enfermedad (SLE) para esta cohorte
retrospectivo con un número reducido de pacientes, creemos
fue del 38%, lo cual es comparable con los demás centros de

Tabla 2: Resultados de eficacia y seguridad de haplo-HCT en LMA

Tiempo de
Autor y Años del Profilaxis aEICH Gra-
n % LMA seguimiento cEICH, % NRM, % Recaída DFS, % OS, %
referencia. seguimiento EICH do II-IV, %
(años)

Arrieta E,
2013-2017 21 100 3 CS+CY 19 19 38,3 37 38 38
et al.

Salvatore D,
2007-2015 185 100 1,8 CY 21 33 23 19 58 68
et al.

Di Stasi, et CY+MFM+-
2005-2012 32 14 1,1 29* 11 24 33 30 66
al. TAC

Ciurea S, CY+CS+M-
2008-2012 104 100 3,25 16* 30 14 44 NR 45
et al. FM

Brissot, E,
2007-2014 199 100 1,3 CY+ATG 28,2 19,3 25,3 52 22,8 29,3
et al.

Yahng, 47,5
2008-2013 80 100 2,3 TAC+MTX 11,2 445 26,6 61,1 66
Seung

CS: ciclosporina, Cy: ciclofosfamida, MFM: micofenolato mofetil, TAC: tacrolimus, MTX: metotrexate
*Es solo grado 2, ninguno severo.** cifra para pacientes con régimen mieloablativo
16 O. Cárdenas

que hay algunas variables no medidas que podrían impactar la 7. Lee CJ, Savani BN, Mohty M, Labopin M, Ruggeri A, Schmid
supervivencia global como la evaluación de riesgo citogenético C, et al. Haploidentical hematopoietic cell transplantation
y molecular que no estaba disponible para los pacientes for adult acute myeloid leukemia: a position statement from
trasplantados antes del año 2016. Otro factor es el tiempo the Acute Leukemia Working Party of the European Society
prolongado que tienen la mayoría de los pacientes entre la for Blood and Marrow Transplantation. Haematologica.
indicación del trasplante y su autorización por parte de la entidad 2017;102(11):1810-1822.
de salud responsable3, lo cual los expone a un periodo mayor 9. INS I nacional de salud. INFORME ANUAL RED DE DONACIÓN Y
de susceptibilidad a infecciones y recaída de la enfermedad TRASPLANTES COLOMBIA. Edición En Línea AUTORES GRUPO
de base. Sin embargo, los resultados son comparables con los RED DE DONACIÓN Y TRASPLANTES; 2015. Disponible en:
reportes de las grandes series internacionales en pacientes con https://www.ins.gov.co/Direcciones/RedesSaludPublica/
LMA. DonacionOrganosYTejidos/Estadisticas/Informe Red de
Los resultados de esta serie permiten establecer la base de Donación y Trasplante 2015.pdf. Accessed October 25, 2018.
un perfil demográfico y los resultados del trasplante alogénico 10. Yahng SA, Kim JH, Jeon YW, Yoon JH, Shin SH, Lee SE, et
haploidéntico con ciclofosfamida postrasplante para nuestro al. A Well-Tolerated Regimen of 800 cGy TBI-Fludarabine-
país y región, además de identificar variaciones en relación a Busulfan-ATG for Reliable Engraftment after Unmanipulated
desenlaces y complicaciones en un país latinoamericano. Haploidentical Peripheral Blood Stem Cell Transplantation
Los resultados de este estudio sugieren que el trasplante in Adult Patients with Acute Myeloid Leukemia. Biol Blood
haploidéntico es una alternativa factible como tratamiento para Marrow Transplant. 2015;21(1):119-129.
pacientes con diagnóstico de LMA en nuestro medio. 11. Ciurea SO, Champlin RE. Donor Selection in T Cell–Replete
Haploidentical Hematopoietic Stem Cell Transplantation:
Knowns, Unknowns, and Controversies. Biol Blood Marrow
Conflicto de intereses Transplant. 2013;19(2):180-184.
12. Brissot E, Labopin M, Ehninger G, Stelljes M, Brecht A,
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Ganser A, et al. Haploidentical versus unrelated allogeneic
stem cell transplantation for relapsed/refractory acute
myeloid leukemia: A report of 1578 patients from the Acute
Leukemia Working Party of EBMT. Haematologica. October
Financiación 2018:haematol.2017.187450.
13. Gratwohl A, Brand R, Frassoni F, Rocha V, Niederwieser
Fuente de financiación, equipo investigador.
D, Reusser P, et al. Cause of death after allogeneic
haematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in
early leukaemias: an EBMT analysis of lethal infectious
Agradecimientos complications and changes over calendar time. Bone Marrow
Transplant. 2005;36(9):757-769.
Agradecemos al personal asistencial por su apoyo al trabajo 14. Forcina A, Rancoita PMV, Marasco V, Greco R, Lupo-
clínico. Stanghellini MT, Carrabba M, et al. Infection-Related
Mortality (IRM) after Allogeneic Hematopoietic Stem Cell
Transplantation: Age, CMV Status, Pre-Transplant IgA and IgM
Bibliografía Levels Predict IRM and Survival in a New Clinico-Biological
Scoring System Developed in 492 Consecutive Patients.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el


control del tabaco: Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017
Avoidable differences in the compliance with tobacco control measures: Colombia, Costa
Rica, Ecuador and Peru, 2017
Sandra Romero Torresa, Giana Henríquez-Mendozaa
a
Grupo Área Salud Pública, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D. C., Colombia

*Autor de correspondencia: Sandra Romero Torres Correo electrónico: lilianarometorres@gmail.com

Recibido el 30 de junio de 2018; aceptado el 26 de febrero de 2019


Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen El Convenio Marco para el Control del Tabaco que es considerado el primer tratado
Tabaco;
global de Salud Pública, expone la idea de que el mundo retroceda la epidemia del tabaquismo
Política pública;
Colombia; al implementar una serie de estrategias, entre las que se encuentra el paquete de medidas
América Latina MPOWER. El objetivo de este artículo es revisar el avance del cumplimiento de estas medidas
y las diferencias entre Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, con una mirada crítica en la
implementación de las medidas. Se realizó una búsqueda de literatura en Medline y Lilacs de
la evolución de estas estrategias y los informes MPOWER publicados por la OMS hasta el 2017.
Este análisis muestra el detalle de implementación de las estrategias por cada país y permite
observar las diferencias en Colombia e identificar las brechas que es necesario cubrir con
estrategias que impacten positivamente la carga de la enfermedad.

KEYWORDS: Abstract The Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) is considered the first global
Tobacco; public health treaty, it is expected to reverse the tobacco world´s epidemic by implementing
Public policy;
Colombia; a series of strategies, among which is the MPOWER package of measures. This paper is a review
Latin America of the measure´s level of compliance, and to identifies the differences between Colombia,
Costa Rica, Ecuador and Peru in terms of tobacco control progress, making special emphasis in
the level of implementation in Colombia. This paper is based on literature review from LILACS
and Medline on tobacco control measures in these four countries, using the MPOWER reports
published by WHO until 2017. The analysis of the progress made in each country, give a critical
look to continue smoking control and strengthen actions, in order to achieve a positive impact
on the burden of the disease.

Introducción para seis de las ocho principales causas de muerte en el mundo:


cardiopatía isquémica; enfermedades cerebrovasculares;
Se estima que el consumo de tabaco causa más de 6 millones infecciones de las vías respiratorias; enfermedad pulmonar
de defunciones y para el 2030 la cifra aumentará hasta más de obstructiva crónica; tuberculosis, y cáncer2.
8 millones al año en el mundo1. El tabaco es factor de riesgo El control del tabaco es uno de los mayores retos para
18 S. Romero

