PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 28 Agustus 2018

Tanggal Dirawat di Ruangan : 31 Agustus 2018
Tanggal Pengkajian : 04 September 2018
Ruang Rawat : Melati

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny ”R”
Umur : 49 tahun
Alamat : Gondang Legi
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan : Tidak bekerja
Jenis Kel. : Perempuan
No CM : 63984

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan bahwa dirinya mencari anaknya yang tidak pulang-pulang. Pasien
khawatir sampai nyanyi terus menerus didepan masjid sekitar rumahnya. Kemudian
sepupu pasien berinisiatif memeriksakan pasien di RSJ Lawang.
b. Data Sekunder
Pasien marah-marah dan melempari kaca rumah tetangga. Pasien bermusuhan dengan
ibunya karena klien merasa ibunya selingkuh dengan mantan suaminya.
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh kedua kakinya sakit.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien mengatakan anak keduanya tidak pulang-pulang ke rumah, Pasien khawatir
akhirnya pasien mencari anaknya keluar rumah sampai didepan masjid sekitar rumahnya.
Pasien bernyanyi terus menerus tanpa henti. Pasien marah-marah dan melempari kaca
rumah tetangganya. Pasien membuat keributan disekitar komplek rumahnya. Akhirnya
sepupu pasien membawa pasien untuk diperiksa di RSJ Lawang.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
√ Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu pada tahun 2004. Pasien
masuk RS 1 tahun yang lalu, setelah itu tidak diketahui kontrol dan minum obat, 1
minggu parah keluyuran marah-marah dan melempari kaca rumah tetangga. Pasien
bermusuhan dengan ibunya karena pasien merasa ibunya selingkuh dengan mantan
suaminya. Faktor Herediter: Bapak dan kedua adiknya mengalami gangguan jiwa.
2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik ………… ………… ………… …………
2. Aniaya seksual ………… ………… ………… …………
3. Penolakan ………… ………… ………… …………
4. Kekerasan dalam keluarga ………… ………… ………… …………
5. Tindakan kriminal ………… ………… ………… …………
Jelaskan:
Pasien tidak pernah mengalami, aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan,
kekerasan dalam keluarga, maupun tindakan kriminal.
Diagnosa Keperawatan : RPK, Penataan Regimen Terapi Inefektif
b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri
Jelaskan:
Pasien tidak pernah memiliki inisiatif untuk bunuh diri.
Diagnosa Keperawatan : -

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan)
Jika ada jelaskan :
Pasien mengatakan sudah pernah dua kali menikah. Pasien tidak menyukai suami
pertamanya. Suami keduanya selingkuh dengan wanita lain dan memiliki anak.
Keadaan ini yang membuat pasien terpuruk.
Diagnosa Keperawatan : Respon Pasca Trauma
 d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
 Ya
√ Tidak
Jika ya Jelaskan
Pasien tidak pernah mengalami penyakit fisik
Diagnosa Keperawatan : -
e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang.
Diagnosa Keperawatan : -
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan:
Pasien pernah di RSJ Lawang satu tahun yang laludan tidak mau minum obat
sehingga kambuh lagi dan kemudian dibawa ke RSJ Lawang.

Diagnosa Keperawatan : Penataan Regimen Terapi Inefektif

4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
√ Ada
 Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga:
Pasien mengatakan Bapak dan adiknya yang pertama dan bungsu juga mengalami
gangguan jiwa
Gejala:
Pasien tidak mengetahui gejala dari penyakit Bapak dan kedua adiknya.
Riwayat pengobatan:
Pasien tidak mengetahui pengobatan yang sudah diberikan kepada Bapak dan kedua
adiknya.
Diagnosa Keperawatan: -
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

