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C. Fusch , 1 K. Bauer , 2 H. J. Böhles , 2 F. Jochum , 3 B. Koletzko , 4 M. Krawinkel , 5 K. Krohn , 4 S.

Mühlebach , 6,7 y Grupo de trabajo para desarrollar las directrices para la parenteral nutrición de la
Sociedad Alemana de Medicina Nutricional

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Resumen
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Observaciones preliminares
La mayoría de las recomendaciones sobre la ingesta de sustratos (con la excepción de los
capítulos sobre "Requerimientos de aminoácidos" y "Información sobre la selección y
producción de soluciones de aminoácidos" en el anexo, que se han elaborado especialmente
para este conjunto de directrices) han Elaborado de acuerdo con las "Pautas sobre nutrición
pediátrica parenteral", un grupo de estudio combinado de la Sociedad Europea de
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
(ESPGHAN, http://www.espghan.org ) y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y
Metabolismo (ESPEN, http://www.espen.org ) [ 1]. Ya se ha llevado a cabo una
investigación sistemática de literatura para el desarrollo de las directrices europeas, por lo
que no fue necesaria una investigación adicional para las directrices actuales.
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Introducción
La revisión sistemática en varios campos produjo una serie de estudios publicados a partir
de los cuales se pueden elaborar recomendaciones basadas en la evidencia para el período
neonatal (1–28 días) y el período de la infancia (1-12 meses). Sin embargo, la situación en
niños y adolescentes es diferente con datos extremadamente limitados disponibles de
estudios clínicos controlados aleatorios en niños después del período neonatal.
Existe un desafío especial en la implementación de la nutrición parenteral (PN) en
pacientes pediátricos, que surge de la amplia gama de pacientes, desde bebés
extremadamente prematuros hasta adolescentes que pesan hasta 100 kg o más, y sus
diferentes requisitos de sustrato. Los cambios en el metabolismo y los requerimientos de
líquidos y nutrientes relacionados con la madurez y la madurez deben tomarse en
consideración junto con la situación clínica durante la cual se aplica PN. La indicación, el
procedimiento y la ingesta de líquidos y sustratos son muy diferentes de los que se conocen
en la práctica de la PN en pacientes adultos. Por lo tanto, tiene sentido presentar
brevemente algunas de las características fisiológicas de los pacientes pediátricos que son
importantes para la PN para: Comprender las estrategias nutricionales utilizadas para niños
y adolescentes.
 La ingesta de líquidos, nutrientes y energía de los bebés prematuros y recién nacidos
es mayor por kg de peso corporal que la de los pacientes adultos y pediátricos
mayores (II).
 Los requisitos de sustrato de los pacientes pediátricos no se pueden derivar
proporcionalmente de los requisitos de los adultos en función del peso corporal,
sino que se determinan de acuerdo con las condiciones fisiológicas específicas de la
edad (II).
 La ingesta de líquidos, nutrientes y energía durante la fase de adaptación y
estabilización posterior al parto está sujeta a condiciones específicas, que requieren
un enfoque específico (II).
 En comparación con los pacientes pediátricos o adultos mayores, los recién nacidos
y los bebés tienen una reserva corporal extremadamente baja de nutrientes y, en
muchos aspectos, mecanismos reguladores inmaduros, por lo que requieren una
ingesta cuidadosamente adaptada a sus requisitos específicos para prevenir
desequilibrios (II).
 La ingesta inadecuada de sustrato en la infancia temprana puede causar efectos
perjudiciales a largo plazo en términos de la programación metabólica del riesgo de
enfermedad en la vida posterior (II).
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Principios fisiológicos
El contenido de agua corporal está relacionado con la edad y disminuye de aprox. 90% en
un bebé prematuro nacido después de 24 semanas de gestación a menos del 70% en un bebé
de 12 meses [ 2 ], [ 3 ].
El volumen de líquido por kg de peso corporal es mayor en los recién nacidos que en los
pacientes mayores [ 4 ]. Los factores que contribuyen a esto son la inmadurez
renal (capacidad disminuida para concentrar la orina que resulta en un mayor volumen de
orina) [ 5 ], mayor gasto de energía , mayor área de superficie corporal en comparación con
el volumen corporal y la inmadurez de la epidermis que resulta en una alta transpiración
insensible [ 6 ]. Los mecanismos reguladores en el equilibrio de agua y electrolitos se
reducen en comparación con los adultos debido a la inmadurez renal. Junto con
la disminución de la capacidad de los riñones para concentrar la orina [ 7], la tasa de
filtración glomerular renal, la reabsorción tubular renal y la eliminación de
los iones H + también son menores en comparación con las de los niños mayores [ 8 ],
[ 9 ]. Según el peso corporal, los requisitos de energía y nutrientes de los recién nacidos
son más altos que en los pacientes mayores. Esto se debe al aumento de la actividad
(metabólica) y al crecimiento [ 10 ], lo que resulta en un aumento de los requisitos de
sustrato de nutrientes [ 11 ], [ 12 ], [ 13], [ 14 ].
Además de los efectos nutricionales conocidos de la nutrición, también hay una creciente
evidencia de cambios a largo plazo en el metabolismo desencadenado por la nutrición en la
primera infancia (programación metabólica temprana de la nutrición temprana en la salud
en el futuro) [ 15 ], [ 16 ].
En consecuencia, los recién nacidos, bebés y niños pequeños requieren una ingesta de
nutrientes que ha sido cuidadosamente adaptada para satisfacer sus necesidades metabólicas
en un grado mucho mayor que los pacientes pediátricos mayores o adultos. Nunca es
apropiado convertir las recomendaciones de ingesta de otros grupos de pacientes como los
adultos en función del peso corporal y aplicarlas a bebés o niños pequeños sin tener en
cuenta las diferentes condiciones fisiológicas.
Además de los cambios relacionados con la edad en los requisitos nutricionales,
los procesos de adaptación después del nacimiento (en mayor medida en bebés prematuros)
plantean un desafío especial con respecto a los requisitos individuales para sustratos fluidos
y otros nutrientes. Hay un aumento diario en los requerimientos de líquidos y energía
debido a la adaptación del metabolismo y las funciones renales, así como a la alta
transpiración inicial. Por lo tanto, se requieren ajustes diarios a la nutrición parenteral
durante los primeros días de la vida de un niño [ 17 ]. Esta fase de adaptación y
estabilización (5-7 días después del nacimiento) es seguida por la fase de crecimiento
estable.. Después del período neonatal, el porcentaje de hidratación en la masa corporal
libre de grasa cambia solo ligeramente y el porcentaje del contenido de agua corporal se
determina principalmente por el porcentaje de grasa en la masa corporal.
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Indicaciones para la nutrición parenteral.

Pacientes neonatales
 Todos los bebés prematuros <35 semanas de embarazo y la mayoría de los bebés a
término enfermos requieren PN total o parcial, mientras que la nutrición enteral se
introduce gradualmente (IV).
 El porcentaje de PN debe reducirse lo más rápidamente posible con la introducción
de la nutrición enteral (PN parcial) y, finalmente, debe reemplazarse por completo
con la nutrición enteral a fin de minimizar los efectos secundarios de la exposición a
PN (II).

Comentario
Hay una variedad de razones por las cuales los bebés prematuros (<35 semanas de
gestación) y los bebés gravemente enfermos a término no pueden recibir una nutrición
enteral adecuada después del nacimiento, como la inmadurez del tracto gastrointestinal con
la amenaza de desarrollar enterocolitis necrotizante, inmadurez muscular y neurológica,
enfermedades, etc., y, por lo tanto, requerirán PN inmediata en la mayoría de los casos.
La elección de la nutrición administrada (oral, enteral, parcial, parcial o total) debe
realizarse de forma individual según la indicación médica y en base al principio de que
dicha nutrición es "lo más no invasiva posible". Este proceso promueve tasas bajas de
complicaciones [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ] y es la razón por la que el porcentaje más alto
posible de nutrición debe administrarse por vía oral o enteralmente siempre que sea
posible. Si esto no es posible, se debe utilizar nutrición parenteral (parcial) para
complementar la ingesta enteral para proporcionar una nutrición adecuada [ 22 ].
Los bebés prematuros nacen con bajas reservas de alimentos (tejido graso subcutáneo bajo,
reservas de glucógeno bajas en el hígado) en comparación con los recién nacidos a
término. Existe un riesgo específico de hipoglucemia en relación con sus altos
requerimientos de nutrientes. Por lo tanto, los bebés prematuros <35 semanas completas de
embarazo deben ser (re) introducidos profilácticamente en alimentos sólidos mientras
administran PN (parcial). El "suministro óptimo" con varios componentes nutricionales
diferentes en recién nacidos prematuros y enfermos todavía se está
discutiendo. Principalmente, tiene sentido diferenciar entre las recomendaciones para la
fase de adaptación y estabilización y las recomendaciones para la fase de crecimiento
estable, debido a los diferentes requerimientos nutricionales.
Las recomendaciones publicadas (por ejemplo, [ 11 ], [ 15 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]) no
siempre tienen en cuenta las condiciones específicas de la fase de adaptación y
estabilización después del nacimiento (5–7 días). después del nacimiento), que preceden a
la fase de crecimiento estable.
Esto significa que el crecimiento atrofiado que se produce durante esa fase (en comparación
con los percentiles intrauterinos) a menudo no se recupera en la fecha de vencimiento del
embarazo [ 27 ]. Hay discusiones sobre este objetivo que indica que la mayoría de los bebés
prematuros eutróficos deberían haber alcanzado nuevamente su percentil de nacimiento en
la fecha de vencimiento del embarazo. Este objetivo parece necesario, porque el retraso del
crecimiento podría ser un factor de riesgo para el desarrollo neurológico a largo plazo
[ 27 ], [ 28 ], [ 29]]. Los posibles riesgos a largo plazo del retraso en el crecimiento y los
efectos secundarios del aumento en la ingesta de sustratos en el período neonatal deben
sopesarse, ya que no existen datos basados en evidencia sobre el desarrollo a largo plazo
cuando se consideran las diferentes tasas de crecimiento de los bebés prematuros. El
objetivo ideal para los bebés prematuros generalmente se considera un crecimiento que se
corresponde con los percentiles de crecimiento intrauterino. Por lo tanto, es necesario
adaptar el suministro de nutrientes a las necesidades respectivas del bebé prematuro
individual. Este es también el caso en la fase de crecimiento continuo (ver más abajo),
donde el objetivo no es solo lograr un balance positivo de nitrógeno, como en la fase de
adaptación y estabilización, sino también promover el crecimiento de recuperación cuando
sea posible hasta El percentil de nacimiento.

