ASUHAN KEPERAWATAN RSUD UNGARAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

OLEH :

MOHAMMAD TAUFIK HIDAYAT

1708499

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
(Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal
timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/
atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).
Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap
gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau
terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa
uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan
sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan
pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral
sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara
mendadak.

B. Stroke diklasifikasikan menjadi dua :

1. Stroke Non Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan
yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak
atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan
dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi
menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari,
2008).
2. Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya
perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang
 terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat,
gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari,
2008).

C. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah
satu empat kejadian yaitu:
1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau
leher.
2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di
bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.
3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak
4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai
darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau
permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.
.
D. Patofisiologi
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti
yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian
sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit
(non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri
serebral dan arteri karotis Interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas
atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan
sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat,
selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah
ke kejaringan (hemorrhage).
3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan
jaringan otak.
4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang
interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit
perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan
melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat.
Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana
jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang
baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis
yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi
pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan
aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan
terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini,
otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara
pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah
serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan
fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen.
Skema Patofisiologi

Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008).

E. Tanda dan Gejala
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan
gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau
tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau
pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau
kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang
jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-
kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh,
ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap
kandung kemih.

F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi:
1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat
maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau
embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting
dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.

G. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer &
Bare (2002) adalah:
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah
adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen
yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan
mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat
diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
2. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah,
curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi
adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah
 dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi
ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah
serebral dan potensi meluasnya area cedera.
3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi
atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme
akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan
menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain
itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus
diperbaiki.

H. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat
dilakukan pada penyakit stroke adalah:
1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/
ruptur.
2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanya infark.
3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya
ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia
Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik
subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses
inflamasi.
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.
5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
 6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit
didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan
daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna
terdapat pada thrombosis serebral.

I. Asuhan Keperawatan
Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan
keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan
keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari
pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon
biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana
tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk
menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan
rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik.
Pengkajian
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat
dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data
dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut.
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam
perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999).
Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah :
a. Aktivitas/ Istirahat
Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah,
susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).
Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
b. Sirkulasi
Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi
postural.
Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/
malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.
c. Integritas Ego
Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan
gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Gejala: perubahan pola berkemih
Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.
e. Makanan/ Cairan
Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut,
kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya
riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda: kesulitan menelan, obesitas.
f. Neurosensori
Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang
sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun,
gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada
tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi
paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.
g. Kenyamanan / Nyeri
Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda
Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
h. Pernapasan
Gejala: merokok
Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas,
timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.
 i. Keamanan
Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi
terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek,
gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam
menelan, gangguan dalam memutuskan.
j. Interaksi Sosial
Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi
k. Penyuluhan/ Pembelajaran
Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian
kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.

J. Diagnosa Keperawatan
Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan
perumusan diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi,
memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons
terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk, 1999). Untuk
membuat diagnosis keperawatan yang akurat, perawat harus mampu
melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan,
mengelompokkan data, membedakan diagnosis keperawatan dari masalah
kolaboratif, merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat, dan
memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet, 2007). Diagnosa
keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk, 1999) meliputi :
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:
1) Interupsi aliran darah
2) Gangguan oklusif, hemoragi
3) Vasospasme serebral
4) Edema serebral
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler
2) Kelemahan, parestesia
 3) Paralisis spastis
4) Kerusakan perseptual/ kognitif
c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan
1) Kerusakan sirkulasi serebral
2) Kerusakan neuromuskuler
3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial
4) Kelemahan/ kelelahan
d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan:
1) Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma
neurologis atau defisit)
2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang
disebabkan oleh ansietas)
e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot
2) Kerusakan perseptual/ kognitif
3) Nyeri/ ketidaknyamanan
4) Depresi
f. Gangguan harga diri berhubungan dengan:
1) Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif
g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan:
1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual
h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan
dengan:
1) Kurang pemajanan
2) Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi,
kurang mengingat
3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi
K. Perencanaan