49
 : Perempuan

: Laki-laki : Stillbirth/ aborsi

: Cerai : Konflik

: Meninggal : Sangat dekat

: Orang tinggal serumah : Dekat

: Perkawinan : Distant / berjarak

: Pasien : Proyeksi

: Bapak pasien yang mengalami gangguan jiwa : Cut off/ menghindar

: Adik pertama pasien yang mengalami gangguan jiwa

49 : Umur
: Adik bungsu pasien yang mengalami gangguan jiwa

Jelaskan:
Pasien berumur 49 tahun dan anak kedua dari lima bersaudara. Ibu pasien masih hidup
dan bapak sudah meninggal. Didalam keluarga pasien ada faktor herediter yaitu bapak
dan kedua adiknya juga mengalami gangguan jiwa. Pasien anak perempuan satu-
satunya dari lima bersaudara. Adik pasien yang kedua sudah meninggal sejak kecil.
Pasien pernah menikah sebanyak dua kali. Pernikahannya pertama gagal dan memiliki
anak satu. Kemudian pasien menikah lagi dan memiliki satu anak dari suami kedua.
Pernikahan mereka juga tidak harmonis karena suami keduanya selingkuh dengan
wanita lain sehingga pasien merasa tepuruk dengan keadaan tersebut. Pasien tinggal
serumah dengan Ibu, Kakak, keponaan, serta anak pertama pasien. Kakak pasien
sudah bercerai dengan istrinya. Kakak pasien yang dominan mengambil keputusan di
dalam keluarga.

Diagnosa Keperawatan : Koping keluarga tidak effektif

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh:
Pasien mengatakan menyukai anggota seluruh anggota tubuhnya dan pasien lebih
menyukai bagian buah dadanya.
b. Identitas:
Pasien mengatakan namanya “Rustitik” Umur 49 tahun, status pisah dengan suami
karena suaminya memilih wanita lain. pasien senang jadi perempuan, karena
baginya perempuan dan laki-laki sama saja.
c. Peran:
Pasien mengatakan didalam keluarganya ia merangkap berperan sebagai kepala
keluarga, ibu, dan ayah untuk anak-anaknya setelah suaminya meninggalkannya.
 Dimasyarakat ia berperan sebagai masyarakat biasa. Setelah pasien kambuh,pasien
tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok.
d. Ideal diri:
Pasien mengatakan menerima sakitnya karena setiap orang pasti pernah sakit.
Keluarga pasien peduli dengan pasien, buktinya pasien dibawa kesini untuk diobati.
Pasien mengatakan pasien dari kecil tetangga pasien suka mengatai pasien
gangguan jiwa karena pasien suka bernyanyi terus-menerus.
e. Harga diri:
Pasien mengatakan semenjak pernikahan kedua yang tidak harmonis dan pasien
ditinggal oleh suaminya menikah lagi sehingga pasien merasa sangat terpuruk
karena suami kedua yang dicintainya selingkuh dengan wanita lain.
Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan dekat semua dengan anggota keluarganya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Pasien sangat aktif, saat senam pasien memimpin teman-temannya. Pasien juga
suka membersihkan piring makan temannya yang tidak bisa mencuci.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mnegatakan tidak ada hambatan untuk berhubungan dengan orang lain.
Pasien juga sangat baik dalam berinteraksi dengan teman-temannya diruang
melati.
Diagnosa Keperawatan : -

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan dirinya menganut agama islam dan taat dalam beribadah.
Sesudah sakit klien tetap taat beribadah.

b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan taat dalam menjalani sholat 5 waktu.
Diagnosa Keperawatan:

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Cukup
2. Kesadaran (Kuantitas)
 Compos mentis (4,5,6)
3. Tanda vital:
TD : 130/90 mm/Hg
N : 82 x/menit
S : 36 CO
P :. 20 x/menit
4. Ukur:
BB : 50 Kg
TB : 154 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Pasien mengeluhkan kakinya sakit, jika pasien terlalu banyak beraktivitas kakinya
sakit.
Diagnosa Keperawatan :
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Penampilan pasien bai. Pasien bisa mandi sendiri, mencuci baju, dan melipat pakaian
sendiri. Pasien selalu menyisir rambutnya, berdandan memakai bedak tabor. Pakaian
dimasukan kedalam celana terkadang juga dikeluarkan.

