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Manual eTO

de Medicina y Cirugía
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1 0. a
• edición

,
ANESTESIOlOGIA

Grupo CTO
Editorial
Manual eTO
de Medicina y Cirugía

10. 8
• edición

,
ANESTESIOlOGIA

Coordinador

ERRNVPHGLFRVRUJ
laja Pazó Sayós
David CaLLejo Crespo

Autores
Javier Daviu Cobián
Jonathan OLmedo AmariLLa Lucía Álvarez Baena
InmacuLada Hernández Carda Ramiro López-Menchaca
Ana Isabel GaLve Marqués

Ediciones anteriores
Javier Moya Moradas

Director de la obra
Juan José Ríos Blanco

Grupo ero
l.di:Of\¡1
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ín ica amplían nuestros conocim ientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibi lidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta ycompleta en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resu ltados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particula r, se aconseja revisa r el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores t am bién deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de est e libro, su tratamiento informático, la tran smisión
de ningun otro formato o por cualqu ier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

Cl CTO EDITORIAL, 5.L. 20 18

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15BN Anestesiologfa: 978-84-17095-14-7
15BN Oncologfa médica y paciente terminal: 978-84-17095-08-6
Depósito legal: M-19398-2017
Manual eTO
de Medicina y Cirugía

10. 8
• edición

,
ANESTESIOLOGIA

Grupo ero
l.di:Of\¡1
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Ice
01. Modalidades de anestesia 1 05. Monitorización en anestesia 33
1.1. Conceptos generales de anestesiología. 1 5.1. Monitorización de la oxigenación __ 33
1.2. Anestesia general._ 1 5.2. Monitorización de la ventilación 34
1.3. Anestesia regional _ 3 5.3. Monitorización de la circulación 3S
1.4. Anestesia combinada. 6 5.4. Monitorización fisiológica discrecional __ 3S

02. Visita preanestésica 7 06. Complicaciones relacionadas


2.1. Anamnesis _ 7
con la anestesia 38
2.2. Exploración física 7 6.1. Hipertermia maligna. 38
2.3. Valoración del riesgo anestésico_ 8 6.2. Anafilaxia _ 39
2A. Pruebas complementarias __ 9 6.3. Despertar intraoperatorio. 40
2.5. Valoración del riesgo cardíaco. 10 6.4. Náuseas y vómitos postoperatorios 40
2.6. Valoración del riesgo 6.5. Complicaciones pulmonares perioperatorias. 41
de complicaciones pulmonares. 12
6.6. Complicaciones cardiovasculares
2.7. Manejo de la medicación habitual perioperatorias 42
del paciente en la visita preanestésica 12
6.7. Hipotermia perioperatoria 42
2.8. Medicación preanestésica .. 15
6.8. Bloqueo muscular residual. 42
2.9. Ayuno preanestésico/prequirúrgico .. 16
6.9. Delirio postoperatorio 43
2.10. Planificación del manejo
del dolor postoperatorio .. 17
6.10. Complicaciones asociadas
a la postura quirúrgica. 43

03. Manejo de la vía aérea 18


07. Manejo del dolor agudo
3.1. Valoración de la vía aérea. postoperatorio. 46
Predicción de una vía aérea difícil. 18
7.1. Fisiopatología. 46
3.2. Clasificación de Cormack-Lehane .. 19
7.2. Estrategia de tratamiento 46
3.3. Dispositivos de manejo de la vía aérea .. 20
3.4. Manejo de la vía aérea difícil no prevista 24
3.5. Manejo de la vía aérea difícil prevista 24
08. Profilaxis
., . antibiótica
qUlrurglca . . . . ....... .... ... .... .... .. . 49

04. Fármacos en anestesiología 25 8.1. Tipos de intervenciones quirúrgicas .. 49


8.2. Recomendaciones generales de profilaxis
4.1. Hipnóticos .. 2S
antibiótica perioperatoria 49
4.2. Analgésicos .. 28
4.3. Relajantes musculares 28
4.4. Anestésicos locales 30
Bibliografía . 51

VI
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
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Modalidades
, de anestesia

Tema poco importa ~te, Sin embargo, ofrece una I'i>ión global de la espe<:ialidad
y delos distintos tiros de an~t~ia. Es conveni ente~tud iar las características
propias decad amodalidad anestésica, sus indicaciones ~ las com ¡¡licadon~
más frecuentes.

Anestesia inhalatoria

Conceptos generales de anestesiología Se rea liza mediante la administración de uno o varios anestésicos inhalato-
rios en forma de gas o vapor mezclados con un gas vector que es el oxí-
geno, el aire o ambos; generalmente, sevoflurano, desflurano o isoflurano
El térm ino "anestesia" significa insensibi lidad de un organismo o parálisis de (derivados halogenados), a los que puede añad irse óxido nitroso. Durante la
la sensibilidad. Es la anulación de las cualidades sensoriales periféricas como inducción, se administra al paciente una mezcla gaseosa anestésica por vía
tacto, temperatura y dolor. resp iratoria, dando lugar a la capt ación anestésica por parte de la sangre, de
la cual pasa a los tejidos, siendo el órgano diana el cerebro.
La Anestesiología es la especial idad méd ica responsable del paciente en
el periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio; y, además, de La inducción inhalatoria es fácil de admin istrar, rápida y segura, con posibi-
las técnicas anestésicas y ana lgésicas en procedimientos diagnósticos y lidad de canalizar la vía venosa periférica con el paciente inconsciente, por
terapéuticos. Los anestesiólogos también se encargan del tratamiento de l lo que es una técnica muy utilizada en anestesia ped iátrica y en pacientes
do lor, tanto agudo como crónico, así como de la med icina de urgencias, rea- con discapacidad intelectual. Pa ra evit ar una reacción negativa al olor del
nimación y cuidados críticos. Son responsables de l mantenimiento de la agente inhalado, se puede iniciar la inducción con flujo alto de óxido nitroso
homeost asis del paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incluye y oxígeno, ya que este gas tiene un olor más agradable. Otra indicación de la
la monitorización y e l tratamiento de los cambios que puedan producirse inducción inha latoria son los pacientes con dificultad de intubación, ya que
a nivel de la f unción cardiovascu lar, pulmonar, renal o neurológica, res- perm ite con mayor fac ilidad la pérd ida de conscienc ia con el mantenim iento
tableciendo los parámetros a niveles fisiológicos, min imizando los riesgos de la resp iración espontánea.
asociados a la intervención quirúrgica y contribuyendo a la ráp ida recupe-
rac ión del paciente. Es una contraindicación absoluta para la inducción inhalatoria con haloge-
nados la h ipertermia ma ligna. En el caso del óxido nitroso, está contra in-
dicado en sit uaciones en las que haya cavidades no fisiológicas llenas de
gas (Iaparoscopia, neumotórax, embolia gaseosa). Sevoflurano, isoflurano
y desflurano no est án recomendados en caso de hipovolemia grave. El des-
Anestesia general f1urano produce potencia lmente irritación de la VA, sobre todo en niños,
por lo que no está recomendado para la inducción anestésica, aunque sí
para e l mantenimiento.
La anestesia general se puede definir como un est ado transitorio y reversi-
ble de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido farmacológi- Anestesia total intravenosa (TIVA)
camente para la realizac ión de procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o
intervencionistas. En este estado hay una pérdida de consciencia (h ipnosis), Se utilizan exclusivamente fármacos anestésicos intravenosos, junto con la
sensibilidad (analgesia), moti lidad y reflejos. En muchas ocasiones se acom- mezcla de oxígeno y aire. Para conseguir una anestesia general se emplea
paña de amnesia retrógrada y anterógrada. Debido a que produce grados una combinación de un hipnótico, un ana lgésico opiáceo y un relajante mus-
variables de depresión respiratoria, así como la abolición de los reflejos de cu lar (en caso de precisarse).
protección de la vía aérea (VA), precisa con frecuenc ia medidas de mante-
nimiento de la VA y/o sistemas mecánicos que apoyen o sustit uyan la respi- Los fármacos más utilizados en la actualidad son:
ración. • Hipnóticos: propofol, etom idato, tiopental, midazolam, ketam ina.
• Analgésicos opiáceos: remifentani lo, fentani lo.
Tipos de anestesia general • Relajantes musculares: rocuron io, cisatracurio, succinilcolina.

Para conseguir el estado de inconsciencia propio de una anestesia general se Tras la adm inistración inicial de una dosis de carga en bolo (inducción anes-
adm inistran fármacos hipnóticos, cuyo lugar de acción es el SNC. Según la vía tés ica), se procede a la administración continua del fármaco mediante el uso
de administración, se distinguen tres tipos de anestesia general: inha latoria, de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmáticos de fármaco
intravenosa y balanceada. Además de los fármacos hipnóticos, se uti lizan constantes. Dichos niveles pueden mod ificarse en función del grado de pro-
otros para conseguir ana lgesia y relajación muscular, como los opiáceos y los fundidad anestésica necesaria para el desarrollo de la intervención quirúr-
relajantes musculares. gica.

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ANESTESIOlOGIA

Algunas ventajas de la TIVA son: mayor seguridad en pacientes con ante- En cuanto a la VA, antes de la inducc ión anestésica habrá de asegurarse
cedentes de hipertermia mal igna, menor incidencia de náuseas y vómitos que e l resp ira dor está bien configurado, que no presenta fugas en e l
postoperatorios, menor alteración del reflejo de vasoconstricción pulmo- sistema, y que está preparado el dispositivo de VA elegido, así como los
nar hipóxica, protección cerebral, mayor ca lidad del periodo postoperatorio sistemas de asp ir ación. Antes de inici ar la inducción anestésica es f un-
inmediato y menor contam inación ambiental del quirófano. damental rea lizar una buena preoxigenac ión, administrando oxígeno al
100% a través de una mascarilla facial. Su propós ito es dotar al paciente
Entre sus inconvenientes están un mayor riesgo de despertar intraoperatorio de una reserva de 0" y evitar con ello una hipoxia durante la apnea indu-
si no se monitoriza la profundidad de la hipnosis y una menor sencil lez de cida por anestés ico o re laj ante. En pacientes sanos, una buena preoxi -
adm inistración. genación puede prolongar hasta 10 min e l t iempo de apnea tolerable.

Anestesia balanceada La inducción se rea li za generalmente mediante la adm inistración de fárm a-


cos por vía intravenosa, debido a la ráp ida narcosis que ofrecen. En ciertas
En esta modalidad, se utiliza la combinación de fármacos inha lados (efecto situaciones, especialmente en niños, puede re alizarse por medio de anestésicos
hipnótico) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares). Es la inhalados, aprovechando la pérd ida de consciencia del niño para la canalización
técnica más utilizada hoy en día; suele realizarse la inducción con fármacos de vías periféricas. También se utiliza en pacientes con VA difíc il (VAD) prevista.
intravenosos (propo fol, etomidato) y un m antenimiento inha latorio o intra- El fármaco más habitualmente utilizado en la inducción es el propofol. En
venoso. aquellas situaciones de inestabilidad hemod inám ica, suele sustituirse por
etomidato.
RECUERDA

Las tres modal idades de anestesia general son: inhalatoria, Junto con el hipnótico, suele administrarse analgesia, por ejemplo un opiá-
intravenosa (TIVA) y balanceada. ceo como el fentani lo, para disminuir la respuesta al estímulo doloroso que
supone la intubación orotraqueal y, en menor medida, la colocac ión de dis-
positivos supraglóticos.
Fases de la anestesia general
Durante la inducción anestésica, el control de la permeabilidad de la VA
En el desarrollo de una anestesia genera l pueden distinguirse tres fases: cobra un papel decisivo. La disminución del nivel de consciencia lleva aso-
inducción, manten imiento y despertar. ciada la pérdida del control de la VA y la abolición, en mayor o menor grado,
de los reflejos protectores de la m isma. La VA de los pacientes anestesiados
Preanestésico se puede manejar mediante el uso de mascarilla facial, mascaril la laríngea o
tubo endotraquea l (TET).
En esta fase se adm inistran al paciente diversos fármacos para evit ar la
ansiedad preoperatoria, potenciar y facilitar la anestesia, antagon izar algu- Cuando se va a real izar una intubación endotraquea l se adm inistran rela-
nos efectos adversos de los anestésicos y dism inu ir el malestar que puedan j antes musculares, que facil itan la laringoscopia y la intubación. En caso de
generar algunos procedimientos. Para ello se utilizan: utilización de la mascari lla laríngea, no es necesario adm inistrar re lajantes,
• Benzodiacepinas. Producen hipnosis y ansiólisis (diazepam, midazo- aunque a veces se adm inistran pequeñas dosis para facilitar su colocación.
lam). En el caso de pacientes con VAD prevista, se considera la opción de rea lizar
• Opioides. Producen ana lgesia (cloruro mórfico). una intubación endotraqueal con el paciente despierto o sin ad ministrac ión
• Antimuscarínicos (anticolinérgicos). Disminuyen las secreciones bron- de relajantes.
quiales y los reflejos vagales (atropina).
• Anestésicos locales. Se aplica pomada anestésica en la zona de la piel Un tipo de inducción especial lo constituye la llamada inducción de secuen-
donde se va a canalizar una vía periférica. El inconven iente es que nece- cia rápida (ISR). Esta técn ica está indicada en aquellos pacientes con alto
sita 4S-60 min para que produzca el efecto deseado. Es una técn ica muy riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas, obstrucción
empleada en Ped iatría. intestinal, hematemesis ... ). Las diferencias principales respecto a la induc-
ción en pacientes que cumplen ayuno son:
Esta fase no pertenece de form a exclusiva a la anestesia genera l, al contrario, • Administración de hipnótico (propofol).
es importante que se realice de forma previa a la mayoría de proced imientos • Una vez dormido el paciente, no se rea liza ventilación previa con mas-
anestésicos y quirúrgicos. En ella también se llevará a cabo la identificación carilla fac ial (para evitar insuflación de aire en estómago). Se rea lizará
del paciente, la revisión de su preoperatorio, la re alización del cuestionario la maniobra de Sellick (presión cricoidea hacia dorsa l para impedir la
de seguridad y la comprobación del consentimiento informado. regu rgitac ión).
• Empleo de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la
Inducción aparición del ant agon ista específico del rocuronio (sugammadex), e l
uso de rocuronio en la ISR puede constit uir una alternativa.
Se debe mon itorizar al paciente antes de proceder a la inducción. La monito- • La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la VA que
rizac ión estándar consta de electrocardiograma (ECG) continuo, tens ión arte- minimiza el riesgo de broncoaspiración.
rial no invasiva y pulsioximetría. El BIS (índice biespectral) sirve para medir
la profundidad hipnótica y se uti liza sobre todo cuando el mantenimiento se Mantenimiento
rea liza con fármacos intrave nosos. La re lajación muscu lar y la presión inva-
siva (arterial, venosa central o catéter de arter ia pulmonar) se monitorizan El mantenimiento se in icia cuando la profundidad de la anestesia es la ade-
en caso de que la cirugía lo requ iera o sea compleja, el paciente tenga un cuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajac ión muscular sufi-
riesgo elevado o por requerimiento del anestesiólogo porque lo cons idere cientes para la cirugía. El grado de profundidad anestésica debe ajustarse
oportuno. al grado de estímulo qu irúrgico, a fin de evitar despertares intraope rato rios

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Modalidades de anestesia

o excesiva profundización anestésica. Durante esta fase también debe man- otros dispositivos. En el caso del rocuron io se puede utilizar sugammadex
tenerse el equilibrio ácido -base e hidroelectrolítico. para revertir la relajación. Debe asegurarse, igua lmente, que el paciente esté
caliente, mediante el uso de mantas térmicas.
Puede optarse por el uso de agentes vo látiles o hipnóticos intravenosos, que
se combinan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o tota l intra- En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cercanas
venosa, respectivamente). al 100%. Típicamente, la recuperación de la respiración espontánea es más
rápida con el uso de agentes vo látiles, precediendo incluso a la recuperación
El uso de re lajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se de l nivel de consciencia.
reserva para aquel las sit uaciones en las que se precisa una relajación muscu lar
completa para el correcto desarrollo de la técn ica quirúrgica (cirugía abdomi- La extubación del paciente constituye el momento crítico de la fase del des-
nal, traumatológica ... ) o para cirugías en las que movimientos involuntarios pertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar situaciones
del paciente podrían ser muy peligrosos (neurocirugía, cirugía oftalmológica graves que comprometan la vida del paciente, tales como laringoespasmo y
en niños ... ). La presencia de un TET no es, por sí misma, una indicación de uso broncoespasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinámica, insufi-
continuado de relajantes musculares durante la cirugía, siendo suficiente una ciencia respiratoria, hipotermia, VA comprometida o que han sido sometidos
adecuada profund idad anestésica para que el paciente tolere el TET. a cirugías muy prolongadas pueden permanecer intubados tras la cirugía,
planeándose su extubación en condiciones óptimas durante su estancia en
La venti lación del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea la un idad de reanimac ión. La extubación puede real izarse con el paciente
o controlada (ventilación mecánica), en función, principalmente, de la profundi- despierto, o con el paciente todavía bajo anestesia profunda:
dad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervención programada. • Extubación con paciente despierto. Especialmente ind icada en pacien -
tes con alto riesgo de broncoaspiración o con VAD. El paciente debe
La administración de oxígeno debe ser ajustada a las características del estar despierto, con recuperación de la resp iración espontánea, con
paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno (FiO,) adecuada ventilación y oxigenación, reflejos de protección de la VA y
que perm ita una adecuada oxigenación. La monitorización de una adecuada sin bloqueo muscular residual. Una vez retirado el TET, debe vigilarse la
oxigenación del paciente se realiza habitua lmente mediante pulsioximetría, posible aparición de comp licaciones, hasta confirmar la capacidad del
siendo considerados normales valores superiores al 95%. paciente de ventilar; oxigenar y proteger la VA.
• Extubación con paciente dormido. Su objetivo es intentar evit ar los
En el caso de ventilación controlada, deben ajustarse los parámetros del ventila- riesgos de la estimulación de la VA por la presencia del TfT. Especial-
dor para asegurar una adecuada ventilación. La moda lidad de ventilación mecá- mente indicada en niños y pacientes asmáticos. También se prefiere en
nica más habitual en adu ltos es la volumen control (ventilación controlada por algunos tipos de cirugías en los que la aparición de tos o esfuerzos res-
vo lumen [VCV)). En este modo venti latorio, los parámetros que deben fijarse son piratorios pueden comprometer el resu ltado de la cirugía (cirugías del
la FiO,.. el vo lumen corriente (6-8 ml/kg) y la frecuencia resp iratoria (10-12 rpm), oído med io, ocular; de pared abdominal o hern ias inguinales ... ).
regulando además la presión máxima que puede ejercer el resp irador, así como
el tiempo inspiratorio y espiratorio, a lo que puede añadirse presión positiva RECUERDA
te leespiratoria (PEEP). La monitorización de una adecuada ventilación se rea li za Las tres fases de la anestesia son la inducción, el manteni-
mediante la va loración de los niveles de CO, al final de la espiración (end tida/ miento y el despertar.
CO, [EtCO,)) y de los flujos y presiones ventilatorias en el respirador.

Durante el mantenimiento anestésico se debe monitorizar el sistema card iovas-


cular (medidas invasivas o no invasivas), la hipnosis o profundidad anestésica
(para evitar un despertar intraoperatorio), la relajación muscular y la diuresis.
Anestesia regional
La administración de líqu idos intravenosos (crista loides o coloides) o, si
se precisa, de hemoderivados, es necesaria para el mantenim iento de la
homeostasis del paciente. La pérdida de líquidos depende de la duración La anestesia regional consiste en el conjunto de técnicas anestésicas que
de la intervención, sangrado y área qu irúrg ica expuesta. Habrá que tener en producen una disminución reversib le de la sensibil idad en un área concreta
cuenta, además, el ayuno preoperatorio, la diuresis y los estados patológicos del cuerpo. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la
que provoquen hipovolemia. proxim idad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de tron-
cos/nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica cons igue una exce-
Se debe evitar la hipotermia midiendo la temperatura y aplicando med idas lente ana lgesia y relajac ión muscular del área quirúrgica.
como calentadores de fluidos y mantas térmicas.
Anestesia regional neuroaxial
Despertar
El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la
Consiste en el periodo de tiempo que transcurre durante la transición de que llega por d ifusión. Pueden distinguirse los dos tipos que se exponen a
un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de los continuación.
reflejos de protección intactos.
Anestesia intradural
Se inicia con la disminución progresiva de la dosificación del hipnótico y opiá-
ceo hasta su suspensión. Es importante asegurar que no existe relajación También conocida como raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se
muscular res idual, sobre todo para garantizar una ventilación espontánea deposita en el espacio subaracnoideo, produciendo bloqueo de los nervios
adecuada. La relajac ión muscular se puede monitorizar med iante el TOF y raqu ídeos a nivel centra l (Figura 1).

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ANESTESIOlOGIA

Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directamente


proporcional a la dosis de l anestésico loca l utilizada.
Volumen del fármaco. Cuanto mayor es e l volumen del anestés ico
loca l, mayor es la difusión de l m ismo en el LCR y, por tanto, pueden
alcan zarse niveles más a ltos de anestesia.
Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico loca l provo-
cará una mayo r tu rbulencia e n e l LCR, lo que aumentará la difusión
Ligamento del fármaco y e l nivel de anestes ia alcanzado. La rea lización de bar-
,~;"II botaje (aspiración y re inyección repetida de pequeñas cantidades
de LCR a través de la jeringa de inyección del anestésico local) tam-
bién aumenta la turbu lencia del LCR.
Opiáceos. La combinación del anestésico local con pequeñas dos is
de opiáceos (genera lmente 10-20 ~g de fentanilo) tiene un efecto
sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local.
Aumento de la presión intraabdominal. En aque llas sit uaciones
clínicas en las que se produce un aumento de la presión intraabdo-
minal (emba razo, obesidad, ascitis ...) se produce un a d isminución
del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen del LCR, lo que
Duramadre permite una mayor difusión del anestés ico local, alcanzando un
nive l anestésico más alto.
Esp<lcio subaramoideo

Vértebra
Hinl sensltlvo-dennatoma

Extremidades inferiores 012


Anatomía de La anestesia neuroalCiaL Cadera 010
Próstata, vejiga 010
Las características de la anestesia intradural son las siguientes:
• Técnica. El punto de punción en piel corresponde al de intersección Vagina, útero 010
de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas il íacas y la Extremidades inferiores con isquemia OS
línea que une las apófisis espinosas. Dicho punto suele cor responder al
espacio L3-L4. En general, para la anestesia raquídea suelen util izarse
Te5tkulos, ovarios OS
los espacios L2- L3, L3 - L4 o L4- LS, por el menor r iesgo de punción acci- Intraabdominal bajo OS
dental de la médula. La punción puede rea lizarse con el paciente en
Intraabdominales altas D4
decúbito lateral 0, si la sit uación clínica lo permite, en sedestación . Una
vez desinfectada una ampl ia superficie cutánea, se procede a la punción Nivel cutáneo necesario para algunos tipos de cirugias
raquídea. Para ello, la aguja debe atravesar e l ligamento sup raespinoso,
el ligamento interespinoso, el ligamento amaril lo, e l espacio epidura l, la • Fármacos. Los anestésicos locales más util izados son bupivacaína, levo-
duramadre y la a racnoides. La sa lida espontánea de líquido cefalorraquí- bupivacaína y ropivacaína.
deo (LCR) claro confirma la posición adecuada de la ag uj a, pe rm itie ndo • Duración del bloqueo anestésico. La duración del bloqueo anestésico
la introducción de la dos is de anestésico loca l deseada. es característica de l tipo de anestésico local uti lizado. La combinación
• Factores que influyen en el nivel de anestesia. El punto de punción en con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) prolonga la
la anestesia intradura l es fijo (entre L2-L3 y L4-LS). Sin embargo, diver- du rac ión de la anestes ia intradural.
sas características de los anestésicos locales o la re alización de ciertas • Complicaciones:
manio bras permiten alcanza r nive les más altos de anestesia (Tabla 1): Cefalea pospunción dural. Es la com plicación más frecuente de
Baricidad (peso específico del anestésico local respecto al LCR). Los la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 h después de la téc nica
anestés icos locales pueden clasificarse en: anestésica. Consiste en una cefalea occipital o frontopa rietal muy
> Hiperbáricos (mayor peso específico que e l LCR). Por e llo, una intensa que se irradia hacia la región cervical poste rior. Típica"
vez depositados en e l espacio subaracnoideo, por efecto de la mente empeora con la bipedestación o sedestación, mejorando
gravedad, se dir igen hac ia regiones declives del canal medu lar. con el decúbito supino. Pueden asociarse otros síntomas como
Se consiguen añadiendo dextrosa a l anestésico loca l. náuseas, vómitos, diplop ía, vis ión borrosa o acúfenos. Su etiolo-
, Isobáricos (peso específico simi lar a l LCR). Su distribución será gía radic a en la pérdida continua de LCR a través de l orificio de la
independ iente de la posición de l paciente. Aunque en rea lidad duramadre, lo que provoca una disminuc ión de la presión del LCR y
los anestés icos isobáricos son levemente hipobáricos. la tracción de nervios y vasos meníngeos (MIR 15-16, 128). Facto-
, Hipobáricos (menor peso específico que el LCR). En este caso, res que han de mostrado relac ión con mayor incidencia de cefa lea
los anestésicos locales se d irigen hac ia las regiones más eleva- pospunción son:
das del canal medular, en func ión de la posición del paciente. , Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.
Se consiguen añadiendo agua destilada a l anestésico loca l. , Uso de agujas de mayor calibre.
, Uso de agujas de pu nta de tipo bisel más afi lada (Quincke),
Los cambios en la posición del paciente (Trendelenburg o anti-Tren- fre nte a menor incidencia con agujas con punta de lápiz (S pro-
de le nburg), determinarán el nivel de anestesia final. tte o Whit acre).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Modalidades de anestesia