lograr la disminución de las consecuencias de su consumo3. El nivel alto si proveen datos recientes y produce información
Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) periódica, con representatividad nacional de su población3.
promueve una respuesta política internacional contra esta En 2001 y 2007, Colombia aplicó la Encuesta Mundial de
epidemia; este se adoptó en 2003, entró en vigor en 2005 y Tabaquismo en Jóvenes8,9. En 2007 realizó la Encuesta Nacional
actualmente cuenta 194 países miembros4,5. de Salud10, en 2011 y 2013 la Encuesta Nacional de Consumo
En 2008 el Convenio Marco introdujo seis medidas de control de Sustancias Psicoactivas en jóvenes y adultos9,11-13, en 2016
conocidas como paquete MPOWER, acrónimo en inglés formado el Estudio de Consumo de Sustancias Psicoactivas en Bogotá14
por seis intervenciones6: y la Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2016 y 201715,16. En
• M (Monitor): vigilar el consumo de tabaco y la aplicación de cuanto a las políticas de control, en 2008 Colombia ratificó
las políticas de control del tabaco. el Convenio, en 2009 promulgó la Ley 1335 que establece la
• P (Protect): proteger a la población de la exposición al humo aplicación de las medidas de control del tabaco y en 2016 la
de tabaco. reforma tributaria que aumentó los impuestos de los cigarrillos
• O (Offer): ofrecer ayuda para abandonar el uso del tabaco.
3,17,18
.
• W (Warn): advertir sobre los peligros del tabaco. Costa Rica en 1999 y 2002 aplicó la Encuesta Mundial de
• E (Enforce): hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, Tabaquismo en Jóvenes19, en 2006 la Encuesta de Tabaquismo
promoción y patrocinio del tabaco. en Profesionales de la Salud20, en 2010 la Encuesta Nacional
• R (Raise): aumentar los impuestos al tabaco. de Consumo de Drogas21, y en 2015 la Encuesta Mundial
El objetivo de este artículo es revisar el avance del de Tabaquismo en Adultos22. En 2003 aprobó el Convenio
cumplimiento de las medidas MPOWER y las diferencias entre ratificándolo en 2008. Actualmente cuenta con la Ley General
de Control del Tabaco y sus efectos nocivos en la Salud23.
Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú con una mirada crítica de
En 2001 y 2003, Perú aplicó la Encuesta Mundial de Tabaquismo
su implementación en Colombia; para estudiar las diferencias
en Jóvenes24, en 2006 la Encuesta Mundial de Tabaquismo en
se eligieron tres países latinoamericanos con ingresos similares
Profesionales de la Salud25, en 2010 la Encuesta Nacional de
a Colombia de acuerdo con el Banco Mundial (ingresos altos
Consumo de Drogas y la Encuesta Global de Salud Escolar26,27,
y medios), así como la temporalidad de ratificación del
en 2014 y 2015 la Encuesta de Enfermedades no trasmisibles y
Convenio3,7.
trasmisibles28,29. En 2004 firmó y ratificó el Convenio3 y en 2006
Para lo anterior, se partió de los resultados del informe
aprobó la Ley 28705 para la prevención y control del tabaco,
MPOWER publicado por la OMS en el 20175 y se amplió la
que luego fue modificada en 2010 para establecer los espacios
información con búsqueda de literatura en los sitios web de: los
libres de humo y mejorar las advertencias sanitarias30,31.
Centros de Prevención y Control de la Enfermedad de Estados
Ecuador en 2001 realizó la Encuesta Mundial sobre
Unidos (CDC), la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
Tabaquismo en Jóvenes32, en 2005 y 2008 la Segunda y Tercera
Organización Panamericana de la Salud (OPS) y las bases de
Encuesta Nacional a Estudiantes de Educación Media Sobre
datos Medline y Lilacs. Este artículo muestra el detalle de
Consumo de Drogas33, y entre 2012 y 2014 la Cuarta Encuesta
implementación de las medidas MPOWER por cada país, con
Nacional Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de 12 a 17 años, la
un análisis crítico de la implementación de las estrategias en
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición y el IV Estudio Nacional
Colombia, identificando las diferencias evitables que deben ser
Sobre Uso de Drogas en Población de 12 a 65 años34-36. En cuanto
cubiertas con acciones que impacten positivamente en la carga
al marco legal, en 2004 firmó el Convenio y lo ratificó en 2006;
de la enfermedad.
en 2011 aprobó la Ley Orgánica para la Regulación y Control
del Tabaco que prohíbe todo tipo de publicidad, promoción
y/o patrocinio de productos de tabaco y promueve los espacios
Vigilar el consumo de tabaco y la aplicación de libres de humo37.
políticas de control del tabaco (M: Monitor) Conforme al último reporte MPOWER, la prevalencia diaria
de tabaquismo estandarizada por edad en personas de 15
Fortalecer un sistema de vigilancia requiere de datos años y más es: Colombia 6,5%38, Costa Rica 7,5%39, Ecuador
estandarizados, comparables y periódicos, tanto para el 3,7%40, y Perú no se cuenta con datos disponibles41 (tabla 1).
consumo de tabaco como el seguimiento de las estrategias de Asimismo, el consumo actual de tabaco en jóvenes en Colombia
control. Según la OMS, un sistema de vigilancia se clasifica en es de 10,4%38, Costa Rica 5%39 y Perú 7,7%41. Ecuador ha

Tabla 1: Prevalencia de consumo de tabaco diario en adultos de 15 o mása

  Colombia Costa Rica Perú b


Ecuador

Masculino 9,8 11,1 -


6,4

Femenino 3,4 3,9 -


1,1

Total 6,5 7,5 -


3,7

Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.

a Estas tasas se modelan utilizando todos los datos de encuestas nacionales publicados desde 1990 para estimar las tendencias de prevalencia subyacentes por sexo, y luego aplicar la
estandarización de edad para permitir la comparación con otros países. No necesariamente se asemejan a los datos de los países de 2015.
b Datos no disponibles
Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el control del tabaco: Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017 19

Tabla 2: Prevalencia de consumo de tabaco actual en jóvenes (13 -15 años)

  Colombia Costa Rica Perú Ecuador a

Masculino 11,9 5,7 9,2 -

Femenino 9,0 4,3 6,2 -

Total 10,4 5,0 7,7 -

Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.

a Los datos fueron recolectados, pero los indicadores reportados no se alinean con indicadores de uso común a nivel internacional.

recopilado datos en jóvenes, pero no están informados pues los embargo, el nivel de acatamiento de la legislación donde 0 es
indicadores reportados no están alineados con los estándares la ausencia y 10 es el nivel máximo de cumplimiento: Colombia
internacionales40 (tabla 2). tiene un puntaje de 938, Costa Rica 1039, Ecuador 840 y Perú 641.
Desde el punto de vista de la implementación de los sistemas Es decir, que a pesar de que los países cuentan con una norma
de vigilancia, los cuatro países han aplicado los estándares del que establece los espacios 100% libres de humo, el nivel de
Convenio pues cuentan con un marco legal que regula el tabaco cumplimiento de la misma en algunos lugares no es tan efectiva
y han generado información periódica. No obstante, Colombia (tabla 3).
aplicó la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes en 2001 Además, la industria tabacalera continúa proponiendo
y 2007, pero en los últimos años no se observa su aplicación. alternativas basadas en la reducción del riesgo46. Entre estas
Si bien, los resultados de los últimos años se han gestionado se encuentran los sistemas electrónicos de administración de
a través de las encuestas de salud nacional, estas no dan el nicotina que son comercializados como una alternativa para
alcance a las recomendaciones dadas por el Sistema Mundial dejar de fumar47 y una opción de uso en los espacios libres de
de Vigilancia en Tabaco, ya que los indicadores de consumo humo46. A pesar de esto, la OMS no recomienda el cigarrillo
de tabaco en jóvenes que se encuentran en las Encuestas de electrónico como un tratamiento sustitutivo de la nicotina
Calidad de Vida están detalladas con rangos de edad diferentes ya que no dispone de pruebas suficientes que confirmen su
a los medibles internacionalmente15,16. seguridad y eficacia47-49.
Por otra parte, Colombia debe ser más garante en el
cumplimiento de la norma, especialmente realizando vigilancia
Proteger a la población de la exposición al en universidades, cafeterías, bares, restaurantes y transporte
público38. Por consiguiente, si Colombia llegara al máximo nivel
humo de tabaco (P: Protect) de acatamiento se evitaría a lo largo de diez años 7.116 nuevas
muertes y se lograría una reducción de COP 1.106.331 millones
El tabaco contiene más de 7.000 compuestos químicos y
en costos de atención en salud50.
al menos 250 son nocivos y más de 70 causan cáncer42. Por
lo anterior, no existe nivel de exposición al humo de tabaco
considerado seguro, por esta razón la medida propuesta por
la OMS es la creación de espacios 100% libres de humo43. La Ofrecer ayuda para abandonar el uso del taba-
prohibición completa de fumar en ambientes cerrados es la co (O: Offer)
única intervención que protege de los daños ocasionados por el
humo de tabaco44,45. La nicotina es la sustancia responsable de la adicción al
Tanto Colombia como Costa Rica, Ecuador y Perú luego de tabaco51,52. Lo anterior explica que aunque el 70% de los
ratificar el Convenio establecieron medidas legislativas de fumadores desean dejar de fumar, únicamente el 3% al año
espacios 100% libres de humo de tabaco garantizar ambientes lo logra sin ayuda53; esto es debido a que durante el proceso
sin la contaminación resultante de la combustión de tabaco. Sin de abandono se experimentan síntomas: como ansias, ira,

