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BROTES EPIDEMIOLOGICOS POR INTOXICACION CON

ANTINUTRIENTES EN EL MUNDO
Las aflatoxinas son metabolitos secundarios producidos por hongos filamentosos del
género Aspergillus, sobretodo A. Flavus y A. Parasiticus.

Imagen 1: Aspergillus Flavus (Porción terminal de un conidioforo X1000)

Son inodoras, insaboras e incoloras; en la naturaleza se pueden encontrar en muchos


cereales, semillas de oleaginosas, nueces de árboles y frutos deshidratados, son
susceptibles a contaminación en almacenamiento cuando la humedad está debajo del
valor normal y la temperatura es alta. Químicamente, son estables en los alimentos y
resistentes a la degradación bajo procedimientos de cocción normal. Es difícil
eliminarlas una vez que se producen.

Las aflatoxinas son un grupo de carcinógenos pertenecientes a la familia de las


difurano - cumarinas, se clasifican en dos grandes grupos de acuerdo a su estructura
química:1era Serie: Difuro-cumaro-ciclo-pentanonas (AFB1, AFB2,AFB2A, AFM1,
AFM2, AFM2A y aflatoxicol)2da Serie: Difuro- cumaro - lactonas (AFG1, AFG2,
AFG2A, AFGM1,AFGM2, AFGM2A y AFB3.Estas dos principales especies de
Aspergillus que producen aflatoxinas, son A. flavus que origina únicamente aflatoxinas
B1 y B2, y el A. parasiticus que puede producir aflatoxinas B y G. Sin embargo, las
más importantes son B1, B2, G1 y G2, distinguidos por su color fluorescente bajo la
luz ultravioleta (B: "blue", azul y G: "green", verde)

1. Fueron descubiertas en la década de 1960, luego de provocar un brote (Turkey X


disease) altamente letal en pavos en Inglaterra. En dicho brote, miles de aves
murieron después de consumir alimento balanceado conteniendo torta de maníes. El
principal hongo encontrado en la torta de maníes fue el Aspergillus flavus , dándole el
nombre a esta toxina. En brotes de aflatoxicosis, una de las características más
destacadas es la mala absorción de alimento que se manifiesta por la presencia de
partículas mal digeridas de alimento balanceado en las excretas de las aves,
fenómeno asociado con esteatorrea o aumento de la excreción de lípidos.

La esteatorrea presente en la aflatoxicosis puede ser severa, con incremento de hasta


diez veces del contenido de grasa en las heces. En pollos de engorde, la esteatorrea
está acompañada por una reducción en las actividades específicas y totales de la
lipasa pancreática, principal enzima digestiva de las grasas y por la reducción de las
sales biliares necesarias tanto para la digestión como para la absorción de grasas,
llevando a esteatosis hepática(hígado graso). Palidez de las mucosas y patas se
observan también en pollos y ponedoras que reciben alimento balanceado
contaminado con aflatoxinas. Esta pigmentación deficiente parece resultar de la menor
absorción, reducción en el transporte y deposición residual de los carotenoides de la
dieta, siendo la aflatoxicosis identificada como “síndrome del ave pálida”. La
sensibilidad a los efectos tóxicos de las aflatoxinas varía considerablemente entre las
especies. Inclusive entre individuos de una misma especie, la relación dosis-respuesta
puede variar de acuerdo con raza, sexo, edad y composición de la dieta, entre otros
factores. Para muchas especies, los machos son más susceptibles que las hembras,
mientras que en general, la sensibilidad es acentuadamente mayor en los jóvenes que
en los adultos.

2. La aflatoxina B1 (AFB1) está entre los más potentes carcinógenos conocidos en los
seres humanos. Su acción carcinogénica se basa en la biotransformación por el
sistema hepático microsomal P450 a AFB1-8,9-epóxido, un intermediario altamente
reactivo capaz de unirse a las proteínas, a los ácidos ribonucleico y
desoxirribonucleico; formando un compuesto estable con el N7 de los residuos guanil
que puede causar mutaciones en el codón 249 del gen p53 supresor de tumores. Esta
alteración es característica de varios carcinomas, especialmente del carcinoma
hepático en el hombre. La AFB1-8,9-epóxido forma uniones covalentes (aductos) con
los residuos de guanina del ADN, que se excretan por vía urinaria y pueden utilizarse
como biomarcadores de exposición en los grupos a riesgo de cáncer del hígado.
EPIDEMEOLOGIA

En 1981 fue publicado un estudio clínico y patológico sobre un caso de Aflatoxicosis


que ocurrió en el oeste de la India (Estados de Rajasthan y Gujarat ). El origen de la
intoxicación fue la ingestión de pan que había sido elaborado con harina procedente
de maíz enmohecido. El enmohecimiento de este cereal fue debido a un mal
almacenamiento con humedad elevada durante algunas semanas. Fueron analizadas
un gran número de muestras del alimento en cuestión y se encontraron tres estirpes
de Aspergillus flavus en el 85, 12 y 3% de las muestras, respectivamente. Fueron
encontradas las aflatoxinas B1 y G1. Las contaminaciones con aflatoxina B1 oscilaron
en su mayoría entre 0,01 y 0,6 mg/Kg (10 y 600 microgramos/Kg), sin embargo hubo
dos muestras que presentaron contaminaciones de 0,9 y 1,1 mg/Kg, respectivamente.
La aflatoxicosis afectó a más de 200 personas en una amplia área geográfica.

