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948 Evaluación neurológica del recién nacido

Introducción alerta y la atención en el neonato, y particular-


mente en relación con la ontogenia funcional de
El sueño es definido en el dominio de la con- los sistemas neurales implicados. Es posible que
ducta por una suspensión normal de la concien- los estudios de neuroimagen funcional, gracias a
cia, recurrente y reversible, que conlleva una su capacidad para medir flujo sanguíneo regional
reducción de la respuesta e interacción con el en el SNC y metabolismo, aporten información
entorno.1 El sueño no es un estado uniforme, específica más precisa en los próximos años.4
sino que responde a una serie de estados encefá- El sistema de la conciencia es un sistema mul-
licos cuya secuencia es controlada con preci- tineuronal difuso y polisináptico localizado en el
sión. La vigilia, «alerta», puede ser definida de tronco del encéfalo, el diencéfalo y los hemisfe-
forma operativa como una condición en la cual rios cerebrales. Las estructuras involucradas direc-
el neonato interacciona con el entorno. Durante tamente en la vigilia y el sueño son la formación
este estado, el neonato tiene por lo general los reticular del tronco del encéfalo, el tálamo, el pro-
ojos abiertos y puede realizar movimientos con- sencéfalo basal y la corteza cerebral.3 El control de
tinuos o intermitentes de los miembros.2 En los estados de vigilia y de sueño está modulado
adultos, la vigilia y los estados de sueño tienen por cambios específicos en la actividad neural en
un correlato conductual, neurofisiológico, neu- el tronco del encéfalo y el prosencéfalo basal que
roquímico y neuroanatómico único y distintivo se traducen en cambios funcionales en los circui-
para cada estado. En neonatos sólo conocemos tos talámicos y corticales (Figura 22.1).5
el correlato conductual y neurofisiológico con La formación reticular es una estructura que
cada estado, pero es de esperar que los correla- juega un papel cardinal en el sistema de la con-
tos neuroquímicos y anatómicos no difieran ciencia. Esta estructura se extiende desde la decu-
marcadamente de los del adulto. El sueño y la sación de las pirámides en el bulbo raquídeo al
vigilia dependen de mecanismos de control que tálamo y prosencéfalo basal. Está compuesta de
se manifiestan a cualquier nivel de la organiza- múltiples agregados de neuronas con neurotrans-
ción biológica, desde mecanismos moleculares misores y conexiones específicas que reciben e
intracelulares a circuitos distribuidos a través de integran información (impulsos) procedente de:
todo el sistema nervioso que controlan el des- sistemas sensoriales, núcleos de los nervios cra-
pertar, la conducta, la función motora y autonó- neales, cerebelo, hipotálamo y prosencéfalo.
mica.3 En este capítulo se aborda el sueño y la Algunos núcleos de neuronas de la formación
vigilia desde una doble perspectiva, por un lado reticular que están definidos neuroquímicamente
como fenómenos neurales con un importante (por su neurotransmisor), participan en el control
papel en el desarrollo del SNC y por otro, como de los diferentes estados de conducta, el desper-
estados de conducta cuya alteración puede ser tar, la vigilia y el sueño. Estos grupos, de acuerdo
percibida durante el examen neurológico. a su neurotransmisor se clasifican como colinér-
gicos o monoaminérgicos (Tabla 22.1).3,6
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El grupo neuronal colinérgico, asienta en el


tegmento mesopontino y en el prosencéfalo basal,
Bases neurales del sueño es activo tanto durante la vigilia como en el sueño
y la vigilia de movimientos oculares rápidos (MOR). El sis-
tema aminérgico está compuestos por diversos
Las bases neurales del sueño y la vigilia no están núcleos: locus ceruleus (noradrenalina), núcleos
completamente clarificadas y es posible que exis- del rafe (serotonina) y en el núcleo tuberomanilar
tan diferencias entre los recién nacidos y los niños (histamina). Este sistema es activo durante la
mayores y adultos dada la inmadurez funcional y vigilia pero no en el sueño MOR. Las proyeccio-
neuroquímica de los primeros. En el presente se nes ascendentes desde estos grupos neuronales de
precisan estudios que examinen las estructuras la formación reticular constituyen el denominado
relacionadas con los ciclos de vigilia-sueño, la sistema activador reticular ascendente (SARA) o

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El sueño, la vigilia y los ritmos circadianos 949

Proyección talamocortical difusa

Tálamo

Núcleo septal
Proyección extra talámica
a la corteza desde el
prosencéfalo basal Núcleo basal
de Meynert

Formación reticular
Sistema activador reticular
ascendente (SARA)

Figura 22.1. Principales componentes del sistema de la vigilia.