Niños mayores y adolescentes


 Si las demandas de energía y nutrientes de un paciente no pueden satisfacerse a
través de la nutrición enteral durante la edad preescolar o escolar, la PN parcial o
total debe considerarse dentro de los 7 días como máximo en dependencia del
estado nutricional y las condiciones clínicas (C) .

Comentario
El comienzo de la nutrición parenteral (parcial) en pacientes mayores del período de la
infancia debe ser específico para las circunstancias individuales, la edad y la enfermedad
del niño o adolescente. En contraste con los bebés, un período de nutrición inadecuada y el
agotamiento de la tienda del cuerpo se puede tolerar en niños en edad preescolar y escolar
con estado nutricional positivo durante hasta siete días, sujeto a sus condiciones clínicas.
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Requerimientos energéticos y de nutrientes.

Requerimientos energéticos
Los requisitos de energía están relacionados con la edad (consulte la Tabla 1 ( Tabla 1) ) y
están influenciados por la enfermedad y la terapia. Las tablas pueden proporcionar
suficiente ayuda en situaciones clínicas típicas, lo que proporciona un enfoque aproximado
para calcular los requisitos estimados de pacientes individuales, con las adiciones y
deducciones apropiadas (por ejemplo, en casos de pirexia / terapia respiratoria). La
estimación debe tener en cuenta el hecho de que todos los detalles se basan en datos
tomados de pacientes sanos. Las circunstancias individuales (p. Ej., Actividad física
reducida en caso de reposo en cama, infecciones, procesos inflamatorios, pérdidas de
energía de los estomas, etc.) dan como resultado diferencias entre los requisitos energéticos
reales y los requisitos energéticos calculados (estimados).

tabla 1
Punto de referencia para la ingesta de energía parenteral total (incluidos los aminoácidos) en
pacientes estables [1]

Los requisitos reales del paciente tratado pueden reducirse aún más (p. Ej., El cuadro de
peso) por medio de medidas de monitoreo (consulte el capítulo "Complicaciones y
monitoreo" ( http://www.egms.de/en/journals/gms/2009- 7 / 000076.shtml )).
Si el efecto de la terapia deseada (p. Ej., El crecimiento paralelo percentil) no se alcanza
con los requerimientos de energía estimados y el monitoreo no ofrece referencias sólidas
con respecto a una ingesta adecuada de energía, entonces varias fórmulas pueden ser útiles
al calcular la evaluación. Sin embargo, las ecuaciones (OMS 1985, Schofield 1985 y
Harris-Benedict 1919 [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]) también se han establecido para niños sanos y
deben corregirse para pacientes individuales según se especifica en las cifras publicadas. en
las mesas. La medición del gasto de energía rara vez se realiza de forma rutinaria durante
las rutinas clínicas diarias y está indicado si, a pesar de las ayudas de estimación y el
monitoreo, todavía existen dudas con respecto a una ingesta energética adecuada.
Nos referimos a las "Pautas sobre nutrición pediátrica parenteral" de ESPGHAN y ESPEN
para obtener una descripción más detallada de los aspectos relacionados con los requisitos
energéticos de los niños de diferentes grupos de edad y en el caso de diferentes cuadros
clínicos [ 1 ].

Requerimientos de carbohidratos
 La producción de glucosa endógena varía de aprox. 2 mg / kg / min (3 g / kg / día)
en adultos hasta aprox. 8 mg / kg / min (11.5 g / kg / día) de glucosa en bebés
prematuros (II).
 La oxidación máxima de la glucosa es de aprox. 7 mg / kg / min (10 g / kg / día) en
bebés prematuros, y aprox. 12 mg / kg / min (18 g / kg / día) en lactantes a término
y en lactantes (II-III).
 En bebés a término y niños hasta dos años, la ingesta de glucosa generalmente no
debe exceder de aprox. 12 mg / kg y min (18 g / kg y día) (C).
 La ingesta de glucosa también debe adaptarse a la edad y / o situación clínica (por
ejemplo, desnutrición, enfermedad aguda, administración de fármacos) (C).
 Una ingesta de carbohidratos excesivamente alta puede resultar en una lipogénesis
neta con deposición de grasa hepática y esteatosis del hígado (II-III).

Comentario
La glucosa es el azúcar que se usa para PN y generalmente contribuye sustancialmente a la
osmolaridad en la solución de PN. La osmolaridad de una solución de glucosa aumenta
significativamente al aumentar la concentración de 255 mosm / l en una solución de
glucosa al 5% a 1020 mosm / l en una solución de glucosa al 20%. Según la experiencia, las
concentraciones de glucosa de hasta el 12,5% son bien toleradas a través de una cánula de
la vena periférica siempre que no se agreguen otros agentes que aumenten la osmolaridad.
La glucosa puede ser metabolizada directamente por el sistema nervioso central. La
producción de glucosa endógena varía de aprox. 2 mg / kg / min (3 g / kg / día) en adultos
hasta aprox. 8 mg / kg / min (11,5 g / kg / día) de glucosa en bebés prematuros [ 33 ], [ 34 ],
[ 35 ], [ 36 ]. La ingesta máxima de glucosa no debe exceder la tasa de oxidación de
glucosa en PN. La oxidación máxima de la glucosa es de aprox. 7 mg / kg / min (10 g / kg /
día) [ 37 ], [ 38 ] en bebés prematuros y aprox. 12 mg / kg / min (18 g / kg / día) en recién
nacidos a término y en lactantes bajo PN a largo plazo [ 39 ], [ 40 ], [ 41]. En niños
críticamente enfermos con quemaduras, se ha descrito la oxidación máxima de glucosa de 5
mg / kg / min [ 41 ].
La ingesta excesiva de glucosa da como resultado una lipogénesis neta y la posterior
deposición de grasa [ 42 ], [ 43 ]. El consumo excesivo puede provocar esteatosis hepática
con un deterioro de la función hepática [ 44 ], [ 45 ].

Características especiales en pacientes neonatales (hiper / hipoglucemia).


 Mayor incidencia de hiperglucemia al aumentar la inmadurez (menor edad
gestacional) (II).
 El comienzo temprano de la glucosa parenteral junto con los aminoácidos (2 a 3 g /
kg y día) desde el primer día en adelante contribuye a prevenir la hiperglucemia en
los bebés prematuros. Una terapia temprana con insulina también es prometedora
pero está asociada con riesgos. Se deben esperar más estudios controlados antes de
una recomendación general (B).

Comentario
A menudo hay fluctuaciones en los niveles de azúcar en la sangre en los bebés prematuros
durante la fase de adaptación y estabilización que pueden verse influenciadas por las bajas
reservas de sustrato (hipoglucemia) o la resistencia a la insulina (hiperglucemia) [ 46 ],
[ 47 ], [ 48 ]. Las definiciones comunes de hipo o hiperglucemia, respectivamente, son un
nivel de glucosa en sangre de 50 mg / dl (2.75 mmol / l) o 150 mg / dl (8.3 mmol / l),
respectivamente, aunque estos niveles no se basan en corto y largo estudios de resultados a
largo plazo. La incidencia de hiperglucemia aumenta con la disminución de la edad
gestacional [ 49 ], [ 50]]. Se ha propuesto un suministro temprano de insulina intravenosa
en la hiperglucemia para alcanzar más rápidamente la ingesta de energía específica y un
balance positivo de nitrógeno [ 51 ], pero esta ventaja debe compararse con las posibles
complicaciones. No hay estudios controlados sobre las ventajas y desventajas de un
tratamiento temprano con insulina en bebés prematuros. También se ha sugerido que se
debe iniciar un suministro de aminoácidos agregado de 2–3 g / kg de peso corporal y día
desde el primer día para reducir la hiperglucemia durante la fase de adaptación y
estabilización, ya que puede estimular la secreción endógena de insulina y, por lo tanto,
reducirla. la frecuencia y el alcance de la hiperglucemia neonatal [ 52 ]. Este enfoque debe
ser evaluado más a fondo en estudios controlados.