DX DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Perfusi Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral
jaringan tidak keperawatan …… jam a. Kaji kesadaran klien
efektif: diharapkan perfusi jaringan b. Monitor status respirasi
cedera b.d efektif dg KH: c. Kolaborasi obat-obatan
gangguan Perfusi jaringan cerebral : untuk memepertahankan
sirkulasi  Fungsi neurology status hemodinamik.
darah ke otak meningkat ,TIK d. Monitor laboratorium utk
dbn, Kelemahan status oksigenasi: AGD
berkurang Monitor neurology
Status neurology: a. Monitor pupil: gerakan,
 Kesadaran meningkat, kesimetrisan, reaksi pupil
Fungsi motorik b. Monitor kesadaran,orientasi,
meningkat, Fungsi GCS dan status memori.
persepsi c. Ukur vital sign
sensorik meningkat., d. Kaji peningkatan
Komunikasi kognitif kemampuan motorik,
meningkat, Tanda vital persepsi sensorik ( respon
stabil babinski)
e. kaji tanda-tanda
keadekuatan perfusi jaringan
cerebral
f. Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
b. Laporkan pada dokter
ttg perubahan kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam Managemen nutrisi
seimbangan terjadi peningkatan status a. Kaji pola makan klien
nutrisi kurang nutrisi dg KH: b. Kaji kebiasaan makan klien
dari  Mengkonsumsi nutrisi dan makanan kesukaannya
kebutuhan yang adekuat. c. Anjurkan pada keluarga
tubuh b/d  Identifikasi kebutuhan untuk meningkatkan intake
ketidakmamp nutrisi. nutrisi dan cairan
uan  Bebas dari tanda d. kelaborasi dengan ahli gizi
pemasukan malnutrisi. tentang kebutuhan kalori dan
b.d faktor tipe makanan yang
biologis dibutuhkan
e. tingkatkan intake protein,
zat besi dan vit c
f. monitor intake nutrisi dan
kalori
g. Monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral.
 Nutritional terapi
a. kaji kebutuhan untuk
pemasangan NGT
b. berikan makanan melalui
NGT k/p
c. berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang untuk
mendukung makan
d. monitor penurunan dan
peningkatan BB
e. monitor intake kalori dan
gizi

3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep Latihan Kekuatan

mobilitas …. jam diharapkan terjadi
a) Ajarkan dan berikan
fisik b.d peningkatan mobilisasi,
kerusakan dengan criteria: dorongan pada klien untuk
neuromuskul Level mobilitas:
melakukan program
er, kerusakan  Peningkatan fungsi dan
persepsi kekuatan otot latihan secara rutin
sensori,  ROM aktif / pasif
Latihan untuk ambulasi
penurunan meningkat
kekuatan  Perubahan posisi adekuat. a. Ajarkan teknik Ambulasi
otot.  Fungsi motorik meningkat.
& perpindahan yang aman
 ADL optimal
kepada klien dan keluarga.
b. Sediakan alat bantu untuk
klien seperti kruk, kursi
roda, dan walker
c. Beri penguatan positif
untuk berlatih mandiri
dalam batasan
Latihan Keseimbangan
a. Ajarkan pada klien &
keluarga untuk dapat
mengatur posisi secara
mandiri dan menjaga
keseimbangan selama
 latihan ataupun dalam
aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang
Benar
a. Ajarkan pada klien/
keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh
yg benar untuk
menghindari kelelahan,
keram & cedera.
b. Kolaborasi ke ahli terapi
fisik untuk program
latihan

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep …. Mendengar aktif:

komunikasi jam, kemamapuan komunitas a. Kaji kemampuan
verbal b.d verbal meningkat,dg criteria: berkomunikasi
penurunan Kemampuan komunikasi: b. Jelaskan tujuan interaksi
sirkulasi ke  Penggunaan isyarat c. Perhatikan tanda nonverbal
otak.  nonverbal klien
 Penggunaan bahasa d. Klarifikasi pesan bertanya
tulisan, gambar dan feedback
 Peningkatan bahasa lisan e. Hindari barrier/ halangan
Komunikasi : kemampuan komunikasi
penerimaan.
 Kemampuan interprestasi Peningkatan komunikasi:
meningkat Defisit bicara
a. Libatkan keluarga utk
memahami pesan klien
b. Sediakan petunjuk
sederhana
c. Perhatikan bicara klien dg
cermat
d. Gunakan kata sederhana dan
pendek
e. Berdiri di depan klien saat
bicara, gunakan isyarat
tangan.
f. Beri reinforcement positif
 g. Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga
klien

5 Sindrom Setelah dilakukan askep … Self-care assistant

defisit self- jam, self-care optimal dg a. Kaji kemampuan klien
care: b.d kriteria : dalam pemenuhan
kelemahan,  Mandi teratur. kebutuhan sehari – hari
gangguan  Kebersihan badan terjaga b. Sediakan kebutuhan yang
neuromuskul  kebutuhan sehari-hari diperlukan untuk ADL
er, kerusakan (ADL) terpenuhi c. Bantu ADL sampai mampu
mobilitas mandiri.
fisik d. Latih klien untuk mandiri
jika memungkinkan.
e. Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien
sehari-hari
f. Berikan reinforcement
positif atas usaha yang telah
dilakukan klien.

