SYLLABUS DE EPIDEMIOLOGIA

CONCEPTOS BASICOS DE
EPIDEMIOLOGIA
Dr. Nestor Freddy Armijo Subieta
DOCENTE DE LA MATERIA

El presente Modulo ha sido preparado para la

formación en EPIDEMIOLOGIA BÁSICA

La Paz, febrero del 2012

​CONTENIDO DE MATERIAS
Capítulo I: GENERALIDADES
INTRODUCCION
1.1. Antecedentes históricos de la epidemiologia
1.2. Definición
1.3. Campo de aplicación de la epidemiologia

APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA COMO CIENCIA

1.3.1. Explicación del origen de las enfermedades

1.3.2. En la investigación médica
1.3.3. Técnicas de tratamiento y control de enfermedades

APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA EN LA GERENCIA

1.3.4. Formulación de Políticas de salud

1.3.5. En la organización del sistema de salud
1.3.6. En la organización de establecimientos de salud
1.3.7. En la gestión de servicios de salud

1.4. Criterios para el diagnostico de la situación de salud y situación sanitaria

1.5. Transiciones epidemiológicas

Capítulo II: VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

2.1. Definición
2.2. Tipos de vigilancia epidemiológica
a. Vigilancia pasiva
b. Vigilancia activa
c. Vigilancia especializada

2.3. Vigilancia de la salud pública

a. Componentes
b. Vigilancia demográfica
c. Vigilancia del sistema de salud

2.4. Utilidad
2.5. Razonamiento de la epidemiología
2.6. Prevalencia de punto
2.7. Incidencia
2.8. Tasas de prevalencia e incidencia
a. Tasa de prevalencia
b. tasa de incidencia

Capítulo III: PRIVATE DETERMINANTES DE LA SALUD ENFERMEDAD

3.1. Determinantes de la salud – enfermedad

3.2.1. Factores del medio ambiente biológico
a. Agentes biológicos específicos
b. Propiedades de los agentes biológicos
c. terminología de uso en la epidemiología

3.2. 2. Factores del medio físico

3.2.3. Factores el medio social
3.2.4. Factores del ambiente interno al ser humano
a. Aspectos estructurales y funcionales
b. Edad
c. Sexo
 d. Grupo étnico y grupo familiar
e. Estado nutricional

​Capítulo I

GENERALIDADES

INTRODUCCION

El presente documento está dirigido a los cursantes del Postgrado en Salud Pública de
la Facultad de Medicina, su propósito es brindar las bases conceptuales de la
epidemiología basada en las aplicaciones más frecuentes de esta ciencia.

El objetivo de aprendizaje es que los estudiantes conozcan estas aplicaciones de la

epidemiología y puedan poner en práctica las competencias adquiridas en su práctica
profesional.

1.1. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

La epidemiología es una ciencia, cuyo origen se remonta a los siglos XVIII y XIX, en la
atención en los campos de batalla de los combatientes con carácter de urgencia y bajo
condiciones particulares.

Este origen de la epidemiología perdura hasta el presente en la terminología utilizada;

así por ejemplo un brote epidémico se describe en función del "foco" o fuente de la
epidemia, para “controlar” o que es lo mismo para tratar a las personas afectadas. En
ENFERME
estos tiempos las estrategias de intervención se basan en el aislamiento o el cerco…,
como en el ambiente militar DAD
cuando se trata del enemigo; las enfermedades que se
atendían estaban asociadas a las enfermedades infecciosas, por esta razón el
pensamiento epidemiológico se orientaba a relacionar la enfermedad con un agente de
origen "infeccioso".

Con el desarrollo de la ciencia médica, esta forma de enfoque epidemiológico ha

cambiado, a pesar del uso que aún se hace de esta terminología e incluso su forma de
intervención.

La influencia de la epidemiología va más halla del control de enfermedades y cada vez

cobra mayor importancia en el conjunto de las ciencias médicas y muy especialmente
en la gestión de servicios de salud, para la asignación de recursos.

1.2. DEFINICION

Su significado deriva del griego Epi (sobre) Demos (Pueblo) Logos (ciencia); en este
marco la epidemiología en su definición más común, es el "estudio de las epidemias";
es decir, de las "enfermedades que afectan a las personas en un sitio determinado".

Otra definición técnica es la que propone que la epidemiología es "el estudio de la

distribución y determinantes de enfermedades en las poblaciones humanas".

Para fines del presente módulo, los estudiantes deberán retener la siguiente definición:
la epidemiología es el estudio del origen, comportamiento y distribución de las
enfermedades, así como los factores de riesgo que determinan su aparición en las
poblaciones humanas.

1.3. CAMPOS DE APLICACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGIA

El estudio de la epidemiología como ciencia se realiza por medio de sus aplicaciones
en diferentes campos, como ser:

a. Aplicaciones de la Epidemiologia como ciencia.

• Estudia el origen de las enfermedades (Teoría de la causalidad)

• Proporciona al conjunto de la medicina la metodología de investigación científica
(método epidemiológico)
• Describe las técnicas para el control de enfermedades

b. Aplicaciones de la Epidemiologia en el campo de la Gerencia

• Orienta la formulación de Políticas de Salud

• Es un trazador de la organización del sistema de salud
• Permite ordenar los establecimientos de salud y su distribución (Modelo de
Atención, Modelo de Regionalización)
• Permite la planificación de servicios de salud

1.3.1. EXPLICACIÓN DEL ORIGEN DE LAS ENFERMEDADES

El capítulo que estudia el origen de las enfermedades es la Teoría de la Causalidad a

salud y la enfermedad son explicadas de manera diferente por la medicina halopática y
la medicina tradicional. Esta concepción se debe al estado de evolución diferente en
que se encuentran estas dos formas de medicina.

Al inicio del periodo colonial, tanto indígenas como conquistadores tenían una
concepción mágica religiosa de la salud y la enfermedad; con la conquista se inicia un
periodo de imposición de valores y cultura de los conquistadores, y la negación de los
valores y cultura encontrados; en este proceso las prácticas nativas se vuelven
clandestinas, ocultas y prohibidas. Por el contrario, las prácticas empíricas de los
conquistadores evolucionan, hasta hacerse científicas (descripción del método
científico, siglo XVIII, XIX), con lo que se hace conocimiento universal.

En este proceso evolutivo del conocimiento, se han desarrollado diferentes teorías que
tratan de explicar el origen de las enfermedades, estas son:

• Teoría Unicausal
• Teoría Multicausal
• Teoría Sistémica u holística

a. ​TEORIA UNICAUSAL

Esta teoría surge como fruto del relacionamiento de los

agentes microbianos y las enfermedades infecciosas, uno
de los estudios más relevantes es el de John Snow, médico
inglés, precursor de la epidemiología, considerado padre de
la epidemiología moderna.

En 1854 se produjo en Londres el brote de cólera más

violento de Inglaterra. Aproximadamente 700 personas
fallecieron en el barrio de Soho en menos de una semana,
en un área de apenas medio kilómetro de diámetro. La
consulta del Dr. Snow se encontraba muy próxima al centro
de la epidemia por lo que conocía a varias de las víctimas.
John Snow venía utilizando desde hacía tiempo mapas en sus artículos y exposiciones
como ayuda a la hora de argumentar sus hipótesis, por lo que aprovechó para comprar
un mapa del barrio e ir anotando en él las muertes que se habían producido por cólera
en el mes de septiembre. Para ello recorrió la zona, visitando uno por uno los edificios
del área afectada, ayudándose de los registros del hospital de Middlesex, a donde se
trasladaban muchas de las víctimas.

Así demostró que el cólera era causado por el consumo de aguas contaminadas con
materias fecales, al comprobar que los casos de esta enfermedad se agrupaban en las
zonas donde el agua consumida estaba contaminada con heces, en la ciudad de
Londres en el año de 1854. En el plano cartografió del distrito de Soho se identificaban
los pozos de agua, localizando como culpable el existente en Broad Street, en pleno
corazón de la epidemia. Snow recomendó a la comunidad clausurar la bomba de agua,
con lo que fueron disminuyendo los casos de la enfermedad.
Este episodio está considerado como uno de los ejemplos más tempranos en el uso
del método geográfico para la descripción de casos de una epidemia.
La importancia del trabajo realizado por John Snow en Inglaterra radicó en romper con
los paradigmas existentes para la época, en pleno siglo XIX, en la cual aún
predominaba la fuerte creencia en la teoría miasmática de la enfermedad, también
denominada «teoría anticontagionista». Según esta la teoría miasmática, las
enfermedades tenías su origen en el conjunto de emanaciones fétidas de suelos y
aguas impuras.
Más aún, Snow sentó las bases teórico-metodológicas de la epidemiología. Esta
metodología científica ha sido llamada «método epidemiológico», el cual ha sido
utilizado a través de la historia tanto para la investigación de las causas, como para la
solución de los brotes de las enfermedades transmisibles; más recientemente se usa el
método para la investigación de todos los problemas de salud y enfermedad que
afecten a las comunidades humanas.
Posteriormente en el siglo XIX y a principios del XX, Pasteur y Koch descubrieron los
agentes microbianos de muchas enfermedades, base sobre la cual surgió la teoría de
causas únicas, en este enfoque causa-efecto, se fue construyendo un pensamiento
epidemiológico caracterizado por la explicación de los problemas de salud a partir del
agente.

En el marco de este modelo teórico se desarrolla la clínica, explicando las

enfermedades como debidas a causas únicas que en muchos casos son manejados
hasta nuestros días. En su construcción epidemiológica, lleva al diseño de programas
donde obsesivamente se trata de resolver el problema desde el Sector Salud curando
enfermos, tal como sucede con el Programa nacional de Tuberculosis, malaria, Chagas
y otros.

Esta percepción reduccionista del problema no permite visualizar otros factores o

condiciones que intervienen en la salud-enfermedad y deja sin respuesta a preguntas
tales como:

• Qué factores condicionan la aparición de la enfermedad?

• Qué factores facilitan la difusión y contagio de las enfermedades?
• Qué factores aumentan la letalidad de las enfermedades?

La no respuesta a estas preguntas y el descubrimiento de las enfermedades no

infecciosas, llevó a poner en cuestionamiento esta teoría unicausal y el propio
paradigma etiopatogénico, surgiendo como modelo alternativo la Teoría Multicausal.

b. TEORIA MULTICAUSAL

La distribución de las enfermedades en la sociedad y la relación demostrada entre

enfermedad y condiciones sociales de vida, han llevado a incorporar en el análisis otros
elementos coadyuvantes en la aparición de enfermedades, surgiendo así el modelo
multicausal; siendo uno de sus mayores exponentes McMahon, quien incorpora a la
teoría agente-huesped, un tercer elemento: el medio ambiente, dando origen así a un
nuevo paradigma, "la triada ecológica" como modelo explicativo de los problemas
salud-enfermedad.
 TRIADA ECOLOGICA: McMahon
agente

​ Huésped ​ Medio ambiente

Leavelle y Clark plantea que en la "historia natural de la enfermedad" debe reconocerse

las siguientes etapas:

• Inaparente o pre patológica, en la cual el agente ingresa al huésped y el organismo

no presenta ninguna reacción
• Pre Clínica, el huesped es agredido por el agente y se produce una reacción sin
manifestaciones patológicas.
• Sub clínica, de duración variable según el grado de desequilibrio huesped-agente-
medio ambiente con manifestaciones leves de enfermedad,
• Fase clínica, con manifestaciones de signos y síntomas propios de la enfermedad.