Requerimientos de aminoácidos
 Los requerimientos de aminoácidos esenciales son más altos por kg de peso
corporal en bebés, y particularmente en bebés prematuros, que en niños mayores o
adultos (II).

Comentario
Las soluciones de aminoácidos cristalinos en concentraciones de 3.5-15% (osmolaridad
450-1450 mosmol / l) se utilizan en PN. Se deben tener en cuenta algunos aspectos
específicos cuando se usan soluciones de aminoácidos en niños en comparación con los
adultos debido al metabolismo especial de los aminoácidos y los requisitos específicos de
crecimiento.
La composición de las soluciones de aminoácidos que son adecuadas para bebés y niños
pequeños deben adaptarse a las demandas de inmadurez metabólica y los requisitos de
crecimiento físico. Además de los ocho aminoácidos esenciales clásicos (Phe, Thr, Val,
Leu, Ile, Tyr, Ser, Met), la cisteína, la tirosina, la histidina, la taurina, la glutamina y la
arginina se consideran esenciales o condicionales, especialmente en los bebés prematuros
(ver “Información sobre la selección y producción de soluciones de aminoácidos” en el
anexo).

Requerimientos de aminoácidos para recién nacidos


 Algunos aminoácidos considerados no esenciales en niños mayores y adultos se
consideran aminoácidos condicionalmente esenciales en recién nacidos (II).
 Los desequilibrios de aminoácidos pueden provocar daños tóxicos en los órganos y
pueden estar involucrados en el desarrollo de colestasis asociada a PN (II).
 El ácido ursodesoxicólico y la reducción de la ingesta de proteínas tienen un efecto
positivo en el desarrollo de colestasis inducida por PN en recién nacidos (II).

Comentario
La necesidad de aminoácidos esenciales es mayor en los bebés prematuros que en los niños
mayores o adultos [ 11 ].
Diversas vías metabólicas para metabolizar los aminoácidos son inmaduras en los recién
nacidos (fenilalanina hidroxilasa, tirosina-aminotransferasa, cistationasa [ 53 ],
[ 54 ]). Como consecuencia, los aminoácidos considerados como no esenciales en adultos,
es decir, cisteína, tirosina, histidina, taurina, glutamina y arginina, se convierten en
aminoácidos esenciales "condicionalmente" en recién nacidos [ 55 ], [ 56 ]. Otros
aminoácidos como la metionina alcanzan rápidamente niveles altos porque las enzimas
clave son inmaduras. Los desequilibrios de aminoácidos se desarrollan más rápidamente en
recién nacidos que en adultos o niños mayores debido a la inmadurez del metabolismo
neonatal. Tales desequilibrios podrían tener efectos negativos potenciales en el desarrollo
de los órganos [ 57 ].
Los niveles plasmáticos de aminoácidos en los lactantes que reciben nutrición parenteral
difieren de los de los lactantes alimentados con leche materna a pesar de los grandes
esfuerzos para crear soluciones optimizadas de aminoácidos para lactantes [ 58 ], [ 59 ],
[ 60 ]. Esto se debe en parte a la escasa solubilidad o estabilidad de varios aminoácidos (por
ejemplo, glutamina, tirosina, cisteína), por lo que no se pueden usar todos los aditivos. El
balance de nitrógeno no está significativamente influenciado por la composición diversa de
las soluciones de aminoácidos [ 61 ], [ 62 ].
La ingesta máxima está básicamente influenciada por dos hechos dados:
1. Tasa fisiológica de síntesis de proteínas sujeta a la edad:
Según los datos de Pohlandt et al. [ 63 ] y Micheli [ 64 ] bebés prematuros, que se
encuentran fisiológicamente en aprox. La semana 30 de embarazo, tiene una tasa
máxima de síntesis de proteínas con requerimientos de proteína de aprox. 2.7 g / kg
de peso corporal / día, que vuelve a <2.0 g / kg de peso corporal / día hasta la
semana 40 de embarazo. Por lo general, se puede lograr un balance positivo de
nitrógeno en los bebés prematuros con una ingesta de aminoácidos de 2,5 g / kg de
peso corporal / día y 60–90 kcal / kg de peso corporal / día [ 65 ]. En casos
individuales, puede ser necesaria una ingesta de aminoácidos de hasta 3,5 a 4 g / kg
de peso corporal / día para lograr la síntesis de proteínas según la relación
intrauterina [ 64 ].
2. Concentraciones de urea y amoniaco en plasma:
La tasa de producción de urea es una medida sensible para la utilización de
aminoácidos. La monitorización de las concentraciones plasmáticas de proteínas
funcionales como, por ejemplo, prealbúmina, fibrinógeno o proteína de unión al
retinol puede proporcionar información sobre el suministro suficiente de
aminoácidos del hígado. Se debe tener en cuenta que una fuerte secreción de
insulina debido a la alta ingesta de glucosa guía el flujo de n a los músculos.
Los estudios de balance de nitrógeno en bebés prematuros que reciben nutrición parenteral
muestran que aprox. 380 mg (70%) se retienen de una ingesta de 530 mg de nitrógeno,
similar a las proporciones encontradas en nutrición enteral [ 66 ], [ 67 ]. Los desequilibrios
de aminoácidos en la PN también se analizan como un factor para el desarrollo de
colestasis en bebés pequeños (un efecto secundario frecuente de la PN a largo plazo; hasta
el 50% de los bebés prematuros con ELBW a largo plazo que reciben nutrición parenteral
desarrollan colestasis [ 68 ]) [ 18 ], [ 69 ], [ 70 ].

Requerimientos de aminoácidos en niños mayores y adolescentes.


Se hacen referencias a las recomendaciones para la ingesta enteral de aminoácidos debido a
datos insuficientes con respecto a la ingesta parenteral de aminoácidos en niños mayores
[ 71 ] (ver Tabla 2 (Tabla 2) ).
Tabla 2
Valores de referencia para la ingesta de proteínas enterales según los nuevos valores de
referencia para la ingesta de nutrientes en Alemania, Austria y Suiza (valores de referencia
DACH) [71]

Emulsiones lipídicas
 Las emulsiones lipídicas son un componente integral de la PN a largo plazo en
niños (C).
 Emulsión lipídica por lo general debe ascender a aprox. 25 a 40% de la energía no
proteica en pacientes que reciben nutrición parenteral total (C).
 Una ingesta de glucosa de más de 18 g / kg de peso corporal y día induce una
lipogénesis neta en los bebés y, en general, debe evitarse (B).
 Para prevenir una deficiencia de ácidos grasos esenciales, se recomienda una ingesta
mínima de 0,25 g / kg de peso corporal y un día de ácido linoleico en bebés
prematuros y una ingesta mínima de 0,1 g / kg de peso corporal y un día de ácido
linoleico se recomienda a término. Recién nacidos y niños (C).
 En bebés, la ingesta de lípidos parenterales generalmente no debe exceder de 3–4 g /
kg de peso corporal y día (0.13–0.17 g / kg de peso corporal yh) (B) en general, y en
niños mayores no debe exceder de 2–3 g / kg peso corporal y día (0,08 a 0,13 g / kg
de peso corporal y h) (C).
 Los bebés prematuros, los recién nacidos a término y los bebés generalmente deben
recibir emulsiones de lípidos durante 24 h (B) o en caso de infusión cíclica después
de los primeros meses de vida junto con el PN residual (C).
 Las concentraciones de triglicéridos en suero o plasma deben especificarse en
pacientes que reciben emulsiones de lípidos, especialmente si hay un mayor riesgo
de hiperlipidemia (por ejemplo, ingesta alta de lípidos, catabolismo, sepsis, ELBW)
(C).
 Se debe considerar una reducción en la ingesta de lípidos si las concentraciones de
triglicéridos en suero o plasma en infusiones continuas superan los 250 mg / dl (2,8
mmol / l) en lactantes o 400 mg / dl (4,5 mmol / l) en niños mayores (C).