Tabla 3: Ambientes 100% libres de humo

Criterio de evaluación Colombia Costa Rica Ecuador Perú

Legislación para ambientes 100% libres de humo Sí Sí Sí Sí

Nivel de acatamiento de los ambientes 100 % libre de humo 9 10 8 6

La legislación nacional exige multas por fumar Sí Sí Si Sí

Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.
20 S. Romero

depresión y aumento de peso, que son originados por la falta de La evaluación de esta medida considera dos criterios:
absorción de nicotina54. El Artículo 14 del Convenio establece determinar el tamaño de las advertencias sanitarias, y evaluar
que para superar la dependencia se requiere de apoyo el nivel de implementación. El MPOWER6 lo clasifica así:
psicológico, a través de líneas telefónicas o en el consultorio a) Sin advertencias sanitarias: ninguna advertencia o cubre
y en algunos casos de la ayuda de fármacos que contrarresten menos del 30 % de la superficie.
la abstinencia3,55. b) Advertencias débiles: advertencias no gráficas que cubren
Costa Rica cuenta con clínicas especializadas en la adicción al menos la tercera parte de la superficie.
al tabaco con disponibilidad de terapia de reemplazo con c) Advertencias moderadas: advertencias gráficas que cubren
nicotina56. El sistema de salud cubre los costos de los servicios, al menos la tercera parte del paquete (30-49%).
pero no cubre los costos farmacológicos39,56. Perú tiene d) Advertencias fuertes: advertencias gráficas que cubren al
programas educativos para abandonar el tabaco, una línea menos el 50% del paquete.
telefónica para consejería, y ayuda farmacológica; el sistema Ecuador es el país con las advertencias de mayor tamaño 60%
de salud cubre parcialmente los costos y no cuenta con servicios (tanto de cara frontal como posterior), seguido de Costa Rica y
asistenciales para la cesación41. Colombia y Ecuador cuentan Perú con 50% y Colombia 30%; los cuatro países cuentan con una
con apoyo para la cesación tabáquica en algunos centros de normativa y las advertencias son rotativas, tienen imágenes
atención primaria y ayuda farmacológica bajo prescripción y mensajes sobre los daños en la salud y en lenguaje claro y
médica, así como programas de educación para incentivar el legible para los consumidores38-41. En este criterio, Ecuador,
abandono del tabaco38,40 (tabla 4). Costa Rica y Perú tienen advertencias fuertes, mientras en
Al respecto, la cesación tabáquica es quizá la medida más Colombia son moderadas56.
difícil en desarrollar, pues se requiere de recursos humanos El segundo criterio evalúa la educación sobre los daños del
y financieros3. Sin embargo, Colombia está en fase de tabaco por medio de campañas. A la fecha de la evaluación
implementación del Programa para la Cesación del Consumo de MPOWER, Colombia, Costa Rica y Perú habían realizado una
de Tabaco y Atención del Tabaquismo enmarcado en el campaña a nivel nacional que fue transmitida por los medios de
Modelo Integral de Atención en Salud que contempla todas las comunicación; previo a la campaña, en Colombia se evaluó los
intervenciones relacionadas con la ayuda para abandonar el recursos, los mensajes y los materiales con el público objeto,
tabaco y las capacitaciones para profesionales de la salud. Aún y posteriormente se realizó una evaluación de la campaña,
no están disponibles ni indicadores, ni resultados57. mientras en Costa Rica y Perú no realizaron evaluación
posterior38,39,41. Ecuador no reportó campañas a nivel nacional40.
Al respecto, las advertencias sanitarias en los paquetes de
Advertir sobre los peligros del tabaco (W: Warn) productos de tabaco son un medio altamente costo-efectivo de
comunicación61. Las advertencias llegan a todos los fumadores
Aunque algunos fumadores reconocen que el tabaco es y no fumadores, con el fin de aumentar la conciencia de los
un riesgo para la salud, otros no son capaces de reconocer efectos sobre la salud y reducir el consumo de tabaco61. Así
los efectos y tienden a subestimar su alcance58. La industria como un mayor tamaño facilita la visibilidad del consumidor
tabacalera se favorece de estos factores para hacer los y evita que la industria coloque publicidad engañosa4,61. En
productos más atractivos59. No obstante, las modificaciones en Colombia, existe evidencia sobre la infectividad del tamaño
el diseño de los cigarrillos no reduce el riesgo de enfermedad60. de las advertencias al 30% para motivar el comportamiento
El Artículo 11 del Convenio prohíbe el uso de términos de evitación, pues la imagen compite con el 70% restante del
engañosos e incluir advertencias sobre los daños en el paquete diseñado para captar la atención62.
empaquetado de los productos para eliminar falsas expectativas Por estas razones es fundamental que Colombia escale a
y mantener alertados a los consumidores sobre sus riesgos43. advertencias sanitarias fuertes y de ahí escalar a empaquetado

Tabla 4: Tratamiento de la dependencia a la nicotina

  Colombia Costa Rica Ecuador Perú

Línea telefónica gratuita de cesación No No No Sí

Está disponible la terapia de sustitución


Sí Sí Sí Sí
con nicotina

El sistema de salud cubre los costos de la


Sí No No Parcialmente
terapia de sustitución con nicotina

Sí, en algunos Sí, en algunos ser-


Hay servicios especializados en el abando- servicios de vicios de atención
Sí No
no de tabaco atención primaria primaria y consul-
y consultorios torios

El sistema de salud cubre los costos de


Sí Sí Parcialmente No
atención

Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017. 
Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el control del tabaco: Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017 21

neutro. Logrando lo anterior, Colombia obtendría un beneficio relación entre el consumo de tabaco en niños y la publicidad,
en la carga de la enfermedad; implementar el empaquetado pues más del 80% de los fumadores actuales comienzan a fumar
neutro junto con las advertencias sanitarias de más del 80% de antes de los 18 años71. La industria enfoca sus habilidades de
la superficie del paquete, a lo largo de diez años evitaría 24.086 mercadeo a esta población por ser más sensible que los adultos
muertes y el sistema de salud ahorraría COP 3.744.602 millones a los mensajes que van acompañados de imágenes, fotografías,
de pesos63. videos, etc.70. Por lo anterior, el Artículo 13 del Convenio
En consecuencia, Colombia cuenta con el Comité de prohíbe la publicidad, la promoción y el patrocinio de todos los
Etiquetado y Empaquetado de Productos de Tabaco que productos de tabaco43.
evalúa cada año los pictogramas y los mensajes que lleva cada Colombia es uno de los países que cuenta con una legislación
empaque64 para garantizar el cumplimiento de la Resolución al más alto nivel, pues tiene prohibición de publicidad directa
3961 de 2009 que establecen los requisitos de empaquetado y e indirecta en televisión, radio y todos los medios impresos,
etiquetado65. Del mismo modo, en el Congreso de la República, vallas publicitarias y puntos de venta, así como el patrocinio
han surgido tres iniciativas que apuntan a aumentar el tamaño a través de distribución gratuita de productos, descuentos o
de las advertencias sanitarias; no obstante, estas han sido presentación de marcas en programas de televisión3,38,56.
archivadas debido a que en el curso de los debates la industria Costa Rica prohíbe la publicidad en televisión nacional,
tabacalera interfiere para que estas iniciativas sean aplazadas radio, medios impresos, vallas publicitarias, aunque la ley
y se archiven por vencimiento de términos66-68. permite publicidad en lugares interiores y eventos con acceso
Es importante que las campañas educativas den un paso exclusivo de adultos y en espacios no declarados 100% libres de
hacia estrategias que trasciendan en el tiempo, de manera que humo3,39,56.
tengan un reconocimiento masivo, a fin de fomentar la práctica Ecuador prohíbe la publicidad en todos los medios de
de no fumar como un estilo de vida saludable y mostrando los comunicación masiva, y el patrocinio en cualquier actividad
aspectos positivos del abandono del tabaco. Al respecto se cultural, deportiva o artística. La promoción tiene una
precisa que los mensajes más efectivos son los que evidencian prohibición parcial, pues se permite la publicidad directa en
las manipulaciones de la industria tabacalera, presentándola el interior de los puntos de venta37. Perú, prohíbe únicamente
como deshonesta y embustera y los menos efectivos son la publicidad en televisión nacional y radio; no cuenta con
aquellos que esencialmente solo dicen que fumar es dañino medidas legislativas que prohíba la publicidad de acuerdo con
para la salud69. lo establecido en el Convenio3,56.
En cuanto el nivel de acatamiento que va de 0 a 10,
explicado antes, en Colombia el nivel de cumplimiento es 10 y
8, en Costa Rica es 10 y 10, en Ecuador es 8 y 7 para publicidad
Hacer cumplir las prohibiciones sobre publi-
directa e indirecta, respectivamente en cada país. En Perú 10
cidad, promoción y patrocinio del tabaco (E: en publicidad directa y en publicidad indirecta no es aplicable,
Enforce) pues no existen normas para ello; esta es una oportunidad de
mejora para este país38-40 (tabla 5).
La industria tabacalera ha trabajado durante años con En la medida en que los Estados Parte han avanzado con
agencias de publicidad para desarrollar estrategias de normas para proteger a los niños de las estrategias de mercadeo
promoción dirigidas especialmente a los niños70. Existe una y como cada vez la industria tiene menos espacios publicitarios,

