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HISTORIA CLINICA DEL ALDULTO HC No.

Anotar todos los sistemas importantes positivos y negativos

Fecha Hora Examinador

I. ECTOSCOPÍA

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

Nombre y apellidos

Edad Género Estado civil

Confesión religiosa

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

Lugar de procedencia:

Residencias anteriores:

Profesión u ocupación:

Familiar responsable:

Fecha y hora de ingreso:

Fecha y hora de confección de historia clínica:

Domicilio:

Dirección y/o teléfono en caso de una emergencia:

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: días, semanas, meses, años

Forma de inicio: brusco, insidioso

Curso: progresivo o episódico

Síntomas y signos principales:


Relato:

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

Apetito:

Sed:

Sueño:

Orina (color, olor, chorro urinario, ritmo, tenesmo, disuria, enuresis, frecuencia y volumen)

Deposiciones

4. ANTECEDENTES

Personales Fisiológicos (nacimiento, inmunizaciones, edad al caminar, ):

Personales Patológicos (enfermedades y cirugías anteriores, comorbilidad):

Hábitos de vida (tabaco, alcohol, otro):


Familiares Patológicos:

Padre (edad, vive o fallecido, enfermedades):

Madre (edad, vive o fallecida, enfermedades):

Hermanos:

5. AMPLIACIÓN DE ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS:

TÓRAX Y PULMONES:

CORAZÓN Y GRANDES VASOS:

ABDOMEN:

GENITOURINARIO:

OSTEOMUSCULAR:

NEUROLÓGICO:

III. EXAMEN FISICO

o
Temperatura C PA / mmHg FC latidos/min

FR respiraciones/min Saturación Oxígeno % Peso K Talla m

Aspecto General:
Estado nutricional

Estado de hidratación

Piel y Anexos:

Tejido celular subcutáneo:

Sistema osteo-mio-articular:

Sistema linfático:

2. EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

Cráneo:

Ojos:

Córneas:

Conjuntivas:

Escleras:

Pupilas:

Fondo de ojo:

Párpados:

NARIZ:

OÍDOS:

BOCA:

Labios:
Lengua:

Dientes:

Mucosa oral:

Faringe:

CUELLO:

TÓRAX Y PULMONES:

CARDIOVASCULAR:

ABDOMEN:

GENITO-URINARIO:

ANO Y RECTO:

SISTEMA NERVIOSO:

APARATO LOCOMOTOR:
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

SINDROMES:

DIAGNÓSTICO:

PLAN AUXILIAR:
V. EVOLUCIÓN
TERAPÉUTICA:

Actividad física:

Dieta:

Endovenoso:

Medicamentos:

Controles Funciones Vitales

Observación de signos de alarma:

Solicita laboratorio:

Solicitud Imágenes:

ECOGRAFÍA

RAYOS X
NOTAS DE ENFERMERÍA
HOJA DE RESULTADOS DE LABORATORIO
HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO

Nombre del establecimiento

Nombres y Apellidos:

No de DNI:

Número de Historia Clínica, Servicio, Nº cama

Persona que autoriza (en caso que no fuera el paciente):

Nombres y Apellidos:

DNI

Autorizo al …………………………………………………………… (Establecimiento

de Salud) la hospitalización o internamiento y la puesta en práctica de aquellas

medidas diagnósticas o terapéuticas que se consideren oportunas y que no

precisen de un consentimiento informado por escrito.

Firma del paciente (o su representante legal),

DNI No.

Huella digital si fuera analfabeto

………………………………………………

Dr.

CMP No.
EPICRISIS HC No.

Centro de Salud: Código del establecimiento:

Nombre:

Fecha y hora de ingreso: Servicio:

Vía de admisión: No. Cama

Diagnóstico de Ingreso:

1.

2.

3.

4.

Anamnesis:

Examen Clínico:

Exámenes auxiliares:

Evolución:
5. Tratamiento recibido:

Nombre Dosis Vía de adm. Frecuencia Días

6. Procedimientos Terapéuticos y Diagnóstico:

7. Complicaciones:

8. Egreso: fecha y hora Estadía total:

9. Alta: por Indicación médica Alta voluntaria

Condición al alta: curado mejorado inalterado fallecido

10. Pronóstico: Bueno Reservado Malo

11. Diagnóstico Principal:

Diagnósticos secundarios:

12. Necropsia Si No

13. Causa de muerte:

Firma del Médico Colegiatura: