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Paciente de Ortogeriatria
Paciente de Ortogeriatria
Artículo de Revisión
Gaspar Ramírez B.1, Dr. Pablo Miranda H.2 y Fernando Altermatt C.3
189
G. Ramírez B. et al.
Tabla 1. Dirección y magnitud aproximada de los cambios fisiológicos en el adulto mayor y su efecto en variables
farmacocinéticas. Modificado de Macintyre et al9.
renal. Además, se altera la capacidad de conservar Se piensa que estos cambios se deban probable-
sodio, lo que sumado a una respuesta de sed dismi- mente a concentraciones más elevadas de opioides
nuida, favorecen el riesgo de deshidratación10. en LCR en comparación con población más joven3.
En cuanto a la temperatura corporal, toda Para el uso de analgesia epidural controlada por
anestesia produce una reducción de la temperatura el paciente, se sugiere que la dosis de administra-
central, especialmente por redistribución hacia la ción continua y en bolo se reduzcan hasta en 50%
periferia. Los AM se vuelven más hipotérmicos du- en ancianos3.
rante la cirugía y demoran más tiempo en recuperar
su temperatura en el postoperatorio al compararlo Anestesia espinal
con pacientes jóvenes. Al respecto, se recomienda
Luego de una anestesia espinal, se ha visto en an-
utilizar medidas que tiendan a disminuir la hipoter-
cianos una prolongación de la duración del bloqueo,
mia y medir la temperatura en los AM sometidos a
debido a una disminución del flujo sanguíneo suba-
anestesia general con duración mayor a 30 min y
racnoídeo y consecutivamente, una disminución de
anestesia neuroaxial durante cirugías de mayor du-
la absorción del anestésico local3. La altura máxima
ración18.
de la anestesia espinal, al usar bupivacaína isobári-
ca, es marginal25, pero de todas formas, el bloqueo
motor completo, así como una mayor duración de la
IMPLICANCIAS PARA LA ANESTESIA
analgesia con este tipo de anestesia en ancianos, la
REGIONAL
hacen una alternativa satisfactoria para procedimien-
tos quirúrgicos de las extremidades inferiores3.
Anestesia peridural
Por otro lado, al usar soluciones hiperbáricas, el
nivel de analgesia se incrementa entre tres a cuatro
En el AM, el posicionamiento del paciente y la in-
segmentos hacia cefálico, en comparación con po-
serción de la aguja pueden ser más difíciles, dado que
blación más joven. Además, existe una disminución
a pesar de que puede ser más fácil localizar estructu-
del tiempo hasta la aparición del bloqueo motor26.
ras óseas superficiales, la calcificación de estructuras
Se debe estar atento a posibles complicaciones de
ligamentosas pueden dificultar la entrada del trocar al
la administración intratecal de opioides, las que se
espacio peridural o intratecal19. Los cambios estruc-
presentan con mayor frecuencia en el AM, como
turales y funcionales a nivel de columna y médula es-
son retención urinaria y depresión respiratoria3,11.
pinal se acompañan de cambios en la absorción, dis-
La incidencia de compromiso neurológico pro-
tribución y la duración de anestésicos locales y otros
ducto de complicaciones hemorrágicas, específica-
fármacos administrados. Existe una mayor propaga-
mente hematomas espinales (y más frecuentemente
ción cefálica del anestésico local luego de inyección
epidurales) asociadas con la anestesia neuroaxial
peridural, lo que implica que menores volúmenes son
aumentan, entre otras cosas, con la edad, lo que se
necesarios para cubrir el mismo número de dermáto-
debe probablemente a una mayor dificultad en la
mos en comparación con pacientes más jóvenes20,21.
técnica, asociado a indicación concomitante de fár-
La causa de este fenómeno es por una disminución
macos tromboprofilácticos, a un eventual estrechez
del espacio peridural debido al cierre progresivo de
del canal vertebral y secundario a técnicas conti-
los agujeros intervertebrales22.
nuas. Sin embargo, estas técnicas son ampliamen-
En el AM, hay un inicio de acción más rápido tras
te utilizadas en los AM con un muy bajo grado se
la inyección peridural de anestésico local, debido a
complicaciones de este tipo27.
un aumento en la permeabilidad de las meninges20,23.