Estas personas pertenecían a familias de agricultores y los efectos producidos fueron


extensivos a todas las edades en ambos sexos. La tasa de mortalidad fue significativa.
La hepatoxicosis producida se caracterizó por una fiebre alta, una rápida y progresiva
ictericia y ascitis. Idénticos síntomas de hepatoxicosis aparecieron en perros que
vivían con las familias y que también ingirieron el alimento contaminado. Las biopsias
y autopsias de hígado en personas y animales, presentaban similares características
provocadas por la enfermedad. El 81% de los pacientes se recuperó casi
completamente dentro de las 2-8 semanas de dejar de comer el alimento
contaminado. El 10% de los pacientes también hospitalizados, murió en el hospital
dentro de las primeras 6 semanas con problemas cardiorrespiratorios y colapsos.

Características clínicas en los 200 pacientes.

SINTOMAS Y SIGNOS Nº DE PACIENTES %


FIEBRE 172 86
ORINA MUY COLOREADA 130 65
VOMITOS 92 46
EDEMA EN PIES 116 58
ICTERICIA 196 98
HEPATOMELAGIA 156 78
ASCITITIS 148 74
ESPLENOMEGALIA 68 44

En 1974 fue estudiado en el oeste de la India un caso de hepatoxicosis caracterizado


por ictericia, ascitis e hipertensión que afectó a unas 400 personas procedentes de
familias de agricultores. Un 20% de las muertes tuvo lugar pocas semanas después
del aparecimiento de la hepatoxicosis y en la mayoría de los casos, la causa de la
muerte no fue atribuida a una infección o bien a otras razones que no fueran las de
haber consumido un maíz contaminado con aflatoxina B1 en concentraciones que
oscilaron entre 0,25 y 15,6 mg/Kg (con una media de 6 mg/Kg). El 100% de los granos
estaban contaminados con Aspergillus flavus y la contaminación media con aflatoxina
B1 que presentaba el maíz después de ser cocinado fue de aproximadamente, 2
mg/Kg. Perros que comieron este mismo maíz, murieron pocas semanas después de
la ingestión del cereal contaminado.

Tabal 1: Edad, número de personas afectadas y muertes en la


hepatoxicosis de 1974 en la India.

EDAD (Años) AFECTADOS MUERTOS


5 41 6
6 - 15 110 28
16 - 30 100 24
31 146 33

TOTAL 397 91

El caso más reciente de aflatoxicosis que ocurrió en 2004 en zonas rurales de Kenia
afecto a unas 317 personas y hubo unas 125 muertes, todo ello como consecuencia
del consumo de maíz y productos de maíz contaminados con aflatoxinas. En los
distritos más afectados fueron recogidas unas 350 muestras de alimentos y los análisis
de esas muestras revelaron que un 35% estaban contaminadas con niveles de
aflatoxina superiores a 0,1 mg/Kg y un 7% tenía aflatoxinaen concentraciones
superiores a 1 mg/Kg. El distrito de Makueni ya presentó numerosos casos de
aflatoxicosis con una contaminación media del orden de 0,053 mg/Kg. En el distrito de
Thika donde se presentaron muy pocos casos de aflatoxicosis, la contaminación media
fue de 0,0752microgramos/Kg. La legislación sobre aflatoxinas en Kenia, indicaba que
la concentración máxima permitida era de 0,020mg/Kg.

MEDIDAS DE CONTROL

La Unión Europea (UE) tiene legislación para estas micotoxinas en géneros


alimenticios para consumo humano y actualmente los niveles máximos admisibles
están establecidos en 0,05 µg/Kg (0,05 ppb) para AFM1 en leche(leche cruda, leche
para la fabricación de productos lácteos y leche tratada térmicamente) y varían entre 2
a 8 µg/Kg para AFB1 y de 4 a 15 µg/Kg para AFB1+AFB2+AFG1+AFG2,dependiendo
de los diferentes géneros alimenticios (maníes, frutos de cáscara, frutos secos y
productos derivados de su transformación, cereales y productos derivados de su
transformación) tanto si son utilizados para consumo humano directo o como para
ingredientes de los productos alimenticios.

La legislación también incluye en estos géneros alimenticios, aquellos que son


sometidos a procesos de selección o bien a otros tratamientos físicos antes del
consumo humano directo o como ingredientes de productos alimenticios y tiene en
cuenta que esos procesos pueden reducir la concentración original de AFB1. Se
especifica también que esas concentraciones máximas admisibles se refieren a la
parte comestible, excluyendo pues la cáscara en los géneros alimenticios que la
tienen. La legislación de la UE también establece niveles máximos permitidos de, 5
µg/Kg para AFB1 y de 10 µg/Kg para AFB1 +AFB2+ AFG1 + AFG2, en algunas
especias.
En el caso de alimentos infantiles y alimentos elaborados a base de cereales para
lactantes y niños de corta edad y alimentos dietéticos destinados a usos médicos
especiales dirigidos específicamente a los lactantes, la concentración máxima
permitida de AFB1 es de 0,10 µg/Kg. En el caso de preparados para lactantes,
preparados de continuación (incluidas la leche para lactantes y la leche de
continuación), y alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales dirigidos
específicamente a los lactantes, la concentración máxima permitida de AFM1 es de
0,025 µg/Kg. Algunos países han regulado su propia normalización. Así, mientras en
los Estados Unidos es de máximo 15- 20 µg/Kg (o también ppm) en la mayoría de
productos y de 0.5 µg/Kg enleche. La mayoría de países latinoamericanos no tienen
regulaciones o son muy laxos en la aplicación de estos reglamentos. Colombia acepta
hasta 50 ppm.

AGENTE ETIOLOGICO

COLERA

Los Vibrios son un grupo de bacilos Gram negativos anaerobios facultativos y


fermentadores. En un principio, estos microorganismos se englobaron en la familia
Entero bacteriaceae y se separaron en la familia Vibrionaceae por la reacción positiva
ala oxidasa (Enzima citocromo oxidasa) y la presencia de flagelos polares. Estos
microorganismos se encuentran principalmente en el agua y son capaces de producir
enfermedad gastro intestinal. El género Vibrio ha sufrido un elevado número de
modificaciones a lo largo de los últimos años, y se han descrito o clasificado de nuevo
algunas de las especies menos frecuentes. En el momento actual, el género se
compone de más de 60 especies de bacilos curvados, de las que 10 ocasionan
enfermedad en el ser humano.