Comentario
Las emulsiones lipídicas se utilizan en la PN en pacientes pediátricos, ya que proporcionan
una fuente de energía con baja osmolaridad y alto contenido de energía por unidad de
volumen. Además, también salvaguardan el suministro de ácidos grasos
esenciales. La producción de CO 2 se reduce en comparación con PN con una alta
proporción de carbohidratos [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]. El metabolismo del nitrógeno se puede
mejorar agregando emulsiones de lípidos a PN [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ].
La oxidación de los lípidos depende de la ingesta y el consumo total de energía, la ingesta
de carbohidratos y triglicéridos y la proporción de carbohidratos / lípidos [ 72 ], [ 73 ]. La
oxidación de los lípidos disminuye a medida que aumenta la ingesta de carbohidratos y se
reemplaza por el almacenamiento de lípidos. La lipogénesis tiene lugar en bebés con una
ingesta de hidratos de carbono de 18 g / kg / día y más [ 39 ], [ 72 ]. En niños mayores, el
nivel de ingesta de carbohidratos, por encima del cual se produce la deposición de lípidos
neta, es menor. La oxidación de los lípidos alcanza su máximo en una ingesta de lípidos
parenteral del 40% de la ingesta de energía no proteica en neonatos [ 74 ] o el 50% en bebés
[ 72 ]. En general, se recomienda una ingesta de lípidos de 25 a 40% de calorías no
proteicas.
Una deficiencia de ácidos grasos esenciales puede mostrarse bioquímicamente en bebés
prematuros alimentados por vía parenteral solo después de unos días con glucosa continua
pero no con infusión de lípidos [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]. Se debe administrar al menos 0.25 g /
kg de peso corporal / día de ácido linoleico a los bebés prematuros para prevenir una
deficiencia de ácidos grasos esenciales [ 80 ], [ 81]]. Una ingesta de 0.1 g / kg de peso
corporal / día es probablemente suficiente en bebés a término y en niños mayores. El
diferente contenido de ácido linoleico en las diferentes emulsiones de lípidos se debe tener
en cuenta en el cálculo de la ingesta de lípidos. Es difícil definir los requisitos mínimos de
ácido alfa linolénico. La mayoría de los datos sobre este tema se han obtenido de
experimentos con animales [ 82 ]. En niños solo hay un estudio de caso sobre la deficiencia
de ácido alfa linolénico [ 83 ]. Todas las emulsiones de lípidos utilizadas en Alemania
contienen ácido alfa linolénico.
También es difícil definir el límite superior para la ingesta de lípidos. En bebés prematuros,
una ingesta de 3 g / kg de peso corporal / día es bien tolerada como una infusión continua
de acuerdo con la concentración de triglicéridos en plasma y colesterol y también la
proporción de ácidos grasos no esterificados / albúmina [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ]. En bebés
prematuros puede ser deseable lograr una ingesta de lípidos que supere la capacidad de
oxidación para lograr el aumento de peso y la deposición de lípidos. Sin embargo, se
recomienda precaución en bebés prematuros que pesen menos de 1000 g, ya que la
tolerancia a las emulsiones de lípidos intravenosos puede ser más limitada [ 87 ].
La oxidación lipídica máxima de 4 g / kg de peso corporal / día se alcanza en lactantes a
término con una ingesta de glucosa inferior a 18 g / kg por día [ 73 ], [ 75 ].
Es importante controlar los triglicéridos en plasma porque la utilización de los lípidos varía
según la edad, la gravedad de la enfermedad y otros factores.
Se espera un aumento en la concentración de triglicéridos en plasma si la velocidad de
infusión de las emulsiones lipídicas excede la velocidad de hidrólisis de los triglicéridos.
En los bebés prematuros, el aumento gradual de la ingesta de lípidos en comparación con la
administración inmediata de la cantidad objetivo no dio lugar a una mayor tolerancia de los
lípidos [ 88 ]. Si se lleva a cabo un aumento gradual de 0,5 a 1 g / kg por día, esto puede
servir para monitorear con mediciones de las concentraciones de triglicéridos en plasma.
En los bebés prematuros, la tolerancia a una infusión de lípidos aumenta mediante la
administración continua versus la administración intermitente [ 84 ], [ 86 ], [ 88 ]. En
pacientes estables, la administración intermitente también se puede llevar a cabo en el
marco de una PN cíclica domiciliaria.
La velocidad de la hidrólisis de los triglicéridos depende de la actividad de la lipoproteína
lipasa. La actividad de la lipoproteína lipasa post heparina se puede aumentar
administrando heparina, pero esto no aumenta la utilización de lípidos [ 89 ], [ 90 ]. El
aumento de la actividad de la lipoproteína lipasa produce un aumento de los ácidos grasos
no esterificados, que no necesariamente se metabolizan a la misma velocidad [ 90 ], [ 91 ].
El suministro de lípidos puede aumentar la peroxidación lipídica y la formación de
radicales libres [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ]. Un aumento en la utilización de lípidos al reducir la
proporción de carbohidratos / lípidos, a una ingesta constante de lípidos y, por lo tanto,
reduce el consumo de energía, da como resultado una reducción de la peroxidación de
lípidos y la formación de radicales libres [ 92 ]. La PN debe complementarse con
preparaciones multivitamínicas que incluyan tanto vitamina C como vitamina E (alfa-
tocoferol) que tienen efectos antioxidantes [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ].
La NP con un 20% de emulsiones de lípidos produce más niveles de fosfolípidos y
colesterol fisiológicos, debido a su bajo contenido de fosfolípidos en comparación con el
PN que contiene emulsiones de lípidos clásicas al 10% [ 98 ]. Al mismo tiempo, sin
embargo, hay una menor proporción de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LC-
PUFA) aportados por el emulsionante de fosfolípidos. Los LC-PUFA son
"condicionalmente" esenciales para los bebés prematuros. La deficiencia podría provocar
malformaciones de la retina y del sistema nervioso central [ 99 ], [ 100 ].

Requerimientos vitamínicos
Ninguna diferencia de edad está indicada en la literatura debido a la limitada situación de
los datos.

Pacientes neonatales, niños mayores y adolescentes.


 La suplementación con vitaminas debe administrarse durante la nutrición parenteral
(C).
 Los requerimientos vitamínicos de los bebés prematuros y los recién nacidos
(excluyendo la vitamina D y K), así como en bebés y niños no se han examinado
exhaustivamente (IV).
 Ningún suplemento de vitamina parenteral disponible en el mercado alemán cumple
con las recomendaciones actuales para bebés prematuros (IV).
 Las preparaciones de vitaminas deben, si es posible, administrarse junto con la
emulsión lipídica (C).
 Los bebés prematuros y enfermos a término deben recibir sus dos primeras dosis de
vitamina K por vía subcutánea / intramuscular o intravenosa (II).
 Una ingesta oral de 1000 UI de vitamina D / día es adecuada en bebés
extremadamente prematuros (II).

Comentario
El momento óptimo para comenzar la suplementación con vitaminas en recién nacidos y
bebés prematuros no está claro. Se debe tener en cuenta que las vitaminas solubles en agua,
con la excepción de la vitamina B12, no se almacenan adecuadamente. La ingesta
insuficiente de tiamina puede provocar una acidosis láctica grave en tan solo unos días en
niños con NP [ 101 ]. Por lo tanto, se recomienda que la sustitución de vitaminas se inicie
temprano con PN.
La ingesta de vitaminas debe ser administrada diariamente. Todos los estudios clínicos se
han llevado a cabo con preparaciones de vitaminas disponibles comercialmente, por lo
tanto, las recomendaciones de ingesta existentes [ 11 ], [ 23 ], [ 102 ] se basan en la
composición de las preparaciones disponibles. En este momento no hay un suplemento
vitamínico producido comercialmente disponible en el mercado, que cumpla por completo
con las recomendaciones actuales de ingesta para bebés prematuros como un suplemento
para la PN a largo plazo.
En la administración práctica de la PN se debe considerar que las vitaminas pueden
degradarse por el oxígeno, la luz y el calor. Las reacciones de degradación pueden
acelerarse mediante elementos traza catalíticamente activos como el cobre y el hierro. Las
vitaminas solubles en grasa pueden ser adsorbidas en materiales sintéticos específicos
(agujas de infusión) en casos raros. Por lo tanto, la dosis administrada no se controla y se
reduce significativamente [ 103 ]. En Europa, se encuentran disponibles preparaciones
combinadas que, al disolver las vitaminas en una emulsión de lípidos, reducen la absorción
en el plástico. Además, la formación de peróxidos en las emulsiones de lípidos se puede
reducir agregando preparaciones multivitamínicas [ 104]. Las preparaciones de vitaminas
deben, si es posible, administrarse junto con la emulsión lipídica. Actualmente se está
discutiendo el impacto clínico de los radicales libres, que pueden desarrollarse en
emulsiones multivitamínicas intravenosas cuando se exponen a la luz. Pueden dar lugar a
un aumento de la excreción de peróxido en la orina de los recién nacidos [ 105 ]. Se deben
utilizar líneas de alimentación con protección contra la luz al administrar soluciones
parenterales con vitaminas hasta que se haya determinado la importancia clínica de estos
resultados [ 106 ].
Profilaxis de raquitismo con vitamina D : la profilaxis oral de vitamina D con 1000 UI de
vitamina D / día per os desde el día siete de la vida es suficiente como profilaxis en bebés
extremadamente prematuros [ 107].
Profilaxis con vitamina K : los bebés prematuros (<semana 35 del embarazo) y los bebés
enfermos a término deben recibir sus dos primeras dosis de profilaxis con vitamina K por
vía intramuscular, subcutánea o intravenosa debido a la reabsorción incierta del tracto
gastrointestinal [ 108 ], [ 109 ] . La dosis de profilaxis intravenosa de vitamina K todavía se
está discutiendo en la actualidad. Los niveles de vitamina K después de una administración
de 1 mg de Vit K por vía intramuscular en el primer día de vida fueron más altos en los
bebés prematuros que en los recién nacidos a término [ 110 ].
Las especificaciones detalladas se pueden encontrar en las "Pautas sobre nutrición
pediátrica parenteral" de ESPGHAN y ESPEN [ 1 ].