Diagnosa Keperawatan: -
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Pasien senang bercerita terus-menerus, nada suara lantang topik yang diceritakan
berlebihan, pasien mengatakan pernah melayani 200 pengawal habibie, ia
beranggapan dirinya adalah presden, mentri kesehatan, mentri pertambangan dan
pernah menjabat sebagai mendikbut sejak kecil. Pasien merasa senang mengajar anak
PAUD.
Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Komunikasi

3. Aktifitas motorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
 Katalepsi
 Sub stupor katatonik
 Fleksibilitas serea
 Jelaskan:
Pasien melakukan aktivitas dengan baik, Tidak ada masalah pada psikomotonya.
Peningkatan :
√ Hiperkinesia, hiperaktifitas  Grimace
 Stereotipi  Otomatisma
 Gaduh Gelisah Katatonik  Negativisme
 Mannarism  Reaksikonversi
 Katapleksi  Tremor
 Tik  Verbigerasi
 Ekhopraxia  Berjalankaku/rigid
 Command automatism  Kompulsif :sebutkan …………

Jelaskan:
Pasien bingung, mondar-mandir dan banyak ceedera
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Depresi  Khawatir
 Ketakutan  Anhedonia
√ Euforia  Kesepian
 Lain lain
Jelaskan:
Pasien terlihat ceria dan bersemangat baat bercerita.

b. Afek
√ Sesuai  Tidak sesuai
 Tumpul/dangkal/datar  Labil
Jelaskan:
Pasien bercerita dan menunjukkan ekspresi wajahnya sesuia dengan semangatnya.
Diagnosa Keperawatan : -

5. Interaksi Selama Wawancara

 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Defensif
 Mudah tersinggung  Curiga
Jelaskan:
Saat berinteraksi pasien sangat koperatif, ada kontak mata, bersemangat.
Diagnosa Keperawatan : -
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penciuman
b. Ilusi
 Ada
 Tidak ada
Jelaskan:
Pasien tidak pernah melihat atau mendengar yang tidak ada wujudnya.
Diagnosa Keperawatan : -
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
 Koheren  Inkoheren
√ Sirkumtansial √ Asosiasi longgar
 tangensial  Flight of Idea
 Blocking  Perseverasi
√ Logorhoe  Neologisme
 Clang Association  Main kata kata
 Afasia  Lain lain…
Jelaskan:
Sirkumtansial: pasien selalu berbicara berbicara berbelit-belit mengenai dirinya
seorang presiden
Logorhoe : Pasien bercerita terus menerus tentang kehebatan yang dimilikinya
Asosiasi longgar : Pasien mengatakan dirinya presiden dan kakeknya seorang
dokter yang pernah kerja di RSJ Lawang.
b. Isi Pikir
 Obsesif  Fobia,sebutkan…………..
 Ekstasi  Waham:
 Fantasi  Agama
 Alienasi  Somatik/hipokondria
 Pikiran bunuh diri √ Kebesaran
 Preokupasi  Kejar / curiga
 Pikiran isolasi sosial  Nihilistik
  Ide yang terkait  Dosa
√ Pikiran Rendah diri  Sisi piker
 Pesimisme  Siar piker
√ Pikiran magis  Kontrol piker
 Pikiran curiga  Lain lain :
Jelaskan:
S : Pasen mengatakan dirinya adalah seorang presiden, mentri kesehatan sejak
duduk dibangku SD, Mentri pertambangan sejak dirinya duduk dibangku SMK, dan
pernah menjabat sebagai mendikbut sejak dirinya kecil waktu duduk dibangku TK.
O : Pasien banyak bicara, bicara tidak bisa terkontrol, isi pembicaraan yang satu
dengan selanjutnya tidak nyambung, pasien menulis biodata dan menuliskan bahwa
lulusan Sarjana Hukum.
Pikiran rendah diri: pasien mengatakan cita-citanya dari dulu ingin menjadi dokter
Pikiran magis : pasien mengatakan pernah mengajar anak PAUD. Dirinya mengajar
hanya untuk berbagi pengalaman saja bukan untuk mendapat
bayaran.
Waham Kebesaran: pasien mengatakan dirinya seorang presiden, mentri kesehatan,
mentri pertambangan dann menjabat sebagai mendikbud.
c. Bentuk pikir :
 Realistik
√ Non realistik
 Dereistik
 Otistik
Jelaskan:
Pasien memiliki isi pikir yang tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien mengatakan
pernah melayani 2000 pengawal presiden Habibie dan ceritanya berlebihan serta
tidak nyata.
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Isi Pikir: Waham Kebesaran.

