ANEXO N° 1

FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL

N°001-2019-MTC/21.HVCA
1. Datos Generales
Dpto.: Prov.: Distrito.:
HUANCAVELICA CASTROVIRREYNA TANTARA
RUTA: HV-114 TRAMO PALCA-SAN JUAN Departamental X Vecinal o
–TANTARA-CHUPAMARCA-AURAHUA o Regional rural o Rural

EVENTO OCURRIDO: HUAYCO

PROGRESIVA (S): FECHA DE REPORTE:
TRANSITO: Restringido Interrumpido X
2. Datos específicos
ACTIVIDADES A EJECUTAR: MET. UNIDAD
EST.
LIMPIEZA DE HUAYCO 4,805 M3

3. Entidad Ejecutora:
4. Recursos que aportará la Entidad Ejecutora:
DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD ENTIDAD
Tractor oruga HM
Tractor neumático HM
Volquete HM 01 ALQUILER
Retroexcavadora HM
Cargador Frontal HM 01 ALQUILER
Camioneta HM ALQUILER

5. Recursos con que apoyará PROVÍAS DECENTRALIZADO:

DESCRIPCIÓN UNIDAD CANT. P.U COSTO TOTAL
(Puest
o en
obra)
Petróleo Bio Diesel B5 Gl. GL 1,153 12 13836.00

JEFE DE LA UNIDAD ZONAL ENTIDAD EJECUTORA

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 ANEXO N° 2

CONTENIDO DEL EXPEDIENTE DEL REQUERIMIENTO DE APOYO A

LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL

1. FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL, suscrita por el Jefe

de la Unidad Zonal y la entidad ejecutora, Anexo N° 1

2. MEMORIA DESCRIPTIVA, descripción de la ocurrencia del evento

de Emergencia Vial, tipo de atención a realizarse y sus antecedentes

3. HOJA DE CALCULO DE HORAS MAQUINA Y COMBUSTIBLE, en

función a la planilla de metrados de campo y al equipo mecánico a
utilizar, Anexo N° 3

4. PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DE COMBUSTIBLE, de

acuerdo al formato descrito en el Anexo N° 4

5. DECLARACION JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS

Anexo 8

6. INDAGACIONES DEL MERCADO (Cotizaciones), informe realizado

por el administrador o quien designe el Jefe de la Unidad Zonal, con
las cotizaciones del precio unitario de combustible en la zona más
cercana a la ocurrencia de la Emergencia Vial. Determinándose el
Costo Referencial del valor de la adquisición de combustibles y
lubricantes puestos en la zona de atención de la emergencia vial

7. ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA, de acuerdo al

formato descrito en el Anexo N° 5

8. PANEL FOTOGRÁFICO

9. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE EMERGENCI

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 ANEXO N° 3
DATOS DE CAMPO Y CARACTERÍSTICAS DE MAQUINARIA Y CONSUMO
CARRETERA HV-114 TRAMO PALCA-SAN JUAN –TANTARA-CHUPAMARCA-AURAHUA Distrito de Tantara,
Provincia de Castrovirreyna, Región Huancavelica.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….

RENDIMIENTO
COMBUSTIBLE
POTENCIA HP

CAPACIDAD
HORAS MAQUINA-
CANTIDAD

UNDIDAD.
METRADO A
CONSUMO
PESO EJECUTAR
MAQUINARIA A UTILIZAR TRABAJOS A EJECUTAR (CANTIDAD) PETROLEO
Kg.
DIESEL
GAL/H.
CANTIDAD UND. H.M M (GLS.)
15 ELIMINACION DE
CAMIÓN VOLQUETE 160 M3 12,000 MATERIAL DE HUAYCO 25 M3 H 4805 M3 192.20 4 769
CISTERNA DE AGUA
RODILLO LISO VIBRAT.
AUTOP.
CARGADOR SOBRE ELIMINACION DE
LLANTAS 160 3Y3 15,000 MATERIAL DE HUAYCO 50 M3 H 4805 M3 96.10 4 384
TRACTOR SOBRE
1 LLANTAS
MOTONIVELADORA
TOTAL 1153.00

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 ANEXO N° 4
PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DE COMBUSTIBLE
(En base a precio cotizado)

CARRETERA: HV-114 TRAMO PALCA-SAN JUAN –TANTARA-CHUPAMARCA-

AURAHUA Distrito de Tantara, Provincia de Castrovirreyna, Región
Huancavelica.

ITEM DESCRIPCIÓN METRADO COSTO

UND. Cantidad P.U PARCIAL TOTAL (S/.)
3.00 BIENES Y SERVICIOS
23.00 Combustible
Petróleo BIODIESEL Gal. 1153 12.00 13,836.00 13,836.00
B5

TOTAL 13,836.00

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 ANEXO N° 4-A
PLANILLA DE METRADOS
(Se realiza en Obra)

CARRETERA:HV-114 TRAMO PALCA-SAN JUAN –TANTARA-CHUPAMARCA-

AURAHUA Distrito de Tantara, Provincia de Castrovirreyna, Región
Huancavelica.

