Tratamiento Rehabilitador Cirugia Artroscopica Manguito Rotadores PDF

GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL HOMBRO DOLOROSO
TRATAMIENTO
REHABILITADOR
TRAS LA CIRUGÍA ARTROSCÓPICA
DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES
www.guiasdnl.com
Dr. Roque González Díez
Dr. Jorge Alamillo Salas
Dr. José Luis Giménez Moreno
Dra. Pilar Loscos Gil
Dr. Javier Ruiz Serrano
Título original:
Guía para el abordaje del hombro doloroso. Tratamiento Rehabilitador
tras la Cirugía Artroscópica del manguito de los rotadores
Autores: Dr. Roque González Díez

Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.

Patrocinador: GRÜNENTHAL PHARMA S.A.
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Copyright Edición 2017: GRÜNENTHAL PHARMA S.A
ISBN: 978-84-16813-33-9
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y patrocinador de la obra”.
Guía para el abordaje del hombro doloroso
Tratamiento rehabilitador tras la cirugía artroscópica
del manguito de los rotadores
Sumario /3
AUTORES
Dr. Roque González Díez
Responsable del Servicio. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.
Hospital MAZ de Zaragoza.

Médico adjunto. Servicio de Rehabilitación y Medicina Física.



Sumario /4
SUMARIO
INTRODUCCIÓN 5
ANATOMÍA FUNCIONAL 11
EXPLORACIÓN CLÍNICA 18
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN 26
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 28
PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR 30
TRATAMIENTO REHABILITADOR 35
PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR 43
VALORACIÓN FUNCIONAL BIOMECÁNICA 59
PARA SABER MÁS... 60

Sumario /5
INTRODUCCIÓN
Prevalencia
El dolor de hombro es la tercera causa más frecuente de los trastornos
musculoesqueléticos, después del dolor lumbar y del dolor cervical. En Es-
paña, se estima que la prevalencia del dolor de hombro es de entre un 16%
y 26%, con una incidencia anual de 6 a 25 episodios nuevos por cada 1000
pacientes atendidos en Atención Primaria.
Prevalencia dolor de hombro
entre
de 6 a 25 casos
16%
y
26%
pacientes
1000 atendidos
en AP
En el medio laboral, las lesiones del manguito de los rotadores son de gran
importancia, por un lado, por su elevada incidencia y prevalencia entre la
población trabajadora y, por otro, por las importantes secuelas derivadas de
su alteración y reparación, dando lugar a un gran número de incapacidades
laborales, tanto temporales como permanentes.
Lesiones que producen hombro doloroso
Las lesiones más comunes del hombro, en el mundo laboral, son:
• Tendinitis del supraespinoso (que es la causa más frecuente de dolor
de hombro)
• Síndrome subacromial
• Tendinitis calcificante
• Bursitis subacromial/subdeltoidea
• Rotura del manguito de los rotadores
• Tenosinovitis del bíceps braquial
Sumario /6
Clavícula
Ligamentos
coracoclaviculares
M. supraespinoso
Insercción
supraespinoso
desgarrada
Tendón de la porción
larga del bíceps
Tendón de la porción
corta del bíceps
M. subescapular
Sumario /7
La patología del hombro derivada de enfermedad profesional, está incluida en

el grupo 2 del actual listado de Enfermedades Profesionales (R.D. 1299/2006
de 10 de noviembre). Dentro de este grupo, las lesiones del manguito de los
rotadores del hombro son las más frecuentes.
Este listado, reconoce como únicas actividades que pueden ser causantes de su
lesión, los trabajos realizados con los codos en posición elevada o acti-
vidades que tensen los tendones o la bolsa subacromial, asociándose a
actividades de levantar y alcanzar y al uso continuado del brazo en abducción o
flexión, los trabajos que requieren movimientos repetitivos en el manejo de piezas
y herramientas o los trabajos repetitivos con elevación del hombro.
Dentro de estas directrices, se reconocen como actividades u ocupaciones de
riesgo a: usuarios de pantallas de visualización de datos (PVD), pintores, servi-
cios de limpieza, conductores de vehículos, peonaje, personal que realiza mo-
vimientos repetitivos, personal que manipula pesos, fontanería y calefacción,
carpinteros, electricistas, mecánicos, trabajadores que utilizan las manos por
encima del hombro, archivos y almacenes, y trabajadores de la industria textil y
confección (Figura 1).
La prevalencia en el medio laboral es alta, hasta el 18% en trabajadores que
realizan un trabajo manual pesado, con importante componente de esfuerzos
asociados, movimientos repetitivos o posturas forzadas y mantenidas.
Estas lesiones pueden estar relacionadas con la sobrecarga del hombro en tra-
bajadores de 40 a 50 años, con inestabilidades articulares en pacientes menores
de 35 años, y con degeneración del manguito de los rotadores en pacientes
mayores de 55 años.
Figura 1.
Actividades u
ocupaciones de
riesgo para su-
frir patología
de hombro
Sumario /8
Roturas y desgarros del manguito de los rotadores

El 50% de las personas con más de 50 años, presentan lesiones del man-
guito de los rotadores, la mayoría de las veces asintomáticas. Generalmente,
se afecta primero la extremidad dominante, para luego afectarse la otra; y no es
raro que se acompañe de otras lesiones articulares del mismo origen ergonómico.
La rotura del manguito de los rotadores del hombro, parcial o total, aumenta
su incidencia y su magnitud con la edad; y puede asociarse a un traumatismo
agudo en personas jóvenes (caídas y levantamiento de pesos) o crónico en per-
sonas de edad más avanzada (sobrecargas repetitivas), al síndrome subacromial
crónico, corticoterapia o enfermedades conectivas y metabólicas.
Las roturas del manguito de los rotadores del hombro, se puede clasificar en
función de la profundidad, la forma, la movilidad y el tamaño.
En cuanto a la profundidad y la forma, pueden ser de espesor parcial o total;
las de espesor parcial pueden afectar al lado bursal o al lado articular, y las de
espesor total pueden ser en forma de “U”, de “L”, de “L” invertida o en semi-
luna.
En cuanto a la movilidad, la rotura puede ser móvil y reductible o retraída e
irreductible.
En cuanto al tamaño, la rotura puede ser pequeña (<1 cm), mediana (1-3 cm),
grande (3-5 cm) o masiva (>5 cm).
La mayoría de los desgarros del manguito de los rotadores comienza en la de-
nominada área crítica hipovascular del tendón del supraespinoso; a con-
tinuación, se extiende al resto del tendón del supraespinoso y a nivel posterior
afectando al infraespinoso y al redondo menor y, posteriormente, cruza la co-
rredera bicipital y afecta al subescapular (Figura 2).
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
Figura 2. Desgarro del manguito de los rotadores

Sumario /9
Asociado con la enfermedad avanzada del manguito de los rotadores, aparecen

cambios degenerativos y proliferativos en la articulación glenohumeral, deno-
minados artropatía del manguito de los rotadores, que incluyen lesiones
degenerativas de la superficie anteroinferior del acromion, del ligamento cora-
coacromial, de la articulación acromioclavicular y del troquíter, desplazamiento
superior de la cabeza humeral, desgarro del reborde glenoideo, deformidad en
ojal y abrasión del cartílago articular humeral contra el arco acromioclavicular.
Además, en la mayoría de los pacientes, la afectación del tendón de la porción
larga del bíceps braquial (tendinitis, rotura, inestabilidad, etc.), es un proceso
secundario al síndrome compresivo del manguito de los rotadores.
Existe una gran variedad de factores etiológicos asociados con la enfermedad del
manguito de los rotadores, por lo que es probable que sean varios los factores
que jueguen un papel en su patogénesis. Los factores etiológicos pueden ser:
• Intrínsecos: traumáticos, degenerativos y variantes anatómicas.
• Extrínsecos: traumáticos, degenerativos, disfunción escapulotorácica, in-
flamatorios, yatrogénicos y capsuloligamentosos.
Cuadro clínico
El cuadro clínico de la patología del manguito de los rotadores, va asociado
fundamentalmente a tres síntomas: dolor, debilidad y limitación de la movilidad.
El dolor se localiza en la región anterior, lateral y superior del hombro, y puede
irradiar a la región superior y externa del brazo. Es típicamente nocturno, des-
pertando al paciente. Durante el día es más tolerable, desencadenándose con
las actividades que requie-
ren el uso del brazo por en-
cima del nivel del hombro.
La limitación de la movilidad
activa, se produce en los ar-
cos de movilidad en flexión,
abducción y rotaciones. Y la
debilidad se manifiesta como
fatiga o incapacidad pare ele-
var el brazo por encima del
nivel del hombro, limitan-
do las actividades de la vida
diaria: aseo, vestido, levantar
objetos, etc. (Figura 3).
Figura 3. Dolor y limitación de movimientos
Sumario / 10
La tendinitis del manguito de los rotadores, se caracteriza inicialmente por

dolor leve que se desencadena con las actividades que se realizan por encima
de la cabeza y al rotar el hombro. Con el paso del tiempo, el dolor se hace típi-
camente nocturno y se acompaña de pérdida de movilidad y debilidad al elevar
el brazo por encima de la cabeza.
En la rotura del manguito de los rotadores, el cuadro clínico depende del
mecanismo de lesión: en las roturas agudas, el dolor es generalmente intenso
y se acompaña de pérdida de movilidad y debilidad inmediatas; y en el caso de
las roturas crónicas, pueden ser asintomáticas inicialmente y la mayoría de los
pacientes refieren una clínica de largo tiempo de evolución con progresión de
los síntomas.
La patología del manguito

de los rotadores
va asociada a dolor, debilidad
y limitación de la movilidad
Sumario / 11
ANATOMÍA FUNCIONAL
ANTERIOR
M. Supraespinoso
M. Subescapular
POSTERIOR
M. Supraespinoso
M. Redondo
M. Infraespinoso
menor
Sumario / 12
Músculo supraespinoso
Su acción fundamental es la abducción del brazo, tarea que comparte con el del-
toides y, además, estabiliza la articulación glenohumeral para que pueda llevarse
a cabo la función abductora. Otra función de este músculo es la de traccionar
de la cápsula articular hacia afuera a la vez que se realiza el movimiento de ab-
ducción para, así, evitar que quede pinzada entre las superficies articulares (esta
función la realizan los cuatro músculos del manguito). Está inervado por el nervio
supraescapular, rama del plexo y procedente de la raíz C5.
Músculo infraespinoso
Su función es la rotación externa del brazo. También está inervado por el nervio
supraescapular.
Músculo subescapular
Es el más grande y más potente del complejo, siendo el responsable de la mayor
parte del movimiento glenohumeral y de su estabilidad. Su función es la rota-
ción interna. Está inervado por el nervio subescapular, procedente de las raíces
C5, C6 y, parcialmente, de C7.
Músculo redondo menor
Su acción es la misma que la del infraespinoso, la rotación externa. Está inervado
por el nervio circunflejo, rama posterior del plexo axilar procedente de la raíz C5.
Músculo bíceps braquial
Aunque no pertenece al manguito rotador, se encuentra en numerosas ocasiones
asociado a la patología del mismo. En los casos en los que la función del man-
guito rotador se altera, aunque sea levemente, se pierde el centrado de la cabe-
za humeral, pudiendo existir un desplazamiento de la misma hacia arriba. Este
cambio afecta de forma negativa a los tejidos interpuestos, provocando cambios
inflamatorios y edema.
Se encuentra dividido en dos porciones, la corta y la larga. La porción larga es la
que más interés tiene desde el punto de vista de la patología dolorosa del hom-
bro, ya que es la que se lesiona con mayor frecuencia. Participa en los movimien-
tos de flexión, pero su función más importante es la supinación siendo el más
potente de los músculos encargados de este movimiento. Su inervación depende
del nervio musculocutáneo, originado de las raíces C5 y C6.
Espacio subacromial
Como en el caso del músculo bíceps braquial, el impingement subacromial, se
asocia, en numerosas ocasiones, a la patología del manguito rotador.
Sumario / 13
Entre sus causas, podemos mencionar: los movimientos repetidos de abducción

