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Nosotros, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, venezolanos, mayores de edad, titulares de las Cédulas de

Identidad Nº V-xxxxxxxxxx, y V-xxxxxxxx, respectivamente, civilmente hábiles y de este


domicilio, actuando en nuestro carácter de Padres de xxxxxxxxxxxx, venezolano, menor de edad,
con Acta de Nacimiento N° xxxxxx, emitido por la Prefectura de la Parroquia Corazón de Jesús,
del Municipio Barinas, del Estado Barinas; por medio del presente documento declaramos: Que
AUTORIZAMOS suficientemente a la ciudadana xxxxxxxxxxx, venezolana, mayor de edad,
soltera, titular de la cédula de identidad N° V-xxxxxxxxxxxx, de este domicilio y civilmente hábil,
en su condición de Abuela de nuestro hijo, arriba identificado, viaje junto con este, con destino a
la REPÚBLICA DE PERU, partiendo por vía terrestre desde la ciudad de Barinas-Venezuela
aproximadamente el día 15 de Abril del 2019, con escalas previas en la República de Colombia,
y seguidamente en la República de Ecuador; hasta llegar a su destino la ciudad de Lima-Perú;
con fecha de retorno aproximada el día 25 de Septiembre del 2019, partiendo desde la ciudad de
Lima-Perú, por vía terrestre, con escalas previas en la República de Ecuador, y en la República
de Colombia, hasta llegar a su destino final la ciudad de Barinas-Venezuela. Quedando obligados
a notificar a las autoridades civiles correspondientes. Dejo constancia que en caso de cualquier
suspensión o cambio en las fechas del viaje anteriormente señalado o por cualquier causa,
cancelación, incluso por fuerza mayor o hecho fortuito que no permita el viaje de nuestro menor
hijo antes identificado, la presente autorización tendrá plena vigencia y vigor la cual otorgo
atendiendo a lo establecido en el Articulo 391 y 392 de la Ley Orgánica para la Protección del
Niños, Niñas y Adolescentes, así como el Articulo 13 del Capítulo V de los Lineamientos sobre
Autorizaciones para viajar fuera o dentro del país , de los Niños, Niñas y Adolescentes, dictados
por el Consejo Nacional de los Derechos del Niños, Niñas y Adolescentes. Declaración que hago
a los fines legales pertinentes. En la ciudad de Barinas, Estado Barinas a la fecha de autenticación.-