En estos pacientes, la latencia disminuye, y de igual
Bloqueo de nervio periférico
forma se incrementa la intensidad del bloqueo mo-
tor luego de la inyección peridural de bupivacaína20. En cuanto a los bloqueos de nervio periférico,
Por lo tanto, para limitar la extensión del bloqueo son pocos los estudios que se han llevado a cabo
analgésico y simpático luego de la administración en el AM, a pesar de ser una técnica muy utilizada
peridural, se recomienda reducir la dosis, aunque no en este grupo etario, en especial para cirugía de ex-
existen dosis óptimas para el adulto mayor3. tremidades inferiores. Algunos estudios muestran
En estos pacientes, se ha observado una mayor mayor duración del bloqueo sensitivo y motor en
respuesta a opioides en comparación con pacientes ancianos en comparación con pacientes más jóve-
jóvenes. Por vía peridural, proporcionan analgesia nes3. Se debe tener precaución en los adultos ma-
postoperatoria prolongada y se requieren dosis me- yores, ya que poseen una vasculatura más frágil de
nores de morfina. Esto también se ha demostrado en los nervios periféricos y muchas veces, existencia
estudios en contexto de cirugías traumatológicas24. de neuropatía previa al procedimiento, que se pu-
diera agravar o confundir con un efecto adverso de exista una menor tolerancia al dolor31. Por otro
la técnica11. Por otro lado, los AM poseen mayor lado, existe una disminución de la percepción del
riesgo de intoxicación sistémica por anestésicos dolor y de los síntomas asociados con el aumento
locales que la población joven, más aun si poseen de la edad29. Además, muchos estudios sobre los
alguna patología crónica que comprometa la farma- cambios del nivel de estímulo necesario para gati-
cocinética de las drogas, por lo que hay que reducir llar dolor en ancianos demuestran en su mayoría un
la masa total del anestésico local inyectado. aumento de este umbral, sin embargo, la mayoría
de ellos son metodológicamente deficientes11. De
todas maneras, en general, en los adultos mayores
CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE existe una reducción de la función nociceptiva de
EL DOLOR EN EL ADULTO MAYOR fibras A delta y C, un retraso en la sensibilización
central, una disminución en la sensibilidad a los es-
En el AM se producen diversos cambios tanto tímulos dolorosos de baja intensidad y una recupe-
en la función nociceptiva como en la percepción y ración más lenta a la hiperalgesia11,29,32.
manifestación clínica del dolor, que transforman su Desde el punto de vista clínico, en el adulto
evaluación y manejo en un verdadero desafío para mayor muchas veces es difícil evaluar adecuada-
el equipo médico. mente el dolor. Algunas causas que explican este
Un manejo adecuado del dolor en el AM es fenómeno son la creencia de que el dolor es parte
fundamental, el dolor postoperatorio aumenta la del envejecimiento, el miedo a requerir más medi-
probabilidad de desarrollar eventos adversos28. El camentos, a perder independencia y a requerir más
manejo adecuado del dolor puede disminuir la in- procedimientos o pruebas diagnósticas33,34.
cidencia de isquemia miocárdica y de complicacio- Los pacientes con disfunción cognitiva tienen la
nes pulmonares, promover la deambulación precoz, misma probabilidad de sentir dolor agudo frente a
acelerar la recuperación, disminuir el tiempo de es- distintos estímulos, que los pacientes sin ella. A pe-
tadía hospitalaria y reducir los costos médicos29,28. sar de esto, este grupo de pacientes tiende a reportar
menos dolor en una proporción directa a la inten-
Delirium sidad de su disfunción35. Algunas explicaciones a
esto serían la disminución de la memoria, la incapa-
Una de las complicaciones asociadas más re-
cidad para reportar el dolor y la mayor prevalencia
levantes en el adulto mayor es el delirium posto-
de alexitimia36 (incapacidad de darse cuenta y de
peratorio. La incidencia puede incluso exceder el
verbalizar las propias emociones).