, Número de intentos de punción: a mayor número, mayor pro- ventilatorio franco e, incluso, apnea, precisando el uso de ventila-
babilidad de aparición de cefalea. ción mecánica.
Dolor radicular transitorio. Es un tipo de dolor neuropático de dis-
El tratamiento inicial cons iste en la admin istración de líquidos (ora - tribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una
les o intravenosos), corticoides, cafeína, analgésicos y reposo en técnica intradura l y cuya duración suele ser inferior a una semana.
cama en decúbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su dura- Infección. Pueden producirse men ingitis, aracnoid itis y abscesos
ción mayor de 48 h, puede optarse por la administración subarac- epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
noidea de suero sa li no fis io lógico o por la real ización de un parche Síndrome neurotóxico de cola de caballo. Consiste en incontinen-
hemático epidural (para ello, se extraen 10-20 mi de sangre perifé- cia urinaria y fecal, pérdida de la sensibilidad perinea l y parestesia
rica del propio paciente y se inyecta en el espacio epidural). flácida arrefléxica.
Bloqueo simpático. Las neuronas del sistema nervioso simpático se
localizan, a nivel medular, entre C8 y l2.los anestésicos locales blo- • Contraindicaciones. las absolutas incluyen infección del lugar de punción,
quean las fibras nerviosas sensitivas, motoras y también las fibras coagulopatía, hipertensión intracraneal, shock hipovolémico, estenosis
simpáticas. Por ello, si se produce un bloqueo lo suficientemente aórtica o mitral grave y rechazo del paciente. las relativas, deformidades
extenso, la actividad simpática puede dism inu ir, apareciendo una de la columna, cardiopatías y patología neurológica.
clínica característica:
, Bradicardia. Por predominio del tono vagal. Se trata mediante Anestesia epidural
la administración de atropina intravenosa en bolo (0,5 -1 mg).
Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesario Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase Figura 1).
el uso de efedrina o, incluso, adrenal ina. A través de dicho catéter, se administra el anestésico loca l en bolos o mediante
, Hipotensión. la pérdida del tono simpático a nivel vascu lar perfusión continua. El objetivo es conseguir un bloqueo neural selectivo de seg-
produce vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo mentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia. Una dife-
del nivel de bloqueo (típicamente en extremidades inferiores). rencia importante con la anestesia intradural es la posibilidad de utilizarla tanto
Esta discrepancia entre el conten ido (volumen sanguíneo) y el para analgesia (sin bloqueo motor) como para anestesia (con bloqueo motor);
continente (caída de las resistencias periféricas) conduce a una así como la posibilidad de administrar dosis repetidas a través del catéter.
situación de hipovolemia relativa que se traduce en hipoten-
sión, especialmente en aquellos pacientes con hipovolem ia o los anestésicos loca les alcanzan las raíces de los nervios espinales por difusión
deshidratación previas al bloqueo intradura l. La adm inistración a través de la duramadre desde el espacio epidural donde son infund idos. Por
juiciosa de líquidos parentera les y fármacos vasoconstrictores ello, el inicio de acción es más lento (20-30 mini que la anestesia intradural
(efedrina en bolos intravenosa de S a 10 mg) constituye el tra - (5 -10 mini. las dosis de anestésicos locales administradas son mucho más altas
tamiento de elección. que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los agujeros
de conjunción o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos sistémicos).
Retención urinaria. El bloqueo de las fibras parasimpáticas del
plexo sacro puede conducir a la aparición de retención urinaria que las principales indicaciones de la anestesia epidural son:
precise de sondaje ves ica l descompresivo. • Analgesia para el trabajo de parto.
Náuseas V vómitos. Secundarios a hipotensión o al predom inio del • Cirugía de co lumna lumbar, abdomen, periné, cadera y miembros inferiores.
tono vaga l. • Ana lgesia postoperatoria. Una de las ventajas del catéter epidural es
Punción hemática. la salida de sangre o una mezcla de sangre y que se puede util izar de forma continuada durante la cirugía y como
lCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a la analgesia postoperatoria.
punción de una vena epidural. Si el líquido no se vue lve claro rápi -
damente, debe retirarse inmediatamente la aguja e intentar otro Las características de la anestesia epidural son las siguientes:
punto de punción. • Técnica. El punto de punción más utilizado es el lumbar (similar al punto
Prurito. Es característico de la administración de opiáceos a nivel de punción en la técnica intradural), si bien pueden colocarse catéteres
neuroaxial. Pueden ser útiles para su control el ondansetrón o la epidura les a nivel cervical, dorsal y sacro. Utilizando una aguja epidura l,
pentazocina. se avanza lent amente y se introduce unos 2-3 cm dentro del ligamento
Hematoma epidural. Su incidencia global es baja (0,05 -0,1%), si interespinoso, se retira el fiador de la aguja y se coloca una jeringa con
bien constit uye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente suero fisio lógico o aire. Se aplica entonces una presión constante al
en pacientes que reciben medicación antiagregante y/o anticoagu - émbolo de la jeringa, al mismo tiempo que se introduce la aguja lenta-
lante. la clínica cons iste en la aparición de lumbalgia aguda intensa mente. Al atravesar con el bisel el ligamento amari llo, se llega al espacio
junto a un déficit neurológico tras la recuperación del bloqueo neu- epidura l y se produce una marcada pérd ida de resistenc ia que perm ite
roaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia desplazar el émbolo de la jeringa. En ese momento, se retira la jeringa y
intradural. El diagnóstico se real iza med iante resonancia magnética. se introduce el catéter epidural a través de la aguja, cuyo bisel se dirige
El tratamiento cons iste en la descompresión quirúrgica inmediata. en dirección cefálica. El catéter avanza 3-5 cm más allá de la punta de la
Parestesias. Por traumatismo directo o punción de los nervios aguja. Una vez colocado el catéter, se aspira con una jeringa para com -
raquídeos. probar que hay presión negativa y que no refluye LCR ni sangre y se
Disnea. Suele aparecer en la anestesia raqu ídea alta. Se debe al administra una dosis de prueba para descartar la co locación intradural
bloqueo de las fibras nerviosas de la musculatura abdom ina l e o intravascular del catéter. Se denomina dosis test y se rea liza adminis-
intercosta l. No suele comprometer la venti lación del paciente, ya trando un bolo de anestésico local junto con 10-20 118 de adrenalina. Si
que no afecta la func ión del nervio frénico (C3-C5), por lo que los el catéter está en el espacio subaracnoideo, se producirá un rápido blo-
movimientos del diafragma están preservados. El ascenso del blo- queo intradural (5 mini; sin embargo, si está en posición intravascular,
queo rad icular hasta niveles superiores a C5 provoca compromiso se producirá un aumento de la frecuencia cardíaca (Fe) e hipertensión,

s
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,
ANESTESIOlOGIA

secundaria a la infusión de adrenalina. La dosis test se considera positiva anestésicos locales, y así se alarga el tiempo de eliminación del anestésico
si la Fe aumenta más del 10%. local y disminuyen los efectos sistémicos de los anestésicos. También pro-
Fármacos. Los anestésicos loca les más utilizados son bupivacaína, levQ- duce un bloqueo nervioso más prolongado.
bupivaca ína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de opiáceos Complicaciones:
o adrena lina para disminuir la concentrac ión de anestésico local a infun- Toxicidad por anestésicos locales. La anestesia de nervios periféricos
d ir vIo prolongar su acción. permite evitar los riesgos asociados a una anestesia genera l a neuro-
Complicaciones. Son similares a las descr itas para la anestes ia intradural: axial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias
Cefalea pospunción tras perforación accidenta l de la duramadre. Se para el bloqueo nervioso pueden provocar toxicidad sistémica o del
denom ina punción húmeda. SNC si se produce la inyección inadvertida en espacio intravascular.
Hi potensión arterial. Punción nerviosa. A pesar de la utilización de agujas atraumáticas,
Administración errónea del anestésico loca l: intravascular e intoxi- pueden lesionarse estructuras nerviosas.
cación por anestésicos locales. Punción vascular. Ta nto venosa como arter ial.
Anestesia epidural alta. Infección.
Sobredosis sistémica del anestésico loca l.
Traumatismo d irecto de la médula espinal: especialmente en caté -
teres colocados por encima de l2.
Absceso epidural.
Hematoma epidural. Anestesia combinada
Bloqueo subaracnoideo.
Dolor de espalda.
Esta técnica consiste en la rea lización de una anestesia general junto con
Contraindicaciones. Entre las absolutas están la infección de la piel en cua lqu ier tipo de anestesia regional.
el lugar de punción, coagulopatías, antícoagu lación terapéutica, hiper-
tensión intracraneal, hipovolemia, bact eriemia, alergia a anestésicos Para concluir, en la Figura 2 se resumen en un esquema los tipos de anestesia
loca les, tumo res de la médu la espina l y negativa por parte del paciente. que se han desarrollado en este capítulo.
Entre las relativas, hernias discales, deformidades anatómicas, sepsis,
tatuajes y poca colaborac ión del paciente.

Bloqueo nervioso periférico


General ~ Combinada __ Reg ional
Consiste en la interrupción de la transm isión nerviosa mediante la administra-
Inhalatoria Neuroaxial
ción de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos ner-
viosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio Intradural
inervado por dicho plexo o nervio y, particularmente, al terr itorio quirúrgico, Total
evitando así muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial. int,aveno~ Epidural

Bloqueos
la indicación más frecuente de esta técn ica anestésica es la cirugía de las Balanceada periféricos
extrem idades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son los de plexo braquia l, ner-
vio cubital, nerv io mediano, nervio femoral, y ciático, entre otros. Tipos de anestesia

las características de este procedim iento son las sigu ientes:


• Técnica. El objetivo cons iste en la administración perineura l de una canti-
dad suficiente de anestésico local, que difundirá posteriormente a los ner- PREGUNTAS . ,/ MIR 15·16, 128
vios. La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse mediante:
Referencias anatómicas. MIR
Neuroestimulación. Se acopla un neuroestimulador a la aguja de
punción. Una vez consegu ida la respuesta motora esperable por
el nervio objetivo, al llevar la punta de la aguja a las cercanías de
dicho nervio (evitándose la punción directa del nervio), se infunde Ideasclave
la dosis de anestésico local.
,/ Se d istinguen tres modalidades de anestesia: anestesia general, anes-
Ultrasonidos. Constituye la mejor opción, pu es permite una vis ión
tesia regional (neuroaxial o periférica) y anestesia combinada (general
directa y en tiempo rea l del trayecto de la aguja de punción, dismi-
y regional simultáneas).
nuyendo el riesgo de punción accidental de estruct uras nerviosas
o vasculares. Además, perm ite dism inu ir el volumen de anestésico ,/ El término anestesia general incluye los conceptos de amnesia, analge -
local a inf und ir, pues se asegura su depósito en la zona perineural. sia y re lajación muscular, necesarios para el correcto desarrollo de una
intervención qu irúrgica.
l a técn ica idea l es la que combina neuroestimulación y ultrasonidos. Es la
más segura y eficaz. ,/ La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se
• Fármacos. l os anestésicos loca les más utilizados son lidocaína y mepiva- utilizan fármacos inhalados e intravenosos.
caína; y si se qu iere mayor duración del bloqueo, bupivacaína y ropivacaína.
,/ la anestesia neuroaxial incluye las técn icas intradu ra l yepidural.
En muchas ocasiones se añaden vasoconstrictores como la adrenalina a los

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Visita preanestésica

Es el tt'rThl más ¡¡reguntldo lIastJ lo fedla. Se debe estudiar tIierl la v;¡lor.3óóo global
del nesgo afleslésio::o, la Voloracióo del riesgo c.lrdíilCO yel mo ~ de lomediGlcióo
hallitu.J1del pac:ientN'11 el ~ pe!ioperotorio.

La visita preanestésica basa su necesidad en e l d iagnóstico preoperatorio • Patología card iovascular: hipertens ión arter ial, diabetes mellitus, car-
de patologías desconoc idas por e l paciente o de d iversos factores que pue- diopatía isquémica, stent coronarios, arritm ias ...
dan aumentar el riesgo del acto anestésico y la intervención quirúrg ica, con • Patología respiratoria: asma, EPOC, síndrome de apnea-hipopnea del
objeto de minim iza rlos al máx imo mediante la adopción de medidas preve n- sueño ...
tivas y/o terapéuticas concretas. • Patología renal: enfermedad renal crónica, glomerulonefritis, monorreno ...
• Patología neurológica: epilepsia, AOI o AIT reciente, retraso mental. ..
Los objetivos principales de la vis ita preanestésica son: • Patología hemato lógica: coagu lopatías ...
• Inicio de la re lación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una • Patología tiroidea: hipertíroidismo o hipotiroid ismo.
re lación de confianza entre el paciente y el anestesiólogo, contribu- • Posibilidad de embarazo en mujeres en edad férti l.
yendo a dism inuir el m iedo o la ansiedad que el paciente pueda sentir • Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: tipo de intervención, tipo
ante el acto anestésico. de anestes ia realizada, efectos adversos atr ibuibles al acto anestésico.
• Valoración objetiva, por parte de l anestesiólogo, de l estado de salud • Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos y anestés icos.
físico y psíquico del paciente. Para e llo, se rea lizará una anamnes is y una • Trata miento completo actualizado de l paciente, con especia l atención
exploración física completas del paciente, además de la valorac ión de a medicación antiagregante y/o anticoagulante, así como a las posibles
las pruebas complement ar ias necesarias. interacciones medicamentosas con los fármacos anestés icos.
• Corrección, en caso necesario, de las alteraciones funcionales reversi-
bles de órganos vitales con e l objetivo de que, en la fecha de la cirugía, En un paciente previamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles
el paciente se encuentre en la mejor situación posible. med iante la anamnes is, la variable que más se correlaciona de forma global
• Detección de riesgos específicos re lacionados con el acto anestés ico: vía con el riesgo perioperatorio es la capacidad o to lera ncia a l ejercicio físico,
aérea difícil (VAD), a lergias medicamentosas, coagulopatia ... med ida e n equ ivalentes metaból icos (MEl). En la Figura 3, se muestra una
• Revis ión de la med icación habitual del paciente, con especial atención forma sencilla de cuantificación.
a posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.
• Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situa-
ción clínica del paciente y de la técn ica quirúrg ica. 1 ME T lPuedeu$t~
, Puede u; If'd ...
• Pauta de premedicac ión anestésica.
_ subirdo$ pisos
• Obtención del consentimiento informado para el acto anestésico. de es(~leIJJ o (~m¡n,1I
(util¡ ,1m b.!
La visita preanestésica debe real izarse preferentemente por el mismo anestes ió- _ comer, '1estirse .~ (OfIH un. disl ¡nc:i. (Oft¡~
lago que llevará a cabo la anestesia y, como muy tarde, e l día antes de la inter- o if . 1,.m lol ~. IN ;~'" II~b.ajo) en U)..I
vención qu irúrg ica, con excepción de las intervenciones quirúrgicas urgentes. como limpl~ et suelo
~. nmlnu en CUi! y ~nt., o mo~ muebles
pendos?
~~ nmin.lf 100m .... puctiaorde-portes como
en lino . l-S km/ h? n.at.acióf\, tenis, tutbo!.
4M( T > 10 MET b¡lonU'sto o esqu I?
Anamnesis
Estimación de energia necesaria para diversas actividades.
Basada en Hlatky et al. y Fletcher et al.
Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con especia l
énfasis en detectar problemas que puedan afectar a l acto anestés ico.

Una anamnesis y explorac ión fís ica correctas constituyen las herramientas
más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor riesgo de desarro- Exploración física
llar complicac iones perioperatorias.

La anamnesis debe prestar especial atenc ión a: La exploración física debe rea liza rse de forma sistemática por aparatos.
• Alergias medicamentosas y alimentarias. Deben recogerse, ade más, las constantes vitales (especialmente tensión
• Consumo de tóxicos (a lcohol, tabaco u otras drogas). arterial y FC), la tal la y peso del paciente.

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ANESTESIOlOGIA

En la va loración preanestésica, cobra especial importancia: riesgo card iovascular o escalas de riesgo pulmonar), en función del tipo de
• Exploración cardiovascular. Detección de arritmias, soplos card íacos y cirugía (riesgo qu irúrgico) o bien de resultados analíticos extraíbles de las
edemas en extremidades inferiores. pruebas preoperatorias.
• Exploración pulmonar. Hipoventilación, ruidos respiratorios, espiración
prolongada, acropaquias ... Sin embargo, la esca la más utilizada para la va loración del riesgo anestésico
• Exploración de la VA. Informa sobre la posible d ificultad en la venti la- es la de la American Society DI Anesthesiologists (ASA) (Tabla 2). Esta cla -
ción vIo intubación del paciente en caso de que fuera necesario (de forma sificación sólo valora el estado fís ico del paciente previamente a la cirugía,
prevista o no) para el desarrollo del acto anestésico. Ninguna exploración independ ientemente del tipo de cirugía y del result ado de las pruebas com -
de forma aislada es suficiente por sí misma para detectar todos los casos plementarias. Por ello, constit uye una va loración cualit ativa aproximada del
de VAD. En cambio, la comb inación de varias exploraciones puede ser riesgo. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que la escala de la
útil para alertar sobre la posibilidad de dificultad en la intubación, permi- ASA presenta una correlación estadísticamente sign ificativa con la mortali-
tiendo establecer un plan de abordaje de la VA. dad perioperatoria.
La valoración y el abordaje de la VAD se describen más extensamente en
el Capítulo 3. Manejo de la vía aérea. Las características más importantes de dicha esca la son:
• Exploración de la región corporal donde previsiblemente se va a reali- • No tiene en cuenta la edad del paciente, sino las morbil idades que éste
zar el bloqueo anestésico en caso de anestesia regional. presenta.
• Calidad de los accesos venosos periféricos. • No tiene en cuenta el tipo de cirugía a la que va a ser sometido el
paciente.
• No tiene en cuenta ningún valor ana lítico ni de pruebas funcionales que
puedan realizarse al paciente en la valoración preoperatoria.
• Aporta una valoración cual itativa del riesgo anestésico, no una valora -
Valoración del riesgo anestésico ción cuantitativa del riesgo qu irúrgico global.

RECUERDA
Se han desarrollado múltiples escalas de clasificación de riesgo periopera- La escala más utilizada de riesgo anestésico es la de la ASA,
torio. Muchas de ellas valoran de forma cuantitativa el riesgo de morbimor- con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al
ta lidad de form a globa l, bien refiriéndose a un sistema concreto (escalas de donante de órganos.

Situad6n fundonal Ejemplos I Mortalidad


Paciente sano, salvo • Puede subir un piso de escaleras o caminar Paciente sano <0,03%
por el motivo de la cirugía dos manzanas sin disnea
• Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía

Enfermedad sistémica leve • Puede subir un pisode escalerasocaminar dos manzanas, Enfermedades sistémicas bien controladas: hipertensión, 0,2%
" o moderada sin limitaciones pero tendrá que detenefSl' tras finalizar el ejercicio diabetes, EPOC leve, asma, obesidad, epilepsia, anemia
funcionales • ASA I con ansiei:lad importante o miedo moderada, insufidencia renal compensada ...
• Embarazadas en el tercer trimestre

111 Enfermedad sistémica grave Puei:le subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas, Hipertensi6n arterial mal controlada, diabetes mellitus mal 1,2%
con limitaci6n funcional pero deberá detenerse durante la realizaci6n del ejercicio controlada con complicaciones vasrulares, hipertiroidismo
no controlado, episodio de insuficiencia cardíaca> 6 meses,
cardiopatía isquémica crónica, A(V > 6 meses, EPOC grave,
insuficiencia renal en diálisis, obesidad mórbida .. .

IV Enfermei:lad sistémica grave • No puede subir un piso de escaleras Angina inestable, infarto de miocardio o A0I < 6 meses, 8%
que constituye una amenaza ni caminar dos manzanas insuficiencia cardíaca crónica grave, EPO( con oxígeno
constante para la vida • La disnea está presente incluso en reposo crónico domiciliario, cMoacidosis o coma hiperosmolar
del paciente diabético, crisis tirot6xica, politraumatizado ...

v Paciente moribundo que Rotura aneurisma de aorta abdominal, embolia pulmonar, 34%
no se espera que sobreviva traumatismo crane<lencefálico o ACV con aumento
más de 24 h sin intervención de la presión intraaaneal
quirúrgica

VI Donante de órganos Paciente declarado en muerte cerebral pendiente


de donación de órganos

E Sufijo que indica cirugía Riesgo


urgente (fmergency) para aumentado
cualquiera de las categorías
anteriores
Clasificación de riesgo anestésico de la American Society al Anesthesialogists (ASA)

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Visita preanestésica

Tabla 3
Varones
Pruebas complementarias < 45 años ECG • ECG
• Test de embarazo"
• Hb YHcto en periodo fértil
Mú ltiples estudios han demostrado la escasa util idad de la real ización ind is-
crim inada de pruebas preoperatorias de rutina para la detección de patolo- 45-65 años ECG • ECG
gías no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. En este • Hb YHcto
sentido, la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica
• Test de embarazo"
del Dolor (SEDAR) ha publicado sus cinco recomendaciones de "no hacer" > 65 años • Hb o Hcto • Hb o Hcto
dentro del Progroma de Compromiso por la Colidad de las Sociedades Cien- • ECG • ECG
tíficos, coordinado por el M inisterio de Sanidad. Cuatro de ellas se refieren a • Creatinina • Creatinina
la valorac ión preanestésica (recomendaciones 2 aS): • Glucosa • Glucosa
1. No mantener niveles prof undos de sedación en pacientes críticos sin • Radiografía de tórax • Radiografía de tórax
una ind icación específica. • Obesos yfumadnres > 20 dg/día de cualquier edad: radiografía de tórax
2. No realizar radiografía de tórax en menores de 40 años con bajo riesgo • Bebedores> 500 mi/día de vino o g equivalentes de alcohol: coagulación, plaquetas
anestésico (ASA I o ASA 11). yGGT
3. No realizar de manera sistemática pruebas preoperatorias en cirugía
• Si la paciente no puede des<artar embarazo
de cataratas, salvo indicación ba sada en historia clínica o exploración
física (MIR 14· 15, 80J. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I
4. No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes con
anemia, hasta realizar estud io diagnóstico y tratamiento adecuado. Son múltiples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden soli-
5. No realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquím ica y estudio citarse, prácticamente cualquier prueba diagnóstica puede ser necesaria en
de coagulación) en pacientes sin enfermedad sistém ica (ASA I Y 11) previo la valorac ión preoperatoria del paciente.
a cirugías de bajo riesgo, con pé rd ida estimada de sangre mínima.
Entre las pruebas preoperatorias básicas se incluyen:
En definitiva, una anamnesis y una exploración física correct as constit uyen • Hemograma completo. Incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hemato-
las herramientas más sensibles para detectar aquel los pacientes con mayor crito (Hct o), recuento leucocit ario y plaquetario. Las cifras de Hb o Hcto
riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. y plaquetas son útiles en pacientes que van a ser sometidos a cirugías en
las que se espera un sangrado importante.
Por ello, la necesidad de pruebas comp lementarias para una correcta valora- En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxial, son necesarias
ción preoperatoria debe establecerse en func ión de distintas variables: las cifras de plaquetas en la va loración preoperatoria.
• Edad del paciente. • Bioquímica. Cifras de glucosa, creatinina, sodio y potasio. Cuando se
• Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente (clasifi- sospecha disfunción hepática puede ser necesaria la determinación de
cación ASA). cifras de bilirrubina, GOT, GPTy GGT. Al igual que la de TSH en el caso de
• Tipo y/o magnitud de la intervención quirúrgica. sospecha de disfunción tiroidea.
• Tipo de anestesia. • Coagulación. Indicada en sospecha de coagu lopatía, toma de anticoagu-
• Urgencia de la intervención quirúrgica. lantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia neuroaxial...
• Electrocardiograma de 12 derivaciones. Ciertas alteraciones electrocar-
No existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el tipo y diográficas son especialmente importantes desde el punto de vista anes-
número de pruebas complementarias necesarias para cada tipo particular tésico:
de paciente y cirugía, especialmente en pacientes distintos a ASA l. Por todo Alteraciones del segmento ST.
ello, la petición de pruebas complementarias preoperatorias suele estar Signos de isquemia, aguda o crónica.
sujeta a protocolos específicos de cada centro, aprobados por las corres- Arritm ias su praventricu lares: fibr ilación o flutter auricu lar.
pondientes comisiones de quirófano. Sin embargo, todos ellos tienen en Síndromes de preexcitación.
común el aumento del número y complej idad de pruebas complementarias Bloqueos auriculoventriculares (BAV).
a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasificac ión ASA o Bloqueos de rama.
la complejidad de la cirugía. Hipertrofia ventricular derecha o izquierda.
Marcapasos implantado.
En el caso de pacientes ASA I (sanos), la SEDAR recomienda la guía para la
real ización de pruebas preoperatorias que se muestra en la Tabla 3. Estas Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria de un
recomendaciones tienen limitaciones añadidas: ECG son:
• Ún icamente se refiere al tratamiento anestésico del paciente. El Edad superior a 45 años, incluso ASA 1.
tratamiento quirúrgico puede requer ir pruebas adicionales, aunque fre- Pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
cuentemente suelen solaparse. Pacientes con hallazgos cl ínicos o exploratorios sugestivos de pato-
• Sólo se apl ican a la cirugía programada o electiva (no urgente). logía cardiovascular.
• NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a cirugía Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 4).
mayor.
• NO se aplican a aquel los pacientes que han desarrollado un proceso • Radiografía de tórax. No está indicada su realización preoperatoria sis-
agudo además de, o en relac ión con, el proceso quirúrgico que requ iere temática en los pacientes ASA " salvo en pacientes obesos y/o fumado-
intervención. res de más de 20 cig/día.

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ANESTESIOlOGIA

Indicaciones aceptadas para su rea li zación son: para la valoración del riesgo cardíaco. Especia lmente debe interrogarse
Edad superior a 65 años en pacientes ASA 1. sobre patología coronaria previa, clín ica anginosa o insuficiencia car-
Patología cardiopu lmonar conocida o sospechada por la anamnesis d íaca, clínica de estenosis aórtica o enfermedad arterial periférica.
vIo exploración fís ica. • Tolerancia al ejercicio. La valoración de l estado funcion al cardiaco tiene
Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vascular va lor pronóstico, ya que los pacientes con buena situación funcional tie-
aórtica, cirugía abdominal o cirugía torácica. nen un menor riesgo de desarrollo de comp licaciones cardiovascu lares.
• Exploración física. Debe incluir la toma de la tens ión arterial en ambos
Otras pruebas útiles en la valoración preoperatoria son: brazos, la exploración de los pulsos carotídeos en búsqueda de soplos, la
• Pruebas de fundón respiratoria. En pacientes sanos, no están indicadas de auscultación pulmonar; la palpación abdominal y el examen de las extre-
forma sistemática, debiendo reservarse para aquellos pacientes que pre- m idades en busca de edemas o signos de enfermedad vascular arter ial
sentan disnea sin causa conocida tras una correcta anamnesis Vexploración perifér ica. El hal lazgo de signos exploratorios de insuficiencia cardíaca,
física. Hallazgos clínicos ta les como sonidos respiratorios o alargamiento de la estenosis aórtica o enfermedad vascular periférica se re laciona con un
espiración son más útiles que los parámetros espirométricosa la hora devalo- aumento del riesgo cardíaco perioperatorio.
rar el riesgo de complicac iones pulmonares postoperatorias. Sin embargo, • Electrocardiograma. Los ha llazgos más importantes se relacionan con
en pacientes con patología pulmonar conoc ida que van a ser sometidos a alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descensos), la pre-
cirugías de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su rea lización. sencia de onda Q o la detección de arritmias graves (véase Tabla 4).
Una indicación clara la constituye la valorac ión preoperatoria de pacientes
con carcinoma pulmonar que van a ser sometidos a exéresis quirúrgica. Predictores clínicos de riesgo cardíaco perioperatorio
• Pruebas de función cardíaca. Deben re alizarse en pacientes con sospe -
cha de patología cardíaca tras la rea li zación de anamnesis, exploración La guía de 2014 de la ACC/AHA ha abordado aquellas situaciones clínicas con
físic a completa y valoración electrocardiográfíca. Asim ismo, pueden ser un r iesgo perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insufi-
necesarias pa ra la va loración del riesgo cardíaco asociado a una cirugía ciencia card íaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 4). Dichos predict ores,
en paciente con patología card íaca conoc ida, especialmente en cirugías que son extra ídos por el cl ínico a través de la historia clín ica, la exploración
de riesgo moderado o alto. Entre el las destacan: física y el ECG en reposo, ayudan al médico a elegir a aquellos pacientes que
Ecocardiografía. Sospecha de disfunción valvular, miocardiopatía e se beneficiarán de una evaluación card iológica más comp leta e, incluso, de
insufkiencia cardíaca. la revascularización m iocárdica.
Ergometría. Sospecha de cardiopatía isquémica inestable tras los
hal lazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente úti l pues valora, Tabla 4
además, la sit uación funcional del paciente. Factores d! ri!sgo mayor qU! r!quieren man!jo int!nsivo
Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco. Indicadas en pacien- (revasrularizadón coronaria) y pued!n precisar !I retraso
tes que no pueden realizar la ergometría por mala situación o la cane!ladón de la drugfa, con exeepdón de la drugla urgl!nte
funcional ylo que presentan alte raciones del ECG basal que inter- • Angina inestable
fieren en la interpret ación correcta del trazado de la ergometría. • Infarto agudo de miocardio reciente (< 1 mes)
• Insuficiencia cardíaca descompensada incluida clase funcional IVde la NYHA,

b'). ;;J:
~=======
empeoramiento reciente o reciente diagnóstico
• Anitmias significativas induidas BAV avanzado, arritmias ventriculares
sintomáticas, arritmias supraventriculares con FC >
Valoración del riesgo cardíaco en reposo, bradicardia sintomática i
• induida la estenosis aórtica

Las complicaciones ca rd iovasculares constituyen uno de los riesgos más


importantes de los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Aproxima-
damente en el 30% de los casos se presenta comorbilidad cardiovascular. • Historia de cardiopatía isquémica
Además, la prevalencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser • Historia de accidente cerebrovascular
sometidos a intervenciones quirúrgicas está aumentando progresivamente. • Historia de insuficiencia cardíaca compensada
Por el lo, la va loración del riesgo card íaco es especialmente importante den- • Diabetes mellitus
tro de la v isita preanestésica. • Enfermedad renal crónica (creatinina basal> 2 mg/dl)
Predictores clínicos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio
La valorac ión del r iesgo cardíaco en la vis ita preoperatoria debe integra r la (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca).
información obtenida mediante la anamnesis, la exploración física y el ECG. Guía de La ACC/AHA 2014
Según las recomendaciones de la ACC/AHA (American College ofCordiology
ond American Heart Association) del 2014, tres son los elementos principa- Los referidos predictores son los siguientes:
les en los que debe basarse el r iesgo de eventos cardíacos m ayores: • Predictores mayores. Si uno de estos factores está presente, el manejo
• Var iables clínicas del paciente. intensivo del m ismo es obligado, siendo necesario el retraso o la suspen-
• Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente. sión de la cirugía prevista, sa lvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran:
• Riesgo asociado al tipo de cirugía. Infarto de miocardio reciente o angina inestable. La ACC define
como infarto rec iente aquel que se ha produ cido en el último mes.
Historia clínica del paciente Es en este periodo cuando el riesgo cardíaco es mayor {MIR 08-09,
133-CGI, por lo que, si bien no existen ensayos clínicos que susten-
• Anamnesis. Una historia detallada de los síntomas de l paciente, curso ten la recomendación, parece razonable demorar aquellas cirugías
clínico y to lerancia al ejercicio constituyen una importante información no urgentes al menos 4-6 semanas tras el infarto de miocard io.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Visita preanestésica