Bajo esta teoría pareciera que la enfermedad se presenta toda vez que el huésped es
expuesto al agente causal, cuando en realidad la aparición de la enfermedad está
también en relación a las condiciones del huésped. Estas condiciones están
determinadas por las condiciones alimentario nutricionales, condiciones de vida y otros
factores.

Así surge en los últimos años la teoría del proceso salud enfermedad o teoría sistémica
u holística.

c. TEORIA DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD, SISTEMICA U HOLISTICA

Producto de la visón global de mundo y las ciencias, los paradigmas del desarrollo
sostenible y desarrollo humano, se plantea una redefinición del concepto sistema,
reconociéndose como sistema mayor el planeta tierra, el mismo que tuvo su origen en
una masa gaseosa que al desintegrarse dio paso al sistema solar del que dependemos.
La tierra en su evolución y por situaciones hasta ahora no bien definidas, dio origen a
las diferentes formas de vida que conocemos: vegetal y animal.

Estas formas de vida evolucionaron, unas se extinguieron y otras gracias a procesos

continuos de adaptación persistieron o dieron origen a otras especies.

Los agentes patógenos para el ser humano existieron desde el origen de la vida y
evolucionaron como todas las especies, en este proceso de evolución unos se
extinguieron, otros se adaptaron a las nuevas condiciones y otras se transformaron.

En este marco de visión sistémica, aparece el ser humano como producto evolutivo de
alguna especie del genero homo, cuya capacidad de adaptabilidad le permitió
extenderse por todo el planeta y encontrar la forma de vivir en diferentes climas y
condiciones. Entre estas capacidades de adaptación desarrollados están su capacidad
de convivencia social y el uso de diferentes utensilios utilizados para satisfacer sus
necesidades o defenderse de sus principales predadores.

La organización social evoluciono desde sus formas más primitivas y con el tiempo
alcanzó las complejas formas de organización social en que hoy vivimos. Paralelo a
estas formas de organización social evolucionó la enfermedad y en cada momento
histórico de este proceso evolutivo se ha presentado un patrón en las formas de
enfermar y morir de la población, determinado por el medio físico y biológico en que
viven los grupos humanos, En las sociedades más desarrolladas las determinantes
físico – biológicas de la naturaleza, han sido mediatizados por determinantes sociales
entre las que se encuentran el acceso y consumo social (servicios de salud, educación
y servicios básicos) las que condicionan y explican el proceso salud enfermedad de la
población.

Las características de evolución social en Bolivia, como la de los países vecinos, no ha

sido homogénea, sino más bien diversa, donde existen grupos sociales en diferentes
estadios de evolución y en consecuencia características diversas en su perfil
epidemiológico. Conviven las formas mas primarias de organización social con perfiles
epidemiológicos infecciosos y formas de organización social más complejas, con
perfiles epidemiológicos dominados por enfermedades crónicas y degenerativas.

Estas características del perfil epidemiológico se deben a las formas y calidad de vida
que facilitan el entorno físico – biológico o social.

1.3.2. EN LA INVESTIGACIÓN MÉDICA

La epidemiología ha desarrollado una metodología para la investigación del

comportamiento, distribución de las enfermedades y factores de riesgo que determinan
la aparición de las enfermedades en las poblaciones humanas, estos métodos son:

a. Estudios descriptivos, describen el comportamiento y distribución de las

enfermedades, este tipo de estudios sirven para realizar diagnósticos de la
situación de salud de la población y en el proceso de realización del estudio
pueden permitir la identificación de posibles factores de riesgo (factores
causales de las enfermedades o eventos de salud estudiados); estos estudios
puedes ser de tres tipos:

• Estudios descriptivos retrospectivos, estos estudios se realizan cuando la

enfermedad que se desea investigar ya se dio y lo que queda es información.
Estos estudios se realizan a partir de esta fuente de información que se
conoce con el nombre de “fuente secundaria”. Las fuentes de información
secundaria son los registros médicos, como por ejemplo la historia clínica.

• Estudios descriptivos de corte, es decir que se estudian los casos o

enfermedades que se están sucediendo en el momento de la investigación y
el investigador tiene la oportunidad de entrevistar a las personas que
presentan la enfermedad, estos estudios se realizan en tiempos cortos; es
como una fotografía instantánea. En este tipo de investigaciones la
información se recoge directamente del enfermo en estudio, a esta
información se llama de “fuente primaria”, para el acopio de esta información
se utilizan encuestas y puede acompañarse de exámenes clínicos, de
laboratorio u otro medio diagnóstico.

• Estudios descriptivos prospectivos, como en el caso anterior se estudian los

casos o enfermedades que se están sucediendo en el momento de la
investigación y el investigador tiene la oportunidad de entrevistar a las
personas que presentan la enfermedad, la diferencia con los estudios de corte
es que estos estudios abarcan periodos largos de tiempo, que permiten el
“seguimiento”. La información que se utiliza como en el caso anterior es de
“fuente primaria”. Durante el estudio se puede realizar exámenes médicos, de
laboratorio u otros medios diagnósticos.
​
La información obtenida de un estudio descriptivo se realiza de una muestra
representativa de la población estudiada; una vez obtenida la información, se
organizan tablas de frecuencia para el cálculo de las medidas estadísticas
descriptivas, a saber:

• Medidas de tenencia central, entre estas se estudia el promedio, la mediana y

la moda.
• Medidas de dispersión, entre estas se estudia la varianza, la deviación
 estándar y el rango.
• Medidas de posición, entre estas se estudia los quintiles y percentiles.

b. Estudios de causalidad, estos estudios sirven para investigar la causa de las

enfermedades, con este fin, las circunstancias que se sospecha interviene en la
enfermedad se llaman “factor de riesgo” y se define como aquellas
circunstancias que pudieran intervenir en la aparición de una enfermedad en la
población. El concepto “factor de riesgo” deriva del concepto de “riesgo”, que se
define como la probabilidad de entrar en contacto con el “factor de riesgo”.
Existen dos tipos de estudios:

• Estudios de casos y controles, llamados también estudios de causalidad

retrospectivos, porque se investiga cuando la enfermedad ya pasó. Para el
estudio se seleccionan dos grupos de población, un grupo que tiene la
enfermedad o “muestra de casos” y otro cuyos individuos de la muestra tienen
las mismas características pero no la enfermedad “muestra de controles”; la
investigación busca establecer si hay asociación entre el factor de riesgo y la
enfermedad.

• Estudios de cohorte, llamados también estudios de causalidad prospectivos, el

investigador tiene la oportunidad de ver a los enfermos y realizar estudios
clínicos y de laboratorio. En este tipo de estudios se selecciona una población
a riesgo y se realiza el seguimiento durante largos periodos de tiempo;
durante el estudio se van formando las cohortes de enfermos o “muestra de
casos” y la “muestra de controles”.

En ambos casos para determinar la asociación entre el factor de riesgo y la

enfermedad, la información se organiza en tablas de contingencia y se aplican
medidas estadísticas de asociación como el Chi cuadrado.

c. Estudios experimentales, proscritos en el ser humano; sin embargo aun posibles

de realizar en animales aunque cada vez más restringidos. Consiste en expones
deliberadamente al factor de riesgo a un cobayo por ejemplo y ver el efecto (si
desarrolla o no la enfermedad.

Derivado de estos estudios experimentales son los “ensayo clínico” controlado

se define como un estudio comparativo y prospectivo que tiene la finalidad de
comparar el efecto y el valor de una intervención experimental frente a un grupo
control en el cual no se realiza la intervención experimental; éste puede recibir el
tratamiento convencional o el placebo. Las opciones deben provenir de sujetos
con características similares y cuadro clínico semejante, además de que el
tratamiento se administre de forma aleatoria a dos o más grupos de pacientes.

Al igual que en los estudios de cohorte se procede de la exposición al efecto

(resultado del tratamiento). La exposición la constituye la intervención o el
tratamiento. La aleatoriedad implica que unos pacientes van a recibir el
tratamiento y otros no, asignados mediante tablas de números al azar. Una de
sus principales características es la ceguedad de la maniobra ya sea para el
paciente, el investigador o quien aplica la intervención, o de ambos. De la
correcta aleatoriedad y ceguedad dependerá la validez interna y externa de los
datos que se obtengan.

Otros modelos derivados son los estudio cuasi experimentales, son aquellos en
los cuales se manipula la variable de interés sin asignación aleatoria de los
individuos del estudio.

Las características de los diseños de los estudios de casos y controles y de

cohortes:

Casos y controles Cohorte

La población en riesgo a menudo no está Población en riesgo definida
definida
Casos seleccionados por el investigador a Casos no seleccionados pero
partir de una reserva de pacientes evaluados mediante un seguimiento
disponibles continuo
Controles seleccionados por el investigador Los individuos control no
para que sean semejantes a los casos seleccionados evolucionan de forma
natural
La exposición se mide, reorganiza o recoge La exposición se mide antes del
después del desarrollo de la enfermedad desarrollo de la enfermedad
El riesgo o la incidencia de la enfermedad El riesgo o la incidencia de la
no puede medirse directamente enfermedad y el riesgo relativo se
miden directamente
La realización de cualquier estudio clínico-epidemiológico (estudios causales),
pretende poner de manifiesto al final del mismo si existe o no asociación entre
diferentes variables, esta asociación se mide por medio del test de hipótesis, que
cuantifica hasta qué punto la variabilidad de la muestra puede ser responsable
de los resultados de un estudio en particular. La Ho (hipótesis nula) representa la
afirmación de que no hay asociación entre las dos variables estudiadas y la Ha
(hipótesis alternativa) afirma que hay algún grado de relación o asociación entre
las dos variables. Para el cálculo de asociación se utiliza las tablas de
contingencia, como se muestra a continuación:

DAÑO A LA SALUD
SI NO
Número de sujetos Número de sujetos
expuestos que expuestos que NO
desarrollan la desarrollan la
Expuesto enfermedad enfermedad a+b
Factor (a) (b)
de
riesgo

(c) (d)
Número de sujetos Número de sujetos
NO expuestos que NO expuestos que
No desarrollan la NO desarrollan la c+d
expuesto enfermedad enfermedad

a+c b+d a +b + c +
d=n
Tabla de contingencia de 2 x 2

1.3.3. TÉCNICAS DE TRATAMIENTO Y CONTROL DE ENFERMEDADES

En el capítulo II, se describe las técnicas para la vigilancia y el control de las

enfermedades.

