Form PKP 2019

Lampiran 1 :
Nomor :
Tanggal :
Tentang :
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA ADMINSITRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

TAHUN 2019
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
1.1 Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada rencana 5 ada , tidak sesuai visi,
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan misi, tugas pokok dan
bedasarkan pada analisis fungsi
kebutuhan masyarakat akan Puskesmas,tidak
pelayanan kesehatan sebagai berdasarkan pada
upaya untuk meningkatkan derajat analisis kebutuhan
kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad misi, tugas pokok dan
( N+1) dibuat berdasarkan analisa fungsi
situasi, kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak
masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) analisis kebutuhan
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan kinerja
disahkan oleh Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada
pelaksanaan kegiatan program pembahasan dengan
yang akan dijadwalkan selama 1 LP maupun LS, dalam
tahun dengan memperhatikan visi penentuan jadwal
misi dan tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, memuat evaluasi
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan
lanjut ( Corrective action) , beserta kegiatan dan langkah
tindak lanjutnyasecara lengkap. koreksi
Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review memuat evaluasi
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi
lanjutnya. Dokumen memuat
evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan Survey kurang dari Dilakukan survey >
Sehat (12 Indikator di faskes 3. Bayi dengan imunisasi 30% 30%, dilakukan
Keluarga Sehat) dasar lengkap, bayi dengan ASI intervensi awal dan
eksklusif 4. Balita ditimbang 5. dilakukan entri data
Penderita TB, hipertensi dan aplikasi
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan
(SMD) masalah yang dihadapi masyarakat SOP SMD tapi belum
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut. Hasil identifikasi
dianalisis untuk menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta
aktif untuk memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada pertemuan Ada pertemuan

dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan minimal 2 kali setahun
dalam rangka (meliputi keterlibatan dalam
pemberdayaan perencanaan, pelaksanaan dan
Individu, Keluarga evaluasi kegiatan) Individu,
dan Kelompok Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu,
uraian tugas Puskesmas dan uraia tugas Tim uraian tugas serta tidak ada uraian tugas
mutu (UKM Essensial, UKM evaluasi pelaksanaan dan evaluasi
pengembangan, UKP, Administrasi uraian tugas pelaksanaan uraian
Manajemen, mutu, PPI, tugas
keselamatan Paien serta Audit
Internal), serta dilaksanakan
evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal sekali
setahun
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada dokumen ada rencana
program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dan keselamatan perbaikan dan
dengan sumber dana dan sumber pasien peningkatan mutu,
daya, jadwal audit tidak ada bukti
internal,kerangka acuan kegiatan pelaksanaan dan
dan notulen serta bukti evaluasinya
pelaksanaan serta evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Risiko dan Tidak ada dokumen Ada dokumen
risiko di Puskesmas membuat register Risiko Admin, identifikasi risiko, identifikasi risiko,
UKM dan UKP, membuat laporan register risiko admin, register risiko admin,
insiden KTD, KPC, KTC, KNC, UKM dan UKP, laporan UKM dan UKP, tidak
melakukan analisa, melakukan insiden KTD, KPC, ada laporan insiden,
tindak lanjut dan evaluasi, KTC, KNC, analisa, analisa, rencana tindak
membuat pelaporan ke Dinkes rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan
Kab./Kota tindak lanjut dan evaluasi serta
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak
Pengaduan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa ,
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak analisa lengkap rencana tindak lanjut ,
saran, sms, email, wa, telpon dll), dengan rencana tindak tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum ada
rencana tindak lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi
13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan tidak ada data Data tidak
Masyarakat dan yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa ,
Survei Kepuasan kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak lanjut ,
Pasien terhadap kegiatan pelayanan yang tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta
publikasi belum ada
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen
sepanjang tahun, meliputi audit internal lengkap, tidak ada
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut dan
setahun, instrumen, hasil dan evaluasi
laporan audit internal
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk dokumen dan rencana setahun, dokumen
meninjau kinerja sistem pelaksanaan kegiatan notulen, daftar hadir
manajemen mutu, dan kinerja perbaikan dan lengkap, ada analisa,
pelayanan/upaya Puskesmas untuk peningkatan mutu rencana tindak lanjut
memastikan kelanjutan, ( perbaikan/peningkata
kesesuaian, kecukupan, dan n mutu),belum ada
efektifitas sistem manajemen mutu tindak lanjut dan
dan sistem pelayanan. Ada notulen, evaluasi
daftar hadir,ada analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta menghasilkan luaran
rencana perbaikan, peningkatan
mutu
16.Penyajian/updati Penyajian/updating data dan Tidak ada data dan Kelangkapan data
ng data dan informasi tentang : capaian pelaporan 50%
informasi program (PKP), KS, hasil survei
SMD, IKM, data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesnas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
1.2 Manajemen peralatan dan sarana Prasarana

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK yang Belum pernah Data diupdate1 kali
Aplikasi Sarana, dilakukan secara berkala paling dilakukan updating setahun, isian data
Prasarana dan alat sedikit 2 (dua) kali dalam setahun data tidak lengkap
Kesehatan (ASPAK) setiap tanggal 30 Juni dan 31
Desember di tahun berjalan. Data
ASPAK sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data lengkap
apabila rincian keterangan data
Sarana, Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh : nomer seri,
merek, tipe, tahun pengadaan
Alkes dsb. diisi lengkap
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada analisis data Ada analisis data,
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana, Prasarana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan Alkes (SPA) di masing-masing tindak lanjut dan
ruangan dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum ada
belum terpenuhi. Tindak lanjut
berisi upaya yang akan dilakukan
dalam pemenuhan kebutuhan SPA
3.pemeliharaan pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal Ada jadwal

prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan pemeliharaan pemeliharaan dan
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak tidak dilakukan
dilakukan pemeliharaan
pemeliharaan
4.Kalibrasi Alat Kalibrasi alat kesehatan dilakukan Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi
kesehatan sesuai dengan daftar peralatan kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dilakukan kalibrasi kalibrasi
dan bukti pelaksanaan kalibrasi
5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non medis pemeliharaan pemeliharaan dan
peralatan medis dan terjadwal dan sudah dilakukan peralatan dan tidak tidak dilakukan
non medis yang dibuktikan dengan adanya dilakukan pemeliharaan
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang tidak ada data Data/laporan tidak
keuangan disertai bukti lengkap,belum
dilakukan analisa ,
rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan
evaluasi
Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan tidak ada data Data dan laporan
dan laporan pertanggung jawaban keuangan tidak lengkap,belum
pertanggung ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dilakukan analisa ,
jawaban dan pengeluaran , realisasi capaian rencana tindak lanjut ,
keuangan yang disertai bukti tindak lanjut dan
evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut,
Kebutuhan Tenaga SDM Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis
(Renbut) kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes
kerja sesuai kebutuhan
2. SK uraian tugas Surat keputusan Penanggung Tidak ada SK tentang Ada SK Penanggung
pokok (tanggung Jawab dengan uraian tugas pokok SO dan uraian tugas jawab dan uraian
jawab dan dan tugas integrasi jabatan tugas 50% karyawan
wewenang) serta karyawan
uraian tugas
integrasi
4. Data data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak lengkap,
kepegawaian dokumentasi tidak ada analisa,
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan rencana tindak lanjut ,
hasil pengembangan SDM tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi
workshop, dll), analisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