La estratificación del riesgo card íaco en pacientes con angina ines- RECUERDA
table que no han sido revascularizados se basa en la rea lización Se cons idera que el infarto de miocard io en el último mes
de pruebas de estrés miocárd ico. Si el resultado de l test no reve la obliga a demorar las intervenciones quirúrgicas, salvo las
isquemia miocárdica, la posibil idad de infarto tras cirugía no car- urgentes.
d íaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés positivo suele consti -
tuir indicación de revascular ización miocárd ica. • Otros predictores clínicos. Definen situaciones clínicas que requieren
La estratificación del riesgo card íaco o reinfarto en pacientes que una valoración de la situación cl ínica actua l del paciente, generalmente
han sido sometidos a revascul arización miocárdica con el implante mediante la rea lización de pruebas diagnósticas no invasivas (determ i-
de stents metálicos, se basa en el riesgo de trombos is del stent aso - naciones analíticas, ecocardiografía, etc):
ciado a la necesidad de suspensión del tratamiento antiagregante. Cardiopatía isquémica crónica. Angina estable, infarto agudo de
El riesgo de re infarto o muerte de origen cardíaco es particular- miocardio previo o presencia de ondas Q patológicas en el ECG.
mente elevado en aquel los pacientes a los que se les ha im plantado Insuficiencia cardíaca. Episodio previo o insuficiencia card íaca
un stent y que suspenden el tratamiento antiagregante debido a compensada (estado funcional diferente de grado IV).
una cirugía electiva . Dicha suspensión es particularmente delicada Diabetes mellitus. Con especia l atención a la búsqueda de posibles
en el caso de stents liberadores de fármacos. complicaciones vasculares.
La decisión de la suspensión de la cirugía o del tratamiento antiagre - Insuficiencia renal crónica. Cifras de creatinina > 2 mg/dl.
gante deberá realizarse en func ión de la Nurgencia relativaN de la ciru - Enfermedad cerebrovascular. ACVo AIT previo.
gía, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de sangrado
si se mantiene la medicación antiagregante y el riesgo de trombos is • Predictores menores. Factores de riesgo conocidos para el desa-
del stenten func ión del tipo de stent (metálico o li berador de fárma - rro llo de enfermedades cardiovascu lares, pero en los que no se ha
cos) ydel tiempo de implantación del mismo. En relación con el tipo pod ido demostrar de forma definitiva que, de forma independiente,
y tiempo de implantación de l stent, las recomendac iones de la guía aumenten el riesgo card íaco perioperatorio. Por ello, no están
de 2014 de la ACC/AHA para cirugía programada son: inclu idas en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se en -
, Angioplastia con balón: cuentran:
< 14 d ías: retrasar cirugía. Edad superior a 70 años.
> 14 d ías: realizar cirugía con AAS (MIR 12-13, 137). Alt eraciones en el ECG: hipertrofia ventricu lar izqu ierda, bloqueo
de ram a izquierda o alteraciones de la onda T.
, Stent metál ico: Ritmo cardíaco no sinus al (fibrilación o f1utter auricu lar con re s-
< 30-45 d ías: retrasar cirugía. puesta ventricular controlada).
> 30-45 d ías: rea lizar cirugía con AAS. Hiperten sión sistólica no controlada.
Obesidad.
, Stent liberador de fármacos:
< 12 meses: retrasar cirugía. Riesgo asociado al tipo de cirugía
> 12 meses: rea liza r cirugía con AAS.
El t ipo y la duración de la intervención quirúrgica constituyen dos fac-
En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de m ayor riesgo tores relevantes del riesgo de aparición de complicaciones cardíacas
de trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente la probabili- perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2014 estrati f ica el riesgo qui-
dad de trombos is junto con el aumento de riesgo vital asociado al rúrg ico en f unción de cada procedimiento (Tabla S).
sangrado qu irúrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado,
manten iendo el tratamiento antiagregante al menos con AAS, con
excepción de cirugías con elevado riesgo vital asociado a la hemo-
rragia, t ales como neurocirugía, cirugía de médu la espinal y de • Cirugía de aorta o cualquier otra cirugía mayor vascular
cámara posterior ocular. En estos casos, la antiagregación se sus - • Cirugía arterial periférica
pende, reiniciándola lo m ás precozmente posible tras la interven· • Cirugía duodenopancréatica, esofaguectomía, resección adrenal
ción quirúrgica, recomendándose incluso el uso de dosis de carga • Neumonectomía otrasplante de hígado
de AAS (250-300 mg) y clopidogre l (200-300 mg).
Riesgo Int!nnedlo (1-5% d! probabilidades d! mu!rte d! causa cardiaca o IAM no fataQ
Arritmias graves. Se incluyen BAV avanzado, taquicardia ventricu -
lar sostenida, episod ios de taquicard ia ventricular en presencia de • Endarterectomía carotídea
enfermedad cardíaca y arritmias supraventriculares con mal control • Cirugía de cabeza ycuello
de la frecuencia ventricular. • Cirugía intraperitoneal otorácica
Insuficiencia cardíaca. Inclu ida clase funcion al IV de la New York • Cirugía ortopédica
Heart Association (NYHA), insuficiencia cardíaca descompensada, • Cirugía prmtática
empeoram iento de la clase funcion al o d iagnóstico reciente. Riesgo bajo« 1" d! probabifldadesde mu!rte de causa cardiaca o IAM nofatal)
Enfermedad valvular grave. Estenosis aórtica grave o estenosis
mitral sintomática.
• Cirugía ambulatoria
• Procedimientos endoscópicos
La determ inación de los niveles de péptido auricular natriurético (BNP)
• Cirugía ortopédica menor (meniscectomía)
• Cirugía de cataratas
es útil en el diagnóstico y manejo de diversas enfermedades cardíacas.
• Cirugía de mama yginecológica menor
Sin embargo, en la actua lidad no existe evidencia de que su determina-
ción sistemática en la valoración preoperatoria mejore la evolución de Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no ca rdíaca.
los pacientes. Guía de la ACC/AHA 2014

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,
ANESTESIOlOGIA

Se d istinguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clínica
uno de el los la probab ilidad de sufrir un evento cardíaco grave es, res- derivada de la anamnesis y la exploración física previas, o por la necesidad de
pectivamente, > 5%, 1~5% Y < 1%. Dichos porcentajes de riesgo pueden una eva luación objetiva de una patología pu lmonar conocida previamente.
aumentar o dism inu ir en función de las características de cada centro y Se debe real izar una radiografía de tórax en pacientes que van a ser someti·
de la e)(periencia de l equipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones dos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología cardiopul·
urgentes, las tasas de riesgo se incrementan 2-5 veces respecto a cirugías monar tras la eva luación clín ica del paciente.
programadas.
Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para pacientes con dis-
En cuanto a las est rategias de reducción del riesgo, la guía de la ACC/AHA nea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En pacientes
2014 establece: con diagnóstico previo de EPOC, se recomiendan en aquellos casos en los
• El uso de ~ - b l oqueantes debe continuarse si el paciente los toma que no puede determ inarse clínicamente si la obstrucción del flu jo aéreo
crónicamente para la cardiopatía isquém ica o arritmias (recomen - ha sido corregida adecuadamente con el uso de la med icación broncodila·
dac ión lb). tadora.
• El empleo de estatinas debe continuarse en los pacientes en preven-
ción secundaria, pero no hay evidencia que respalde su uso en cirugía Por último, la real ización de una gasometría arterial no ha demostrado uti-
no vascu lar si no existe una indicación previa. lidad para la identificación de pacientes de alto riesgo de complicaciones
pulmonares postoperatorias.

La valoración preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembol ismo


pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la
Valoración del riesgo cirugía prevista (Tabla 7).

de complicaciones pulmonares Tabla 7


Bajo riesgo
Cirugía menor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo·
Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una causa importante
de morbimorta lidad, por lo que la valoración pulmonar preoperatoria es un Riesgo moderado
elemento importante en la visita preanestésica del paciente (Tabla 6). • Cirugía menor en pacientes con algún factor de riesgo
• Cirugía en pacientes de 40-60 años sin factores de riesgo
Entre las más graves se encuentran: fallo respiratorio con necesidad de venti-
Alto riesgo
lación mecánica prolongada, atelectasias, infección (bronquitis y neumonía),
broncoespasmo, exacerbación de patología crónica pulmonar y tromboem- • Cirugía en pacientes> 60 años
bol ismo pulmonar. • Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de riesgo
Muy alto riesgo
Tabla 6
• Cirugía en pacientes> 40 años con múltiples factores de riesgo
Factores de riesgo probables
(sin evidenÓil significativa en la actualidad) • Cirugía de cadera o rodilla
• Politraumatizado grave o lesión de médula espinal
, Edad> SO años • Obesidad
, EPOC • Anestesia general (comparada con anestesia • Factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa (ETEV): edad avanzada, (~ncer,
ETEV previa, obesidad, insuficiencia wdíaca, movilidad disminuida o presencia de estado
, Insufidencia cardíaca regional)
de hipercoagulabilidad (dHidt de proteína C, factorV leiden)
, Estratificación de riesgo ASA > 11 • Apnea obstructiva del sueño
, Niveles de albúmina < 3,5 g/di • Hipoventilación (p(Q¡ > 45 mmHg) Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos
, Cirugía abdominal, torácica, • Radiografía de tórax patológica
aórtica, cabeza ycuello, • Tabaquismo activo en las 8 semanas previas
neurocirugía ycirugía • Infección activa del tr.Kto respiratorio superior
de aneurisma de aorta abdominal
, Duradón de la cirugía> 3 h Manejo de la medicación habitual
, Bloqueo muscular residual
, Cirugía de urgencia del paciente en la visita preanestésica
Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones pulmonares
postoperatorias
Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una
Durante la anamnesis, se debe prestar especial atención a aquellos síntomas intervención quirúrgica toman algún tipo de fármaco de forma habitua l.
que pueden sugerir la presencia de patología pu lmonar desconocida, como
ma la tolerancia al ejercicio físico, tos crón ica o disnea de origen no explicado. Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha
La exploración física debe basarse en la búsqueda de signos sugestivos de medicación debe ser suspendida o continuada durante el periodo periopera-
enfermedad pulmonar: ruidos respiratorios anormales, espiración prolon- torio. Para el lo, deben tenerse en cuenta diversos factores:
gada, facies congestiva, acropaquia, etc. La obesidad no se considera un fac- • Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco.
tor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorbilidades asociadas • Efectos adversos de los fármacos.
frecuentemente a ella) para el desarro llo de complicaciones cardiopulmona- • Posibles interacciones med icamentosas con los fármacos anestésicos.
res, con excepción del tromboembol ismo pulmonar. • Tipo de cirugía.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Visita preanestésica

Como regla general, la mayor parte de la medicación que forma parte del Tabla 9
tratamiento habitual del paciente debe mantenerse sin mod ificac iones hasta Fámlaco Recomendadón
el m ismo día de la intervención qu irúrgica. Sin embargo, dicha indicación no
AAS SusJM'nder 7-10 días antes de la cirugía
se cump le para un reduc ido grupo de fármacos.
Dipiridamol Suspender 2 días antes de la cirugía
Fármacos del sistema cardiovascular Clopidogrel SusJM'nder 7-10 días antes de la ci rugía

Triflusa l SusJM'nder 7-10 días antes dI' la ci rugía


Tabla 8
Fámlaco Recomendadón Acecumarol/ • Suspl'nder terapia S días antes de la cirugía
warfarina • Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes Suspender dosis
~-bl oq ul'antes Continuar terapia incluido el día de la cirugía
de heparina 24 h antesde la ci rugía, reiniciándose 24 h después
Cak ioantagonistas Continuar terapia incluido el día de la cirugía si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico
• Rl'iniciar anticoagulación oral una vez confi rmado bajo riesgo
lECA • Continuartl'rapia incluido 1'1día de la ci rugía
(MIR 08-09, 258-06) dI' sangrado posquirúrgico, conjuntamente con HBPM hasta alcanzar
si la indicación es como antihipl'rtensivo
cifra de INR en rango
• Suspendl'r el día de la cirugía
si la indicación es para insuficil'ncia cardíaca HBPM SusJM'nder dosis de hepari na 24 h antl's de la cirugía, reiniciándose 24 h
ylos niveles basales dI' tensión arterial dl'spués si hay bajo riesgo dI' sangrado posquirúrgico
son bajos
AINE Suspender te rapia 2-3 días antes de la cirugía
Inhibidorl's de receptores • Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Fármacos antiagregantes y anticoagulantes
dI' angiotensina 11 si la indicación es como antihipertensivo
• Suspender el día de la cirugía si la indicación
es para insuficiencia cardíaca y los nivl'll's En el caso de pacientes con tratam iento anticoagu lante oral con inhibido-
basales de tensión arterial son bajos res de la vitamina K (acenocumarol, warfarina), la opción de su sustitución
por HBPM, a dosis de anticoagulación, constituye la mejor opción posible en
Diuréticos Continuar terapia hasta el día dI' la cirugía,
pacientes con riesgo trombótico elevado. Debe tenerse en cuenta la nece-
(MIR 08-09, 258-06) pero no administrar la dosis de la mañana
sidad de suspender el anticoagu lante oral 5 días antes de la cirugía, inicián-
Agon istas ~ -adrenérgicos (donidina) Continuar terapia incluido 1'1 día de la cirugía dose el trat amiento con heparina (terapia puente). Asimismo, la heparina
Estatinas Continuar terapia incluido 1'1 día de la cirugía debe suspenderse 24 h antes de la cirugía, pudiéndose re iniciar 24 h tras la
intervención (retrasar inicio si la cirugía es de alto riesgo de sangrado posqui-
Hipolipl'miantl'S no I'statinas Suspender un día previo a la ci rugía
rúrgico). La anticoagulación oral debe reinic iarse lo más precozmente posible
(fibratos, ácido nicotínico .. . )
(a partir de las 24 h tras la cirugía), manteniéndose la adm inistración de
Fármacos det sistema cardiovascular
heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango terapéutico deseado.

Fármacos relacionados con la hemostasia Cua lqu ier tipo de cirugía electiva debería evitarse en el mes posterior de
cua lqu ier fenómeno emból ico arteria l (embolia arteria l periférica, AOI
Las recomendaciones expresadas en la Tabla 9, en el caso de AAS, dipirida- agudo, accidente isquémico transitorio) o venoso (enfermedad tromboem-
mol y clopidroge l, se refieren al periodo de tiempo necesario para que la ból ica venosa (ETEV]).
retirada del fármaco sea eficaz respecto a la correcc ión de los efectos sobre
la agregación plaquet aria. Sin embargo, se debe recordar que la ind icación Las cirugías de bajo riesgo de sangrado, ta les como artrocentesis, cataratas
de la retirada o no de la medicación antiagregante debe tomarse tras valorar (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronar iografía, entre otras, pue-
minuciosamente la ind icación de antiagregación y los riesgos vitales deri- den realizarse sin suspensión de la anticoagu lación ora l, asegurando previa-
vados de su retirada o del potencial sangrado, si se mantiene el fármaco, mente cifras de INR en rango terapéutico.
durante la cirugía; optando por la opción de menor riesgo, en su conjunto,
para el paciente (véase en este mismo capítulo el apartado Valoración del En el caso de la realizac ión de anestesia regional neuroaxial (intradura l o epi-
riesgo cardíaco). dura l), los tiempos de seguridad en relac ión con los distintos fármacos que
afect an la hemostasia se describen en la Tabla 10. Se debe recordar que,
Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrol lo de compl icac io- de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocación del
nes cardiovasculares, la evidencia disponible en la actua lidad parece ind i- catéter epidural y, especialmente, a su retirada.
car la recomendación genérica de mantener la antiagregación con AAS
para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, sa lvo aquéllas en En los últimos años, se han comercializado nuevos anticoagu lantes que no
las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente: cirugía de precisan de la antitrombina para ejercer su efecto: los denominados anticoa-
médu la espinal, neurocirugía y cámara posterior ocu lar. En el resto, el con- gulantes de acción d irecta (ACDO). Son los inhibidores directos de la trombina
tro l de la hemorragia debería ser quirúrgico y, en caso de ser necesario, (anti-lIa), como dabigatrán; y los inh ibidores del factor X activado (anti -Xa),
med iante el uso de transfusiones de hemoderivados (fundamentalmente entre los que se encuentrán rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Estos fárma-
plaquetas). cos presentan una farmacoc inética más previsible que los antagonistas de la
vitamina K, por lo que además de d isminu ir la necesidad de contro les analí-
No existe evidencia de que la estrategia de sustituir la medicación antia - ticos perm iten un manejo perioperatorio más sencillo. Las guías de práctica
gregante por heparinas no fracc ionadas (HNF) o heparinas de bajo clín ica recomiendan suspender los ACDO 1-4 d ías antes de la cirug ía progra-
peso molecular (HBPM) sea eficaz en aquellas pato logías en las que mada, en función del aclaramiento de creatinina (más tiempo cuanto menor
claramente est á establecida la necesidad de terapia antiagregante sea la f unción renal). Su manejo ante una anestesia neuroaxial se explica en
(MIR 12-13, 137). la Tabla 10.

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,
ANESTESIOlOGIA

Por último destaca la apa rición del idarucizumab, un an tic uerpo mono- RECUERDA
clo na l que revierte de fo rma específica V ráp ida la acc ión an ti coagulante En los pacientes tratados de forma crónica con clopidogrel se
del dabigatrán ante interve nciones quirú rgicas o procedim ientos invasivos recomienda su suspensión, al menos, 7 días antes de la cirugía.
urgentes.

Tabla 10
RKomendad6n
Fánnaco
Ane5te5ia intradural Anestesia epidural*
HBPM (dosis anticoagulantes) • Sus~nder 24 h antes de la técnica • Suspender 24 h antes de la retirada del catéterepidural
• Reiniciar al menos 6 h después de la té01ica • Reiniciar al menos 6 hdespués de la retirada
del catéter epidural
HBPM (dosis profilácticas de ETEV) , Sus~nder12hantesdelatécnica Reiniciar al menos 6 hdespués de la técnica
, Reiniciar al menos 6 h después de la té01ica
HNf , Sus~nder4 hantes de la té01ica (TPTA < 1,5 veces el control) Reiniciar al menos 6 hdespués de la té01ica
, Reiniciar al menos 1 h después de la té01ica
Acecumarol , Sus~nder 3-5 días antes de la técnica + INR < 1,5 Reiniciar al menos 24 h después de la técnica, con INR >1,5
, Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica
Anti-lIa (dabigatrán) Sus~nder 48 h antes de la té01ica El fabricante no re<omienda el mantenimiento
postoperatorio de un catéter epidural en pacientes
en tratamiento con dabigatrán
Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán) , Suspender 36 h antes de la técnica Reiniciar 24 h tras la técnica
, Reiniciar 24 htras la técnica
INR: relación normalizada internacional; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado
-las re<omendaciones en el momento de la realización de la téc:nka son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. l<x tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de seguridad
necesario para la retirada del catMe!' epidural
Fármacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial

Fármacos en endocrinología
Tabla 11
Fánnaco Rec:omendaci6n
Hipoglucemiantes orales • Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar dosis de la mañana, sustituyéndolos por insulina intravenosa
(excepto metformina) • Reiniciar dosis habituales cuando esté asegurada la ingesta oral
(MIR OS..(J9, 258-CG)

Metformina • En cirugía con riesgo aumentado de hipoperfusión renal, aumento de ácido láctico ylo hipoxia, suspender 48 h antes
• Sustituir por insulina rápida parenteral
• Reiniciar cuando esté asegurada la integridad de la función renal y hemodinámica, así como la ingesta oral
Insulina • Continuar terapia a dosis habituales hasta el día de la cirugía. En la mañana de la drugía, administrar insulina subcutánea (NPH, glargina odetemir)
o intravenosa (rápida) en función de las características del paciente ycirugía, junto con aporte de glucosa (soludones glucosadas o nutridón artificial)
• Reanudar pauta habitual una vez asegurada la ingesta oral
• En caso de perfusión intravenosa de insulina, mantenerla hasta 2 h después de la dosis de insulina su1Kutánea
Glucocorticoides • TratamientlM infenores a 3 semanas o terapias Nadías alternos' tienen bajo riesgo de supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA), ydeben
continuar con la misma dosis de corticoides en el periodo perioperatorio
• Prednisona > 20 mg/día o dlMis equivalentes durante más de 3 semanas, debe asumi~e inhibición del eje HHA, siendo necesario el aumento de la dosis
de glucocorticoide en el ~riodo perioperatorio
, Padentes con aspecto rushingoide, debe asumir5e inhibición del eje HHA, siendo ne<esano aumento de la dlMis de glucocortiroide en el ~riodo pefioperatolio
, Prednisona 5-20 mg!día odosis equivalente, durante más de 3semanas, debe realiza~e test de AGH oasumir inhibición del eje hipotálamo-adrenal
Hormonas tiroideas , Continuar terapia hasta el día de la cirugía
Anticonceptivos orales , Continuar hasta el día de la cirugía para intervenciones con bajo o moderado nesgo para ElEV. Sin embargo, debe recomendarse la adopción de otras
medidas anticonceptivas por riesgo de posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos. Ejemplo: sugammadex
, En cirugías de alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
Terapia hormonal sustitutiva , En cirugías de alto riesgo para ETEV, sus~nder4-6semanas antes del día de la intervención
Moduladores , Continuar terapia para intervenciones con bajo nesgo para ElEV
de receptores estrogénicos , En cirugías de moderado-alto riesgo para ETEV, suspender 4-6 semanas antes del día de la intervención
(ta mox ifen 01fa loxifeno) , En el caso de indicación para tratamiento de carcinoma de mama consultar con oncólogo
Fármacos utilizados en endocrinología

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Fármacos del aparato digestivo Fármacos del aparato respiratorio

Tabla 12
Fánnaco Recomendación Recomendadón
IBP Continuar terapia induido el día de la ciru gía Agonistas B-adrenérgicos Continuar terapia induido el día de la ciru gía
Antagonistas H¡ Continuar terapia incluido el día de la cirugía inhalados

Fármacos utilizados en patología del aparato digestivo Anticolinérgicosinhalados Continuar terapia induido el día de la ciru gía

Teofilinas Continuar terapia hasta el día de la cirugía,


Fármacos del sistema nervioso pero no administrar dosis de la mañana

Inhibidoresde leucotrienos Continuar terapia incluido el día de la ciru gía


Tabla 13 Fármacos utilizados en patología del aparato respiratorio
Fánnaco Recomendación
Fármacos en reumatología
Levodopa/carbidopa Continuar terapia hasta la noche previaa la ciru gía
y suspender el día de la cirugía
Tabla 16
Agonistas dopaminérgicos Continuar terapia hasta la noche previaa la cirugía
y suspender hasta al menos 12 htras lacirugía
-
Fánnaco Recomendación

Anticomiciales Continuar terapia induido el día de la cirugía. Fármacos antirreumáticos • Suspender terapia 1·2 semanas antes de la cirugía
En pacientes con mal control de crisis, puede administrarse modificadores • Reiniciar terapia 1·2 semanas después de la cirugía
fenitoína ofenobarbital parenteral si se precisa de la enfermedad
(etanercept, rituximab,
Ácido valproico Continuar terapia induido el día de la cirugía. infliximab .. .)
En pacientes con mal control de crisis puede
Metotrexato , Continuar terapia induido el día de la ciru gía
administrarse la solución parenteral
, En pacientes con insuficiencia renal,
en perfusión continua
suspender 2 semanas antes de la cirugía
Selegilina Suspender la terapia la noche previa a la cirugía
Sulfasalazina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
Fármacos utilizados en la patotogía del sistema nervioso
Azatioprina Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía

Fármacos en psiquiatría Leflunomida Suspender terapia 2 semanas antes de la ciru gía

Hidroxicloroquina Continuar terapia incluido el día de la cirugía

Tabla 14 Co!eh ici nal alopu ri noI Continuar terapia incluido el día de la cirugía

Fánnaco I Recomendación
Fármacos utilizados en reumatología

Inhibidores Suspender laterapia 3 semanas previas a cirugías de riesgo Medicación natural/productos de herbolario
de la recaptación catastrófico de sangrado {SN(j, por alteración plaquetaria
de la serotonina Son múltiples los productos de herbolario y/u homeopáticos que pueden pro-
(MIR 08· 09, 258· 06) vocar interacciones con fármacos anestésicos. La constatación del uso de pro-
ductos de herbolario puede hacer sospechar la presencia de enfermedades
IMAO Suspender la tera pia 2 semanas previas a la cirugía no diagnosticadas que lleven al paciente a la automed icación, con los riesgos
(riesgo de hipertensión grave ysíndrome serotoninérgico). inherentes a la misma ya que muchos de estos productos tienen efectos que
En caso de realizarse anestesia sin periodo de seguridad, pueden resultar perjudiciales para el paciente en el periodo perioperatorio,
evitar administración de efedrina, meperidina tales como aumento del riesgo de hemorragia, hipoglucemia o sedación. Son
ydextrometorfano ejemplos típicos el ajo, el ginkgo biloba o el ginseng, todos ellos inhibidores
plaquetarios. Por ello, en general se recom ienda la suspensión de este tipo de
Antidepresivos tricíclicos • Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes productos al menos 2 semanas antes de la fecha de la intervención quirúrgica.
con tratamiento adosis elevadas
• Suspender terapia 7días antes de la cirugía en pacientes
en tratamiento con dosis bajas

Litio Continuar terapia incluido el día de la cirugía Medicación preanestésica


Antipsicóticos Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes
de alto riesgo de crisis psicóticas
La medicación preanestésica, comúnmente incluida en el térm ino genera l
de #premedicación", tiene como objetivo fund ament al la dism inución de la
Benzodiacepinas Continuar terapia incluido el día de la cirugía
ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestésico y la intervención
Fármacos utilizados en psiquiatría quirúrgica (ansiólisis).

15
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
ANESTESIOlOGIA

Múltiples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperatorio de l la aspiración relacionada con el acto anestésico fue inicialmente descrita
paciente tiene una marcada influencia sobre el sistema cardiovascular durante por Mendelson en relación con el parto; hoy el síndrome de Mendelson se
la intervención qu irúrg ica e, incluso, sobre las necesidades ana lgésicas posto- define como la aspiración pulmonar de conten ido gástrico relacionada con
peratorias. Un grado de ansiólisis adecuado puede contribuir a disminuir de cualquier acto anestésico, incluidas las pacientes obstétricas.
forma sign ificativa respuestas vegetativas que pueden aparecer durante la
inducción anestésica, tales como hipertensión o hipotensión, reacciones vaga- Diversas características pueden retardar el vac iamiento gástrico, aumen -
les o alteraciones del ritmo card íaco (principalmente taqu iarritmias). tando el r iesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: emb arazo, obe-
sidad, d iabetes, hern ia de hiato, historia de reflujo gastroesofágico, íleo u
La medicación que habitualmente se emplea para alcanzar este objetivo con- obstrucción intestinal, alimentación enteral o cirugía de urgencia.
siste en la administración de benzodiacepinas. Son múltiples las posibilida-
des de elección, t anto en tipo como en dosis de fármaco, siendo necesario El tipo de alimento también se relaciona con la rap idez de vaciamiento gás·
ind ividualizar la elección en función de las características del paciente (espe- trico; de tal forma que se distinguen var ias categorías: líquidos claros, es decir,
cialmente en ancianos) y el tipo de cirugía prevista. aquellos que no contienen proteínas ni grasas (agua, zumo de frutas sin pulpa,
té claro o café), leche materna, fórmulas para lactantes, leche no humana y
Son muchas las benzodiacepinas que result an útiles como med icación sólidos. El volumen de líquido es menos importante que el tipo de líquido. la
preanestésica; sin embargo, generalmente se pref ieren aquéllas de vida ingesta de carne o fr itos tamb ién aumenta el tiempo de vaciam iento gástrico.
media corta, especialmente el midazolam (en el mismo día de la cirugía). En el caso de leche no humana y sólidos, la cantidad de alimento ingerido tam -
Otras posibilidades son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam bién debe tenerse en cuenta a la hora de estimar el tiempo necesario de ayuno.
y clorazepato dipotásico (deben administrarse la noche previa a la cirugía).
En la Tabla 17 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (2011) para
Existen diversas situaciones clínicas y/o características de los pacientes en las pacientes sanos (ASA 1) que van a ser sometidos a cirugía programada bajo anes·
que hay que evitar o disminuir la dosis de benzodiacepinas como med icación tesia general, regional o sedación/analgesia. En el caso de enfermedades coexis·
pre anestésica: tentes, situaciones que disminuyan el r itmo de vaciam iento gástrico, embarazo
• Embarazadas en el tercer trimestre de gestación. o ante la posibilidad de una VAD, dichas recomendaciones deberían ser reeva -
• Rec ién nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida. luadas, prolongando probablemente el tiempo de ayuno y adoptando medidas
• Edad avanzada (valorar dism inución de dosis) adicionales para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar.
• Reacción paradójica prev ia a benzodiacepinas (valorar uso de clon id ina
[agon ista u -adrenérgico] o neurolépticos). Tabla 17

• Coma. Recomendadones de ASA (20")


• Shock. para padentes sanos ydrugla programada
• Insuficiencia cardíaca congestiva aguda. líquidos daros 'h
• Obesidad mórbida.
leche materna 4h
• Síndrome de apnea del sueño o insuficiencia respirator ia global.
• Traumatismo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercapn ia Nírmula para lactantes 'h
agrava la lesión cerebra l). leche no humana 'h
• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (puede usarse clon idina).
Comida ligera* 'h
Otros tipos de fármacos pueden emplearse como medicación preanestésica
Comida grasa 8h
con distintos objetivos. Su uso está menos extendido, debiendo individua li- Premedicadón con 150 mi de agua 1 h antes
zarse en función de las características del paciente: (adultos)
• Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). los fármacos Premedicadón con 75 mi de agua (niños) 1 h antes
de elección son ondansetrón, dexametasona y droperidol.
• Comida ligera SI' define como tostada y líquidos claros
• Profilaxis de la broncoaspiración. El fármaco más extendido es la raniti-
Recomendaciones de La ASA (2011) para el ayuno preoperatorio
dina. Su eficacia aumenta si se inicia su tratamiento la noche antes de la
cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la cirugía.
• Uso de antisecretores. Especialmente útil en aquellas situaciones en El uso rutinario de fármacos para d isminuir el r iesgo de aspiración pulmonar
las que se va a realizar una exploración fibroscóp ica de la VA (intubación (antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anticolinérgicos o
con fibroscop io o video laringoscopio), en las que la presencia de secre- fármacos que bloquean la secreción ácida), en pacientes sin riesgo aumen-
ciones abundantes puede dificultar e, incluso, impedir una correcta tado apa re nte de aspiración pulmonar, no está recomendado.
visualización. El fármaco más util izado en España es la atropina.
En cirug ía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiración pulmo-
nar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho riesgo, ta les como:
• Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal en el caso
de anestesia general.
Ayuno preanestésico/ prequirúrgico • Presión cricoidea (maniobra de Sell ick) durante la inducción de secuen-
cia rápida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubicación del
tubo endotraqueal.
El ayuno preanestésico tiene como objetivo minim izar el riesgo de aspiración • Vac iamiento gástrico con el paciente consc iente, mediante sonda naso-
pulmonar asociado a la pérdida de reflejos protectores de la VA. Este riesgo gástrica y su retirada posterior, previo a la inducción de secuencia rápida.
es particu larmente elevado si la técnic a elegida es la anestesia genera l (espe- • Posición del paciente en anti -Trendelenburg hasta la correcta co locación
cialmente durante la inducción e intubación del paciente) o la sedación. del tubo endotraqueal.