Sin embargo, conviene señalar que en un Sistema de Salud, los problemas de salud
son atendidos a partir de dos enfoques:

• Enfoque Clínico, para el tratamiento de las enfermedades

• Enfoque epidemiológico, para el control de enfermedades

ENFOQUE CLINICO, interviene de manera individual y su metodología consiste en el

Diagnóstico y tratamiento desde un establecimiento de salud. El enfoque clínico se
aplica bajo una metodología en dos tiempos: el primer tiempo es el diagnóstico clínico
que a su vez tiene dos tiempos: el diagnóstico clínico y diagnóstico complementario o
laboratorial; el segundo tiempo es el Tratamiento.

El diagnóstico clínico, se basa en la detección de síntomas (manifestaciones subjetivas

de la enfermedad) y signos (manifestaciones objetivas de la enfermedad); el
diagnóstico laboratorial esta referido a la toma de una muestra y el procesamiento
laboratorial, o el diagnóstico de gabinete (Ejemplo: imagenología) para la detección de
una patología. El tratamiento clínico integral, es aquel que simultáneamente se
interviene por medios curativos, rehabilitador, preventivo o promocional.

Estas intervenciones requieren de un establecimiento de salud que permita proveer

servicios clínicos y de laboratorio. Para la provisión de un servicio de salud se requiere
de recursos necesarios; sean estos físicos (establecimiento de salud), tecnológicos
(equipamiento), económicos y humanos (médico, odontólogo, enfermera u otro
proveedor). Pero también para proveer servicios de requieren de procesos
administrativos: planificación, organización, dirección y control.

MODELO EPIDEMIOLOGICO, interviene en población (grupos de riesgo) y su

metodología consiste la vigilancia (equivalente al diagnóstico clínico) y control
(equivalente al tratamiento clínico).

Para realizar la vigilancia epidemiológica se utiliza la información generada por la

clínica en los proceso de atención (diagnósticos clínicos y diagnósticos laboratoriales o
de gabinete). El tratamiento puede ser curativo, rehabilitador, preventivo o promocional;
pero masivamente administrado (al grupo en riesgo). El siguiente capítulo estará
dedicado a la vigilancia y control epidemiológico.

1.3.4. FORMULACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD

La formulación de políticas de salud es responsabilidad de la estructura que identifica a

la Máxima Autoridad Ejecutiva; toda política de salud tiene tres partes esenciales, por
un lado orienta la abstracción y descripción de la realidad a través de una ideología y
en función de ella, la ideología identifica objetivos y estrategias de la política de salud.

Uno de los principios ideológicos es la concepción del origen de las enfermedades y en

función una teoría u otra, los objetivos y estrategias para resolver los problemas de
salud van a tomar una u otra dimensión, van a orientar los recursos en un grupo u otro
de la población; pero también van a identificar la manera de resolver los problemas de
salud o estrategias.

1.3.5. EN LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD

Todo Sistema de Salud tiene un mestas cuatro estructuras y sus respectivas funciones:

Una estructura que identifica la MAXIMA AUTORIDAD EJECUTIVA, que en el caso del
Sector Público es el Ministerio de Salud o en caso de la Seguridad Social son las
Gerencias Ejecutivas o Presidencias, cuya función es: formular y regular políticas,
identificar objetivos en función a los problemas de salud de la población y diseñar
estrategias para alcanzar el objetivo de la Política de Salud.

Una estructura que identifica el MODELO DE GESTION, cuya función es: establecer
los niveles de autoridad: Nacional, regional y Municipal o local; asignar y distribuir los
recursos: económicos, físicos (establecimientos de salud), tecnológicos y el más
importante, el RECURSO HUMANO, del cual depende la calidad y competitividad del
Sistema de Salud.

Una estructura que identifica el MODELO DE ATENCION, cuya función es: organizar
los establecimientos por niveles de atención, distribuir los establecimientos de salud en
el territorio nacional (Regionalizar) y organizar la atención oferta y demanda.

Una estructura que identifica el MODELO DE CONTROL DE ENFERMEDADES, cuya

función es: vigilar el comportamiento de las enfermedades, controlar las epidemias y
sobre todo investigar para generar conocimientos del Sistema de Salud.
 SISTEMA PUBLICO DE SALUD
Estructuras: Funciones:
MAXIMA Políticas
1 AUTORIDAD
EJECUTIVA
Identifica objetivos
Establece estrategias

MODELO DE Identifica la autoridad

2
GESTION
Establece jerarquía
Asigna recursos

MODELO DE Establece niveles I-II-III

3
ATENCION
Define la regionalización
Organiza atención

MODELO DE Vigila
4 CONTROL DE
ENFERMEDADES.
Controla
Investiga
​FUENTE: Elaboración propia
1.3.6. Organización de los establecimientos de salud

La organización de los establecimientos de salud en un Sistema de Salud se realiza de

dos maneras:

a. La Organización de los establecimientos en un modelo de atención consiste en

caracterizar la infraestructura sanitaria bajo ciertos criterios y función de estos
criterios organizar conjuntos o niveles de atención. El criterio utilizado en el
modelo de atención actual es la priorización del método epidemiológico o clínico
en la planificación operativa de cada nivel de atención.

La epidemiología y la clínica son para el modelo de atención, las dos formas de

abordar y resolver los problemas de salud en la población. Mientras la
epidemiología aborda la salud - enfermedad en la población y desarrolla
estrategias de intervención masivas; la clínica aborda los problemas de salud -
enfermedad individualmente y desarrolla estrategias ajustadas a las necesidades
de cada usuario.

En este marco de visión y actuación, la epidemiología no puede existir sin la

clínica y la clínica no podría desarrollarse sin la epidemiología.

El modelo de atención organiza los establecimientos de salud en niveles

atención y asigna a cada nivel los servicios que debe dispensar, a fin de alcanzar
un impacto clínico y un impacto epidemiológico, como se observa en el esquema
siguiente:

​APLICACIÓN DEL METODO EPIDEMIOLÓGICO Y CLINICO

EN CADA NIVEL DE ATENCION

VISION VISIO
EPIDEM N
IOLOGI CLINI
CA NIVEL I NIVEL II CA
NIVEL III
 Como se observa en la gráfica, el Nivel I tiene una visión epidemiológica en la
atención de salud y provee principalmente servicios preventivos y
promocionales; tienen un bajo nivel de complejidad por lo que puede resolver
problemas de salud por medios simples y poco sofisticados.

En tanto que el Nivel III tiene una visión clínica de la atención de salud y provee
principalmente servicios curativos y rehabilitación. Estos servicios están
orientados a individuos enfermos y tienen como propósito la solución de
enfermedades.

El nivel II es intermedio entre los anteriores. En el caso boliviano la mayor

atención está dirigida a grupos prioritarios como la mujer en edad fértil y el niño
menor de 5 años.

b. La distribución espacial de los establecimientos de salud en redes de salud o

regionalización de servicios de salud, es decir que una vez identificado el nivel al
que corresponde los diferentes niveles de atención, para implementarlos en la
población el Sistema de Salud los distribuye en redes de salud compuestas por
un conjunto de establecimientos de salud de Nivel I, apoyados por un
establecimiento de Nivel II y un conjunto de redes de salud son apoyadas a su
vez por un establecimiento de Nivel III.

Esta técnica de distribución espacial de los establecimientos de salud buscan la

asignación racional de los recursos, ya que dependiendo del nivel de atención,
los costos destinados a la atención de la salud son diferentes.

1.3.7. PLANIFICACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

La Planificación y Programación local, en el primer momento del proceso o momento

explicativo, plantea el análisis de la realidad donde se identifican los problemas de
salud más relevantes, las características demográficas de la población y las
características socio-económicas de una comunidad; este momento de la planificación
requiere del método epidemiológico:

• Identificación de los Problemas de Salud

Es una actividad requiere establecer la importancia de los problemas de salud a

partir de los siguientes tres criterios:

o Magnitud del problema, es decir la frecuencia del problema de salud en la

comunidad
o Trascendencia del problema, es decir en cuanto el problema pone en peligro la
vida del individuo afectado
o Vulnerabilidad del problema, es decir las posibilidades de intervenir por medios
al alcance del sistema de salud.

• Características demográficas de la población

En la planificación deberá establecerse estas características con el propósito de

identificar los grupos de población de mayor riesgo, según los criterios de
magnitud (cantidad de población a riesgo), trascendencia (grado del riesgo o
posibilidad de poner en peligro la vida de la población afectada) y vulnerabilidad
(capacidad del sistema de salud de resolver el problema).

• Características socio - económicas de la población

Las características socio – económicas permiten establecer la distribución

espacial del riesgo y los grupos de población sometidos al riesgo, a fin de
identificar donde intervenir.
La planificación en salud identifica los sujetos programáticos desde tres puntos de
vista:

• Enfoque de daño

Los recursos se orientan a la atención de las enfermedades de la población, las

intervenciones son principalmente curativas, se da poca atención a la prevención
y promoción de la salud.

Los resultados del impacto de estos Programas es que tienen una tendencia a
perpetuar los problemas. Ejemplos: los Programas de tuberculosis, malaria,
chagas, IRAs, EDAs y otros, donde después de largos periodos de aplicación,
muy pocas transformaciones son observadas.

• Enfoque de riesgo

Los recursos están orientados a grupos de población en riesgo; ejemplo,

atención materna, atención infantil. La provisión de servicios en integral:
curativos, rehabilitadores, prevención y promoción. Con estos servicios se da
atención a los grupos de riesgo cuando están enfermos (servicios curativos y
rehabilitadores) o cuando están sanos (servicios preventivos y promocionales).
Los resultados del impacto de estas intervenciones son mayores, porque no solo
se orientan al control de la enfermedad, sino también a la prevención y
modificación de estilos de vida patológicos.

• Enfoque de familia

Los recursos se orientan a la atención del grupo familiar por medio de servicios
integrales: curativos, rehabilitadores, prevención y promoción. Con estos
servicios se da atención a los grupos de riesgo cuando están enfermos
(servicios curativos y rehabilitadores) o cuando están sanos (servicios
preventivos y promocionales).

La diferencia con el enfoque de riesgo es que en el enfoque de familia se da

atención al grupo familiar. En ejemplo de estos servicios es el aseguramiento a
la seguridad social..

1.3. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD,

SITUACION SANITARIA Y DETERMINANTES DE LA SALUD

La elaboración de un diagnóstico de la situación de salud y un diagnóstico de la

situación sanitaria implica diferencias:

• El diagnóstico de la situación de salud, está referido a las características de la

distribución de la enfermedad y mortalidad, así como las causas que determinan su
distribución entre la población, por tanto es un diagnóstico estrictamente
epidemiológico.
• El diagnóstico de la situación sanitaria, está referido a las características de la
distribución de los establecimientos de salud, niveles de complejidad, oferta y
demanda, por tanto es un diagnóstico estrictamente gerencial.
• Las determinantes de la salud, está referido a la relación existente entre el perfil
epidemiológico y los factores sociales, ambientales, demográficos, económicos y
otros.

3
1.4. TRANSICIONES EPIDEMIOLOGICAS

LA TEORIA DE LA TRANSICION epidemiológica, derivada de la teoría de la transición

demográfica, intenta explicar los cambios en los patrones de salud y enfermedad de las
poblaciones a partir de las dinámicas demográfica, económica y social. El crecimiento
poblacional, la migración campo ciudad, la industrialización y la urbanización serían los
determinantes directos de los cambios sanitarios.