6 Risiko infeksi Setelah dilakukan askep Konrol infeksi :

b.d imunitas … jam tidak terdapatfaktor a. Bersihkan lingkungan
tubuh primer risiko infeksi pada klien setelah dipakai pasien lain.
menurun, dengan KH: b. Pertahankan teknik isolasi.
prosedur  Tidak ada tanda-tanda c. Batasi pengunjung bila
invasif infeksi perlu.
 status imune klien adekuat d. Intruksikan kepada keluarga
 V/S dbn, AL dbn untuk mencuci tangan saat
kontak dan sesudahnya.
e. Gunakan sabun anti miroba
untuk mencuci tangan.
f. Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
g. Gunakan baju dan sarung
tangan sebagai alat
pelindung.
h. Pertahankan lingkungan
yang aseptik selama
pemasangan alat.
i. Lakukan dresing infus, DC
setiap hari.
j. Tingkatkan intake nutrisi
dan cairan
 k. berikan antibiotik sesuai
program.

Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit
dan WBC.
c. Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
d. Pertahankan teknik isolasi
bila perlu.
e. Inspeksi kulit dan mebran
mukosa terhadap
kemerahan, panas.
f. Dorong istirahat yang
cukup.
g. Monitor perubahan tingkat
energi.
h. Dorong peningkatan
mobilitas dan latihan.
i. Instruksikan klien untuk
minum antibiotik sesuai
program.
j. Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
infeksi.
k. Laporkan kecurigaan
infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep … Mengajarkan proses penyakit
pengetahuan jam pengetahuan keluarga a. Kaji pengetahuan keluarga
keluarga klien meningkat dg KH: tentang proses penyakit
tentang  Keluarga b. Jelaskan tentang
penyakit dan menjelaskan tentang pen patofisiologi penyakit dan
perawatannya yakit, perlunya pengobat tanda gejala penyakit
b/d kurang a dan memahami c. Beri gambaran tentaang
paparan dan perawatan tanda gejala penyakit kalau
keterbatasan  Keluarga kooperativedan memungkinkan
kognitif mau kerjasama saat d. Identifikasi penyebab
dilakukan tindakan penyakit
e. Berikan informasi pada
keluarga tentang keadaan
pasien, komplikasi penyakit.
f. Diskusikan tentang pilihan
therapy pada keluarga dan
 rasional therapy yang
diberikan.
g. Berikan dukungan pada
keluarga untuk memilih atau
mendapatkan pengobatan
lain yang lebih baik.
h. Jelaskan pada keluarga
tentang persiapan / tindakan
yang akan dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam Konstipation atau impaction
eliminasi pasien tdk mengalami management
BAB konstipasi dg KH: a. Monitor tanda dan gejala
berhubungan  Pasien mampu BAB konstipasi
dengan lembek tanpa kesulitan b. Monitor pergerakan usus,
imobil frekuensi, konsistensi
c. Identifikasi diet penyebab
konstipasi
d. Anjurkan pada pasien untuk
makan buah-buahan dan
makanan berserat tinggi
e. Mobilisasi bertahab
f. Anjurkan pasien u/
meningkatkan intake
makanan dan cairan
g. Evaluasi intake makanan
dan minuman
h. Kolaborasi medis u/
pemberian laksan kalau
perlu
9 Gangguan Setelah dilakukan askep ... Menejemen aspirasi
menelan jam status menelan pasien a. monitor tingkat kesadaran
berhubungan dapat berfungsi dg KH : b. monitor status paru-paru
dengan  Pasien mampu menelan c. monitor jalan nafas
kerusakan makanan secara mandiri d. posisikan 30-400
neuromuskul  Pasien menunjukkan tidak e. berikan makan / NGT jika
er otot ada kesulitan saat menelan memungkinkan
menelan f. hindari memberikan makan
peroral jika terjadi
penurunan kesadaran
g. siapkan peralatan suksion
k/p
h. tawarkan makanan atau
cairan yang dapat dibentuk
menjadi bolus sebelum
ditelan
i. potong makanan kecil-kecil
 j. gerus obat sebelum
diberikan
k. atur posisi kepala 30-
450 setelah makan
Terapi menelan
a. Kolaborasi dengan tim
dalam merencanakan
rehabilitasi klien
b. Berikan privasi
c. Hindari menggunakan
sedotan minum
d. Instruksikan klien membuka
dan menutup mulut untuk
persiapan memasukkan
makanan
e. Monitor tanda dan gejala
aspirasi
f. Ajarkan klien dan keluarga
cara memberikan makanan
g. Monitor BB
h. Berikan perawatan mulut
i. Monitor hidrasi tubuh
j. Bantu untuk
mempertahankan intake
kalori dan cairan
k. Cek mulut adakah sisa
makanan
l. Berikan makanan yang
lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan askep … Manajemen kejang
trauma/injuri jam terjadi peningkatan Status a. monitor posisi tidur klien
berhubungan keselamatan Injuri fisik Dg b. Pertahankan kepatenan jalan
dengan KH : nafas
penurunan c. Beri oksigen
kesadaran  Klien dalam posisi yang d. Monitor status neurologi
aman dan bebas dari injuri e. Monitor vital sign
 Klien tidak jatuh f. Catat lama dan karakteristik
kejang (posisi tubuh,
aktifitas motorik, prosesi
kejang)
g. Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan
h. Identifikasi kebutuhan
keamanan klien
i. Jauhkan benda yang
membahayakan klien
j. pasang bed plang
k. Sediakan ruang khusus
l. Berikan lingkungan tenang
m. Batasi pengunjung
n. Anjurkan pada keluarga
untuk menunggu/berada
dekat klien
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10.
Jakarta: EGC.
Mansjoer, A,.Suprohaita, Wardhani WI,.& Setiowulan, (2000). Kapita Selekta
Kedokteran edisi ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.
Nanda. (2005-2006). Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima medika.
Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC
Price, S.A & Wilson. L.M. (2006). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi
8 vol 3. Jakarta: EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : MOHAMMAD TAUFIK HIDAYAT
Tempat Praktik : RSUD UNGARAN
Tanggal Pengkajian : 16 APRIL 2018