Tabla 5: Prohibición de la publicidad, la promoción y el patrocinio


  Colombia Costa Rica Ecuador Perú
Prohibición de publicidad directa
Tv, radio y medios impresos Sí Sí Sí Sí
Vallas publicitarias Sí Sí Sí No
Publicidad en el punto de venta Sí Sí No c
No
Nivel de acatamiento en publicidad directa 10 10 8 10
Prohibición de publicidad indirecta
Prohibición de promoción Sí Incompletab Incompletac No
Prohibición de patrocinio Sí Sí Sí No
La ley prohibición explícitamente de exhibición
Noa No No No
del producto
Nivel de acatamiento en publicidad indirecta 8 10 7 d

Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.

a No se prohíbe explícitamente la exhibición de productos de tabaco en el punto de venta, pero la prohibición puede estar implícita debido a la prohibición total de la publicidad
y la promoción del tabaco.
b Permite publicidad en lugares interiores y eventos con acceso exclusivo de personas adultas y en ambientes no declarados libres de humo.
c Se permite solo en el interior, no puede ser vista desde el exterior y no puede ser mayor de 1 metro.
d No existe una legislación que regule la publicidad.
22 S. Romero

entonces aprovecha los vacíos legales y hace interpretaciones los gobiernos se beneficiarían al incrementar el recaudo fiscal
erróneas o directamente viola las legislaciones71. Como lo para proporcionar recursos que ayuden a la aplicación de
sucedido en Colombia, pues a pesar de existir la Ley 1335 de 2009 estrategias para el control del tabaco43,56. Esta es la medida que
con una prohibición total de la publicidad, la Superintendencia menos ha avanzado, pues la industria tabacalera ha intentado
de Industria y Comercio en 2012 emitió las circulares 005 y 01172,73 retrasar la legislación con argumentos contra los que existe
donde se permitía la exhibición de los paquetes de cigarrillos suficiente evidencia de calidad para controvertirlos76,77.
en el punto de venta, lo que abrió una opción para evitar el Al 31 de julio de 2016, el impuesto aplicado sobre el precio de
cumplimiento estricto de la norma. A continuación el Consejo venta final de una cajetilla de cigarrillos de 20 unidades: en Costa
de Estado suspendió provisionalmente estas circulares72,73. Sin Rica fue de 69,4%39, en Ecuador 73,8%40, en Colombia 49,5%38 y
embargo, esta situación confunde a las entidades responsables en Perú 49,5%41. Asimismo, el porcentaje del producto interno
de la función de inspección, vigilancia y control, y la industria bruto (PIB) per cápita requerido para comprar 100 paquetes de
tabacalera vuelve los puntos de venta verdaderas vitrinas de cigarrillos de la marca más vendida (entendiéndose que entre
promoción y publicidad con atractivos exhibidores de tabaco mayor sea el %, menor asequibilidad hay): en Colombia es de
generalmente cercano a los dulces y otros productos dirigidos a 1,54%38, en Costa Rica 2,67%39, en Ecuador 8,77%40 y en Perú
los menores de edad71. 5,02%41; lo anterior indica que en 2016 los cigarrillos fueron
Dado lo anterior, se estima que si Colombia alcanzara una menos asequibles en Ecuador y Perú que en Colombia y Costa
prohibición completa con un nivel de acatamiento al 100% a lo Rica en relación con el 20145 (tabla 6).
largo de diez años, se evitarían 10.584 muertes y se ahorrarían A finales de 2016 Colombia promulgó la reforma tributaria
COP 1.645.484 millones en costos de salud74. estableciendo un aumento progresivo del impuesto desde
201717, así pues, la mediana de precio de un paquete de 20
cigarrillos paso de COP 3.128 en 2016 a COP 5.936 en 201878.
Con este aumento la carga impositiva escaló a 63%79 y recaudó
Aumentar los impuestos al tabaco (R: Raise)
COP 888.815 millones en 2017, casi 50% más del recaudo del
2016 (COP 595.476 millones) y la proyección para el 2018 se
Aumentar los impuestos al tabaco a más del 75% sobre el
estima en más de COP 1.1 billones de pesos80. No obstante, el
precio de venta final de la cajetilla de 20 cigarrillos es la manera
precio de los cigarrillos en Colombia están aún por debajo del
más efectiva para disminuir el consumo de tabaco75. Asimismo,

Tabla 6: Precios e impuestos al tabaco

  Colombia a
Costa Rica Ecuador Perú

Precio de la marca de cigarrillos más vendida


(estandarizada a un paquete de 20 cigarrillos)

En moneda reportada por el país COP 2726 CRC 1700 USD 5.2 PEN 10.5

En dólares internacionales (Equidad del poder


2,19 4,37 9,58 6,63
adquisitivo)

En dólares estadounidenses a tipos de cambio


0,88 3,09 5,2 3,13
oficiales

Impuestos (% del precio final de la marca más


vendida)

Total impuestos 49,5% 69,4% 73,8% 49,5%

Impuesto específico 25,7% 26,6% 61,5% 34,3%

Impuestos ad valorem 10,0% 29,1% 0% 0%

Impuesto sobre el Valor Añadido (IVA) 13,8% 11,5% 12,3% 15,3%

Derechos de importación 0% 0% 0% 0%

Otros impuestos 0% 2,2% 0% 0%

Asequibilidad

% del PIB per cápita requerido para comprar 100


paquetes de la marca de cigarrillos más vendida 1,54% 2,67% 8,77% 5,02%
(cuanto mayor sea el %, menos asequible)

Los cigarrillos son menos asequibles en 2016 en


No No Si Sí
comparación con 2014

Fuente: elaboración propia tomado de anexos de WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017.
a Los datos descritos en esta tabla son los que se encuentran en WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2017, previos a la promulgación de la reforma tributaria y el
aumento del impuesto realizado en 2017 y 2018.
Diferencias evitables en el cumplimiento de las medidas para el control del tabaco: Colombia, Costa Rica, Ecuador y Perú, 2017 23

promedio regional81. Todo lo anterior debe aumentar la capacidad de investigación


Lo anterior muestra un avance positivo para Colombia, no para demostrar el desarrollo en esta materia para que Colombia
obstante más allá del precio nominal, estas políticas públicas se perciba como precursor de las estrategias del Convenio y
también deberían tomar como punto de referencia la reducción reflejarlo en un impacto positivo respecto a la salud pública.
de la asequibilidad en lugar de solo el aumento del precio real;
los impuestos deben hacer que el precio sea más alto y también
menos asequible82. Agradecimientos
Por otro lado, es importante controvertir en todos los escenarios
los argumentos de la industria para contrarrestar la lucha Agradecemos sinceramente al doctor Carlos Arturo Hernández
antitabáquica. A través del Convenio se han adoptado métodos por su compromiso y dedicación para llevar a cabo el seminario
de seguimiento de producción y distribución de cigarrillos, taller “Elaboración y escritura de manuscritos científicos”.
y sanciones para frenar el comercio ilícito83. Igualmente, hay
estudios que demuestran que habría un aumento de empleos
si los fumadores actuales invirtieran el dinero en otras áreas
de la economía en vez de gastar en cigarrillos77,84. Asimismo,
Conflicto de intereses
se estimó que la penetración del comercio ilícito de cigarrillos
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
en Colombia es de 3,5%, muy por debajo a las estimaciones
realizadas por industria (14%), por lo que se concluye que el
comercio ilícito no representa una amenaza para los ingresos
tributarios por los aumentos de impuestos85. Bibliografía
Finalmente, en 2016 un estudio comparó los resultados
de la implementación del Convenio diseñando una lista de 1. Organización Mundial de la Salud. Tabaco. Organización
verificación punteando los indicadores principales de MPOWER Mundial de la Salud; 2017 [consultado el 20 de abril de 2017].
201556 más la prevalencia de tabaquismo y el cumplimiento de Disponible en: URL: http://www.who.int/mediacentre/
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un resultado máximo de 37 puntos. Este estudio mostró que 2. Organización Mundial de la Salud. Informe OMS sobre las
ningún país en el mundo cuenta con el puntaje máximo, y de los epidemia mundial de tabaquismo, 2008. Organización
cuatro países Costa Rica obtuvo un puntaje de 33, Colombia 31, Mundial de la Salud; 2008 [consultado el 18 de mayo de
Ecuador 30 y Perú 2386. Lo anterior describe que Colombia en 2017]. Disponible en: URL: http://www.who.int/tobacco/
relación a los otros países muestra un avance positivo respecto mpower/mpower_SP.FINAL%20COVER%20AND%20TEXT.pdf
a: los espacios 100% libres de humo, las campañas educativas 3. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre el control
dentro de la medida de “Advertir sobre los peligros del tabaco” del tabaco en la Región de las Américas. Organización
y muestra un constante trabajo para avanzar en el control del Mundial de la Salud; 2016 [consultado el 11 de abril de
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Es importante que los esfuerzos por hacer retroceder la
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824-eng.pdf;jsessionid=F0F909EC0A266CF3F911E3DCAC3C-
la industria tabacalera87.
7D40?sequence=1
El reto para Colombia comprende: intervenir en las medidas
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REPORTE DE CASO

Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en sarcoma de


muslo y región poplítea para salvamento de extremidad. Reporte
de caso y revisión de la literatura
Preoperative and intraoperative radiotherapy for limb sparing surgical resection in a
popliteal fossa sarcoma. Case report and review of the literature
Daniel Fernando Contreras Péreza, Carlos Lehmann Mosquerab
a. Cirugía de Mama y Tumores de Tejidos Blandos, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

b. Cirugía de Mama y Tumores de Tejidos Blandos, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia

*Autor de correspondencia: Daniel Contreras Pérez Correo electrónico: danielcontrerasp@hotmail.com

Recibido el 16 de mayo de 2018; aceptado el 27 de septiembre de 2018


Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen Los sarcomas de tejidos blandos de las extremidades necesitan para su manejo
Sarcoma; la realización de resecciones oncológicas amplias con el fin de lograr márgenes negativos.
Tejidos blandos;
En ocasiones los casos con compromiso de estructuras neurovasculares y/u óseas requieren
Partes blandas;
Extremidades; la amputación de la extremidad como única alternativa quirúrgica. Presentamos el caso de
Radioterapia; un paciente con diagnóstico de liposarcoma que comprometía la fosa poplítea y el paquete
Terapia neoadyuvante; neurovascular. Recibió radioterapia neoadyuvante, resección compartimental y radioterapia
Radioterapia ayuvante;
Tratamientos conserva- intraoperatoria, que posibilitaron la conservación de la extremidad. La cirugía logró márgenes
dores del órgano microscópicos libres, con una adecuada funcionalidad y sin recaída a los 42 meses de
seguimiento.

KEYWORDS: Abstract The patients with soft tissue sarcomas of the extremities are best treated with
Sarcoma;
wide local excisions, with resection of the primary tumor and normal tissue around the
Soft Tissue Tumour;
Extremities; lesion, in order to achieve negative margins; usually when the nerves, the vessels or the bone
Radiotherapy; are surrounded by the tumor, amputation is needed. We report the case of a patient with
Neoadjuvant Therapy;
Liposarcoma in the popliteal fossa, with the tumor involving the nerve and popliteal vessels.
Radiation therapy Ad-
juvant; The patient underwent to limb-sparing treatment, including preoperative radiotherapy, wide
Organ Sparing Treat- local excision and intraoperative radiotherapy, allowing to keep the extremity, with negative
ments. margins, acceptable function of the limb and without recurrence after 42 months of follow up.

Introducción extremidad. En la década de los setenta se introdujo el concepto


oncológico de “salvamento de extremidad”, siendo factible en
Los sarcomas de tejidos blandos (STB) o de partes blandas los casos que se asegure la obtención de márgenes negativos
y se conserve una aceptable función de la extremidad2 y que
son tumores de origen mesenquimal. Están localizados en las
ha evolucionado gradualmente hasta constituirse en el manejo
extremidades hasta en un 37% de los casos1. Hasta hace pocas más frecuente en países desarrollados. En el caso de los STB
décadas el tratamiento estaba limitado a la amputación de la de extremidades, el manejo incluye: la cirugía con principios
28 D. Contreras

oncológicos asociada a radioterapia pre o postquirúrgica; La resonancia magnética (RM) demostró una masa de 16 x 9 x 8
la perfusión aislada de extremidad y la quimioterapia cm, de contornos lobulados y septos gruesos en su interior y que
neoadyuvante, de inducción, y postquirúrgica3-8, con el objetivo estaba localizada en el tercio distal del muslo con extensión a
de conservar la extremidad con la mejor función posible. la región poplítea, y presentaba compromiso profundo de los
músculos isquiotibiales, en estrecha relación con las estructuras
vasculares y nerviosas. Los estudios de extensión no mostraron
Caso clínico compromiso regional ni a distancia. Se clasificó con la 7ª Ed de
la AJCC como un estadio III (T2b, G3, N0, M0)9.
Presentamos el caso de un paciente masculino de 48 años En junta multidisciplinaria se decidió realizar radioterapia
con masa en la cara posterior del tercio distal del muslo y la neoadyuvante con el objetivo de brindar cirugía conservadora
fosa poplítea derecha, de 3 meses de evolución, con rápido de la extremidad.
crecimiento y dolor leve, sin déficit para la marcha y que Se realizó planeación y simulación computarizada,
ecográficamente correspondía a una masa heterogénea. con administración de radioterapia externa, por técnica
Al examen físico se documentó una masa de 15 x 10 cm, conformacional 3D-CRT, con acelerador lineal y energía de 6
de consistencia dura, bien delimitada, adherida a planos MeV; dosis total de 50 Gy, en 25 fracciones de 2 Gy, a PTV1
profundos. No presentaba compromiso cutáneo, adenopatías (lesión tumoral + margen). Se planteó boost con radioterapia
palpables, ni déficit neurológico. intraoperatoria (IORT por sus siglas en inglés, intraoperative
Se realizó biopsia con aguja cortante de 14G, cuyo reporte radiotherapy).
histopatológico informó un liposarcoma mixoide de alto grado. Se realizó RM después de 6 semanas de terminada la

Figura 1. Imagen comparativa de resonancia magnética (T1, TSE-FS, postcontraste) a nivel proximal de la fosa poplítea derecha;
obsérvese como el nervio ciático y los vasos poplíteos aparecen rodeados por el tumor.

Figura 2. Imágenes intraoperatorias. a. Tumor in situ flejado hacia distal; se observan las 2 lobulaciones que atrapaban el nervio
ciático. Sujeto por la punta de la pinza, aparece el tejido laxo de la pseudocápsula, que separaba el tumor del nervio. b. Radioterapia
intraoperatoria. Colimador de 10 cm de diámetro, con bisel de 30º en posición, previa a la alineación con el gantry del equipo
Mobetron de RIO. Dentro del campo a irradiar se encuentran los márgenes planeados cercanos, y los vasos poplíteos. El nervio
ciático se ha retirado del campo a tratar.
Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en sarcoma de muslo y región poplítea para salvamento de extremidad 29

radioterapia. Mostró una leve disminución de las dimensiones


del tumor (16,5 x 7,3 x 5,6 cm), lo que corresponde a una
enfermedad estable por criterios RECIST (fig. 1)10.
La cirugía de salvamento de extremidad se realizó 9
semanas después de terminada la radioterapia y que permitió
el máximo efecto de la radioterapia neoadyuvante. Se resecó
del compartimiento medial y posterior del muslo derecho,
cuyo hallazgo intraoperatorio más llamativo fue el tejido laxo
que recubría todo el tumor brindando un plano de clivaje,
inclusive con el nervio ciático, que se encontró abrazado por
dos lobulaciones tumorales. Esto permitió realizar la neurolisis
y la separación de los vasos poplíteos sin alterar la integridad
del tumor (fig. 2a).
Se administró IORT utilizando un acelerador lineal de
electrones móvil, Mobetron®, con colimador biselado de 30º
de 10 cm de diámetro. En el campo a tratar se incluyeron
los márgenes planeados cercanos y los vasos poplíteos, con
exclusión y protección del nervio ciático. La dosis del boost fue
de 15 Gy, energía de 12 MeV, al 100% del lecho tumoral, con
dosis máxima a 2 cm de profundidad (fig. 2b). Finalmente, el
nervio ciático y los vasos poplíteos fueron cubiertos mediante
el afrontamiento de los músculos, se posicionaron drenes y se
suturó la piel. Recibió manejo analgésico y fue dado de alta al
día siguiente.
El estudio de patología del espécimen quirúrgico reportó
un liposarcoma bien diferenciado tipo lipoma-like con focos
mixoides. Todos los bordes fueron reportados negativos para
tumor. Los márgenes planeados cercanos fueron reportados a 1
mm del tumor (fig. 3).
Fue evaluado por oncología clínica, que consideró que
el paciente recibió tratamiento completo, no tributario de
quimioterapia adyuvante. Se inició manejo con rehabilitación Figura 3. Detalle microscópico del margen planeado cercano,
oncológica por retracción severa de músculos isquiotibiales y en contacto con el nervio. Nótese el tejido tumoral en la
fibrosis local, con lo que desde el décimo mes postoperatorio parte inferior de la imagen, con una capa de tejido laxo en la
recuperó los arcos de movimiento y la locomoción periferia, separando el contacto del tumor con la tinta china
independiente. A los 42 meses después de la cirugía el paciente (pseudocápsula).
no presenta ni signos clínicos ni imaginológicos (RM) de recaída
tumoral (fig. 4).

características histológicas11. Constituyen menos del 1% de


Discusión todos los tumores malignos en adultos12, con una incidencia
global de 6 casos nuevos por cada 100.000 habitantes cada año13.
Los STB son un grupo heterogéneo de tumores malignos Pueden hallarse en cualquier parte del cuerpo, y casi la mitad
que se originan en el tejido embriológicamente derivado del de ellos se localizan en las extremidades, principalmente en los
mesodermo y parte del neuroectodermo, de donde toman sus miembros inferiores, seguidos en frecuencia por los sarcomas

Figura 4. Línea del tiempo y secuencia de manejo.