La dirección, magnitud y temporalidad de estos cambios podrían considerarse

universales. Así, de una primera etapa de alta mortalidad, en la cual el hambre y la
peste son las principales causas de muerte, las sociedades transitan a otra en que
predominan las enfermedades infecto contagiosas, y luego a una tercera en que
prevalecen las patologías crónico degenerativas.

A mediados del presente siglo, la mayoría de los países industrializados habría

atravesado ya todas las fases de la transición. Un segundo grupo de países se
encontraría completándola, mientras un tercer grupo apenas estaría ingresando al
proceso transicional.

La transición demográfica puede concebirse como el pasaje de una estructura

poblacional de pequeñas dimensiones, baja esperanza de vida y altas tasas de
mortalidad y natalidad, a otra de grandes dimensiones, alta esperanza de vida y baja
mortalidad y natalidad. Cuando estos cambios en la estructura demográfica se traducen
en transformaciones de los perfiles de salud enfermedad de la población, así como de
sus factores de riesgo, puede hablarse de un proceso de transición propiamente
epidemiológica.

Sin embargo, las transiciones de los distintos países no siguen una única secuencia.
En algunos casos es previsible que la mezcla de enfermedades crónicas y
transmisibles persista por largo tiempo, y se habla entonces de transición prolongada o
dilatada. Cuando a diferentes segmentos socioeconómicos o áreas geográficas de un
mismo país corresponden diferentes perfiles epidemiológicos, se habla de transición
polarizada. Al mismo tiempo, no hay certezas sobre la aparición o desaparición de
enfermedades infecciosas, ni puede descartarse la ocurrencia de procesos contra
transicionales, como lo demuestra la epidemia de cólera.

A pesar de las diversidades, la combinación de los planteamientos de la teoría de la

transición epidemiológica con los elementos aportados por la epidemiología clásica, la
administración, la sociología y la economía, por primera vez permiten a las ciencias de
la salud predecir el futuro sanitario de un país.

La Transición Latinoamericana

América Latina esta sufriendo rápidos cambios en los perfiles de salud de su población,
caracterizados por una disminución de las patologías propias del subdesarrollo y el
incremento de las enfermedades predominantes en los países industrializados.

La mortalidad general y la mortalidad infantil presentan una tendencia claramente

descendente, al tiempo que aumenta la esperanza de vida al nacer. La tasa global de
fecundidad muestra una reducción sostenida. Los indicadores de los países en mejor
situación relativa y los de los más desventajados socialmente tienden a reducir sus
diferencias; esta es una de las características destacables de la transición
latinoamericana.

Mientras la mortalidad por enfermedades transmisibles se ha reducido radicalmente,

aumentan las defunciones e incapacidades fruto de los padecimientos crónicos
(tumores malignos, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares) y las lesiones.
Asimismo, se verifica una reducción de la participación de los menores de cinco años
en la mortalidad general, al tiempo que se incrementa la participación de los mayores
de 65 años.

Entre las medidas sanitarias que han contribuido a modificar el perfil de morbilidad y
mortalidad puede mencionarse el control de las enfermedades diarreicas (intensificado
con motivo de la reaparición del cólera) y de las infecciones respiratorias agudas, así
como el importantísimo aumento de la cobertura de vacunación.

Sin embargo, este perfil epidemiológico global alberga un heterogéneo conjunto de

situaciones. El proceso de transición es contundente en las zonas mas desarrolladas,
mientras que las enfermedades infecto contagiosas son aun la principal causa de
muerte en las zonas de mayor atraso social. Las grandes urbes suelen ser el escenario
donde la transición epidemiológica se enfrenta a factores que la dilatan y la polarizan.

La urbanización ha sido un proceso muy acelerado en toda la región durante este

último medio siglo. La concentración de bienes y servicios en los polos de desarrollo ha
favorecido la aparición de cinturones de miseria en torno a las grandes ciudades.
Carentes de infraestructura adecuada, estos asentamientos son propicios para la
proliferación de enfermedades infecciosas y parasitarias. Los problemas sociales
propios de las grandes urbes son también fuente de violencia, alcoholismo y otras
adicciones. Además, la concentración industrial se asocia con problemas de
contaminación ambiental y riesgos ocupacionales. Mientras la mortalidad materna
tiende a concentrarse en el medio rural y en las localidades menores, surge el
embarazo en adolescentes como un nuevo problema sanitario propio del medio
urbano.

Las tendencias permiten pronosticar que el sistema de salud deberá enfrentarse a una
creciente población de ancianos, discapacitados y crónicos, con patologías que hasta
el momento se combaten con tecnología de alto costo y recursos humanos muy
especializados. Además, es presumible que se incrementen los padecimientos
derivados de los problemas ambientales, las fármaco-dependencias y, en general, los
estilos de vida que caracterizan a la modernidad.

Los perfiles de las instituciones de salud es decir, sus programas, estrategias y

practicas están delineados, en esencia, por tres tipos de factores: los económicos y
sociales, los epidemiológicos y la disponibilidad de recursos. En consecuencia, las
transiciones demográficas y epidemiológicas generan transiciones institucionales.

​Capítulo II

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

2.1. ANTECEDENTES

El concepto de vigilancia epidemiológica se conoce desde la antigüedad. Al inicio se

utilizó solamente para vigilar las enfermedades de tipo infectocontagioso,
especialmente aquellas enfermedades que se presentaban en forma epidémica, por lo
que los responsables de salud procedían a aislar a las personas que sufrían este tipo
de enfermedades. A esa acción se le conocía como “cuarentena” debido a que, en la
mayoría de los casos, el tiempo que se obligaba a los enfermos a permanecer aislados
del resto de la población era de 40 días.

Adicionalmente al aislamiento, y con el fin de evitar la propagación de las

enfermedades de ese tipo, se procedía a vigilar a las personas que habían estado en
contacto con los enfermos y en algunos casos, se destruían las ropas y enseres de los
enfermos.

2.1. DEFINICION

La Vigilancia epidemiológica es la observación del comportamiento de las

enfermedades y la mortalidad, a fin de generar alertas en caso de un comportamiento
no esperado, para el control.

El concepto de vigilancia epidemiología implica una actitud de alerta en cuanto a la

ocurrencia y distribución de casos en la población, evaluando periódicamente la
posibilidad de existencia de grupos de población susceptibles o en riesgo de adquirir
enfermedades sujetas a vigilancia.

2.2. TIPOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

2.2.1. Vigilancia Pasiva

Es la Vigilancia Epidemiológica semanal que se realiza por medio de canales
endémicos, los mismos que son construidos con la información semanal del Sistema
Nacional de Información en Salud (SNIS). Esta vigilancia se realiza para las
enfermedades infecciosas de comportamiento endémico.

Un CANAL ENDEMICO es la expresión gráfica de una frecuencia de casos de una

enfermedad o daño durante un mínimo de 5 0 un máximo de 10 años, siendo el ideal 7
años.

Sirve para en los siguientes años, registrando los casos sobre el CANAL ENDEMICO
se identifiquen epidemias según el comportamiento de los daños en el tiempo dado por
las frecuencias de casos.

Se delimita por la curva por medio del promedio de las frecuencias de los años
anteriores a la que se suma, 2 desviaciones estándar y se resta dos desviaciones
estándar, con lo que se establecen tres zonas:

• Zona endémica, situada entre el límite superior y el límite inferior de la gráfica.

• Zona epidémica, situada por encima del límite superior
• Zona hipoendémica, situada por debajo del límite inferior de la gráfica.

Esta gráfica representa el promedio de lo sucedido en los 7 años anteriores y las dos
desviaciones estándar establecen una zona de certidumbre (2 desviaciones estándar
contienen el 96% de los datos), con un error del 2%.

Una vez graficado el canal endémico, se procede a graficar mes por mes los datos del
año en estudio, si esta gráfica no rebasa el límite superior, se asume que le
comportamiento de la enfermedad es histórico (no hay epidemia); pero si rebaza este
límite se asume que hay una epidemia (incremento de casos por encima del límite
histórico). Si la curva del año en estudio rebasa el límite inferior, se asume que la
enfermedad se ha controlado e incluso hay una reducción de casos en relación a lo
esperado.

En el canal endémico se identifican dos zonas: la hipoendémica por debajo del límite
inferior y la hiperendémica, por encima e del límite inferior y equivocadamente llaman la
zona del canal endémico zona de seguridad; esta última apelación es equivocada,
porque se asume que el objetivo es mantener el comportamiento de la enfermedad en
estos límites, cuando más bien es erradicar.

Para la construcción del canal endémico se utiliza el CALENDARIO

EPIDEMIOLOGICO, el mismo cuenta con 13 meses y 52 semanas de 7 días. La
primera semana se contabiliza a partir de la semana donde empieza el mes de enero y
así se van identificando 52 semanas, cada una de ellas de 7 días.

La notificación de casos se la realiza tomando en cuenta este calendario semanal y por

semanas, a las que se les asigna un número correlativo de la semana 1 a la semana
52.
A continuación se muestra un canal endémico para los casos de neumonía en menores
de 5 años mensual, que es la forma como en el país en los últimos años se notifican los
casos; a pesar de existir convenciones internacionales de notificación semanal.
​SEDES POTOSI: CANAL ENDEMICO NEUMONIAS
EN MENORES DE 5 AÑOS. 2005
Se observa una epidemia que empieza en el mes de julio, alcanza su mayor pico en el
mes de agosto y en septiembre se controla el brote; a este pico se denomina brote
epidémico. En el mes de noviembre se observa un nuevo brote.

2.2.2. Vigilancia Activa

Es la Vigilancia Epidemiológica que se realiza por medio de la búsqueda activa de

casos o el reporte diario del SNIS, para las enfermedades infecciosas de
comportamiento epidémico.

El término epidemia se define como la aparición de un número de casos de una

enfermedad claramente en exceso a lo esperado, en una comunidad o región, en un
tiempo determinado. El número de casos indicativo de epidemia variará de acuerdo al
agente infeccioso, tamaño y tipo de la población expuesta, época y lugar de ocurrencia.

El Brote es definido como un episodio en el cual es denunciado uno o más casos de

una enfermedad transmisible largamente ausente de una población (comportamiento
epidémico) o el primer caso de una enfermedad no reconocida previamente en el área.
4
Mediante la investigación de brotes , se intenta conocer los factores que determinan la
ocurrencia de estos, porque dicho conocimiento permitirá actuar sobre ellos, de esta
manera los objetivos de la investigación del brote epidémico son:

• Verificar la existencia del brote,

• Determinar las causas o factores relacionados con su inicio,
• Implementar las medidas de control para reducir su impacto en la salud de la
población y reducir el riesgo de diseminación del brote a nuevas áreas geográficas.
• Para conocer mejor las características clínico – epidemiológicas de la enfermedad
• Mejorar el conocimiento de la comunidad.