ACTIVIDAD: LIMPIEZA DE HUAYCO SANCCO SALACC

Progresiva Ancho Longitud Altura Volumen

Inicial Final Promedio (ML) (ML) (M3)
0+000 0+140 12.00 140 0.50 840.00
0+000 0+140 12.00 140 0.50 840.00
0+000 0+125 10.00 125 2.50 3125.00

TOTAL : 4805.00

Elaborado por: _________________________________

Cargo: ________________________________________

Firma: __________________

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 ANEXO N° 5
MODELO DE ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA
ACTA DE APOYO N°001-2019-MTC/21-HVCA
Conste por el presente documento, el Acta de Apoyo que suscriben, de una parte el Ing. DANIEL ANAMPA
CHAHUARA, Jefe de la Unidad Zonal HUANCAVELICA del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con D.N.I.
N°102322765, con domicilio legal en la ciudad de HUACAVELICA en adelante la Unidad Zonal, en representación
del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, y de otra parte el Señor Ing. ROLANDO VARGAS MENDOZA, con D.N.I N°
23378619 en representación del Gobierno Local MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOBAMBA, con domicilio
legal en la ciudad de ACOBAMBA, en adelante LA ENTIDAD EJECUTORA, bajo los términos y condiciones
siguientes:

CONSIDERANDO:

Que, ante las situaciones de Emergencia Vial que se presentan en las rutas de la Red Vial Departamental o
Regional, Vecinal o rural o Rural del país; se tiene previsto apoyar a los gobiernos regionales y gobiernos locales,
en la atención de las emergencias viales que permitan la recuperación de la transitabilidad de dichas rutas
mediante la asignación de combustibles, en conformidad con los objetivos específicos del PROVÍAS
DESCENTRALIZADO.

Por lo que la OFICINA ZONAL, se compromete a:

 Realizar la adquisición de combustible, de acuerdo a los procedimientos y plazos normados por la Ley de
Adquisiciones y Contrataciones del Estado, en las cantidades establecidas en la Ficha de Reporte de
Emergencia Vial.
 Facilitar a la ENTIDAD EJECUTORA, mediante Acta de Transferencia, el combustible en las cantidades
que se indican en la Ficha de Reporte de Emergencia Vial N°001-2019-MTC/21-HVCA que se adjunta
en copia, para la ejecución de las actividades indicadas y en los sectores especificados en esta.
Por su parte LA ENTIDAD EJECUTORA, se compromete a:

 Ejecutar la atención de la Emergencia Vial. Proporcionará el Equipo Mecánico y Personal, de acuerdo a la

Ficha de Reporte de Emergencia Vial N° 001-2019-MTC/21-HVCA y ejecutará las actividades indicadas
hasta la recuperación de la transitabilidad en el (Los) sector (Es) descritos.
 Mantener informado a la UNIDAD ZONAL, de todas las acciones realizadas para la atención de la
Emergencia Vial reportada.
 Presentar el informe final de la Atención de la Emergencia Vial reportando los metrados realmente
ejecutados de las actividades realizadas, hasta los treinta (30 días) de concluida la atención de la
Emergencia Vial.

 La presente Transferencia genera Operación Reciproca, por lo que registrará la Nota Contable en el
Sistema Integrado de Administración Financiera, con el RUC Nº.20380419247 Provías Descentralizado.

En señal de conformidad firman.

…………………………………………… ………………………………………….
POR PROVÍAS DESCENTRALIZADO POR LA ENTIDAD EJECUTORA

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 ANEXO N° 6-A
ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE DEL PROVEEDOR
Siendo las 12:00 horas del día 7 de febrero del 2019, reunidos en la Estación de Servicios
Señor de Oropesa de una parte la señora HAIDE ARANGO LUMBRERAS Representante
Legal de la Empresa de expendio de combustible (Grifo), identificado con DNI N° 28222996;
y por otra parte el servidor Ing° DANIEL ANAMPA CHAHUARA, con DNI N°102322765,
representante de la Unidad Zonal de HUANCAVELICA del PROVÍAS DESCENTRALIZADO;
procede a recepcionar la cantidad de 1153 galones de Petróleo BioDiesel. Dicho combustible
será utilizado para la atención de la EMERGENCIA VIAL en la Carretera Departamental HV-
114 TRAMO PALCA-SAN JUAN –TANTARA-CHUPAMARCA-AURAHUA Distrito de Tantara,
Provincia de Castrovirreyna, Región Huancavelica.
Este combustible es de un saldo de una Atención de la Emergencia Vial de la Carretera
Departamental HV-103 EMP.PE-3S (LA ESMERALDA)–SUSO LLAMACANCHA –
HUAMANJASA – PAUCARBAMBA - CHINCHIHUASI-PACHAMARCA, ejecutado del 04 al 15
de enero del 2018, por la Dirección Regional de Transportes y Comunicaciones de
Huancavelica, proporcionado por PROVIAS DESCENTRALIZADO para la de atención de la
referida emergencia la cantidad de 2,450 galones de Petróleo Biodiesel, de los cuales solo se
utilizaron la cantidad de 970 galones de petróleo Biodiesel, devolviéndose la cantidad de 1480
galones de Petróleo Biodiesel la Dirección Regional de Transportes y Comunicaciones de
Huancavelica, por no contar con la capacidad operativa de la maquinaria pesada para
continuar con la intervención en dicha carretera Departamental.
Este saldo de 1480 galones de Petróleo Biodiesel se encuentra en custodia en la Estación de
Servicio Señor de Oropesa
Estando conforme, el representante de la Unidad Zonal, se dispone a recepcionar dicho
combustible y en señal de conformidad firman la presente acta.