Skala
Nilai 0 Nilai 4
1 2 3 4 5
1.5 . Manajemen Pelayanan Kefarmasian
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak
Kefarmasian (perencanaan, lengkap
permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan,
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat, pemantauan
terapi obat, dll)
2.Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada sarana Ada sarana
pelayanan dalam pengelolaan sediaan farmasi prasarana prasarana , tidak
kefarmasian (adanya pallet, rak obat, lemari lengkap sesuai
narkotika psikotropika, lemari es kebutuhan
untuk menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu, thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (alat
peracikan obat, perkamen, etiket,
dll)
3.Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap,
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, tidak
Kefarmasian (pencatatan kartu stok/sistem terarsip dengan baiak,
informasi data stok obat, laporan rencana tindak lanjut
narkotika/psikotropika, LPLPO, dan evaluasi belum
laporan ketersediaan obat) maupun ada
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi PIO, Konseling,
EPO, PTO, MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Formas)
secara lengkap rutin dan tepat
waktu
Jumlah Nilai kinerja manajemen Pelayanan Kefarmasian (V)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I s/d V)
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
188/ /432.302/2019
Januari 2019
Target Penilaian Kinerja Puskesmas
NAJEMEN PUSKESMAS
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi,

tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat masyarakat
ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi,

tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, tidak Puskesmas,
berdasarkan pada bedasarkan pada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja
, ada pengesahan
kapusk
dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai

RUK, tidak ada RUK, ada
pembahasan dengan pembahasan dengan
LP maupun LS dalam LP maupun LS dalam
penentuan jadwal penentuan jadwal
Ada, dokumen Ada, dokumen yang

corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin bulan
lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin tiap bulan
lengkap
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Ada Dokumen Ada, dokumen yang
corrective action,daftar menindaklanjuti hasil
hadir, notulen hasil lokmin yang
lokmin,undangan rapat melibatkan peran serta
lokmin lengkap LS
Dilakukan survey > Dilakukan survey

30%, dilakukan minimal > 30%,
intervensi awal dan dilakukan intervensi
dilakukan entri data awal dan dilakukan
aplikasi dan dilakukan entri data aplikasi dan
analisis hasil survey dilakukan analisis data
dan dilakukan
intervensi lanjut
Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD,

SOP SMD, kerangka acuan,
dilaksanakan SMD, pelaksanaan rekapan
ada rekapan hasil analisis dan jenis
SMD, tidak ada kegiatan yang
analisis dan jenis dibutuhkan
kegiatan yang masyarakat dari hasil
dibutuhkan SMD
masyarakat
Ada pertemuan Ada pertemuan

minimal 2 kali setahun, minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan ada hasil pembahasan
masyarakat pemberdayaan
masyarakat, ada
tindak lanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu dan

tidak ada uraian tugas, uraian tugas serta
tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan uraian uraian tugas
tugas
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
ada sebagian dokumen rencana
dokumenrencana program mutu dan
pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
perbaikan dan lengkap dengan
peningkatan mut dan sumber dana, sumber
bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya
Ada dokumen Ada dokumen

identifikasi risiko dan identifikasi risiko dan
mmbuat register risiko mmbuat register risiko
admin, UKM dan UKP, admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, laporan insiden KTD,
KPC, KTC, KNC, tidak KPC, KTC, KNC,
ada analisa, rencana analisa, rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi evaluasi serta
serta pelaporan ke pelaporan ke Dinkes
Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
Media dan data ata Media dan data ada,

lengkap,analisa analisa lengkap
sebagian ada , dengan rencana tindak
rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada .
Data lengkap,analisa Data ada, analisa

sebagian ada , lengkap dengan
rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan tindak lanjut dan
evaluasi serta publikasi evaluasi serta telah
belum ada dipublikasikan
Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen

lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan
dan evaluasi evaluasi
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali
setahun, dokumen setahun, dokumen
notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
( perbaikan/peningkata ( perbaikan/peningkata
n mutu), tindak lanjut n mutu), tindak lanjut
dan belum dilakukan dan evaluasi
evaluasi
Kelangkapan data Lengkap pencatatan

75% dan pelaporan, benar
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Data diupdate1 kali Data diupdate minimal

setahun, isian data 2 kali setahun, isian
lengkap data lengkap
Ada analisis data SPA, Ada analisis data

rencana tindak lanjut, lengkap dengan
tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut,
dan evaluasi tindak lanjut dan
evaluasi
Ada jadwal Ada jadwal

pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan dilakukan
pemeliharaan, tidak pemeliharaan, ada
ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan
Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi

dan dilakukan dan dilakukan
kalibrasi, tidak ada kalibrasi, ada bukti
bukti pelaksanaan pelaksanaan
Ada jadwal Ada jadwal

pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan dilakukan
pemeliharaan, tidak pemeliharaan, ada
ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan
Data/laporan tidak Data/laporan tidak

lengkap, ada sebagian lengkap, analisa
analisa, belum ada lengkap, dengan
rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut ,
evaluasi evaluasi
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Data/laporan tidak Data/laporan tidak
lengkap, ada sebagian lengkap, analisa
analisa, belum ada lengkap, dengan
rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut ,
evaluasi evaluasi
Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,

dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
nakes (termasuk nakes (termasuk
dokter, dokter gigi, dokter, dokter gigi,
bidan dan perawat) bidan dan perawat)
dari 9 nakes sesuai dari 9 nakes sesuai
kebutuhan kebutuhan
Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung

Jawab dan uraian jawab dan uraian
tugas 75% karyawan tugas seluruh
karyawan
Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa

sebagian ada , lengkap dengan
evaluasi belum ada evaluasi
0
Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10
6 7 8
Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap,

ada dokumentasi
pelaksanaan SOP
Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana,

lengkap sesuai lengkap sesuai
kebutuhan kebutuhan,
penggunaan sesuai
SOP (kondisi terawat,
bersih)
Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip

dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
analisa, tidak ada lengkap dengan
tindak lanjut dan rencana tindak lanjut
evaluasi dan evaluasi
Lampiran
PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2
Target
Tahun
Satuan Sasaran Total
No Upaya Kesehatan dan Kegiatan 2019
(S) Sasaran
(dalam
%)
2.1 UKM ESENSIAL

2.1.1 Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga
Institusi
2. Institusi pendidikan yang dikaji 50%
Pendidikan
3. Pondok pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
2.1.1.2 Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS 62% Rumah Tangga
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi
70%
(klasifikasi IV) Pendidikan
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 16-18 indikator PHBS
30% Ponpes
Pondok Pesantren (Klasifikasi IV)
2.1.1.3 Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah Tangga 100% Rumah Tangga
Institusi
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% Ponpes
2.1.1.4 Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) 74% Posyandu
Poskesdes/
2. Poskesdes / Poskeskel aktif 98%
Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif
1. Desa Siaga Aktif 98% Desa
2. Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama Mandiri ) 15% Desa
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa
2.1.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi kesehatan untuk program prioritas di dalam gedung Puskesmas dan
100%
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran masyarakat ) jaringannya
2. Promosi kesehatan untuk program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di bidang kesehatan ( kegiatan di luar 100% kali
gedung Puskesmas)
3. Promosi kesehatan program prioritas di sekolah (SD dan SMP) 81% Sekolah
4. Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM 95% UKBM
2.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1 Penyehatan Air
1. Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 20% SAB
2. SAB yang memenuhi syarat kesehatan 85% SAB
3. Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB 86% Rumah Tangga
2.1.2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman
Target
Tahun
(S) Sasaran
(dalam
%)
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 60% TPM