Ante la sospecha de ocurrencia de un brote epidémico en la comunidad es necesaria

4
su notificación urgente al nivel inmediato superior e iniciar la investigación del mismo .
Sé recogerán datos sobre:

• Fecha de inicio de brote

• Descripción del brote: Tiempo: fecha de inicio y evolución del brote, Espacio:
Ubicación de ocurrencia del brote; Persona: Población afectada, características
clínicas y epidemiológicas.
• Establecimiento de Salud de referencia,

4
PASOS DE UNA INVESTIGACIÓN DE BROTE

1. Preparación para el trabajo de campo

2. Establecer la existencia del brote
 3. Verificar el diagnóstico
4. Definir e identificar los casos
• Caso índice: primer caso denunciado a las autoridades sanitarias. Permite
orientar la investigación para descubrir un brote localizado
• Caso primario: primer caso que aparece en la población y e el origen de los
casos posteriores.
• Caso secundario: aparece en un grupo social y en un área por contacto con
un caso primario.
5. Caracterización del Brote (Describir los datos en función de tiempo, espacio y
persona. Ver “los brotes pueden ser:”).
6. Implementar medidas de control transitorias.
7. Desarrollar hipótesis
8. Evaluar la hipótesis (estudio analítico).
9. Reformular la hipótesis y realizar estudios adicionales
10. Implementar las medidas de control y prevención.
11. Implementar protocolos de vigilancia y manejo de casos.
12. Comunicar los hallazgos: interacción con la prensa y el público
El orden de pasos señalados es solo referencial, comúnmente varios de ellos se
desarrollan simultáneamente, y en muchas ocasiones unos se anteponen a otros.

Los brotes pueden ser:

a. POR EL TIEMPO DE APARICION

• Brote explosivo: se presenta en un corto periodo de tiempo. Pocas horas o días.

Se presenta cuando muchas personas susceptibles han sido expuestas a una
fuente común de infección. La curva epidémica de casos es abrupta, ascenso
brusco, rápido y descenso también rápido.
• Brote no explosivo: aparición de casos secundarios a partir de un caso fuente

b. POR LA EXTENSION GEOGRÁFICA

• Brote localizado: la epidemia se circunscribe a un espacio. Elevado número de

casos en un lugar determinado
• Brote difuso: la epidemia no se circunscribe a un lugar, sino, se difunde en un
área difícil de delimitar

c. DE ACUERDO A LA FUENTE DE INFECCION

• Brote epidémico por fuente común, puede ser por exposición única o por
exposición continuada.
• Brote por fuente propagada o prolongada: cuando la difusión es de persona a
persona, por vectores, vehículos animados o inanimados.

2.2.3. Vigilancia Especializada

Es la Vigilancia Epidemiológica especializada se aplica a enfermedades que la Política
de Salud decide mantener su control o erradicación; es la que se realiza en
establecimientos especializados por medio del diagnóstico clínico o donde se acopia
exámenes de laboratorio para el diagnóstico de casos sospechosos.
En caso de diagnosticarse casos de la enfermedad vigilada, se procede como en un
estudio de brote y se aplican medidas de control epidemiológico.

2.3. VIGILANCIA DE LA SALUD PUBLICA

4
La Vigilancia en Salud Pública hace énfasis en la capacidad de anticipar los problemas
y no sólo responder a ellos. Por eso da más peso a la vigilancia de los factores de
riesgo y a profundizar el conocimiento acerca de sus interacciones, incluyendo
comportamientos y estilos de vida, así como factores ambientales.

Ello contribuye al objetivo fundamental en la atención de la salud, del cual la vigilancia

moderna es parte integral, que es promover el bienestar de los individuos.

A través de la Vigilancia en Salud Pública se obtiene información que permite:

•• Explicar la dinámica del proceso salud-en​fermedad en la población.

•• Configurar la situación de salud para diferentes grupos de población.
•• Determinar las inequidades y brechas en salud de las poblaciones.
•• Definir prioridades de salud pública.
•• Monitorear el comportamiento y tendencia de enfermedades y daños, así como de
sus factores de riesgo y condicionantes.
•• Formular intervenciones en términos de preven​ción y control de factores de riesgo,
daños y/o eventos de salud.
•• Evaluar el impacto que sobre la morbimortalídad tienen los servicios, programas y
proyectos de salud y las acciones sobre el medio ambiente.
•• Conducir investigaciones.

La vigilancia de la salud pública tiene dos objetos principales:

• Las condiciones de salud, que se refieren a los determinantes, la distribución y la

frecuencia de los procesos de salud y enfermedad en la población, que estudia
la epidemiología, y
• La respuestas sociales organizadas a esas condiciones de salud, que se articulan
a través del sistema de salud, por lo tanto, su estudio y organización son una
parte integral de la salud pública.

En este marco la Vigilancia en Salud Pública se entiende como un proceso lógico y

práctico de evaluación permanente sobre las condiciones de salud de un grupo
humano, que permite utilizar la información para tomar decisiones de intervención a
nivel individual y colectivo, con el fin de disminuir los riesgos de enfermar y morir.

Componentes

La Vigilancia en Salud Pública incluye tres componentes principales:

• Vigilancia Demográfica, que se refiere a la estructura y dinámica de la población

en la que ocurren los fenómenos de salud;
• Vigilancia Epidemiológica, que se enfoca en la producción de enfermedad y en la
exposición al riesgo de una población, y
• Vigilancia de Sistemas de Salud, que se refiere al monitoreo del conjunto de
servicios, recursos y políticas que constituyen la respuesta social organizada a
las condiciones de salud.

La Vigilancia en Salud Pública incorpora no solamente a la vigilancia epidemiológica

sino a otros componentes que necesariamente deben ser vigilados en el campo de la
salud pública, ya sea por ser parte del sistema o porque son elementos inherentes al
estado de salud de la población y por tanto su monitoreo es fundamental.

a. Vigilancia Demográfica
El estado de salud de las poblaciones varía de acuerdo a sus características
demográficas. Los factores poblacionales que deben considerarse en la Vigilancia en
Salud Pública son:

• Tamaño de la población,
• Distribución por edades,
• Indice de masculinidad,
• Densidad,
• Distribución espacial.
• Patrones de migración.
• Tasas de fertilidad y
• Tasas de mortalidad.

b. Vigilancia epidemiológica

Es la recolección sistemática, el análisis y la interpretación de información de salud

esencial para la planeación, implantación y evaluación de la práctica de salud pública,
así como la diseminación oportuna de estos datos entre los que necesitan conocerlos.
Es un sistema de información que permite detectar oportunamente el cambio de
comportamiento en las enfermedades y daños sujetos a vigilancia o sus determinantes,
para recomendar acciones de control.

El eslabón final en la cadena de la vigilancia es la aplicación de estos datos en la

prevención y el control. La vigilancia epidemiológica se ha aplicado tradicionalmente en
la enfermedad, la incapacidad y la muerte, incluyendo factores de riesgo.

c. Vigilancia del Sistema de Salud

La Vigilancia de los Sistemas de Salud debe incluir todos los elementos que permitan
monitorear y corregir el comportamiento del sistema de salud.

El concepto de sistemas de salud comprende tres componentes principales:

• Servicios,
• Recursos y
• Políticas.

Se requiere información exacta y oportuna sobre el funcionamiento y los atributos del

sistema de salud, incluyendo accesibilidad, utilización, calidad, eficiencia y equidad, así
como recursos humanos, materiales y financieros, tecnología y políticas de salud

2.4. UTILIDAD

La Vigilancia en Salud Pública es una opción para reorientar el modelo curativo de

aten​ción en salud porque permite:

• Obtener una visión global del proceso sa​lud enfermedad.

• Formular intervenciones en términos de prevención.
• Lograr la correspondencia entre la prestación de servicios de salud y las
necesidades comunitarias.
• Articular el quehacer de diferentes disciplinas y profesiones.
• Integrar las organizaciones sociales en la gestión de los servicios de salud.
 • Detectar los factores específicos que influyen positiva o negativamente sobre los
riesgos de enfermar o morir.
• Definir las características de las intervenciones para los diferentes problemas.

2.5. RAZONAMIENTO DE LA EPIDEMIOLOGIA

El enfoque básico para establecer el razonamiento de la epidemiología es la forma de

propagación de los daños a partir de la presencia de un caso o la presencia de más
daños en la población. A partir de esta constatación, surge la pregunta central de la
epidemiología: ¿Por qué razones se propaga dicho daño?

Los daños pueden propagarse de manera continua y mantener casos continuamente, a

estos daños se les denomina de comportamiento endémico. En otros casos aparecen
casos sin que existieran, pudiendo propagarse o no, en este caso estos daños se
denominan de comportamiento epidémico.

La respuesta a la pregunta ¿Por qué razones se propaga dicho daño?, ha conducido al

desarrollo de un conjunto de métodos y técnicas que constituyen el cuerpo teórico de la
epidemiología.

2.6. INDICADORES DE SALUD

En términos generales, los indicadores de salud representan medidas-resumen que
capturan información relevante sobre distintos aspectos y dimensiones del estado de
salud y del desempeño del sistema de salud y que, vistos en conjunto, intentan reflejar
la situación sanitaria de una población y sirven para vigilarla.

En Salud se acostumbra a definir “indicador” como una relación estandarizada de dos o

más variables cuantitativas.

Estos indicadores han sido estandarizados a escala internacional a través de la

Resolución CD 40. R 10, de la Organización Panamericana de la Salud, que en el XL
Consejo Directivo resolvió “...tomar nota del documento CD40/19 del 14 de julio de
1997 y del esfuerzo regional para consolidar un sistema de información técnica en
salud que permita el acceso rápido a información básica sobre la situación de salud de
los países de la Región”.

El Documento CD40/19 reconoce 118 indicadores, agrupados en las siguientes áreas

temáticas: demográficos (11), socioeconómicos (10), mortalidad (31), morbilidad y
factores de riesgo (30) y recursos/servicios/cobertura (36).

Un indicador de salud es también “una noción de la vigilancia en salud pública que

define una medida de la salud (i.e., la ocurrencia de una enfermedad o de otro evento
relacionado con la salud) o de un factor asociado con la salud (i.e., el estado de salud u
otro factor de riesgo) en una población especificada.”

2.7. DEFINICIÓN DE INDICADOR

En Salud se acostumbra a definir “indicador” como una relación estandarizada de dos o
más variables cuantitativas.

Dos tipos de indicadores son utilizados en el Sector Salud, aquellos que son generados
por el sector mismo, como resultado de la producción de servicios o el control de
enfermedades o riesgos prevalentes; y aquellos indicadores de salud que son
generados por el INE, a través de las encuestas y censos. Estos últimos expresan
aspectos globales de la situación de salud de la población.

2.8. ORIGEN DE LOS INDICADORES DEL SECTOR SALUD

Como se mencionó anteriormente, del conjunto de necesidades en salud de la
población, el sector tiene posibilidades de intervención sólo sobre algunas, ya que la
salud-enfermedad de la población tiene determinantes multisectoriales. Entre las
necesidades en salud de la población, donde el Sector Salud tiene posibilidades de
intervención, sólo algunas de estas son percibidas por la población como necesidades
sentidas y son éstas en realidad las que generan la demanda de servicios.