Tabla 2: Especies de Vibrio que se asocian a enfermedad humana

ESPECIES ORIGEN DE LA INFECCION ENFERMEDADES CLINICAS


V. alginolyticus Agua salada Infección de heridas, otitis
externa
V. cholerae Agua, alimentos Gastroenteritis
V. parahaemolyticus Crustáceos, agua salada Gastroenteritis, infección de
heridas, bacteriemia
V. vulnificus Crustáceos, agua salada Bacteriemia, infección de
heridas, celulitis
Microbiología Médica. Murray Patrick. 5° edición
Las más importantes son Vibrio cholerae, Vibrio para haemolyticus y Vibrio vulnificus.

FISIOLOGIA Y ESTRUCTURA

Las especies de Vibrio pueden crecer en una variedad de medios sencillos con un
amplio intervalo de temperatura (de 14 °C a 40°C). V. cholerae es capaz de
desarrollarse en ausencia de sal; la mayoría de las especies que son patógenas en el
ser humano requieren sal (especies halófilas). Los vibrios toleran un amplio intervalo de
pH (p. ej., pH de 6,5 a 9), aunque son sensibles a los ácidos gástricos.

Los pacientes con reducción o neutralización de la producción de ácidos gástricos son


más vulnerables a las infecciones por este género. La mayoría de los vibrios posee un
único flagelo polar (a diferencia de los flagelos perítricos presentes en la familia
Enterobacteriaceae). Igualmente, poseen diversos pilis que revisten una gran
importancia para la virulencia del patógeno. Por ejemplo, las cepas epidémicas de V.
cholerae, el agente etiológico del cólera, sintetizan el pilus corregulado por la
toxina. La estructura de la pared celular de los vibrios también es relevante. Todas las
cepas cuentan con Iipopolisacáridos formados Cólera por lípido A (Endotoxina),
polisacárido central y una cadena lateral de polisacárido O.

El polisacárido O se emplea para subdividirlas en especies de Vibrio en serogrupos: se


han definido más de 140 ser o grupos de V. cholerae (01 - 0140), 7serogrupos O deV.
vulnificus y 13 serogrupos O de V. para haemolyticus . El interés que ha despertado
este sistema de clasificación no es meramente académico: los serogrupos 01 y
0139 del v. cholerae sintetizan la toxina del cólera y se asocian a la aparición de
epidemias de esta entidad. Por lo general, otras cepas de esta especie no producen
dicha toxina ni causan enfermedad epidémica.

El serogrupo 01 de V. cholerae se subdivide,a su vez, en serotipos y biotipos. Se han


reconocido tres ser o tipos: Inaba, Ogawa e Hikojima. Las cepas pueden pasar del
serotipo Inaba al Ogawa, y el serotipo Hikojima representa un estado de transición que
expresa antígenos de los dos anteriores. Se han definido dos biotipos de V.
cholerae 01: clásico y el Tor. Estos biotipos se subdividen por sus diferencias
fenotípicas ymorfológicas. Se han referido siete pandemias mundiales de V. cholerae .
Las cepas causantes de la sexta pandemia mundial correspondían al biotipo clásico,
mientras que casi todas las implicadas en la séptima y actual pandemia lo hacen al
biotipo el Tor.

PATOGENIA E INMUNIDAD

El genoma del bacterióago CTX (j) codifica los genes para las dos subunidades de
latoxina del cólera (cíxAyctxB). Este genoma bacteriófago se une al pilus corregulado
por la toxina (tcp ) y pasa al interior de la célula bacteriana, donde se integra en el
genoma de V. cholerae . El locus cromosómico de este bacteriófagolisogénico
contiene, igualmente, otros factores de virulencia: el gen ace para la enterotoxina
accesoria del cólera, el gen zot para la toxina de la zónula occludens y el gen cep para
un factor de colonización.

V. cholerae 01 y 0139 poseen un gran número de copias de estos genes, cuya


expresión se encuentra bajo el control de genes reguladores (p. ej., regulador ToxR).
La toxina del cólera es una compleja toxina A-B semejante desde el punto de vista
estructural y funcional a la enterotoxina termolábil de Escherichia coli. Un anillo
compuesto por cinco subunidades B idénticas de la toxina del cólera se une a los
receptores del gangliósido GMj en la superficie de las células epiteliales intestinales.
La porción activa de la subunidad A se internaliza, interacciona con proteínas G que
controlan la adenilciclasa y provoca la conversión catabólica del Adenisin Trifosfato
(ATP) en Adenosin Monofosfato cíclico (AMPc), lo que origina la hipersecreción de
agua y electrólitos.

Los pacientes aquejados de una infección grave llegan a perder hasta 1 litro de líquido
por hora durante el período de máxima actividad de la enfermedad. Está acusada
pérdida de líquidos provocaría normalmente la eliminación de los microorganismos del
aparato digestivo; no obstante, las células deV. cholerae son capaces de adherirse a
la capa de células mucosas a través de:

1. Las toxinas pilis correguladas que están codificadas por el complejo génico tcp, y

2. Las proteínas quimiotácticas codificadas por los genes cep. En consecuencia, El


pilus corregulado por la toxina es un elemento destacado tanto como receptor del fago
portador del gen de latoxina del cólera como de la adhesión a la mucosa que tapiza el
aparato digestivo. Las cepas no adherentes son incapaces de establecer una
infección.