16
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Visita preanestésica

• Uso de ran itidina parenteral al menos 60 min antes de la inducción


anestésica, en un intento de disminuir el pH del contenido gástrico.
Ideasclave
• Uso de procinéticos (metocl oprami da, eritrom icina, entre otros). .1 La vis ita preanestésica es una medida f undamenta l para min imizar el
• Elección de una técnica reg ional si es posible. riesgo perioperatorio del paciente.

.1 Ninguna prueba diagnóstica ofre ce mayor sensibilidad d iagnóstica que


una an amnesis y una exploración física correctas .

.1 La cl asificación ASA sólo valo ra el estado físico del pacien te previamen -


Planificación del manejo te a la cirugía, sin incluir ca racterísticas de la cirugía o el re sultado de
pruebas complem entarias.
del dolor postoperatorio
.1 El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascu -
lar (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evita rse las intervenciones no
Por último, una adecuada va loración perioperatoria comprende el estableci- urgentes durante d icho perio do .
miento de un plan de manejo del dolor post operatorio, una f recuente preo-
cupac ión del paciente. Existen diversas técnicas (farmacológicas, regionales, .1 El manejo perioperatorio de la medicación antiagregante de los pa -
etc.) que pueden emplearse solas o en combin ación, y que constituyen una cientes portadores de stents coron arios d ifiere depend iendo del tipo
de stent: liberador de fármacos o metálico.
razón ad icion al para la corrección de las alteraciones renales o hemostáticas
que podrían contraindicarlas. Además, se ha comprobado que la consulta
.1 En general, la medicación habitu al del paciente debe mantenerse sin
pre anestésica incrementa la aceptación del paciente de las técnicas regiona- modificaciones hasta el día de la intervención quirúrgica . Sin embargo,
les, asociadas a un mejor control del dolor. Este tema se aborda en profundi- se deben conocer las excepciones a dicha regla con fá rmacos habitua -
dad en el Capítulo 7. Manejo del dolor agudo postoperatorio. les (antiagregantes, antid iabéticos, inhibidores selectivos de la recap-
t ación de serotonina ... ).

.1 Las benzod iacepinas son el grupo de fá rmacos más importante como


.1 MIR 14015, 80
med icación preanestésica .
PREGUNTAS . .1 MIR 12· 13, 137

MIR .1 MIR 08-09, 133-CG, 258-CG


.1 El ayuno preanestésico tiene como principal objetivo d isminuir el ries-
go de broncoaspiración.

Una muje r de 4 8 años va a ser som et ida a una hernio rrafi a inguinal 1) Suspender toda la medicación antiagregante 10 días antes de la cirugía.
d ere cha d e fo rma programada pa ra el mes siguiente, motivo po r e l q ue 2) Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurr ido al menos 12 meses des-
acud e a la consult a d e prean este sia . Tiene anteced ent es d e hiperten - de la colocación de los stents.
si ó n arte ria l; d iabetes m ell itu s t ipo 1 y car d iopatía isquém ica cró nica 3) Mantener toda su med icación hasta el día de la cirugía.
co n IAM hace 6 meses, con col ocació n d e dos ste nts farma coac t ivos 4) Suspender clopidogrellO días antes de la cirugía, manteniendo AAS du-
e n dicha fec ha. Su trat amiento actua l incluye ena lap ril, insu li na, AAS y rante todo el periodo perioperatorio.
cl o pidogrel. ¿Cu ál le pa rece la actit ud m ás co rrect a de las expuesta s a
continuació n? RC: 2

17
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manejo de la vía aérea

Tema ~ pre\luntado. Elreconocimiento de lovía affi>a difícil, previSta e imprevista,


y su manejoson los pu nt~ más importantes. Una Il'(tura (om prt'llsi~a
del resto del c.lpítu lo ~itir.l tonO<ef algunos de los di>pOSiti\'OS más útiles
en el manejo de la vía aérea.

El concepto de anestesia general impl ica la pérdida de la consc iencia obte- , Patología maxi lofacia l: anquilosis temporomand ibu lar, retrog-
nida con fármacos, inhibición de la ventilación espontánea, así como la pér- natia, micrognatia, paladar ojival, entre otras.
d ida de los reflejos y del control de la vía aérea (VA) por parte del paciente. , Macrog losia: síndrome de Down, acromegalia, hipotiroidismo,
Por ello, es de v ital im portancia el correcto manejo y control de la VA para embarazo...
asegurar una adecuada ventilac ión alveolar V o)(igenación tisular durante el , Patología de la columna cervical: fractura o inestabilidad cervical,
acto anestésico. la dificultad en e l manejo de la VA es la causa más frecuente espondilitis, artrosis, artritis reumato ide, entre otras.
de complicaciones graves relacionadas con la anestesia. , Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Determ inadas
características de los pacientes con esta enfermedad en re lación
con la VA pueden condicionar problemas en el manejo de la
misma: cuello corto, extensión cervica l li mitada y macrog los ia.

Valoración de la vía aérea. Clínica sugestiva de obstrucción de la VA: d isfonía, disfagia, estridor,
entre otras.
Predicción de una vía aérea difícil
• Exploración física. Consiste e n la va loración, med iante test predictivos,
de parámetros antropométricos asociados a VAD. Los resu ltados de
Se define como vía aérea difícil (VAD) aque lla situación clín ica e n la que un estos test actúan como factores predictivos de intubac ión d ifíc il y de
médico con experiencia e n e l manejo de la VA tiene dificultad para ventilar venti lación difícil con mascari ll a facia l. Ninguno de e llos, por si solo, es
con mascar illa fac ial, para la intubac ión traquea l o para ambas. La VAD puede suficiente para detectar una VAD; sin e mb argo, la combinación de var ios
clasificarse en prevista, si ha sido detectada previamente, o imp revista, si se de d ichos facto res es de gran utilidad para alertar sobre la posibilidad de
detecta tras la inducción anestés ica. VAD, y por tanto identificar una VAD prevista:
Test de Mallampati. Grado de visualización de las estru cturas fa rín -
La evaluación de la VA debe realizarse sistemáticamente antes de la anes~ geas, en sedestación, con la cabeza en posición neutra, apertura bucal
tesia, ya que es indispensable planificar las técnicas de e lección para su máx ima, sacando la lengua y sin fonación. (Figura 4). Estima el tamaño
manejo. La valoración de la VA se rea liza mediante: relativo de la lengua con respecto a la cavidad oral, lo que se re laciona
• Historia clínica: con la facil idad con la que la lengua podría ser desplazada mediante la
Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo de la VA. lar ingoscopia directa, V por tanto, la capacidad para visualizar la glotis.
Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como: Se va loran cuatro grados o clases, según la visualización de las estruc-
, Patología tiroidea. Puede ser causa de compresión, estrecha- turas faríngeas:
miento y desv iación de la VA. , Grado o clase l. Visión de pa ladar blando, úvula, pila res amig-
, Rad ioterapia cervical previa. dal inas V pared posterior de la far inge.

Gfaclo o d a)e 111 Grado o due rv


Glldo o d<1llJe I Grado o cl ..e ti
,.1.0", bl.ndo y ~Je IÍnlumente
'<1III<llldit bl<1llnc!"o, ÍMlI<1II, hl~ilf bl. ndo. (m,¡JiI p<1lll~1f duro visible
de 1<11 ÍMlliI vlslbln
f.ucc. y pilffCO) vb iblco l y fl ucti vlslblti
Clasificación de Matlampati (inspección de la cavidad oral)

18
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 . Manejo de la vía aérea

, Grado o clase 11 . Visión de paladar blando, úvula y sólo parte • Predicción de ventilación dificil. Se recordará el acrónimo en inglés
de la pared posterior de la faringe. OBESE- .
, Grado o clase 111. Vis ión de paladar blando y base de la úvula. Las características clínicas asociadas a dificultad de venti lación con mas-
, Grado o clase IV. Visión sólo de paladar duro. carilla facial son:
O. Obesidad (IMC > 30).
En genera l, las clases I y II se asocian con una intubación orotra- B. Barba.
quea l fácil. La clase III predice dificultad para la intubación, m ien- E. Edad> SS años.
tras que la clase IV su pone elevada dificultad. S. SAOS.
Test de Patil o distancia tiromentoniana. M ide el espacio laríngeo E. Edentu/ous (ausencia de dientes).
anterior. Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada,
se mide la dist ancia entre la sínfisis mand ibu lar y la punta del cartí- También son pred ictores de d ificu ltad:
lago tiroideo. Si es menor de 6 cm o 3-4 traveses de dedo, se consi- Test de mord ida grado 11 1.
dera pred ictivo de VAD. Test de Mal lampati grado 111.
Distancia interdentaria. Una distancia interincisivos inferior a 3 cm
con la boca comp letamente abierta indica dificultad para la intuba- • Predicción de intubación dificil. El acrón imo LEMON - constituye un
ción orotraqueal mediante laringoscopia directa. método de reconocimiento de predictores de intubación difícil. Com -
Test de la mordida del labio superior (Figura S). Valora la capaci- prende las sigu ientes características:
dad de desl izar la mand íbu la por delante del maxi lar superior. Se L. Look externo/y. Búsqueda de las características externas de la VA
pide al paciente que muerda con los incisivos inferiores el labio que se asocian a VAD: an ormal idades fac iales, retrognatia, obesi-
superior. Se distinguen tres grados: dad, m acroglos ia y bocio, entre otras.
> Grado l. Muerde completamente el labio superior. E. Evo/uate. Evaluar la relación entre los ejes de far inge, laringe y
, Grado 11. Muerde parcialmente el labio superior. boca y, por tanto, la posibi lidad de una intubación simple. Se rea liza
, Grado m. No puede morder el labio superior. Se asocia a VAD med iante la regla 3-3-2:
(dificult ad especialmente para la ventilación con mascaril la , Distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al
fac ial). menos de 3 dedos de ancho.
, Distancia entre hueso hioides y mentón debe ser al menos de
3 dedos de ancho.
, Distancia entre escotadura tiroidea y piso de la boca debe ser
Grado I al menos de 2 dedos de ancho.
Los inciSivos inferiores
muerden el labio
7 superior. ta¡><lndo M . Mallampati score. Grados 111 y IV se asocian a VAD.
completamente O. Obstruction 01 airwoy. Cualquier entidad cl ínica que provoque
la mucoXl del labio
obstrucción de la VA superior interfiere con la laringoscopia y la
intubación traqueal. Ejemplos: masas supraglóticas, infecciones en
territorio ORL ylo maxilofacia l, hematomas y traumatismos cervica -
les, radioterapia cervic al previa ...
Grado 11
Los incisivos i nferiore~ N. Neck mobility. La movil idad cervica l constit uye un elemento
muerden el labio importante para conseguir una rápida intubación. Patologías que
< > superior, pero permiten
la visión parcial
lim itan la movilidad cervic al (artritis re umatoide, artrosis grave ... ) o
de la mucosa situaciones clínicas que impiden la hiperextensión (inestabil idad de
la columna cervical, politraumatizados ... ) se asocian a mayor riesgo
de VAD.

Grado 111
Los incisivos i nferiore~
no pueden morder
el labio ~uperior Clasificación de Cormack-Lehane
Test de la mordida

A diferencia de las anteriores, la clasificación de Cormack-Lehane precisa la


Distancia esternomentoniana. Mide la distancia entre el manubrio real ización de una laringoscopia d irecta. Valora la dificultad para la visua liza-
esternal y el borde inferior del mentón, con la cabeza en hiperex- ción de la glotis durante la laringoscopia, y por tanto el grado de dificultad
tensión y la boca cerrada. Se considera cr iterio de VAD cuando es para la intubación endotraqueal.
inferior a 12,5 cm.
Movilidad cervical. Se explora con el paciente en sedestación, Se distinguen cuatro grados (Figura 6):
cabeza en posición neutra y de perfil respecto al anestesiólogo, • Grado l. Visua lización completa de la glotis.
y se valora la capacidad del paciente para rea li zar hiperextensión • Grado 11. Únicamente visible el te rcio posterior de la glotis y la comisura
cervical. La lim itación en la movilidad cervical y, especialmente, la posterior.
d isminución de la extensión atlantooccipita l es un factor asociado • Grado 111. Glotis comp let amente tapada, sólo se v isu aliza la epiglotis.
a VAD (dificult ad princip almente para la intubación endotraqueal • Grado IV. Sólo se visual izan estructuras del suelo de la boca, no se
mediante laringoscopia d irecta). visual iza ni siquiera la epiglotis.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
,
03 ANESTESIOlOGIA

• Fase de apnea previa a la intubación endotraquea l con el paciente en


ayunas.
• Inducción anestésica en niños (inducción inhalatoria).
• Mantenimiento de anestesia general, exclusivamente mediante el uso
de mascarilla. Indicado únicamente en cirugias o técnic as exploratorias
de muy corta duración.

Gr .do I

(j rido 111

CLasificación de Cormack-Lehane (inspección Laríngea directa)

Los grados I y 11 no ofrecen problema para la intubación. Los grados 111 y IV se


cons ideran VAD, siendo la intubación con laringoscopia direct a en el grado IV
prácticamente imposible, por lo que en estos casos son necesarios disposi-
tivos de ayuda, como videolaringoscopios o guías semirrígidas, V/o técnicas
fibroendoscóp icas para lograr la intubación.

La maniobra BURP consiste en el desplazamiento externo manual de la Ventilación manual con bolsa autoinflable y mascarilla facial
laringe hacia atrás (Bucle), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante
la presión (Pressure) sobre el cartíl ago tiroides para mejorar la vis ión larin-
goscópica de la glotis (de especial utilidad para lograr la intubación en grados
110 111 de Cormack-Lehane).

Dispositivos de manejo de la vía aérea

En la actua lidad se dispone de mú ltiples dispositivos de manejo de la VA:


• Mascari lla facial.
• Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.
• Dispositivos extraglóticos.
• Dispositivos transg lóticos.
• Laringoscopios.
• Tubos endotraqueales.
• Videolaringoscopios.
• Fibroendoscopio flexible.
• Vía aérea qu irúrgica.

Mascarilla facial
El objetivo de la venti lación con mascari lla facial (Figura 7 V Figura 8) es
mantener la oxigenación, la permeabilidad de la VA y la ventilación alveolar Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
mediante el suministro de oxigeno a través de un sistema respiratorio y el
sel lado de la mascarilla con la cara del paciente. Son dispositivos que facilit an el mantenimiento de la permeabi lidad de la VA
superior durante la ventilación con m ascarilla facial. Evitan la obstrucción de
La venti lación con presión positiva mediante mascari lla facial y bolsa reser- la VA superior causada por la pérdida del tono de los múscu los orofaringeos
vorio (circu itos de Mapleson, circu ito circular), o bolsa autoinflable (ambú), en pacientes anestesiados o con d isminución del nivel de consciencia. Pue-
est á indicada como método de oxigenación apneica, y es de utilidad en las den ser de inse rción oral o cánul a de Guedel (Figura 9), o de inserción nasa l
siguientes situaciones: o tubo de Wendl.

20
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 . Manejo de la vía aérea

Cánulas orofaríngeas o de Guedel

Dispositivos supraglóticos
Son dispositivos que, colocados por encima de las cuerdas voca les, permiten Mascarilla laríngea clásica
la adecuada ventilación V oxigenación del paciente. Los más empleados son las
mascari llas laríngeas.

Están indicados principalmente para el control de la ventilación y oxigenación,


y administración de gases anestésicos en determinadas cirugías bajo aneste-
sia general, así como método de rescate de VAD (manejo de situaciones de no
intubación y ventilación difícil con mascarilla facial). Ofrecen la ventaja de evitar
la intubación endotraqueal del paciente, así como los riesgos asociados a ésta.
Sin embargo, no proporcionan el aislam iento comp leto de la VA, por lo que
est án contraindicados (salvo emergencia) en aquellos casos en los que exista
alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, abdomen agudo, vóm itos,
reflujo gastroesofágico importante, obstrucción intestinal, hernia de hiato,
paciente poli traumatizado, entre otros).

Entre los d ispositivos supraglóticos se encuentran los siguientes:


• Mascarilla laríngea (ML). Consiste en un tubo orofaríngeo con un man-
guito dista l que, una vez hinchado, rodea la entrada de la laringe per-
mitiendo la ventilación (Figura lO). Util izados para el manejo de la VA
intermedio entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal (TET). Exis-
ten múltiples diseños, en un intento de mejorar la capacidad de sellado Mascarilla laríngea ProSeal-
de la hipofaringe, faci litar su inserción e, incluso, incorporar un canal
esofágico (perm ite la salida de secreciones gástricas, menor insuflación
gástrica y paso de una sonda nasogástrica), o permitir la introducción
de un TET a través de la mascarilla (ML de intubación o tipo Fastrach e )
(Figura 11, Figura 12, Figura 13 y Figura 14).

Colocación de mascarilla laringea Mascarilla laríngea Supreme-

21
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
03 ANESTESIOlOGIA

Fiador de tubo endotraqueal

MascariLlas laríngeas Fastrach-


Guía de Eschmann
• Combitubo o tubo esofágico multifenestrado. Dispositivo de VAD que
sólo se util iza para ventilar en situaciones de emergencia. la inserción Laringoscopios
es muy fácil, incluso para personal con escasa e)(periencia. Consta de
un tubo de dob le luz, esofágica y traqueal, con dos balones de sellado, Son instrumentos de intubación diseñados para perm itir la visual ización
orofaríngeo y traqueoesofágico. d irecta de la glotis y la colocación del TET a través de las cuerdas vocales.
• Tubo laríngeo. Dispositivo supraglótico de una sola luz con dos balo- Constan de un mango y de una hoja o pala (con una fuente lum inosa en
nes de sel lado, faríngeo y esofágico. Indicado en anestesias electivas de la punta). Al mango pueden acoplarse distintos tamaños de palas curvas
corta duración y como d ispositivo de rescate en casos de VAD. (Macintosh) o rectas (Mill er) (Figura 17).

Dispositivos transglóticos
Son gu ías semirrígidas que, introducidas en el interior de un TET, facil itan el
paso de éste a través de la glotis. Entre ellos se encuentran:
• Fiador o mandril (Figura 15). Dispositivo maleable que introducido en
el interior del TET permite que éste mantenga una forma determinada
que faci li te la intubación endotraqueal.
• Guía de Eschmann (Figura 16). Guia semirrigida de 60 cm de longitud,
con la punta con una lige ra curvatura anterior Nen palo de hockeyN. Su
uso está ind icado en aquellos casos en los que la lar ingoscop ia directa
demuestra un grado II o 111 de Cormack-Lehane. Una vez introducida la
punta de la guia a través de la glotis, se avanza el TET a través de gu ia
hasta dejarlo a la profundidad adecuada en la tráquea.
• Introductor de Frova. Guia similar a la de Eschmann, pero con una luz inte-
rior que contiene un fiador metálico maleable, que confiere mayor rigidez
al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar oxigeno y lograr un cierto
grado de ventilación durante la intubación en caso de ser necesario. Laringoscopio

22
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 . Manejo de la vía aérea

Tubos endotraqueales Un tipo especial de videolar ingoscopio ampliamente utilizado en la actualidad


es el Airtraq - (Figura 19), que cons iste en un laringoscopio óptico diseñado
Son tubos de plástico flexib le, generalmente de PVC, en cuya parte dista l se para fac ilitar la v isualización comp leta de la VA durante todo el proceso de
encuentra un balón de neumotaponamiento destinado al aislam iento de la trá- intubación endotraqueal, y que por tanto es útil en casos de intubación difícil .
quea (Figura 18). La inserción puede rea lizarse a través de la boca (intubación
orotraqueal) o de las fosas nasales (intubación nasotraqueal). Existen diversos
tipos de TEr, como el Magill, los anillados, los preformados, entre otros.

Se define VA segura o aislada como la presencia de un TET con el balón hin-


chado en la luz traqueal (proxima l a la carina). Esta oclusión de la luz traqueal
impide el paso a la VA inferior de secreciones, sangre, contenido gástrico ...

La inserción de un TET es la maniobra de elección de manejo de la VA en situa-


ciones de emergencia (estómago lleno). Para minimizar el riesgo de broncoas-
piración, la intubación debe realizarse utilizando la técn ica de inducción de
secuencia rápida.

Tubo endotraqueal de plástico flexib le

Laringoscopio tipo Airtraq-


Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visuali-
zando la glotis, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del TET.
Una vez atravesada la glotis, se debe inflar el ba lón de neumotaponamiento Están indicados en situaciones de intubación d ifícil. Pueden ser úti les en la
con una jeringa, y comprobar la correcta colocación del TET en la VA mediante: intubación endotraquea l en grado IV de CormacK-Lehane (Figura 20).
• Auscu ltac ión pulmonar bilateral y epigastrio.
• Visua lización de elevación simétrica de ambos hemitórax.
• Detección de CO, exhalado a través del TET mediante capnografía. Esto
confirma la presencia del TET en VA, descartando la intubación esofágica.
..
Sin embargo, no descarta la intubación selectiva de un bronquio principal.

Una vez que se confirma la presencia del TET en la VA, se procede a la fijación
del tubo a la superficie de la cara y su conex ión a un sistema de ventilación
(para ventilación manual o mecánica).

RECUERDA

El método de elección para determinar que el tubo endotra -


quea l está posicionado en vía aérea es la detección de CO,
exhalado mediante capnografía.

Videolaringoscopios
Son dispositivos con un diseño sim ilar al laringoscopio tradic iona l, que
perm iten una visión mejorada y aumentada de la glotis, similar a la que se Fibroendoscopio
obtiene con el fibroendoscopio, pero de uso más sencillo. Tienen incorpo-
rado un sensor electrónico en la pala que transmite una imagen digit al a una La intubación con fibroscop io flex ible de fibra óptica tiene su indicación prin-
pantalla, lo que ofrece una visión panorám ica de la VA. cipal en la intubación endotraqueal en casos de VAD prevista con el paciente

23
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
ANESTESIOlOGIA

despierto en ventilación espontánea. También puede ser una opción ade-


cuada en VAD no prevista, si se sigue un algoritmo correcto y se real iza ,/ No hay preguntas MIR representativas.
por un profesional experto. La técnica cons iste en introducir el fibroscopio,
mediante v isión indirecta, a través de la glotis hasta situarse en el interior
de la luz traqueal, momento en el que se utiliza el cordón flex ible como gu ía
para des lizar el TET hasta situar el extremo distal del m ismo a 3-4 cm de la
carina. La intubación puede realizarse por vía oral o nasal.
Ideasclave
Vía aérea quirúrgica
,/ la imposibi lidad de un manejo adecuado de la vía aérea es la causa
más frecuente de complicaciones graves en anestesia.
El escenario de paciente "no ventilable, no intubable" describe situaciones
donde el manejo de la VA con mascarilla facial, dispositivos supraglóticos yTET ,/ Se define vía aérea difícil (VAD) como aquel la situación clínica en la
ha fracasado. La VA qu irúrg ica constituye la técnica de rescate de emergencia que un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea presenta
en aquellos pacientes "no intubables" y "no ventilables" con otros dispositivos dificultades para ventilar al paciente con mascaril la facia l, para la intu-
de manejo de VA (principalmente la mascarilla laríngea como dispositivo de bación endotraqueal, o para ambas.
rescate). Entre ellas se encuentran la cricotiroidotomía percutánea con aguja y
la cricotiroidotomía quirúrgica. ,/ la va loración de la vía aérea constituye un apartado fundamental en
la v isita preanestésica, perm itiendo identificar aquellos pacientes con
predictores de ventilación o intubación d ifíc il, y por tanto con r iesgo
de VAD.

,/ Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mismo,


Manejo de la vía aérea difícil no prevista como predictor único de VAD, ni por tanto para detectar a todos los
pacientes con r iesgo de VAD. Sin embargo, la comb inación de varios de
el los es úti l para alertar sobre la posibil idad de VAD.

Imposibil idad ,/ El test de Mal lampati es una de las e)(ploraciones más utilizadas en el
para la intubación cr ibado de VAD. Aporta información de la cavidad oral y la lengua.
Pedir ayuda
,/ la clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia d irec-
Ventilación con mascarilla facial ta y proporciona información del grado de dificultad para la v isualiza -
ción directa de la glotis.

,/ la técnica de intubación de elección en un paciente con VAD conocida


Ventilación posible Ventilación imposible
es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.
cirugia no urgente cirugía urgente

I
laringoscopios especiales
(Airtraq-)
1 ,/ El escenario de l paciente "no intubable" y "no ventilable" se cons idera
una emergencia. En esta situación hay que considerar como técnica de
rescate el acceso quirúrgico a la vía aérea med iante cricotiroidotomía.
Combitubo
Fibrobroncoscopia f1e)(ible Tubolaríng€O
Mascarilla laríngea Vía aérea quirúrgica
Despertar al paciente

Algoritmo de manejo de la via aérea dificil no prevista

Casosclínicos
Un paciente varón de 38 años va a ser sometido a una intervención
quirúrgica programa da de una hernia discal l4-lS . Acude a la visita
preanestésica para valo ración . Tiene como antecedentes personales:
Manejo de la vía aérea difícil prevista hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad mórb ida con
IMe de 50. En la exploración de la vía aérea se detecta : pres encia de
barb a, ret rognatia, d istanc ia interincisiva menor de 2 traveses de dedo,
grado 111 de Mallampati V limitación a la extensión cervical por cirugía
Fibrobroncoscopia previa a dicho nivel. Ante estas ca racterísticas de exploración de la vía

Intubación del paciente I laringoscopia Airtraq-


aérea, usted recomendaría:

despierto 1) No precisa recomendaciones diferentes de las habituales.


(ventilación espontánea) 2) Uso de dispositivos e)(traglóticos para la ventilación durante la inter-
\ Video laringoscopio vención quirúrgica.
VAD prevista 3) Intubación orotraqueal tras el uso de bloqueantes neuromusculares de
acción prolongada.
4) Intubación endotraqueal guiada por fibroendoscop io con el paciente
despierto.
Via aérea quirúrgica
Re: 4
Algoritmo de manejo de la via aérea dificil prevista

24
ERRNVPHGLFRVRUJ
t ármacos en anestesiología
....

Tema poco importa~te h.J'ilalaf('(ha. Algunos de los fármacos se han (()rnentldo


en otros c.lpílul os del Mdmul Sinem bargo, se rffom ienda una¡('(tura
comp rensiva de los fármacos especí!i(()S de anestesia, lall'S como ag entes
inhalados, I1'laJantes muS{ulares yanestésicos 10GI11"i.