Requisitos de elementos traza


Ninguna diferencia de edad está indicada en la literatura debido a la limitada situación de
los datos.

Pacientes neonatales, niños mayores y adolescentes.


 El momento óptimo para comenzar con la suplementación de oligoelementos en
bebés prematuros <1500 g de peso al nacer no está claro. Recomendamos comenzar
la suplementación para coincidir con un aumento en el peso corporal (5 º día de
vida) (C).
 Los requisitos de elementos traza de los bebés prematuros y los recién nacidos, así
como los niños no han sido sometidos a pruebas exhaustivas (IV).
 Un suplemento de oligoelementos parenterales, que cumple con las
recomendaciones de ingesta actuales, no está disponible en el mercado alemán (II).
 Los elementos traza deben complementarse con PN a largo plazo (C).
 La deficiencia de zinc debe excluirse en lactantes y niños con escaso desarrollo
deficiente (especialmente crecimiento lineal) y / o eflorescencias en la piel
(típicamente en áreas con acra, partes del cuerpo cargadas mecánicamente o en la
región del pañal) o diarrea (II).

Comentario
Los requisitos de los elementos traza y el momento óptimo para comenzar la
suplementación en bebés prematuros y de término completo, así como en bebés y niños, no
están completamente claros. La absorción enteral de oligoelementos en la nutrición
parenteral parcial depende principalmente del compuesto existente y la composición de la
nutrición [ 111 ], por lo que es extremadamente difícil evaluar las necesidades parenterales
restantes. Los requisitos para algunos elementos traza se han reducido al menos en estudios
controlados [ 102 ], [ 111 ], [ 112 ], [ 113 ], [ 114 ]. No hay suplemento de oligoelementos
para la PN a largo plazo que cumpla con las recomendaciones actuales [ 102]. En la PN a
largo plazo (> 7 días), donde la nutrición enteral proporciona menos del 50% de la ingesta
de energía, recomendamos administrar suplementos de elementos traza de acuerdo con las
instrucciones del fabricante.
Los bebés prematuros y enfermos a término tienen un mayor riesgo de desarrollar una
deficiencia de elementos traza. Los bebés prematuros nacen con almacenes de
oligoelementos más bajos ya que la colocación de estos almacenes ocurre durante el último
trimestre del embarazo. El rápido crecimiento a niveles de requerimientos no identificados
y la reabsorción variable son otros factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de una
deficiencia de elementos traza en bebés prematuros [ 115 ]. En los lactantes enfermos a
término, los requisitos y la ingesta varían según la enfermedad básica. El momento óptimo
para comenzar la suplementación es disputado.
Zinc : se debe considerar la deficiencia de zinc en los recién nacidos cuando el motivo de la
falta de claridad, el desarrollo deficiente (especialmente el crecimiento lineal) y / o las
eflorescencias de la piel (acra, partes del cuerpo cargadas mecánicamente) no estén claras
[ 116 ], [ 117 ]. Se han publicado numerosos estudios de casos sobre la deficiencia de zinc
en los recién nacidos [ 116 ]. Los trastornos metabólicos raros relacionados con elementos
traza genéticos también deben considerarse en el caso de síntomas clínicos poco claros
[ 117 ].

Otros suplementos
 No hay documentación que indique un beneficio de la suplementación parenteral de
glutamina o arginina en niños (C).
 La suplementación con carnitina debe considerarse en casos individuales en recién
nacidos prematuros y recién nacidos con EP (B).

Comentario
Las pruebas sobre la suplementación con arginina [ 118 ] en pacientes adultos de cuidados
intensivos, así como en algunos estudios sobre la administración de glutamina enteral o
parenteral en recién nacidos, muestran posibles efectos positivos [ 119 ], [ 120 ] (II),
aunque se discuten de manera controvertida. No hay evidencia de los metanálisis para
documentar el beneficio de la suplementación parenteral de glutamina o arginina en recién
nacidos prematuros [ 121 ].
La vitamina A es necesaria para el crecimiento fisiológico de los pulmones (células
epiteliales de los pulmones). Un metanálisis, que se basa en siete estudios aleatorizados y
controlados, documenta la efectividad de una suplementación supranutritiva de Vitamina A
para reducir los requerimientos de oxígeno y mejorar la supervivencia a un mes de edad en
lactantes prematuros con un peso al nacer <1000 g. Hay una tendencia hacia valores más
bajos con respecto a la incidencia de retinopatía en bebés prematuros [ 122 ], [ 123 ]
(I). Los autores del análisis sistemático de la base de datos Cochrane consideran que es
necesario realizar estudios adicionales sobre los efectos de los suplementos de vitamina A
por vía intravenosa.
La carnitina es necesaria para el transporte de ácidos grasos de cadena larga a través de la
membrana mitocondrial y su metabolismo oxidativo. La carnitina se encuentra en la leche
materna y en los alimentos para bebés, pero generalmente no se agrega a la PN
convencional. Se han medido niveles bajos de carnitina en tejidos corporales en bebés
prematuros en PN [ 124]. La importancia clínica de esto no ha sido determinada. Solo se
anticipará un deterioro en la oxidación de los ácidos grasos cuando se produzca una caída
masiva en las concentraciones séricas de carnitina. Para la disponibilidad metabólica de
carnitina su porcentaje libre no esterificado, es esencial. La disponibilidad de carnitina libre
se refleja en la concentración y la proporción de acil-carnitina / carnitina libre (AC /
FC). Esta relación se encuentra en equilibrio dinámico con la proporción de acil-CoA / CoA
libre intramitocondrial. La disponibilidad de CoA intramitocondrial más baja se supone con
una relación AC / FC> 0.4 (> 0.7 cuando se está en ayunas) La suplementación con
carnitina produce una liberación de CoA intramitocondrial y debe considerarse en el caso
de una relación CA / FC explícita. Un meta análisis (basado en 14 aleatorios,125 ].
Ir:

Procedimiento practico

Nutrición parenteral (parcial) a corto, mediano y largo plazo.


 Se recomienda el uso de una solución de glucosa / electrolito adaptada
(generalmente 10% de glucosa) con suplementos de potasio y sodio en el corto
plazo (<48 h) por vía intravenosa en niños pequeños y escolares sin riesgos
metabólicos o nutricionales específicos (IV) .
 Se debe administrar una solución de glucosa / electrolito adaptada (generalmente
10% de glucosa) con la suplementación requerida de sodio, potasio, aminoácidos,
lípidos y vitaminas en la PN a medio plazo (> 2–7 días) (IV).
 Se debe administrar una suplementación adicional de magnesio, fosfato y
oligoelementos (donde la nutrición enteral proporciona el 50% de la ingesta de
energía o menos) en PN a largo plazo (> 7 días) (IV).
Comentario
Si se requiere una ingesta intravenosa en niños pequeños y escolares bien educados sin
riesgos metabólicos o nutricionales específicos, se deben considerar las siguientes
situaciones cuando se anticipa la duración:
I: ingesta parenteral a corto plazo por menos de 48 h. II: nutrición parenteral a medio plazo
durante 2 a 7 días.III: PN a largo plazo durante> 7 días.
 Tiene sentido diferenciar entre la ingesta parenteral a corto, mediano y largo plazo,
porque el procedimiento varía según la duración de la PN
 Se recomienda el uso de una solución de glucosa / electrolito adaptada
(generalmente 10% de glucosa) con suplementos de potasio y sodio en el corto
plazo (<48 h) por vía intravenosa en niños pequeños y escolares sin riesgos
metabólicos o nutricionales específicos (IV) .
 Se debe administrar una solución de glucosa / electrolito adaptada (generalmente
10% de glucosa) con la suplementación requerida de sodio, potasio, aminoácidos,
lípidos y vitaminas en la PN a medio plazo (> 2–7 días) (IV).
 Se debe administrar una suplementación adicional de magnesio, fosfato y
oligoelementos (donde la nutrición enteral proporciona el 50% de la ingesta de
energía o menos) en PN a largo plazo (> 7 días).

Recién nacidos y bebés


 Debe haber un concepto escrito sobre la provisión de PN para minimizar los errores
(C).
 Los recién nacidos se pueden dividir en los siguientes grupos con respecto a sus
requerimientos de nutrientes y el soporte de PN para minimizar los errores:
 Bebés prematuros <1500 g,
 Bebés prematuros> 1500 g,
 Niños enfermos a término (C).
 La cantidad real de PN administrada se debe calcular (no estimar) en neonatos
(evitar el error de redondeo) (C).
 El uso de soluciones estándar PN puede reducir el riesgo de errores.

Comentario
Debido a la heterogeneidad en la fisiopatología y la diferente madurez de los pacientes,
puede ser necesario variar los procedimientos durante el período neonatal (por ejemplo,
volúmenes de líquidos, sustitución de electrolitos, etc.). Se recomienda la clasificación
según, por ejemplo, el peso al nacer para el cálculo de PN en neonatos:
 Bebés prematuros <1500 g,
 Bebés prematuros> 1500 g, y
 Los bebés enfermos a término.
Esta diferenciación tiene sentido con respecto a las variaciones en la administración de
diferentes nutrientes. El protocolo descrito puede dar como resultado que los
procedimientos de nutrición parenteral (parcial) se estructuren durante la rutina clínica
diaria y se minimicen los errores.
Se debe utilizar un cuestionario estandarizado o un programa electrónico, que tenga en
cuenta la nutrición parenteral parcial y la nutrición enteral (consulte la Tabla
3 ( Tabla 3) para ver un ejemplo de un cuestionario de procedimiento), para la prescripción
de PN a los neonatos.
La prescripción de nutrición para los neonatos se debe calcular y no estimar para garantizar que la
ingesta de nutrientes en neonatos y bebés se adapte a sus necesidades específicas.