Mecanismo de acción de la toxina cólera


En ausencia de la toxina del cólera,V. cholerae 01 aún provoca una diarrea
significativa por medio de la acción de la toxina de la zónula occludens y la
enterotoxina accesoria del cólera. Como su propio nombre indica, la toxina de la
zónula occludens relajalas uniones estrechas (zónula occludens de la mucosa del
intestino delgado, lo que incrementa la permeabilidad intestinal, mientras que la
enterotoxina produce un aumento de la secreción de líquido. A diferencia de otros
serotipos distintos del 01, V. cholerae 0139posee el mismo complejo de virulencia que
las cepas 01. Por consiguiente, la capacidad de las cepas 0139 para adherirse a la
mucosa intestinal y sintetizar la toxina del cólera es responsable de la producción de
una diarrea acuosa semejante a la del cólera.

EPIDEMIOLOGIA

Las especies de Vibrio, como V. cholerae , crecen de forma natural en los estuarios y
en los mares de todo el mundo. Todas las especies de Vibrio son capaces de
sobrevivir y de replicarse en las aguas contaminadas con una mayor salinidad. Los
vibrios patógenos pueden crecer rápidamente en aguas con crustáceos quitinosos, de
ahí la asociación entre las infecciones por Vibrio y el consumo de crustáceos. Las
personas con infecciones asintomáticas pueden ser también un importante reservorio
de este microorganismo en las zonas donde la enfermedad por V. cholerae es
endémica. Han ocurrido siete grandes pandemias de cólera desde1817, lo que ha
dado lugar a miles de muertes y a grandes cambios socio económico. Antes de esta
fecha hubo casos esporádicos y epidemias, pero la extensión mundial de la
enfermedad sólo fue posible por los viajes intercontinentales. La séptima pandemia,
debida aV. cholerae 01 biotipo el Tor, comenzó en Asia en 1961 y se extendió por
África, Europa y Oceanía entre 1970 y 1980. En1981, la cepa de la pandemia se
extendió hasta Perú, y posteriormente produjo enfermedad en la mayoría de los países
de Sudamérica y de Centroamérica, así como en EE.UU. y Canadá. En1992 apareció
una segunda cepa epidémica en India y se extendió rápidamente por toda Asia hasta
Europa y EE.UU. Esta cepa, V.cholerae 0139 Bengal, sintetiza la toxina del cólera y
comparte otras características con V. cholerae 01. Esta es la primera cepano
perteneciente al serogrupo 01 capaz de producir enfermedad epidémica en adultos
que habían sido previ mente a infectados por la cepa 01 (lo que pone de manifiesto
que no confiere inmunidad protectora).

El cólera se propaga a través del agua y la comida contaminadas. La transmisión


directa de una persona a otra es infrecuente debido al elevado inoculo (p. ej más de
108microorganismos), que se necesita para producir la enfermedad en un individuo
con Ph gástrico normal. En un individuo con aclorhidria o hipoclorhidria, la dosis
infecciosa apenas puede llegar a 103a 105 microorganismos. El cólera afecta a
personas pertenecientes a comunidades con condiciones sanitarias deficientes.

Un efecto de las pandemias de cólera fue el reconocimiento del papel del agua
contaminada en la propagación de la enfermedad y dela necesidad de mejorar las
condiciones sanitarias para controlarla enfermedad. Las infecciones producidas por V.
Para haemolyticus V. vulnificus y otros vibrios patógenos son consecuencia del
consumo de marisco cocinado incorrectamente, fundamentalmente ostras, o de la
exposición a agua de mar contaminada. V.parahaemolyticus constituye la causa más
frecuente de gastroenteritis bacteriana en Japón y el sudeste asiático, y es la especie
de Vibrio implicada más a menudo en la gastroenteritis en EE.UU.V. vulnificus no se
aisla de manera frecuente, aunque puede originar infecciones graves de heridas y se
asocia a elevada incidencia de desenlaces mortales. La gastroenteritis producida por
los vibrios ocurre durante todo el año debido a que las ostras están contaminadas con
numerosos microorganismos a lo largo del mismo. Por el contrario, la septicemia y las
infecciones de heridas por Vibrio se registran durante los meses cálidos, cuando el
número de microorganismos se multiplica en el agua del mar hasta alcanzar
concentraciones muy elevadas.

TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL

Los pacientes con cólera se deben tratar de forma temprano mediante la reposición de
líquidos y electrólitos para impedir que la pérdida masiva de líquidos origine un shock
hipovolémico. El tratamiento antibiótico, aunque de valor secundario, puede reducirla
producción de exotoxina y eliminar con mayor rapidez el microorganismo. Los
antibióticos doxiciclina y tetraciclina son los fármacos de elección en los adultos,
furazolidina se usa enlas mujeres embarazadas y trimetoprim/sulfametoxazol en los
niños. Se ha observado que las cepas 0139 de V. cholerae suelen ser resistentes a
furazolidona y a trimetoprim/sulfametoxazol. La gastroenteritis por V.
parahaemolyticus suele ser una enfermedad de resolución espontánea, aunque en los
pacientes con infecciones graves se puede administrar un tratamiento antibiótico
junto a la reposición de líquidos y electrólitos. Las infecciones de heridas y la
septicemia por V. vulniflcus se deben tratar precozmente con antibioterapia. La
combinación de minociclina y una fluoroquinolona o cefotaxima parece constituir el
tratamiento dotado de mayor eficacia. Las personas infectadas por V. cholerae pueden
eliminar bacterias durante los primeros días de la enfermedad aguda, por lo que
representan importantes focos de nuevas infecciones.

