DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Mediante el presente documento Yo, Sra.

……………………………………………………………………., debidamente
identificada con DNI N° …………………………………….., domiciliada en
………………………………………………………………………………………, en
pleno conocimiento de los derechos constitucionales y en concordancia con lo
previsto en la LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, actualmente estoy conviviendo con el Sr. ……………………………..,

debidamente identificado con DNI N° …………………, domiciliado en
…………………………………………………………………………………………

En caso de resultar falsa esta información que proporciono declaro haber

incurrido en el delito de falsa declaración en proceso administrativo Art 411 del
Código Penal y Delito Contra la Fe Pública Falsificación de Documentos
Falsedad Genérica. Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y
pongo mi huella digital al pie del presente documento para fines legales
correspondientes.

Lima, 31 de Julio del 2010