En este capítulo se deta llan los fármacos más importantes necesarios para
el desarrollo de una anestesia general y/o regional (Figura 23). En la actua-
lidad es habitua l la combinación de varios fármacos, lo más selectivos posi- Hipnóticos
ble en su func ión, a fin de aumentar la eficacia de la técnica con menores
dosis, aprovechando sus efectos coadyuvantes, y d isminuir así la incidencia
de efectos adversos. Se pueden distinguir cuatro grupos principa les de fár- Fármacos uti lizados para la inducción y el mantenimiento anestésico. Son los
macos: responsab les de la pérdida de consciencia y la amnesia anterógrada durante
• Hipnóticos: la anestesia general. Pueden distingu irse dos grupos principa les, los inhala-
Inhalados (anestesia inhalatoria). dos y los intravenosos.
Intravenosos (anestesia intravenosa).
Hipnóticos intravenosos
• Analgésicos (opiáceos).
• Relajantes musculares. Constituyen la opción más frecuentemente uti lizada para la inducción anes-
• Anestésicos locales. tés ica, excepto en el ámbito de la anestesiología ped iátrica, en el que la
inducción inha latoria es más habitua l. Todos los fármacos intravenosos que
se van a describir pueden usarse para inducción anestésica; sin embargo,
para el mantenim iento, sólo el propofol es aceptado (anestesia total intrave-
nosa [TI VA]). Tanto para la inducción como para el mantenimiento, se aso-
"MSlIt.iil p1tn","ill cian a un fármaco analgésico potente, ya que únicamente la ketamina tiene
• Hlpnotlco$ propiedades analgésicas.
• Anill9l!sicos
· Relajantes ntuton\uscut.tt S
Propofol

Contiene 2,6-diisopropilfenol, y se encuentra en solución acuosa al 1%


compuesta por ace ite de soja, lecitina de huevo (los alérgicos al huevo
lo suelen ser a la clara; como la lecitina se encuentra en la yema, estos
pacientes no tienen por qué ser necesariamente alérgicos al propofo l) y
AneJt"Jiillo<orl~¡onill
gl icerol.
. Aflt!, tt sicoJ kx.J1" ,
• Mecanismo acción. Facilit a la inhibición neurona l por GABA.
• Farmacocinética. Se administra sólo por vía intravenosa. Puede produ-
cir sensación de irritación con su administración. Es muy liposoluble: ini-
Fármacos en anestesia general y locorregional cio ráp ido de acción y recuperac ión ráp ida. Los ancianos necesitan dosis
menores por su menor volumen de d istribución. Eliminación 88% renal.
El transcurso de una anestesia general se puede dividir en tres momentos • Efectos:
clave, en los que será fundamental conocer el manejo de cada tipo de fár- Cardiovascular. Dism inuye las res istencias vasculares sistémicas
maco (Figura 24). (presión arteria l) y la contractilidad cardíaca, con la consiguiente
disminución del gasto cardíaco dosis-dependiente.
Respiratorio. Deprime la respiración y puede producir apnea, dismi-
, , nuye la frecuenc ia respirator ia y el volumen corriente. Deprime los
,
¡",ducCJO" • , Mal'ltt'\lmltnto • reflejos de VA superior.
Cerebral. La dosis de inducción produce pérdida de consciencia,
• Hipn6tkos • Anestt:si¡ Sltn.t:~1 • SusptlUl6n ipn6lkos m ientras que dosis inferiores son responsables de una sedación
• AnalglosKol Inlrawnosl lllVA} • P1 antu, rt:Vffst6n
consciente. Disminuye el flujo sangu íneo cerebral y la presión intra-
• RÑ]Jntf S • Aflt!stt:sia 9tne~1 dt: lo, rel ajant"
Mu,omu. cul.'d intwl. tOl'l1o fmlUul. rd
craneal. Tiene efecto antiemético. No es ana lgésico.
• Analgl!JKO S
• Interacciones. Puede aumentar las concentraciones de opioides en
Fases de la anestesia general y tipos de fármaco combinación con éstos.

2S
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
ANESTESIOlOGIA

• Posología: Cerebral. Aumenta la presión intracranea l y la demanda de oxígeno


Inducción anestésica: 2-4 mg/kg Lv. del cerebro. Puede producir efectos psicotomiméticos, como aluci-
Mantenimiento: 5-10 mgJkg/h. naciones, delirio ...
Dosis de sedación: 1-5 mg/kg/h o bolos de 0,5 mgjkg cada 5 mino
• Posología:
• Síndrome de infusión de propafol . Entidad ra ra re lacionada con perfu- Inducción anestésica: 1- 2 mg/kg i.v. o 5-10 mg/kg i.m.
siones prolongadas en un idades de cuidados críticos (> 48 h), especial - Mantenimiento: 2-5 mg/kgjh i.v.
mente en niños. Se caracteriza por el desarrollo de cuadro de disfunción Sedación consciente: 0,5-1 mgjkg i.v. o 2,5-5 mgjkg i.m.
multiorgánica, rabdomió lisis, acidosis láctica, hiperpot asemia, arritmias
y muerte del paciente de origen cardíaco. Es secundario a alterac iones • Efectos adversos: sia lorrea, convulsiones y síndrome disociativo con
en el metabolismo oxidativo mitocondrial de ácidos grasos de cadena alucinaciones.
larga.
RECUERDA
Etomidato De los fármacos hipnóticos intravenosos utilizados, el único
con propiedades analgésicas es la ketam ina, y produce am -
Se trata de un derivado imidaz61ico que proporc iona hidrosolubilidad en nesia d isociativa.

solución y liposolubilidad al pH fisiológico .


• Mecanismo de acción. Aumenta la afinidad del GASA por su recep to r, Benzodiacepinas
potenciando su efecto.
• Farmacocinética. La administración es únicamente intravenosa. Por su Están formad as por un anillo de benceno y uno de diacepina. Para inducción
alta liposolubilidad, permite un rápido inicio de acción a pesar de su anestésica intravenosa sólo está aprobado el uso de midazolam, el resto de ben-
gran un ión a proteínas. Es ráp idamente metabolizado por el hígado y zodiacepinas se utilizan para sedación, amnesia o como coadyuvantes de otros
por las esterasas plasmáticas. Excreción renal. fármacos. En perfusión continua intravenosa, utilizada para el mantenimiento
• Efectos: en unidades de cuidados críticos, tiene efecto acumulativo, que retrasa el des-
Cardiovascular. Es el inductor intravenoso hemodinámicamente más pertar, por este motivo no se utiliza para el mantenimiento intraoperatorio.
estable. Por ello, es el agente de inducción de elección en pacientes • Farmacocinética. Admin istración ora l, intravenosa e intramuscu lar.
con alteración hemodinámica. Metabolismo hepático. Excreción renal.
Respiratorio. Deprime poco la respirac ión. • Efectos:
Cerebra l. Disminuye la presión intracraneal y la demanda de oxí- Cardiovascular. Mínima disminución de presión arterial y gasto car-
geno por el cerebro. No está recomendado en pacientes epilépticos díaco.
(tras la dosis de inducción produce mioclonías, que no deben con- Respiratorio. Disminución de la respu esta venti latoria a la hipercap-
fund irse con crisis comicia les). nia, pueden producir apnea.
Endocrino. Inhibe de fo rma transitoria y dosis-dependiente la Cerebral. Hipnótico, amnésico, anticonvulsivo. No produce analgesia.
síntesis de cort isol a n ive l de la corteza suprarrenal (11 - h idroxi-
lasa). • Posología (midazolam):
Inducción anestésica: 0,2 mg/kg iv.
• Posología: 0,3-0,6 mg/kg i.v. en inducción anestésica. Sedación: 0,1-0,4 mg/kg/h i.v.

RECUERDA • Antídoto de las benzodiacepinas: flumazen ilo.


El fármaco anestésico intravenoso más utilizado es el pro -
pofol, pudiéndose emplear el etomidato para la inducción Hipnóticos inhalatorios
anestésica en los pacientes hipotensos.

Los actuales anestésicos inhalatorios, junto con el óxido nitroso, son los
Ketamina siguientes, en orden de aparición cronológico: halotano, isoflurano, desflu-
rano, sevoflurano.
Es aná logo de la fencicl idina y conserva bast antes de sus efectos alucinó-
genos. De los hipnóticos intravenosos, es el único que posee propiedades Anestésicos halogenados
analgésicas.
• Mecanismo de acción. No está claro, pero pa rece deprimir selectiva - Son hidrocarburos, parte de cuyas moléculas han sido sustituidas por un
mente la función normal de asociación entre la corteza y el tálamo. átomo halógeno (flúor, bromo, cloro ). A temperatura ambiente, se encuen-
• Farmacocinética. Se adm inistra de forma intravenosa o intramuscular. tran en forma líqu ida, y para transformarse en gas necesitan y un vaporiza-
Alt a li posolubil idad, con rápido inicio de acción. Metabol ismo hepático dor que se encuentra incorporado en la máquina de anestesia, a través del
a metabolitos activos (norketamina). Rápida vida med ia de elimina - cua l se administra junto con la mezcla de gas fresco.
ción (2 h).
• Efectos: Diversos factores (Tabla 18) determinan la acción de los gases anestésicos,
Cardiovascular. Como estimu lador simpático, aumenta tensión arterial, desde que se mezclan con el oxígeno y el aire, pasando por los alvéolos hasta
frecuencia card íaca, presión pulmonar y gasto cardíaco. Tiene efecto la sangre para llegar al cerebro, que constituye la diana determ inante de su
depresor miocárdico directo por inhibición del calcio. efecto clínico.
Respiratorio. Permite mantener la ventilac ión espontánea y pre- • Captación del anestésico inhalatorio. Paso del gas del alvéolo a la san-
serva los reflejos de VA. Es broncodilatador por sus efect os simpa - gre. Cuanto mayor sea la presión parcial alveolar, tanto mayor será la
ticom iméticos. presión parcial del anestésico en el SNC.

26
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Fármacos en anestesiología

La captación depende de: Tabla 18


Solubilidad del anestésico en sangre (coeficiente de partición). Factores detenninantM de la acci6n de los gasM anestésicos
Cuanto menor sea la solubilidad en sangre, menor será la capta-
• Alta concentración inspiraloria delgas
ción, más rápidamente aumentará la presión parcia l del gas en el
• Elevado flujo de gas fresco
alvéolo y más rápido será su efecto.
• Aumento de la venliladón alveolar
Gradiente de presión entre el gas alveolar y la sangre venosa.
• Baja capacidad residual funcional
A mayor gradiente de pre sión, más rápida es la difusión y más rápido
• Baja solubilidad en sangre
será su efecto.
• Gaslo cardíaco bajo
Flujo de sangre alveolar. Cuanto mayor es el flujo, mayor captación
• Alta solubilidad cerebral
del anestésico inhalatorio. A mayor gasto card ía co, aumentará el
• Aumento del flujo cerebral
paso del gas a la sangre y la inducción será más lenta.
• Efecto ·segundo gas· (combinación con óxido nilroso)

o Concentración del inhalatorio. Al aumentar la concentración del gas, Factores que aumentan la velocidad de inducción de un anestésico
inhalado halogenado
aumenta la presión parcial del gas alveolar.
o Ventilación. El anestésico inha latorio absorbido desde el alvéolo a la san-
gre es reemplazado por la ventilación, de modo que cuanto mayor sea la Tabla 19
venti lación, mayor será la concentración del anestésico en el alvéolo.
Factores
o Concepto "efecto de segundo gas". El efecto de la concentración
es tanto más evidente cuanto mayores son las dosis de los anestési - Niños l'
cos. Este efecto se refiere al aumento de la absorción del anestésico
Ancianos
inhalatorio que se esté usando si se combina con otro (p. ej., óxido
Embarazadas '"
o
nitroso).
Eliminación. Se elim inan principalmente por exhalación de forma inal-
Alcoholismo '"
terada. La mayor parte de los factores que aumentan la velocidad de
inducción tamb ién aumentan la de el iminación (flujo de gas f resco, Intoxicación etmca '"
l'
menor solubilidad, mayor flujo cerebra l, mayor diferencia de concentra- Fiebre l'
ción, mayor ventilación).
Hipotennia
o Concentración alveolar mínima {CAMI (Tabla 19). Es la concentración
alveolar de un anestésico inhalatorio, que permite que no haya movi- Hipoxia (pO¡ < 40 mmHg) '"
miento en el 50% de los pacientes ante un estímulo determinado. Es
Hipercapnia (p(Q¡ > 95 mmHg) '"
una medida de la presión parcial del anestésico en el alvéolo y, por
ende, en el cerebro, lo que permite comparar los anestésicos inhalato- '"
rios según su potencia. La CAM disminuye un 6% por cada década de
Shock
Anemia '"
edad y no se modifica con el sexo. La CAM es aditiva entre anestésicos,
es decir, la adición de óxido nitroso a un anestésico halogenado reduce Fármacos depresores SN( '"
la CAM de ambos y suma sus efectos. La DE95 (dosis necesaria para que
aproximadamente el 95% de los pacientes no se mueva ante un estí-
Fármacos estimulanles SN( '"
l'
mu lo) es de 1,3 x CAM. La CAM despierto, o concentración alveolar en Fármacos simpaticomiméticos l'
la que el 50% de los pacientes se despierte tras una anestesia general es
Factores que afectan a la concentración alveolar míníma
de 0,3-0,4 x CAM.
o Farmacocinética. En la Tabla 20 se muestra la comparativa farmacoci-
nética de los hipnóticos inhalados.
o Efectos: DesfIurano Sevoflurano Isoflurano ÓXido nitroso
Toxicidad hepática. La incidencia de toxicidad hepática grave es
(Geficiente de partición 0,45 0,65 1.4 0,46
muy baja. Se relacionaba con el uso de halotano.
sangre/gas
Náuseas y vómitos. Todos los agentes ha logenados son emetógenos.
Cardiovasculares. Pueden producir bradicard ia, taqu icardia, depre- (AM (%) 6,35 2 1,2 105
sión miocárdica.
Respiratorio. Provoca relajación del músculo liso bronquia l. Están Farmacocínétíca de los hipnótícos ínhalados

especialmente indicados en pacientes asmáticos.


Neurológico. Es muy característica la agitación y el delirium. Es por Óxido nitroso
esto que la inducción inhalatoria no se util iza apenas en adu ltos (y
sí en anestesiología pediátrica). El óxido nitroso (NO, protóxido de nitrógeno) es incoloro, inodoro, no infla-
mable, no explosivo, barato y el único inha latorio inorgánico usado como
o Uso clínico. Los anestésicos halogenados se utilizan para el manteni- anestésico. A temperatura ambiente, se encuentra en estado gaseoso, por
miento anestésico, y también para la inducción en niños. Tienen menor lo que no necesita un vapor izador para su adm inistración. Es el único agente
efecto cardiodepresor que los anestésicos intravenosos, por lo que son inha latorio con propiedades ana lgésicas.
útiles en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Por su menor solu- • Efectos:
bilidad, el desflurano es el agente halogenado que más rápidamente Card iovascular. Provoca aumento ligero de presión arterial y fre-
ejerce su acción y produce el despertar más precoz. Está especialmente cuencia cardíaca, debido a su efecto simpaticomimético. Aumenta
ind icado en ancianos y en pacientes con obesidad. la presión arterial pulmonar.

27
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
ANESTESIOlOGIA

Respiratorio. Aument a la frecuenc ia resp iratoria. Deprime significa - postoperatoria. Se metabol iza en el hígado. Se uti liza en bolo en
tivamente la respuesta ventilatoria a la hipoxia cerebral. La hipoxia inducción a 2-3 I1g/kg y para manten imiento anestésico en bolos
por difusión se produce al suspender la adm inistración de óxido sucesivos de 2-3 I1g/kg/h.
nitroso durante el despertar de la anestesia. Por una acumulación Alfentanilo. Menos li posoluble que el fenta nilo, pero con un inicio
de NO, d isminuye la pO, alveolar y arterial durante el acto anesté - de acción más rápido y una duración aún más corta, por su gran
sico. Se puede evitar adm inistrando FiO, dell00% tras suspender la fracción no ionizada a pH fis io lógico y su menor volumen de dis-
adm inistración de NO durante algunos minutos. tribución. Se util iza en bolo a 10-20 I1g/kg y en perfusión continua
Cerebral. Aumenta la presión intracranea l y el consumo de oxígeno entre 3-5 I1g/kg/min.
cerebral. Morfina. Por su baja liposolubilidad, su inicio de acción es lento
Difunde a cavidades cerradas con aire, aumentando la presión y su duración prolongada, es por esto que no se utiliza durante el
(oído med io, neumotórax, asas intestinales). Es por esto que está periodo intraoperatorio y se rese rva para el control del dolor posto-
contra ind icado en cirugía laparoscópica. peratorio. Se glucoroniza en el hígado para form ar 3-glucorónido
Afectación del metabolismo de la vitamina B11 . La exposición prolon- de morfina y 6-glucorónido. Sólo el 10% de la morfina se uti liza de
gada a óxido nitroso se re laciona con anemia megaloblástica y neu- manera ina lterada.
ropatía periférica.
Efectos de los opioides:
RECUERDA Cardiovascu lar. Son hemodinám icamente muy estables. Dosis altas
podrían producir bradicardia. Morfina y meperidina li beran hista-
Relaciona el óxido nitroso con: anemia megaloblástica, difu· mina. No suelen producir depresión cardíaca.
sión a cavidades aéreas e hipoxia por difusión. Respiratorio. Deprimen la respuest a a la hipoxia y a la hipercapnia,
y pueden producir apnea. Morfina y meperidina pueden producir
broncoespasmo.
Cerebral. Dism inuyen la presión intracraneal y la demanda de oxí-
geno cerebral.
Gastrointestinal. Producen enlentec imiento del vaciado gástrico,
Analgésicos estreñimiento y contracción del esfínter de Oddi. También náuseas
y vómitos.
Prurito, incluso tras inyección intradu ral.
Un opioide es cualqu ier sustancia que se une a un receptor opioide, situado La dependencia a opioides tras su uso intraoperatorio o como trata -
principalmente en el SNC y en el tracto gastrointestinal. Los opioides son los miento del dolor agudo postoperatorio es insign ificante.
analgésicos de elección durante el mantenimiento de la anestesia genera l
(MIR 07-08, 14D), tanto por su potencia como por sus características farma- La naloxona, antagon ista de los receptores opioides, se emplea en la intoxi·
cocinéticas. cación aguda.

Se utilizan tanto en la inducción, para disminuir la respuesta simpática a la


laringoscopia, como durante el mantenim iento anestésico durante la agresión
quirúrgica. Otros ana lgésicos, como paracetamol, metamizol, AINE, pueden
utilizarse en el periodo postoperatorio o comp lementar el uso de opioides Relajantes musculares
mayores.
• Mecanismo de acción. Se une a diversos tipos de recep to res opioi-
des (11, 0, K), que actúan a través de la proteína G de membrana, inhi- La re lajación del músculo esquelético durante el transcurso de una anestesia
biendo la adenilato ciclasa y d isminuyendo los niveles de AMPc. De esta general puede ser producido por una profunda anestesia inhalatoria, anes-
manera, disminuye la excitabilidad neuronal y se producen cambios en tes ia de nervio regio nal o fármacos bloqueantes neuromusculares, común-
la expresión genética. mente conocidos como re lajantes muscula res .
• Farmacocinética. Se adm inistran por vía oral, rectal, transcutánea, tra ns-
mucosa o buca l, intranasal, parenteral, inhalatoria, intradural yepidural. No tienen propiedades h ipnóticas ni analgés icas, po r lo que siempre debe
La eliminación es principalmente hepática. Los opioides más utilizados en admin istrarse antes un hipnótico y un ana lgésico. Su uso provoca parálisis
la práctica anestésica son: flácida de los músculos esqueléticos y, por tanto, de la musculatura re spira-
Remifentanilo. Opio ide agonista puro de los receptores 11. Es po- toria, por lo que es necesa ria la ventilación mecánica durante su uso. Faci-
tente, de acción ultracorta y no acumu lable. Su vida media es muy lita la intubación orotraqueal al permitir la apertura de las cuerdas voca les
corta (3-4 min) independientemente del tiempo de infusión, por ello y la inmovi lización del paciente durante el acto quirúrgico.
tiene muy poco efecto ana lgésico en el postoperatorio. Se metabo-
liza por esterasas plasmáticas no específicas en sangre y tejidos. Transmisión neuromuscular
Los metabolit os se el iminan por orina, pero son tan poco potentes
que una insufic iencia renal no tendría un efecto clínico con éste. El espacio que hay entre una neurona motora y la célula muscu lar es la unión
Se uti liza en bolo de ll1g/kg y sobre todo en perfusión continua a neuromuscular; compuesta por una estrecha hendidura (h endidura sináp-
0,2-0,4lig/kg/min. tica), en donde se libera la aceti lco lina (ACh) tras la despolarización celular
Fentanilo. Opioide por excelencia durante la inducción y manteni- (un influjo de iones de calcio permite que las vesículas de almacenam iento
miento anestésicos. Presenta una adecuada redist ribución a nivel se fusionen con la membrana term ina l y liberen su contenido de ACh). Las
muscu lar y tejido adiposo, y es muy liposoluble. A diferencia de l moléculas de ACh se dif unden a través de la hendidura para unirse con los
remifentani lo, sí tiene efecto acu mulativo y proporc iona analgesia receptores colinérgicos nicotin icos en la placa motora (Figura 25).

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Fármacos en anestesiología

• Efectos: taqu icardia, aumento de la contractilidad cardíaca y presión


arterial con dosis altas. Si se rep ite la dosis, produce brad icardia, por lo
Mitocondria
que hay que atropinizar a todo paciente antes de una segunda dosis de
Neurona succinilcolina precoz. Tras su administración produce fasciculac iones muy
presináptica
CoA características e hiperpotasemia. Las fasciculaciones pueden producir
Acetil-SCoA ;"
.1' Acetilcolina estimulación cerebral, aumento del flujo sangu íneo cerebra l y, por consi -
Vesícu gu iente, un aumento de la PIe. La succinilcolina también puede producir
/sináptica mialgias, en posible relación con las contracciones que produce. Es uno
de los fármacos desencadenantes de un cuadro de hipertermia ma ligna.
Protuberancia • Uso. En la actua lidad, el uso de la succini lco lina está prácticamente

Colina ....... a sináptjc~


reservado para la intubación de emergencia o para aquel los casos en los
que se prevea una VAD y dificultad para la intubación, porque su efecto
~lcolinester~s¡¡
Hendidura
Acetato .... . . . sináptica dura solo 10 minutos.

1
• Contraindicaciones (se derivan de sus efectos previamente comen -
tados): antecedentes personales o fam iliares de hipertermia ma ligna,
hipertensión intraeraneal o antecedente de ictus reciente, miopatías,
enfermedades neurológicas que cursan con denervación muscular, rab-
Receptor ACh
domiólisis, hiperpotasemia, pacientes politraumatizados, inmovilización
Fisiologia de la unión neuromuscular prolongada (pacientes UCI), infección productora de exotoxinas (botu -
lismo, tétanos), sepsis.
La acetilcol inesterasa, enzima responsable de la metabolización de la ACh es
sintetizada por la célula muscular, encontrándose en la membrana del ter- Relajantes musculares no despolarizantes
minal postsináptico,junto a los receptores nicotín icos. La mit ad de las molé-
cu las de ACh son hidrol izadas antes de llegar a los receptores. Las moléculas Compiten con la ACh, son antagonistas del receptor, provocando una parálisis
que alcanzan los receptores son meta bal izadas a los pocos microsegundos. flácida sin fascicu laciones. Los relajantes no despolarizantes más utilizados son:
El met abolismo de la ACh genera acetato y colina. La co lina se re integra al • Rocuronio. Se utiliza como re lajante de intubación en cirugía programada
terminal presináptico para generar nuevas molécu las de ACh. (O,6 mg/kg), como relajante de mantenim iento en bolos sucesivos y tam-
bién para inducción de secuencia rápida a dosis mayores (1 mg/kg) en
Tipos de bloqueantes musculares aquellos casos en los que la succinilcolina está contraindicada. Se elimina
por metabolismo hepático (70%) y renal (30%). Los efectos adversos más
Los bloqueantes musculares se d ividen en despolarizantes y no despolarizan- frecuentas son dolor en el lugar de administración del fármaco, taquicar-
tes. Se diferencian en los siguientes aspectos: dia, hipotensión y bloqueo muscular residua l.
• Mecanismo de acción. Los bloqueantes neuromusculares interrumpen la • Cisatracurio. No tiene ind icación para inducción de secuencia ráp ida,
transmisión del potencial de acción a nivel de la placa motora, compiten puesto que su inicio de acción es prolongado. Es muy útil en casos de
con las moléculas de ACh en el receptor nicotinico. insuficiencia renal y hepática porque no depende de ellos para su meta-
Relajantes musculares despolarizantes. Actúan como agonistas bolismo. Se metaboliza mediante reacción de Hofmann (desdoblamiento
del receptor de ACh. A diferencia de la ACh, estos fármacos no son químico espontáneo). La dosis de intubación es 0,08-0, 16 mg/kg, consi-
meta balizados por la acetilcolinesterasa, y su concentración en la guiendo una relajac ión adecuada en 2-3 minutos.
hendidura sináptica no cae tan rápidamente, lo que da lugar a una
despolarización prolongada de la placa terminal muscular. Otros relajantes no despolarizantes menos uti lizados son:
Relajantes musculares no despolarizantes. Se unen a receptores • M ivacurio.
de ACh, pero son incapaces de inducir un camb io conformaciona l • Atracurio.
necesario para la apertura de los cana les de iones, actúan como • Pancuron io.
antagon istas competitivos. • Vecuron io.

• Reversión del blo queo neuromuscular: Antagonistas de los relajantes musculares


Relajantes musculares despo larizantes. Difunden fuera de la
unión neuromuscular y son hidrolizados rápidamente en el plasma En la práctica clínica anestésica se d ispone de var ios fármacos que antagoni-
y el hígado por la pseudocol inesterasa. No hay ningún agente que zan el efecto de ciertos relajantes neuromusculares:
pueda revertir su bloqueo. • Inhibidores de la colinesterasa. Provocan el bloqueo del metabol ismo
Relajantes musculares no despolarizantes. No son meta balizados de la ACh, aumentando la concentración de ésta en la placa motora y, por
de manera importante por la acetilcolinesterasa ni por la pseudoco- tanto, la ACh compite con la molécula de relajante neuromuscu lar por el
linesterasa. La reversión de su bloqueo depende de la redistribución, receptor sináptico. El más usado es la neostigm ina (Figura 26). Revierte
metabolismo V excreción del re lajante, o de la administración de agen- el bloqueo de los re lajantes no despolarizantes (todos excepto el miva-
tes de reversión específicos (p. ej., inhibidores de la co li nesterasa). curio). La neostigmina también actúa a nivel de los receptores nicotíni-
cos de los ganglios aut onóm icos y los receptores muscarínicos cardíacos,
Relajantes musculares despolarizantes produciendo bradicardia, aumento de secreciones bronquiales, miosis
(efectos parasimpaticomiméticos). Se utiliza a 0,04 mg/kg, junto con
El representante clásico es la succinilcolina. Está formada por dos moléculas atropina. Debe administrarse cuando se ha comenzado a recuperar parte
de acetilcolina unidas. Crea condiciones de intubación a los 30 s de su admi- del bloqueo muscular, no siendo útil en el bloqueo prof undo. El bloqueo
nistración a 1 mg/kg Lv. muscular despolarizante no puede ser revertido por la neostigmina.

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,
ANESTESIOlOGIA

Neo stigmina Sugammadex

Axón

..
Neurona
pre sináptica
Acetll·SCoA CoA
Acetil-CoA CoA
~
Acetikolina
~ ACE!til co lina
~nZima ..... A
V vesÍ(u la
Ch Ch , vesícula ...-sináptiCi!
sin.'ipt iciI

Prot uberancia
ACh sináptica
ACh
Colina ....-

ACh
Acetato~
,., Acetilcolinesterasa

Ac el i leol ¡nes! e rasa Célula postsináptica Receptor Ach-'" Múscul o

Mecanismo de acción de antagonistas de Los relajantes neuromusculares.

