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Universidad Ricardo Palma

FORMULARIO Nº 1 PARA EL ALUMNO DE PREGRADO DE LA URP QUE


POSTULA AL PAME-UDUAL EN UNIVERSIDADES EXTRANJERAS

(No llenar)
EXPEDIENTE Nº: FECHA DE RECEPCIÓN: CÓDIGO:

foto

1. INFORMACIÓN DEL(LA) ESTUDIANTE

APELLIDOS:

NOMBRES:

GÉNERO: MASCULINO FEMENINO FECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

PASAPORTE Nº: VIGENTE HASTA:

RESPONSABLE ECONÓMICO DE SUS ESTUDIOS


EL PADRE: LA MADRE: OTRO:
(Marque con una X)

NOMBRE DEL PADRE:

NOMBRE DE LA MADRE:

OTRO: (Especificar)
Av. /calle y N°: Urbanización: Distrito:
DOMICILIO EN LIMA:

TELÉFONO FIJO EN LIMA:


Si el alumno procede de alguna provincia del Perú: Av. /calle y N°: Urbanización: Distrito:

DOMICILIO EN……………………………….……:

TELÉFONO FIJO EN …………………………..…:


CORREO ELECTRÓNICO DEL TUTOR O
RESPONSABLE:
FIRMA TUTOR O
CELULAR:
RESPONSABLE:
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2. INFORMACIÓN DE LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD:

ESCUELA PROFESIONAL:

DIRECTOR DE LA ESCUELA PROFESIONAL:

CÓDIGO URP DEL ESTUDIANTE:


PROMEDIO
CICLO EN EL ENCUENTRA MATRICULADO(A):
PONDERADO:

3. INFORMACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DE DESTINO

AÑO LECTIVO: 1º semestre 2º semestre

NOMBRE DE LA UNIVERSIDAD:

CIUDAD: PAÍS:

DIRECCIÓN: TELÉFONO:

FACULTAD A LA QUE POSTULA:

CARRERA A LA QUE POSTULA:

COORDINADOR(A) PAME-UDUAL:

ASIGNATURAS SOLICITADAS POR EL (LA) ESTUDIANTE:


CÓDIGO
FACULTAD ESCUELA NOMBRE LA ASIGNATURA Nº CRÉDITOS
ASIGNATURA
1.

2.

3.

4.

5.

6.

NÚMERO TOTAL DE ASIGNATURAS: TOTAL CRÉDITOS:

Firma del(la) estudiante: Firma del Decano o Director de la Escuela Profesional:

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4. INFORMACIÓN MÉDICA

ALERGIA A ALGUNA MEDICINA O ALIMENTO: SI NO Especificar:

ENFERMEDADES QUE SUFRE EL(LA)ESTUDIANTE:

PROBLEMAS RESPIRATORIOS SI NO DIABETES SI NO


Otra: (Especificar)
DISCAPACIDAD FÍSICA SI NO

TOMA ALGUNA MEDICINA SI NO Especificar:

HEPATITIS A SI NO TIFOIDEA SI NO

No llenar: Depende de la SEGURO MÉDICO DE


aceptación del (la) estudiante en COBERTURA INTERNACIONAL:
la universidad de destino NÚMERO DE PÓLIZA:

5. INFORMACIÓN SOBRE CONOCIMIENTO DE IDIOMAS:

NIVEL DE DOMINIO DEL IDIOMA: ELEMENTAL A-1 A-2

INTERMEDIO B-1 B-2 SUPERIOR C-1 C-2

CERTIFICACIÓN INTERNACIONAL:
Para postular a una universidad brasileña deberá entregar la Constancia CELPE-BRAS Nivel Intermedio Superior o la que
la universidad de destino requiera.

Se adjunta los documentos siguientes:


1. Solicitud en especie valorada.
2. Carta de presentación, firmada por el Decano de la Facultad en la cual está matriculado.
3. Carta de motivación, dirigida a la Directora de Relaciones Universitarias.
4. (2) Fotos a color tamaño pasaporte.
5. Fotocopia a color del pasaporte peruano con vigencia mínima de un año.
6. Hoja de Vida
7. Fotocopia simple del Documento Nacional de Identidad
8. Registro histórico de notas
9. Certificado de Cuentas Corrientes de no adeudo pecuniario a la Universidad Ricardo Palma
10. Certificado de no adeudar libros a la Biblioteca de su Facultad, ni a la Biblioteca Central de la URP.
11. Certificado domiciliario expedido por la autoridad competente.
12. Plan de estudios vigente en su Facultad y/o Escuela Profesional
13. De ser requisito de la universidad de acogida a la que postula el estudiante deberá adjuntar el certificado de
suficiencia en el conocimiento del idioma portugués CELPE – BRAS (Certificado de competencia en portugués
para extranjeros). El nivel que deberá acreditarse es el Intermedio Superior y el certificado es expedido por el
Centro Cultural Brasil-Perú.

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Yo, ……………………………………………………………….…. dejo constancia que he leído


cuidadosamente la información contenida en este formulario y que todas las respuestas son
verdaderas.

FIRMA DEL (LA) ESTUDIANTE: …………………………………………………………….

FECHA: ……../……/201..

……………………………………………………… ………………………………………………………
Arq. María del Carmen Fuentes Huerta Dra. Sandra Negro Tua
Coordinadora de Relaciones Directora de Relaciones Universitarias
Universitarias ante el PAME-UDUAL Universidad Ricardo Palma