(que produce una compresión de las diferentes partes blandas interpuestas entre
el acromion y la cabeza del húmero); la frecuente presentación de lesiones del su-
praespinoso cerca de su inserción proximal (que es una zona crítica de irrigación);
la forma cóncava del acromion (ya que al disminuir el espacio subacromial, au-
menta la presión y disminuye la vascularización); y la presencia del “os acromiale”
(que provocará el desarrollo de osteofitos acromioclaviculares).
Acromion Clavícula
Bolsa
subacromial
Húmero Coracoides
M. subescapular
Tendón de
la porción larga Espacio subacromial
del bíceps
Tendón de
la porción corta
del bíceps
Figura 4. Anatomía del espacio subacromial

Sumario / 14
Articulación escapulotorácica
La articulación escapulotorácica tiene una gran importancia en la correcta funcionali-
dad del hombro (Figura 5), dado que se encarga de proporcionar una base estable
a la movilidad glenohumeral, la cual depende de la integridad ósea, articular, liga-
mentosa, muscular y neurológica del complejo de la cintura escapular. La disfunción
neuromusculoesquelética, puede inhibir o desorganizar la activación de los patrones
musculares encargados de estabilizar la escápula en los movimientos del hombro.
La discinesia escapulotorácica es una alteración de la normal posición o del
normal movimiento de la escápula, que se asocia con la patología del manguito
rotador, dando lugar a índices excesivos de rotación acromial superior y escapu-
lar interna. Además, el desplazamiento anterior de la escápula se relaciona con
una limitación de la fuerza máxima del manguito rotador.
Elevación Depresión Aducción (retracción)
Abducción (protracción) Rotación hacia arriba Rotación hacia abajo
Figura 5. Movimientos de la articulación escapulotorácica

Sumario / 15
Biomecánica
Para comprender mejor las actividades que pueden lesionar el complejo articular
del hombro, daremos unas pinceladas sobre la biomecánica normal del mismo.
El complejo articular del hombro, se compone de cinco articulaciones, que
El hombro es la articulación más móvil y menos estable

del aparato locomotor en el ser humano. Permite orientar el
miembro superior en los tres planos del espacio, mediante
movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y
rotaciones externa e interna.
pueden dividirse en dos grupos:

• El primer grupo, compuesto por la articulación escapulohumeral (ver-
dadera) y la articulación subdeltoidea (fisiológica)
• El segundo grupo, compuesto por la articulación escapulotorácica (fi-
siológica), la articulación acromioclavicular (verdadera) y la articulación
esternocostoclavicular (verdadera).
Estas articulaciones, se encuentran biomecánicamente unidas, pero participan
de manera diferentes en los movimientos.
Los músculos periarticulares que conforman el complejo del manguito rota-
dor (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), a los que
se suma la porción larga del bíceps, actúan como verdaderos ligamentos acti-
vos de la articulación, asegurando la coaptación de las superficies articulares,
encajando la cabeza humeral en la cavidad glenoidea e impidiendo, mediante
su contracción, que la porción proximal del húmero se luxe por debajo de la
glenoides al sufrir una tracción sostenida.
Además, la presencia de una bóveda acolchada por la porción final del su-
praespinoso evita la luxación hacia arriba, bajo la influencia de la contracción
potente de la musculatura longitudinal (deltoides, porción corta del bíceps,
porción larga del tríceps, coracobraquial y haz clavicular del pectoral mayor).
En los casos en los que se produce la rotura del supraespinoso, se produce el
impacto de la cabeza humeral sobre la cara inferior del acromion y del liga-
mento acromiocoracoideo, provocando los dolores típicos del síndrome del
manguito de los rotadores.
Sumario / 16
Las fuerzas estabilizadoras de la articulación glenohumeral son: el deltoides,

que es la principal fuerza y se encarga de elevar la cabeza humeral, y el man-
guito de los rotadores, que confiere estabilidad dinámica permitiendo que se
mantenga la cinemática esferoide en la posición adecuada. Además, empuja la
cabeza humeral contra la cavidad glenoidea.
Cuando se produce una rotura de alguno de los elementos del manguito rota-
dor, se produce un desequilibrio biomecánico de fuerzas, aumentando las fuer-
zas cizallantes y disminuyendo las fuerzas compresivas, lo que da lugar a una
pérdida de fuerza y a cierta inestabilidad articular.
Balance articular
Definimos el balance o rango articular, como el grado de movilidad que pue-
de realizar una determinada articulación en los diferentes planos del
espacio. En este sentido, debemos diferenciar entre el balance articular que
se considera normal, que es el que esperaríamos encontrar en el hombro de
un paciente sano que no ha sufrido ninguna patología ni traumatismo previo,
y el balance articular funcional, que es aquel que se considera necesario para
realizar cómodamente y con eficacia las actividades de la vida diaria (Figura 6).
Movimiento Grados de normalidad Grados funcionales
Flexión 180º 120º
Extensión 60º 40º
Abducción 180º 120º
Aducción 45º 30º
Rotación Interna 90º 45º
Rotación Externa 90º 45º

Sumario / 17
Abducción Aducción Flexión
Extensión Rotación externa Rotación interna
Figura 6. Tipos de movimiento

Sumario / 18
EXPLORACIÓN CLÍNICA
La exploración clínica del paciente, debe comenzar desde el momento en que entra
en la consulta, observando el balanceo de los brazos durante la marcha y se debe
realizar con el paciente desnudo de cintura hacia arriba, vigilando el modo en
que se desviste. Además, la exploración debe realizarse en todas sus fases bilateral-
mente, como en cualquier otra articulación del aparato locomotor. Correctamente
reglada, nos va a permitir orientar nuestro juicio clínico hacia la posible lesión del man-
guito rotador y a cuál de los distintos integrantes del mismo se encuentra afectado.
Tras la inspección y palpación, se realizará una valoración del balance articular (abduc-
ción, aducción, flexión, extensión, rotación externa y rotación interna), inicialmente
activo y posteriormente pasivo, y del balance muscular, siempre comparando ambas
extremidades superiores.
El test de Apley es una maniobra que el paciente realiza activamente, que nos per-
mite valorar de una forma rápida la funcionalidad global del hombro y la integridad
del manguito de los rotadores.
• Test de Apley superior: se pide al paciente que pase la mano del lado
afectado por detrás de la cabeza y se toque la escápula opuesta (abducción y
rotación externa).
• Test de Apley inferior: se indica la paciente que lleve la mano del lado afecta-
do por la espalda a tocarse el ángulo inferior de la escápula opuesta (aducción y
rotación interna).
Figura 7. Test Apley superior Figura 8. Test Apley inferior

Sumario / 19
A continuación, realizaremos las maniobras de provocación para valorar cada uno

de los tendones del hombro, las posibles inestabilidades de la articulación gleno-
humeral y las articulaciones acromioclavicular y escapulotorácica. En la presente
guía, describiremos las maniobras de exploración específicas de los tendones del
manguito rotador, del espacio subacromial, del bíceps braquial y de la discinesia
escapulotorácica, íntimamente relacionadas con la patología del manguito rota-
dor y nombraremos el resto de maniobras de exploración del hombro.
Tendón del supraespinoso
• Maniobra de Jobe (Figura 9): situados por detrás del paciente, se coloca su
brazo a 90º de abducción, 30º de flexión y rotación interna con el pulgar hacia
abajo y se realiza una resistencia del brazo del paciente hacia abajo, mientras
este intenta mantener la posición inicial. La presencia de dolor indica tendinitis
del supraespinoso y si el brazo cae por debilidad puede traducir la existencia de
una rotura del supraespinoso. Sensibilidad 41-89% y especificidad 50-98%.
• Signo del brazo caído (drop arm test) (Figura 10): ubicados por detrás
del paciente, se sitúa su brazo en abducción de 120º con el codo en ex-
tensión, pidiéndole que mantenga esta posición y que luego baje el brazo
lentamente; el explorador también puede realizar una resistencia contra la
abducción del paciente y valorar la fuerza. La caída del brazo o la ausencia
de resistencia pueden indicar la presencia de una rotura del supraespinoso.
Sensibilidad 10-35% y especificidad 88-100%.
Figura 9. Maniobra de Jobe
Figura 10. Drop arm test

Sumario / 20
Tendón del infraespinoso

• Maniobra de Patte (Figura 11): situados por detrás del paciente, se coloca
su brazo en abducción de 90º, con el codo en flexión de 90º y se le indica
que intente realizar una rotación externa, a la que ofreceremos resistencia.
La aparición de dolor indica tendinitis del infraespinoso. Sensibilidad 92% y
especificidad 30%.
• Prueba del infraespinoso (rotación externa resistida) (Figura 12): ubi-
cados al lado del paciente, se sitúa su brazo pegado al cuerpo, con el codo
flexionado a 90º y el antebrazo en posición neutra y se le pide que realice una
rotación externa contra nuestra resistencia. La presencia de dolor indica una
tendinitis del infraespinoso. Sensibilidad 42-98% y especificidad 54-98%.
Figura 11. Maniobra de Patte Figura 12. Prueba del infraespinoso
Tendón del subescapular