50% en cirugías como las cardiacas o las trauma-
Un problema frecuente en estos pacientes es
tológicas14. Aunque el desarrollo de este cuadro es
que muchas veces existe un subtratamiento del
multifactorial, el dolor postoperatorio mal maneja-
dolor11,31. Un estudio en que se evaluó el dolor y
do puede ser una de las causas contribuyentes más
el manejo de este en pacientes ancianos con y sin
importantes, aumentando el riesgo en relación a
disfunción cognitiva con fractura de cadera, mostró
una valoración más alta del dolor29.
que el grupo con disfunción cognitiva recibió un
El delirium postoperatorio se ha asociado a un
tercio menos de morfina que el grupo control37.
aumento de la mortalidad30. Se asocia a una tardan-
En cuanto a la forma de evaluar el dolor, exis-
za en el inicio de la deambulación, del alta hospi-
ten variadas escalas. En general, para medir el dolor
talaria, mayor probabilidad de disfunción cognitiva
agudo, las más utilizadas son las escalas unidimen-
luego del alta, mayor incidencia de reingreso hospi-
sionales. Dentro de estas, las escalas categóricas
talario y a una menor probabilidad de recuperación
(que utilizan palabras para describir la magnitud del
de la capacidad para realizar actividades básicas de
dolor) como por ejemplo la Escala de Descripción
la vida diaria8.
Verbal (EDV), tienen una buena correlación con es-
calas más utilizadas como la Escala Visual Análoga
Evaluación del dolor
(EVA)38. Estas escalas tienen la ventaja de ser apli-
En el adulto mayor existe una degeneración de cables a los adultos mayores, dado a que son fáci-
neuronas sensitivas y pérdida de mielina en las as- les y rápidas de implementar. Por otro lado, existen
tas dorsales de la médula espinal, al igual que una escalas numéricas, como la Escala Numérica Verbal
diminución de la sustancia P y somatostatina31. Se (ENV) y la EVA, que tienen como ventaja el tener
piensa que la disminución de neuronas noradrenér- un mayor abanico de opciones, con lo que se reduce
gicas y serotoninérgicas, contribuyen a la disminu- la imprecisión a la hora de la evaluación. Las esca-
ción de los mecanismos inhibitorios descendentes las unidimensionales que han demostrado ser ade-
del dolor, lo que explicaría que en esta población cuadas para su uso en pacientes de mayor edad, son
recuperación funcional en cirugía traumatológica. del consumo de fentanilo en las primeras 24 h del
Es así como cada vez ganan más peso las técnicas postoperatorio52.
de bloqueo de nervio periférico y las inyecciones Por otro lado, un estudio que comparó el uso de
peri o intraarticulares43. paracetamol endovenoso 30 min previo a la ciru-
A continuación, describiremos elementos de gía, durante la cirugía y previo al cierre de la piel,
manejo analgésico del AM en las distintas fases del con un placebo, en pacientes sometidos a cirugía
perioperatorio: traumatológica de extremidades inferiores, mostró
una disminución significativa del dolor postopera-
torio en los dos grupos experimentales respecto al
Preoperatorio placebo53.
Por lo tanto, si bien es cierto los estudios mos-
Woolf publicó en 1983 resultados de laborato- trados anteriormente no fueron diseñados para la
rio que mostraban que la administración de un anal- población de AM, parece adecuado en este grupo
gésico antes del estímulo doloroso agudo, era más de pacientes comenzar con el manejo analgésico lo
efectivo para minimizar cambios a nivel de asta más precoz posible. Sin embargo, no existe consen-
dorsal asociados con sensibilización central que so en cuál sería la mejor estrategia a utilizar ni tam-
la misma analgesia usada luego del estímulo47. Sin poco si esto modifica el resultado final de nuestros
embargo, sería un error extrapolar estos datos obte- pacientes.
nidos experimentalmente a lo que sucede en clínica
con los pacientes; es más, dos revisiones sistemáti-
cas al respecto muestran resultados controversiales Intraoperatorio
para el uso de analgesia PRE estímulo versus POST
estímulo48,49. No obstante parece razonable comen- Tipo de anestesia para cirugía traumatológica y
zar con el manejo analgésico lo antes posible, aun- ortopédica en el AM:
que la evidencia al respecto no es categórica en esta La pregunta acerca de la superioridad del uso
conducta. intraoperatorio de una técnica regional de anestesia
En el caso de la cirugía traumatológica, un en comparación a la anestesia general en AM so-
estudio en cirugía de artroplastía de rodilla o ca- metidos a cirugía traumatológica, es hasta hoy un
dera, en que se comparó el uso de analgesia con punto de controversia.