De esta demanda sentida es que se originan los indicadores del Sector Salud; por ello,
estos indicadores reflejan esta realidad y no siempre la que requiere la población. En lo
concerniente al perfil epidemiológico que esta demanda, se sabe que este perfil no
tiene similitud con el perfil epidemiológico de la población.

2.9. ORIGEN DE LOS INDICADORES DE LA SITUACIÓN DE SALUD

El sistema de salud forma parte de un sistema mayor llamado Estado Boliviano. Para
el Estado Boliviano, salud es un subsistema, al igual que educación, vivienda,
finanzas, etc. La situación de salud de la población boliviana depende de la interacción
del conjunto de estos subsistemas.

En este contexto, los indicadores de la situación de salud expresan la interacción de

los diferentes Subsectores en la población.

2.10. CLASIFICACIÓN DE LOS INDICADORES DE SALUD

En el marco del "Resumen y Conclusiones Sobre la Necesidad y Factibilidad de la

Implementación del Sistema de Indicadores Sociales en los Países Andinos", el
presente documento presenta los indicadores del Sector Salud a partir de tres
categorías:

• Indicadores de resultado. Identifican los niveles de vida alcanzados y se

expresan en términos del Sector Salud como indicadores de situación de salud.

• Indicadores de insumo. Hacen referencia a los recursos disponibles para

satisfacer necesidades básicas, se expresan en términos del Sector Salud como
indicadores de proceso e impacto.

• Indicadores de acceso. Identifican los determinantes que permiten hacer

efectiva (y en qué grado) la utilización de recursos para satisfacer las
necesidades básicas, se expresan en términos del Sector Salud como
indicadores de estructura.

2.11. PREVALENCIA DE PUNTO Y PREVALENCIA LAPSICA

Prevalencia de punto:
Es el número de casos nuevos y antiguos existentes en un momento determinado.
Indica qué proporción de la población padece del daño en relación en un momento
determinado. Su utilidad es para saber cuán difundido está el problema; aunque en el
caso de enfermedades de poca duración no sea muy adecuado, pues salvo los
períodos de epidemia, los casos que se pueden encontrar en un momento determinado
son escasos.

Prevalencia lápsica o de período:

Es el número de casos, nuevos y antiguos, existentes en un lapso de tiempo
determinado. Indica qué proporción de la población ha sido afectada por la enfermedad
en un lapso de tiempo. Este tipo de tasa se usa por comodidad, dado que identificar y
contabilizar todos los casos existentes en un momento determinado resulta muchas
veces imposible. Las tasas de prevalencia de uso corriente en el país, son
habitualmente de este tipo.
2.12. INCIDENCIA
Es el número de casos nuevos que aparecen en un determinado lapso de tiempo. Esta
medida es el único caso que se aproxima a lo que es la probabilidad observada, es
decir, a la probabilidad que se extrae a partir de la forma en que se repite el daño de
salud en la realidad. Además da una idea de la velocidad con que se propaga un
problema de salud: a más casos nuevos más rápida la propagación.

Por ejemplo, si en una población de 100 habitantes se presentan 10 accidentes en un

año, la incidencia será de 10%. Este valor se podría utilizar para calcular el número de
accidentes esperados para el próximo período, siempre y cuando se mantengan las
mismas condiciones.

De acuerdo a estas definiciones, los valores de prevalencia miden magnitud (extensión)

del daño; en cambio la incidencia mide velocidad (velocidad) de propagación.

Ambos valores son importantes y están relacionados. La prevalencia es consecuencia

de la incidencia; a su vez la incidencia, en muchas enfermedades, va estar
condicionada por la prevalencia. Por ejemplo, la tuberculosis. En esta enfermedad,
cuyo reservorio es el hombre, la transmisión va a depender, además de las condiciones
del huésped, del número de bacilíferos existentes. Cuanto más alto este número,
mayor la probabilidad de transmisión. ZONA EPIDEMICA

2.13. TASAS DE PREVALENCIA E INCIDENCIA

ZONA ENDEMICA

La tasa es una proporción en la que el denominador representa a la población expuesta

al riesgo de sufrir un daño en un lugar y tiempo determinados. No hay que confundir la
tasa con la razón.
ZONA HIPOEPIDEMICA

La prevalencia e incidencia generalmente se expresan mediante tasas, debido a que

tienen la ventaja de facilitar la comparación entre diferentes poblaciones. La tasa es
entonces una medida relativa de magnitud (tasa de prevalencia) y velocidad (tasa de
incidencia) de la propagación del daño.

La fórmula general de la TASA es la siguiente:

Nº de casos en lugar y tiempo determinado xK

Población expuesta en el mismo lugar y tiempo

La fracción resultante, generalmente se multiplica por un factor constante (K), como

100, 1000, 10000, 100000, etc.

En la composición de la tasa tiene mucha importancia el denominador, del cual se

supone que salen los casos que conforman el numerador.

Entre las tasas de prevalencia e incidencia hay ciertas diferencias que deben
considerarse para su adecuada interpretación. Las diferencias más ostensibles se
observan tanto en el numerador como en el denominador:

Componente Prevalencia Incidencia

Numerador Todos los casos (antiguos y Sólo los casos nuevos en un

nuevos) período dado

Denominador La población al momento La población expuesta durante el

que se calcula mismo período

a. Tasa de Prevalencia
En la tasa de prevalencia, los casos que aparecen en el numerador no provienen de
una misma población, puesto que muchos casos antiguos son resultado de la
exposición de personas que pueden o no conformar la población actual.

Por esta razón la prevalencia sólo proporciona una idea de magnitud de la

propagación. La prevalencia baja indica que la enfermedad se ha propagado poco. Una
prevalencia alta indica que la enfermedad se ha propagado mucho.

La prevalencia mide el resultado de un proceso que se desconoce y que puede

continuar o no. Los cambios en la prevalencia son un primer indicador de que el
proceso puede continuar o no, dependiendo de la enfermedad y de la forma que se
identifique. Así, si de 50 casos de hepatitis pasamos a 100, es posible afirmar que la
enfermedad se está extendiendo. También hay que tener en cuenta que los valores de
prevalencia van a depender de otras condiciones, ajenas al proceso mismo de
propagación, como:

​Duración de la enfermedad
​Forma de detección
​Momento en que se detecta la enfermedad.

De todos éstos, la duración es la que más influye. Así, la prevalencia es la resultante de

la incidencia y la duración de la enfermedad. Cuanto mayor sea la duración de la
enfermedad mayor será su prevalencia.

Este último atributo de la prevalencia, permite su cálculo a través de valores de

incidencia.

Prevalencia = Incidencia x Duración

Por ejemplo, para calcular la prevalencia de punto de una enfermedad que en promedio
dura 2 meses y tiene una incidencia de 48 casos nuevos al año, se multiplicará 48 por
1/6 de año (equivalente a 2 meses), resultando lo siguiente:

Prevalencia = 48 x 1/6 = 8 casos

Del mismo modo, es posible estimar la incidencia dividiendo la prevalencia entre la

duración.
Incidencia = Prevalencia / Duración

También se puede estimar la duración de la enfermedad a partir del conocimiento de la

prevalencia y la incidencia.

Ejemplo:

En Connecticut, EEUU, durante el periodo 1973 a 1977, el promedio anual de

incidencia de cáncer al pulmón fue de 45.9 por 100,00 habitantes; el promedio de
prevalencia fue de 23.0 por 100,00 habitantes. Por lo tanto, el promedio de duración del
cáncer de pulmón puede calcularse según la relación:

Prevalencia 23.0/105
Promedio Duración = = = 0.5 años
Incidencia 45.9/105 año

Lo cual significa que un individuo diagnosticado de cáncer al pulmón durante ese

periodo, sobreviviría 6 meses desde el momento de su diagnóstico hasta su muerte.

Tasa de Incidencia
En cambio en la tasa de incidencia, en la medida que sólo toma en cuenta los casos
nuevos, los casos provienen de la población expuesta delimitada al inicio del período
de observación. Esta característica, hace que la incidencia se aproxime a una medida
de probabilidad, con lo cual adquiere un poder predictivo mayor que la prevalencia. Una
incidencia alta nos permite prever que el problema se extenderá en poco tiempo a toda
la población susceptible.

Lamentablemente, la incidencia no es un valor fácil de establecer, pues se requiere

tener cierto grado de control de la población, lo cual habitualmente no ocurre, salvo en
estudios puntuales. Existen dos formas de determinar la incidencia: a través de
estudios de cohorte o a través del registro continuo.

Los sistemas de registro continuo existentes en los servicios de salud, cuando

corresponden a poblaciones estables y a servicios de salud con buena cobertura,
pueden servir para estimar los valores de incidencia. De otro lado, las estimaciones de
la incidencia a partir del registro de los servicios se aproximan más a la realidad cuanto
mayor es la población atendida, pues, según la ley de los grandes números, la
frecuencia de un fenómeno adquiere cierta estabilidad cuando el número de
observaciones es muy grande.

La mejor forma de establecer la incidencia es a través del seguimiento de una cohorte

(grupo de individuos expuestos a una misma experiencia), en la cual a partir de una
situación basal conocida se determina la aparición de nuevos casos durante un tiempo
dado. De esta manera se logra saber con exactitud la proporción de personas
expuestas que hace la enfermedad o sufre un daño a la salud. Bajo ciertas condiciones
este valor permite predecir lo que ocurrirá en el futuro con la población expuesta.

Pero el seguimiento de una cohorte tiene sus problemas. El primero es la dificultad

para mantener constante la población que conforma la cohorte. Este problema es poco
importante cuando la variación de la cohorte es insignificante; también se minimiza
cuando la cohorte es numerosa: a mayor población menor error. El otro problema es el
costo (personal y recursos) que demanda mantener el seguimiento de una cohorte. Por
este motivo los servicios de salud sólo utilizan los sistemas de registro continuo para
calcular la incidencia. En este último caso hay que tener especial cuidado en la
determinación de la población y de los casos nuevos, siempre sujetos al peligro del
error.

Además de los problemas señalados, hay otras fuentes de error en el seguimiento de

cohortes, como: cambios repentinos en su población, cambios en los métodos
diagnósticos y cambios en las definiciones de caso. Estos hechos hay que tenerlos en
cuenta al momento de interpretar los resultados.

​
​Capítulo IIIPRIVATE

​DETERMINANTES DE LA SALUD ENFERMEDAD

3.1. DETERMINANTES DE LA SALUD – ENFERMEDAD

El hombre no vive aislado en el ambiente que habita, sino más bien se encuentra en
medio de una trama infinita de factores que en diversa medida gravitan sobre su salud -
enfermedad. En este complejo dinámico de contacto del hombre con la naturaleza que
le rodea, se encuentran las explicaciones y circunstancias que facilitan la presencia o
aparición de los problemas de salud.

Esta infinita trama de factores o circunstancias que intervienen en la salud-enfermedad

se estudian en los siguientes grupos:
• Factores del medio ambiente biológico
• Factores del medio físico
• Factores del ambiente social
• Factores del ambiente interno al ser humano

En la comprensión de estos tres medios, en un sentido integral, indivisible y dinámico,

el personal de salud encontrará los factores de riesgo sobre los cuales intervenir y
optimizar sus recursos en la producción de servicios para un mayor impacto.