PN en bebés prematuros y recién nacidos

PN en la fase de adaptación y estabilización después del nacimiento.

No hay datos basados en evidencia sobre la escala de pérdida de peso posparto requerida durante
la fase de adaptación y estabilización para el desarrollo a largo plazo (IV).

El suministro de aminoácidos y lípidos debe comenzar el primer día de vida (B).

La ingesta de líquidos en lactantes prematuros <1500 g solo debe reemplazar las pérdidas
estimadas en los primeros días de vida (principalmente perspiratio insensibilis). La suplementación
de electrolitos a menudo no es necesaria (B).

La incidencia de hiperpaliaemia puede disminuirse complementando PN con 1 g de aminoácidos


desde el primer día de vida en bebés prematuros <1500 g (II).

La ingesta parenteral máxima de aminoácidos debe estar entre 2 y máx. 4 g / kg de peso corporal
por día en bebés prematuros y recién nacidos (B).
Max. la ingesta de lípidos no debe exceder de 3 a 4 g / kg de peso corporal por día en bebés
prematuros y recién nacidos (B).

El manejo restringido de líquidos con un suministro limitado de cloruro de sodio da como


resultado una reducción en la cantidad de días con ayudas respiratorias o terapia respiratoria (II).

El (ent) establecimiento (re) establecimiento de alimentos sólidos (dentro de <4 días después del
nacimiento) en bebés prematuros reduce la incidencia de infecciones nosocomiales, la duración de
la NP y la frecuencia en la utilización de catéteres venosos centrales (I).

Comentario

En los bebés prematuros y los recién nacidos a término, hay un período de adaptación y
maduración que se produce en los primeros siete días después del nacimiento (ver "Principios
fisiológicos" más arriba) que requiere ajustes diarios en la ingesta de nutrientes de los bebés
prematuros y prematuros enfermos. Hay sorprendentemente pocos datos basados en evidencia
sobre la fisiología y los requerimientos de nutrientes para esta etapa de la vida (pérdida de peso
óptima, tiempo óptimo para comenzar el suministro de aminoácidos y lípidos). Los lípidos (0.5–1
g / kg de peso corporal / día) y la ingesta de aminoácidos (0.5–1 g / kg de peso corporal / día)
deben comenzar el primer día de vida [ 126 ], y un aumento gradual en la ingesta de aminoácidos a
max. 2–3 (–4) g / kg de peso corporal / día y la ingesta de lípidos a 3–4 g / kg de peso corporal / día
se practica ampliamente y resulta en un logro más rápido de un balance positivo de nitrógeno
[52 ], [ 127 ]. Sigue habiendo preguntas con respecto a los bebés prematuros extremadamente
pequeños con un peso al nacer <800 g con respecto a los posibles efectos adversos de la ingesta
temprana de lípidos intravenosos en el primer día de vida [ 128 ]. Un volumen de líquido
restringido mejora considerablemente el resultado de los neonatos al reducir la "perspiratio
insensibilis" [ 129 ]. En los bebés prematuros, un manejo restrictivo de líquidos "secos" con
restricción de cloruro de sodio parece tener un efecto favorable en la duración de las ayudas
respiratorias / terapia respiratoria [ 130 ], [ 131 ], [ 132 ]. Solo las pérdidas deben reemplazarse en
los primeros días de vida en los bebés prematuros con un peso de nacimiento de 1500 g [ 17]. La
incidencia de hiperpaliaemia puede disminuirse al suplementar 1 g de aminoácidos desde el
primer día de vida en este grupo de pacientes. El (re) establecimiento temprano de la nutrición
enteral (<4 días después del nacimiento) disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales, la
duración de la nutrición parenteral (parcial) y la utilización de catéteres venosos centrales en
comparación con el (re) establecimiento posterior [ 133 ], [ 134 ].

PN en bebés prematuros y recién nacidos en la fase de crecimiento continuo


La nutrición parenteral debe ser la excepción en pacientes neonatales durante la fase de
crecimiento continuo. Si es necesario, se deben determinar las razones tratables para el retraso
(re) establecimiento enteral de la nutrición (C).

El requerimiento energético muestra una gran variabilidad intraindividual e interintervidual (II).

La ingesta de energía puede adaptarse al aumento de peso, por lo que el desarrollo del peso debe
apuntar a estar cerca de la curva de crecimiento intrauterino (C).

Comentario

El (re) establecimiento de nutrición enteral generalmente se completa en la primera semana de la


fase de crecimiento continuo (aproximadamente la 2ª.semana de vida) en bebés prematuros y en
bebés nacidos a término. Si también se requiere PN durante esta fase, deben determinarse los
motivos tratables para el (re) establecimiento enteral de la nutrición con retraso. Los
requerimientos energéticos muestran una gran variabilidad en esta etapa de la vida. Se pueden
estimar de acuerdo con el desarrollo de peso en comparación con las curvas de crecimiento
intrauterino (si se excluyen otras razones para el crecimiento que no siguen los percentiles, se debe
suponer que una ingesta de energía demasiado baja dará lugar a una disminución y una ingesta de
energía demasiado alta dará lugar a ganancias en comparación con los percentiles intrauterinos).
La energía necesaria para acumular tejido corporal de 1 g varía con el contenido de lípidos del
tejido recién formado (20–40%) pero promedia en aprox. 5 kcal / g. La proporción del tejido graso
recién formado está influenciada por el régimen nutricional.135 ].

Ir:

Metodos de acceso

Las cánulas de las venas periféricas tienen una tasa de complicaciones más baja en comparación
con los puntos de acceso centrales y deben utilizarse en bebés siempre que sea posible (II).

Un suministro de heparina de rutina para prevenir la trombosis o para prolongar el tiempo de


supervivencia del catéter venoso central no tiene un beneficio comprobado en los lactantes y no se
recomienda (Ib).
Comentario

Las cánulas de venas comerciales periféricas (PCVC) tienen una tasa de complicaciones más baja en
los bebés (infección, trombosis) que los catéteres venosos centrales (CVC) [ 20 ]. Las cánulas de
venas comerciales periféricas (PCVC) se pueden usar en nutrición parenteral parcial o total si la
osmolaridad y el estado de las venas lo permiten (¡riesgo de paravasación / necrosis de la piel!).

La nutrición parenteral total a largo plazo a menudo no se puede aplicar de manera segura en
niños mayores o adolescentes sin catéteres venosos centrales (CVC) debido a la osmolaridad. Se
requiere una decisión individual sobre la elección del acceso, teniendo en cuenta la enfermedad
subyacente, la terapia, la osmolaridad de la solución nutricional utilizada o los medicamentos y la
duración esperada.

Dos metanálisis no mostraron un efecto positivo del suministro de heparina en el tiempo de vida
del catéter venoso central o la formación de trombosis en neonatos con catéteres venosos
percutánicos centrales [ 136 ], [ 137 ].

Uso de soluciones PN estandarizadas o individualmente adaptadas.

Después de que se hayan calculado los requisitos, las soluciones estándar (por ejemplo, producidas
por la farmacia del hospital), que se adaptan para satisfacer las necesidades específicas de
nutrientes del grupo de edad respectivo, pueden administrarse en la PN (B) a corto plazo.

Comentario

El uso de soluciones estándar confeccionadas requiere menos personal y permite menos riesgos en
cuanto a errores de dosificación o contaminación microbiana. Las infusiones mezcladas
individualmente pueden adaptarse a las características individuales. Las soluciones estándar son
adecuadas para PN total y parcial a corto plazo [ 138 ].

Provisión de PN

Se debe seguir un procedimiento estandarizado y los pasos individuales deben documentarse


sistemáticamente para minimizar los errores. Se recomiendan los programas de computadora, que
permiten el cálculo rápido y exacto de la ingesta enteral y parenteral (y en parte están disponibles
comercialmente). Se pueden calcular las ingestas de líquidos, glucosa y electrolitos y las ingestas
adicionales con medicamentos.
Se deben considerar los siguientes aspectos: estimación de la duración requerida de NP, nutrición
enteral, ingesta de líquidos, ingesta de proteínas y lípidos, ingesta parenteral frente a enteral / oral,
suministro de electrolitos / vitaminas y oligoelementos, concentración de la solución de glucosa,
velocidad de infusión, monitoreo y validación (consulte la Tabla 3 (Tab. 3) “Ejemplo de un
cuestionario de procedimiento”).

Pacientes neonatales

Un ejemplo práctico se muestra en la Tabla 4 ( Tabla 4 ) , que ilustra el (re) establecimiento de


alimentos enterales en recién nacidos durante la fase de adaptación y estabilización.

Medidas para reducir los efectos secundarios de la PN.