2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 45% TPM
2.1.2.3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1. Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah
2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan 75% Rumah
2.1.2.4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2. TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 63% TTU
2.1.2.5 Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi 10% Orang
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Orang
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% Orang
2.1.2.6 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Akses terhadap jamban sehat 87% Rumah Tangga
2.Desa/kelurahan yang sudah ODF 70% Desa/Kelurahan
3.Jamban Sehat 75% Jamban
4.Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 75% Desa/Kelurahan
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1 Kesehatan Ibu
1. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) 100% Bumil
2. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) 100% Bumil
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan (Pn) 100% Orang
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di fasilitas
100% Orang
kesehatan (Pf)
5. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 97% Orang
6. Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Orang
2.1.3.2 Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan neonatus pertama ( KN1) 100% Neonatus
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN lengkap) 100% Neonatus
3.Penanganan komplikasi neonatus 80% Neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 97% Bayi
2.1.3.3 Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 59 bulan) 83% Balita
2. Pelayanan kesehatan anak balita (0- 59 bulan) 100% Balita
3.Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72 bulan) 82% Anak
2.1.3.4 Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang melaksanakan
100% Sekolah
pemeriksaan penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang melaksanakan
100.0% Sekolah
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang melaksanakan
92.5% Sekolah
4. Pelayanan kesehatan pada Usia Pendidikan dasar kelas I
100% Orang
setingkat SD/MI/SDLB
5. Pelayanan kesehatan pada Usia Pendidikan dasar kelas VII
100% Orang
setingkat SMP/MTs/SMPLB
6. Setiap anak pada usia pendidikan dasar (kelas I dan VII)
100% Orang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
Target
Tahun
(S) Sasaran
(dalam
%)
7. Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa

92.5% Orang
penjaringan kesehatan
Pelayanan kesehatan remaja 82.5% Orang
2.1.3.5 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70% Orang
2. Peserta KB baru 10% Orang
3. Akseptor KB Drop Out < 3,5 % Orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3,5 % Orang
5. Peserta KB mengalami efek samping < 12,50% Orang
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang
7. KB pasca persalinan 60% Orang
8. Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Orang
2.1.4 Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi umur 6-11
85% Bayi
bulan
2. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada balita umur 12-
85% Balita
59 bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 95% Bumil
4. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja Putri 30% Orang
2.1.4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan 80% Bumil
3. Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai standar
100% Balita
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3 Pemantauan Status Gizi
1. Cakupan penimbangan balita D/S 80% Balita
2. Balita naik berat badannya (N/D) 60% Balita
3. Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
4. Rumah Tangga mengkonsumsi garam beryodium 90% Rumah Tangga
5. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) < 19,7% Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif 47% Bayi
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusu Dini ) 47% Bayi
8. Balita pendek (Stunting ) < 25,2% Balita
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1 Diare
1. Pelayanan Diare balita 100% Balita
2. Penggunaan oralit pada balita diare 100% Balita
3. Penggunaan Zinc pada balita diare 100% Balita
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100% Kegiatan
2.1.5.2 ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita Pneumonia balita 85% Balita
2.1.5.3 Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru > 80% Orang
2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS secara rutin > 95% Orang
3. RFT penderita Kusta > 90% Orang
4. Penderita baru pasca pengobatan dengan score kecacatannya
> 97% Orang
tidak bertambah atau tetap
5. Proporsi kasus defaulter Kusta < 5% Orang
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi > 95% Orang
Target
Tahun
(S) Sasaran
(dalam
%)
7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi >95% Orang

8. Proporsi SD/ MI di desa endemis Kusta dilakukan screening
100% SD/MI
Kusta
2.1.5.4 Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Semua kasus TBC yang ditemukan dan diobati 80% Orang
2.Penemuan terduga kasus TBC yang mendapatkan pelayanan
100% Orang
diagnostik baku
3.Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB ( Success
90% 0
Rate/SR)
2.1.5.5 Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah dijangkau
100% anak
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan pemeriksaan
100% orang
HIV
2.1.5.6 Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) >95% Rumah
2. Penderita DBD ditangani 100% Orang
3. PE kasus DBD 100% Orang
2.1.5.7 Malaria
1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD 100% Orang
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai standar (ACT) 100% Orang
3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang
2.1.5.8 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi 100% Orang
2.1.5.9 Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% Bayi
2. UCI desa 95% Bayi IDL
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 bulan) 80% Baduta
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98% Murid
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 98% Murid
6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 98% WUS
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% Bumil
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% Bumil
9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%
10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100%
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90% Laporan
2.1.5.10Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% Laporan
2. Kelengkapan laporan STP > 90% Laporan
3. Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan
4. Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% Laporan
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% Laporan
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial Wabah 100% 0%
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi dalam
100% Desa/kelurahan
waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
2.1.5.11Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM 50% Desa/Kelurahan
Target
Tahun
(S) Sasaran
(dalam
%)
2. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 50% Sekolah

3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 - 59 tahun
100% Orang
mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
10%
(Akumula
4. Deteksi dini kanker leher rahim dan kanker payudara pada
si tahun Orang
wanita usia 30 - 50 tahun
2015 -
2019)
2.2 UKM PENGEMBANGAN

2.2.1 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Rasio Kunjungan Rumah 100% Rumah
2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
70% Orang
keperawatan kesehatan masyarakat ( Home care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan 50% Keluarga
2.2.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
35% kelompok
kesehatan jiwa
2. Setiap (ODGJ) berat mendapat pelayanan kesehatan sesuai
100% orang
standar
3. Cakupan pelayanan kesehatan Jiwa 100% orang
4. Kasus ODGJ berat dengan pasung pada penduduk usia 15 -
<7% orang
69 tahun
30%
5. Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke Rumah
(Maksima orang
Sakit/Spesialis
l)
6. Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
2.2.3 UKGM
1. PAUD/TK yang mendapat penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
50% Orang
mulut
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut 30% Orang
2.2.4 Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional ramuan yang memiliki STPT 10% Orang
2. Hatra denganketrampilan yang memiliki STPT 10% Orang
3. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 10% desa
4. Panti Sehat berkelompok yang berijin 10% Panti sehat
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang
10% Fasyankestrad
berijin
6. Pembinaan ke Penyehat Tradisional 35% Orang
2.2.5 Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 30% Klub Olahraga
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 70% Orang
3. Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah 25% Orang
2.2.6 Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1 Mata
1. Penemuan dan penanganan Kasus refraksi. 20% Orang
2. Penemuan kasus kelainan mata di Puskesmas 50% Orang
3. Penemuan kasus katarak pada usia diatas 45 tahun 30% Orang
4. Pelayanan rujukan mata 25% Orang
2.2.6.2 Telinga
1. Penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas 40% Orang
Target
Tahun
(S) Sasaran
(dalam
%)
2. Penemuan Kasus Serumen prop 40% Orang

2.2.7 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan pada usia lanjut (usia > 60 tahun) yang
100% Orang
di screening
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia (45 - 59) dan Usia
75% Orang
Lanjut (> 60 tahun)
2.2.8 Pelayanan Kesehatan Kerja
1. Pekerja formal yang mendapat konseling 30% Orang
2. Pekerja informal yang mendapat konseling 30% Orang
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok
30% Kelompok
kesehatan kerja
2.2.9 Kesehatan Matra
Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bulan sebelum
100% Orang
operasional terdata.
2.3 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