• Test de Gerber (lift-off test) (Figura 13): situados al lado del paciente,
se le solicita que realice una rotación interna hasta colocar el dorso de su
mano en la región lumbar media con el codo flexionado a 90º y, tras sepa-
rar la mano unos 5-10 cm, se le indica que mantenga la posición. La pre-
sencia de dolor indica tendinitis del subescapular y si no puede mantener
la posición, puede traducirse como rotura del subescapular. Sensibilidad
17-92% y especificidad 60-98%.
• Signo de Napoleón (Figura 14): ubicados por delante del paciente, se le
pide que aplique las palmas de sus manos sobre el abdomen y que desplace
los codos por delante del plano de la escápula, sin despegar el talón de la
mano del abdomen. Una diferencia entre ambos codos puede indicar debi-
lidad o rotura del subescapular. Sensibilidad 25% y especificidad 98%.
Sumario / 21
Figura 13. Test de Gerber Figura 14. Signo de Napoleón
1800 1600
Tendón del redondo menor
No existe ninguna maniobra de exploración
Libre
específica. 1200
de dolor
Espacio subacromial
• Arco doloroso (Figura 15): se pide al Arco
paciente que realice una abducción ac- doloroso
tiva del brazo con el codo en extensión. subacromial
Si existe compromiso subacromial, apa- Libre
rece dolor alrededor de los 60º-120º. de dolor 600
Sensibilidad 74% y especificidad 81%.
1 2
Figura 15. Arco doloroso

Sumario / 22
• Test de Neer (Figura 16): colocados al lado del paciente, se realiza la ele-
vación pasiva del brazo del paciente en flexión y rotación interna con una
mano, mientras se bloquea la movilidad de la escápula con la otra mano.
Aparece dolor cuando existe compromiso en el espacio subacromial antero-
superior. Sensibilidad 59% y especificidad 47%.
Figura 16. Test de Neer
• Maniobra de Yocum (Figura 17): situados al lado del paciente, se le in-

dica que apoye la palma de la mano del lado afectado sobre el hombro
contralateral y que realice una elevación activa del codo contra la resistencia
de la mano del explorador. Aparece dolor cuando existe compromiso en el
espacio subacromial anterointerno. Sensibilidad 82% y especificidad 28%.
• Test de Hawkins (Figura 18): ubicados al lado del paciente, se coloca su
brazo en flexión de 90º, con el codo flexionado a 90º, y se realiza una rota-
ción interna pasiva bajando el antebrazo. Aparece dolor cuando existe com-
promiso en el espacio subacromial anterosuperior o anterointerno. Sensibili-
dad 88% y especificidad 43%.
Figura 17. Test de Yocum Figura 18. Test de Hawkins

Sumario / 23
Tendón de la porción larga del bíceps braquial

• Maniobra de Speed (palm up test) (Figura 19): situados delante del
paciente, se le pide que realice que realice resistencia a la antepulsión del
brazo, con el codo en extensión completa y la palma de la mano hacia arri-
ba. El dolor y la falta de resistencia indican alteración del tendón del bíceps.
Sensibilidad 40-80% y especificidad 35-97%.
• Test de Yergason (Figura 20): ubicados delante del paciente, se le indica
que realice resistencia a la supinación del antebrazo, mientras se mantiene
el hombro bloqueado y el codo pegado al cuerpo con una flexión de 80º. El
dolor en la región bicipital indica la afectación del tendón del bíceps. Sensi-
bilidad 32% y especificidad 87%.
Figura 19. Maniobra de Speed Figura 20. Test de Yergason
• Signo de Popeye (Figura 21):

cuando el paciente realiza una
flexión del codo contra resistencia
en supinación, se observa como
el vientre muscular del bíceps
se desplaza distalmente hacia el
codo como una pelota. Es indi-
cativo de rotura del tendón de la
porción larga del bíceps.
Figura 21. Signo de Popeye

Sumario / 24
Discinesia escapulotorácica
• Ritmo escapular (Figura 22): colocados detrás del paciente, le pedimos
que realice una flexión de ambas extremidades, entre 0º y 180º y sin carga,
repitiéndolo como mínimo tres veces. El test se considera positivo, si se ob-
jetiva una desviación del borde medial de la escápula.
1 2 3
Figura 22. Ritmo escapular
• Test de asistencia escapular (Figura 23): situados detrás del paciente,

se le indica que realice una elevación del hombro, que reproduzca el dolor;
posteriormente, se le pide que repita el movimiento mientras se estabiliza
el ángulo inferior de la escápula presionando con nuestro pulgar. El test es
positivo, si mejora el dolor.
• Test de retracción/reposicionamiento escapular (Figura 24): colocados
detrás del paciente, se le pide que realice una elevación del hombro, que repro-
duzca el dolor; posteriormente, se le indica que repita el movimiento mientras
se estabiliza el borde medial de la escápula con la palma de nuestra mano. El
test es positivo, si mejora el dolor.
Figura 23. Test de asistencia Figura 24. Test de reposicionamiento

Sumario / 25
• “Escápula alada”: la “escápula alada” es una malposición de la escápula res-

pecto a la pared torácica, que la hace aparecer prominente (“alada”), por la
paresia o parálisis de los músculos estabilizadores de la misma a consecuen-
cia de una lesión nerviosa, que va a producir dolor y limitación funcional en
el hombro, por inestabilidad del complejo de la cintura escapular. Los nervios
involucrados son: el espinal, el dorsal de la escápula (el menos frecuente) y el
torácico largo (el más frecuente).
Posición
Nervio Músculo Acción Exploración
escapular
Trapecio Ascenso de la
superior (1) escápula (1) Desplazamiento
Abducción del
Trapecio medio Aducción de la lateral del ángulo
Espinal brazo y rotación
(2) escápula (2) superior y descenso
externa resistida
Trapecio inferior Descenso de la escapular
(3) escápula (3)
Retracción de Desplazamiento
Extensión del
Dorsal de la la escápula y lateral del ángulo
Romboides brazo desde la
escápula descenso de la inferior y descenso
flexión completa
cavidad glenoidea escapular
Flexión del Desplazamiento
Rotación superior
Torácico Serrato brazo y apoyo global, medial
y abducción de la
largo anterior de las manos y superior, de la
escápula
contra la pared escápula
Sumario / 26
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

El diagnóstico de la lesión del manguito de los rotadores del hombro es fundamen-
talmente clínico, pero para poder llegar a un diagnóstico de certeza, deberemos
completar el estudio con pruebas de imagen.
Pruebas diagnósticas
La radiología simple, en proyección anteroposterior, en posición neutra, rotación
externa e interna, solo permite evidenciar signos indirectos de rotura del manguito
de los rotadores como: calcificaciones tendinosas, escotadura o esclerosis del troquí-
ter, disminución del espacio subacromial, esclerosis en la cara inferior del acromion,
osteofitos acromioclaviculares, ascenso de la cabeza humeral (en roturas masivas),
cambios degenerativos en la cabeza humeral, etc.
La ecografía, es útil para el diagnóstico, pero realizada por personal experimentado,
puede tener una fiabilidad similar a la resonancia magnética (RM) para identificar y
medir el tamaño de las roturas del manguito de los rotadores. Además, es una prue-
ba dinámica que permite objetivar la movilidad del tendón durante la abducción y
las rotaciones (Figura 25).
La resonancia magnética, es la prueba de elección para el diagnóstico de la patolo-
gía del manguito de los rotadores, permitiendo evaluar la presencia de bursitis, ten-
dinitis, tendinosis, roturas parciales y totales y su tamaño, así como la identificación
de factores de mal pronóstico, como son la retracción tendinosa, la atrofia muscular
y la infiltración grasa del vientre muscular (Figura 26).
Figura 25. Ecografía Figura 26. Resonancia magnética
Las características a evaluar en la rotura del manguito de los rotadores son los tendo-
nes afectados, el tamaño de la rotura y si la afectación es completa o parcial.
Sumario / 27
Es clásica la clasificación de Patte, con 6 patrones de afectación tendinosa:

• Segmento 1, rotura del tendón del subescapular.
• Segmento 2, rotura del ligamento coracohumeral.
• Segmento 3, rotura del tendón del supraespinoso.
• Segmento 4, rotura del tendón del supraespinoso y de la parte más superior
del tendón del infraespinoso.
• Segmento 5, rotura de los tendones de supraespinoso e infraespinoso.
• Segmento 6, rotura de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y subes-
capular.
La artro-resonancia magnética, estaría reservada para aquellos casos en los que
existan dudas y tengamos que diferenciar entre cambios degenerativos intratendino-
sos y roturas parciales y totales, y para las lesiones del labrum.
Sumario / 28
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En general, algunas roturas en pacientes mayores, asintomáticos y/o con ba-
lances articular y muscular funcionales, pueden no requerir la reparación qui-
rúrgica.
Las roturas agudas, especialmente en pacientes jóvenes y activos, deben ser
tratadas quirúrgicamente. En este caso, un tratamiento rehabilitador prolonga-
do, en caso de no tener éxito, provocará la retracción, atrofia y degeneración
grasa del músculo afectado, que condicionará negativamente las opciones de
la reparación quirúrgica secundaria.
Las roturas crónicas (degenerativas), deben tratarse inicialmente de forma con-
servadora, incluyendo fármacos analgésicos y ejercicios para prevenir la rigidez.
Si a pesar del tratamiento conservador persiste el dolor y un balance articular/
muscular no funcional, deberá valorarse la reparación quirúrgica, continuando
el tratamiento rehabilitador hasta la misma para mantener y recuperar en lo
posible la movilidad articular.
Factores a valorar
Factores que influyen negativamente en los resultados funcionales:
• Dependientes del propio paciente
a) Personas de edad avanzada (por la posible fragilidad física del paciente
que dificulte el cumplimiento del protocolo rehabilitador).
b) Personas con déficits cognitivos o enfermedades mentales (por el mis-
mo motivo).
c) Pacientes fumadores o con conflictos laborales.
Figura 27. Visión artroscópica de la Figura 28. Visión artroscópica de la

rotura del supraespinoso reparación del supraespinoso
Sumario / 29
• Dependientes de la rotura
a) Retracción del tendón que, si bien no supone más que un problema
técnico en las lesiones agudas, constituye un contratiempo en las lesio-
nes crónicas por asociarse a atrofia muscular.
b) La atrofia muscular e infiltración grasa que se asocia a un incremento
de la incidencia de re-roturas y peores resultados funcionales.
c) Ascenso de la cabeza humeral que supone un fallo estático de la fun-
ción del manguito rotador.
d) Presencia de signos degenerativos avanzados en la articulación gleno-
humeral.
Las roturas agudas

en pacientes jóvenes y
activos deben ser tratadas
quirúrgicamente
Sumario / 30
PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