Aunque no se ha descrito el estado de portador prolongado de V. cholerae, los vibrios


se desarrollan como células de vida libre en los reservónos de los estuarios y marinos.
Tan sólo la mejora de las condiciones sanitarias puede hacer posible un control eficaz
de la enfermedad. Esto implica el manejo adecuado de las aguas residuales, el uso de
sistemas de purificación para eliminar la contaminación de los abastecimientos de
agua y la introducción de las medidas adecuadas para evitar la contaminación de los
alimentos. Se han desarrollado diversas vacunas frente al cólera, ninguna de las
cuales confiere protección a largo plazo. Se están realizando ensayos de campo con
una vacuna oral formada por células totales inactivadas de V. cholerae combinada con
subunidades B. La obtención de inmunidad parcial exige la administración de diversas
dosis, y la protección desaparece entre 2 y 3 años después de la vacunación. Se están
estudiando otras vacunas, entre ellas una vacuna atenuada. No se dispone de ninguna
vacuna frente a las cepas 0139. Se ha utilizado también la profilaxis con tetraciclina
para reducir el riesgo de infección de los individuos que viajan a las zonas endémicas,
pero esto no previene la propagación del cólera. Debido a que la dosis infecciosa de V.
cholerae es elevada, la profilaxis antibiótica no suele ser necesaria en personas que
tienen una higiene adecuada.
LISTERIOSIS

La Listería monocytogenes es un patógeno facultativo intracelular que puede crecer


en los macrófagos, las células epiteliales y lo fibroblastos en cultivo. Los estudios con
modelos animales han puesto de manifiesto que esta infección se inicia en los
enterocitos o en las células M de las placas de Peyer. Su entrada en las células no
fagocíticas está mediada por seis o más proteínas ricas en leucina, las internalinas (p.
ej., InlA, InlB,InlC), que interaccionan con los receptores glucoproteicos de la superficie
de las células del organismo anfitrión. Después de penetrar en las células, el pH ácido
del fagolisosoma que rodea a las bacterias activa una toxina bacteriana (Iisteriolisina
O) y dos enzimas diferentes de fosfolipasa C,lo que conlleva la liberación de las
bacterias en el citosol de la célula. Las bacterias se replican y posteriormente se
mueven a través de la célula hasta la membrana celular. Este movimiento está
mediado por una proteína bacteriana, ActA, la cual se localiza en la superficie celular
en un extremo de la bacteria y coordina el ensamblaje de la actina. Los extremos
distales de la parte final de la actina permanecen fijos mientras el ensamblaje ocurre
en la zona adyacente al extremo de la bacteria. Por tanto, la bacteria es empujada
hacia la membrana celular, donde se forma una protrusión (filópodo) que obliga a la
bacteria a pasar a la célula adyacente. Una vez que la bacteria es ingerida por la
célula adyacente, se repite el proceso de lisis fagolisosómica, replicación bacteriana y
movimiento direccional. La entrada en los macrófagos después haber atravesado las
células que recubren el intestino conduce a las bacterias hasta el hígado y el bazo, lo
que produce la diseminación de la enfermedad. La inmunidad humoral es
relativamente poco importante en el desarrollo de las infecciones por L.
monocytogenes.

Estas bacterias se pueden replicar en los macrófagos y moverse en el interior de las


células, evitando así la eliminación mediada pro anticuerpos. Por este motivo, los
pacientes con deficiencias de la inmunidad celular, pero no de la humoral, son
especialmente susceptibles a las infecciones graves.

EPIDEMIOLOGIA

L. monocytogenes se aísla de diversas fuentes ambientales y de las heces de


mamíferos, aves, peces, insectos y otros animales. Se cree que el microorganismo
procede del suelo y de la materia vegetal en descomposición. Se estima que una
proporción comprendida entre el 1% y el 5% de los individuos sanos son portadores
fecales. Debido a que estos microorganismos son ubicuos, es probable que la
exposición y la colonización transitoria ocurran en la mayoría de individuos.

Se ha calculado Listeriosis que cada año se producen alrededor de 2 500 infecciones.


No obstante, muchas infecciones de carácter leve no se registran. Se han
documentado algunos brotes extensos asociados al consumo de productos
alimentarios contaminados. Por ejemplo, un brote registrado en Francia en el año
1999, comenzó durante la segunda quincena de Diciembre. Según un informe oficial,
veintiséis casos incluyendo 7 muertes fueron reportados, y quedo abierto a espera de
más casos, ya el periodo de incubación es de 2 semanas, consecuente que mucha
población estuvo expuesta a las bacterias antes de que se llevase a cabo la retirada.
La incidencia de la enfermedad es también desproporcionada en las poblaciones de
alto riesgo, como los neonatos, los ancianos, las mujeres embarazadas y los pacientes
con deficiencias graves de la inmunidad celular (como receptores de trasplantes,
aquejados de linfomas o del síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). El
Ministerio de Salud emitió un comunicado de prensa diciendo que la lengua de cerdo
en gelatina se sospecha que el origen del brote, sobre la base de los datos del estudio
de casos y controles. Sin embargo, el nombre de la marca aún no ha sido identificado
y el Instituto Pasteur de París es la detección de Listeria monocytogenes alimentos
aísla para detectar el clon epidemia.

Desde principios de agosto de 1998 al 06 de enero 1999, al menos50 casos causados


por una cepa rara de labacteria L. monocytogenes , serotipo 4b, se informaron en los
Estados Unidos. Seis adultos muertos y 2 mujeres embarazadas tuvieron abortos
espontáneos. El vehículo para la transmisión fue identificado como hot-dogs y carnes
procesadas posiblemente producidos bajo diferentes nombres de marca de un
fabricante.