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

Firma: Firma:

Representante Legal Empresa (Grifo) Representante de la UZ

Nombre: HAIDE ARANGO LUMBRERAS Nombre:DANIEL ANAMPA CHAHUARA
DNI N°28222996 DNI N°102322765

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 ANEXO N° 6-B
ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A LA ENTIDAD EJECUTORA
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE ACOBAMBA
Siendo las 16:00 horas del día 26 de febrero del 2019, reunidos en Oficina de Unidad Zonal
de Huancavelica, de una parte el señor Alcalde de la Municipalidad Provincial de Acobamba
Ing. ROLANDO VARGAS MENDOZA de la Provincia de Acobamba, Región Huancavelica,
identificado con DNI N° 23378619 y por otra parte el servidor Ing° Daniel Anampa Chahuara,
con DNI N° 10322765, Representante de la Unidad Zonal de Huancavelica del PROVÍAS
DESCENTRALIZADO, procede a la recepción por parte de la Municipalidad Provincial de
Acobamba, la cantidad de 1,153 galones de petróleo (Con especificaciones de
características). Dicho combustible será utilizado en la Carretera Departamental HV-114
Tramo Chupamarca-Tantara DISTRITO de Tantara, PROVINCIA de Castrovirreyna, REGIÓN
Huancavelica.
Este combustible es de un saldo de una Atención de la Emergencia Vial de la Carretera
Departamental HV-103 EMP.PE-3S (LA ESMERALDA)–SUSO LLAMACANCHA –
HUAMANJASA – PAUCARBAMBA - CHINCHIHUASI-PACHAMARCA, ejecutado del 04 al 15
de enero del 2018, por la Dirección Regional de Transportes y Comunicaciones de
Huancavelica, proporcionado por PROVIAS DESCENTRALIZADO para la de atención de la
referida emergencia la cantidad de 2,450 galones de Petróleo Biodiesel, de los cuales solo se
utilizaron la cantidad de 970 galones de petróleo Biodiesel, devolviéndose la cantidad de 1480
galones de Petróleo Biodiesel la Dirección Regional de Transportes y Comunicaciones de
Huancavelica, por no contar con la capacidad operativa de la maquinaria pesada para
continuar con la intervención en dicha carretera Departamental.

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

Firma: Firma:

Representante de la UZ
Representante Entidad Ejecutora
Nombre: DANIEL ANAMPA CHAHUARA Nombre: Jaime Rolando Urbina Torres
DNI N°102322765 DNI N°23555663

ANEXO N° 8
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 DECLARACIÓN JURADA

Yo JAIME ROLANDO URBINA TORRES, identificado con DNI N° 23555663,

ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TANTARA; declaro bajo
juramento que a la fecha de ocurrencia de la emergencia vial en la Carretera
Departamental HV-114 TRAMO PALCA-SAN JUAN –TANTARA-CHUPAMARCA-
AURAHUA Distrito de Tantara, Provincia de Castrovirreyna, Región Huancavelica.
nivel N° 1, 2 ó 3, la municipalidad Distrital de Tantara a la cual represento, carece de
recursos económicos suficientes para atenderla.
Esta declaración la realizo para obtener excepcionalmente y a la brevedad el apoyo
del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con una dotación de combustible, por lo cual,
me someto a la fiscalización posterior una vez atendida la emergencia vial, a fin de
que dicha Entidad pueda corroborar la falta de recursos económicos. También me
comprometo a presentar el informe final de gastos de combustible en el plazo de 30
días calendarios de culminada la emergencia vial.
De resultar falsa esta declaración jurada, me someto a las consecuencias penales,
civiles y administrativas que deriven de mi responsabilidad.

Huancavelica, 07 del mes de febrero del 2019

__________________________
JAIME ROLANDO URBINA TORRES
ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TANTARA
DNI N°23555663

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