un protocolo estándar en base al uso de analgesia En general, se puede decir que tanto la anestesia
peridural versus un protocolo similar al cual se le neuroaxial como la anestesia general, han sido uti-
agregó el uso de inhibidores de la cicloxigenasa 2 lizadas exitosamente para la cirugía traumatológica
(COX-2), administrados por 2 semanas previo a la por muchos años. Con el tiempo ha existido una
cirugía y continuados hasta 10 días postoperatorio, tendencia a un aumento del uso de la anestesia re-
mostró que en este último grupo hubo una disminu- gional en la cirugía traumatológica7. Entre 1981 y
ción significativa de la incidencia de problemas en 1982, la anestesia general se ocupaba en el 94,8%
el control del dolor, definido como EVA mayor a 5 de las cirugías por fractura de cadera en hospitales
pese a uso de analgésicos postoperatorios50. de Estados Unidos, mientras que entre 1993-1994,
En otro estudio en que se enrolaron pacientes se usaba en solo el 49,6%54. La anestesia general
sometidos a artroplastía total de rodilla, en que al tiene las ventajas de poder tener mejor control so-
grupo experimental se le administró 50 mg de rofe- bre la duración de la anestesia, de su profundidad
coxib (COX-2) 24 h antes y entre 1 a 2 h previo a la y de los parámetros hemodinámicos, además de
cirugía, 50 mg al día por 5 días postoperatorios y 25 un control completo sobre la vía aérea y la venti-
mg al día por 8 días más, comparado con placebo, lación del paciente55, pero tiene efectos adversos
mostró en el grupo experimental una disminución asociados al uso de opioides y específicamente en
significativa del uso de opioides intrahospitalarios, el adulto mayor, algunos estudios la han asociado a
menor dolor medido por EVA durante la estadía un aumento del riesgo de presentar delirium posto-
hospitalaria, menor incidencia de vómitos e impor- peratorio56, sin embargo, no todos los trabajos han
tantemente, un significativo aumento del grado de demostrado aquello.
flexión de la rodilla al momento del alta hospitala- El uso de la anestesia neuroaxial cubre las ne-
ria y una semana post alta51. cesidades anestésicas para la mayoría de las ciru-
En otro estudio, el uso de gabapentina vía oral gías traumatológicas, añadiendo la simplicidad de
dos horas previo a la cirugía de discectomía lum- la técnica, prolongación del efecto analgésico en el
bar, en comparación con placebo, mostró una dis- postoperatorio, y disminución de algunos efectos
minución significativa del dolor postoperatorio y adversos, como son las náuseas y los vómitos entre
otros. Sin embargo, presenta algunas posibles com- de complicaciones o efectos adversos importan-
plicaciones como la hipotensión intraoperatoria, tes62.
bloqueo regional inadecuado, retención urinaria Posteriormente, esta técnica ha ganado adep-
y complicaciones muy inhabituales como cefalea tos y han sido publicados estudios de mayor cali-
post punción meníngea, hematoma epidural o in- dad metodológica. Un estudio, en que se incluyó
fección57,58. pacientes sometidos a artroplastía total bilateral de
Macfarlane en una revisión sistemática que bus- rodilla, mostró una disminución significativa del
có diferentes resultados comparando el uso de anes- dolor postoperatorio en reposo y con la moviliza-
tesia regional con anestesia general en cirugía de ca- ción a las 32 h, al compararlo con placebo63. Sin
dera, encontró en el grupo de anestesia regional una embargo, los mismos autores no lograron demos-
disminución del dolor postoperatorio, en el uso de trar un beneficio en el uso de LIA en artroplastía
opioides y de náuseas y vómitos postoperatorios59. total de cadera bilateral64. En otro estudio en artro-
En los últimos años ha crecido el interés por el plastía total de rodilla, se mostró una disminución
uso de bloqueos de nervio periférico en las cirugías del dolor y del uso de morfina postoperatoria, con
traumatológicas, tanto para dar anestesia durante un tiempo menor de estadía hospitalaria y una me-
la cirugía, como también para el manejo del dolor jor satisfacción del paciente, al comparar LIA con
postoperatorio36. Una revisión en la que se inclu- placebo65. Por otra parte, una revisión sistemática,
yeron 17 estudios randomizados, con un total de concluyó que la evidencia a favor del uso de la LIA
888 pacientes sometidos a cirugía por fractura de en artroplastía de cadera proviene de un número pe-
cadera, con 9 estudios en los que se usó bloqueo de queño de ensayos clínicos, mostrando ser superior
nervio periférico previo a la cirugía y 8 en forma que placebo y en un estudio, superior a analgesia
perioperatoria, mostró una reducción significativa epidural, pero no ha mostrado beneficios adiciona-
del dolor postoperatorio y del uso de analgésicos les al ser utilizada en el contexto del uso de analge-
durante la cirugía y en el postoperatorio60. sia multimodal66. En otra revisión sistemática con
Por lo tanto, la evidencia disponible señala que metanálisis, que compara LIA en artroplastía de
la anestesia regional como técnica anestésica en cadera con inyección o no inyección de placebo,
cirugía traumatológica, especialmente para cirugía encontró una fuerte evidencia en relación al uso
de cadera (en su gran mayoría pacientes adultos de LIA y la reducción del dolor postoperatorio en
mayores), puede disminuir el dolor, las náuseas y reposo a las 4 y 24 h y al dolor postoperatorio di-
vómitos y el uso de opioides postoperatorios. námico a las 4 y 6 h, y una reducción del consumo
de analgésicos entre las 0 y 24 h, sin aumento en el
Uso de inyección periarticular intraoperatoria número de efectos adversos67.
