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10/04/2019 08:15:58

JJTZUL
Liquidacion de Vida y Gastos Médicos Página 1 de 1

Tipo de Liquidación REEMBOLSO INTERNACIONAL Fecha Liquidación 10/04/2019


Liquidación 1948744 Póliza VIME - 7798
Reclamo 24175 - 2019 Certificado 1
Complemento 0 Fec Ocurrencia 06/12/2018
Intermediario 102235 - SAMUEL Tipo Plan 004 002 PLAN III MUNDIAL 2018
Contratante NADIEZDA ORTIZ Asegurado NADIEZDA ORTIZ SALAZAR DE
ARANGO
Dependiente ALEJANDRO ARANGO ORTIZ Diagnostico MIGRAÑA, NO ESPECIFICADA
Sin. Int. SIN MEMO
Tasa de Cambio 7.72058 Moneda DOLARES
DESGLOSE DE FACTURAS PRESENTADAS
Serie Factura Proveedor Fecha Presentado Aprobado No Cubierto IVA Cub. IVA No Cub.
TU 259893 RECLAMOS INTERNACIONALES . 06/12/2018 91.68 91.68 0.00 0.00 0.00
TU 261419 RECLAMOS INTERNACIONALES . 30/12/2018 99.27 99.27 0.00 0.00 0.00
TOTALES: 190.95 190.95 0.00 0.00 0.00

Rubro Monto Q
PAGO A ASEGURADO (SIN IVA) 1,474.24
DEDUCIBLE - 1,474.24
COASEGURO 0.00
TIMBRES PARA RECLAMOS 0.00

Total Q 0.00

Deducible: US$ - 1,500.00

RECLAMO 24175 - 2019 COMPLEMENTO 0 REEMBOLSO INTERNACIONAL 1,474.24

Observaciones:
DX. MIGRAÑA NO ESPECIFICADA
DRA. ANA CRISTINA OSORIO
06.12.2018

**RECLAMO INTERNACIONAL**
FACTURA 259893 POR 292,097 PESOS COLOMBIANOS * TIPO DE CAMBIO DEL DÍA 06/12/2018 (3,186.05000) = $. 91.68
FACTURA 261419 POR 323,237 PESOS COLOMBIANOS * TIPO DE CAMBIO DEL DÍA 30/12/2018 (3,256.00000) = $. 99.27

**ABONO A DEDUCIBLE INTERNACIONAL VIGENCIA DEL 01/05/2018 AL 30/04/2019**


Diagnósticos:
MIGRAÑA, NO ESPECIFICADA

JONATAN JOSUE TZUL MARTINEZ