G\POsITVA semsaoersone me ‘COMPANIA De SEGUROS EMPLEADOR O CONTRATANTE Abinsratce Be MSCeS OSCNALS Be tentang ALE C= sie gaseecearehiee rea bere eters "NOR: FAVOR No ILIGENCIm 10s CAMPOS SOMBEEADOS EN GRIS. USO EXCLUSIV ARP 1A PREVISORA IDA S.A, INFOUME DE ACC! aaa ) CONTRATANTE._ ES ATA GUE ESTAATILADO- ‘ANE ATA QUE ESET AALIADO. Leb | za é ‘APRA GUE BSAA CODGOAe TO AOSD | (Ds F Troe ORECAST L IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, Cor Tone ines Hae tapises NOMBRE DE LA ACFIVIDAD ECONOMICA (SEDE PRINCIPAL! [Tipo DE IDENTIFICACION. 5 } fecal cela al] Se aes TaD ES ESRD RAL RENTS RT TET [carnrRE a DoE AIO z Z (Senki lerdal [el] NO Sten pt igri pr ler ec by EAD ESTE DELS — COD DRDO EL Tao a De canis] NRE ae {HPO DF URCCIAGONTARORA: [ah VORA ONE IS EESSONA DIE SECO ENS arts [ices Fedo ocet]9 b aia APELIDO. SERS AFLDO TERROR Siwo | “TIPO DE IDENTIFICACION. FECHA DE NACIMIENTO. saxo} nce Bw mi vl Prt |e | Bw Ge ane wT Tar AT canis ETT Ui 0 z Toor nersoaTA — lait rh | Ao TRONS EN) Toots CJenocmme EJ xm [Ji eorznos 'IHl, INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE: [FECHA DEL ACCIDENTE. DEL ACODENTE (23 S| ih DE CA SEMAGA EN EL QUE OCUNIO EL ACCIDENTE | JORNADA EN QUE SUCEDE: | (Apa Hy ay A | jnorwat [Je xen ATAU eis on eee lass ano cote an te a 4 io ODE ASOD Las ECT [nvoxas FJereaeno Feineromno [Jwmcremoccua. [jaronsva maa! (inst Jono [ODEO oH se OT, aaa am Cae |" netveoeseae — |B ca tsee |S Numerics 16 Sera ‘Eero sth 1 Sane fe oreocers ox LMR” Cy ltarmomenecm, [EE aa Pei Ste f@ amvohamncoeen” Ey | eas Snictecrgors El] Seteetyenem Q ianvom” Gl) Beenie tai ae Ee tina 2 Meatenilacms on i tue ae - See nna | phere 8 x : mem Emig eo isbn ee 1 BREOUI = Ti scaee Sa ee SRCHAATINERCUAR 8) GUEDoTsGho eusmeTo wan Tea ta a |i sae ne f coins fe Srtnermewmnncin |p pata 4 ret ines Cote on BEE asccmy T| eters cpanel | ate pega eta ch eee | No.187429 Fp rae LO ELEANOR ERATE GE HOOT TPS TS TS DESCRIPCION DEL ACOIDENTE| aa poe loa