2.3.1 Pelayanan Non Rawat Inap
150
1.Angka Kontak Obat
permil
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik < 5% Kasus
3.Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB) 50% Orang
4.Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan kesehatan
100% Orang
sesuai standar
5.Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan pelayanan
100% Orang
kesehatan sesuai standar
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% Berkas
7.Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut >1 Gigi
8.Bumil yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi 100% Orang
9.Pelayanan konseling gizi 5% Bumil
2.3.2 Pelayanan Gawat Darurat
1.Kelengkapan pengisian informed consent 100% Berkas
Target
Tahun
(S) Sasaran
(dalam
%)
2.3.3 Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Fornas 80% Item obat
2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat indikator 85% Obat
3. Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan ISPA non indikator
< 20%
pneumonia peresepan
4. Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non
< 8% resep
spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada myalgia < 1% resep
6. Rerata item obat yang diresepkan 2.6 resep
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep
2.3.4 Pelayanan laboratorium
Standar
1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar 60%
Pelayanan
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
100% Pemeriksaan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI) 100% Pemeriksaan
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil K1 100% Bumil Periksa Hb
5. Pengambilan sputum BTA 20% Sputum BTA
2.3.5 Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10%-40% tempat tidur
2. Kelengkapan pengisian rekam medik rawat inap dalam 24 jam 100% Berkas
2.4 MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100%
2.5.2 Survey kepuasan Pasien > 80% Orang
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar (Kepatuhan petugas
100% Orang
melakukan identifikasi pasien)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan (Kepatuhan melakukan
100% Orang
komunikasi efektif)
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai (Penyimpanan
alfabetical dan pelabelan obat hight alert, LASA dan kadaluarsa, 100% Orang
serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar (Kepatuhan 100% Orang
melakukan double check pada tindakan/bedah minor)
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
100% Orang
(Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene)
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh (Kapetuhan
100% Orang
melakukan pentapisan (screening) pasien dengan risiko jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1. Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% Orang
2. Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau sterilisasi alat setelah
100% orang
tindakan
3. Kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi 100% langkah
4. kebersihan lingkungan pelayanan berdasarkan 5 R 100% ruang
5. Pembuangan limbah benda tajan memenuhi standar 100% Box
Lampiran 1 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
Nomor : 188/ /432.302/2019
Tanggal : Januari 2019
Tentang : Target Penilaian Kinerja Puskesmas
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
% Cakupan
Σ Sub Rencana
Pencapaian Σ Variabel
Target Variabel Analisa Tindak
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
editan online
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
% Cakupan
Σ Sub Rencana
(P) & Total
Riil (thdp Lanjut
Nilai
target
Program
sasaran)
Nomor : 188/ /432.302/2019
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019
NO Upaya Kesehatan dan Program Rata-rata program Rata-rata Upaya Interpretasi Rata-rata
1 2 3 6 7
I Administrasi dan manajemen
1. Manajemen Umum
2. Manajemen Peralatan dan sarana
prasarana
3. Manajemen Keuangan
4. Manajemen Sumber Daya Manusia
5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
II UKM Pengembangan
1. Perkesmas
2. Upaya Kesehatan Jiwa
3. Kesgilut
4. Upaya Kesehatan Tradisional
Komplementer
5. Upaya Kesehatan Olahraga
6. Upaya Kesehatan Indera
7. Upaya Kesehatan Lansia
8. Upaya Kesehatan Kerja
9. Upaya Kesehatan Matra
III UKP
1. Rawat jalan
2. Pelayanan gawat darurat
3. Pelayanan Kefarmasian
4. Pelayanan Laboratorium
6. Rawat inap
IV Manajemen Puskesmas
1. Manajemen Umum
2. Manajemen Pemberdayaan
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan
4. Manajemen Sarana Prasarana
5. Manajemen Keuangan
6. Manajemen Sumber Daya Manusia
7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian
8. Manajemen Data dan Informasi

9. Manajemen Program UKM esensial
10. Manajemen Program UKM
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP
12. Manajemen Mutu
V Mutu
1. Survei Kepuasan Masyarakat
2. Survei Kepuasan Pasien
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
NO Upaya Kesehatan dan Program Rata-rata program Rata-rata Upaya Interpretasi Rata-rata
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas
5.Standar peralatan Kesehatan di

Puskesmas
6. Sasaran keselamatan pasien
7. Pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI)
Tingkat kinerja Puskesmas

Nomor : 188/ /432.302/2019
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Indikator UKM Target Th

No Definisi Operasional Cara Penghitungan
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang 20%
yang dikaji survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja dikaji PHBS dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu sasaran Rumah Tangga dikali
100%
2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, Jumlah Institusi Pendidikan 50%
Pendidikan yang SLTA/ MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey yang dikaji PHBS dibagi jumlah
dikaji PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di sasaran Institusi Pendidikan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu
3. Pondok Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren yang 70%
Pesantren survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di dikaji PHBS dibagi jumlah
( Ponpes) yang wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu sasaran Ponpes dikali 100%
dikaji tertentu
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah Jumlah Rumah Tangga yang 62%
Sehat yang 20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS
memenuhi 10 memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga rumah tangga dibagi jumlah
indikator PHBS (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi sasaran rumah tangga yang
ASI eksklusif, menimbang bayi/balita, dikaji dikali 100%
menggunakan air bersih, mencuci tangan
pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik
tiap hari, tidak merokok di dalam rumah) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji Jumlah Institusi Pendidikan 70%
Pendidikan yang adalah 50% dari institusi pendidikan yang yang memenuhi 7-8 Indikator
memenuhi 7-8 ada ) yang memenuhi 7-8 indikator PHBS PHBS Institusi Pendidikan
indikator PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan dengan dibagi jumlah sasaran Institusi
(klasifikasi IV) air yang mengalir & menggunakan sabun, Pendidikan yang dikaji dikali
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih dan
sehat, melaksanakan olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam)
bulan sekali, membuang sampah pada
tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
3.Pondok Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang 30%
Pesantren yang adalah 70 % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator
memenuhi 16-18 memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok PHBS Ponpes dibagi jumlah
indikator PHBS Pesantren (kebersihan perorangan, sasaran Pondok Pesantren
Pondok penggunaan air bersih, kebersihan tempat yang dikaji dikali 100%
Pesantren wudhu, menggunakan jamban, kebersihan
(Klasifikasi IV) asrama, kepadatan penghuni asrama, Catatan: tidak dihitung sebagai
kebersihan ruang belajar, kebersihan pembagi bila tidak ada Ponpes
halaman, ada kader santri husada, kader
terlatih, kegiatan rutin kader, bebas jentik,
penggunaan garam beryodium, makanan gizi
seimbang, pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana
sehat) di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi terkait Jumlah kegiatan penyuluhan 100%
intervensi pada 10 indikator PHBS baik dengan penyuluhan kelompok /bentuk intervensi
Kelompok kelompok dan atau bentuk intervensi lain lain terkait 10 indikator PHBS
Rumah Tangga (dengan metode apapun) di Posyandu Balita pada rumah tangga melalui
oleh petugas Puskemas di wilayah kerja Posyandu Balita yang ada di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu wilayah Puskesmas selama 1
tahun dibagi (6 kali jumlah
posyandu Balita yang ada di
wilayah kerja puskesmas) dikali
100 %
2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan 100%

intervensi pada SLTA/MA ) yang telah diintervensi baik penyuluhan/bentuk intervensi
Institusi dengan penyuluhan dan atau bentuk lain pada institusi pendidikan
Pendidikan intervensi lainnya (dengan metode apapun) yang dikaji PHBS selama 1
oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja tahun dibagi (2 kali jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu institusi pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100%
intervensi pada baik dengan penyuluhan dan atau bentuk penyuluhan/bentuk intervensi
Pondok intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) lain pada pondok pesantren
Pesantren oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja yang dikaji PHBS selama 1
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren yang dikaji
PHBS) dikali 100 %
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Posyandu Balita yang berstrata Purnama Jumlah Posyandu Balita 74%
Balita PURI dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Purnama dan Mandiri dibagi
( Purnama dalam waktu 1 tahun jumlah Posyandu Balita dikali
Mandiri ) 100%
2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel 100%

Poskeskel Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja yang berstrata Madya,
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri dibagi
jumlah Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Keluraha Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 100%
n Siaga Aktif Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di Aktif dengan Strata Pratama,
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Madya, Purnama dan Mandiri
tertentu dibagi jumlah total desa dikali
100%
2.Desa/Keluraha Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 15%
n Siaga Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Aktif Purnama dan Mandiri
PURI (Purnama Puskesmas dibagi jumlah total Desa Siaga
Mandiri ) Aktif dikali 100%
3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 100%

