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FICHA DE INSCRIPCIÓN
BLS
CURSO :
Provider Instructor
FECHA DEL CURSO:
CÓDIGO :

Apellidos y Nombre(s)
Género F M Edad:
Dirección Jr. Calle Av. N°
Distrito: Dpto:
Doc. de Identidad DNI: N° Pasaporte:
Lugar y Fecha. Nacimiento
Teléfonos Cel.: Casa : Trabajo :
E-mail
Centro Laboral
Cargo que desempeña
Profesión/Ocupación

Especialidad
Colegio Profesional Número (sólo si corresponde)
Condición: Becado: Subvencionado
Cómo se informó del
curso Por Recomendación Por Internet
Forma de Pago Efectivo: Fecha: Depósito: Fecha:
Nº de Recibo y voucher Fecha :
Inscrito Email Personalmente Compañías
Si por alguna razón no recogió sus certificados, puede hacerlo en un plazo máximo de 03 meses; p
De las Certificaciones ese tiempo, se procederá al almacenaje y para recabar realizará un pago por la búsqueda y cumpl
vigencia se elimanará.

Observaciones

CARGO ENTREGA DE MATERIAL BLS


Manual Lleva si no

Normas Lleva si no

CONFORME Firma:
esponde)

Fecha: Depósito: Fecha:

Otros
ecogió sus certificados, puede hacerlo en un plazo máximo de 03 meses; pasado
al almacenaje y para recabar realizará un pago por la búsqueda y cumplido la

NTREGA DE MATERIAL BLS