ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

DENGAN...... DI RUANG MELATI

PUSKESMAS BAHAGIA

Nama Mahasiswa : Intan Kusuma Ratri

Nim : 6143015

Hari/tanggal : 11 Maret 2014

Pukul : 09.00 WIB

Tempat Praktik : Puskesmas Bahagia

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Identitas Pasien
Nama :An. F
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Ganesha Purwosari 02 Kudus
Tanggal masuk : 10 Maret 2014

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. I

Agama : Islam

Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Sembatu raging 7/1 Jakenan
Hub. Dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
 a. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran.

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang post tell sepeda degan sepeda motor, keluarga pasien mengatakan ,
pasien menggunakan sepeda dan tiba-tiba di senggol pengendara motor,
kemudian pasien terjatuh dengan posisi kepala dulu yang menghantam jalan,
kemudian pasien tak sadarkan diri dan di bawa ke UGD RSUD Soewondo pati,
tanggal 24/12/12 di UGD pasien dicek GCS dengan nilai 9 Somnolen,dan
diberikan tindakan pemasangan infuse, kateter, oksigenasi menggunakan binasal 3
lt/mnt, hecting kulit kepala panjang ± 2 cm. kemudian diberikan terapi infuse RL
20 fom injeksi ceftriaxone 1 gram ranitidine 25mg, kaltofen 100 mg piracetom 1
gram. Setelah dilakukan observasi selama kurang lebih 2jam pasien dipindahkan
ke bangsal edelweys untuk mendapaykan terapi lebih lanjut
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah dirawat di RS sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, dan jantung dan tidak memiliki penyakit menular seperti hepatitis,
TBC dan HIV atau AIDS.
e. Riwayat alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat
dan udara
f. Genogram

Keterangan :

X X
X X

X X X X X X X X X X

X X
Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Tinggal satu rumah

: Menikah

: Keturunan

3. Pola fungsional
1. Pola pernafasan
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien dapat bernafas
secara normal tanpa alat bantu.
- Selama sakit : pasien bernafas dengan dibantu oleh selang oxygen
binasal 3lt/mnt , RR:28xpermenit.
2. Kebutuhan nutrisi
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien makan 3xsehari
satu porsi dengan menu nasi,sayur,lauk,minum 5-7 gelas perhari
dengan air putih atau the atau kopi.
- Selama sakit : pasien makan satu porsi tidak habis dengan menu bubur
kasar,sayur,dan lauk dari RS, minum teh air putih
3. Kebutuhan eliminasi
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien BAB 2x perhari
dengan konsistensi lembek,warna kuning, bau khas dan tidak ada
darah atau lender,pasien diangkat 5-7x /hari warna kuning,jernih, bau
khas
- Selama sakit : pasien belum BAB dalam 2hari,BAK melalui kateter ±
800 cc/hari warna kuning,jernih,bau khas.
4. Kebutuhan istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidur ± 7-8jam
/hari mulai pukul 21.00-04.30 WIB , pasien jarang tidur siang
- Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien selalu gelisah,tidur
± 5jam /hari mulai dari jam 21.00-02.00 WIB pasien sering terbangun.
 5. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien merasa aman
karena selalu berada ditengah-tengah keluarga dan nyaman karena
tidak merasa sakit.
- Selama sakit : pasien tampak gelisah dan sering berteriak dan bergerak
tak terkendali ketika berbaring,rasa nyeri dirasakan klien
6. Pola berpakaian
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien bisa berpakaian
sendiri, rapid an bersih sehari ganti baju 2xsehari.
- Selama sakit : pasien ganti baju dengan bantuan keluarga sehari ganti
baju 1x dengan pakaian seadanya
7. Pola mempertahankan sirkulasi dan temperature
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien mengenakan baju
tebal jika udara dingin,dan memakai baju berbahan tipis saat udara
panas
- Selama sakit : pasien berbaring ditempat tidur saat udara panas
keluarga pasien menyalakan kipas angin, saat udara dingin diberikan
selimut untuk menghangatkan tubuh. Saat badan pasien panas,
keluarga mengompres dengan air dingin untuk pasien
8. Pola personal hygiene
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien dapat mandi
dengan mandiri, mandi 2x sehari, gosok gigi 3x sehari,keramas 3x
/minggu.
- Selama sakit : pasien dalam memenuhi kebutuhan kebersihan diri
memerlukan bantuan keluarga, mandi dengan disibin, gosok gigi (-) ,
belum keramas.
9. Pola gerak & keseimbangan

Pola Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

Makan 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Minum  
Mandi  
Toileting  
Berpakaian  
Mobilisasi  

Keterangan :

0 :Mandiri
1 :Menggunakan alat
2 :Menggunakan bantuan
3 :Menggunakan alat & bantuan
4 :Tergantung pada alat