Desa/Kelurahan petugas Puskesmas minimal 1 (satu) kali yang dibina 12 kali per tahun
Siaga Aktif dalam satu bulan di wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah total
pada kurun waktu tertentu desa/Kelurahan Siaga dikali
100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Jumlah Puskesmas dan 100%
kesehatan untuk Pustu, Ponkesdes, Polindes, jaringannya melakukan promosi
program prioritas Poskesdes/Poskeskel yang memberikan kesehatan program prioritas
di dalam gedung yankesdas primer) memberikan promosi sebanyak 12 (dua belas) kali
Puskesmas dan kesehatan program prioritas (Penurunan AKI dalam kurun waktu satu tahun
jaringannya & AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, kepada masyarakat yang
(sasaran Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, datang ke Puskesmas dan
masyarakat ) Gangguan Jiwa , Imunisasi serta Taman jaringannya dibagi jumlah
Posyandu ) kepada masyarakat yang datang Puskesmas dan jaringannya di
ke Puskesmas dan jaringannya.minimal 12 satu wilayah kerja dalam kurun
(dua belas) kali dalam satu tahun waktu satu tahun yang sama
dikali 100 %
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi program Jumlah promosi program 100%
kesehatan untuk prioritas melalui pemberdayaan masyarakat prioritas melalui pemberdayaan
program prioritas (kegiatan di luar gedung Puskesmas) kepada masyarakat dalam
melalui minimal 12 (dua belas) kali dalam satu tahun kurun waktu satu tahun dibagi
pemberdayan kepada masyarakat. jumlah promosi untuk
masyarakat di pemberdayaan masyarakat 12
bidang (dua belas) kali kepada
kesehatan masyarakat di satu wilayah
( kegiatan di luar kerja dalam kurun waktu satu
gedung tahun yang sama dikali 100 %
Puskesmas)
3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi Jumlah SD dan SMP yang 81%
kesehatan kesehatan meliputi: Jiwa, kesehatan dilakukan promosi kesehatan
program prioritas reproduksi, gizi seimbang, penyakit minimal satu kali dalam setahun
di Sekolah ( SD berpotensi wabah, Napza, penyakit menular dibagi jumlah SD dan SMP
dan SMP ) ( HIV AIDS, TB, Malaria, DBD) minimal satu yang ada dikali 100 %
kali dalam setahun
4 Pengukuran Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang diukur dan 95%
dan Pembinaan perkembangan UKBM (Pondok Pesantren, dibina tingkat
tingkat Posyandu Balita, Remaja, Lansia, Posbindu perkembangannya dibagi
perkembangan PTM, Pos UKK, SBH, Poskestren) yang ada jumlah seluruh UKBM yang
UKBM di wilayah Puskesmas, oleh petugas ada dikali 100%
Puskesmas selama 1 (satu) tahun di wilayah
kerja Puskesmas
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS terhadap Jumlah SAB yang di IS dibagi 20%
Sarana Air Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jaringan jumlah SAB yang ada dikali 100
Bersih ( SAB ) perpipaan, (PDAM, sambungan rumah, %
hidran umum, kran umum), sumur (sumur
pompa tangan, sumur bor dengan pompa,
sumur gali terlindung, sumur gali dengan
pompa), Perlindungan Mata Air (PMA),
Penampungan Air Hujan (PAH) yang disebut
sebagai sistim penyediaan air bersih (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selama kurun
waktu tertentu.
2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) Jumlah SAB yang di IS dan 85%
memenuhi secara teknis sudah memenuhi syarat memenuhi syarat kesehatan
syarat kesehatan kesehatan (kategori resiko rendah dan dibagi jumlah SAB yang di
sedang), sehingga aman untuk dipakai inspeksi Sanitasi dikali 100 %
kebutuhan sehari-hari (termasuk untuk
kebutuhan makan dan minum) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki akses 86%
yang memiliki (mudah mendapatkan air bersih yang berasal SAB dibagi jumlah RT yang
akses terhadap dari SAB terdekat, tidak harus memiliki SAB ada dikali 100 %
SAB sendiri, bisa dari SAB umum, kerabat dekat,
tetangga dll) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah TPM yang di IKL dibagi 60%
Tempat (IKL) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) jumlah TPM yang ada dikali 100
Pengelolaan minimal 1 kali setahun dengan sasaran : %
Makanan 1. Jasa Boga /
( TPM ) Katering; 2.
Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan
jajanan 5. Makanan
Jajanan pada kurun waktu tertentu
2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi 45%
memenuhi kualitas makanan memenuhi syarat tidak syarat kesehatan dibagi jumlah
syarat kesehatan berpotensi menimbulkan kontaminasi atau TPM yang dibina dikali 100 %
dampak negatif kesehatan, lebih valid
apabila disertai dengan bukti hasil Inspeksi
sanitasi dan sertifikat laik hygiene sanitasi
selama di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40%
sanitasi Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang memenuhi syarat yang di IS
perumahan terindikasi tidak memenuhi syarat kesehatan dibagi jumlah seluruh rumah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu yang tidak memenuhi syarat
tertentu. kesehatan dikali 100 %
2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang memenuhi 75%
memenuhi kesehatan sesuai standart yang ditentukan syarat kesehatan tahun
syarat kesehatan meliputi media atau parameter : air, udara, sebelumnya ditambah rumah
pangan, tanah, sarana, bangunan dan vektor yang memenuhi syarat hasil
penyakit IS/IKL tahun ini dibagi jumlah
rumah yang ada dikali 100 %
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang 88%
sarana TTU yang meliputi rekomendasi teknis, dll dibina dibagi jumlah TTU
Prioritas terhadap penanggung jawab dan petugas. Prioritas yang ada dikali 100 %
TTU Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP) di
tertentu.
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas yang 63%
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat kesehatan
syarat kesehatan ada, dimana secara teknis cukup aman untuk dibagi jumlah TTU Prioritas
dipergunakan dan tidak memiliki resiko yang dibina/ yang diperiksa
negatif terhadap pengguna, petugas dan dikali 100 %
lingkungan sekitar di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Pelayanan berupa konseling sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang 10%
Sanitasi diberikan kepada pasien/penderita Penyakit dikonseling dibagi dengan
yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu jumlah Pasien PBL di wilayah
ISPA, TBC, DBD, malaria, chikungunya, flu Puskesmas pada bulan yang
burung, filariasis, kecacingan, diare, kulit, sama dikali 100 % .
keracunan makanan dan peptisida di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. Inspeksi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien PBL 20%

Sanitasi PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling dibagi dengan
yang telah dikonseling jumlah pasien yang dikonseling
dikali 100%
3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang 40%
terhadap pasien menindaklanjuti hasil inspeksi
PBL yang di IS dibagi jumlah pasien PBL yang
di IS dikali 100%
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses Jumlah KK yang memiliki akses 87%
Akses terhadap jamban sehat apabila KK tersebut dengan jamban sehat dibagi jumlah KK
jamban sehat mudah dapat menjangkau dan yang ada dikali 100 %
memanfaatkan jamban terdekat /mengakses
terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan
2. Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah Jumlah Desa/Kelurahan yang 70%

Desa/kelurahan tidak ada yang berperilaku buang air besar di sudah ODF dibagi jumlah
yang sudah ODF sembarangan tempat tetapi sudah buang air desa/kelurahan yang ada dikali
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat 100 %
pada kurun waktu tertentu. Setiap
Puskesmas minimal bisa menciptakan 1
(satu) desa ODF (Open Defecation Free)
setiap tahunnya
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi Jumlah jamban sehat yang 75%
ke badan air, dapat mencegah kontak antara memenuhi syarat kesehatan
manusia dan tinja, tinja di tempat yang dibagi jumlah rumah yang ada
tertutup, dapat mengurangi resiko terjadinya dikali 100 %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan sekitar,
tidak berbau dan mudah dibersihkan, lubang
kloset tidak berhubungan langsung dengan
kotoran (sistem leher angsa, ada septic tank
dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan yang 75%

