Yo, xxxxxxxxxx; identificado con DNI N° xxxxx, domiciliado en
WWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWWW, provincia y departamento del WWWWW ; mediante el presente documento DECLARO BAJO JURAMENTO no poseer antecedentes penales ni judiciales dentro y fuera de la región del WWWWWW.
Ratifico la veracidad de lo declarado, sometiéndome, de no ser así, a las
correspondientes acciones administrativas y de Ley.
Cusco, 02 de enero del 2018
_____________________________ XXXXXXXXXXX DNI. WWWWWWWW