Sugammadex (Figura 26). Antagonista específico de l rocuronio y, en neuronal, bloqueando la primera fase del potencial de acción. Para ello,
menor medida, del vecuronio. Su mecanismo de acción consiste en la difunden a través de la membrana li pohl ica de la célula nerviosa en su
formación de complejos sugammadex-rocuronio, ¡nactivando la acción forma no ion izada (inactiva). Una vez atravesada la membrana, el pH
de éste. No tiene actividad sobre la ACh. La dosis necesaria depende de intracelular (más bajo) d isocia el AL y genera su fo rm a ionizada (activa),
la profundidad del bloqueo neuromuscular, variando entre 2-16 mgJkg que se unirá al canal de sodio para bloquearlo. Los AL bloquean inicial·
y cons iguiendo una reversión total de l bloqueo neuromuscular. Su mente las fibras nerviosas amielínicas, A(5 V C, transmisoras del estimulo
acción dura 24 h, por lo que en caso de necesidad de reintubación y doloroso. A medida que aumenta su concentración, empiezan a blo-
uso de relajante neuromuscular, debe usarse otro distinto de rocuro - quearse fibras de mayor grosor, mielínicas, responsables del tacto, pre -
nio y vecuronlo. sión y fina lmente fibras motoras. La reversión del bloqueo se produce
La disponibil idad del sugammadex y la revers ión total del bloqueo en el orden inverso.
mediante su uso, hacen que el rocuronio se haya convertido recien· Estructura química. Todos los AL están formados por un componente
temente en un relajante neuromuscular de primera línea en el caso hidrófilo (generalmente una amina terc iaria) y otro lipófilo (general·
de VAD. mente un grupo benceno). Son bases débiles, escasamente solubles en
agua.
• Propiedades físicoquímícas: concepto de pKa. El pKa es el pH al que
el anestésico local tiene la misma cantidad de fármaco ionizado que no
ionizado. Los AL son bases débiles porque su pKa es básico. Por ejemplo,
Anestésicos locales el pKa de la bupivacaína es de 8.1; esto significa que si el pH del medio
donde se apl ica es de 8.1, habría la misma cantidad de bupivacaína ioni-
zada que no ionizada; si el pH fuera más ácido (p. ej., 7,4), habría más
Los anestésicos locales (AL) son un grupo de fármacos que impiden la trans- cantidad de hidrogeniones y, por tanto, habría más forma ionizada que
misión de la conducción nerviosa de forma transitoria y reversible en mús- no ionizada V su capacidad para atravesar la membrana {recuérdese que
cu los y nervios, lo que genera una pérdida de sensibilidad en la zona donde atraviesa la membrana la forma no ionizada} sería menor, iniciándose su
se aplica. efecto más lentamente.
Si se añade bicarbonato a un AL, se logrará que su pH se aproxime a su
Se dividen en dos tipos, en función de cuá l sea el tipo de enlace que une las pKa V, por tanto, se tendrá mayor cantidad de forma no ion izada y con
dos partes de las que se compone: ésteres o amidas. Cuantos más átomos el lo empezará a hacer efecto antes.
de carbono tenga su estructura, más liposoluble será el AL, mejor podrá Bloqueo diferencial. Algunos AL tienen capacidad para producir un
atravesar las membranas y mayor será su potencia. bloqueo preferentemente sensitivo, con menor afectación motora, y
se debe a su alto pKa. Pocas moléculas no ionizadas est án disponibles
Pueden actuar sobre la médu la espinal y ganglios espina les (bloqueo para atravesar la membrana lipídica gruesa de las fibras motoras m ie-
intradural, epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia locorregional- linizadas, m ientras que sí son suficientes para atravesar la membrana
plexos nerviosos), nervios periféricos, o sobre las terminaciones nerviosas de las fibras delgadas amielínicas responsab les de la transmisión del
(anestesia por infi ltración o tópica). dolor.
• Mecanismo de acción. Los AL impiden la propagación del impu lso ner- Son ejemplos de este efecto bupivacaína, levobupivacaína y rop iva -
vioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio de la membrana caí na.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04 . Fármacos en anestesiología

Anestésicos locales tipo éster pacientes malnutridos o debilitados, con hipoproteinem ia, son más suscep-
tibles de presentar toxicidad.
• Cocaína.
• Benzocaína. Manejo de la toxicidad sistémica
• Tetracaína.
• Clorprocaína. Lo primero que se debe hacer es advertir la presencia de signos de toxicidad
grave, siendo conscientes de que la toxicidad de los AL puede ocurrir tiempo
Se metaboli zan por la pseudocolineste rasa, cuyos metabolitos se eliminan después de su uso:
por la orina. Son más alergén icos que las amidas, debido a un metabolito 1. Pródromos: sabor metálico, entumecimiento peribucal, acúfenos, alte-
característico de este grupo que es el ácido paraaminobenzoico (PABA). La raciones visua les.
cocaína constituye la excepción de este grupo, al ser metabolizada por el 2. Fase de excitación: agitación, pérd ida de consciencia, convu lsiones toni-
hígado y no producir PABA. coclón icas, fasc icu laciones.
3. Fase de colapso cardiovascu lar: bradicard ia, bloqueo cardíaco, t aquia-
Anestésicos locales tipo amida rr itmias ventriculares, asistolia.

• Lidocaína. El tratamiento inmediato será suspender la administración del AL si se con-


• Mepivaca ína. tinúa adm inistrando, administrar 0, al 100%, sueroterapia, hiperventilar al
• Bupivacaína. paciente, adm inistrar benzod iacepinas en pequeñas dosis crecientes si la sin -
• Ropivacaína. tomatología neurológica lo precisa e iniciar medidas de soporte según RCP
• Levobupivacaína. protocolizada si se ha inst aurado parada card iocirculatoria. Se han de pro -
• Prilocaína. porcionar emulsiones lipídicas intravenosas (Intra lipid e ) al 20%.

Son los anestésicos locales más utilizados para anestesia neuroaxial (raquí· La adición de adrenalina a una solución de AL es una medida que disminuye
dea, epidural, paravertebra l), infiltraciones, bloqueos de plexos o de nervios la absorción sistémica del fármaco, al producir vasoconstricción del tejido
periféricos. Se metaboli zan en el hígado. Este metabolismo es más lento que infiltrado.
el de los ésteres. En la Tabla 21 se resumen sus características fisicoquímicas.
Las dosis máximas de utilización de los anestésicos locales se recogen en la
Tabla 21 Tabla 22.

pKa I latenda Uni6n


a proternas
Durad6n
del efecto
Bloqueo
diferencial Tabla 22
lidocaína1 7.8 5-10 min 64% 60-120 min Dosis máxima
Dosis máxima
con adrenalina
Mepivacaína 1 7.' 10-15min 78% 90-150 min
Ropivacaína J 5-10min 160-290 min lidocaína 4 mgJkg 7 mg/kg
8.1 95% +
Bupivacaínal 8.1 20-30 min 150% 180-36O min + Mepivacaína 5 mgJkg 7 mg/kg
levobupivacafna J 8.1 10-15min 150% 180-36Omin + Ropivacaína 2,5 rng/kg 2,5 mg/kg
1 Al de cortaduración Bupivacaína 2 mgJkg 2,5 mg/kg
1 Al de duración intermedia levobupivacaína 3 mgJkg 4mg/kg
'Al de larga duración Dosis má)(imas de utilización de los anestésicos locales
Características fisicoquímicas de los anestésicos locales tipo amida

Toxicidad sistémica por anestésicos locales


,/ MIR 13-14, 172
(MIR 13-14, 172) PREGUNTAS '. ,/ MIR 07-08,140
Las reacciones tóxicas sistém icas se deben a la absorción de altas dosis MIR
inapropiadas de AL, o a la admin istración intravascular inadvertida. Los

Ideasclave
,/ En la práctica act ual de la anestesia, se uti liza la comb inación de varios el movimiento en respuest a a un estímulo doloroso en el 50% de los
fármacos, lo más selectivos posible en su mecan ismo de acción, que van pacientes. Este parámetro permite una comparación aproximada de la
a tener efecto aditivo entre ellos, para minimizar los efectos adversos. potencia de los distintos agentes inhalados.

,/ El propofol es el hipnótico intravenoso más utilizado. Ningún hipnótico ,/ El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados más util izados
intravenoso tiene propiedades analgésicas excepto la ketamina, por lo en la práctica clínica habitual. El sevoflurano mantiene la estabilidad
que se util izarán junto con opio ides potentes para la realizac ión de una hemodinámica y el desflurano tiene un inicio y fin de acción muy rá -
anestesia genera l. pidos.

,/ La CAM (concentración alveolar mínima) de los agentes inha lados se ,/ La hipertermia maligna se puede producir por anestésicos inha lados ha-
refiere a la concentración alveolar del anestésico inhalado, que evita logenados V por succinilcolina.

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,
ANESTESIOlOGIA

,/ El remifentani lo, el fentanilo y el alfent anilo son los opiáceos más utiliza- ./ La neostigm ina es un antagonista de los bloqueantes musculares no
dos en la práctica anestésica. despolarizantes. El sugammadex es un antagonista específico del rocu·
ronio y, en menor medida, del vecuron io.
,/ El uso de propofol asociado a remifentani lo es la combinación actual más
f recuente para la realización de una anestesia total intravenosa (TIVAl. ./ Las manifest aciones cl ínicas de la tox icidad sistémica de los anestésicos
locales son neurológicas (crisis comic iales) y cardíacas (arritmias malig·
./ El rocuronio se puede usar, al igual que la succinilcolina, para inducción nas). Se trata con la administración de emulsiones lipídicas .
en situaciones de urgencia (inducción de secuencia rápida).

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Monitorizació
, n en anestesia

Tema no muy im¡¡ortante, aunqLlf en las últimas {Orl'IO(,JtOlias ha salido alguno


pR'9unta. Se dffie coooct'r lo monitmzacoo mínima nt'(I'SiHia para rualqu it'r
intt'r'll'ndoo quirlÍ'llic.J, osi mmo los GlmbKJs en los parámetros fisiológicos qLlf se
pRXIocen dUrilnte las rnmplic.Jeiorlel más firoJefites durante el acto anestésico.

En anestesiología es fundament al el correcto mantenimiento fisiológico de l • Monitorización fisiológica discrecional:


paciente, para esto el anestesista se vale de cr iterios clínicos y de instrumen- Relajación muscular.
tos de monitorización básica en el intraoperatorio y el postoperatorio, que Concentración de agentes anestésicos inhalados.
le permit en evaluar de forma directa e indirect a el func ionamiento fisio ló- Profundidad anestésica.
gico. Esto le ayuda a obtener datos de interés para lograr un buen contro l
hemodinámico, ana lizar los cambios observados y de este modo poder
tomar las medidas pertinentes para optimizar la fisiolog ía del paciente,
teniendo como principal objetivo la seguridad de l paciente y la cal idad de
la anestesia.

La Sociedad Española de Anestesiología, Rean imación y Terapéutica del dolor


(SEDAR) establece unos mínimos de monrtorizadón en todo paciente some-
tido a anestesia general:
• Monitorización de la oxigenación (Figura 27):
Concentración de 0, en la mezcla de gas inspirado.
Pulsioximetría.

• Monitorización de la ventilación (Figura 28):


Capnografía.
Volúmenes pulmonares, presiones en la VA y distensibilidad.
Monitorización de parámetros ventilatorios y concentración de agentes
• Monitorización de la circulación: anestésicos inhalados
Trazado continuo de ECG.
Presión arterial. En la actualidad,la mayoría de los parámetros de monitorización suelen estar
integrados en una o dos pantallas que faci litan una rápida interpretación y
• Monitorización de la temperatura. Métodos para medir y mantener la contro l (véanse Figura 27 V Figura 28).
temperatura del paciente.

Monitorización de la oxigenación

El objetivo es asegurar una adecuada concentración de oxígeno en el gas


inspirado y en la sangre durante todo el acto anestésico.

Métodos de monitorización
• Monitorización de la concentración inspirada de oxígeno. Se mide con
un anal izador de oxígeno conectado al sistema de paciente. Debe dispo-
ner de alarma con límite de baja concentración de 0,-
• Pulsioximetría. Método cuantitativo cont inuo de med ición de la
saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre periférica. Además,
informa de la frecuencia de pulso. Consiste en un microprocesador que
calcula el porcentaje de saturación de oxígeno en cada latido de sangre
arterial que pasa a través del sensor. Su funcionamiento se basa en la
Monitorización de parámetros de oxigenación y hemodinámicos em isión de un haz de luz de baja intensidad desde un diodo emisor de

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ANESTESIOlOGIA

luz (LED) hacia un fotodiodo receptor. La cantidad relativa de luz absor- El CO, es un producto de l met abolismo celular y se transporta desde los
bida por la hemoglobina saturada de oxígeno es diferente de la hemog- tejidos hacia la circulación centra l para ser elim inado principalmente en
lobina no oxigenada. El microprocesador mide esas diferencias y ca lcula los alvéolos pulmonares. Por tanto, existen situ aciones clínicas que pueden
el porcentaje de hemoglobina saturada de oxígeno. afectar tanto la producción de ca" su transporte y la el iminación alveolar;
Existen d iferentes tipos de sensores de pulsioximetría, adecuados para reflejándose así variaciones en la EtCO que no se atribuyen directamente a
los distintos lugares donde aplicarlos. Los más util izados son el extremo alteraciones venti latorias:
'.
d istal de los dedos de la mano y e l lóbulo de la o reja. Elevación de las cifras de EtCO,. Situaciones con un estado catabólico
Es importante tener en cuenta que la precisión de la pulsioximetría puede aumentado, aumento en la producción de ca, como en casos de fiebre,
estar comprometida en diversas situaciones y hay que entender cuándo hipertermia mal igna, sepsis y convu lsiones.
los valores obten idos son reales o producto de artefactos. Una adecuada En la cirugía laparoscópica, a pesar de que el neumoperitoneo se rea liza
perfusión periférica es necesaria para la correcta lectura del sensor; por mediante la introducción de ca, en la cavidad perit oneal, se produce
ello, situaciones tales como hipotensión, vasoconstricción periférica, absorción del gas. La hipercapn ia asociada a esta técn ica qu irúrgica
hipotermia e inflado de manguito de tensión arterial ubicado por encima suele estar relacionada principa lmente con el compromiso de la ventila -
del sensor son causas frecuentes de un funcionam iento inadecuado de la ción, debido a aumentos importantes de la presión intraabdom ina l que
pulsioximetría. As imismo, la anem ia grave o niveles elevados de carboxi- se trasmiten al diafragma y hacen un efecto restrictivo sobre la mecá-
hemoglobina también pueden interferir en la medición. nica pulmonar.
• Descenso de las cifras de EtCO,. Situación en la que hay disminución
Es fundamental no confund ir la medición de la saturación de oxígeno de la del metabolismo, como puede ser la hipotermia. Es frecuente el des-
hemoglobina (%Sa' O,) con la presión pa rcial arterial de oxígeno (PaO,). El censo del EtCO, en cualquier situación que aumente el espacio muerto
primero es un va lor gasométrico indirecto y el segundo un método de aná li- alveolar (zonas ventiladas y no prefundidas), como puede ser en la hipo-
sis directo que se obtiene procesando una muestra de sangre arteria l en un tens ión, dism inución del gasto cardíaco, hemorragia aguda, embolia
ana lizador de gases de laboratorio. Ambos parámetros están re lacionados pu lmonar, embolia gaseosa y parada cardíaca.
mediante la curva de d isociación de la hemoglobina. La gasometría arterial
,
aporta los valores de la PaO y de SaO , Espirometría

La espirometría consiste en la medida de parámetros fisiológicos respirato-


rios que pueden ser medidos en el respirador, como presiones, vo lúmenes
y flujo en la VA.
Monitorización de la ventilación
Estas medidas a la vez pueden ser integrad as para estimar valores de disten-
sión pulmonar:
El objetivo de la monitorización de la venti lación (MIR 14· 15, 130) es asegu - • Presión. Los fact ores principales que cond icionan los valores de presión
rar una adecuada venti lación alveolar durante todo el acto anestésico. en la vía aérea son: volumen de aire insuflado, resistencia de las vías
aéreas y d istensibilidad pulmon ar. Es imprescindible marcar unos nive-
Métodos de monitorización les de alarma de presión:
Mínimo. Permite identificar situaciones de fuga de aire del sistema y/o
Capnograffa desconexión accidental de la ventilación mecánica.
Máximo. Permite identificar y prevenir situaciones de riesgo para el
La med ición de la concentración de ca, al fina l de la espiración (endtidaJ COl desarrollo de barotrauma.
o EtCO,) permite valorar principalmente una adecuada ventilación durante
una anestesia general. También perm ite reconocer la presencia de la intubación selectiva
bronquial (desplazamiento del TET durante la cirugía) o de un neumo-
La colocación correcta del TET debe verificarse mediante la evaluación clínica tórax.
y por el anál isis del ca, en el aire espirado. La eva luación clín ica (auscultación) • Volúmenes. Aportan los valo re s de parámetros relacionados con la ven-
permite valorar la ventilación simétrica de ambos hem itórax (excluyendo la tilación Ve. La comparación de los valores de dichos parámetros en la
introducción del tubo en un bronquio principal, generalmente el derecho), rama inspiratoria respecto a la rama espiratoria permite detectar fugas
mientras que la detección de ca, en el aire espirado permite asegurar la pre- del circuito respiratorio.
sencia del TET en la VA (excluyendo la intubación esofágica). Otro parámetro que resulta útil y que está relacionado con la medida
de presiones es la distensibi lidad pulmonar. Este parámetro es una
Durante la ventil ación mecánica en una anestesia genera l, niveles eleva - re lación entre e l cambio de volumen alcanzado con la presión admi-
dos de EtCO, reflejarían hipoventilación alveolar, mientras que cifras bajas nistrada, de esta forma se logra obtener un gráfico en bucle que
corresponderían a hiperventilación alveolar. permite eva luar de forma d inám ica los cambios en la distensibilidad
pulmonar y así entender e interpretar estos camb ios según la situa -
El ajuste del grado de ventilación alveolar se real iza a través del volumen ción cl ínica del paciente.
minuto (VM), mod ificando los valores del volumen corriente o tidal (Vc o Vt) • Flujo. La medida del flujo en los ciclos respiratorios aporta información
y/o la frecuencia re spiratoria (FR). de las resistencias de la VA y la distensibilidad pulmonar.

VM" Vc x FR Concentración de agentes anestésicos inhalados

A mayor VM, mayor ventilación alveolar y descenso en los niveles de EteO" En el caso de uso de agentes anestésicos inhalados, debe monitorizarse su
y viceversa. concentración en el circuito respirator io (Figura 29).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05 . Monitorización en anestesia

del ventrículo derecho; es decir, una medición aproximada del estado


de volemia del paciente. Los valores normales de PVC son 3-6 mmHg,
medidos en un paciente sin patología cardiopulmonar previa, en decúbito
supino y con respiración espontánea.
Es importante comentar que la PVC se ha usado durante muchos años
como un importante indicador de volem ia; sin embargo, la med ida de la
PVC se ha puesto en duda tras var ios estudios publicados. A pesar de que
un valor de PVC alto puede ser indicador de volumen sanguíneo elevado,
éste puede estar sujeto a malinterpretación. Un ejemplo muy clásico es
en caso de infarto de ventrícu lo derecho en el que se puede apreciar una
PVC alta y no se debe a hipervolem ia, sino a un fa llo de bomba del ven-
trículo derecho. Por ello, la interpretación de los va lores de PVC debería
hacerse más como NtendenciaN durante la intervención quirúrgica, que
como el aná lisis estricto respecto a unos valores de referencia conside-
rados como norma les. Se debe recordar que en pacientes sometidos a
venti lación mecánica con uso de PEEp, debe restarse su valor a la medida
de presión de PVC obten ida, para obtener el valor NrealN de la PVC.
VT FR ~ • Otros parámetros hemodinámicos:
Monitorización de concentración de desfturano Presión de la arteria pulmonar. Mediante la co locación de un caté-
ter de Swan-Ganz. La medida de la presión capi lar pulmonar de
enclavamiento (PCP) se corre laciona con la presión telediastó lica
del ventrículo izquierdo. Este tipo de catéter también permite la
medición de la PVC.
Monitorización de la circulación Medición del gasto cardíaco. Mediante d iversos métodos como
termodi lución (a través de catéter Swan-Ganz), Doppler (a través
de una sonda esofágica) y pletismografía de impedancia, o bien por
El objetivo de la monitorización de la circulación (MIR 13-14, 23; MIR 13-14, 24) la visua li zación en tiempo real del llenado de las cavidades cardía-
es asegurar una adecuada sit uación hemodinám ica del paciente. cas y cuantificación de la fracción de eyección, con la ecocardiogra -
fía transesofágica.
Métodos de monitorización Saturación venosa mixta de oxígeno (SvmOJ. Obten ida a partir de
una muestra sangu ínea de la arteria pulmonar. Refleja la re lación
• Electrocardiograma continuo. Mediante el reg istro continuo del ECG, entre el aporte y el consumo de oxígeno. Valores inferiores al 70%
permit e detect ar y tratar patologías que pueden aparecer durante el son considerados patológicos.
acto anestésico (brad icardia, taquiarr itmias, bloqueos, cambios en el Sr,
entre otras).
• Tensión arterial. Puede rea lizarse med iante:
Método no invasivo. Manguito de tensión arterial que puede colo-
carse en el miembro superior o inferior. Permite una monitorización Monitorización fisiológica discrecional
discontinua de los valores de tensión arterial, según periodos de
tiempo prefijados (generalmente, cada 5 o 10 min).
Método invasivo. Método de monitorización continua de la ten - En este apartado se incluyen parámetros fisiológicos que no están inclu idos
sión arterial mediante la canalizac ión de una vía arterial. Es más efi- en los mínimos imprescindibles de monitorización, pero que pueden resultar
caz y ráp ida en la detección de los cambios agudos de la situación muy úti les en cierto tipo de situaciones concretas.
hemodinámica del paciente. Es necesaria su utilización en aque-
llas intervenciones en las que se prevén sit uaciones de inest abili - Relajación muscular
dad hemodinám ica (como sangrado abundante, arritmias graves),
intervenciones quirúrgicas mayores o pacientes ASA III-IV. El bloqueo neuromuscular (BNM) se emplea con mucha frecuencia en la
práctica médica, especialmente en anestesiología y unidades de cu idados
• Débito urinario. Dentro de ciertos límites, y en pacientes con función críticos. Se util iza para facilitar la intubación endotraqueal y lograr relajación
rena l previa conservada, la diuresis es un marcador muy útil para va lorar suficiente durante el acto quirúrgico, así como para perm itir la venti lación
el flujo sanguíneo rena l e, indirectamente, la situación hemodinámica contro lada.
global del paciente. La mon itorizac ión de la diuresis es horaria en un
paciente adulto a ritmos entre 0,5 -1 ml/kg/h, que reflejan una adecuada Diversos estudios han demostrado que la va loración clínica de la profundi-
reposición de fluidos durante el periodo intraoperatorio. dad del bloqueo con la apertura de los ojos, apretar la mano, levantar la
• Presión venosa central (PVC). Mediante la colocación de un caté- cabeza 5 s, sacar la lengua, parámetros resp iratorios (distensibilidad torá-
ter venoso en la desembocadura de la vena cava superior en la aurí- cica, fuerza inspiratoria y volumen corriente, etc.) son muy imprecisos, y no
cula derecha. Los puntos de acceso venoso más utilizados son la vena resu ltan suficientes para descartar la presencia de BNM residua l. Del mismo
yugular interna o la vena subclavia. La presión en la aurícula derecha modo, est á demost rado que la presencia de bloqueo res idua l aumenta las
se puede equiparar a la presión teled iastólica del ventrícu lo derecho, compl icaciones pulmonares postoperatorias y, en definitiva, la morbimorta-
siempre que no exista estenosis tricuspídea significativa. Con ello, lidad de los pacientes. Por ello, es fundamenta l lograr una buena monit ori-
puede estimarse el llenado ventricular derecho y, por tanto, la precarga zación del BNM.

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ANESTESIOlOGIA

La monitorizac ión del BNM tiene como objetivos principales: anestésicos uti li zados. Está demostrado que el uso de monitores de profun-
• Va lorar la veloc idad de instauración y la profundidad de la curarización, didad anestésica ha reducido el consumo de anestésicos en quirófano, dis-
perm itiendo una mejor dosificac ión de los bloqueantes neuromusculares. minuyendo los efectos asociados a la sobredosificación; también disminuye
• Mantener el grado adecuado de BNM intraoperatorio en función de las la incidencia de despertar intraoperatorio y reduce el tiempo de emersión.
necesidades quirúrgicas.
• Elegir el momento más apropiado para la e)(tubación. La vig ilancia clínica (med iante control de constantes vit ales como frecuen -
• Elegir el momento más apropiado para la antagonizaci6n del BNM si cia cardíaca, tens ión arteria l) es útil, pero insuficiente para asegurar una
fuera necesario. correcta profundidad anestésica, especia lmente en el paciente al que se han
• Detectar un posible BNM res idua l. administrado bloqueantes neuromusculares.

Por todo ello, en aquellas cirugías en las que se precise mantener el BNM Todos los agentes anestésicos deprimen, en diversos grados, la actividad
intraoperatorio, es recomendab le su monitorización. Ciertas patologías, como eléctrica y metaból ica de las neuronas. Dicha inh ibición es directamente
miastenia gravis o síndromes miastén icos y miopatías, también son subsidia- proporcional a la profundidad de la anestesia. Por ello, la vigilancia neuro-
rias de mon itor ización. Sin embargo, en aquellas cirugías que sólo precisan la fis iológica constituye el método más empleado en la act ualidad para moni-
dosis de relajación necesaria para facilit ar la intubación endotraqueal, dicha torizar la profund idad anestésica.
monitorización no es necesaria.
Existen varias técnicas neurofisiológicas que perm iten dicha mon itorización:
La valoración objetiva de la profundidad del BNM se basa en un neuroesti- • Interpretación continua del electroencefalograma. Los fármacos anes-
mu lador que produce un estímulo eléctrico periódico sobre un nervio motor tésicos provocan una depresión dosis-depend iente de la actividad cere-
periférico, reg istrándose la respuesta contrácti l del músculo inervado. El ner- bral-cortica l, que se expresa por el desarrollo de un trazado de EEG con
vio más utilizado es el nervio mediano, midiéndose la respuest a contrácti l mayor ampl itud y menor frecuencia. Esta técn ica de monitorización es
del músculo aductor del pulgar; también se puede utilizar el nervio tibia l quizá la más úti l y precisa para valorar la profundidad anestésica, así
posterior con respuesta del flexor corto del primer dedo del pie y el nervio como para la detección precoz de sufrimiento cortical por isquemia en
facial con respuesta del corrugador superciliar. anestesias de alto r iesgo (cirugía de carótida). Sin embargo, presenta
dos inconven ientes importantes que limitan su utilización en la práctica
El método de monitorización más extendido en la actualidad se denom ina clínica habitual: la complejidad de la interpret ación del trazado del EEG
TOF (train 01tour) (Figura 30). Consiste en aplicar cuatro estímulos sucesivos y la presencia de interferencias con otros dispositivos utilizados en qui-
a una intensidad determinada (un estímulo cada 0,5 s). El va lor a estudiar es rófano (bisturí eléctrico).
un coc iente resu ltante de la división de la cuarta respuesta entre la primera • BIS (análisis biespectral). Consiste en un análisis complejo del EEG y
respuesta y se le conoce como TOF ratio (TR) (T4(T1). En ausencia de BNM, de l electrom iograma (EMG), que son procesados en un valor numérico
las cuatro respuestas son de igua l altura, por lo que el TOF será de 1. Sin (de O a 100), que refleja el grado de profund idad anestésica. Valores
embargo, en un paciente que sufre BNM, la respuesta al primer estímulo es de BIS comprendidos entre 40- 60 son los adecuados durante la anes -
siempre mayor que al último, por lo que el coc iente T4(T1 < 100%. Actua l- tesia general; cuando el BIS es mayor de 60, hay un 50% de probabili-
mente se acepta que el momento más apropiado para la extubación endo- dad de que el paciente presente un despertar intraoperatorio o tenga
traqueal coinc ide con una relación T4(T1 > 90%. memoria intrínseca del procedimiento; y cuando el BIS es superior a
80 existe la posibilidad de recuperar memoria extrínseca del mismo
(Figura 31).
• Entropía. Consiste en un análisis matemático de var ios segmentos suce-
sivos del EEG y del EMG para identificar algunos estímulo externos, como
el dolor quirúrgico. El resu ltado es otro valor numérico que expresa el
T 1-1 .- grado de profundidad anestésica. Cifras de entropía entre 40 y 60 son
1 1_1 r
las adecuadas durante la anestesia genera l (Figura 32).
• 1 .-. .-.
1 1_1 1_1

• , a

BIS " ..... ~ '':,;,"'' • . " EMG

Monitorización TOF

Profundidad de la anestesia
La monit orización de la profundidad anestésica se fundamenta en el aná li-
sis de la onda del electroencefa lograma (EEG). ~sta resulta de util idad para
el anestesiólogo durante el procedimiento quirúrgico para determinar la
profundidad anestésica y ayuda a individual izar las dosis de los fármacos Monitor de análisis biespectral (BIS)

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05 . Monitorización en anestesia

Temperatura corporal
La monitorización de la temperatura corporal permite identificar de forma
precoz cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente:
• Hipertermia. Sepsis, cr isis tirotóxica, hiperterm ia ma ligna, reacción
alérgica a hemoderivados ...
• Hipotermia (más frecuente). Intervenciones prolongadas, hemorra-
gias con infusión de grandes volúmenes de flu idos y/o hemoderivados,
campo quirúrgico extenso ...

La temperatura de la piel no se considera apropiada para su mon itorización


durante el acto anestésico.

La medida de la temperatura corporal debe real izarse med iante la colocación


de una sonda de temperatura en: esófago, vejiga, recto o nasofaringe (tem-
peratura central). La localización más habitual es a nivel del esófago.

Monitorización de entropia .1 MIR 14--15, 130


PREGUNTAS · .1 MIR 13-14, 23, 24
El BIS Y la entropía son los métodos de monitorización de la profundidad MIR
anestésica más utilizados en la práctica clínica habitual.