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari Senin tanggal 16 April 2018 di Ruang Bogenvil
RSUD Ungaran secara alloanamnesa dan autoanamnesa
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 74 tahun
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat :
Dx : SNH
No RM : 423416
Tanggal masuk : 15 April 2018
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa, Indonesia
Hubungan dng pasien: Anak
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tangan kiri dan kaki kiri sulit digerakkan
5 1
5 1
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke RSUD Ungaran pada hari Minggu 15 April 2018
dengan keluhan keluarga pasien mengatakan pasien jatuh 5 hari yang
lalu dan sulit untuk berbicara sehingga keluarga pasien membawa pasien
ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sudah pernah opname di RS dengan keluhan pusing akibat
hipertensi, pasien menderita hipertensi sudah lebih dari 10 tahun.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga pasien ada yang menderita struke yaitu
bapak pasien

Genogram
 Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

B. REFIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : lemah
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glasgow : E : 5 M : 6 V : 4 = 15
Tanda-tanda vital : Nadi: 100 x/mnt S: 36 oC RR: 20 x/mnt
TD: 139/90 mmHg
1. Sistem Pernafasan
RR 20 x/menit. Pasien tidak merokok. Frekuensi pernafasan regular.
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas
simetris, warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi pada dinding
dada, tidak terdapat clubbing finger.
Palpasi : Tactil fremitus seimbang
Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Terdengar Vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Tekanan darah 120/80
0mmHg, Nadi 100 x/mnt, pasien mengatakan tidak mengalami nyeri
dada, pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan obat jantung.
 Inspeksi : tidak ada jaringan parut
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ 1 dan BJ II normal
3. Sistem Integumen
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kulit, kulit
warna sawo matang, tidak ada lesi.
4. Sistem Perkemihan
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal, tidak
mengalami kesulitan dalam BAK, tidak ada distensi kandung kemih,
warna urine jernih kekuningan, bau khas, 400 cc/hari.
5. Sistem Gastrointestinal
Pasien makan 3 x sehari, pasien mengatakan tidak mual, makan dari
RS selalu dihabiskan,
Inspeksi : tidak terdapat luka operasi
Auskultasi: Bising usus (+), peristaltik usus 10 x/mnt
Perkusi : Terdapat suara timpani
Palpasi : Tidak ada pembesaran massa
6. Sistem Persyarafan
Pasien mengeluh sulit berbicara, Pasien tampak kesulitan saat
berbicara, terbata-bata saat berbicara dan sulit menggerakkan tangan
dan kaki sebelah kiri
Pasien tidak mengeluh nyeri kepala
7. Sistem Endokrin
Pasien tidak menderita DM
8. Sistem Immune
Pasien mengatakan belum mendapat pemberian 5 imunisasi dasar.
9. Sistem Muskuloskeletal
Tangan kanan dan kaki kanan sulit digerakkan
5 1
5 1
 Pasien mengeluh tremor pada ekstremitas sebelah kiri. Pasien
mengatakan tidak mengalami sakit punggung, tidak mengeluh kaku,
atau bengkak pada ekstremitas.
Keluarga mengatakan atititas sehari hari pasien dibantu keluarga :
makan, mandi, berpindah.
10. Sistem Reproduksi
Pasien tidak mengalami gangguan rahim. Pasien sudah mengalami
menopause sejak 20 tahun yang lalu.
11. Sistem Sensori
Lidah terasa kaku, pelo
 C. DATA PENUNJANG
(16-04-2018)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
WBC 10.3 X10 3/Ul 4.0-10.0
LIMPH 1.5 X10 3/uL 0.8-4.0
MID 0.6 X10 3/uL 0.1-1.2
GRAN 8.2 X10 3/uL 2.0-7.0
LYMPH% 14.5 % 20.0-40.0
MID% 5.5 % 3.0-14.0
GRAN% 80.0 % 50.0-70.0