30 D. Contreras

de localización retroperitoneal e intraabdominal1. La cuarta adyuvante22. Las mejores respuestas con la radioterapia
edición de la clasificación de tumores de tejidos blandos y neoadyuvante se obtienen en el liposarcoma mixoide29, los
óseos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) describe las sarcomas localmente avanzados, los de localización proximal,
características morfológicas, inmunohistoquímicas y genéticas en pacientes ancianos y aquellos con antecedente de falla a
que permiten diferenciar con certeza los múltiples tipos la quimioterapia neoadyuvante o a la perfusión aislada de la
histológicos de los sarcomas de tejidos blandos, confiriéndole a extremidad30, 31.
cada uno de ellos diferencias en su comportamiento biológico
y clínico, su pronóstico y sus opciones terapéuticas2, 14, 15. La
nueva clasificación de la 8ª edición de la AJCC confirma la fuerte Efectos de la RxT neoadyuvante sobre el tumor
relación entre el grado histológico y la supervivencia libre de
y la formación de pseudocápsula
enfermedad. Además, establece una diferencia adicional en el
pronóstico de los sarcomas de tejidos blandos, dependiendo de Existen varios factores pronósticos en los STB de
su localización y tamaño, dando importancia a las dimensiones extremidades, tales como el tamaño tumoral, la profundidad,
en los casos de tumores mayores de 5 cm. Según la nueva el tipo y el grado histológico, pero el factor pronóstico más
clasificación este paciente corresponde a un estadio IIIB (T4, importante para la recurrencia local es el estado de los
G3, N0, M0)16. márgenes de resección27, 32. La radioterapia neoadyuvante tiene
la posible ventaja de producir una pseudocápsula (fig. 3), que
llega a ser gruesa y acelular y con la que se espera se reduzca
Cirugía de salvamento de extremidad el riesgo de márgenes positivos y la recurrencia local33. Otros
hallazgos histopatológicos del tumor que ha sido irradiado
Hasta hace pocas décadas en los casos de STB de extremidades preoperatoriamente consisten en grados variables de: necrosis,
con compromiso de estructuras neurovasculares y/u óseas, el edema, esclerosis, fibrosis, atrofia, hialinización, maduración
principio de la cirugía oncológica para la extremidad consistía adipocítica y otros cambios reactivos26, 34.
únicamente en la elección del nivel de amputación correcto17-19.
El concepto de “salvamento de extremidad” fue introducido en
la década de 1970 con los trabajos del Memorial Sloan Kettering, Medición de la respuesta tumoral a la radiote-
de la Universidad de Nueva York y del Children´s Hospital de
Filadelfia. Desde entonces ha evolucionado gradualmente con rapia neoadyuvante
la introducción de nuevas tecnologías y actualmente se ha
La respuesta tumoral a la radioterapia puede ser evaluada
posicionado como una opción terapéutica especializada para
según los criterios RECIST35. Sin embargo, estudios recientes
los tumores de localización proximal en las extremidades17,18.
indican que el tumor puede permanecer de un tamaño estable
Su objetivo es lograr márgenes de resección libres de tumor
o inclusive aumentar sus diámetros debido a la necrosis y el
tan amplios como sea posible y conservar la función de la
edema tumoral, sin considerarse un signo de falta de respuesta
extremidad17.
a la radioterapia neoadyuvante26, 36, 37. En el estudio de Le
El manejo local de los STB en adultos generalmente requiere
Grange et al. los criterios RECIST, demostraron enfermedad
la resección quirúrgica amplia combinada con radioterapia20,
estable en el 89% de los tumores, lo que no reflejó la
con el objetivo de disminuir la recurrencia local y mejorar las
disminución en los volúmenes tumorales observados en el 80%
tasas de supervivencia libre de enfermedad21, con un posible
de los mismos26. Lo anterior determina la necesidad de nuevas
beneficio sobre la supervivencia global22. Si la radioterapia
formas de medición prequirúrgica de la respuesta tumoral a
es administrada previa a la cirugía se denomina radioterapia
la radioterapia neoadyuvante. Pequeñas series retrospectivas
neoadyuvante y si es posterior a la cirugía se le denomina
de casos han intentado establecer una correlación entre los
radioterapia adyuvante23, 24. En la radioterapia adyuvante son
resultados de la evaluación histopatológica del espécimen
administradas dosis entre 60 a 68 Gy en un período de 6 a 7
quirúrgico y hallazgos imaginológicos, a partir de tomografía
semanas irradiando un volumen tisular amplio que incluye: el por emisión de positrones (PET-CT) o RM, sin lograr resultados
lecho tumoral, los márgenes quirúrgicos y los sitios de inserción concluyentes38-39.
de los drenes. Tiene la ventaja de la confirmación histológica Los criterios desarrollados por Choi para la evaluación
postquirúrgica antes de iniciar la terapia adyuvante, así como tomográfica de la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante con
una menor tasa de complicaciones relacionadas con la herida22, o sin radioterapia de los tumores estromales gastrointestinales,
23
. fueron adaptados por Stacchiotti et al. para la evaluación
comparativa mediante resonancia magnética contrastada de
los sarcomas de tejidos blandos de alto riesgo localizados en
Radioterapia neoadyuvante el tronco y las extremidades antes y después de la terapia
sistémica. Introdujeron la evaluación de la densidad del tumor
La cirugía de salvamento de extremidad con radioterapia en las imágenes de TAC o RM contrastadas, como una nueva
neoadyuvante logra tasas de supervivencia libre de recaída alternativa para la evaluación de la respuesta tumoral obtenida
local y de supervivencia global similares a los de la amputación con las nuevas terapias sistémicas. Los resultados demostraron
en STB de las extremidades20. Tiene la ventaja de usar menores que el uso de los criterios de Choi tienen una mejor predicción
dosis de radioterapia (50 Gy), con un menor volumen irradiado de buena respuesta a la terapia neoadyuvante que la tradicional
y menores tasas de toxicidad tardía respecto a la radioterapia evaluación basada exclusivamente en las dimensiones tumorales
adyuvante25. Asimismo, permite lograr mejor resecabilidad del de las guías WHO y RECIST40-42. Otro método estudiado es la
tumor asegurando márgenes microscópicos libres y aumenta disminución en la actividad metabólica del tumor en el PET/CT,
la posibilidad de conservar la extremidad con una aceptable aún sin resultados concluyentes43,44.
funcionalidad26-28. En el ensayo clínico controlado reportado por Choi reportó que la imagen de control se realizó 8 semanas
O’Sullivan et al., la radioterapia neoadyuvante mostró tasas después de terminada la neoadyuvancia40. La mayoría de
de supervivencia discretamente mejores que la radioterapia protocolos actuales contemplan realizar la cirugía entre 4 y 6
Radioterapia neoadyuvante e intraoperatoria en sarcoma de muslo y región poplítea para salvamento de extremidad 31