10. Pola Komunikasi

- Sebelum sakit :keluarga pasien mengatakan dalam berkomunikasi
pasien dengan orang lain tidak ada gangguan
- Selama sakit : Kesadaran pasien menurun & belum bisa
berkomunikasi dengan baik dengan orang lain
11. Pola spriritual
- Sebelum sakit :keluarga pasien menbgatakn pasien rajin beribadah,
menjalankan solat 5 waktu
- Setelah sakit : pasien belum bisa beribadah karena pasien
menurun,keluarga hanya bisa berdoa untuk pasien

12. Pola pekerjaan

- Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sebagai ibu
rumah tangga yang rajin mengerjakan pekerjaan rumah.
- Selama sakit : Pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan
rumahnya seperti biasa karena dalam masa perawatan.
13. Pola sekresi & bermain
- Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sering
menghasilkan waktu bersama keluarga dengan menonton TV.
- Selama sakit :Keluarga pasien berharap kesembuhan pasien.
14. Pola belajar
- Sebelum sakit : Keluarga pasien tidak begitu mengerti tentang
proses penyakit pasien.
- Selama sakit : Keluarga pasien belum mengetahui tentang proses
pemulihan pasien.

4. Pemeriksaan Fisik
1. KU : Lemah
2. Kesadaran : Apatis
GCS : E :2
M :6
V :4

3. TTV : TD : 110/90 mmHg

S : 36,5C
 N : 82 x/menit

RR : 28 x/menit

4. Kepala : Mesochepal, rambut kotor, terdapat jahitan luka post KKL

± 2 cm.

5. Wajah : Simetris, terdapat lesi pada dahi.

6. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, respon

membuka mata menggunakan rangsangan nyeri, terdapat
memar pada kelopak mata.

7. Hidung : Tidak terdapat polip, terpasang O2 binasal 3 lt/menit.

8. Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir tampak bengkak, tidak

terdapat caries gigi, mulut bersih, tidak ada stomatitis.

9. Telinga : Simetris, tidak terdapat penumpukan serumen bersih.

10. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, & tidak ada perbesaran
vena jugularis.

11. Dada

- Paru-paru :I : Simetris, tak tampak retraksi interkostal,

pernapasan RR 28x/mnt.
A : Tidak ada nyeri tekan, Vokal premitus kanan &
kiri sama kuat.
P : Sonor
A : Vesikuler, tidak terdengar ronkhi & wheezieg
- Jantung :I : Ictus cortistak tampak
P : Ictus cordis teraba pada intercosta 4 & 5
P : Pekak
A : Suara S1 & S2 tunggal, regular, tidak ada suara
tambahan (gallop)

12. Abdomen

I : Datar

A : Peristaltik usus 8x/mnt

P : Tympani
 P : Turgor baik, tidak ada nyeri tekan, ada pada masa
kuadran IV

13. Genetalia : Bersih terpasang kateter sejak tanggal 24 Desember 2012

pengeluaran urin ± 1500 cc/hari, warna kuning , bau khas. Anus : tidak
ada kelainan, tidak ada hemoroid.

14. Ekstermintas : tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm, tidak

Atas : terdapat oedem, tangan kanan tidak oedem, pada jari – jari
tangan pasien terdapat lesi.

Bawah : Kaki kanan dan kiri tidak ada oedem, kaki kanan terdapat
lesi pada tumit.

 Pengkajian kekuatan otot

Kanan Kiri

Atas 5 5

Bawah 5 5

 Pengkajian oedema
Kanan Kiri

Atas - -

Kanan - -

5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan laborat tanggal 24 Desember 2012
#Parameter

Jenis Hasil satuan Nilai normal

Pemeriksaan
 WBC 9,8 103/uL 4,8-10,8

RBC 4,87 103/uL 4,7-6,1

HGB 14,0 g/dL 14-18

HCT 40,1 % 42-52

MCV 83,9 fL 79,0-99,0

MCH 28,1 pg 27,0-31,0

MCHC 37,8 g/dL 33,0-37,0

PLT 354 103/uL 150-450

RDW-CV 13,0 % 11,5-14,5

RDW-SD 40,1 fL 35-47

PDW 11,6 fL 9,0-13,0

MPV 9,8 fL 7,2-11,0

P-LCR 24,1 % 15,0-25,0

#differential

Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

Pemeriksaan
Neut# 12,00 103/uL 1,8-8

Lymph# 1,74 103/uL 0,9-5,2

Mono# 0,83 103/uL 0,16-1

EO# 0,04 103/uL 0,045-0,44

Baso# 0,05 103/uL 0-0,2

Neut# 82,1 % 50-70

Lymph% 12,1 % 25-40

Mono% 5,9 % 2-8

EO% 0,5 % 2-4

Baso% 0,3 % 0-1

b. terapi medis, tanggal 24 Desember 2012

Ceftriaxone 2x1 gram
Ranitidin 2x25 mg
Kaltrofen 3x100 mg
Piracetam 3x1 gram
Infuse RL 20 tpm
c. Diet : BK ( Bubur Kasar)