3.2.1. FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE BIOLOGICO

El medio ambiente biológico incluye a todos los seres vivientes, plantas, animales y
parásitos saprofitos o patógenos para el ser humano. El ambiente biológico influye
sobre la salud humana directa e indirectamente en forma favorable o desfavorable.

Hay muchos agentes nocivos que provienen del ambiente biológico. Las sustancias
denominadas alérgenos son numerosas; el pólen, el polvo de la casa, las plumas y el
pelo de animales provocan la fiebre del heno. El contacto con varias hiedras
venenosas, muchas plantas producen dermatitis vesicular intensa. Ciertos alimentos,
como las fresas y los mariscos pueden causar prurito acentuado o urticaria. Ciertos
hongos no comestibles, ciertas clases de mariscos y algunas especies de pescado de
aguas tropicales, contienen sustancias altamente tóxicas que incluso pueden ser
letales. La raíz cruda de la yuca contiene cianuro capaz de producir trastornos graves.
Finalmente, ciertas sustancias de origen vegetal tienen efectos terapéuticos específicos
al administrarse en dosis apropiadas, pero son tóxicas si se dan en exceso (por
ejemplo: la quinina, la digitalina y el opio).

La vida vegetal y animal también influye sobre la salud del hombre de muchas
maneras, por ejemplo, provee alimento y resguardo a muchas especies de artrópodos y
otros animales. La naturaleza y abundancia de la vida vegetal y su estado de desarrollo
estacional determina la presencia de diferentes especies de la fauna salvaje. Los
artrópodos con frecuencia se crían en los huecos de los árboles y en plantas que
colectan agua proveyendo un microclima adecuado para muchos insectos, utilizando el
follaje para resguardarse de las aves de rapiña y como guaridas. Para los artrópodos
hematófagos, los vertebrados inferiores constituyen tanto la fuente habitual de
alimento, como la fuente potencial de infección.

La salud humana se ve afectada también, por la influencia de hábitos y costumbres. El

ambiente biológico es particularmente sensible a la intervención humana que modifican
su naturaleza y el habitat de las especies que habitan en su interior.

La manipulación del ambiente biológico no siempre ha contribuido al bienestar del ser

humano, por razones diversas, se han introducido especies animales y vegetales,
muchas veces fuera de los mecanismos naturales de control. Así por ejemplo, la
aparición de la fiebre hemorrágica boliviana está ligada a la reducción drástica de los
felinos predadores de las ratas.

La destrucción de grandes áreas de bosques en Bolivia, ha disminuido la capacidad de

retención de agua, ocasionando una disminución de los manantiales de agua y el
abastecimiento regular de las poblaciones, causando sequías y erosión de los suelos.
La deforestación junto con el pastoreo exagerado, o el chaqueo precedido de la quema
de la vegetación, ha conducido a una mayor erosión del terreno o la afectación de la
atmósfera con el consiguiente aumento de radiación ultravioleta o calentamiento global
de la tierra.

Las consecuencias de la guerra del hombre contra los insectos, particularmente

aquellos de importancia agrícola, todavía no pueden ser completamente evaluados. No
cabe duda que el extenso uso de plaguicidas químicos ha desempeñado un gran papel
en aumentar la producción agrícola total, sin embargo, existe el temor de que el
hombre y la naturaleza puedan sufrir daños graves como la acumulación gradual de las
sustancias químicas altamente tóxicas que se usan hoy en día. Su presencia, aún en
concentraciones mínimas, en los alimentos de origen animal y vegetal, constituye la
amenaza más directa.
Aunque se conoce con exactitud los efectos de los alimentos transgénicos, en los
próximos años este tipo de vegetales será un tema de discusión en el país, por sus
efectos no solo en la salud, sino en la capacidad de producción soberana de los
alimentos principales para la población.

Los ejemplos anteriores sugieren que en su esfuerzo por modificar el medio ambiente,
el hombre debe sopesar más cuidadosamente con los efectos a largo plazo a cambio
de las ventajas inmediatas y generar políticas sostenibles en beneficio del medio
ambiente y el desarrollo humano.

Un problema reciente es la adición de una gran variedad de sustancias a los alimentos.

Las formas de comercialización con el desarrollo de la industria alimenticia crearon
métodos de preparación y conservación de alimentos para grandes grupos de
población. Estos incluyen no solamente aditivos, como los sabores artificiales y los
materiales químicos destinados a preservar el color o la frescura de los alimentos, sino
también muchas substancias residuales derivadas de hormonas sintéticas y otros
productos que se incluyen en los alimentos de las aves y del ganado, para promover su
crecimiento o de fertilizantes usados en la producción de frutas y vegetales más
grandes y mejores e insecticidas para la protección de plantaciones. La presencia de
tales aditivos o residuos en los alimentos, aún en cantidades ínfimas, tiene importancia
debido a que se desconocen los efectos tardíos de su exposición Continua.

3.2.2. FACTORES DEL MEDIO FISICO

El medio físico está compuesto por el medio ambiente inorgánico o geográfico que
incluye el clima, la topografía y todas las condiciones mecánicas o inertes que se
constituyen en el entorno de vida del ser humano.

La influencia climática sobre la flora y fauna tiene singular importancia en la ocurrencia

de enfermedades zoonóticas transmitidas por artrópodos, como el tifumurino y las
arbovirosis (fiebre amarilla, etc.), pero las mayores relaciones del clima con la salud
son indirectas. En el caso de las llamadas "enfermedades tropicales" la causa reside en
factores ajenos al clima. Si existe más paludismo, lepra, dengue o fiebre amarilla en los
climas tropicales que en los templados, se debe en parte a que los primeros ofrecen
condiciones favorables para el desarrollo de insectos que son vectores de estas
enfermedades. Ciertas formas de desnutrición, como la avitaminosis B, constituyen
enfermedades frecuentes en los trópicos; pero estos padecimientos no son debidos al
clima tropical sino al tipo de alimentación que es común en los países tropicales.

La morbilidad y mortalidad de muchas enfermedades varía con la estación y con los

cambios bruscos de clima, por razones todavía mal comprendidas. En grado notable,
las enfermedades respiratorias son más frecuentes en los meses fríos. Entre las
posibles explicaciones se incluye el que la gente pasa más tiempo en recintos
cerrados, lo que podría facilitar la transmisión o el que se aumente su susceptibilidad a
la enfermedad debido a las fluctuaciones tanto en temperatura como en humedad o
más directamente, al enfriamiento.

Por último, el clima repercute sobre la salud a través de su influencia sobre el ambiente
biológico y el socioeconómico. El clima afecta al ambiente biológico en por lo menos
dos formas importantes.

Primero, la temperatura y la humedad ayudan al desarrollo de la flora y fauna.

Segundo, la estación determina el estado de desarrollo de la flora y en muchos casos,
los ciclos de desarrollo y abundancia de la fauna. Estos factores biológicos son de gran
importancia para los reservorios y mecanismos de transmisión de los agentes
microbianos o para los abastecimientos de alimento del hombre.

A través de su influencia sobre el ambiente biológico, el clima ayuda a determinar el

tipo y la importancia de la agricultura y, por lo tanto, es un determinante especial del
ambiente socioeconómico.

Estudios más recientes han puesto en evidencia una notable relación entre los tipos de
cultivos de la tierra, los cambios en las formas de producción, el desarrollo de nuevas
área agroindustriales, la construcción de represas hidroelécttricas, con la ocurrencia de
varias enfermedades.

No se puede modificar, sino dentro de ciertos límites, el ambiente natural, pero si el

ambiente material creado por el hombre y con este, las condiciones que lo exponen a
un mayor riesgo de enfermarse que a su vez, determinará patrones distintos de
enfermedad. Otra implicación importante es la necesidad de adoptar estrategias
adecuadas para el control de las enfermedades y desarrollo de programas de salud en
general. La mejor comprensión de estas relaciones, permitirá también preveer el
comportamiento de las enfermedades frente a las transformaciones que sufren las
formas productivas como resultado de los procesos de cambios en orden económico y
social.

3.2.3. FACTORES DEL MEDIO SOCIAL

Antes del descubrimiento de América y en las primeras décadas de la vida colonial, las
influencias ambientales eran las más importantes en determinar la ocurrencia de las
enfermedades.

La llegada de los españoles a América y el desarrollo de la industria minera en el país

como base de la economía nacional, determina en el periodo Republicano los
desplazamientos de población y los conglomerados humanos mas importantes, que en
el plano epidemiológico, diseñarán el perfil epidemiológico dominante.

En efecto, en la Colonia el descubrimiento de los yacimientos mineralógicos de plata y

en la República del estaño, hicieron del país, un país productor de minerales, a pesar
de existir en nuestro territorio ingentes recursos naturales y constituir la zona minera
apenas el tercio de nuestro territorio. Resultado de ello es que a pesar de ser las
regiones montañosa y altiplánica las menos hospitalarias, ellas concentran la mayor
población; en tanto que los llanos, que representan los dos tercios del territorio
nacional, concentraban menos de la mitad de nuestra población.

Esta economía minera entró en crisis en la década de los años 90, con lo que se
produjo un cambio en la economía nacional hacia los recursos agrícolas en el oriente y
últimamente la explotación de los hidrocarburos y el gas natural, fenómenos
económicos que determinarán nuevos escenarios sociales y transformaciones en el
perfil epidemiológico nacional.

Esta relación de la economía con el escenario social global y el nivel de salud de la

población es conocido desde hace mucho tiempo atrás; en 1848 el patólogo Rudolf
Virchow, señalaba que "el interés por la salud, era un interés social directo".

A pesar de ello, por muchos años la medicina se desarrolló bajo una visión biologicista,
olvidando las relaciones socioeconómicas con la salud; hasta que en la década de los
años 80 con el lanzamiento de la estrategia de la atención primaria de salud, se
impulso una visión diferente denominada medicina social, que en los últimos años se
enriqueció con una visión holística e integral sistémica, producto de la globalización y
sus efectos en el desarrollo de las ciencias.

Los modelos económicos influyen igualmente en la distribución de la población y en la

relación salud-trabajo. El riesgo de adquirir muchas enfermedades está directamente
relacionado al trabajo, como ocurre en el caso de los accidentes y las enfermedades
profesionales. Entre algunos ejemplos, se incluye la ocurrencia del envenenamiento por
plomo en trabajadores de baterías y pintores, las altas tasas de cáncer de la vejiga
entre quienes manejan colorantes de anilina, de silicosis y tuberculosis en mineros
expuestos a polvo con alto contenido de sílice y de leucemia en médicos y otras
personas expuestas a los rayos X.

El análisis de la relación salud-trabajo debe considerar: 1) el tipo o la calidad del

trabajo; 2) la cantidad de trabajo (fatiga, stress, etc.); 3) las condiciones (locales,
ambientales, etc.); 4) el ingreso (que permite el acceso a servicios), y 5) el desempleo,
que en años recientes se ha reconocido, produce degradación física y social del ser
humano.
Los aspectos culturales también inciden sobre la producción, distribución y el control de
las enfermedades. Un ejemplo lo constituyen las costumbres y hábitos de diversos
grupos étnicos y religiosos.