semanas después de terminada la terapia neoadyuvante, con la Complicaciones


recomendación de realizar la imagen postneoadyuvancia lo más
cerca posible a la fecha de la cirugía42, 45, 46. Los procedimientos de salvamento de la extremidad tienen
una tasa de complicaciones alta, tales como: infecciones,
necrosis, fracturas, inestabilidad articular, osteoartrosis tardía,
IORT necesidad de nuevas cirugías e inclusive la amputación tardía18,
54
. La morbilidad asociada con las complicaciones de la herida
Los STB en extremidades frecuentemente envuelven de los pacientes tratados con radioterapia produce un deterioro
estructuras críticas para su funcionamiento como troncos en la funcionalidad de la extremidad y en la calidad de vida. La
nerviosos, arterias, venas y hueso. Realizar la resección tumoral función y la calidad de vida pueden ser medidas con la Escala de
con márgenes cercanos o planeados positivos, tiene un riesgo la Sociedad de Tumores MusculoEsqueléticos (MSTS) y el Puntaje
de recurrencia local a 5 años del 3,6%, en contraste con el 37,5% de Salvamento de Extremidad de Toronto (TESS)55. Los pacientes
observado en los márgenes positivos no planeados47. Dagan et al. tratados con radioterapia neoadyuvante tienen peores puntajes
reportaron que la administración de radioterapia neoadyuvante al ser evaluados durante los primeros seis meses después de la
permitió realizar la resección marginal (R1), sin desfavorecer el cirugía, pero en seguimientos posteriores no se evidenciaron
control local ni la supervivencia libre de amputaciones a 5 años, diferencias al ser comparados con los resultados obtenidos en
cuando fueron comparadas con las resecciones amplias27. No los pacientes tratados con radioterapia postoperatoria22, 56. El
obstante, si las estructuras mencionadas persisten embebidas seguimiento a dos años de un ensayo clínico controlado que
o invadidas por el tumor después de la terapia neoadyuvante, comparó la radioterapia neoadyuvante vs. adyuvante, encontró
lo más aconsejable es que se realice su resección quirúrgica en en los pacientes que recibieron radioterapia postoperatoria una
bloque, para evitar violar intraoperatoriamente la integridad del tendencia sin significancia estadística a presentar más fibrosis,
sarcoma45. En estos casos, con el objetivo de mejorar el control edema y rigidez articular, lo que se tradujo en peores puntajes
local, está indicado administrar un refuerzo de radioterapia de funcionalidad de la extremidad57.
(Boost), por medio de braquiterapia48,49, IORT o radioterapia En conclusión, el objetivo de la cirugía de STB de las
externa postoperatoria23,50. La incidencia de recurrencia extremidades es lograr márgenes de resección libres de tumor,
locorregional en pacientes con sarcomas de retroperitoneo que tan amplios como sea posible, y conservar la función de la
recibieron el refuerzo con IORT fue del 20%, comparado con extremidad, especialmente cuando el tumor compromete las
un 80% en quienes fueron tratados con radioterapia externa estructuras neurovasculares, las articulaciones y el hueso.
postoperatoria23. La cirugía de salvamento de extremidad con radioterapia
La IORT es una técnica de radioterapia que ha sido neoadyuvante logra tasas de supervivencia libre de recaída
empleada en el manejo adyuvante de múltiples neoplasias. local y de supervivencia global similares a los de la amputación
Para su administración requiere de un acelerador lineal de en STB de las extremidades20. Asimismo, existen otras ventajas
electrones y de una mesa quirúrgica que sean capaces de que incluyen el uso de menores dosis de radioterapia como
lograr múltiples rangos y ángulos de movimiento, con el fin son la reducción de las tasas de toxicidad tardía respecto a
de alinearse mutuamente y entregar una dosis única de alta la radioterapia adyuvante y la mejoría de la resecabilidad
energía a los márgenes quirúrgicos cercanos o contaminados del tumor asegurando márgenes microscópicos libres, que
microscópicamente por tumor. Su objetivo es mejorar el permiten la conservación de la extremidad con una aceptable
control local del tumor, por medio de la adición de una dosis funcionalidad26. Finalmente, cuando está disponible el equipo
mayor de radiación al lecho tumoral con la posibilidad de aislar de radioterapia intraoperatoria se suma el beneficio de
las estructuras sensibles para lograr una menor toxicidad en una dosis adicional de radioterapia sobre el lecho del tumor
los tejidos vecinos; de esta manera se entrega de un modo resecado que permite preservar estructuras importantes para
seguro y homogéneo la mayor dosis biológicamente efectiva. Su el funcionamiento de la extremidad.
eficacia biológica es 2 a 2,5 veces mayor que su valor nominal
administrado con el fraccionamiento convencional51. Los datos
de estudios de IORT en STB de extremidades con seguimientos Bibliografía
de 2 y 3 años han mostrado tasas de control local entre el 87%
a 92%52, 53. 1. Pisters PWT. Clinical evaluation and treatment of soft tissue
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y portátil, de la marca Mobetron-IntraOp® y que puede ser 3. Kraybill WG, Harris J, Spiro IJ, Ettinger DS, DeLaney TF,
movilizado dentro de un quirófano sin requerir blindaje de Blum RH, et al. Phase II study of neoadjuvant chemotherapy
las paredes del mismo. Una vez que es realizada la escisión and radiation therapy in the management of high-risk, high-
quirúrgica del tumor, el equipo permite ser movilizado y grade, soft tissue sarcomas of the extremities and body
alineado con el campo que se desea tratar. Entregando la wall: Radiation Therapy Oncology Group Trial 9514. J Clin
dosis de irradiación previamente planeada, a una profundidad Oncol. 2006;244:619-25.
específica, que puede ser programada entre 2 y 5 cm. Posterior 4. Kraybill WG, Harris J, Spiro IJ, Ettinger DS, DeLaney TF, Blum
a la radioterapia intraoperatoria, que puede durar hasta 2 RH, et al. Long-term results of a phase 2 study of neoadjuvant
minutos, el equipo y el colimador son retirados y esto permite chemotherapy and radiotherapy in the management of high-
al cirujano terminar el acto quirúrgico. En el INC esta tecnología risk, high-grade, soft tissue sarcomas of the extremities and
está siendo utilizada en el manejo de pacientes con cáncer de body wall: Radiation Therapy Oncology Group Trial 9514.
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REPORTE DE CASO

Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a


distancia. Reporte de un caso
Lymphoepithelioma-like carcinoma of the cervix with distant recurrence. Case report
Oscar E. Cárdenas-Serranoa*, Gabriela Ruiz-Marb, Fernando Candanedo-Gonzálezc, Héctor
Martínez-Gómezd, Magaly D Peña-Arriagae, Jaime A Resendiz-Colosiaf
a
Residente de oncología ginecológica. Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 300, Cuauhtémoc, Doctores, 06720 Ciudad de México. México.
b
Residente de cirugía general. Hospital General de México, Dr. Balmis 148, Cuauhtémoc, Doctores, 06726 Ciudad de México, México.
c
Médico patólogo adscrito al servicio de patología. Centro Médico Nacional Siglo XXI.
d
Cirujano oncólogo, Jefe del servicio de tumores ginecológicos. Centro Médico Nacional Siglo XXI.
e
Cirujano oncólogo. Servicio de tumores ginecológicos. Centro Médico Nacional Siglo XXI.
f
Cirujano oncólogo, Jefe del servicio de tumores de mama. Centro Médico Nacional Siglo XXI.

*Autor de correspondencia: cardenas_s16@hotmail.com

Recibido el 22 de febrero de 2018; aceptado el 18 de octubre de 2018


Disponible en Internet el 13 de febrero de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen El carcinoma similar al linfoepitelioma (LELC) del cuello uterino es una variante
Carcinoma tipo linfoepi-
infrecuente del carcinoma de células escamosas. Se presenta el caso de una mujer con
telioma;
Cuello uterino; un tumor exofítico en el cuello uterino de consistencia aumentada, sangrado al tacto y
Recurrencia a distancia parametrios libres de tumor clasificándose como etapa clínica IBI; el estudio histopatológico
reportó LELC con recurrencia a distancia al año de seguimiento. Debido a su buen pronóstico
existen pocos casos reportados de recurrencia posterior al tratamiento inicial.

KEYWORDS: Abstract Lymphoepithelioma-like carcinoma (LELC) of the cervix is an uncommon variant of


Lymphoepithelioma-like
squamous cell carcinoma. We present the case of a woman with an exophytic tumor on the
carcinoma;
Uterine cervix; cervix of increased consistency, bleeding to the touch and tumor-free parametriums classified
Distant recurrence as clinical stage IBI; the histopathological study reported LELC with distant recurrence at one
year of follow-up. Due to its good prognosis, there are few reported cases of recurrence after
initial treatment.

Introducción blandos y piel3. Existen casos informados en cuello uterino


donde ha mostrado un comportamiento clínico menos agresivo
El carcinoma tipo linfoepitelioma es una neoplasia con que el carcinoma de células escamosas (CCE) debido a una
patrón de crecimiento sincicial de células indiferenciadas con menor invasión en los ganglios linfáticos4 y su alta sensibilidad
un prominente infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario del al tratamiento con radioterapia1. El objetivo del presente
estroma1,2. Inicialmente descrito en nasofaringe, también se informe es describir las características clínico patológicas de
ha descrito en glándulas salivales, pulmón, estómago, tráquea, una mujer de 57 años con carcinoma de tipo linfoepitelial y su
glándulas lagrimales, ureteros, vejiga, ovarios, mama, tejidos evolución posterior al tratamiento multidisciplinario.
Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia 35

Presentación del caso un carcinoma poco diferenciado, que muestra características de


LELC.
Paciente femenino de 57 años con dispareunia y sangrado El análisis histopatológico reportó neoplasia maligna de tipo
vaginal de cuatro años de evolución. En el examen pélvico se epitelial poco diferenciada no queratinizante con patrón de
encontró tumor exofítico en cérvix de 3,0 cm de diámetro, con crecimiento sólido y en nidos (Fig. 1 y 2). Las células neoplásicas
aumento de consistencia y sangrado al tacto; con parametrios presentan núcleos de tamaño intermedio con cromatina abierta,
libres de tumor clasificándose como etapa clínica de la FIGO nucleolo prominente y citoplasma eosinofílico en moderada
IBI. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) sin cantidad y numerosas mitosis (Fig. 3). El estroma presenta
datos radiológicos de enfermedad en otros sitios; así como, infiltrado inflamatorio de tipo linfoplasmocitoide (Fig. 4). Las
colonoscopía sin presencia de invasión tumoral. Se realizó células neoplásicas infiltran más del 50% de la pared del cérvix
histerectomía radical vía abdominal y disección de ganglios y no se encuentran en los márgenes quirúrgicos. Se reportan
linfáticos pélvicos bilaterales con una longitud del mango vaginal 13 ganglios pélvicos negativos. No se realizaron estudios de
de 2 cm y 3 cm de los parametrios. El diagnóstico patológico fue inmunohistoquímica.