La listeriosis humana es una enfermedad esporádica que se ve durante todo el año,


aunque su incidencia máxima ocurre en los meses más cálidos. Las epidemias
focales y los casos esporádicosde listeriosis se han asociado al consumo de leche
contaminada, quesos poco curados, carne poco hecha (p. ej., salchichas de pavo,
carnes frías), vegetales crudos mal lavados y repollo. Debido a que Listeria puede
crecer en un amplio intervalo de pHs, así como a temperaturas frías, los alimentos con
un pequeño número de micro organismos pueden presentar una notable
contaminación tras un período prolongado de refrigeración. Si la comida no está
cocinado lo ha sido de manera inadecuada (p. ej., preparación en el microondas de
una carne de vaca o salchichas de pavo) antes de ser consumida, puede aparecer la
enfermedad. La tasa de mortalidad delas infecciones sintomáticas por Listeria (20%-
30%) es más altaque la de casi todas las restantes toxoinfecciones alimentarias.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

La Listeria en alimentos listos para el consumo se identificó como una prioridad para
la evaluación de riesgos por el Comité del Codex sobre Higiene de los Alimentos
(CCFH) con el fin de desarrollar una estrategia internacional para la reducción de la
enfermedad a partir de esta fuente. En respuesta, la OMS y la FAO están llevando a
cabo evaluaciones de los riesgos para la L.
monocytogenes en alimentos listos para el consumo. En octubre de 2000, el informe
preliminar de una consulta conjunta FAO / OMS sobre evaluación de riesgos
microbiológicos se entregó al CCFH y un informe final entregado en 2001.

Actualmente, la administración de penicilina o ampicilina, en monoterapia o


combinadas con gentamicina, es el tratamiento de elección frente a las infecciones por
L.monocytogenes. Listeria posee una resistencia natural a las cefalosporinas. Se
puede utilizar eritromicina en pacientes alérgicos a penicilina, pero se han observado
resistencias a trimetoprim y las tetraciclinas. La resistencia a las tetraciclinas se
observó por primera vez en 1988y parece ir en aumento debido, en parte, al uso de
antibióticos en el ganado. También se ha descrito resistencia a aminoglucósidos.

Se han identificado algunos genes que codifican la resistencia atetraciclinas y


aminoglucósidos en los plásmidos conjugados y en los transposones procedentes de
enterococos. El aumento de la resistencia a antibióticos es un motivo de preocupación
y se debe seguir estrechamente.

Debido a que Listeria es ubicua y a que la mayoría de las infecciones son esporádicas,
la prevención y el control son difíciles. Las personas con riesgo alto de infección deben
evitar comer alimentos crudos o parcialmente cocinados de origen animal, quesos no
curados y vegetales crudos sin lavar. No se dispone de vacuna y no se ha estudiado la
profilaxis antibiótica en pacientes de alto riesgo.

BOTULISMO

Clostridium botulinum, el agente etiológico del botulismo, engloba un grupo


heterogéneo de bacilos anaerobios formadores de esporas, de tamaño grande (0,6 a
1,4 x 3 a 20,2 µm) y necesidades nutricionales exigentes.

Al igual que sucede en el caso de la toxina del tétanos, la toxina fabricada por C.
botulinum es una proteína precursora de 150.000Ka formada por una pequeña
subunidad (cadena ligera o cadena A)con actividad de endopeptidasa de cinc y una
subunidad notoxigénica de gran tamaño (cadena pesada o cadena B). A diferencia de
la neurotoxina del tétanos, la toxina de C. botulinum forma complejos con proteínas no
tóxicas que protegen a la neurotoxina durante su estancia en el tubo digestivo (lo cual
resulta innecesario para la toxina del tétanos). La porción carboxilo-terminal de la
cadena pesada de la toxina botulínica se une areceptores específicos para el ácido
siálico y para glucoproteínas (distintos de los ocupados por la tétano espasmina) de
lasuperficie de neuronas motoras y estimula la endocitosis de la molécula de la toxina.
Asimismo, a diferencia de latetanoespasmina, la neurotoxina de
C.botulinum permanece en lazona de unión neuromuscular.

La acidificación del endosoma estimula la liberación de la cadena ligera medida por la


cadena pesada N-terminal. A continuación, la endopeptidasa de la toxina inactiva las
proteínas que intervienen en la regulación de la acetilcolina, inhibiendo la
neurotransmisión en las sinapsis colinérgicas periféricas.

Puesto que la excitación del músculo precisa de la presencia de acetilcolina, la


presentación clínica del botulismo es una parálisis flaccida. Como en el caso del
tétanos, la recuperación de la función tras un episodio de botulismo exige la
regeneración de las terminales neuronales.

EPIDEMIOLOGIA

C.botulinum se suele aislar a partir del suelo y de las muestras de agua en todo el
mundo (cuadro 40-5). En EE.UU., las cepas del tipo A se encuentran
fundamentalmente en los terrenos neutros o alcalinos del oeste del río Misisipí; las
cepas del tipo B se localizan principalmente en los suelos orgánicos ricos de la región
oriental del país; y las cepas del tipo E se detectan solamente en los suelos húmedos.
A pesar del frecuente aislamiento de C. botulinum a partir de muestras edáficas, la
entidad es infrecuente en EE.UU.

Se han identificado las cuatro formas siguientes de botulismo:

1) la forma clásica o botulismo transmitido por los alimentos;

2) el botulismo del lactante;

3) el botulismo de las heridas, y

4) el botulismo por inhalación. En EE.UU. se observan anualmente menos de 30 casos


de botulismo alimentario; la mayoría de los casos se asocia al consumo de conservas
preparadas en casa(toxinas de los tipos A y B), y alguna vez lo hacen con el consumo
de pescado en conserva (toxina tipo E). El alimento puede no parecer en mal estado,
pero incluso sólo con probarlo puede producirse un cuadro clínico completo. El
botulismo del lactante es más frecuente (aunque se describen menos de 100 casos
cada año), y se ha asociado al consumo de alimentos (fundamentalmente de miel)
contaminados por esporas de C. botulinum.