HGB 11.2 g/dl 11.0-15.0

RBC 4.03 X10 6/uL 3.50-5.0

HCT 35.7 % 37.0-47.0
MCV 88.8 Fl 80.0-100.0
MCH 27.7 Pg 27.0-34.0
MCHC 31.3 g/dl 32.0-36.0
RDW –CV 12.7 % 11.0-16.0
RDW-SD 44.3 Fl 35.0-56.0

PLT 164 X10 3/uL 150-450

MPV 9.8 Fl 6.5-12.0
PDW 14.7 9.5-17.0
PCT 0.160 % 0.108-0.282

EKG : Atrial Fibrillation

1. Terapi
Cpg 1x1
Qten 1x1
Candesarton 1x1
Neuro acid 3x1
Bclove 4x500 mg
Infuse: Rl 20 tpm
2. Diet
Nasi tim
II. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1 Senin , Ds: Hambatan mobilitas Kerusakan musculoskeletal
16-04-2018 Pasien mengatakan fisik dan neuromuskuler
08.00 tangan kiri dan kaki /hemiparesis dekstra
kiri sulit digerakkan
Do:
Skala kekuatan otot
5 1
5 1

Keluarga mengatakan
atititas sehari hari
pasien dibantu
keluarga : makan,
mandi, berpindah.

2 Selasa , DS: Kerusakan penurunan sirkulasi ke

16-04-2018 Pasien mengeluh sulit komunikasi verbal otak.
08.00 berbicara, Lidah
terasa kaku, pelo
DO :
Pasien tampak
kesulitan saat
berbicara, terbata-
bata saat berbicara

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
musculoskeletal dan neuromuskuler/hemipareses dekstra.
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
ke otak.
IV. INTERVENSI
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Ttd
DX (NOC)
1 Setelah dilakukan asuhan Latihan Kekuatan
keperawatan selama 3x 24 jam - Ajarkan dan berikan dorongan pada klien
klien menunjukkan peningkatan untuk melakukan program latihan secara
mobilisasi, dengan criteria:: rutin
Level mobilitas: Latihan untuk ambulasi
 Peningkatan fungsi dan
- Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan
kekuatan otot
 ROM aktif / pasif meningkat yang aman kepada klien dan keluarga.
 Perubahan posisi adekuat.
- Sediakan alat bantu untuk klien seperti
 Fungsi motorik meningkat.
 ADL optimal kruk, kursi roda, dan walker
- Beri penguatan positif untuk berlatih
mandiri dalam batasan
Latihan Keseimbangan
- Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat
mengatur posisi secara mandiri dan
menjaga keseimbangan selama latihan
ataupun dalam aktivitas sehari hari.
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
- Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem
perhatikan postur tubuh yg benar untuk
menghindari kelelahan, keram & cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk
program latihan