Figura 1. Tumor epitelial poco diferenciado no queratinizante con patrón de crecimiento sólido y en nidos. Las células neoplásicas
infiltran más del 50% de la pared del cérvix con márgenes empujantes.

Figura 2. En otras áreas, las células neoplásicas crecen formando cordónes con marcado pleomorfismo nuclear.
36 O. Cárdenas

Figura 3. Las células tumorales muestran alto índice mitótico. El estroma muestra rico infiltrado inflamatorio de tipo
linfoplasmocitoide.

Figura 4. Tomografía axial donde se observa lesión hipodensa en segmento IV hepático de 25 mm.

Se inició tratamiento con radioterapia a pelvis total (50 Gy) cervicouterino dentro de la institución. Actualmente la paciente
en 25 fracciones con acelerador lineal más braquiterapia (30 se encuentra en seguimiento a los 48 meses de diagnóstico
Gy) en 5 fracciones; omitiendo quimioterapia concomitante inicial y 36 meses de presentar recurrencia.
por no presentar criterios patológicos de alto riesgo (ganglios
positivos, márgenes positivos y afección parametrial). Se realiza
seguimiento en el servicio cada 3 meses con exploración física Discusión
completa, así como Papanicolaou y colposcopía a los 6 meses.
En consulta a los 12 meses de seguimiento la paciente refiere El linfoepitelioma de cérvix es una variante poco frecuente
astenia, adinamia y edema de miembro pélvico izquierdo; a la del CCE que constituye 0,7% de todas las neoplasias cervicales
exploración física tacto vaginal sin datos de actividad tumoral malignas, en la mayoría de los casos en un estadio temprano al
en cúpula vaginal; tacto rectal sin enfermedad y tabique momento del diagnóstico, bajo riesgo de metástasis en ganglios
rectovaginal íntegro. Se realiza TAC reportando nódulo pulmonar linfáticos2. En la clasificación histológica de los tumores de cérvix
apico-basal izquierdo de 8 mm, lesión hipodensa en segmento del World Health Organization, el linfoepitelioma es clasificado
IV hepático de 25 mm, adenopatía en cadena ilíaca común de como un subtipo de CCE4,5. En el tracto genital femenino, ha
2 cm de aspecto metastásico y adenopatías intercavoaórticas, sido reportado en vulva, vagina, cérvix y endometrio5. Puede
siendo las de mayor dimensión de 2 a 3 cm. No se realizó biopsia presentarse desde una lesión cervical no visible hasta una masa
percutánea de las lesiones. Se inicia quimioterapia paliativa a cervical exofítica. La etiología del linfoepitelioma de cérvix
base de cisplatino/5-flouracilo. No se administra terapia blanco es incierta6, su asociación con el virus de Epstein-Bar (EBV) y
molecular al no ser parte de los tratamientos para cáncer el virus del papiloma humano (VPH) es controversial1, por lo
Carcinoma linfoepitelial de cuello uterino con recurrencia a distancia 37

cual no fue estudiado en el caso presentado. Se han reportado Bibliografía


<50 casos de 1993 al 20162. La edad de diagnóstico varía entre
21 y 79 años con un promedio a los 52,9 años7,8 como en el 1. Kaul R, Gupta N, Sharma J, Gupta S. Lymphoepithelioma-like
caso de nuestra paciente. La presentación clínica es similar carcinoma of the uterine cérvix. J Cancer Res Ther. 2009; 5
al CCE, siendo el signo más frecuente el sangrado vaginal y a (4): 300-301.
la exploración clínica una masa exofítica en el cérvix4. Como 2. Philippe A, Rassy M, Craciun L, Naveaux C, Willard-
herramienta diagnóstica inicial suele realizarse una biopsia de la Gallo K, Larsimont D, et al. Inflammatory Stroma of
lesión. Histopatológicamente, el linfoepitelioma se caracteriza Lymphoepithelioma-like Carcinoma of the Cervix:
por agregados sinciciales de células tumorales indiferenciadas Immunohistochemical Study of 3 Cases and Review of the
con núcleo vesicular y nucléolo prominente y pérdida de la Literature. Int J Gynecol Pathol 2017: 1-6.
diferenciación glandular1. Las células tumorales están rodeadas 3. Lopez-Beltran A, Luque RJ, Vicioso L, Anglada F, Requena
por un infiltrado inflamatorio que probablemente representa MJ, Quintero A, et al. Lymphoepithelioma-like carcinoma of
la respuesta del huésped al tumor, encontrándose linfocitos
the urinary bladder: a clinicopathologic study of 13 cases.
T CD8+, CD3 y CD4+; células B y células NK2; dicho infiltrado
Virchows Arch 2001;438:552–557. 

es la hipótesis del buen pronóstico que presentan estos
4. Saroha V, Gupta P, Singh M, Dhingra K, Khurana N.
tumores, al inducir tanto una respuesta inmunológica humoral
Lymphoepithelioma-like carcinoma of the cervix. J Obstet
como celular9. Los casos reportados en la literatura han sido
Gynaecol. 2010;30(7):659–661.

manejados con histerectomía radical y linfadenectomía y solo
5. Yun HS, Lee SK, Yoon G, Kim HG, Lee DH, Na YYJ, et al.
en un 10% de estos llega a reportarse tratamiento adyuvante;
Lymphoepithelioma-like carcinoma of the uterine cervix.
5 casos reportados recibieron radioterapia y braquiterapia de
manera inicial2. En una revisión realizada en 2017, solo existía Obstet Gynecol Sci. 2017;60(1):118-123.
un caso reportado con recurrencia a ganglios linfáticos a los 6. Rathore R, Arora VK, Singh B. Lymphoepithelioma-like-
2 años del tratamiento; en el caso presentado se documentó Carcinoma of Cervix.: Cytological Features on Conventional
recurrencia pulmonar y hepática2. La respuesta al tratamiento Cervical Smear. Diagn Cytopathol. 2016; 45 (3): 239-242.
suele ser mejor que el CCE de cérvix, ya que suele detectarse en 7. Weinberg E, Hoisington S, Eastman AY, Rice DK, Malfetano J,
estadios tempranos: IB 80,4%, IIA 8,7% y IIB 10,9%; a diferencia Ross JS. Uterine cervical lymphoepithelial-like carcinoma.
del caso presentado, en el cual durante el seguimiento Absence of Epstein-Barr virus genomes. Am J Clin Pathol
presentó recurrencia retroperitoneal, pulmonar y hepática. Los 1993;99:195–196.
diagnósticos diferenciales incluyen CCE no queratinizado con 8. El Hossini Soua A, Trabelsi A, Laarif M, Mutijima E, Sriha B,
inflamación prominente del estroma, carcinoma con eosinofilia Mokni M, et al. Carcinome de type lymphoépithélial du col
del estroma y linfoma maligno1. El pronóstico es bueno en las utérin. [Lymphoepithelioma-like carcinoma of the uterine
pacientes sometidas únicamente a tratamiento quirúrgico con cervix: case report].
histerectomía radical1,10. Debido a la baja frecuencia de esta 9. Hasumi K, Sugano H, Sakamoto G, Masubuchi K, Kubo H.
entidad, no se cuenta con datos de supervivencia global ni Circumscribed carcinoma of the uterine cervix, with marked
periodo libre de enfermedad específicos para esta histología. lymphocytic infiltration. Cancer. 1977;39(6):2503-2507.
Por último, se concluye que el linfoepitelioma cervical es 10. Takebayashi K, Nishida M, Matsumoto H, Nasu K, Narahara
una patología poco frecuente que requiere un alto índice de H. A case of lymphoepithelioma- like carcinoma in the
sospecha tanto clínica como patológica. uterine cérvix. Rare Tumors. 2015; 7:5688.
ISSN 0123-9015. La Revista Colombiana de Cancerología es editada y publicada en Bogotá, D.C., Colombia, por
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