Evaluación del dolor
Al recibir al paciente en consulta, tras la reparación del manguito rotador, a la 4ª se-
mana (según el protocolo estándar del tratamiento rehabilitador), siempre valoramos
el dolor del paciente pues, aunque generalmente refiere encontrarse asintomático, la
retirada de la inmovilización y el inicio de la rehabilitación suelen desencade-
nar dolor, que debemos controlar desde el primer momento para lograr la adhesión
del paciente al protocolo de tratamiento rehabilitador y para evitar la cronificación del
dolor.
Realizamos una evaluación del dolor y de algunas de sus características, como la se-
veridad, el tipo de dolor y su localización, para decidir la pauta de tratamiento médico
a seguir.
Para ello, nos resulta de gran utilidad, por su sencillez y rapidez de ejecución, el em-
pleo de escala EVA (escala visual analógica), para valorar la intensidad del dolor y el
cuestionario DN4 (escala de dolor neuropático), para clasificar el dolor como no-
ciceptivo o neuropático y para valorar si el dolor es localizado o no; recordar que se
considera dolor localizado, aquel cuya área de dolor más intenso es igual o menor del
área de una hoja DIN A4.
En la primera visita, a las cuatro semanas de la cirugía, si el paciente está siguiendo
tratamiento con antiinflamatorios, los retiramos, manteniendo la analgesia (paraceta-
mol, metamizol, etc.) que tenga pautada, a demanda.
En la segunda visita, una semana después de la anterior y una vez que el paciente
ha comenzado el tratamiento rehabilitador, reevaluamos el dolor y sus características.
Tratamiento según el tipo de dolor
Dolor neuropático localizado
Si el paciente presenta dolor localizado neuropático (DN4 > 4) y moderado/intenso
(EVA > 5), pautamos:
• Existen tratamientos tópicos, usados en parches o apósitos como forma farma-
céutica. En pacientes con dolor, que generalmente es de predominio nocturno,
indicamos su colocación durante la noche, para que el descanso sea reparador.
• Paracetamol 325 mg/ tramadol 37,5 mg, a demanda cada 6-8 horas, hasta
control del dolor. Igualmente, en nuestra experiencia, el dolor se presenta con
la rehabilitación y por la noche, como ya se ha mencionado, por lo que acon-
sejamos una toma fija una hora antes de la rehabilitación y una hora antes de
acostarse, y el resto del día a demanda.
Sumario / 31
En las visitas posteriores, que realizamos cada dos semanas, si persiste dolor mo-
derado-intenso (EVA > 5), asociamos al tratamiento:
• Pregabalina/gabapentina, informando detalladamente al paciente sobre el
incremento progresivo de las dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis
máxima. Hay que recordar que, la dosis mínima efectiva en el caso de la prega-
balina es de 150 mg/día y la de gabapentina es de 900 mg/día. Si con esta no es
suficiente, asociamos:
• Duloxetina, igualmente informando detalladamente al paciente acerca del in-
cremento progresivo de la dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis de
60 mg/día, según la siguiente pauta:
- Día 1: 30 mg por la mañana.
- Día 9: 60 mg por la mañana.
Si con esta combinación de fármacos, no se consigue el control del dolor, retiramos
los mismos, manteniendo los tratamientos tópicos, siempre que el paciente encuen-
tre un beneficio terapeútico, y pautamos:
• Tapentadol, especificando al paciente sobre el incremento progresivo de las
dosis, hasta el control del dolor o alcanzar la dosis máxima efectiva de 300 mg/
día, según la siguiente pauta:
- Día 1: 50 mg por la mañana; pacientes > 65 años: 25 mg por la noche.
- Día 4: 50 mg/12 horas; pacientes > 65 años: 25 mg/12 horas.
- Día 8: pacientes > 65 años, 25 mg por la mañana y 50 mg por la noche.
- Día 11: pacientes > 65 años, 50 mg/12 horas.
- A partir de una dosis de 100 mg/día, en todos los pacientes (menores y
mayores de 65 años), incrementar la dosis cada 30 días, hasta 300 mg/día,
dividida en dos tomas (cada doce horas).
- Detenemos el incremento de la dosis si aparece intolerancia al tratamiento
o si se consigue el control adecuado del dolor.
Dolor nociceptivo localizado
Si el paciente presenta dolor localizado nociceptivo y moderado/intenso (EVA > 5),
pautamos:
• Paracetamol 325 mg/ tramadol 37,5 mg, según pauta descrita.
Sumario / 32
En las visitas posteriores, que realizamos cada dos semanas, si persiste dolor modera-
do-intenso (EVA > 5), retiramos el paracetamol/ tramadol, manteniendo el tratamién-
to tópico, siempre que el paciente, encuentre un beneficio terapeútico, y pautamos:
• Tapentadol, según pauta descrita.
EVALUACIÓN DEL DOLOR (EVA y DN4)

PRIMERA CONSULTA: 4ª semana postartroscopia.
PRIMERA REVISIÓN: 1 semana después.
REVISIONES SUCESIVAS: cada 2 semanas
Dolor neuropático Dolor nociceptivo
localizado localizado
DN4 > 4 y EVA >5 EVA > 5
Sí No Sí No
Continuar Continuar
Tratamientos tópicos tratamiento Paracetamol tratamiento
Paracetamol/tramadol tramadol
EVA <5 Sí EVA <5 Sí
No Continuar No
tratamiento
Asociar
Pregabalina/ ga- Tapentadol
bapentina (Retirar tratamiento anterior)
EVA <5 Sí
No
Continuar
tratamiento
Asociar
Duloxetina
EVA <5 Sí
Continuar
No tratamiento
Tapentadol
(Retirar tratamiento anterior,
excepto el tratamiento tópico,
por baja incidencia de interacción)
Sumario / 33
Si a pesar del tratamiento médico, persiste dolor, se pueden plantear técnicas de tipo
intervencionista:
• Bloqueo del nervio supraescapular. El nervio supraescapular recoge apro-
ximadamente el 70% de la inervación sensitiva, propioceptiva y simpática de
la articulación del hombro; originado en las raíces C5 y C6 y formando parte
del tronco superior del plexo axilar alcanza las capsulas posterior y superior. La
técnica de bloqueo del nervio supraescapular ecoguiada es segura y el índice de
complicaciones registradas es muy bajo.
El bloqueo se puede realizar a nivel de la escotadura coracoidea (superior) o a
su paso por la escotadura espinoglenoidea (posterior); cuando se realiza a nivel
superior quedan englobadas las fibras supraespinosas e infraespinosas, por lo
que el bloqueo es más amplio que cuando se realiza a nivel posterior donde solo
se verán bloqueadas las fibras infraespinosas.
En la infiltración administramos un anestésico local que bloquea transitoriamen-
te la conducción nerviosa, disminuyendo el dolor en el territorio inervado por el
nervio, al que podemos asociar un corticoide de depósito. Recordar que deben
tomarse las precauciones necesarias para evitar la punción de la arteria supraes-
capular y del propio nervio, para no dañarlos.
Con esta técnica, se han descrito mejorías significativas del dolor y de la movili-
dad de hasta 12 semanas, siendo más duradera la disminución del dolor que la
mejoría de la movilidad. Si la técnica es efectiva y el dolor no es refractario, pue-
de ser suficiente. Pero si la técnica es efectiva y el dolor reaparece, pasaremos al
siguiente paso.
Figura 29. Infiltración escapular

Sumario / 34
• Radiofrecuencia del nervio supraescapular. Técnica de características simila-

res a la anterior, cuya diferencia principal es que en esta se aplica radiofrecuencia
térmica o pulsada tras la infiltración de un anestésico local. Es una técnica de
neuromodulación, que produce una mejoría del dolor y de la función. La dura-
ción de su efecto es de aproximadamente entre 6 y 10 meses, y se puede aplicar
de forma repetida.
• Infiltración intraarticular de toxina botulínica A. La infiltración de toxina
botulínica intraarticular, ha demostrado su eficacia en estudios aleatorizados a
pequeña escala en el dolor articular postquirúrgico. La explicación fisiológica de
su efecto se debe al bloqueo de la liberación de neuropéptidos como SP y CGRP,
que podrían ser los responsables de la estimulación de las vías nociceptivas en
estos pacientes.
También hay evidencia emergente sobre la aplicación de toxina botulínica en el
tratamiento del dolor neuropático, mediante su infiltración subcutánea en las
zonas de alodinia, por su acción neuromoduladora, al tener un efecto directo
analgésico periférico inhibiendo la sustancia P que provoca la inhibición periféri-
ca de las fibras nociceptivas tipo C.
Sumario / 35
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Fundamentos
Los objetivos principales de la rehabiltación postquirúrgica son permitir la curación
del tendón del manguito rotador reparado, mientras se minimiza el dolor, la rigidez
articular y la atrofia muscular.
Mientras que algunos autores abogan por un protocolo de rehabilitación “protec-
tor”, otros lo hacen por un protocolo de rehabilitación “protector y acelerado”.
El protocolo protector, en el que se retrasan la movilización pasiva y los ejercicios
de fortalecimiento muscular, debe aplicarse después de la reparación artroscópica de
los desgarros del manguito rotador de más de 5 centímetros o de más de 2 tendo-
nes, de mala calidad de los tejidos o de reparaciones a mayor tensión.
Cada uno de estos protocolos, implementa diversas modalidades de tratamiento en
diferentes momentos evolutivos, para maximizar la cicatrización y minimizar la rigi-
dez, basándose en las características de la reparación, tales como la calidad del tejido
y la firmeza de la reparación.
Antes de desarrollar el protocolo rehabilitador, revisaremos la evidencia científica
disponible sobre las diversas modalidades de tratamiento de esta patología, en las
bases de datos de Cochrane, Pubmed, Medline y otras.
Potencial de curación del complejo tendón-hueso
Aunque algunas roturas de espesor parcial y algunas roturas pequeñas de espesor
completo del manguito de los rotadores se pueden curar espontáneamente, sin in-
tervención quirúrgica, la historia natural de la lesión del manguito rotador parece in-
dicar que la mayoría de estas lesiones aumentarán si no se reparan quirúrgicamente.
Es importante conocer la histología del proceso de curación del tendón in-
tervenido, para poder desarrollar programas de rehabilitación individualizados que
optimicen la tasa de curación y mejoren los resultados funcionales.
Los estudios histológicos sugieren que se producen tres fases en la cicatrización del
manguito de los rotadores después de la intervención quirúrgica:
• Fase inflamatoria (primeros días).
• Fase proliferativa (primeras semanas).
• Fase de remodelación (primeros meses).
Después de la fijación quirúrgica del tendón al hueso, las células inflamatorias
junto con las plaquetas y fibroblastos, emigran al lugar de la reparación durante
Sumario / 36
la primera semana, y comienzan a proliferar en las siguientes 2-3 semanas. Se