La incidencia del botulismo de las heridas no se conoce, pero la enfermedad es muy


rara. El botulismo por inhalación supone un destacado motivo de preocupación como
consecuencia de la amenaza bioterrorista. La toxina del botulismo se ha concentrado
para su diseminación en forma de partículas transportadas por el aire como arma
biológica. Cuando se administra por esta vía, la enfermedad por inhalación se
caracteriza por su rápido comienzo y su alta mortalidad.
Los pacientes con botulismo transmitido por los alimentos suelen presentar un cuadro
de debilidad y de mareo 1 o 2 días después del consumo del alimento contaminado.
Los signos iniciales de la enfermedad incluyen visión borrosa y pupilas fijas y
dilatadas, xerostomía (indicador de los efectos anticolinérgicos de la toxina),
estreñimiento y dolor abdominal. No se observa fiebre. La debilidad bilateral
descendente de los músculos periféricos se desarrolla en pacientes con enfermedad
progresiva (parálisis flaccida), y la muerte se suele atribuir a la parálisis respiratoria.
Los pacientes conservan la sensibilidad durante toda la enfermedad. A pesar del
tratamiento agresivo, la enfermedad continúa su evolución como consecuencia de la
unión irreversible de la neurotoxina, lo cual inhibe la liberación de los
neurotransmisores excitatorios durante un período prolongado de tiempo. La
recuperación completa de los afectados necesita muchas veces meses o años, o bien
la regeneración de las terminaciones nerviosas afectadas vuelva a crecer. La
mortalidad de los pacientes con botulismo transmitido por los alimentos, que
anteriormente se acercaba al 70%, se ha reducido al 10% debido al perfeccionamiento
del tratamiento complementario, fundamentalmente en el abordaje de
las complicaciones respiratorias.

TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL

Los pacientes con botulismo necesitan las siguientes medidas terapéuticas:

1) tratamiento ventilatorio de soporte adecuado;

2) eliminación del microorganismo del aparato digestivo mediante el uso de lavados


gástricos y tratamiento con metronidazol o penicilina, y

3) la administración de la antitoxina botulínica trivalente frente a las toxinas A, B y E, la


cual se une a las moléculas de toxina presentes en el torrente circulatorio. La
ventilación adecuada es muy importante para disminuir la mortalidad. No se
desarrollan concentraciones protectoras de anticuerpos después de la enfermedad,
por lo que los pacientes son vulnerables a nuevas infecciones.

La enfermedad se previene mediante la destrucción de las esporas de los alimentos


(casi imposible por razones prácticas), al evitarla germinación de las esporas (al
mantener los alimentos en un Ph ácido o almacenados a una temperatura de 4 °C o
menos), o la destrucción de la toxina preformada (todas las toxinas del botulismo se
inactivan al ser calentadas a una temperatura comprendida entre 60 °C y 100 °C
durante 10 minutos). El botulismo infantil se ha asociado al consumo de miel
contaminada por esporas de C.botulinum, por lo que los niños menores de 1 año no
deberían consumir este producto.
HEPATITIS E

La hepatitis E es una enfermedad hepática causada por el virus de la hepatitis E, un


virus de ARN monocatenario positivo y sin cubierta.

El virus se transmite principalmente a través del agua de bebida contaminada. El


resultado es por lo general una infección autolimitada que se resuelve en 4-
6 semanas, pero a veces se transforma en una forma fulminante de hepatitis
(insuficiencia hepática aguda) que puede conducir a la muerte. A nivel mundial, cada
año se registran aproximadamente 20 millones de nuevas infecciones por hepatitis E.

El virus de la hepatitis E se transmite principalmente por vía fecal-oral, como


consecuencia de la contaminación fecal del aguade bebida. Otras vías de transmisión
que también se han observado son:

• la transmisión alimentaria por ingestión de productos derivados de animales


infectados;

• la transmisión zoonótica de animales al ser humano;

• la transfusión de productos sanguíneos infectados;

• la transmisión vertical de una embarazada al feto.

Aunque se considera que el huésped natural del virus de la hepatitis E es el hombre,


se han detectado anticuerpos contra ese virus u otros estrechamente relacionados en
primates y en varias otras especies animales.

La hepatitis E es una enfermedad transmitida por el agua, de ahí que haya habido
brotes importantes atribuidos a alimentos o agua contaminados. La ingestión de
marisco crudo o poco cocido es otra vía de infección en algunos casos esporádicos
registrados en zonas endémicas.

Los factores de riesgo de la hepatitis E están relacionados con las deficiencias de los
sistemas de saneamiento en amplias zonas del mundo y con la diseminación del virus
causante a través de las heces.
SINTOMAS

El periodo de incubación tras la exposición al virus de la hepatitis E varía entre tres y


ocho semanas, con una media de 40días. El periodo de contagio se desconoce.

El virus de la hepatitis E causa tanto casos agudos esporádicos como casos


epidémicos. La infección sintomática se da sobre todo en adultos jóvenes de 15 a 40
años. En los niños, la infección, aunque frecuente, es generalmente asintomática o
causa trastornos muy leves sin ictericia (hepatitis anictérica), y no llega a
diagnosticarse.

Los signos y síntomas característicos de la hepatitis son:

• ictericia (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos, orina oscura y


heces pálidas);

• anorexia (pérdida de apetito);

• hígado agrandado y con dolor a la palpación (hepatomegalia);

• dolor y dolorimiento abdominal;

• náuseas y vómitos;

• fiebre.

Estos síntomas son prácticamente indistinguibles de los sufridos en la fase aguda de


cualquier enfermedad hepática y suelen durar entre una y dos semanas.