Hay una gran cantidad de ejemplos de ocurrencias de epidemias que afectan solo a
grupos específicos y otros en los cuales se excluyen de una contaminación o infección,
como consecuencia de, por ejemplo, sus hábitos alimenticios.

En cuanto a las características familiares, se debe tener en cuenta que los integrantes
están ligados en forme genética, comen los mismos alimentos, están expuestos al
mismo ambiente físico y biológico, tienen la misma situación económica y están sujetos
a las mismas influencias culturales, sociales y económicas. Cuando una enfermedad
afecta a la mayoría de los miembros de una familia, se puede identificar el agente
causal y su modo de transmisión con mayor facilidad. Sin embargo, hay que considerar
que existen variaciones en la estructura de la familia según países y grupos sociales y
que por lo tanto, las enfermedades y los problemas de salud no ocurren en forma
similar entre todas las familias.

Los aspectos del comportamiento individual han sido objeto de mayor divulgación por
parte de la salud pública, casi siempre haciendo énfasis en la responsabilidad que le
cabe al individuo por las enfermedades y los problemas de salud. Es en esta área que
se han desarrollado las técnicas de educación sanitaria y la discusión de los problemas
modernos de adicción a drogas y de higiene mental. El comportamiento individual se
encuentra determinado por los diversos aspectos discutidos anteriormente.

Las poblaciones marginales de las ciudades principales sufren de condiciones

precarias de vida, con alta promiscuidad y por tanto expuestas a un alto riesgo de
enfermar y morir. En estas áreas, como en el área rural, las condiciones de
abastecimiento de agua y eliminación de excretas, la calidad sanitaria de los alimentos
y la salubridad de la vivienda son importantes en la ocurrencia de enfermedades.

En poblaciones concentradas, las infecciones como el sarampión tienden a ocurrir en

los niños pequeños y los agentes persisten debido a que continuamente nacen o se
introducen nuevos sujetos susceptibles.

Los agentes de tales enfermedades no pueden persistir en áreas menos densamente

pobladas, pero pueden ser reintroducidos después de intervalos relacionados a los
movimientos de población, dando lugar a que las enfermedades de la "niñez" ocurran
mas tardíamente. Esto explica la muy frecuente aparición del sarampión y otras
enfermedades de la niñez en campesinos que llegan en corrientes migratorias a los
centros urbanos.

Se han estudiado diversos aspectos sociales relacionados con las enfermedades. Se

ha observado, por ejemplo, que no es suficiente hacer un análisis comparativo de la
distribución de los problemas de salud en municipios grandes, intermedios o pequeños,
en Municipios con mayor población urbana y Municipios con mayor población rural. Así
como se identifican distintos grupos sociales en las áreas rurales también hay una falta
de homogeneidad debido en parte, a la diversidad de formas productivas. Por un lado
se encuentran los pequeños productores de subsistencia y los pequeños productores
de cultivos para el mercado. Los primeros se mantienen aislados mientras que los
últimos mantienen mayor contacto con otros sectores de la población, debido a que
deben vender sus productos y comprar mercancías y servicios. Por otro lado están los
productores que utilizan técnicas modernas de cultivo y emplean trabajadores en forma
permanente o temporal. Hay necesidad de efectuar un estudio y análisis de las
tendencias de urbanización por su implicación en las proyecciones de programas de
salud.

3.2.4. FACTORES DEL AMBIENTE INTERNO AL SER HUMANO ​

a. ASPECTOS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES

La piel intacta y las membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta

impermeable a muchos parásitos vivos y a agentes químicos. Las membranas
mucosas son más fácilmente penetrables que la piel intacta y sirven a menudo de
puerta de entrada a varios agentes patógenos.

Los sentidos del hombre (tacto, olfato, gusto, visión y audición) activan una acción
evasiva cuando hay amenaza de peligro, como cuando se percibe el olor de gas, de
alumbrado o se toca inadvertidamente una llama. Hay que recordar que los estados de
enfermedad crónica, desnutrición y fatiga disminuyen nuestra capacidad de reacción.
Muchos reflejos son mecanismos de defensa importantes. La tos y el estornudo, por
ejemplo, representan un esfuerzo para limpiar las vías respiratorias de substancias
dañinas. Las secreciones mucosas, como las lágrimas, tienen una acción limpiadora
simple y pueden también contener anticuerpos específicos contra microbios patógenos.

Varios mecanismos ayudan en la defensa contra los agentes químicos exógenos. En el

caso de algunos venenos como el arsénico, la nicotina y quizá aún el alcohol, el cuerpo
desarrolla una tolerancia de tal naturaleza que se requieren dosis cada vez mayores
para producir un efecto tóxico. Los venenos metálicos, como el plomo, se eliminan del
aparato circulatorio rápidamente y se almacenan en los huesos, desde donde se
movilizan lentamente y se excretan durante un largo período de tiempo. Las
substancias tóxicas se eliminan a través de la bilis, por las secreciones intestinales y
por las excreciones de los riñones y glándulas sudoríparas. El hígado tiene la habilidad
especial de detoxificar ciertos tipos de venenos orgánicos transformándolos en
productos inocuos de excreción. Estos mecanismos son insuficientes en situaciones
donde los hábitos culturales o las condiciones socioeconómicas mantienen al hombre
en contínuo contacto con agentes químicos como los señalados.

Un germen que penetra la cubierta protectora del cuerpo se enfrenta a una variedad de
mecanismos de defensa. Los parásitos extracelulares, como las bacterias, estimulan
comúnmente el desarrollo de inflamación en el sitio de la invasión. Esta inflamación
representa el esfuerzo del cuerpo para detener y destruir a los invasores. Una red fina
de retención compuesta de fibrina se deposita en el sitio atacado, y numerosas células
fagocitarias se congregan en ese lugar e intentan englobar y dirigir a los parásitos. Los
parásitos que escapan son transportados por los canales linfáticos a los ganglios
linfáticos periféricos. Si estas barreras regionales fallan en detener a los parásitos y
éstos llegan a la corriente sanguínea, ahí los espera una barrera final de filtros llenos
de grandes fagocitos (médula ósea, bazo e hígado), que combinarán con cualquier
parásito persistente hasta hacerlo más vulnerable a la fagocitosis y a la digestión. La
presencia inicial de tales anticuerpos, generados a raíz de una infección previa, podría
prevenir o limitar la invasión del húesped.

Es frecuente que una enfermedad contribuya al establecimiento de otra. El ejemplo

más común es la ocurrencia de bronconeumonía bacteriana como episodio terminal en
personas con enfermedad crónica no infecciosa. También es bien conocida la
susceptibilidad peculiar del diabético a muchas infecciones bacterianas. Finalmente, las
infecciones respiratorias virales benignas pueden a veces facilitar la introducción de
una enfermedad bacteriana grave, como sucede con la infección por el virus de la
influenza que muchas veces propicia el desarrollo de neumonía causada por bacterias.

b. Edad:

La edad es un factor importante puesto que la ocurrencia y gravedad varían según la

edad del huésped.

La poliomielitis y el sarampión son ejemplos de como la edad influye en la ocurrencia

de las enfermedades infecciosas. En ambos casos la infección y la enfermedad atacan
predominantemente a niños pequeños quienes son elegidos debido a su falta de
inmunidad y alto riesgo de exposición.

La tuberculosis, la esquistosomiasis en su forma crónica y algunos tipos de accidentes,

son ejemplos de problemas que afectan más a los adultos. En la vejez predominan
afecciones como las enfermedades degenerativas, la hipertensión y los tumores.

c. Sexo
Las diferencias en susceptibilidad debidas intrínsecamente al sexo son más difíciles de
demostrar. Las variaciones en la ocurrencia de la enfermedad de acuerdo al sexo
reflejan con frecuencia grados diferentes de exposición a riesgos distintos entre hombre
y mujer, en razón de ocupaciones diferentes.

Es típico, por ejemplo, el mayor riesgo de exposición que se crea dentro el hogar, para
la madre o hermana mayor que cuida a un miembro enfermo de la familia. En las
mujeres, el embarazo predispone claramente a la infección de las vías urinarias y
puede agravar varias condiciones patológicas preexistentes.

Algunas enfermedades crónicas son más frecuentes en las mujeres, por ejemplo la
tirotoxicosis, la diabetes mellitus, la colecistitis, los cálculos biliares, la obesidad, artritis
y psiconeurosis. En cambio, la úlcera péptica, la hernia inguinal, los accidentes, la
cardiopatía arterioesclerótica y el cáncer del pulmón son más frecuentes en los
hombres.

d. Grupo étnico y grupo familiar:

Los miembros de un grupo étnico comparten muchos rasgos genéticamente

determinados que pueden incluir, además de las características obvias, un aumento en
la susceptibilidad o resistencia a los agentes específicos de enfermedad. Este concepto
es fácil de comprender, pero demostrar que las diferencias en la incidencia de
enfermedad son genéticamente determinadas es muy difícil, ya que se debe tomar en
cuenta el efecto de todos los factores ambientales y socioeconómicos pertinentes.

Un ejemplo es la resistencia a la tuberculosis, que posiblemente es mayor en los

caucásicos que en los negros. Los pueblos caucásicos probablemente sufrieron el
ataque del bacilo tuberculoso desde los tiempos prehistóricos, mientras que el primer
contacto de los negros ocurrió hace apenas trescientos años.

Así como ocurre con los grupos étnicos, los individuos que integran un grupo familiar
pueden diferir entre sí con respecto a la susceptibilidad a enfermedades genéticamente
determinadas enfermedades. En realidad, se ha aceptado desde hace mucho tiempo
que factores hereditarios pueden contribuir a la incidencia de la enfermedad. Para
demostrar su contribución, sin embargo, se deben tomar en cuenta las múltiples
influencias ambientales que afectan a la familia como grupo: por ejemplo, la exposición
común a agentes infecciosos, la dieta, la educación y el nivel socioeconómico.​

e. Estado nutricional

Los efectos del estado nutricional y las infecciones están íntimamente relacionados y a
veces cada uno de ellos agrava al otro.

Cuando la desnutrición grave se acompaña con baja ingestión de proteínas, provoca un

deterioro en la respuesta inmune y esto conlleva a un aumento en la susceptibilidad a
enfermedades bacterianas. Cuando un niño sufre de desnutrición proteicocalórica,
aumenta la posibilidad de que el sarampión se presente en su forma más grave, y con
complicaciones, y viceversa. La prevalencia del kwashiorkor depende de la ingestión
proteínica y la avitaminosis A guarda relación con la prevalencia de la ceguera. Sin
embargo, cuando se trata de virus y rickettsias que dependen del sistema metabólico
intracelular del huésped para su replicación, no se pueden hacer generalizado acerca
del efecto de las deficiencias nutricionales.

La obesidad es el problema de malnutrición de alguno de los países desarrollados y se

le ha calificado como una de las causas de la reducción de la esperanza de vida. Va
acompañada de una elevada tasa de mortalidad por cardiopatía coronaria, hipertensión
y diabetis mellitus.
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