cree que la proliferación celular y la deposición de matriz en esta fase, pueda es-
tar regulada por diversos factores de crecimiento, y que inicialmente se produce
principalmente colágeno tipo III.
Aproximadamente a las 3-4 semanas de la reparación quirúrgica, comienza la
fase de remodelación y el tejido cicatricial se organiza mediante la rotación de la
matriz extracelular. El depósito inicial de colágeno tipo III (con función de sostén),
se reemplaza lentamente por colágeno tipo I (con función de resistencia al esti-
ramiento), continuando hasta que se forma tejido cicatricial maduro. El tejido de
reparación remodelado, no alcanza su máxima resistencia a la tensión hasta las
12 a 16 semanas de la reparación quirúrgica.
Por último, está el problema de la formación del complejo tendón-hueso, que
no se produce durante la fase de maduración, y que se realiza entre fibrocartí-
lago y tejido cicatricial. Normalmente, el tendón se inserta en el hueso a través
de cuatro zonas distintas de transición: tendón, fibrocartílago no mineralizado,
fibrocartílago mineralizado y hueso. Después de la reparación, en la zona de tran-
sición tendón-hueso se interpone tejido cicatricial fibrovascular, que persiste en
el tiempo, y cuyas propiedades mecánicas son más débiles que las de la inserción
original, lo que puede llevar al fracaso de la reparación.
Inmovilización versus movilización precoz
Además de la técnica quirúrgica, un importante factor que contribuye al éxito
de los resultados es el manejo postoperatorio. En general, los protocolos de re-
habilitación, deben tener en cuenta el lento proceso de curación del complejo
tendón-hueso.
Los factores que influyen en la rehabilitación, incluyen la técnica quirúrgica, la
calidad del tendón, la localización de la lesión, la configuración del desgarro y la
causa de la rotura (aguda versus degenerativa).
La rigidez postoperatoria es la complicación más común después de la repa-
ración quirúrgica del manguito rotador, independientemente de que se realice
una técnica artroscópica o cirugía abierta y es muy probable que suceda con una
inmovilización prolongada. Sin embargo, los modelos animales indican que la
inmovilización postoperatoria puede minimizar las tensiones en la zona reparada
y conducir a una mejor orientación del colágeno y de sus propiedades viscoelásti-
cas, en comparación con el ejercicio postoperatorio inmediato.
La duración óptima de la inmovilización, después de la reparación del manguito
rotador, sigue siendo controvertida. Estudios recientes en animales de experimen-
tación, sugieren que la inmovilización después de la reparación quirúrgica de, al
menos, dos semanas de duración, da como resultado una rigidez postoperatoria
Sumario / 37
significativamente menor y un aumento del movimiento activo, debido a que el

movimiento pasivo aumenta la formación de tejido cicatricial en el espacio suba-
cromial, que conlleva una menor amplitud de movimiento.
Algunos autores, abogan por la movilización temprana, con movilizaciones pasi-
vas, para evitar la rigidez postoperatoria, por no tener el mismo un efecto nega-
tivo sobre la curación del tendón, pudiendo aplicarse en pacientes menores de
65 años y con una rotura de tamaño pequeño a mediano. Por el contrario, otros
autores optan por la movilización tardía, con escasa movilización pasiva, pues
estos pacientes pueden finalmente recuperar el rango de movilidad.
Las últimas revisiones bibliográficas, sugieren que la movilización pasiva tempra-
na, en el proceso de rehabilitación de estos pacientes, no es perjudicial para el
proceso de curación del tendón al hueso, y que no hay diferencias en los resulta-
dos funcionales finales entre los pacientes con inicio temprano versus tardío de la
movilización.
En cuanto a la posición del brazo durante la inmovilización, es también un
factor importante durante la fase de curación temprana de la reparación. El uso
de un inmovilizador en ligera abducción y ligera rotación interna, es el utilizado
más ampliamente en la actualidad, ya que estudios experimentales sugieren que
mejora la vascularización y minimiza la tensión en el tendón en esta posición.
Técnicas de rehabilitación
Movimiento pasivo continuo
El papel del movimiento pasivo continuo, tras la reparación quirúrgica del man-
guito de los rotadores, no está definido claramente en la actualidad.
Si bien se han notificado mejorías en el rango de movilidad, disminución de la
trombosis venosa profunda y disminución del uso de analgésicos, tras la artroplas-
tia de rodilla, las últimas revisiones de la Cochrane sugieren que estos beneficios
son clínicamente insignificantes como para justificar su uso.
Se ha realizado un estudio, en el que se comparó a pacientes intervenidos del
manguito de los rotadores, sometidos a movilización pasiva continua y a ejercicios
de movilización pasiva manual, y no se han encontrado diferencias significativas
entre los dos grupos en cuanto a dolor e incapacidad, rango de movimiento y
fuerza isométrica; sin embargo, el grupo sometido a movimiento pasivo continuo
tuvo menos dolor a la semana de la cirugía.
Los beneficios del movimiento pasivo continuo, parecen ser más significativos cuan-
do se usan junto con la terapia física tradicional, pues los estudios publicados han
demostrado una mejoría significativa a corto plazo en la combinación de ambos
Sumario / 38
técnicas terapéuticas, pero no hubo diferencias significativas en cuanto a los bene-

ficios a largo plazo.
Por esta razón, no se prescribe de forma rutinaria en estos pacientes, salvo que se
haya realizado una movilización glenohumeral, como en el caso de pacientes con
una capsulitis retráctil asociada, para ayudar a mantener la ganancia del movimien-
to, minimizando la actividad muscular.
Hielo o crioterapia
Fisiológicamente, la crioterapia o aplicación de hielo continua disminuye la tempe-
ratura en la articulación glenohumeral y en el espacio subacromial, lo que evita los
efectos indeseables de las enzimas proteolíticas y, en consecuencia, mejora el control
del dolor.
La crioterapia en el postoperatorio inmediato, en aplicación continua durante los
10-14 días siguientes a la cirugía, ha resultado beneficiosa en comparación con los
grupos de control, en lo que respecta al control del dolor postoperatorio, la mejoría
de los patrones de sueño y la satisfacción del paciente. Igualmente, a corto plazo, los
pacientes tienen menos hinchazón y menos dolor durante la rehabilitación, lo que
les permite una mayor colaboración durante la realización de la misma. Actualmen-
te, no existen estudios de seguimiento a largo plazo.
Movilización articular
Las técnicas de movilización articular se pueden utilizar para evitar la rigidez articular
y las deficiencias de amplitud del movimiento pasivo. Se ha demostrado que la dis-
tracción glenohumeral, así como los deslizamientos de traslación anterior y posterior,
no alteran significativamente la tensión sobre los tendones reparados, con el brazo
en posición de reposo (30º de abducción en el plano escapular).
Los deslizamientos, en particular los deslizamientos traslacionales posteriores, pue-
den incluirse en las primeras etapas de la rehabilitación en rangos mínimos de ab-
ducción, para ayudar a disminuir el dolor. Conforme se avanza en el tratamiento, las
movilizaciones pueden progresar a rangos más altos, con la extremidad posicionada
en abducción y rotación externa máximas.
Hidrocinesiterapia
Durante las primeras fases de la rehabilitación del hombro, los ejercicios acuáticos
pueden ser utilizados para complementar los ejercicios activos, en busca de la res-
tauración del movimiento glenohumeral, así como posteriormente para realizar acti-
vidades de resistencia graduada, en un entorno más protector y propicio.
Las propiedades beneficiosas del agua, se han utilizado durante siglos como un me-
dio para la rehabilitación, la relajación y el entrenamiento, ya que ofrece muchas
Sumario / 39
ventajas clínicas. El calor y la flotabilidad del agua, aumentan el estiramiento y la

flotabilidad también permite el inicio del ejercicio resistido a un nivel bajo y protec-
tor, que puede graduarse dependiendo de la dirección del movimiento. Además,
la viscosidad del agua proporciona suficiente resistencia a la largo de un patrón de
movimiento en cualquier plano.
Una piscina de agua caliente, proporciona un ambiente que puede permitir el au-
mento de la extensibilidad de los tejidos blandos, ya que los músculos pueden re-
lajarse. Además, debido a que la flotabilidad soporta el brazo, puede hacer que la
actividad sea pasiva, que ciertos movimientos sean más fáciles de realizar y que se
puedan mantener con facilidad posiciones óptimas.
La piscina es un lugar ideal para mejorar la movilidad del hombro, ya que el mo-
vimiento ascendente funcional de la articulación glenohumeral es asistido por la
flotabilidad. Como tal, el paciente puede descubrir que los patrones de movimiento
normales, se producen antes en la piscina que en un entorno de gravedad. Este mo-
vimiento es similar al movimiento activo asistido en tierra firme, pero la flotabilidad
del agua soporta la extremidad en recuperación.
La flotabilidad se puede utilizar en la rehabilitación como asistencia, apoyo o re-
sistencia, dependiendo de la dirección del movimiento. El ejercicio con ayuda de
la flotabilidad se produce cuando los movimientos se dirigen hacia arriba, hacia la
superficie del agua; estos ejercicios se utilizan comúnmente para aumentar la movi-
lidad. El ejercicio apoyado por la flotabilidad es perpendicular al empuje ascendente
de la flotabilidad y paralelo al fondo de la piscina; típicamente, la extremidad flota
justo debajo de la superficie del agua, como la abducción horizontal y la aducción
del hombro, con el paciente en bipedestación. El ejercicio de resistencia a la flotación
se realiza hacia el fondo de la piscina, oponiéndose directamente al empuje hacia
arriba de la flotabilidad.
La razón de que los ejercicios acuáticos sean más protectores, se debe tanto al
apoyo de la flotabilidad como a la anulación de la gravedad. Por tanto, la terapia
acuática proporciona un medio de apoyo, en el cual el movimiento activo protegido
puede comenzar en una etapa mucho más temprana de la rehabilitación que el
ejercicio en tierra firme, sin comprometer la integridad de la reparación tendinosa.
Una cuestión importante a tener en cuenta con el ejercicio acuático, es la velocidad
del movimiento. Aunque las actividades apoyadas por la flotabilidad, asistidas y resis-
tidas, parecen intuitivamente obvias, el componente de flotabilidad puede ser anula-
do por la viscosidad si el ejercicio se realiza lo suficientemente rápido, convirtiéndose
en un ejercicio resistido si se realiza con la rapidez suficiente como para encontrar
resistencia a la viscosidad del agua.
Sumario / 40
Fases del tratamiento y del ejercicio