Tabla 22.1. Principales grupos neuronales definidos neuroquímicamente que participan y modulan el despertar,
la vigilia y el sueño.

Grupo Neuro- Localización del Actividad moduladora


neuronal tratransmisor grupo neuronal en la que participa

Tegmento dorsolateral del puente y Despertar cortical y la vigilia.


Colinérgico Acetilcolina mesencéfalo, y en el prosencéfalo Sueño de movimientos
basal (núcleo basal de Meynert). oculares rápidos (MOR).

Monoaminérgicos
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Noradrenérgico Norepinefrina Locus ceruleus (sustancia gris Vigilia y atención.


periacueductal en el puente). Reactividad (sensibilidad)
a estímulos inesperados
o cambiantes).

Serotoninérgico Serotonina Núcleos del rafe (bilaterales y Ayuda a regular ciclos de


simétricos a lo largo de la línea media sueño-despertar.
del tronco encefálico). Sueño no-MOR.

Histaminérgico Histamina Núcleo tuberomamilar en el hipotálamo Activación conductual


lateral posterior. Vigilia.

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sistema de despertar ascendente, y transmiten nas de los núcleos colinérgicos y monoaminérgi-


impulsos a la corteza cerebral a través de dos vías cos son estímuladas por una familia de neuropép-
principales; una indirecta, a través de los núcleos tidos denominados orexina/hipocretina. Estos
talámicos y las vías talamocorticales y otra direc- neuropéptidos se localizan en el hipotálamo late-
ta (extratalámica) que incluye el prosencéfalo ral posterior (región perifornical), y juegan un
basal y el haz telencefálico (prosencefálico) papel crítico en la regulación de los ciclos vigilia-
medial. El tálamo actúa modulando el flujo de sueño. Esas neuronas sintetizan dos neuropépti-
información a la corteza y a otras áreas gracias a dos la hipocretina 1 (orexina A) y la hipocretina 2
su capacidad para aumentar o atenuar la actividad (orexina B), cuyos efectos están mediados por
neuronal que es transmitida a la corteza. Las neu- dos diferentes receptores; orexina 1 y orexina 2.
ronas colinérgicas y monoaminérgicas del SARA La actividad de estas neuronas está bajo control
ejercen una continua influencia moduladora tóni- circadiano. Estas neuronas proyectan desde el
ca sobre las neuronas talámicas y corticales, cau- hipotálamo lateral posterior a la corteza cerebral,
sando cambios globales en la actividad cortical y a las neuronas colinérgicas del prosencéfalo
que se expresan por cambios en el estado de con- basal y a los núcleos monoaminérgicos: locus
ducta (sueño o vigilia). En la vigilia, tanto los ceruleus, núcleos del rafe dorsal y núcleo tubero-
grupos colinérgicos como los monoaminérgicos mamilar. Estos neuropéptidos aumentan la activi-
son activos, lo que facilita la transferencia de dad de las neuronas en los núcleos colinérgicos y
información sensorial a través del prosencéfalo aminérgicos del SARA. Además, neuronas con
basal y el tálamo a la corteza cerebral. Las neuro- estos neuropéptidos proyectan también al área

Corteza cerebral
Hipotálamo lateral
posterior

Tálamo

Núcleos Núcleos
intralaminares reticulares
Hipocretina/orexina

Núcleo tuberomamilar
histamina
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Locus ceruleus
noradrenalina

Núcleos del rafe


serotonina
Grupos nucleares colinérgicos
Tegmento dorsolateral del puente
y del mesencéfalo,
y en el prosencéfalo basal

Figura 22.2. Sistema de despertar.

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