Ideasclave
.1 Los mínimos de monitorización en todo paciente sometido a una anestesia .1 La monitorización de la relajac ión muscular mediante la técnica TOF es
general incluyen monitorización de oxigenación, ventilación y circu lación. la medida más eficaz para detectar la re lajación muscular res idual. Se
considera que el momento apropiado para la extubación es aquél en el
.1 Otros parámetros recomendab les de monit orización son temperatura que la relac ión T4(Tl > 90% .
corporal, concentración de gases anestésicos, relajac ión muscular y
profundidad anestésica. .1 La vig ilancia neurofisiológica (B IS o entropía) constituye el método más
empleado en la actualidad para mon itorizar la profundidad anestésica .
.1 La pulsioximetría informa del porcentaje de saturación de oxígeno de la
hemoglobina en sangre periférica. Este concepto no debe conf und irse .1 La monitorización de la temperatura en el periodo intraoperatorio debe
con la presión parcial arterial de oxígeno. ser central.

.1 La ventilación alveolar se va lora mediante capnografía, atend iendo a los


niveles de CO, en el aire espirado.

Casosclínicos
Un varón de 28 años está siendo sometido a una cirugía de hernia discal 1) Intolerancia del paciente a la posición de prono.
L3-L4, bajo anestesia general. A los 5 min de su colocación en posición de 2) Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia el bronqu io principal de-
decúbito prono, las alarmas de monitorización ventilatoria reflejan un au- recho.
mento importante de las presiones en la vía aérea. La auscul tación pulmo- 3) Fallo del equipo de mon itorización.
nar demuestra la ausencia de ruidos resp iratorios en hemitórax izqu ierdo, 4) Crisis de broncoespasmo.
con ventilación normal en el hemitórax derecho. La causa más probable
de dichas alteraciones es: RC: 2

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Complicaciones relacionadas
\ con la anestesia
"

Tema ~ im¡mtante. Es un carítulo con uno ool'rlta<ióo muy clínica, ¡m lo qLlf


uJIiI ltX!Uf¡¡ cOInpR'flsi";acieberí.J ser suficil'rlle pilliI idemificar las calilctelÍsticas
másim¡mtl ntes de lascom piicaciooes ~atorias descritas.

Este capít ulo comprende una serie de entidades muy heterogéneas. Por ello, Cuando se produce la mutación de alguno de estos canales y bajo la pre-
se empezará por dos que, pese a ser re lativamente poco frecuentes, requie- sencia de determinados desencadenantes, hay una disregulación del calcio
ren un diagnóstico precoz V una pronta actuación por parte del facu ltativo: la que impl ica su acumulación en el citosol, con la cons iguiente contracción
hipertermia maligna (MIR 12-13, 138) Y las reacciones anafilácticas. A conti- muscular sostenida.
nuación, se explicarán brevemente otras complicaciones más frecuentes que
pueden, asim ismo, tene r importantes consecuencias para el paciente. Se han descr ito más de 80 mutaciones del gen que codifica para RYR1,
localizado en el cromosoma 19q y que es responsable de más de la mitad
de episod ios de hipertermia maligna. As imismo, se han descrito tamb ién
o mutaciones para la subunidad a del gen que codifica para el receptor
de DHP.
Hipertermia maligna
Fármacos desencadenantes
La hipertermia maligna (HM) constituye un trastorno farmacogenético aso- Los fármacos desencadenantes de las cris is de HM son los agentes halogena-
ciado a una mala regulación del calc io intracelular en el músculo esquelético. dos (halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano), asociados o no
Así, en pacientes susceptibles y tras la exposición a determinados agentes a la administración de succinilcoli na. En algunos casos, se han descrito epi-
desencadenantes (anestésicos halogenados, succinilcolina y, más ra ramente, sodios asociados únicamente a la administración de ésta. Además, hay que
calor y ejercicio vigoroso), se produce un aumento del metabolismo y una tene r en cuenta que, dado que en múltiples ocasiones estos episodios apa -
afectación muscular que, sin tratamiento, puede conl levar la muerte del recen en personas ya previamente expuestas a anestésicos, una anestesia
paciente. general previa sin incidencias no excluye el diagnóstico.

Epidemiología Manifestaciones clínicas


La incidencia de episod ios de HM durante o tras la anestesia general varía Las manifestaciones clín icas (MIR 12·13, 138) de la HM son muy variadas,
entre 1/10.000 y 1/250.000, produciéndose muchos de estos casos en la pero típicamente el cuadro clín ico precoz incluye hipercapnia, taquicard ia
población pediátrica. Sin embargo, dado que se trata de una enfermedad sinusal y r igidez de los músculos maseteros. Estos síntomas pueden presen-
que sólo se man ifiesta tras unos desencadenantes muy específicos, la pre- tarse inmediatamente después de la administración de los fármacos, durante
va lencia de susceptibilidad a HM es probablemente mayor. Además, dichos la ci r ugía o tras el despertar:
episodios pueden manifestarse de forma atípica o con sintomatología leve, • Signos de aparición precoz:
por lo que podrían pasar desapercibidos. Asimismo, aproximadamente la Hipercapn ia. Suele ser el signo más precoz. Si el paciente está en
mitad de pacientes d iagnosticados de HM han sido expuestos con anteriori- ventilación mecánica, se producirá una elevación de las cifras de
dad a anestésicos sin haberse producido síntomas. EtCO , (niveles de CO, al final de la espiración). Si el paciente estu -
v iera en ventilación espontánea, este aumento de los niveles de
Fisiopatología CO, se traduciría en un aumento de la frecuenc ia respirator ia. El
aumento de CO, conl levará acidosis respiratoria.
La HM es una enfermedad de transmisión genética (habitualmente autosó- Taquicardia sinusal e hipertensión.
mica dominante) en la que se produce una alteración de la homeostasis del Rig idez de los maseteros o trismo.
calcio. Rigidez muscular generalizada. Se considera patognomónico de HM
si aparece en un paciente que ha recibido bloqueantes neuromus-
En una cé lula muscular normal, el potencial de acción se propaga a través cula res y se acompaña de otros signos sugerentes de aumento del
de los túbulos T (invaginaciones de la membrana) mediante la apertura de metabol ismo muscu lar.
canales de calcio (receptor de d ihidropirid ina [DHP]). El aumento de calcio
citosólico estimula el receptor de r ianodina (RYR1) del retícu lo sarcoplasmá - • Signos de aparición tardía:
tico (RS), que se abre per mitiendo la sa lida de calcio del RS al citosol. Este Hipertem ia. Elevación de la temperatura central en respuesta al
aumento de ca lcio permite la contracción muscular. Durante la re lajación, el aumento del metabolismo que genera la contracción muscular
calcio vuelve al interior del RS mediante una bomba de Ca" dependiente de mantenida. Se sobrepasa la capacidad del cuerpo de disipar el calor
ATP (SERCA). generado. Vasodilatación y sudoración profusa.

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06. Complicaciones relacionadas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición con la anestesia

Mioglobinuria por rabdomiól isis mas iva, que puede generar insufi· • No hay contraindicación para el uso de bloqueantes neuromusculares
ciencia renal. Se aprecia un aumento de CK en la analítica. no despo larizantes, como rocuronio o cisatracurio.
Arr itmias asociadas a hiperpotasemia, que pueden desencadenar • Se debe usar un resp irador libre de gases, es dec ir, una máquina que no
taquicardia y/o fibrilación ventr icular. Asimismo, el aumento del se haya usado previamente para administrar agentes ha logenados.
consumo de oxígeno puede precipitar la apar ición de un síndrome • Monitorización continua de l ECG, EtCO" SatO" TA, tempe ratura central,
coronario agudo. diu re sis y controles gasométricos, V de los niveles de potasio y CK de
Ac idosis mixta: metabólica y respirator ia. Se observa un aumento forma seriada.
de los niveles de lactato en sangre. • Disponer de dantroleno en cantidades suficientes en quirófano.
• Disponibil idad de cama de cu idados críticos postoperatorios en previ-
Tratamiento sión de un posible episod io de HM.

Ante la sospecha clínica de un episod io de HM se debe actuar con rapidez, sin En la Tabla 23 se resumen las principales características de la HM.
necesidad de esperar a los resultados analíticos. Los pasos serán los siguientes:
1. Suspender el agente causante. Se debe interrump ir la admin ist ración Tabla 23
de agentes halogenados y, si no pudiera suspenderse la cirugía, sustituir Mutación del gen RYRl o del rl'{eptor de DPH + desencadenante
por propofol en perfusión continua intravenosa V finalizar la in terven- -7 acumulación (ah citosólico -7 contracción muscular
ción lo más rápido posible. mantenida e hipermetabolismo
2. Asegurar la vía aérea y una correcta ventilación:
Se procederá a la intubación endotraqueal, si el paciente no lo estuviera.
Anestésicos halogenados ylo succinikolina
Admin istración de 0, al 100%. Sintomatología Hipercapnia = l' mOl taquicardia sinusal,
Aumento de l flujo de gases frescos. precoz trismo, rigidez muscular generalizada,
Aumento de la ventilación por minuto (mediante un aumento del Cuadro dfnico acidosis respiratoria
vo lumen corriente o de la frecuencia res piratoria) para aumentar la
Sintomatología Hipertennia, rabdomi61isis con mioglobinuria
eliminación de CO,.
tardía yl' CK, hiperpotasemia, anitmias, acidosis mixta
(1'lactato). CID, SCA, muerte
3. Administración de dantroleno. Se trata del único antídoto conocido
pa ra la HM. Actúa sob re el receptor de rianod ina (RYR1) inh ibiendo la Test de contracción in vitro con halotano ylo cafeína
acumulación del calcio int race lular y, por tanto, revirtiendo la rigidez yanálisis genético
muscular y el hipermetabolismo. Se inicia el tratamiento con un bolo • Suspender agentes halogenados; suspender cirugía o usar
de 2,5 mg/kg i.v., pudiendo repetirse hasta una dos is total de 10 mg/kg. propofol Lv., si no es posible. Dantroleno: bolo inicial
Una vez que se haya consegu ido re solver la crisis, se adm inistrarán dosis de 2,5 mgJkg. Mantener 24-48 h tras resolución
de mantenimiento de 1 mg/kg/4-6 h durante 24-48 h. • Aumentarventilación (intubar si no lo estaba), FiOr 100%
4. Tratamiento sintomático V de soporte. Se iniciará e l tratamiento habi- • Tratamiento de anitmias, hiperpotasemia, acidosis,
tua l para la hiperpotasemia V la acidos is, se instaurarán med idas para el enfriamiento activo ...
control de las arritm ias y medidas de enfriamiento activo del paciente • Control de diuresis, analíticas seriadas
(sueros fríos intravenosos o lavado de cavidades con e llos, bolsas de • Traslado a UCI
hie lo sobre la piel de l paciente ... ).
• Anestesia regional oanestesia general con propofol Lv.
5. Controles analíticos seriados V control de diuresis.
6. Valorar el traslado del paciente a una unidad de cuidados críticos
y respirador libre de gases
postoperatorios.
• Uso de bloqueantes musculares NO despolarizantes
• Monitorización: monitorización habitual + temperatura central,
diuresis, analíticas seriadas (K, n, lactato)
Diagnóstico • Disponerdedantroleno
• Posibilidad de cama en UCI
Tal como se ha expuesto, el d iagnóstico inicial es únicamente clínico. Tras la
reso lución de l cuadro, se deberá proceder a l diagnóstico de susceptibilidad Tabla resumen de la hipertermia maligna
para HM mediante e l test de contracción in vitro: se obtiene una bio psia
muscular (habitualmente del cuádriceps del paciente) y se somete la mues-
tra a la exposición a halotano ± cafeína. Se considera positiva si se produce
contracción muscular. Después, se debe proceder a un estud io genético para
identificar la mutación responsable. Habrá que hacer también un cribado de Anafilaxia
los familiares.

Cómo anestesiar a un paciente Fisiopatologia


con susceptibilidad para hipertermia maligna
La anafilaxia es un síndrome agudo, mu ltis istémico y potencia lmente letal,
Hay que tener en cuenta los siguientes puntos: que resulta de la liberación aguda de mediadores de mastocitos y basófilos
• Contraind icaciónabsoluta para la succinilcolina o losagentesvoláti les. Por a l torrente sanguíneo. Se distinguen dos tipos de reacciones:
tanto, se intentará emplear anestesia regional siempre que sea posible, • Reacciones anafilácticas. Mediadas po r inmunoglobulinas específicas
o proceder a una anestes ia genera l con administración de anestésicos tipo IgE. Precisan exposición previa al agente responsable o a algún a lér-
intravenosos durante la inducc ión V manten imiento (propofol hab itual- geno con el que tenga reactividad cruzada. Es una reacción de hipersen-
mente). sibilidad inmediata tipo 1.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
,
ANESTESIOlOGIA

Los tres agentes causantes de la mayoría de las reacciones anafilácticas


en anestesia son:
~;~=========
Bloqueantes neuromuscu lares. Responsab les de más de la mit ad Despertar intraoperatorio
de los casos.
Látex. Ocupa el segundo lugar.
Antibióticos. El despertar intraoperatorio (DIO) consiste en un inadecuado nivel de cons-
ciencia durante un procedimiento bajo anestesia general, que deja recuerdo
• Reacciones anafilactoides. Se trata de reacciones no inmunomediadas. explícito del mismo en el paciente. Es una complicación grave que puede
Se produce una liberación de histamina, debido a la acción direct a del acarrear importantes secuelas psicológicas.
agente responsable sobre basófilos y mastocitos. Por tanto, no precisa
exposición previa. Entre los fármacos responsables de reacc iones anafi - Factores de riesgo
lactoides destacan:
Propofol. Las principales causas de DIO son las siguientes:
Bloqueantes neuromuscu lares benzilisoquinolínicos: atracurio y • Fallo en la dosificación de los fármacos o error en la técn ica de adminis-
mivacur io. El cisatracurio produce una liberación mucho menor de tración (confusión con las jeringas o mal funcionamiento del sistema de
histamina. adm inistración intravenoso, por ejemplo).
Morfina y meperidina. • Cierto tipo de cirugías: cirugías obstétricas urgentes, por politraumatismo,
Vancomicina. cirugía cardíaca ...
• Incremento en los requerimientos farmacológicos por características
Manifestaciones clínicas genéticas propias o por inducción del metabol ismo por consumo cró-
nico de alcohol, benzodiacepinas u otros fármacos.
Los síntomas y signos más habituales son: • Pacientes inestables hemodinámicamente.
• Afectación de piel y mucosas. Presente hasta en el 90% de la reacciones.
Aparece rash cutáneo, eritema, urticaria, edema de mucosas ... Medidas preventivas
• Afectación respiratoria. Presente en hasta el 70% de los casos en
forma de broncoespasmo y estridor, pero tamb ién con tos o conges- Entre las medidas preventivas destacan las siguientes:
tión nasa l. • Comprobar la adecuada administración de los anestésicos. Se deberá
• Afectación cardiovascular: síncope, hipotensión, taqu icard ia, arritm ias, efectuar una correcta identificación de l contenido de las jeringas, com-
shock, paro cardíaco. probación del buen funcionamiento de respirador y sistemas de infusión
• Afectac ión gastrointestinal: náuseas, vóm itos, dolor abdominal o diarrea. intravenosa, programación de alarmas para detectar de forma precoz
un fallo en los sistemas, valorar la concentración alveolar mínima admi-
Todos estos síntomas pueden presentarse aislados o con diferente intens i- nistrada en el caso de los agentes halogenados ...
dad, lo que en ocas iones puede d ificultar el diagnóstico. Por regla general, • Monitorización de la profundidad anestésica. En la actualidad existe
las reacc iones anafi lactoides son más leves y con un predomin io de los monitorización específica para valorar la profundidad anestésica. La más
síntomas cutáneos. utilizada es el BIS, que procesa la señal de electroencefalografía fron-
ta l mediante complejos algoritmos matemáticos y proporciona un valor
Diagnóstico adimensional que se correlac iona con la profund idad anestésica.

El diagnóstico inicial es clínico. Una vez controlado el cuadro, se debe ini-


ciar el estudio inmediato del episodio. Se extraerán dos muestras sanguí-
neas (durante la primera hora y a las 2 h del inicio) en las que se anal izarán
los niveles de triptasa, C3, C4, C1 inhibidor y algunas IgE específicas de los Náuseas y vómitos postoperatorios
agentes a los que el paciente haya estado expuesto. Los niveles de histam ina
habitua lmente no se estud iarán, deb ido a su rápida desaparición del plasma.
Posteriormente, de forma diferida, se realizarán estudios para determinar La aparición de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) es una de las
los agentes causa les como el Prick-test o incluso la exposición a agentes compl icaciones más frecuentes de l periodo posqu irúrg ico. Su incidencia
anestésicos en quirófano de forma controlada. varía en re lación con los factores propios del paciente, los fármacos anes-
tés icos usados y el tipo de cirugía, pudiendo ser de hasta el 80% si no se
Tratamiento adm inistra la profilaxis adecuada. Dichas complicaciones se asocian a un
ma lestar importante para el paciente y podrían interferir en el correcto desa-
Ante la sospecha cl ínica de reacc ión anafiláctica se debe: rrol lo de la recuperación postoperatoria, siendo responsables de producir
• Suspender la administración del posible fármaco causante. o agravar trastornos hidroelectrolíticos, hematomas del lecho qu irúrg ico,
• Asegurar la vía aérea. Valorar la necesidad de intubación precoz (si hay dehiscencias de suturas, aumentos de presión intraocular o intracranea l...
edema) y administrar 0, al 100%. Además, supone un incremento en el consumo de recursos y en los costes
• Cana lizar vías venosas de alto flujo y administrar fluidos. Posición de sanitarios.
Trendelenburg.
• Medidas farmacológicas. La adrenal ina es el fármaco de elección y Fisiopatologia del vómito
debería administrarse en cuadros moderados-graves lo antes posible
por vía intramuscular o intravenosa. También se pueden adm inistrar Aunque no hay todavía un conoc imiento preciso sobre los procesos y cir-
~,-agonistas, anti -H" anti -H, y/o corticoides (inicio de acción lento, se cuitos neuronales exactos que llevan a la emesis, se acepta la existen -
usan para prevenir las reacc iones bifásicas). cia de un "centro del vóm ito N que estaría situado en el bulbo raqu ídeo y

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06. Complicaciones relacionadas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición con la anestesia

se encargaría de procesar los estímulos recibidos y elaborar la respuesta Profilaxis


motora. las aferencias proceden de la mucosa gastrointestinal y la oro-
faringe, así como de determ inadas zonas del córtex cerebral, am ígdala, Indicada en aquellos pacientes que present an riesgo de NVPO. 5e admin is-
tálamo, núcleos vestibulares y área postrema del IV ventr ícu lo. Todo esto trarán uno, dos o más fármacos en func ión del número de factores de riesgo
se produce a través de la estimulación de receptores que se localizan que presente e l paciente (escala de Apfel). Además, en pacientes con a lto
tanto a n ivel central como periférico (receptores histaminérgicos H1, sero- riesgo, se pueden llevar a cabo medidas de reducción del riesgo basal: uso
toninérg icos 5-HT3, NK 1, dopaminérgicos D2, receptores muscarínicos). de propofol en lugar de gases halogenados durante la intervención, elección
Como resu ltado de estas interacciones, aparecen las náuseas y el reflejo de anestesia regional si se puede, hidratac ión adecuada, minimizar el uso de
de l vóm ito. opioides perioperatorios, entre otras.

Factores de riesgo Tratamiento

Se describen tres grandes grupos de factores asociados a la aparic ión de Se establecen las siguientes directrices:
náuseas y vóm itos: • Si no se administró como profilaxis, el fármaco de e lección es el ondansetrón.
• Factores relacionados con el paciente: • Se debe prescribir un antiemético de una fam ilia diferente a los fárma -
Edad < 50 años. cos admin istrados como profi lax is
No fumador. • Está permitido readministrar un fármaco previamente usado si han
Género femenino: el factor de riesgo más relevante de este grupo. pasado más de 6 horas.
Antecedentes de NVPO y/o cinetosis. • Una a lternativa vá lida, si se está en una unidad de cuidados postopera-
tor io, es el uso de pequeñas dosis de propofol.
• Factores asociados a la anestesia :
Uso de opio ides perioperatorios.
Anestésicos ha logenados y óxido nitroso: factor más importante de
este grupo.
Duración de la anestesia. Complicaciones pulmonares perioperatorias
• Factores relacionados con la cirugía:
Abordaje laparoscópico. los acontecim ientos adversos respiratorios son una de las complicaciones
Cirugía ginecológica. asociadas al acto anestésico más frecuentes en el perioperatorio y conllevan
Cirugía mamaria. un aumento significativo de la morbimortalidad.
Cirugía ocu lar (en especial de estrabismo).
Cirugía neurológica. Fisiopatologia
Cirugía abdominal.
Cirugía otorrino laringológica. Dichas complicaciones pueden aparecer en tres momentos diferenciados:
1. Inducción anestésica :
Con e l objetivo de posibil itar la identificación de los pacientes con mayor Riesgo de broncoaspiración por la pérd ida de los reflejos protec-
riesgo y faci litar así una correcta profilaxis se han desarro llado múltiples cla- tores de la VA, especialmente en pacientes con #estómago lleno"
sificaciones. La más usada es la escala de Apfel (1999) (Tabla 24), que clasi- (cirugías urgentes en las que nose puede esperar a estar en ayunas,
fica los pacientes en función de cuatro factores. obstrucción intestinal, obstetricia ... ).
Laringoespasmo y/o broncoespasmo tras intubación (especial-
mente si la vía aérea es difícil).
Puntuadón
2. Despertar y postoperatorio inmediato. las mismas que en la inducción
Género femenino 1
Vademás:
No fumador 1 Hipoxemia por atelectasias, hipoventilación o apnea obstructiva
Cinetosis o antecedentes de NVPO 1 por efecto residual de los fármacos.
Uso de opioides postoperatorios 1 Ma la mecánica ventilatoria con disminución de los volúmenes por
alteración de la función muscu lar asociada a la cirugía o por ma l
Total ~4
control del dolor.
Escala de Aptel (1999)
3. Periodo postoperatorio tardío. Mala mecánica ventilatoria por altera-
Profilaxis y tratamiento ciones secundarias a la cirugía, con aparición de SDRA, neumon ía ...

los fármacos más usados para e l manejo de NVPO son los siguientes: Factores de riesgo
• Antagonistas de los receptores de serotonina S· HT3. El principal repre-
sentante de esta familia es e l ondansetrón, considerado el patrón de los principales factores de riesgo de complicaciones pulmonares periopera-
referencia en e l tratamiento de NVPO. torias son las sigu ientes:
• Corticoesteroides: dexametasona. • Factores relacionados con el paciente:
• Antagonistas de los receptores dopaminérgicos D2: droper ido l. Edad: mayor riesgo en pacientes ancianos.
• Otros : propofol en pequeñas dosis, metoclopramida, midazolam, esco- Presencia de enfermedad pulmonar (EPOC, asma), especialmente
polam ina transdérm ica ... si está mal controlada.

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,
ANESTESIOlOGIA

Clasificación ASA> 11. o Hipoxemia o hipercapnia.


Insuficiencia ventricu lar izqu ierda. o Anemia.
Tabaquismo activo. o Hipoterm ia.
Alcoholismo crónico.
Tratamiento
• Factores asociados a la anestesia y a la cirugía:
Cirugía esofágica, torácica, vascular, de cabeza y cuel lo, bariátrica. Se debe inicia r tratamiento sintomático una vez identificado el problema
Cirugía de larga duración. (p. ej., vasop resores V fluidoterapia para hipotensión) e identificar la causa sub-
Cirugía de carácter urgente. yacente (solucionar situaciones de acidosis metabólica o hipoxemia, o valorar
Anestes ia genera l. posibles comp licaciones posquirúrgicas como el sangrado). Se debe conside-
rar que existe un mayor riesgo de eventos isquémicos silentes debido a que
Estrategias preventivas el paciente rec ibe analgesia durante el postoperatorio, entre otros. El trata-
miento farmacológico no d ifiere del habitua l.
Entre las estrategias preventivas, se pueden citar las que siguen:
• Optimización preoperatoria: abandono del hábito tabáqu ico y el alco-
holismo, ajuste de la medicación respiratoria, adm inistración de suple-
mentos nutricionales ...
• Venti lación mecán ica con cr iterios de protección pulmonar: vo lúmenes Hipotermia perioperatoria
corriente bajos aso ciados a PEEP óptima para el paciente (tras man iobra
de reclutamiento alveolar)' evitar FiO, altas si no se requieren, hipercap-
nia permisiva ... La ausencia de normoterm ia se ha asociado con un aumento de la morb imor-
o Favorecer el abordaje laparoscópico frente al abierto. talidad, de la estancia hospita laria y de los costes. La hipotermia es la alteración
o Asegurar la correcta revers ión de los bloqueantes neuromuscu lares. de la temperatura más frecuente en el postoperatorio V puede condicionar:
o Protocolos de recuperación V movilización precoz del pac iente, o Apar ición de esca lofríos, que implican un mayor consumo de oxígeno y,
incluvendo fisioterapia respiratoria en el postoperatorio, uso de por tanto, riesgo de isquemia miocárdica.
analgesia epidural {ha demost rado su superioridad V una menor o Coagulopatía y, por tanto, mayor sangrado postoperatorio.
incidencia de complicaciones pulmonares frent e al uso de opioi- o Trastornos del rit mo cardíaco.
des intravenosos} y de modalidades de analgesia controladas por o Retraso en la cicatrización yaumento del riesgo de infección de la herida
el paciente. quirúrgica V del riesgo de dehiscencia de suturas.
o Va lorar la necesidad de venti lación mecánica no invasiva vIo invasiva.
Etiología
• • Hay que distinguir:
o Factores relacionados con el paciente. El riesgo de hipotermia es mayor
Complicaciones cardiovasculares en niños y en pacientes de edad avanzada, V disminuye con el aumento
de grasa corporal.
perioperatorias o Factores asociados a la anestesia. La anestesia neuroaxial produce un
bloqueo simp ático que au menta la pérdida de temperatura. La aneste-
sia general también puede condicionar vasodilatación. Administración
Entre las compl icaciones cardiovasculares en el perioperatorio se incluyen de sueros o hemoderivados fríos intravenosos.
inestabilidad hemodinámica producida por hipotensión, hipertensión o arrit- o Factores relacionados con la intervención quirúrgica. Lavado de cavi-
mias, y comp licaciones por isquem ia miocárdica o descompensación de una dades con suero f río, insuflación abdominal con d ióxido de carbono
insuficiencia cardíaca. Las más frecuentes son hipotensión e hipertensión. seco V f río, exposición del campo qu irúrgico ...
Siempre se debe descartar que sean secundarias a un trastorno respirator io
subyacente. Prevención
Factores de riesgo o desencadenantes o Uso de manta térmica (de aire forzado). Se debe iniciar antes de la
inducción.
Constituyen factores de riesgo para la aparición de eventos cardiovascu lares o Monit orización de la temperatura central en cirugías de la rga duración.
los siguientes: o Uso de calentador de sueros si fluidoterapia libe ra l o transfusión de
o Comorbilidad del paciente: historia previa de enfermedad isquém ica hemoderivados.
coronaria, insuficiencia cardíaca, hipertensión mal contro lada ...

GT~===========
o Tipo de cirugía: cirugía vascu lar mayor, cirugía torácica, cirugía espina l...
o Tipo de anestesia. La anestesia intradural y la epidura l producen un blo-
queo simpático.
o Estímulos simpáticos durante la cirugía (manipulación de la VA, dolor) o Bloqueo muscular residual
situación de estrés posqu irúrgico (la agresión quirúrgica produce una acti-
vación del sistema simpático que perdura durante el postoperatorio).
o Alteraciones hidroelectrolíticas. Se habla de bloqueo muscular residual cuando en el postoperatorio se pro-
o Mal control del dolor postoperatorio. Puede producir hipertensión o duce una recu pera ción incompleta de la func ión muscular tras el uso de
isquemia miocárdica por aumento del consumo de oxígeno, por ejemplo. bloqueantes neuromuscu lares. Ello con lleva un aumento de las complica-

42
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06. Complicaciones relacionadas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición con la anestesia

ciones pulmonares postoperatorias, con hipoventilación, hipoxemia, riesgo • Posición de Trendelenburg (Figura 34).
de broncoaspiración por disminución de los reflejos protectores de la VA y
obstrucción de ésta.

La mejor medida preventiva es una adecuada monitorización del bloqueo


muscular acompañado de una reversión de este bloqueo si está indicado Faja de ~uridad
(T4(T1 < 0,9 en el TOFI. Para el lo se d ispone de la neostigm ina o, en el caso
de haber usado rocuron io, del sugammadex.