La rehabilitación postoperatoria, después de la reparación quirúrgica del man-
guito rotador, debe comenzar con una estrecha comunicación entre el mé-
dico traumatólogo y el médico rehabilitador. Es necesaria la comunicación
de los hallazgos quirúrgicos, como el tamaño del desagarro, los tendones afec-
tados, la calidad de los tejidos, la técnica de reparación y los posibles procedi-
mientos concomitantes realizados, para poder establecer las directrices del tra-
tamiento rehabilitador. Este contacto debe continuar durante todo el proceso
de recuperación, para asegurar un resultado exitoso.
El programa de rehabilitación ideal sería el que mejor permita al tendón
la cicatrización al hueso y la prevención de la rigidez del hombro. Sin
embargo, debido a que cada paciente y cada desgarro del manguito rotador
no es el mismo, es importante que cualquier tipo de rehabilitación tome esta
diferencia en consideración, para obtener unos resultados óptimos.
Por ello, los protocolos del tratamiento rehabilitador, deben ser individualiza-
dos para cada paciente, en función de:
• Tipo y tamaño del desgarro
• Calidad de los tejidos
• Técnica quirúrgica utilizada
• Seguridad de la reparación
• Edad
• Nivel de actividad
• Objetivos personales de cada paciente
Por ejemplo, los pacientes con desgarros grandes o masivos, tienen más
probabilidades de volverse a rasgar y, por tanto, deben seguir un protocolo de
rehabilitación más lento para proteger la reparación quirúrgica realizada. Es
importante destacar, que el retrasar las movilizaciones y los movimientos a las 6
semanas y el fortalecimiento a las 16 semanas, este protocolo permite que las
fibras de Sharpey (fibras perforantes del periostio, de tejido conectivo, que unen
el tendón al hueso) se formen en la unión entre el tendón y el hueso antes de
iniciar los ejercicios resistidos.
Sumario / 41
Por el contrario, los pacientes con factores de riesgo para desarrollar una ri-
gidez del hombro en el postoperatorio, requieren una movilización precoz para
prevenir esta complicación. Se incluye en este grupo a pacientes con una tendinitis
calcificante o una capsulitis adhesiva coexistentes, la reparación de una lesión PASTA
(avulsión parcial de la porción intraarticular del supraespinoso) o de una reparación
labral concomitante, y pacientes diabéticos. También se incluye en este grupo, a los
pacientes a los que solo se ha reparado un tendón de los que componen el mangui-
to de los rotadores.
Como cualquier otro programa de rehabilitación que queramos se desarrolle con
éxito, necesita estar basado en la evaluación periódica del paciente, no solo para
tener en cuenta las líneas histológicas de la cicatrización, sino también para valorar
el logro de los objetivos clínicos específicos de cada etapa del tratamiento, ya que
existe una significativa variabilidad entre los tiempos de recuperación de los distintos
pacientes que han sido sometidos a la reparación del manguito rotador.
En la primera visita, a las 4 semanas de la cirugía, debemos valorar la posición del
muñón del hombro, posibles atrofias musculares y alteraciones sensitivas en la re-
gión de la cintura escapular, los portales artroscópicos, la movilidad pasiva del hom-
bro (salvo la rotación externa), la movilidad activa del codo y descartar alteraciones
vasculonerviosas distales.
A las 6 semanas, además de lo anterior, evaluaremos la movilidad activa del hom-
bro, inicialmente asistida y posteriormente libre, momento a partir del cual explora-
remos la cinesia escapular; y a las 10 semanas el balance muscular, inicialmente en
isométrico y en las sucesivas revisiones contra resistencias progresivamente crecien-
tes, debiendo valorar también la integridad de la reparación tendinosa mediante las
maniobras tendinosas específicas.
Otro factor para que cualquier protocolo tenga éxito, es el concepto de la “Pre-Re-
habilitación”, lo que implica tener una conversación detallada con el paciente antes
de la cirugía, para cubrir todos los aspectos de su recuperación postquirúrgica y el
retorno a la funcionalidad de su hombro. Educar y preparar al paciente con respecto
a su rehabilitación postquirúrgica, hará que sea más fácil para él cumplir con su pro-
tocolo de tratamiento rehabilitador. Esta fase del tratamiento, debe incluir ejercicios
para recuperar la amplitud de los arcos de movilidad, maximizar el balance muscular
(especialmente, del deltoides y de los músculos indemnes del manguito rotador y de
los estabilizadores de la escápula).
Sumario / 42
Por último, se debe incorporar un programa de ejercicio a domicilio, en cada

fase del tratamiento rehabilitador, teniendo en cuenta las restricciones postoperato-
rias que deben aplicarse en cada momento. Inicialmente, debe incluir la movilización
articular activa cervical, de codo, muñeca y mano; y posteriormente, debe pautarse
un programa individualizado en función de las deficiencias observadas durante las
evaluaciones periódicas del paciente en las distintas fases del tratamiento.
Presentamos el programa de rehabilitación estándar, pero existen tres progra-
mas: conservador, medio y acelerado.
En el conservador se retrasan 2-4 semanas las fases del tratamiento, con la fina-
lidad de minimizar el estrés de los tejidos y facilitar su cicatrización.
En el acelerado se adelantan 2-4 semanas las mismas, al no existir riesgo de
dañar las estructuras reparadas o por requerir un inicio precoz, como es el caso
de una capsulitis asociada que ha requerido de una artrolisis al mismo tiempo
de la reparación.
En principio, los pacientes de edad superior a los 50 años, con roturas masivas,
de más de un tendón y/o con mala calidad de los tejidos, requieren de un pro-
grama de tratamiento conservador, mientras que los pacientes de edad inferior
a 50 años, con roturas pequeñas, de solo un tendón del manguito rotador y
buena calidad de los tejidos, serían los apropiados para un programa de trata-
miento estándar o acelerado.
En el caso de la rehabilitación tras la reparación del manguito rotador por artros-
copia, hay cuatro fases utilizadas y aceptadas por la mayoría de los autores:
• Postquirúrgica inmediata: mantenimiento y protección de la reparación en el
postoperatorio inmediato
• De protección y movilización activa protegida: progresión desde el rango
de movimiento pasivo temprano hasta alcanzar un rango de movimiento activo
funcional.
• De fortalecimiento precoz: iniciación del fortalecimiento muscular.
• De fortalecimiento avanzado: hasta alcanzar los niveles de funcionalidad
previos a la lesión.
Sumario / 43
PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO

REHABILITADOR
Fase 1. Postoperatorio inmediato y ROM pasivo (4ª semana)
El objetivo de esta fase es mantener la integridad del tejido reparado, aumentar
gradualmente la movilidad pasiva, disminuir el dolor y la inflamación, y prevenir
la inhibición muscular. Tiene que haber un equilibrio entre la protección de la cu-
ración del tendón y la prevención de la aparición de adherencias postoperatorias.
A nivel histológico, durante las fases iniciales de la curación tisular, el pico de
factores de crecimiento se produce entre la 2ª y la 3ª semana, y el débil coágulo
de fibrina se va reemplazando por fibras de colágeno tipo III. Esta nueva red de
colágeno, precisa de esfuerzos de tracción repetitivos y suaves, que se ha demos-
trado son beneficiosos para ayudar a la orientación de las fibras de colágeno tipo
I, biomecánicamente más resistentes; por lo que la zona reparada, no debe de ser
expuesta a fuerzas excesivas provocadas por movimientos activos.
Esta fase implica la inmovilización con una férula
de hombro en ligera abducción (45º) y en ligera rota-
ción interna (Figura 30), ya que esta posición mejora
la vascularización del manguito y disminuye la tensión
en la zona reparada.
Se recomienda retirar la inmovilización 3-4 veces al
día, para la realización de los ejercicios pendulares
de hombro (Figura 31, 32, 33), que se habrán ense-
ñado al paciente, y para la realización de ejercicios de
estiramiento de la columna cervical y activos de codo,
muñeca y mano. Figura 30. Inmovilización
Figura 31. Estiramientos Figura 32. Activos de codo Figura 33. Activos de
columna cervical en flexión codo en extensión
Sumario / 44
Se realizarán ejercicios pendulares, con la

cintura doblada y el brazo sano apoyado
en el respaldo de una silla (Figura 34), de-
jando que el brazo intervenido caiga por
gravedad y realizando con él círculos con-
céntricos de unos 20 cm de diámetro.
La movilización pasiva de la articulación gle-
nohumeral (Figura 35), comenzará de for-
ma controlada y dentro de un rango segu-
ro, sin llegar a la sensación de estiramiento,
como los ejercicios en cadena cinética cerra-
da de deslizamiento de la extremidad en fle-
xión sobre una camilla (Figura 36).
Figura 34. Ejercicios pendulares
Figura 35.
1 2 Movilización pasiva
1 2
Figura 36.
Deslizamientos
Sumario / 45
No se debe realizar una abducción excesiva y tampoco una rotación interna por
encima de 45º, ya que estas ponen en tensión la zona reparada. Igualmente, está
prohibida la rotación externa más allá de 20º, especialmente, si se ha reparado el
tendón del subescapular.
Se pueden iniciar ejercicios aislados de depresión y protracción escapular (Figura 37),
evitando ejercicios de reloj escapular y de retracción, que han demostrado electromio-
gráficamente un aumento de la actividad muscular del supraespinoso hasta niveles
peligrosos.
Figura 37. Ejercicios

de depresión
y protracción
1 2 escapular
Se puede iniciar la hidroterapia entre la 2ª y la 6ª semana, para realizar estira-

mientos suaves y movilidad pasiva dentro del agua, 2-3 días por semana, durante
15-20 minutos por sesión (Figura 38).
1 2
Figura 38.
Hidrocinesiterapia
pasiva
El uso de poleas durante esta fase está en entredicho, ya que los estudios electromio-
gráficos demuestran actividad muscular, es decir, que el manguito rotador no está en
situación de “reposo”, por lo que no se consigue una movilidad pasiva real; además,
contribuyen a una mala cinesia y coordinación glenohumeral y escapulotorácica.
Sumario / 46
Recomendaciones
• Mantener la inmovilización durante 6 semanas (4 semanas, en las roturas
parciales de menos de 3 cm, con anclaje quirúrgico estable).
• Dormir con la férula, recomendando utilizar un sillón reclinable y una almoha-
da bajo la extremidad intervenida.
• Crioterapia: 15 minutos/hora.
• Estiramientos de columna cervical y del tren superior.
• Ejercicios activos de codo, muñeca y mano.
• Ejercicios pendulares.
• Movilización pasiva, en decúbito supino:
- En flexión, según tolerancia, entre 0º y 120º.
- En rotación externa e interna en el plano escapular, máximo 20º y 45º
respectivamente, con ayuda de un palo, 4 veces al día, 20 repeticiones.
• Depresión y protracción escapular, en sedestación.
• Reeducación neuromuscular.
• Hidroterapia: 2ª a 6ª semana, 3 veces por semana, 20 minutos por sesión.
Precauciones
• Mantener las heridas quirúrgicas limpias y secas durante la primera semana; se
pueden mojar a partir del 5º o 7º día.
• Evitar dormir sobre el lado afecto.
• No apoyarse sobre la mano, para hacer transferencias en la cama o en la silla.
• No apoyarse sobre el codo.
• No hacer excesiva extensión de hombro.
• No hacer excesivos movimientos por detrás de la espalda.
• No hacer excesivos estiramientos ni movimientos bruscos.
• No empujar, ni tirar.
• No levantar objetos pesados.
Sumario / 47
Criterios para progresar a la siguiente fase

• Movilidad pasiva no dolorosa y simétrica con respecto a brazo contralateral.
• Si el brazo contralateral está lesionado:
- Flexión pasiva por lo menos de 120º.
- Rotación externa pasiva en plano escapular de al menos a 45º.
- Rotación interna pasiva en plano escapular de al menos a 45º.
- Abducción pasiva glenohumeral en plano escapular de al menos 90º.
Sumario / 48
Fase 2. Rango articular activo y movilidad protegida