2 Setelah dilakukan askep 3x24 Mendengar aktif:

jam, kemamapuan komunitas f. Kaji kemampuan berkomunikasi
verbal meningkat,dg criteria: g. Jelaskan tujuan interaksi
Kemampuan komunikasi: h. Perhatikan tanda nonverbal klien
 Penggunaan isyarat i. Klarifikasi pesan bertanya dan feedback
  nonverbal
 Penggunaan bahasa tulisan,
gambar
 Peningkatan bahasa lisan
Komunikasi : kemampuan
penerimaan.
 Kemampuan interprestasi
meningkat
j. Hindari barrier/ halangan komunikasi
Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
k. Libatkan keluarga utk memahami pesan
klien
h. Sediakan petunjuk sederhana
i. Perhatikan bicara klien dg cermat
j. Gunakan kata sederhana dan pendek
k. Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan
isyarat tangan.
l. Beri reinforcement positif
m. Dorong keluarga utk selalu mengajak
komunikasi dengan klien

V. IMPLEMENTASI
NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI RESPON ttd
DP
1 16/04/2018 Mengkaji KU pasien S: pasien mengatakan tangan
07.50 kiri dan kaki kiri sulit untuk
digerakkan
O: Skala kekuatan otot
5 1
5 1
1 08.00 Memberikan therapi (iv) S: pasien mengatakan mau di
Inj beclove 4x500 mg injeksi
O: tidak tampak tanda tanda
alergi. Obat masuk. Infus lancar
S: pasien mengatakan mau
1 09.00 Melatih pasien untuk melakukan ROM aktif dan pasif
melakukan ROM aktif dan O: ROM pasif dan aktif
pasif dilakukan. Pasien kooperatif
S:
O: pasien tampak sulit
2 10.00 memperhatikan bicara berbicara, kata kata tidak jelas.
klien dg cermat
 S: pasien mengatakan mau di
1 11.30 tensi
Melakukan TTV O: Nadi: 96 x/mnt S: 37 oC RR:
20 x/mnt, TD: 136/85 mmHg

1 17/04/2018 Mengkaji KU pasien S: pasien mengatakan tangan

14.30 kiri dan kaki kiri sulit untuk
digerakkan
O: Skala kekuatan otot
5 1
5 1
1 15.00 Memberikan therapi (iv) S: pasien mengatakan mau di
Inj Beclove 4x500 mg injeksi
O: Obat masuk. Infus lancer
S: Keluarga mengatakan sering
2 16.30 Dorong keluarga utk mengajak ngobrol pasien
selalu mengajak O: pasien tampak kooperatif
komunikasi denga klien
S: pasien mengatakan mau
1 18.30 Melatih pasien untuk melakukan ROM aktif dan pasif
melakukan ROM aktif dan O: ROM pasif dan aktif
pasif dilakukan. Pasien kooperatif
S: pasien mengatakan mau di
tensi
1,2 19.30 Melakukan TTV O: Nadi: 84 x/mnt S: 36.7 oC
RR: 20 x/mnt, TD: 142/98
mmHg
1 18/04/2018 Mengkaji KU pasien S: pasien mengatakan tangan
08.00 kiri masih terasa lemah, kaki
kiri sudah mampu untuk
berjalan
O: Skala kekuatan otot
5 1
1 09.00 Memberikan therapi (iv) 5 1
Inj Beclove 4x 500 mg S: pasien mengatakan mau di
injeksi
O: piracetam 3 gr. Obat masuk.
2 Infus lancer
10.00 Kaji kemampuan S: pasien mengatakan kesulitan
berkomunikasi berbicara mulai berkurang
O: Pasien tamapk lebih mudah
1 11.30 Melatih pasien untuk untuk berbicara, kata kata jelas
melakukan ROM aktif dan
pasif S: pasien mengatakan mau
melakukan ROM aktif dan pasif
O: ROM pasif dan aktif
1,2 12.00 Melakukan TTV dilakukan. Pasien kooperatif
S: pasien mengatakan mau di
tensi
O: Nadi: 80 x/mnt S: 36.5 oC
RR: 20 x/mnt, TD: 137/88
mmHg
VI. EVALUASI
NO TGL/JAM DX. KEP EVALUASI TTD
1 18/04/2018 Hambatan mobilitas fisik S:
berhubungan dengan Pasien mengatakan tangan
kerusakan musculoskeletal kanan masih terasa lemah, kaki
dan kanan sudah mampu untuk
neuromuskuler/hemiparesis berjalan
dekstra O:
Skala kekuatan otot
5 1
5 1
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Lakukan ROM aktif dan
pasif setiap hari
2 18/04/2018 Kerusakan komunikasi S:
verbal berhubungan dengan pasien mengatakan kesulitan
penurunan sirkulasi ke berbicara mulai berkurang
otak. O:
Pasien tamapk lebih mudah
untuk berbicara, kata kata jelas
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi a, c, e,f