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Waktu : Pasien mengatakan pagi hari saat ditanya oleh mahasiswa.
Tempat : Ibu sekarang ada dimana. Saya ada di RSJ Lawang
Orang : ibu masih ingat nama saya.? Nama mbak anggun cipta samsi. Ibu ingat
siapa yang membawa ibu kesini.? Anaknya bude saya namanya jumati
  Meninggi
 Menurun:
√ Kesadaran berubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan:
Pasien masih mengatakan dirinya presiden, menteri kesehatan.
Diagnosa Keperawatan: -
9. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan:
a. Saya lahir tahun 69, sekarang umur saya 49 tahun.
b. Sepupu saya namanya jumati
c. Bangun tidur, mandi, cuci dalaman. Sholat, lanjut tidur, bangun , makan, minum
obat,bersih-bersih,jemur pakaian, olahraga,tensi.

Diagnosa Keperawatan: -
10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
√ Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Pasien bercerita tidak ada hentinya selalu berganti-ganti pembicaraan.
b. Berhitung
Jelaskan:
Pasien masih bisa berhitung dengan benar. Saat diberi pertanyaan pasien
menjawab dua pertanyaan dengan benar dari tiga pertanyaan.
100.000.000 : 10 = 10.000.000
25 x 25 = 500
50.000 x 10 = 500.000
Diagnosa Keperawatan: -
11. Kemampuan Penilaian
√ Gangguan ringan
  Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien mengatakan kegiatan yang dilakukan selama di ruang melati yaitu; bangun
pagi, mandi, nyuci, sholat, bersih-bersih, makan, minum obat, olahraga pagi, melipat
pakaian,
Diagnosa Keperawatan: -
12. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Pasien menyadari kalau dirinya sakit jiwa. Pasien mengatakan setiap orang itu
memiliki stresnya masing-masing termasuk dirinya. Dirinya menyatakan bahwa
dirinya sekarang terkena penyakit deperesi paranoid bawaan.
Diagnosa Keperawatan: -

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan,

 transportasi,
 tempat tinggal.
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Pasien mengatakan setelah pulang dari RSJ nanti pasien ingin mempunyai atau
membuka kedai agar biasa berjualan lauk pauk, siang bisa jualan es, rujak, minuman
the dan kopi. Karena pasien ingin mengumpulkan uang untuk pergi umroh.
2. Kegiatan Hidup Sehari hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan :
Pasien mandi sendiri 3 x sehari.

2) Berpakaian, berhias dan berdandan

Jelaskan :
Pasien berpakaian cukup rapi baju dimasukan kedalam celana terkadang
dikeluarkan. Berdandan hanya berbedak dengan bedak tabor dan
menyisisr rambut didepan kaca.
3) Makan
Jelaskan :
 3 x sehari makan pasien sudah disiapkan dari instalasi gizi RSJ Lawang.
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
BAK : 3-4 x/hari
BAB : 1 x/hari
Diagnosa Keperawatan:
b. Nutrisi
Berapa frekwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari.
3x/hari
Bagaimana nafsu makannya
Nafsu makan baik, pasien makan dengan lahap
Bagaimana berat badannya.
Berat badan meningkat dari 49 Kg menjadi 50 Kg
Diagnosa Keperawatan: -
c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : tidak tentu
Tidur malam, lama : 21:00 s/d 02: 30
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : ngobrol-ngobrol dengan teman diruangan.
Jelaskan :
Pasien mendapatkan istirahat dan tidur malam yang cukup, tidur siang tidak
tentu pada saat pasien mengantuk pasien langsung tidur.
2) Gangguan tidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan :
Pasien tidur dengan nyenyak
Diagnosa Keperawatan: -
3. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga 
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
Sepupu pasien yang membawa asien ke RSJ Lawang untuk memeriksakan dirinya
karena keluarga tidak mau melihat kondisi pasien yang seerti ini.
Diagnosa Keperawatan: -
IX. MEKANISME KOPING
Jelaskan :
Adaptif: Pasien mengatakan jika ada masalah pasien sholat
Maladaptif: Pasien mengatakan dirinya orang hebat dan dirinya seorang presiden, mentri
kesehatan, mentri pertambangan, dan pernah menjabat sebagai medikbud.
Diagnosa Keperawatan: Koping Individu Tidak Efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan mampu berinteraksi dengan masyarakat.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungannya tetapi sejak kecil pasien
pernah dikatain oleh tetangganya bahwa dirinya gangguan jiwa karena pasien suka
guyon dan bernyanyi sendiri.
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan bahwa cita-citanya dari kecil adalah ingin menjadi dokter, tapi
karena biaya jadi cita-citanya tidak tercapai.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan pekerjaannya.
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahannya. Karena rumah masih
milik orang tuanya.
 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi karena sekarang pasien
dibiayai oleh keluarga.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien masih mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSJ Lawang.
Diagnosa Keperawatan: -
XI. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan jiwa,
perawatan dan penatalaksanaanya faktor yang memperberat masalah (presipitasi), obat-
obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang berkaitan
dengan spesifiknya masalah tsb.
√ Penyakit/gangguan jiwa √ Penatalaksanaan
 Sistem pendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktor presipitasi
Jelaskan :
Pasien mengetahui bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa.
Diagnosa Keperawatan:
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis Medis :
F.25.0 Schizoaffective disorder, manic type.
2. Diagnosa Multi Axis
Axis I : F.25.0 Schizoaffective disorder, manic type
Axis II : .........................................................................................................................
Axis III : .........................................................................................................................
Axis IV : Masalah dengan primary support group (Keluarga)
Axis V : 30-21 (Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai tidak mampu
berfungsi hamper semua bidang )