para el manejo del dolor Por lo tanto, la LIA parece ser una técnica ade-
Hace algunos años se ideó la inyección de anal- cuada para reducir el dolor postoperatorio y el con-
gésicos en el sitio operatorio, con el fin de evitar la sumo de analgésicos luego de artroplastía de rodilla
sensibilización periférica y central y así disminuir o cadera, por ser fácil de implementar y en estudios
el dolor postoperatorio y hacerlo de más fácil ma- preliminares, libre de efectos adversos importantes.
nejo. Sin embargo, es una técnica relativamente nueva y
Un estudio en el que se comparó la utilización hace falta más evidencia para recomendar su uso
de una inyección periarticular de ropivacaína, keto- generalizado. Extrapolar su uso para cirugía en la
rolaco, morfina y epinefrina versus placebo durante cual existe preservación de la articulación puede
el intraoperatorio en artroplastía total de rodilla, ser controvertido, dado que las inyecciones intraar-
mostró una reducción significativa de los reque- ticulares de anestésicos locales se han relacionado
rimientos de analgesia controlada por el paciente con un posible daño de cartílagos.
(PCA) y una mejora en la satisfacción del pacien-
te61.
Luego, con el fin de estandarizar una técnica, Postoperatorio
Kerr y Kohan, el año 2008, crearon la analgesia por
infiltración local (LIA, por sus siglas en inglés). En Analgesia sistémica
un estudio con 325 pacientes sometidos a artroplas- La analgesia sistémica postoperatoria se debe
tía de rodilla o cadera, utilizaron inyecciones loca- utilizar en forma escalonada y en función de los re-
les en el sitio operatorio con una mezcla de drogas querimientos del paciente. Los AINEs, de no existir
(ropivacaína, ketorolaco y epinefrina), encontrando contraindicaciones, se recomiendan para el manejo
un control satisfactorio del dolor por parte del pa- del dolor postoperatorio, pues disminuyen el dolor
ciente, una movilización y alta precoz con ausencia y el consumo de analgésicos adicionales. Se reco-
mienda su uso asociado a opioides fuertes, como claro, aunque algunos estudios lo catalogan como
morfina o fentanilo, para el dolor de alta intensi- mejor para reducir el dolor postoperatorio, pero sin
dad y a opioides débiles, como tramadol, en caso diferencias en la recuperación funcional. De todas
de dolor de baja intensidad. Al mismo tiempo se formas no hay recomendaciones específicas sobre
recomienda que los opioides sean combinados con cual de los dos métodos preferir.
analgésicos no opioides con el fin de reducir sus do- Es importante señalar la importancia de tener
sis y los efectos adversos asociados. El uso de pa- un protocolo claro de prevención del riesgo de caí-
racetamol se recomienda solo en combinación con das secundario al bloqueo muscular del cuádriceps
otros analgésicos, como tratamiento de base para asociado al bloqueo femoral, considerando que se
cualquier intensidad de dolor, ya que puede dismi- le agrega un riesgo adicional a una población que
nuir los requerimientos adicionales de drogas68,69. tiene más riesgo no solo de caídas, sino de fracturas
Una revisión sistemática, muestra que no existe asociadas a estas.