Kegiatan STBM desa/kelurahan dengan pendekatan STBM 5 melakssanakan STBM 5 Pilar
di Puskesmas Pilar yaitu : dibagi jumlah Desa/ Kelurahan
1. Tidak buang air besar yang ada dikali 100 %
di sembarang tempat,
2. Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola air minum dan
makanan yang aman,
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah
cair rumah tangga dengan aman
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil untuk Jumlah Ibu hamil yang 100%
kesehatan untuk mendapatkan pelayanan antenatal/Ante mendapatkan pelayanan ANC
ibu hamil (K1) Natal Care (ANC) sesuai standar oleh sesuai standar (K1) dibagi
petugas kesehatan pada kurun waktu sasaran ibu hamil dikali 100%
tertentu.
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali Jumlah ibu hamil yang 100%
kesehatan untuk selama kehamilan dengan jadwal satu kali mendapatkan pelayanan ANC
ibu hamil (K4) pada trimester I, satu kali pada trimester II sesuai standar (K4) dibagi
dan dua kali pada trimester III yang sasaran ibu hamil dkali 100%
dilakukan bidan dan atau dokter. Pelayanan
antenatal adalah pelayanan yang dilakukan
kepada ibu hamil dengan memenuhi kriteria
10 T yaitu: a)
Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur
tekanan darah;
c) Nilai status gizi (ukur Lingkar Lengan
Atas/LILA);
d) Ukur tinggi puncak
rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan
denyut jantung janin (DJJ);
f) Skreening
status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes
kehamilan, pemeriksaan Hemoglobin darah
(Hemoglobin, pemeriksaan golongan darah
( bila belum pernah dilakukan sebelumnya),
pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi);
yang pemberian pelayanannya disesuaikan
dengan trimester kehamilan; i) Tata
laksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) temu wicara ( konseling)
( Standar Pelayanan Minimal ke 1)
3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh tenaga 100%
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang kesehatan yang kompeten
tenaga mempunyai kompetensi kebidanan pada dibagi sasaran ibu bersalin
kesehatan (Pn) kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan dikali 100%
Minimal ke 2)
4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh tenaga 100%
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang kesehatan yang kompeten di
tenaga mempunyai kompetensi kebidanan di fasilitas fasilitas pelayanan kesehatan
kesehatan di pelayanan kesehatan pada kurun waktu dibagi jumlah sasaran ibu
fasilitas tertentu bersalin dikali 100%
kesehatan (Pf)
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
5.Pelayanan Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam Jumlah ibu nifas yang 97%
Nifas oleh sampai dengan 42 hari pasca bersalin sesuai memperoleh 3 kali pelayanan
tenaga standar paling sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali nifas sesuai standar dibagi
kesehatan (KF) pada 6 jam pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; sasaran ibu bersalin dikali
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 100%
28 dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sd hari
ke 42 (termasuk pemberian Vit A 200.000 IU
2 (dua) kali serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada kurun waktu tertentu
6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin dan 80%
komplikasi ditangani secara definitif (sampai selesai) di nifas dengan komplikasi
kebidanan (PK) fasyankes dasar dan rujukan pada kurun kebidanan yang mendapatkan
waktu tertentu. Komplikasi yang mengancam pelayanan sampai selesai
jiwa Ibu antara lain : abortus, hiperemisis dibagi 20% sasaran ibu hamil
gravidarum, perdarahan per vagina, dikali 100%
hipertensi dalam kehamilan, kehamilan lewat
waktu, ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus macet/distosia,
infeksi berat, sepsis, kontraksi dini/
persalinan prematur, kehamilan ganda dan
kasus non obstetri.
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100%
Kesehatan sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 (empat mendapat pelayanan sesuai
Neonatus puluh delapan) jam setelah lahir. Pelayanan standar pada 6-48 jam setelah
pertama ( KN1) yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu lahir di bagi sasaran lahir hidup
Dini (IMD), salep mata, perawatan tali pusat, dikali 100%
injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)
2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 100%
Kesehatan pelayanan kesehatan sesuai standar paling hari yang memperoleh 3 kali
Neonatus 0 - 28 sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : pelayanan kunjungan neonatal
hari (KN 1 (satu) kali pada 6 – 48 sesuai standar dibagi sasaran
lengkap) jam setelah lahir; lahir hidup dikali 100%
1 ( satu) kali pada hari ke
3 – 7; 1 (satu) kali pada
hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu
(Standar Pelayanan Minimal
ke 3)
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80%
komplikasi mendapat penanganan sesuai standar oleh komplikasi yang mendapat
neonatus tenaga kesehatan kompeten pada tingkat penanganan sesuai standar
pelayanan dasar dan rujukan pada kurun dibagi 15% sasaran lahir hidup
waktu tertentu.Neonatal dengan komplikasi kali 100%
adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan
neonatus dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus
Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan Lahir
(BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan pernafasan
maupun termasuk klasifikasi kuning dan
merah pada MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari- 11 97%
kesehatan bayi sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 bulan yang telah memperoleh 4
29 hari - 11 (satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 kali pelayanan kesehatan
bulan (satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali sesuai standar dibagi sasaran
pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada bayi dikali 100%
umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah
lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi
pemberian injeksi Vitamin K1 , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar
lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 12-59 83%
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, bulanyang memperoleh
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8 pelayanan kesehatan sesuai
bulan) (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; standar dibagi sasaran anak
pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) balita dikali 100%
kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian vitamin
A dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun waktu tertentu.
2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang memperoleh Jumlah balita umur 0-59 bulan 100%
kesehatan balita pelayanan sesuai standar, meliputi yang mendapat pelayanan
(0 - 59 bulan) penimbangan minimal 8 (delapan) kali kesehatan balita sesuai standar
dalam 1 (satu) tahun; pengukuran panjang/ dibagi sasaran balita dikali
tinggi badan minimal 2 (dua) kali dalam 1 100%
(satu) tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun
dan pemberian Imunisasi dasar lengkap
dalam kurun waktu 1 (satu) tahun
(Standar Pelayanan Minimal
ke 4)
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang Jumlah anak umur 60-72 bulan 82%
kesehatan Anak memperoleh pelayanan sesuai standar yang memperoleh pelayanan
pra sekolah (60 - meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8 kesehatan sesuai standar
72 bulan) (delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; dibagi sasaran anak prasekolah
pemantauan perkembangan minimal 2 (dua) dikali 100%
kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ 100%
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan MI/ SDLB yang melaksanakan
SD/MI/SDLB kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan penjaringan
yang dalam kurun waktu satu tahun ajaran kesehatan dibagi jumlah
melaksanakan pendidikan (contoh: data PKP 2019 seluruh sekolah setingkat
pemeriksaan menggunakan data Juli 2018 sd Juni 2019) SD/MI/ SDLB yang ada dikali
penjaringan 100%
kesehatan
2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ 100%
setingkat mendapatkan pemeriksaan penjaringan MTs/ SMPLB yang
SMP/MTs/SMPL kesehatan di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan pemeriksaan
B yang dalam kurun waktu satu tahun ajaran penjaringan kesehatan dibagi
melaksanakan pendidikan jumlah seluruh sekolah
pemeriksaan setingkat SD/MI/ SDLB yang
penjaringan ada dikali 100%
kesehatan
3. Sekolah Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB Jumlah sekolah setingkat SMA/ 92,5%