Terapi Medis
PO : Risperidone 2 gr 1-0-1
Clozapine 25 gr 0-0-1
Depakote 250 gr 1-0-1
XIII. ANALISA DATA
DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang
presiden, mentri kesehatan, mentri pertambangan
dan pernah menjabat sebagai mendikbut sejak
kecil
Gangguan proses
DO:
pikir : Waham
Pasien terus menerus bercerita tentang
Kebesaran
kemampuan yang dimilikinya. Pembicaraan
berulang-ulang.
Pasien tampak ceria, ada kontak mata, nada suara
lantang, dan isi pembicaraan tidak sesuai dengan
kenyataan.
2. DS:
Pasien mengatakan jangan membahas tentang
traumanya. Resiko Perilaku
DO: Kekerasan
Nada suara lantang, pasien tampak melotot,
pasien marah.
3. DS:
Pasien mengatakan sangat terpuruk ketika
ditinggal suami keduanya.
Harga Diri Rendah
DO:
Pasien menundukan kepala
Nada bicara lembut
4. DS:
Pasien mengatakan dirinya orang hebat dan
dirinya seorang presiden, mentri kesehatan,
mentri pertambangan dan mendikbud Koping Individu
DO: Tidak Efektif
Pasien berbicara berlebihan
Nada suara lantang
Ada kontak mata
5 DS:
Pasien mengatakan sudah pernah dua kali
menikah. Pasien tidak menyukai suami
pertamanya. Suami keduanya selingkuh dengan
Respon Pasca
wanita lain dan memiliki anak. Keadaan ini yang
Trauma
membuat pasien terpuruk.
DO:
Pasien menundukan kepala
Nada bicara lembut
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perilaku Kekerasan
2. Respon Pasca Trauma
3. Harga Diri Rendah
4. Gangguan Proses Pikir: Waham Kebesaran
5. Koping Individu Tidak Efektif

XV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Kerusakan Komunikasi

Defisit Perawatan Diri

Harga Diri Rendah Isolasi Sosial

Koping Individu Koping Keluarga Respon Pasca Trauma

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Proses Pikir: Waham Kebesaran