la evidencia adecuada, dado un importante número
de estudios sin la validez interna y externa necesa- Comparación entre distintas técnicas para la
ria, para la toma de decisiones en la práctica clínica analgesia postoperatoria
o para la elaboración de guías terapéuticas acerca En una revisión sistemática del año 2011 de
del uso de drogas analgésicas para el manejo del buena calidad metodológica, que buscó comparar la
dolor postoperatorio luego de cirugía traumatológi- efectividad de distintas modalidades para el manejo
ca u ortopédica70. del dolor postoperatorio para la cirugía de fractura
de cadera, que incluyó 83 estudios (64 revisiones
Analgesia regional sistemáticas) sobre el uso de bloqueo de nervio
Los bloqueos de nervio periférico se han con- periférico, analgesia espinal, analgesia sistémica,
vertido en el último tiempo en la técnica analgési- tracción, manejo multimodal, neuroestimulación,
ca más recomendada para cirugía ortopédica ma- rehabilitación y medicina alternativa y complemen-
yor de miembro inferior, siendo propuesta como taria, se concluyó que el uso de bloqueos de nervio
una alternativa eficaz frente a la analgesia peridu- disminuye efectivamente el dolor postoperatorio al
ral o la PCA endovenosa para el control del dolor compararlos con no utilizarlos, con resultados es-
postoperatorio7,71. El bloqueo periférico de nervio tadísticamente significativos para la analgesia pe-
femoral es recomendado por algunos incluso por ridural, el bloqueo de nervio femoral, el bloqueo
sobre técnicas neuroaxiales y endovenosas, consi- de plexo lumbar y la combinación de bloqueos de
derando la disminución de efectos adversos para nervio y no significativos en el caso del bloqueo
la cirugía ortopédica mayor de extremidades infe- femoral 3 en 1 y de los bloqueos de fascia ilíaca.
riores72. No se pudo sacar conclusiones acerca del resto de
En el caso de la artroplastía total de cadera, intervenciones analizadas, dado que existe eviden-
la analgesia postoperatoria puede lograrse efi- cia insuficiente acerca de sus beneficios y efectos
cazmente con un catéter peridural, como también adversos. En cuanto a otros resultados, solo hubo
con un bloqueo de plexo lumbar; ambas técnicas disminución significativa en la incidencia de deli-
disminuyen la necesidad de opiáceos en el posto- rium al comparar el uso de algún bloqueo de nervio
peratorio73. Tanto la analgesia peridural, como frente a no usarlo. No hubo diferencias significa-
el bloqueo continuo de nervio femoral, son más tivas al comparar bloqueo de nervio con anestesia
efectivos que el uso de PCA endovenosa en pa- neuroaxial en cuanto a dolor postoperatorio, uso
cientes sometidos a artroplastía total de cadera7. adicional de analgésicos o delirium77.
El bloqueo de plexo lumbar es más eficaz que el
bloqueo de nervio femoral para la artroplastía to-
tal de cadera, pero con complicaciones potencial- CONCLUSIONES
mente más graves, por lo que el riesgo/beneficio
debe considerarse en forma individual al elegir un La población a nivel mundial y nacional está
bloqueo por sobre el otro69. envejeciendo, por lo tanto cada vez más nos vamos
Por otro lado, para la artroplastía total de ro- a ver enfrentados a este tipo de pacientes. Dentro de
dilla, tanto la técnica peridural continua como el los procedimientos a los que van a ser sometidos, la
bloqueo femoral controlan eficazmente el dolor cirugía traumatológica y ortopédica es de las más
postoperatorio a la vez que facilitan la rehabili- frecuentes.
tación74,75, siendo más efectivos que la analgesia El conocer la fisiología del envejecimiento, los
endovenosa76. El beneficio de un bloqueo femoral cambios farmacológicos y las particularidades en
continuo frente al uso de una sola inyección, no es la evaluación y manejo del dolor perioperatorio en
los adultos mayores, es fundamental para tener un La gran mayoría de la literatura publicada no
adecuado enfrentamiento hacia estos pacientes. está diseñada específicamente para resolver las in-
El manejo analgésico del AM sometido a una terrogantes en este grupo de pacientes, por lo que
cirugía traumatológica debe ser considerado como es difícil extrapolar o generalizar los datos publica-
un continuo en todas las fases del perioperatorio, dos a la población de AM, sin embargo, es la mejor
enfrentando a cada paciente de forma personaliza- evidencia disponible actualmente y debemos enten-
da con un enfoque multimodal. derla en esos términos.
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Correspondencia a:
Dr. Pablo Miranda H.
pfmirand@uc.cl