setingkat yang mendapatkan pemeriksaan MA/SMK/SMALB yang
SMA/MA/SMK/S penjaringan kesehatan di wilayah kerja melaksanakan pemeriksaan
MALB yang Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun penjaringan kesehatan dibagi
melaksanakan ajaran/tahun kalender pendidikan jumlah seluruh sekolah
pemeriksaan setingkat SMA/MA/SMK/
penjaringan SMALB yang ada dikali 100%
kesehatan
4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah murid kelas I setingkat 100%
Kesehatan pada mendapatkan pemeriksaan penjaringan SD/MI/SDLB yang diperiksa
Usia Pendidikan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas penjaringan kesehatan dibagi
Dasar kelas I dalam kurun waktu tahun ajaran pendidikan jumlah semua murid kelas I
setingkat SD/MI/SDLB dikali 100%
SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Murid kelas I setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah murid setingkat SMP/ 100%
Kesehatan pada yang mendapatkan pemeriksaan MTs/ SMPLB yang
Usia Pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kerja melaksanakan pemeriksaan
Dasar kelas VII Puskesmas dalam kurun waktu tahun ajaran penjaringan kesehatan dibagi
setingkat pendidikan jumlah seluruh murid
SMP/MTs/SMPL SMP/MTs/ SMPLB yang ada
B dikali 100%
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
6.Setiap anak Penjaringan kesehatan anak usia pendidikan Jumlah murid kelas 1 dan 7 100%
pada usia dasar, minimal satu kali pada kelas 1 dan yang ada di wilayah kerja di
pendidikan dasar kelas 7 yang dilakukan oleh Puskesmas. wilayah kabupaten/kota
( kelas I dan VII ) meliputi : a) tersebut yang di periksa
mendapatkan Penilaian status gizi (tinggi badan, berat Penjaringan Kesehatan di bagi
skrining badan, tanda klinis anemia); jumlah semua murid.dalam
kesehatan b) Penilaian tanda vital kurun waktu satu tahun ajaran.
sesuai standar (tekanan darah, frekuensi nadi dan napas);
c) Penilaian kesehatan gigi dan mulut;

d)
Penilaian ketajaman indera penglihatan
dengan poster snellen;
e) Penilaian ketajaman
indera pendengaran dengan garpu tala;
(Standar Pelayanan Minimal ke 5)
7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMALB Jumlah murid kelas X setingkat 92,5%
setingkat yang mendapatkan pemeriksaan SMA/MA/SMK/SMALB yang
SMA/MA/SMK/S penjaringan kesehatan di wilayah kerja diperiksa penjaringan
MALB yang Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun kesehatan dibagi jumlah semua
diperiksa ajaran pendidikan murid kelas X dikali 100%
penjaringan
kesehatan
8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang sekolah Jumlah remaja yang sekolah 82,5 %
kesehatan dan yang tidak sekolah yang mendapatkan dan yang tidak sekolah yang
remaja pelayanan kesehatan remaja berupa mendapat pelayanan
pemberian Komunikasi, Informasi dan kesehatan remaja berupa
Edukasi (KIE) pelayanan medis dan skrining, pelayanan medis dan
konseling di wilayah kerja Puskesmas pada konseling dibagi jumlah remaja
kurun waktu tertentu . pada Badan Pusat Statistik
(BPS) dikali 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi 70%
(Contraceptive menggunakan alat dan obat kontrasepsi jumlah PUS dikali 100%
Prevalence (alokon) terus menerus hingga saat ini untuk
Rate/ CPR) menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu .Dalam
konsep kohort PA bukanlah akseptor
kunjungan ulang, sehingga perhitungan
seorang akseptor sebagai PA hanya
dilakukan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun
kalender
2. Peserta KB Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru dibagi 10%
baru pertama kali menggunakan metode jumlah PUS dikali 100%
kontrasepsi termasuk mereka yang pasca
keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca
istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada kurun
waktu tertentu .
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang <3 ,5 %
Drop Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun drop out dibagi jumlah KB aktif
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada dikali 100% Jumlah peserta
kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak KB yang drop out dibagi jumlah
termasuk mereka yang ganti cara. peserta KB aktif dikali 100 %.
Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
< 3,5% =
100%; 3,5 - 4,5% =
75%; >4,5-
7,5%=50%; >7,5
-10%=25% >10% =
0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 %
mengalami gangguan kesehatan dan mengarah pada mengalami komplikasi dibagi
komplikasi keadaan patologis sebagai akibat dari proses jumlah KB aktif dikali 100%
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat Jumlah peserta KB yang drop
kontrasepsi yang digunakan seperti out dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi, hematoma, Catatan untuk
tekanan darah meningkat, perubahan kinerja Puskesmas:
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang < 3,5% =
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender 100%; 3,5 -
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per 4,5% = 75%; > 4,5-
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan 7,5%=50%; > 7,5
MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada -10%=25% > 10%
kurun waktu tertentu = 0%
5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang < 12,50%
mengalami efek gangguan kesehatan mengarah pada mengalami efek samping KB
samping keadaan fisiologis, sebagai akibat dari proses dibagi Jumlah peserta KB aktif
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat dikali 100 %
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kinerja
amenore, pusing, sakit kepala, mual, muntah, Puskesmas:
perubahan berat badan, nyeri tempat insisi, <12,50% =
erosi dan nyeri perut.Efek samping yang 100%; 12,50 -15% =
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender 75%; >15-
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per 17,5%=50%;
metode IUD, implant, suntik, pil , MOP, MOW >17,5-20%=25%
>20% =0
6. PUS dengan 4 PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu berusia Jumlah PUS 4T ber KB dibagi 80%
T ber KB kurang dari 20 tahun, berusia lebih dari 35 jumlah PUS dengan 4T dikali
tahun, telah memiliki anak hidup lebih dari 3 100 %
(tiga) orang atau anak terakhir belum berusia
2 (dua) tahun yang menjadi peserta KB di
tertentu
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
7. KB pasca persaPUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang mengikuti KB 60%
kontrasepsi langsung sampai dengan 42 pasca persalinan dibagi jumlah
(empat puluh dua) hari sesudah melahirkan persalinan dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC pertama Jumlah ibu hamil K1 yang 95%
diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1) diperiksa HIV dibagi ibu hamil
dan diperiksa Human Imuno Deficiency Virus K1 dikali 100 %
(HIV) di wilayah kerja Puskesmas pada
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur 6-11 bulan 85%
kapsul vitamin A vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah kerja mendapat kapsul Vitamin A biru
dosis tinggi pada Puskesmas pada kurun waktu tertentu pada (100.000 IU) dibagi jumlah bayi
bayi umur 6-11 kurun waktu tertentu umur 6-11 bulan yang ada dikali
bulan 100%
2.Pemberian Anak balita umur 12-59 bulan mendapat Jumlah anak balita umur 12-59 85%
kapsul vitamin A kapsul vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali bulan mendapat kapsul vitamin
dosis tinggi pada pertahun di wilayah kerja Puskesmas pada A 2 ( dua) kali per tahun dibagi
balita umur 12- kurun waktu tertentu jumlah anak balita umur 12-59
59 bulan 2 (dua) bulan yang ada di wilayah kerja
kali setahun Puskesmas dikali 100%
3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90 95%
tablet Besi pada mendapat 90 (sembilan puluh) tablet Besi (sembilan puluh) tablet Besi
ibu hamil kumulatif di wilayah kerja Puskesmas pada kumulatif dibagi jumlah sasaran
kurun waktu tertentu bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali 100%
4.Pemberian Remaja Putri (SMP dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang 30%
Tablet Tambah mendapat minimal 80% dari yang mendapat 1 (satu) tablet
Darah pada seharusnya diberikan 1 (satu) tablet tambah tambah darah per minggu
Remaja Putri darah per minggu sepanjang tahun di suatu dibagi jumlah remaja putri di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu suatu wilayah kerja dikali 100%
tertentu
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian Balita kurus yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita kurus yang 85%
PMT-P pada PMT pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah ditemukan dan mendapat PMT
balita kurus kerja pada kurun waktu tertentu.Balita kurus pemulihan dibagi jumlah balita
yaitu balita yang secara antropometri kurus yang ditemukan di
berdasarkan berat badan menurut tinggi wilayah kerja Puskesmas pada
badan di bawah -2 SD (menurut Z-score) kurun waktu tertentu dikali
100%
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm yang Jumlah bumil KEK yang 80%
yang mendapat ditemukan dan mendapat PMT pemulihan di mendapat PMT pemulihan
PMT-Pemulihan suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah bumil KEK di
waktu tertentu wilayah kerja Puskesams pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
3..Balita gizi Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk yang 100%
buruk mendapat mendapat perawatan sesuai standar mendapat perawatan sesuai
perawatan tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja standar tatalaksana gizi buruk
sesuai standar Puskesams Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah balita gizi buruk
tatalaksana gizi tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita yang yang ditemukan dikali 100%
buruk secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut tinggi badan kurang dari -3
SD (menurut Z-score)
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya di Jumlah balita yang ditimbang 80%
balita D/S wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu berat badannya (D) dibagi
tertentu jumlah balita yang ada ( S)
dikali 100%
2.Balita naik Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik berat 60%
berat badannya dengan standar di wilayah kerja Puskesmas badannya sesuai dengan
(N/D) pada kurun waktu tertentu standar (N) dibagi jumlah balita
yang naik dan tidak naik berat
badannya (N+T) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu dikali 100%
3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya berada di Jumlah balita yang grafik < 1,8%
Garis Merah bawah garis merah pada Kartu Menuju Sehat pertumbuhannya berada di
(BGM) (KMS) pada kurun waktu tertentu bawah garis merah pada KMS
dibagi jumlah balita yang
ditimbang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu dikali 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
<1,8 % =
100%; 1,8 - 2 %
= 75%; >2- 2,25
% = 50%; >2,25
- 2,5 % = 25% >
2,5 % = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi garam Jumlah rumah tangga yang 90%
mengkonsumsi beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada mengkonsumsi garam
garam kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah rumah
beryodium tanngga yang disurvei di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
5.Ibu Hamil Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar Jumlah ibu hamil dengan LiLA < 19,7%
Kurang Energi Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm kurang dari 23,5 cm dibagi
Kronis (KEK) di wilayah kerja Puskesams Puskesmas jumlah ibu hamil diukur LiLA
pada kurun waktu tertentu dikali 100%
Puskesmas: <
19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75% > 22,5
-25%= 50%
> 25 -27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%
6. Bayi usia 6 Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri ASI Jumlah bayi usia 6 bln 47
(enam ) bulan saja tanpa makanan/ cairan lain kecuali obat, mendapat ASI Eksklusif di
mendapat ASI vitamin dan mineral suatu wilayah pada periode
Eksklusif tertentu di bagi jumlah bayi 6
(enam) bulan yang di periksa
7. Bayi yang Proses menyusu di mulai secepatnya segera Jumlah bayi baru lahir yang 47
baru lahir setelah lahir,IMD di lakukan dg cara kontak mendapat IMD di satu wilayah
mendapat IMD kulitke kulit bayi dgn ibunya segera setelah pada periode tertentu di bagi
(Inisiasi lahir dan berlangsung minimal 1 jam jumlah seluruh bayi baru lahir di
Menyusu Dini ) suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100 %
8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di bagi < 25,2
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau tinggi dengan jumlah balita yang di
badan menurut umur kurang dari -2 standar periksa dikali 100 %
deviasi (PB/U atau TB/U < -2 SD ) Catatan
berdasarkan standar WHO Antro 2005 kinerja Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 = 75%
30 - <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100%
Diare Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 100%
Target = (20% x 843/1000) x