Lawang, 04 September 2018

Mahasiswa yang mengkaji

Kelompok II Mhs Profesi Ners UNITRI

 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. R Dx. Medis : F.25.0 Schizoaffective disorder, manic type.
No. CM : 63924 Ruangan : Melati
Perencanaan
Tgl. Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Tujuan Umum: Setelah dilakukan 3 kali 1) Bina hubungan saling percaya dengan px:
proses pikir: Pasien mampu/ dapat pertemuan pasien dapat menerima  Sapa pasien dengan ramah secara
Waham berorientasi kepada kehadiran perawat : verbal & nonverbal
realita secara bertahap  Pasien dapat mengungkapkan  Perkenalkan diri dengan sopan
TUK 1: perasaan saat ini secara verbal  Tanyakan nama lengkap & nama
Membina hubungan  Px mau menjawab salam panggilan px
saling percaya  Ada kontak mata  Jelaskan tujuan pertemuan
 Px mau berjabat tangan  Buat kontrak topik, waktu, dan tempat
 Px mau berkenalan  Tunjukan sikap empati dan menerima
 Px mau menjawab pertanyaan pasien apa adanya
 Px mau duduk bersampingan  Beri perhatian pada px dan perhatikan
dengan perawat kebvutuhan dasar px
TUK 2 Setelah dilakukan 3 kali 1) Beri pujian pada penampilan dan
Pasien dapat pertemuan pasiendapat memenuhi kemampuan pasien yang realistis
mengidentifikasi kemampuan pengalaman nyata: 2) Diskusikan dengan pasien kemampuan
kemampuan yang  Pasien dapat menyebutkan pasien yang realita
dimilki kemampuan yang dimiliki 3) Tanyakan apa yang bisa dilakukan
  Pasien dapat memikirkan (kaitkkan dengan aktivitas sehari-hari) dan
kemampuan yang dimiliki anjurkan untuk melakukannya.
4) Jika pasien selalu bicara tentang
wahamanya, dengarkan sampai kebutuhan
waham tidak ada (perawat perlu
memperhatikan bahwa pasien penting).
TUK 3: Setelah dilakukan 2x pertemuan 1) Observasi kebutuhan pasien sehari-hari
Pasien dapat pasien dapat menyebutkan 2) Diskusikan kebutuhan pasien yang tidak
mengidentifikasi kebutuhannya yang belum terpenuhi selama dirumah maupun di RS
kebutuhan yang tidak terpenuhi (marah, ansietas)
terpenuhi dan cara  Menyebutkan kebutuhan 3) Hubungkan kebutuhan yang tidak
memenuhi kebutuhan. terpenuhi dengan timbulnya waham
4) Tingkatkan aktiviitas yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien, memerlukan
waktu dan tenaga.
5) Atur situasi agar pasien tidak mempunyai
waktu untuk menggunakan wahamnya.
TUK 4: Setelah dilakukan 2x pertemuan 1) Bicara dengan pasien konteks realitas
Pasien dapat px dapat menyebutkan (realitas diri, orang lain, waktu dan
berhubungan dengan pengalaman wahamnya: tempat)
realitas  Hubungan dengan keluarga 2) Sertakan pasien dalam terapi aktivitas
  Hubungan dengan orang lain kelompok orientasi realitas
 Aktivitas sehari-hari 3) Beri pujian pada tiap kegiatan positif yang
 Pekerjaan dilakukan pasien.
 Sekolah

TUK 5: Setelah dilakukan 2x pertemuan 1) Diskusikan dengan pasien tentang

Pasien dapat px dapat mendemonstrasikan manfaat, dosis, frekuensi dan efek
menggunakan obat penggunaan obat dengan benar: samping obat serta akibat berhenti minum
dengan baik  Px tahu manfaat dan kerugian obat.
jika tidak mengonsumsi obat 2) Diskusikan perasaan pasien setelah minum
 Px tahu waktu untuk minum obat.
obat 3) Berikan obat dengan prinsip 6 benar dan
 Px tahu cara meminum obat observasi setelah minum obat.
 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN
Gangguuan Proses Pikir: Waham Kebesaran
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
1) Membina hubungan saling percaya S:
 Mengucapkan salam “Nama saya Rustitik”
 Memperkenalkan diri “Saya dari Gondanglegi”
 Menanyakan nama, alamat dan umur “Umur saya 49 tahun”
pasien “Saya mau mengobrol dengan mbak”
 Menanyakan perasaan O:
 Membuat kontrak waktu, topik, dan Px senyum-senyum, pasien mau berjabat
tempat tangan, ada kontak mata, pasien
 Memberi perhatian pasien px dengan menggaruk pahanya, nada suara lembut.
kebutuhannya A:
2) Mendiskusikan dengan pasien tentang Pasien mampu BHSP
kegiatan selanjutnya P: Lanjutkan SP 1
SP 1. S:
1) Membantu orientasi realita “Saya ini seorang presiden, mentri
2) Mendiskusikan kebutuhan yang tidak kesehatan, mentri pertambangan dan
terpenuhi mendikbud sejak kecil”
3) Membantu pasien memenuhi O:
kebutuhannya  Px banyak bicara, sangat bersemangat,
4) Menganjurkan pasien memasukan dalam tertawa, nada bicara lantang, ada kontak
jadwal kegiatan harian. mata, koperatif, dan pasien menggaruk
pahanya
A:
Pasien belum mampu orientasi realita.
P: Ulangi SP 1