(6ª semana)
A nivel histológico, sobre las 6ª semana del postoperatorio, la mayor parte de
tejido inflamatorio del proceso de curación del tendón al hueso, ha progresado a
un proceso de remodelación del colágeno.
La movilización articular activa, con bajos niveles de carga muscular, ayudan a
establecer la orientación de las fibras de colágeno durante su etapa de madura-
ción, que conducirá a un aumento de la resistencia a la tracción de la reparación.
Además, el inicio de la movilidad activa aumentará la actividad muscular y ayuda-
rá a restaurar el patrón de contracción muscular, que permitirán un retorno a las
actividades normales de la vida diaria.
En esta fase, se recomienda el inicio del ejercicio activo-asistido (Figura 39), ayu-
dado con un palo o poleas, incluyendo la rotación glenohumeral externa e interna
en decúbito supino, y del ejercicio autoasistido de flexión del hombro con ayuda
del brazo sano o de una pelota terapéutica en cadena cinética cerrada (Figura 40).
1 2
Figura 39. Ejercicio activo-asistido de rotación glenohumeral externa e interna
Se pueden iniciar ejercicios activos

lentos en piscina, que facilitarán la
ganancia del rango articular glenohu-
meral; se ha demostrado que la flexión
del hombro dentro del agua provoca
una menor activación del manguito,
que realizada en seco; esta menor ac-
tivación muscular del manguito en el
agua, nos puede ayudar a recuperar
más rápidamente un rango articular
activo sin comprometer la integridad
Figura 40. Ejercicios autoasistido de la reparación (Figura 41).
Sumario / 49
1 2
Figura 41. Hidrocinesiterapia activa
Durante esta fase, siguen estando prohibidos los ejercicios resistidos, puesto que
la zona de curación tendón-hueso aún no está capacitada para soportar la ten-
sión generada con los ejercicios de potenciación.
Se pueden iniciar ejercicios isométricos submáximos en cadena cinética cerrada,
con el brazo por debajo del hombro y el codo flexionado a 90º (Figura 42); y
ejercicios propioceptivos en cadena cinética abierta, para ayudar a restablecer el
balance muscular, con el paciente en decúbito supino y sosteniendo su hombro
a 90º de flexión (Figura 43), se le enseña a dibujar círculos y el alfabeto en el
aire con movimientos pequeños y controlados.
Figura 42. Ejercicio isométrico Figura 43. Ejercicio isométrico

submáximo en cadena cinética cerrada submáximo en cadena cinética abierta
Es esencial el control neuromuscular, para logar la función completa del manguito

rotador, ya que existe un riesgo elevado de que se produzca una discinesia escapu-
lotorácica en hombros operados. Es por esto que la articulación escapulotorácica
debe de seguir siendo uno de los pilares del tratamiento en esta fase, pues si no se
corrige puede evolucionar a un impingement.
Se incluirán ejercicios como el “encogerse de hombros” y de retracción escapular. El
“ejercicio del saludo”, mediante la elevación en plano escapular con el codo flexio
Sumario / 50
nado a 90º, es efectivo para iniciar el reclutamiento de las fibras musculares del su-
praespinoso; desde este ejercicio, se debe progresar al full-can activity (con rotación
externa de 45º), ya que genera una elevada actividad muscular del supraespinoso.
Figura 44.
Disociación
1 2 escapular frente al
espejo
Figura 45. Elevación

1 2 y retracción
escapular
1 2 Figura 46. Ejercicio

de saludo
1 2 Figura 47. Full can

activity
Sumario / 51
Recomendaciones
• Continuar trabajando la movilidad pasiva.
• Continuar con la hidroterapia.
• Iniciar la movilidad activa-asistida.
• Instruir al paciente en la realización de ejercicio activo-asistido, con palo
y/o poleas.
• Ejercicios isométricos submáximos en rotación externa e interna.
• Ejercicios propioceptivos en cadena cinética abierta.
• Ejercicios escapulotorácicos, en sedestación.
• Utilizar el hombro para las actividades básicas de la vida diaria.
Restricciones
• No realizar ejercicios resistidos, ni de potenciación.

• Movilidad pasiva completa comparada con el hombro contralateral.
• No discinesia escapulotorácica.
Sumario / 52
Fase 3. Fortalecimiento precoz (10ª semana)

Histológicamente, la fase de remodelación está prácticamente completa y es
suficientemente resistente para soportar el inicio de potenciación.
Es muy importante la correcta coordinación biomecánica de la articulación gleno-
humeral y escapulotorácica para iniciar esta fase de forma segura y sin dolor. El
paciente progresará a ejercicios isotóni-
cos y de cadena cinética abierta suaves.
Los intentos de fortalecer un hombro rí-
gido, pueden causar dolor, impingement
subacromial y excesivo estrés de la repa-
ración. Es importante evitar cualquier ac-
tividad aérea que provoque un impinge-
ment, por lo que el inicio del trabajo de
los rotadores externos e internos se debe
realizar con el brazo por debajo del nivel
del hombro.
Inicialmente, los ejercicios isométricos
permiten la aplicación de fuerzas con-
troladas sobre los tendones sin riesgo de
lesión (Figura 48); se pueden iniciar de Figura 48. Ejercicio isométrico

1 2 con banda elastica.
Rotación externa

1 2 con banda elastica.
Rotación interna
Sumario / 53
forma segura en la musculatura periescapular, deltoides y trapecios, ya que no tensio-

nan los tendones reparados.
Posteriormente, comenzaremos ejercicios con banda elástica (Figuras 49, 50), rea-
lizando muchas repeticiones con resistencias bajas/moderadas. La finalidad de estos
ejercicios es aumentar resistencia muscular.
Los cuatro ejercicios clave son: rotación externa (infraespinoso y redondo menor), ro-
tación interna (subescapular), flexión (deltoides anterior y supraespinoso) y extensión
(deltoides posterior y musculatura periescapular).

1 2
en flexión

1 2
en abducción
Se irá progresando en los ejercicios de la musculatura periescapular según tolerancia.

El inicio de la potenciación del serrato anterior, se realizará mediante el ejercicios del
“abrazo del oso” con banda elástica (Figura 53).
Sumario / 54
1 2
Figura 53. Ejercicio del “abrazo del oso”
Se iniciarán ejercicios de los estabiliza-

dores, en cadena cinética cerrada, para
estimular el control neuromuscular
global del hombro (Figura 54).
Cualquier ejercicio que provoque
dolor, rigidez o inflamación, debe
suspenderse.
Figura 54. Ejercicio estabilizador en

cadena cinética cerrada
Recomendaciones
• Continuar trabajando la movilidad pasiva y los estiramientos.
• Continuar con ejercicios domiciliarios.
• Potenciación progresiva, tanto concéntrica como excéntrica.
• Ejercicios con bandas elásticas.
• Potenciación de la musculatura periescapular.
• Ejercicios avanzados de propiocepción, activación neuromuscular y pre-
paración para deportes suaves, según tolerancia.
Restricciones
• Evitar la actividad excesiva.

• Rango funcional no doloroso en las actividades de vida diaria.
Sumario / 55
Fase 4: Fortalecimiento avanzado (14ª semana)

Histológicamente ha finalizado la remodelación, con la formación de fibras
maduras de colágeno, que tienen la suficiente resistencia como para soportar
mayores cargas. En esta fase se produce el progreso a la fase de rehabilitación
deportiva y de máximas resistencias.
Hay que seguir insistiendo en el trabajo de los estabilizadores de escápula,
evitando la sobrecarga muscular, ya que son fundamentales en la cinética
escapulotorácica.
Se realizará una potenciación progresiva de la musculatura del manguito rota-
dor posterior en bipedestación (Figuras 55, 56): ejercicios de rotación externa
del hombro en abducción de 45º con bandas elásticas, para activar el infra-
espinoso y el redondo menor; y ejercicios de rotación externa del hombro en
abducción de 90º, para activar fundamentalmente el supraespinoso.

de potenciación del
1 2 infraespinoso y el
redondo menor

1 2 de potenciación del
supraespinoso
Al final de esta fase, se pueden iniciar ejercicios pliométricos (máxima fuerza en el

menor tiempo posible) bajo estrecha supervisión (Figura 57), ya que facilitan de
manera importante el control neuromuscular, la fuerza y la propiocepción. La edad
del paciente, el deporte al que se quiere reincorporar, y la integridad y el tamaño
de la reparación, deben de ser tenidos en cuenta a la hora de pautar este tipo de
ejercicios.
Sumario / 56
1 2
Figura 57. Ejercicio pliométrico
Recomendaciones
• Continuar con el entrenamiento y la potenciación de la musculatura peries-
capular.
• Potenciación avanzada del manguito rotador, fundamentalmente de la
zona posterior.
• Ejercicios pliométricos.
Restricciones
• No realizar la potenciación por encima del nivel de la cabeza.
• No recuperar la actividad deportiva hasta finalizar el entrenamiento rehabi-
litador.

• Balance articular y muscular simétricos.
• Correcta cinética escapular.
• No dolor mecánico, ni de reposo.
Sumario / 57
Retorno a las actividades deportivas

Se realizará un tratamiento rehabilitador que simule la actividad deportiva o
recreativa a la que aspira el paciente. Los pacientes que no son atletas, también
se benefician de los programas en los que se simulan las actividades lúdicas y
laborales habituales.
Se recomienda que estos ejercicios intensivos, se comiencen una vez que el
paciente haya realizado un adecuado entrenamiento cardiovascular. Este pro-
grama se realiza tres veces a la semana con, como mínimo, un día de descanso
entre las sesiones. El paciente irá progresando de nivel cuando pueda realizar
los ejercicios sin dolor y sin limitación.
El criterio para la vuelta a la actividad laboral sería el mismo. El paciente se
debería reincorporar sin dolor y siendo capaz de realizar las tareas habituales
de su trabajo. Los trabajadores manuales solamente deberían reincorporarse a
su actividad laboral cuando hayan completado las cuatro fases del protocolo y
hayan alcanzado un balance articular y muscular similar al contralateral.
Sumario / 58
Fase 1 (postoperatorio inmediato): 0 a 4 semanas

Férula de inmovilización de hombro en ligera abducción y rotación interna.
Dormir con la férula, en sillón reclinable y con una almohada bajo el brazo.
Retirar la inmovilización únicamente para el aseo y los ejercicios.
Crioterapia.
Ejercicios pendulares.
Ejercicios activos de codo/muñeca/mano, en rango articular completo.
Estiramientos de columna cervical.
Fase 2 (movilidad protegida): 4 a 10 semanas
Movilización pasiva, en decúbito supino: flexión 0º-120º, según to-
A las 4 semanas
lerancia; rotación interna, en plano escapular; NO rotación externa
Movilización pasiva completa, iniciar movilidad activa-asistida y
activa.
A las 6 semanas Ejercicios en piscina.
Ejercicios de depresión y retracción escapular, en sedestación.
Ejercicios de reeducación muscular.
Ejercicios escapulotorácicos.
A las 8 semanas Ejercicios isométricos submáximos, en cadena cinética cerrada.
Ejercicios propioceptivos, en cadena cinética abierta.
Fase 3 (fortalecimiento precoz): 10 a 14 semanas
Movilidad activa completa.
Reestablecer fuerza, potencia y resistencia muscular.
Control neuromuscular y propioceptivo.
Fortalecimiento de la musculatura periescapular.
Trabajar la correcta cinesia del hombro (GH y ET).
Retorno gradual a las actividades de la vida diaria.
Fase 4 (fortalecimiento avanzado): 14 a 22 semanas
Movilidad activa completa y no dolorosa.
Recuperar fuerza, potencia y resistencia muscular normales.
Retorno a todas las actividades (ejercicios pliométricos).
Retorno a las actividades deportivas
Protocolos individualizados
Sumario / 59
VALORACIÓN FUNCIONAL BIOMECÁNICA

