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JULIO CESAR SOTO

Medico General, Control de Riesgo Cardiovascular y Obesidad


Universidad Santiago de Cali

DICIEMBRE 29 DE 2018 18:15

JOSE BENITO GONZALEZ VASQUEZ


50 AÑOS, OCUPACION: CONDUCTOR
CEDULA DE CIUDADANIA 79.459.648 CELULAR: 3106492448 EPS: SURA

MOTIVO DE CONSULTA
“ME ARDE AL ORINAR”

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE ADULTO MADURO CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS NO
INSULINODEPENDIENTE DESDE HACE 3 MESES CON MANEJO METFORMINA TAB
850 MG 1 TAB DIA ADEMAS AMNEA DEL SUEÑO Y OBESIDAD GRADO II EN ESPERA
DE BY PASS GASTRICO EN EL MES DE ENERO DE 2019 REFIERE PRESENTAR
DISURIA, POLAQUIRIA, ADEMAS COMENTA QUE PRESENTA DESDE HACE 8 DIAS
ADINAMIA, ASTENIA POR LO CUAL CONSULTA.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: DIABETES MELLITUS TIPO II NO ID, APNEA DEL SUEÑO, OBESIDAD
MORBIDA A LA ESPERA DE BYPASS GASTRICO HERPES ZOSTER
FAMILIARES: MADRE: ENFISEMA PULMONAR PADRE: DIABETES MELLITUS ID -
HIPERTRIGLICERIDEMIA - CANCER OSEO
FARMACOLOGICOS: METFORMINA TAB 850 MG 1 TAB DIA
QUIRURGICOS: NO REFIERE
TOXICOS: NO REFIERE
ALERGICOS: NO REFIERE

EXAMEN FISICO
PACIENTE ADULTO MADURO EN APARENTE BUENA CONDICION GENERAL,
ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA NO PRESENTA SIRS NI DIFICULTAD
RESPIRATORIA.
TA: 120/80MMHG FC: 90 FR: 20 SAT02: 98% T: 36.5 TALLA: 1.69M PESO: 125 KG IMC:
43.77 PESIMETRO ABDOMINAL: 135CM GLUCOMETRIA: 280MG/DL

CABEZA: SIN TRAUMA CRANEOENCEFALICO ORL: ESCLERAS ANICTERICAS,


CONJUNTIVAS ROSADAS, PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS DE 3 MM, MUCOSAS
HUMEDAS, CUELLO: MOVIL, NO PRESENTA ADENOPATIAS, MASAS NI
INGURJITACION YUGULAR. TORAX: NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VERSICULAR
PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN: BLANDO, ABUNDANTE PANICULO ADIPOSO NO PRESENTA SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL. NO PRESENTA HEPATOESPLENOMEGALIAS.
GENITOURINARIO: SE OMITE EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS, CON
PULSOS PEDIO Y TIBIAL POSTERIOR PRESENTES PIEL: SIN LESIONES APARENTES
SNC: SIN ALTERACIONES DEL SENSORIO

A/P: PACIENTE ADULTO MADURO CON DX: 1. DISURIA A ESTUDIO 2. DM TIPO II NO


ID DESCOMPENSADA AHORA HEMODINAMICAMENTE SIN SIGNOS DE SIRS NI

E-MAIL: jucepemd@gmail.com – Celular: 3005860141 Cali – Valle del Cauca


JULIO CESAR SOTO
Medico General, Control de Riesgo Cardiovascular y Obesidad
Universidad Santiago de Cali

DIFICULTAD RESPIRATORIA COMENTA REFIERE SINTOMAS URINARIOS ADEMAS


DE ANTECEDENTE DE DIABETES CON MANEJO METFORMINA POR AHORA
POSIBLEMENTE PRESENTA INFECCION DE VIAS URINARIAS NO COMPLICADA POR
LO CUAL SE INICIA MANEJO ASI: 1. SOLICITAR UROCULTIVO 2. CIPRO XR 1000 1
TAB DIA POR 3 DIAS 3. METOFORMINA TAB 850 MG 1 TAB CADA 12 HS 4. CONTROL
CON RESULTADOS EN 3 DIAS, SE DEBE TOMAR NUEVAMENTE GLICEMIA PRE Y
POST A LAS 2 HS DE CONTROL YA QUE LA INESTABILIDAD DE LA MISMA SE DEBE
A INICIO INFECCIOSO QUE PUEDE AUMENTAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA POR
INFECCION URINARIA AL AUMENTAR EL CUADRO INFLAMATORIO, POR AHORA NO
ES COMPLICADO EL CUADRO PERO DEBE VIGILARSE YA QUE ES UN PACIENTE
CON RIESGO CARDIOVASCULAR.

A REALIZAR:
1. HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y GLICEMIA PRE / POST 2. CIPRO XR 1000 1 TAB
DIA POR 3 DIAS 3. METOFORMINA TAB 850 MG 1 TAB CADA 12 HS 4. CONTROL CON
RESULTADOS EN 3 DIAS

E-MAIL: jucepemd@gmail.com – Celular: 3005860141 Cali – Valle del Cauca