Los procedimientos deben estandarizarse siempre que sea posible para minimizar los errores en la
provisión o preparación de PN parcial (PPN) o total (TPN).

La nutrición enteral mínima minimiza el tiempo hasta (re) el establecimiento de la nutrición enteral
total y la DE (Duración de la estancia hospitalaria) (I).

La succión no nutritiva durante la PN reduce los LOS (I).

Existe un riesgo específico de desarrollar osteopenia debido al rápido crecimiento óseo en los
bebés prematuros y a término (III). La profilaxis con osteopenia debe iniciarse enteralmente una
vez que se haya completado (re) el establecimiento de la nutrición enteral sin complicaciones (C).

Para determinar las ingestas apropiadas de Ca y P, la excreción de Ca y P se puede evaluar en


muestras de orina puntuales (B).

La duración óptima del suministro de Ca y P no está clara (IV), pero parece razonable proporcionar
un suministro de Ca y P hasta el tercer mes de vida corregido en lactantes prematuros con un peso
al nacer <1500 g (C).
Comentario

Nutrición enteral mínima

La PN total reduce la integridad funcional y estructural de la mucosa gastrointestinal, la secreción


de hormonas gastrointestinales y la actividad de enzimas mucosas como la lactasa [ 139 ], lo que
resulta en una intolerancia a la nutrición enteral y una extensión de la LOS (Duración de la estancia
hospitalaria). Un metaanálisis de ocho estudios aleatorizados [ 134] investigaron el efecto de la
nutrición enteral mínima (<25 kcal / kg peso corporal / día durante> 5 días) sobre el desarrollo de
intolerancia alimentaria en lactantes prematuros en riesgo (<1500 g de peso al nacer, <semana 33
de gestación) en comparación a total PN. La duración del (re) establecimiento de la nutrición y los
LOS se redujo significativamente. No hubo efecto sobre la incidencia de enterocolitis necrotizante.
Los efectos secundarios de la nutrición enteral mínima no se pueden excluir definitivamente
debido a la falta de homogeneidad de los pacientes incluidos y su bajo número [ 134 ].

Succión no nutritiva

Un metanálisis (basado en 14 estudios aleatorizados y controlados) documentó una reducción


significativa en la DEH a través de la succión no nutritiva en bebés prematuros. No se han
encontrado efectos sobre el aumento de peso, la ingesta de energía, la saturación de oxígeno, el
tránsito intestinal total o la frecuencia cardíaca [ 140 ].

Profilaxis de la osteopenia en lactantes prematuros <1500 g

Debido a su alta tasa de crecimiento, los bebés prematuros tienen altos requerimientos de calcio y
fosfato que no pueden cumplirse a través de la leche materna o la fórmula infantil. Por lo tanto, los
bebés prematuros con un peso muy bajo al nacer (<1500 g) tienen un riesgo particular de
desarrollar osteopenia. La osteopenia en los bebés prematuros está relacionada con un aumento
de la incidencia de fracturas, la terapia respiratoria prolongada o el requerimiento de ayudas
respiratorias y el desarrollo de una dolicocefalia [ 141 ], [ 142]]. Los bebés prematuros de menos
de 1500 g de peso al nacer deben recibir suplementos de Ca / P en función de sus necesidades
individuales. La duración óptima de la suplementación no está clara. Recomendamos la
suplementación en bebés prematuros con un peso al nacer <1500 g hasta el tercer mes de vida
corregido. La excreción de Ca y P de muestras de orina localizada puede utilizarse para adaptar el
suministro de Ca y P a los requisitos, que varían según el crecimiento [ 143 ], [ 144 ].

Vigilancia
Debido al bajo volumen de sangre en los bebés, el personal de las instalaciones en las que los
bebés reciben nutrición parenteral a mediano y largo plazo debe tener acceso a un laboratorio
especial con micrometodos (IV).

Se debe realizar un control cuidadoso del volumen de líquido en los bebés prematuros debido a su
alto volumen de líquido, alto contenido de agua en el cuerpo en comparación con pacientes
mayores y mecanismos reguladores inmaduros (IV).

La deshidratación en los bebés prematuros, con riñones inmaduros, conduce a una hipercloremia
antes del desarrollo de acidosis como uno de los primeros signos de laboratorio.

La medición del peso específico o la osmolaridad de la orina solo se puede utilizar en bebés
prematuros y recién nacidos en las primeras semanas de vida cuando se miden valores altos. Los
valores bajos (normales) pueden deberse a una baja capacidad de concentración renal en bebés
prematuros y recién nacidos como resultado de riñones inmaduros (II).

Se requieren pruebas clínicas diarias, balances de líquidos, estado ácido-base, electrolitos y azúcar
en la sangre durante la fase inicial de PN, dependiendo de la madurez y la enfermedad de los
neonatos, (C).

En la PN a mediano y largo plazo, las pruebas clínicas de rutina también deben ir acompañadas de
lo siguiente: documentación del peso, longitud y desarrollo de la circunferencia de la cabeza (en
cuestionarios de percentiles), evaluación semanal del estado de la base ácida, azúcar en la sangre,
electrolitos, hematocrito, urea, Creatinina, al menos una transaminasa, Y-GT, osmolaridad urinaria
o peso específico (fosfatasa alcalina cada dos semanas) (C).

Comentario

Las pruebas clínicas diarias, que incluyen la monitorización del balance de líquidos, las
verificaciones del estado de la base ácida, los electrolitos y el azúcar en la sangre, generalmente se
requieren en la fase inicial de la PN según la edad y la madurez de los niños y su enfermedad
subyacente. En la PN a mediano y largo plazo, las pruebas clínicas de rutina también deben ir
acompañadas de lo siguiente: documentación del peso, longitud y desarrollo de la circunferencia
de la cabeza (en cuestionarios de percentiles), evaluación semanal del estado de la base ácida,
azúcar en la sangre, electrolitos, hematocrito, urea, Creatinina, al menos una transaminasa, Y-GT,
osmolaridad urinaria o peso específico (fosfatasa alcalina cada dos semanas).

Lípidos

La concentración de triglicéridos en plasma a la que se producen los efectos indeseables no se


conoce [ 145 ]. Las concentraciones medias de triglicéridos de 150 a 200 mg / dl y superiores a
menudo se especifican en lactantes alimentados con leche materna o fórmula infantil [ 86 ],
[ 146 ]. Los valores de 250 mg / dl en bebés sanos no son inusuales. En niños mayores, las
concentraciones más altas de hasta 300 y 400 mg / dl también pueden ser aceptables, ya que la
lipoproteína lipasa no se satura hasta aprox. 400 mg / dl [ 147 ]. Cuando se introducen
gradualmente, los triglicéridos plasmáticos deben revisarse inicialmente semanalmente cada vez
que aumenta la ingesta de lípidos de 1 g / kg y después de alcanzar los niveles máximos de ingesta.

Recién nacidos

El monitoreo del balance de líquidos en bebés prematuros y recién nacidos enfermos es


extremadamente importante debido a su alto volumen de líquido, su alto contenido de agua
corporal en comparación con los pacientes mayores y los mecanismos de regulación inmaduros
(ver arriba). El monitoreo debe tener en cuenta las características fisiológicas especiales de los
neonatos para que sean eficientes:

La medición del peso específico u osmolaridad de la orina solo es indicativa en bebés prematuros y
recién nacidos en las primeras semanas de vida cuando se miden valores altos. Los valores bajos
(normales) pueden deberse a una baja capacidad de concentración renal en bebés prematuros y
recién nacidos debido a riñones inmaduros.

La inmadurez del riñón en bebés prematuros en caso de deshidratación conduce a una


hipercloremia antes del desarrollo de la acidosis como uno de los primeros signos químicos de
laboratorio.

Debido al bajo volumen de sangre en los neonatos, el personal de las instalaciones donde los
neonatos pueden recibir nutrición parenteral a mediano y largo plazo debe tener acceso a un
laboratorio especial con micro métodos.
Ir:

Adjunto archivo

Información sobre la selección y producción de soluciones de aminoácidos.

Varias vías metabólicas involucradas en la síntesis de aminoácidos aún son inmaduras en recién
nacidos y bebés prematuros. Como resultado, algunos aminoácidos, que se consideran no
esenciales para los adultos, pueden volverse condicionalmente esenciales (por ejemplo, cisteína,
tirosina, histidina, taurina y glutamina). Además, los aminoácidos plasmáticos individuales alcanzan
niveles claramente aumentados porque las enzimas de degradación significativa aún son
inmaduras. Los desequilibrios de aminoácidos se producen más rápidamente en comparación con
los adultos (I).

Comentario

El aumento de las concentraciones de fenilalanina es tóxico para el sistema nervioso central y


puede provocar graves trastornos del desarrollo. Tanto la actividad de la fenilalanina hidroxilasa
hepática como el sistema enzimático del metabolismo de la tirosina aún son inmaduros en los
bebés prematuros. Los bebés prematuros (<semana 30 de embarazo) con ingestas altas de
aminoácidos, por lo tanto, tienen una tendencia a desarrollar hiperfenilalaninemia e
hipertirosinemia.

Sin embargo, las actividades enzimáticas en los bebés a término dan como resultado un
metabolismo rápido de los aminoácidos, que causa bajas concentraciones de fenilalanina y
tirosina. Se intentan aumentar las bajas concentraciones plasmáticas de tirosina en lactantes que
reciben nutrición parenteral mediante la suplementación con N-acetil tirosina, que es más soluble.
Sin embargo, los recién nacidos y los bebés prematuros tienen, sin embargo, una capacidad
reducida de desacetilación, por lo que la tirosina puede no ser suficientemente utilizada en esta
forma más soluble [ 148 ], [ 149 ], [ 150 ], [ 151 ].

Existe una interacción entre los aminoácidos de cadena ramificada y los aromáticos: la leucina es
compatible con el metabolismo de la fenilalanina y la tirosina [ 152 ].

La metionina es un aminoácido sulfuroso esencial y se considera el precursor de la cisteína y la


taurina. La metionina es el principal donador de grupos metilo en el metabolismo intermediario
hepático. Se convierte en homocisteína a través de la desmetilación, que se remite a la metionina
cuando se introduce ácido tetrahidrofólico o que finalmente se convierte en cisteína a través de
una vía de transulfuración que forma cistationina.

La cisteína es un aminoácido en gran medida esencial tanto en los bebés prematuros como en los
recién nacidos a término debido a su inmadura actividad de la cistationasa. La concentración de
cisteína en plasma ya es una función de la ingesta de metionina en bebés prematuros. A menudo
se observa que las concentraciones plasmáticas normales de cisteína solo se producen si se elevan
las concentraciones plasmáticas de metionina. Como resultado, se recomienda la suplementación
con cisteína de soluciones de aminoácidos en bebés pequeños [ 153 ], [ 154 ].

La suplementación con cisteína-HCl generalmente no se aplica debido a su baja solubilidad y el


riesgo de acidosis. La N-acetil cisteína disponible puede no ser metabolizada de manera efectiva
debido a la desacetilación limitada y las tasas metabólicas inmaduras en los bebés prematuros. La
procisteína, una etapa preliminar del glutatión, también se ha probado [ 155 ].

La taurina se forma a través de la descarboxilación del ácido sulfínico cisteína, una etapa
enzimática que aún es inmadura en los bebés prematuros. El feto acumula aprox. 50–60 µmol de
taurina / día durante el último trimestre del embarazo [ 156 ].

La taurina tiene muchas funciones, y no todas se entienden completamente, aunque es importante


para el sistema nervioso central, la retina y el tracto gastrointestinal. La relevancia demostrada de
la maduración de los potenciales evocados acústicamente apunta a la importancia clínica de la
taurina [ 157 ], [ 158 ]. Los bebés pequeños en PN dependen, por lo tanto, de la ingesta exógena de
taurina para mantener las concentraciones plasmáticas [ 157 ], [ 159 ].

Treonina: la concentración plasmática de treonina es directamente proporcional a la ingesta, así


como inversamente proporcional a la edad gestacional en NP para los bebés prematuros [ 160 ].
Todavía no se ha demostrado la toxicidad de las concentraciones plasmáticas elevadas de treonina,
aunque se sabe que los niveles de concentración en el cerebro aumentan proporcionalmente a las
concentraciones plasmáticas.

Lisina: de todos los aminoácidos, el gradiente materno-fetal es más prominente en la lisina. Las
concentraciones de lisina en plasma en el feto son aprox. Cuatro veces superior a las de la madre.
Tanto la deficiencia de lisina como el exceso tienen efectos negativos sobre el crecimiento, la
concentración de ADN cerebral y la dinámica de la síntesis de urea [ 161 ].

La leucina influye en la velocidad de síntesis de proteínas en los músculos. La demanda de


aminoácidos de cadena ramificada es mayor en los bebés prematuros que en los bebés a término
y, por lo tanto, toleran fácilmente las soluciones de aminoácidos con una mayor concentración de
aminoácidos de cadena ramificada.

Histidina: De todos los aminoácidos esenciales, la concentración plasmática de histidina está


menos influenciada por la ingesta. Por lo tanto, la histidina se considera un aminoácido
condicionalmente esencial en los bebés pequeños.

Arginina: la concentración de arginina en una solución de aminoácidos contribuye a prevenir la


hiperamonemia. Los bebés prematuros con hiperamonemia asintomática muestran
concentraciones plasmáticas más bajas de intermediarios del ciclo de la urea, que pueden
normalizarse aumentando la ingesta de arginina. Parte de los requisitos de arginina también se
puede cumplir con la ornitina, que se tiene en cuenta en algunas soluciones de aminoácidos
[ 162 ].

N-acetil aminoácidos

Sobre la base de datos recientes, se supone que los N-acetil-aminoácidos solo se metabolizan en
un grado limitado en humanos y, por lo tanto, solo tienen una importancia limitada como fuentes
alternativas de aminoácidos en la nutrición clínica (IV).

Comentario

No hay beneficios documentados de la administración adicional de N-acetil cisteína debido a la


desacetilación limitada y las tasas metabólicas inmaduras en los bebés prematuros.

Notas sobre las diferencias entre las emulsiones lipídicas.

El PE con una baja proporción de triglicéridos de fosfolípidos (por ejemplo, en 20% de emulsiones
de lípidos) produce niveles de fosfolípidos y colesterol (II) menos elevados.
El uso de emulsiones de lípidos a base de aceite de soja, una mezcla de aceite de oliva y aceite de
soja, así como una mezcla de aceite de coco (MCT) y aceite de frijol soja se han probado en
pacientes pediátricos y su uso está bien establecido (I) .

Ninguna de estas emulsiones lipídicas tiene un beneficio documentado con respecto a los puntos
finales clínicos obtenidos (C).

Comentario

Además del uso prolongado de emulsiones de lípidos a base de aceite de soja, hace tiempo que se
dispone de una nueva emulsión a base de una mezcla de aceite de oliva y aceite de soja, y los
estudios con esta nueva mezcla ya han mostrado resultados prometedores en niños, bebés y niños.
Bebés prematuros [ 163 ], [ 164 ]. Los beneficios postulados de las emulsiones lipídicas a base de
aceite de oliva son la reducción de la peroxidación lipídica, la menor ingesta de PUFA y la mayor
ingesta de sustancias antioxidantes. Los datos actuales son insuficientes para proponer una
recomendación para emulsiones a base de aceite de oliva [ 165 ].

Las emulsiones de lípidos a base de aceite de soya y aceite de oliva contienen triglicéridos de
cadena larga. También hay emulsiones de lípidos con proporciones iguales de LCT y MCT del aceite
de coco. Contienen menos PUFA y la proporción de MCT se oxida más rápidamente [ 166 ]. Otro
beneficio potencial es que la oxidación de la MCT es menos dependiente de la carnitina que la de
la LCT. El contenido de energía de MCT por g de grasa es, sin embargo, aprox. 16% más bajo que el
de la LCT. Los estudios en adultos y niños muestran una mayor oxidación de los lípidos, una menor
influencia en los parámetros de la función hepática, una mejor función de los leucocitos y una
menor influencia en la hemodinámica pulmonar y el intercambio de gases que con las emulsiones
LCT [ 167 ], [ 168 ], [ 169 ], [ 170 ], [ 171]. No hubo diferencias significativas con respecto a los
lípidos del plasma y los ácidos grasos [ 167 ], [ 172 ], [ 173 ], [ 174 ]. Hay datos diferentes sobre el
efecto de ahorro de nitrógeno cuando se administra una mezcla de MCT / LCT. Un estudio describe
una mayor retención de nitrógeno [ 175 ], [ 176 ], mientras que otro estudio describe un
metabolismo de leucina más desfavorable que cuando se ingiere LCT [ 177 ]. Los estudios actuales
en niños y recién nacidos [ 125 ], [ 167 ], [ 173 ], [ 178 ], [ 179] no justifican ninguna utilización
generalmente favorecida de las emulsiones MCT / LCT en comparación con las emulsiones LCT
puras en la actualidad [ 165 ], [ 174 ].
La relación entre los fosfolípidos (PL) y los triglicéridos (TG) es menor en un 20% de emulsiones de
lípidos que en un 10% de emulsiones de lípidos [ 180 ]. Las emulsiones lipídicas con una relación PL
/ TG baja como en las emulsiones estándar al 20%, deben favorecerse en PN [ 98 ], [ 125 ], [ 181 ], [
182 ]. Las cantidades más altas de fosfolípidos impiden el aclaramiento de los triglicéridos del
plasma, lo que resulta en un aumento de la concentración de triglicéridos en plasma y del
colesterol y los fosfolípidos en lipoproteínas de baja densidad [ 98 ]. Las características de la
emulsión (dispersidad, estabilidad) y diversas incompatibilidades son de gran importancia en la
ingesta parenteral de lípidos.

Ir:

Notas

Este artículo es parte de la publicación de las Directrices sobre nutrición parenteral de la Sociedad
Alemana de Medicina Nutricional (descripción general y dirección correspondiente en
http://www.egms.de/en/journals/gms/2009-7/000086.shtml ) .

Versión en inglés editada por Sabine Verwied-Jorky, Rashmi Mittal y Berthold Koletzko, Univ. del
Centro Médico de Munich, Munich, Alemania.

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