Los test biomecánicos evalúan aspectos fisiológicos de la motricidad del aparato
locomotor:
• La fuerza muscular
• El movimiento y/o coordinación
• El equilibrio
• Los patrones de activación muscular dinámica
Para ello, se utilizan técnicas como la goniometría electrónica, dinamometría electró-
nica, electromiografía dinámica de superficie, análisis de movimiento en tres dimen-
siones, estudios isocinéticos, etc.
La valoración funcional mediante la Biomecánica tras la cirugía artroscópica repara-
dora del manguito rotador del hombro, como en cualquier otra patología del apa-
rato locomotor, nos puede ser de utilidad durante el tratamiento rehabilitador, para
evaluar de forma objetiva la respuesta al mismo en cada una de sus fases y para
plantear la necesidad de ejercicios más específicos en función de los posible déficits
encontrados.
Una vez finalizado el tratamiento rehabilitador, nos puede servir para evaluar las
posibles secuelas y limitaciones de cara a la reincorporación laboral y deportiva del
paciente. Y, en el caso de una re-rotura, dado que “el fracaso estructural no siempre
da lugar a un fracaso clínico”, nos permite objetivar la funcionalidad del hombro y
la posible reincorporación del paciente a su vida normal, puesto que no está demos-
trada la eficacia del tratamiento conservador y que la revisión artroscópica, si bien
puede conducir a una mejoría funcional, tiene una elevada tasa de nueva rotura.
La valoración funcional
mediante la Biomecánica
puede ser de utilidad durante el
tratamiento rehabilitador, para evaluar
de forma objetiva la respuesta al mismo
en cada una de sus fases
Sumario / 60
PARA SABER MÁS...

• Manual de Rehabilitación y Medicina Física. Sociedad Española de Rehabilitación y Me-
dicina Física. 1ª edición, 2006. Editorial Médica Panamericana.
• Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Sociedad Española de Cirugía Ortopé-

dica y Traumatología. 2ª edición, 2010. Editorial Médica Panamericana.
• La patología de hombro como enfermedad profesional. Mónica Macía Calvo. Ciencia

Forense, 11/2014; 105-126.
• Directrices para la decisión clínica en enfermedades profesionales: Enfermedades profe-

sionales relacionadas con los trastornos musculoesqueléticos. Patología tendinosa cró-
nica del manguito rotador. DDC-TME-01. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en
el Trabajo, Ministerio de Empleo y Seguridad Social.
• Maniobras exploratorias del hombro doloroso. Lucía Silva Fernández, Teresa Otón Sán-
chez, Mónica Fernández Casto y José Luis Andreu Sánchez. Seminarios de la Fundación
Española de Reumatología. 2010; 11 (3): 115-121.
• Scapulothoraric disorders. Miguel Angel Ruíz Ibán, Jorge Díaz Heredia, José Luis Avila,
Francisco Serrano Sánchez de Tejada, Valencia Mora Mota and Miguel García Navlet.
Sport Injuries, part II, pp 323-341, 2014. Springer-Verlag Berlin Heidelber.
• Arthroscopic repair of rotator cuff disorders. Miguel Angel Ruíz Ibán, Jorge Díaz Here-
dia, Miguel García Nivlet, Ricardo Cuellar, José Luis Avila, Eduardo Sánchez Alepuz and
Sergi Sastre Solsona. Sports Injuries, part II, pp 115-130, 2015. Springer-Verlag Berlin
Heidelber.
• Painful shoulder after surgery for rotator cuff disease. Gerald R. Williams. Journal of the
American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997; vol. 5, nº 2: 97-108.
• Pain after shoulder arthroscopic: a prospective study on 231 cases. Y. Stiglitz, O. Gos-
selin, J. Sedaghatian, F. Sirveaux, D. Mole. Orthopaedics & Traumatology: Surgery &
Research (2011). 97: 260-266.
• The factors affecting pain pattern after arthroscopic rotator cuff repair. Chang-Wan,
Jung-Han Kim, Dong-Gyun Kim. Clinics in Orthopedic Surgery 2014, 6: 392-400.
• Postoperative pain after arthroscopic versus open rotator cuff repair, a prospective
study. T.T. Pham, X. Bayle Iniguez, P. Mansar, L. Maubisson, N. Bonnevialle. Orthopae-
dics & Traumatology: Surgery & Research (2016). 102: 13-17.
• Rehabilitación intervencionista: fundamentos y técnicas. J.M. Climent, P. Fenollosa, F.M.

Martín del Rosario. 1ª edición, 2012. Editorial Ergon.
Sumario / 61
• Rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: current concepts review and evi-
dence-based guidelines. Olivier A. van der Meijden, Paul Westgard, Zachary-Chandler,
Trevor R. Gaskill, Dirk Kokmeyer and Peter J. Millett. International Journal of Sports
Physical Therapy. 2012 Apr; 7 (2): 197-218.
• Physical therapy and rehabilitation after rotator cuff repair: a review of current con-
cepts. Austin Vo, Hanbing Zhou, Guillaume Dumont, Simon Fogerty, Claudio Rosso and
Xinning Li. International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. Vol. 1, Issue 5,
2013.
• The American Society of Shoulder and Elbow Therapist’ consensus statement on re-
habilitation following arthroscopic rotator cuff repair. Charles A. Thigpen, Michael A.
Shaffer, Bryce W. Gaunt, Brian G. Leggin, Gerald R. Williams and Reg B. Wilcox. Journal
of Shoulder and elbow Surgery. 2016; 25, 521-535.
• Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized trial

of immobilization compared with early motion. Jay D. Keener, Leesa M. Galatz, Geor-
gia Stobbs-Cucchi, Rebecca Patton, Ken Yamaguchi. Washington University School of
Medicine. Digital Commons@Becker. Open Access Publications, 2014.
• Early versus delayed passive range of motion exercise for arthroscopic rotator cuff re-
pair. Ke-Vin Chang, Chen-Yu Hung, Der-Sheng Han, Wen-Shiang Chen, Tyng-Guey
Wang, Kuo-Liong Chien. The American Journal of Sports Medicine. 2014. Vol. 43, nº
5: 1265-1273.
• Rehabilitation protocol after arthroscopic rotator cuff repair: early versus delayed mo-
tion. Long Chen, Kun Peng, Dagang Zhang, Jing Peng, Fei Xing, Zhou Xiang. Interna-
tional Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2015, 8 (6): 8329-8338.
• Effectiveness of early compared with conservative rehabilitation for patients having ro-
tator cuff repair surgery: an overview of systematic reviews. Bruno F. Mazuqin, Andrew
C. Wright, Sarah Russell, Puneet Monga, James Seffe & Jim Richards. British Journal of
Sports Medicine, 2016; 0: 1-11.
• Management of failed rotator cuff repair: a systematic review. Alexandre Lädermann,

Patrick J. Denard, Sthepen S. Burkhat. Journal of ISAKOS. 2016; 1: 32-37.
• Biomecánica en Medicina Laboral. 2011. Editorial ADEMAS Comunicación S.L.
• Aplicaciones clínicas de las pruebas biomecánicas: mitos y realidades. Editorial. Rehabi-

litación. Elsevier Doyma. 2010; 44 (3): 195-198.
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GUÍA PARA EL ABORDAJE DEL HOMBRO DOLOROSO

Autores: Dr. Roque González Díez

Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.

Dr. Jorge Alamillo Salas

Dr. José Luis Giménez Moreno

Dra. Pilar Loscos Gil

Dr. Javier Ruiz Serrano

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN 26

PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR 30

PROTOCOLO DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR 43

VALORACIÓN FUNCIONAL BIOMECÁNICA 59

PARA SABER MÁS... 60

Prevalencia dolor de hombro

La patología del hombro derivada de enfermedad profesional, está incluida en

Roturas y desgarros del manguito de los rotadores

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

Figura 2. Desgarro del manguito de los rotadores

Asociado con la enfermedad avanzada del manguito de los rotadores, aparecen

La tendinitis del manguito de los rotadores, se caracteriza inicialmente por

La patología del manguito

Entre sus causas, podemos mencionar: los movimientos repetidos de abducción

Figura 4. Anatomía del espacio subacromial

Elevación Depresión Aducción (retracción)

Abducción (protracción) Rotación hacia arriba Rotación hacia abajo

Figura 5. Movimientos de la articulación escapulotorácica

El hombro es la articulación más móvil y menos estable

pueden dividirse en dos grupos:

Las fuerzas estabilizadoras de la articulación glenohumeral son: el deltoides,

Movimiento Grados de normalidad Grados funcionales

Flexión 180º 120º

Extensión 60º 40º

Abducción 180º 120º

Aducción 45º 30º

Rotación Interna 90º 45º

Rotación Externa 90º 45º

Abducción Aducción Flexión

Extensión Rotación externa Rotación interna

Figura 6. Tipos de movimiento

Figura 7. Test Apley superior Figura 8. Test Apley inferior

A continuación, realizaremos las maniobras de provocación para valorar cada uno

Figura 9. Maniobra de Jobe

Figura 10. Drop arm test

Tendón del infraespinoso

Figura 11. Maniobra de Patte Figura 12. Prueba del infraespinoso

Tendón del subescapular

Figura 13. Test de Gerber Figura 14. Signo de Napoleón

Figura 15. Arco doloroso

Figura 16. Test de Neer

• Maniobra de Yocum (Figura 17): situados al lado del paciente, se le in-

Figura 17. Test de Yocum Figura 18. Test de Hawkins

Tendón de la porción larga del bíceps braquial

Figura 19. Maniobra de Speed Figura 20. Test de Yergason

• Signo de Popeye (Figura 21):

Figura 21. Signo de Popeye

Figura 22. Ritmo escapular

• Test de asistencia escapular (Figura 23): situados detrás del paciente,

Figura 23. Test de asistencia Figura 24. Test de reposicionamiento

• “Escápula alada”: la “escápula alada” es una malposición de la escápula res-

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Figura 25. Ecografía Figura 26. Resonancia magnética

Es clásica la clasificación de Patte, con 6 patrones de afectación tendinosa:

Figura 27. Visión artroscópica de la Figura 28. Visión artroscópica de la

Las roturas agudas