En raras ocasiones la hepatitis E aguda se convierte en una hepatitis fulminante


(insuficiencia hepática aguda) que conduce a la muerte. Las tasas de mortalidad por
hepatitis E en la población general son de 0,5% - 4%. La hepatitis fulminante es más
frecuente durante el embarazo. Las embarazadas presentan un mayor riesgo de
complicaciones obstétricas y mortalidad por hepatitis E, que puede dar lugar a una
tasa de mortalidad del 20% en esa población en el tercer trimestre de la gestación.

Se han notificado casos de hepatitis E crónica en personas inmunodeprimidas.


También se han observado casos de reactivación de la enfermedad en pacientes
inmunodeprimidos.

DIAGNOSTICO

Los casos de hepatitis E son clínicamente indistinguibles de otros tipos de hepatitis


viral aguda. El diagnóstico de la infección por el virus de la hepatitis E se basa por
tanto en general en la detección de anticuerpos específicos contra el virus en la
sangre. Otras dos pruebas diagnósticas exigen instalaciones especializadas de
laboratorio y se utilizan solo en estudios de investigación. Se trata de:
• la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT–RCP), para
detectar el ARN vírico;

• la microscopia inmunoelectrónica, para detectar el virus. Se debe sospechar hepatitis


E en los brotes epidémicos de hepatitis transmitidas por el agua que se declaran en
los países en desarrollo, especialmente cuando la enfermedad es más grave en
las mujeres embarazadas, o si se ha descartado la hepatitis A.

TRATAMIENTO, PREVENCION Y CONTROL

No existe ningún tratamiento que pueda alterar el curso de la hepatitis aguda. La


prevención es la medida más eficaz contra la enfermedad.

Como la enfermedad suele ser autolimitada, por lo general no se requiere


hospitalización. Sí se requiere hospitalización, en cambio, en los casos de hepatitis
fulminante, y se debe considerar también esa posibilidad en el caso de las
embarazadas infectadas.

El riesgo de infección y transmisión se puede reducir:

• garantizando la calidad de los sistemas públicos de suministro de agua;

• estableciendo sistemas adecuados de eliminación de los residuos sanitarios.

A nivel individual, el riesgo de infección se puede reducir:

• adoptando prácticas higiénicas como lavarse las manos con agua salubre, sobre todo
antes de manipular alimentos;

• evitando beber agua o consumir hielo de pureza desconocida;

• evitando el consumo de marisco crudo y de frutas o verduras crudas que no estén


peladas o que hayan sido preparadas por personas que vivan en países de alta
endemicidad o hayan viajado por ellos.

En 2011 se registró en China la primera vacuna concebida para prevenir la infección


por el virus de la hepatitis E. Aunque no está disponible a nivel mundial, se podría
llegar a suministrar en varios otros países.

DIRECTRICES PARA LA ADOPCION DE MEDIDAS ANTE UNA EPIDEMIA

En caso de epidemia, la OMS recomienda:

• determinar el modo de transmisión;

• identificar la población especialmente expuesta a la infección;

• eliminar una fuente corriente de infección;


• mejorar las prácticas en materia de saneamiento e higiene para eliminar la
contaminación fecal de los alimentos y el agua.

RESPUESTA DE LA OMS

La OMS está trabajando en los siguientes ámbitos para prevenir y controlar las
hepatitis virales:

• sensibilización, promoción de alianzas y movilización de recursos;

• políticas basadas en la evidencia y datos para la acción;

• prevención de la transmisión; y

• pruebas, atención y tratamiento.

La OMS organiza además el 28 de julio de cada año el Día Mundial contra la Hepatitis,
para fomentar el conocimiento y comprensión de las hepatitis virales.
GLOSARIO

Lipopolisacáridos (LPS): Son polímeros complejos con restos de ácidos grasos como
parte lipófila y cadenas características de oligosacáridos y polisacáridos, que forman la
parte mayoritaria dela capa externa de la membrana externa de bacterias
Gramnegativas. En su conjunto, forman una capa protectora hidrófila entorno a la
célula bacteriana que no puede ser atravesada por moléculas lipófilas. El
lipopolisacárido consta de varias partes, lípido A, núcleo (también llamada Core, o
Región "R") y el Antígeno O.

Lípido A: Está formado por un disacárido compuesto por dos unidades de Nace
tilglucosamina unidas por enlace ß a los carbonos1 y 6, al que se le unen ácidos
grasos mediante enlace éster; los ácidos grasos que se encuentran asociados
comúnmente en el lípido A son el ácido caproico, ácido láurico, ácido mirístico, ácido
palmítico y ácido esteárico.

Región R: Formado por una serie de monosacáridos de seis carbonos (hexosas) como
la glucosa, ramnosa y galactosa, entre otros, y también formado por monosacáridos
poco usuales como los didexosiazúcares, entre los que destacan la abecuosa, clitosa,
paratosa o tivelosa; después hay una serie de cuatro azúcares específicos de cada
bacteria que se repiten; esta secuencia deazúcares es lo que se denomina Antígeno
"O". Antígeno O se dispone fuera de la célula como una endotoxina, actuando como
receptor para muchos bacteriófagos, y siendo también el que desencadena, junto con
el lípido A, la respuesta inmunitaria por parte del individuo infectado. El lípido A
produce fiebre. (Fuente: Wikipedia.http://es.wikipedia.org/wiki/Lipopolisac%C3%
A1rido)

Locus: Es una posición fija sobre un cromosoma, como la posición de un gen o de un


biomarcador (marcador genético). (Fuente:Wikipedia.http://es.wikipedia.org/wiki/Locus)

Serotipo: Es un tipo de microorganismo infeccioso clasificado según los antígenos que


presentan en su superficie celular.(Fuente: Wikipedia.
http://es.wikipedia.org/wiki/Serotipo )