Delirio postoperatorio Meia doblada


a nivel de las fOd illas
Abrazadera de seguridad
Complicación que se presenta con relativa frecuencia durante el perioperatorio
en pacientes ancianos, especialmente aquellos que ya presentan cierto dete-
rioro cognitivo o con mucha comorbilidad asociada. Como factores precipitantes Posición de Trendelenburg
destacan: realización de anestesia generala sedación, profundidad anestésica,
uso de opioides como analgesia postoperatoria; pero también mal control del • Posición de litotomía (Figura 35).
dolor, desnutrición, estancia en una unidad de cu idados críticos, mal descanso
nocturno, uso de sujeciones, hipoxemia o alteraciones hidroeletrolíticas.

Se trata de un trastorno infradiagnosticado que puede conllevar un deterioro


cognitivo permanente y cuya prevención es compleja al ser multifactorial.
Rod illa s flexionadas
Por tanto, se requiere la instauración de programas multidisciplinares que cómodamente
desarrollen estrategias de prevención, seguimiento y tratamiento eficaces.

Complicaciones asociadas alrededor del pie

a la postura quirúrgica
Nalgas en el borde
de la mesa
La posición del paciente durante la cirugía es responsabi lidad de todo el
equipo quirúrgico, que deberá cerciorarse no sólo del acceso más fáci l a las
estructuras objeto de la intervención, sino t ambién de la correcta protección
de aquél las susceptibles de lesionarse.

Posiciones quirúrgicas Posición de litotomia

Las principales posiciones qu irúrgicas son: • Posición en decúbito prono (Figura 36).
• Decúbito supino (Figura 33).

Faja
lo~ pies no cue lgan del borde Faja de ~ujección

los pies no cuelgan


del borde
Abrazadera de se-guridad

Posición de decúbito supino Posición en decúbito prono

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ERRNVPHGLFRVRUJ
,
ANESTESIOlOGIA

• Posición en decúbito lateral lFigura 37). Complicaciones


Las principales complicaciones de este tipo son:

Cinta 3dhe~jv<l de 10 cm ancho


• Alteración de la mecánica pulmonar. Según la posición requerida durante
Toalla enrollada la cirugía se producen alteraciones de la relación ventilación/perfusión,
protl'9iendo con aumento del efecto shunt por atelectasias en el pulmón o región
Faja de suje<:ción plexo braquial declive, V aumento del espacio muerto en el pulmón o región procl ive.

Almohada • Alteraciones cardiovasculares. Se trata de alteraciones asociadas a la


abol ición de los mecanismos de compensación por el uso de anestesia
general o reg iona l. Se producen cambios hemodinámicos asociados a
los cambios de postura, que pueden prevenirse o mitigarse med iante
una correcta flu idoterapia V el uso de vasopresores.
• lesiones nerviosas. Se deben a fenómenos de compresión o estiramiento
de nervios periféricos. Un ejemplo es la lesión del plexo braquial por esti-
ram iento debido a una posición forzada mantenida durante cierto tiempo.
• Lesiones oculares. Suelen producirse por compresión d irecta, aunque
de seguridad también pueden ser secundarias a situaciones de hipoxia, hipotensión,
hipertensión, etc. En general son lesiones leves, pero en algunos casos
La pierna pueden llegar a producir la ceguera de uno o ambos ojos.
de abajo
flexionada Flanco elevado y acolchado • Lesiones musculares y cutáneas. Son debidas principalmente a meca-
nismos de compresión directa, especialmente en zonas con prom inen-
cias óseas.
Posición en decúbito lateral
• lesiones articulares. Se trata de artra lgias debido a posiciones en las que
• Posición genupectoral (Figura 38). la articulación no está en una situación de reposo. Son poco frecuentes.

Soporte acolchado Acolchado


protegiendo
PREGUNTAS .
Faja de sujecdón
~,<,-"',,,o braquial MIR

./ De las complicaciones postoperatorias las respiratorias son las más usuales.


Abrazadera
Almohada para proteg er de seg<,¡¡idad ./ La hipertermia ma ligna es una enfermedad genética del músculo estriado
los pies y I"s rodillas esquelético que aparece tras la exposición a un agente desencadenante:
succinilcolinavio anestésico halogenado. La elevación en las cifras de ca,
espirado, taqu icardia, hipertensión, sudoración, trismo V rigidez muscular
generalizada son signos precoces de hipertermia maligna. La hipertermia
Posición genupectoral es un signo tardío. El dantroleno es el tratam iento de elección.

• Posición sentada (Figura 39).


./ Los fármacos considerados de primera línea para la profilaxis V trata-
miento de las náuseas/vómitos postoperatorios son los antagonistas de
los receptores de serotonina 5-HT3, la dexametasona V el droperidol.
Cuello
,/ El DIO es una complicación grave por el r iesgo potencial de desarrol lo
con e l tronco de secuelas psiqu iátricas. El factor de riesgo más importante para su
desarrollo es la dosificación insuficiente de los agentes anestésicos .

./ Se define el síndrome de Mendelson como la bronco aspiración de conte-


nido gástrico durante la inducción anestésica vio intubación endotraqueal.
,/ La relajación muscu lar residual se re laciona con un aumento de la inci-
dencia de complicac iones pu lmona res postoperatorias .

para apoyar los pies ./ La monitorización del bloqueo neuromuscular es la med ida más eficaz
para evitar el bloqueo muscular residual. Esta sit uación se relac iona
Acolchado para prevenir con una relación T4/Tl menor del 90%.
la tensión en las rodillas
,/ El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antagonis-
Posición sentada tas de los bloqueantes neuromuscula res.

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06. Complicaciones relacionadas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición con la anestesia

Una mujer de 32 años va a ser sometida a una cirugía reparadora de mama 1) Reacción alérgica a desflurano.
derecha. Es asmática en tratamiento crónico con combinación de corticoi- 2) Episodio de hipertermia mal igna.
des y ~,-inhalados, con buen control y sin agudizaciones recientes. Tras 3) Dosificación insuficiente de agentes anestésicos, especialmente del
la inducción anestésica, con propofol, fentanilo y succinilcolina, se intuba opiáceo.
sin incidencias. Se opta por una técnica anestésica balanceada con des- 4 ) Episodio de despertar intraoperatorio.
f1urano y remifentanilo como mantenimiento. A los 10 min del inicio de
la intervención, las alarmas de los sistemas de monitorización reflejan un Re: 2
aumento importante de los niveles de ca, espirado y taquicardia. A la ex-
ploración la paciente está sudorosa y rígida. La causa más probable de
dicha clínica es:

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Manejo del dolor agudo
postoperatorio

Tema ~ im¡mtante. COOlp3rte (()f1(eptos con el tratamiento del _ , que SI'


estudio en el eJigrafe rralamlento de /as axnpliaXi0ne5 mds frEr/Jffi/e'i de Oncalaqía
mtdiaJYPaciente Ifflfllool Una Ifftura {ompltnsNa es suficiente.

El dolor postoperatorio es muy frecuente y, aunque puede ser un signo de alerta, El alivio del dolor y su control debe ser una prioridad para todos los profe -
es intolerable que con la medicación de la que se dispone los pacientes padezcan sionales sanitarios, para ello se dispone de una variedad de fármacos con
dolor. Hasta un 40-50% de los pacientes intervenidos presenta dolor grave en el diferentes mecan ismos de acción, que actúan a distintos niveles de la vía
postoperatorio. El objetivo es realizar una detección temprana del mismo, por lo aferente nociceptiva, debiendo buscarse la mejor combinación de fármacos
que es importante preguntar y explorar adecuadamente al paciente para poder y la sinergia entre ellos.
iniciar el tratamiento de manera precoz. De esta manera, se dism inuirá la tasa de
pacientes con dolor postoperatorio infratratado, se contribuirá a una moviliza-
ción y recuperación precoz, se disminuirá la estancia y los costes hospitalarios, y
se aumentará el grado de satisfacción de los pacientes.
Estrategia de tratamiento
El tratamiento del dolor postoperatorio se basa en el conocimiento de las bases
fisiológicas de la transmisión del impulso doloroso y de dónde y cómo actúan
los fármacos empleados, realizando un tratam iento del mismo individualizado En el manejo del dolor postoperatorio es de gran importancia el tratamiento
en cada caso. El objetivo es adm inistrar la menor dosis de fármacos necesaria farmacólogico. Tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio,
para obtener una adecuada analgesia, y así minimizar la aparición de efectos se d ispone de monitorización del paciente y accesos venosos periféricos y en
secundarios. La ana lgesia debe administrarse en un régimen multimodal, con ocasiones centrales, así como de catéter epidural si la intervención precisa de
la combinación de fármacos y diferentes vías de admin istración de los mismos. su co locación. Es por esto que las vías de administración más utilizadas son la
intravenosa y la epidural. Los fármacos que mayoritariamente se administran
por vía intravenosa son los opiáceos y los AINE (MIR 10-11, 127). Por vía epi-
dural se admin istran anestésicos locales, con o sin opiáceos.

Fisiopatología Existen fármacos adyuvantes como los corticoides, antiespasmódicos, anti-


depresivos, anticonvulsivantes o miorrelajantes que en ocasiones pueden
ser de utilidad.
El dolor agudo postoperatorio se define como un dolor de inicio reciente,
duración limitada y que aparece como consecuencia de la estimu laci6n de Modalidades de analgesia
los receptores nociceptivos de los distintos tejidos y órganos, como resu l-
tado de la intervención quirúrgica o por lesión directa de fibras nerviosas. Independ ientemente de la vía de administración, los fármacos pueden admi-
En ocasiones, al dolor nociceptivo (somático/visceral) se añade cierto com - nistrarse de diversas formas:
ponente neuropático, pero su incidencia es mucho menor, siendo el dolor • Bolos. Se administra una dosis pequeña del fármaco en un momento
neuropático más característico del dolor crónico. determinado, se pueden definir intervalos de tiempo ajustados a la vida
media de los fármacos.
Ante la agresión de la cirugía, se liberan med iadores inflamatorios (sustancia p, • Perfusión continua. Se administra fármaco de manera continua, logrando
prostagland inas, seroton ina y acetilcolina) que provocan estimulación de los un efecto analgésico manten ido.
receptores nociceptivos. El impulso doloroso v iaja posteriormente al asta • Analgesia controlada por el paciente o PCA. En est a moda lidad es el
dorsal de la médu la espina l, donde se lleva a cabo la sinapsis con la segunda paciente qu ien, a demanda, se administra la analgesia, siendo para ello
neurona, que cruza aliado opuesto de la médula y asciende a través del haz necesaria su colaboración (con buen nivel de consciencia y adecuado
espinotalámico hasta el sistema reticular ascendente y el t álamo. El proce- nivel cogn itivo). Esta modalidad perm ite un ajuste más individual y un
samiento del estimu lo doloroso, respecto a su significado y localización, se aumento en el grado de satisfacción del paciente al sentir el contro l de
real iza posteriormente a nive l de la corteza somatosensorial. la sit uación; además, se ha demostrado una reducción de la dosis globa l
adm inistrada (Figura 40).
Su característica más destacada es que presenta una intensidad máxima en • Infusión continua con PCA. Se administra una perfusión basal de fár-
las primeras 24 h Y disminuye progresivamente. En ocasiones el dolor puede maco de manera continua y además pueden adm inistrarse bolos. En
persistir y presenta picos de intensidad (siendo necesario descartar comp li- comparación con la PCA ofrece ventajas en cuanto al control ana lgésico
caciones como infección, dehiscencia de suturas ...), también puede llegar durante el sueño y una d isminución del número de bolos. Sin embargo,
a cronificarse si permanece en el tiempo, siendo el manejo de este tipo de se asocia a un mayor consumo tota l de analgésico y a un mayor riesgo de
dolor diferente y de mayor comp lejidad. depresión respiratoria en el caso de la utilización de opiáceos (Figura 41).

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Manejo del dolor agudo postoperatorio

cuente en el manejo del dolor postoperatorio. Existen otros opiáceos


como la petidina (muy úti l en el temblor postoperatorio), el remifenta -
nilo V el sufentanilo, pero su uso es mucho menor.
• AINE. Generalmente se adm inistran combinados con opiáceos para
conseguir sinergias entre ellos, aumentando así la potencia de ambos
y d isminuyendo los requerim ientos de cada uno por separado, con el
result ado de una mejora en el control analgésico.

Vía epidural

Es necesario d isponer de un catéter epidura l, que suele colocarse antes de


la intervención en condiciones de asepsia en el mismo qu irófano, ofreciendo
así la ventaja de pon er utilizarlo también en el intraoperatorio, lo que d is-
minuye los requerim ientos de fármacos analgésicos intravenosos durante la
intervención V tamb ién en el postoperatorio. El espacio intervertebra l en el
que se co loca el catéter epidura l depende del nivel analgésico/anestésico
que se desee obtener en función del tipo de proced imiento a real izar, siendo
muy útil su colocación en cirugía abdominal abierta, cirugía torácica, cirugía
Bomba de PCA intravenosa de miembros inferiores (ortopédica: p. ej., en prótesis de rod il la) V obstetri-
cia; y según el tipo de paciente: patología pulmonar (EPOC, fibrosis pulmonar
o resección pu lmonar), obesidad mórbida y pacientes con elevado riesgo
anestésico.

I I n Cuando se co loca un catéter ep idura l, hay que testarlo para asegurar su


¡- I U correcta colocación y descartar su mal posición intravascular o intradural,
para lo que se realizará una dosis test con anestésico local con adrena -
lina.

Los fármacos utilizados son:


• Anestésicos locales. Se pueden administrar en bo lo o en perfusión
continua. Los m ás utilizados son bup ivaca ína, levobupivacaína y rop i-
vacaína. El objetivo es un bloqueo sensitivo y nociceptivo sin excesivo
bloqueo motor. Es necesario tener bien monitorizado al paciente en
búsqueda de la aparición de efectos adversos o compl icaciones de la
técnica, como excesivo bloqueo motor, control analgésico insuficiente,

000®@(3 hipotensión, náuseas o vóm itos, inyección intravascu lar o signos de


infección. En ocasiones, si el bloqueo ana lgésico es incompleto V/o
000@ parcheado, debido a la latera lización del catéter ep idura l (altern ancia
de dermatomas anestesiados con dermatomas que mantienen sensi-
bilidad), puede ser útil comb inar la vía epidura l con una PCA de opiá -
ceo intravenosa.
Bomba de PCA epidural
• Opiáceos. Pueden administrarse dosis bajas de opiáceos junto con los
anestésicos loca les por el catéter epidural, buscando así sinergia entre
Vía intravenosa los dos, de t al m anera que disminuyen los requerimientos de ambos por
separado y se aumenta la potencia analgésica. Los más utilizados son
Los fá rmacos que se administran por esta vía son principa lmente los si- la morfina V el fenta ni lo. Un efecto adverso típico de la administración
guientes: neuroaxial (intradu ral o epidural), y más f recuente que con la admin is-
• Opiáceos. Presentan un inicio de acción ráp ido y un efecto potente en tración parenteral del opiáceo, es el prurito. Tras la adm inistración neu-
el control del dolor. roaxia l de opioides y, sobre todo, en el caso de la morfina, hay que v igilar
La morfina es el más utilizado en el dolor postoperatorio, actúa rápido al paciente hasta 24 h después porque puede producirse una depresión
V no tiene techo terapéutico; son los efectos secundarios los que limi- re sp iratoria d iferida.
tan la dosis. Se dispone de bombas de perfusión intravenosa (PCA) • Otros fármacos. Son múltiples los fármacos administrados por vía epi-
con distintos modos de programación. Ante un dolor moderado-grave dural: ketamina, meperidina, alfentan ilo, hidromorfona, clonidina ...
habitua lmente se admin istra una infusión basa l continua más bolos de
rescate a demanda del paciente. También existe la opción de admin is- Bloqueos nerviosos periféricos
trar bolos a demanda únicamente, cuando el dolor es moderado. Por y de plexos nerviosos
ejemplo: ritmo de infusión basal del opiáceo (1 mg/h de morfina), bolo
(1 mg), el tiempo de bloqueo hasta el siguiente bolo (10 min) y una dosis La anestesia region al consistente en el bloqueo se lectivo de nervios peri-
máxima por interva lo de tiempo (3D mg morfina/4 h). féricos o plexos nerviosos está en auge, tiene un papel importante y es
El fentan ilo es un opiáceo 100 veces más potente que la morfina, actúa de gran utilidad en el periodo postoperatorio de determinados procedi -
más rápido que ésta y su v ida media es menor. Su uso también es fre- mientos.

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,
ANESTESIOlOGIA

Sobre todo, se aplica en traumatología (cirugía de miembro superior e infe- Vía oral
rior), cirugía mayor ambulatoria, cirugía pediátrica ... Los bloqueos nerviosos
tienen una duración variable, dependiendo del anestésico loca l administrado Esta vía se utiliza principalmente en el dolor leve-moderado. Se pueden
V de si se deja colocado un catéter para continuar administrando anestésicos adm inistrar analgésicos como el paracetamol o el metamizol, AINE como
en el postoperatorio y aumentar así la duración de la analgesia/anestesia. ibuprofeno y dexketoprofeno u opiáceos como codeína o tramadol.

Estas técn icas se llevan a cabo con neuroestimulación V bajo control ecográfico
de las estructuras nerviosas. Mejoran notablemente el control analgésico en
el postoperatorio y d ism inuyen los requerim ientos de fármacos administrados PREGUNTAS . .1 MIR 1(}'11, 127
por vía intravenosa. Los bloqueos nerviosos, como todo procedimiento inva-
sivo, tienen sus indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. MIR

Ideasclave
.1 La detección precoz del dolor postoperatorio y el manejo adecuado del .1 La ana lgesia controlada por e l paciente (peA), tanto por vía intrave-
mismo dism inuyen la morbimortalidad perioperatoria. nosa como por vía epidural, es la modalidad de analgesia postope·
ratoria más adecuada en los casos de dolor posquirúrgico moderado
.1 La base del tratamiento del dolor postoperatorio es el trata miento farma - y grave.
co lógico. El objetivo es conseguir una adecuada analgesia con la mín ima do-
sis de fármacos posible, minimizando la aparición de efectos secundarios. .1 La anestesia regional consistente en bloqueo de nervios periféricos o
Para ello, se comb inan varios tipos de fármacos y vías de administración. plexos nerviosos perm ite dism inu ir la administración de fármacos intra·
En el manejo del dolor agudo postoperatorio las vías de administra - venosos, y su práctica se encuentra en claro aumento.
ción más adecuadas son la intravenosa y la epidural.

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Profilaxis antibiótica

Tema ~ iml"XJrtante relaciooado (()11 el capítulode antibióticos de Enfermedades


inftrcio5a5, donde se l'IICootra~ de forma más extensa el espe<:tro delos distintos
antibióticos y el de I.Js COOlpliGlCiooes ¡xJStoperatori.Js deI.J Ciru<¡Íil gener.¡1.

La profilaxis antibiótica quirúrgica perioperatoria se utiliza para prevenir • Infección coexistente en otro foco distante de la incisión qu irúrgica.
la infección del sitio quirúrg ico. Se define como la infección que ocurre en la • Estancia preoperatoria prolongada.
incisión quirúrgica o cerca de ésta, dentro de los 30 días posteriores al acto • Colonización bacteriana (como s. aureus nasal).
quirúrgico, o de los 90 días posteriores si existe implante de materia l protésico.
Las del sitio quirúrgico son las infecciones más comunes y costosas asociadas
a la asistencia san itar ia.

Recomendaciones generales de profilaxis


antibiótica perioperatoria (T.bI. 2S Y T.bl. 26)
Tipos de intervenciones quirúrgicas
1. La administración del antibiótico debe rea lizarse en los 60 min previos a la
incisión quirúrgica, para optimizar los niveles plasmáticos en el momento
En función del grado de contaminación microbiana esperada durante la cirugía de la incisión. La inducción anestésica es uno de los momentos más reco-
y, por tanto, con la tasa de infección del sitio qu irúrg ico posterior, los distintos mendables para iniciar la administración (M IR 08-09, 121· CG).
tipos de intervenciones quirúrgicas se clasifican en: 2. La vía intravenosa es la de elección de adm inistración del antibiótico.
o limpia (riesgo de infecció n de la herida quirúrgica del 1· 5%, sin profi· 3. La dosis de antibiótico debe ser suficiente como para obtener unos nive-
laxis antibiótica). Cirugía programada sin pérdida de asepsia quirúrgica, les plasmáticos adecuados mientras la herida quirúrgica esté abierta.
el tej ido a interven ir no está inflamado, no hay traumatismo previo y no se 4. Para asegurar dichos niveles plasmáticos durante toda la intervención, se
accede a ninguna víscera (respiratoria, digestiva, genital o urinaria). debe repetir la dosis de antibiótico si la intervención excede de dos semi-
o limpia--contaminada (riesgo de infección del 5·15%, sin profilaxis antibió- vidas de eliminación del antibiótico o en cirugías con sangrado abundante
tica). Se accede a cavidades con microorganismos, pero sin vertido signi- (> 1.500 mi). También se efectuará en pacientes que tengan una semi-
ficativo (se accede a la VA, tracto digestivo, genital o urinario); o bien en vida de eliminación más corta (p. ej., grandes quemados). En pacientes
intervenciones muy traumáticas sobre tejidos exentos de microorganismos. con semividas de elim inación alargadas (p. ej., insuficiencia renal), deben
o Contaminada (riesgo de infección del 15· 25%, sin profilaxis antibiótica). admin istrarse de forma más retardada.
Cirugía con apertura de una víscera (tracto digestivo o urológico) con derra- 5. El antibiótico empleado debe ser coste-efectivo, seguro, con una far-
mamiento de su contenido (como cirugía colorrectal); tejido a intervenir con macocinética adecuada V bactericida para la mayoría del espectro
inflamación aguda no purulenta; heridas traumáticas rec ientes « 4-6 h). microbiológico encontrado en la herida quirúrgica. La cefazolina (cefa-
o Sucia (riesgo de infección del 40-60%, sin profilaxis antibiótica). Tejido losporina de primera generación) es el antibiótico de elección para la
a interven ir con pus o necrótico; perforación de una víscera (tracto diges- mayor parte de las intervenciones qu irúrg icas. En pacientes alérgicos a
tivo o urológico). Heridas traumáticas de más de 4-6 h de evolución sin j3-lactámicos, puede emplearse vancomicina o clindamicina. En algunos
tratam iento. casos, debe añad irse otro antibiótico activo frente a los gramnegativos.
6. En pacientes co lon izados por Staphylococcus aureus resistente a meti-
La profilaxis antibiótica quirúrgica no está indicada en la cirugía sucia, ni cilina (SARM) est á indicado el uso de vancomicina en la paut a de profi-
según algunos protocolos en la contam inada, pues en este caso debe efec- laxis antibiótica, e incluso la descontaminación previa a la cirugía si esto
tuarse tratamiento antibiótico específico para la infección existente, pero no fuese posible.
profi laxis. Pero está claramente indicada en la cirugía limpia-contam inada. Al 7. Esta pauta es adaptable según los protocolos de cada centro, dependiendo
contrario, en la cirugía limpia no se requ iere profilaxis antibiótica, excepto en de la prevalencia que exista de colonización por ciertos microorgan ismos.
los siguientes casos (cuando se cump le cua lqu iera de ellos): 8. Generalmente, repetir dosis de antibiótico para profilaxis no está indi-
o Edad superior a 65 años. cado (excepto en los casos ya señalados)' debido a que no está demos-
o Duración prevista de la cirugía superior a 2 h. trada una mayor eficacia al repetir dosis. Siempre que no haya otra
o Si est á prevista la colocación de material protésico. indicación, la dosis será única, V en todo caso, no está recomendada
o Si se prevé la necesidad de transfusión. una duración superior a 24 h tras la finalización del acto quirúrgico.
o Factores de riesgo adicionales en el paciente: obesidad (> 20% IMC 9. En pacientes con patología valvu lar cardíaca y riesgo de endocarditis
ideal), diabetes, estado nutricional deficiente, inmunodepresión (tra- infecciosa, no está indicada la profilaxis perioperatoria de la herida qui-
tam iento con corticoides u otros fármacos inmunosupresores), cirrosis rúrgica, sino que deben aplicarse los protocolos específicos para la pre-
hepática, insuficiencia renal. .. vención de endocarditis bacteriana.

49
ERRNVPHGLFRVRUJ
,
ANESTESIOlOGIA

Tabla 25
Tipodecirugla Antibiótico de elección Alergia a p-Iactámlcos
Cirugía cardíaca Cefazolina 2 9 Lv. Vancomidna 15 mglkg ± gentamicina 240 mg Lv.
Cirugía vascular Cefazolina 2 9 i.v. Vancomidna 15 mglkg ± gentamicina 240 mg Lv.
Cirugía torácica Cefazolina 2 9 i. v. Vancomidna 15 mglkg ± gentamicina 240 mg Lv.
Neurocirugía • Colocación shunt • Craneotomía Cefazolina 2 9 i.v. Vancomidna 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg Lv.
Trauma penetrante Cefotaxima 19 + metronidazoI500-1 .500 mg Lv. Clindamicina 900 mg + cotrimoxazol Lv.
Cirugía atravé5de senos paranasale5 o mucosa5 Amoxicilina·ácido davulánico 2 9 i.v Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg Lv.
Cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica Amoxicilina·ácido davulánico 2 9 i.v. Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía general • Apendicectomía • Cirugíarolornml oileal CefalOlina 2 9 o amoxicilina-ácido davulánico 2 9 Lv. Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg Lv.
y digestiva
Coleci5tectomía abierta o laparo5cópica Cefazolina 2 9 o amoxicilina-ácido davulánico 2 9 Lv. Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg Lv.
• Mastectomía Cefazolina 2 9 Lv. Vancomicina 15 mgJkg Lv.
• Hemiorraña
• Implante5mamario5
Trasplante hepático Ampicilina 19 + cefotaxima 19 Lv. Vancomidna 15 mg/kg + aztreonam 19 Lv.
Cirugía • Cesárea (urgente otras > 6 hde rotura de bolsa) Cefazolina 29 Lv. aindamidna 900 mg ometronidazol500-1 .5oo mg
ginecolligica • Hi5terectomía + gentamidna 240 mg Lv.
Doxicidina 100 mg v.o. en caso de aborto (además
yobstétrica • Aborto en 1.... o2. 0 trime5tre
de una nueva dosis de doxiddina 200 mg v.o. tras la cirugía)
Cirugía uro lógica • Prostatectomía • Biopsia prostática transrectal Ceftriaxona 19 Lv. levofloxacino 500 mg Lv.
Plastias vesicales Amoxidlina-ácido davulánico 19 Lv. levofloxacino 500 mg Lv.
• Trasplante renal Cefazolina 2 9 Lv. Vancomidna 15 mglkg + gentamicina 240 mg Lv.
• Nefrectomía
• Implantación matl'lial protésiro (pene, esfintervesical)
Cirugía ortoJ)édica ytraumatolligica Cefazolina 2 9 Lv. Vancomidna 15 mglkg + gentamicina 240 mg Lv.
Cirugía oftalmológica Cefuroxima 1 mg en cámara anterior linezolid Lv.
Pauta recomendada de profilaKis antibiótica perioperatoria dependiendo del tipo de cirugía

Tabla 26
Antimlaoblano Dosis Inicio de administradón
,/ Las intervenciones quirúrgicas se clasifican según el riesgo de infección
Amoxicilina·ác. davulánico 2 9 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica del sitio quirúrgico sin profilaxis antibiótica en: cirugía limpia (1-5%), ci-
Ampicilina 19 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica rugía limpia·contaminada (5·15%), cirugía contam inada (15-25%) y ciru-
gía sucia (40-60%).
Aztreonam 19 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefazolina 2 9 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica ,/ La administración de antibioticos para la profilaxis perioperatoria se
debe realiza r al menos 60 min antes del inicio de la cirugía, por vía in-
Cefonicida 2 9 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica
travenosa. Comúnmente, un momento adecuado es la inducción anes-
Cefotaxi malceftriaxo na 19 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica tés ica.

Cefoxitina 2 9 Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica


,/ La profilaxis se debe realizar en dosis única (sa lvo excepciones) y, en
Cefuroxima 1,5gLv. 60 min antes de la incisión quirúrgica todo caso, nunca se debe prolongar durante más de 24 h.
Clindamicina 900 mg Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica
,/ La dosis debe ser suficiente para obtener niveles plasmáticos elevados,
Gentamicina 240 mg Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica y bactericida. El antibiótico elegido se administra en dosis altas y tiene
levofloxacino 500 mg Lv. 60-120 min antes de la incisión quirúrgica que ser activo para la mayoría de los microorganismos encontrados en
la herida quirúrgica, según cada intervención.
MetronidalOl 500-1.500 mg Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica
Teicoplanina 600 mg Lv. 60 min antes de la incisión quirúrgica ,/ La cefazolina (cefalosporina de primera generación) es el antibiótico
de elección para la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas. En
Vancomicina lS mg/kg Lv. 60-120 min antes de la incisión quirúrgica
pacientes alérgicos a ¡3-lactámicos, puede emplearse vancom icina o
Dosis de antibióticos recomendadas en la profilaKis perioperatoria cl indam icina.

PREGUNTAS , ,/ MIR 08-09, 121-CG

MIR

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