jumlah balita (sesuai BPS) di
wilayah kerja Puskesmas
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2. Penggunaan Penderita Diare balita yang berobat Jumlah penderita diare balita 100%
oralit pada balita mendapat oralit di sarana kesehatan dan yang diberi oralit di sarana
diare kader di wilayah kerja Puskesmas pada kesehatan dibagi total penderita
kurun waktu tertentu Diare balita dikali 100 %
3. Penggunaan Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc Jumlah penderita diare balita 100%
Zinc pada balita di wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang diberi tablet Zinc di
diare waktu tertentu sarana kesehatan dibagi jumlah
penderita diare balita dikali 100
%
4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) Kegiatan LROA secara terus 100%
kegiatan dari 6 kegiatan LRO, yaitu menerus dalam 3 bulan terakhir
Layanan 1. Layanan konseling rehidrasi dalam periode pelaporan tahun
Rehidrasi Oral diare/promosi upaya rehidrasi oral dan berjalan
Aktif (LROA) pemberian Zinc
2. Tata laksana diare
3. Sosialisasi dan peningkatan
kapasitas masyarakat tentang diare dan
upaya pencegahan dan penanggulangannya
4.
Pemberian pelayanan penderita diare
dengan dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi penderita
diare dengan dehidrasi ringan sampai
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan pada
orang tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang harus
diminum
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan Kasus Pneumonia balita yang ditemukan Jumlah penderita Pnemonia 85%
penderita dan diberikan tatalaksana sesuai standar di balita yang ditangani dibagi
Pneumonia wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu target balita dikali 100%.
balita tertentu.
Target
balita = 4,45 % x (10%x jumlah
2.1.5.3.Kusta penduduk)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta lebih dari
kontak dari sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah baru yang diperiksa dalam 1 80%
kasus Kusta disekitar penderita Kusta baru yang (satu) tahun dibagi jumlah
baru diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak kontak dari kasus Kusta baru
yang ada disekitar penderita sejumlah 25 seluruhnya dikali 100%
(dua puluh lima) orang di wilayah kerja
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2. Kasus Kusta Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan Jumlah penderita Kusta yang lebih dari
yang dilakukan Fungsi Syaraf (PFS) yang masih berobat diperiksa PFS dalam 1 tahun 95%
PFS secara rutin secara rutin (12 kali untuk MB/Multi Basiler secara rutin dibagi jumlah
dan 6 kali untuk PB/Pauci Basiler) diantara seluruh penderita dalam 1
seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun di tahun dikali 100 %
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Catatan: tidak
tertentu dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus kusta
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru PB 1 lebih dari
Kusta baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan (satu) tahun sebelumnya dan 90%
tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya MB 2 (dua) tahun sebelumnya
menyelesaikan pengobatan tepat waktu di menyelesaikan pengobatan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tepat waktu dibagi jumlah
tertentu penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%
4. Penderita Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB dan lebih dari
baru pasca sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun MB yang menyelesaikan 97%
pengobatan sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu
dengan score pengobatan tepat waktu dengan score dengan score kecacatannya
kecacatannya kecacatan yang tidak bertambah/ tetap dari tidak bertambah / tetap dibagi
tidak bertambah total penderita baru tipe PB dan MB di jumlah penderita baru yang
atau tetap wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu memulai Multi Drug Therapi
tertentu (MDT) pada period kohort yang
sama dikali 100%
5. Kasus Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak Jumlah kasus PB / MB yang Kurang
defaulter Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu, tidak menyelesaikan dari 5%
meliputi penderita PB tidak ambil obat lebih pengobatan tepat waktu dibagi
dari 3 (tiga) bulan, MB tidak ambil obat lebih jumlah kasus baru PB/MB yang
dari 6 (enam) bulan, diantara kasus baru mendapat pengobatan pada
yang mendapat pengobatan pada periode 1 periode yang sama dikalikan
(satu) tahun. 100%
Puskesmas:
<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%
6. Proporsi Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan telah lebih dari
tenaga telah tersosialisasi Program P2 Kusta dari mendapat sosialisasi kusta 95%
kesehatan Kusta seluruh tenaga kesehatan yang ada dibagi jumlah seluruh tenaga
tersosialisasi kesehatan dikali 100%
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
7. Kader Kader kesehatan yang telah tersosialisasi Jumlah kader kesehatan telah lebih dari
kesehatan Kusta Program P2 Kusta terutama untuk membantu mendapat sosialisasi kusta 95%
tersosialisasi penemuan suspect Kusta di wilayah kerja dibagi jumlah seluruh kader
Puskesmas pada kurun waktu tertentu kesehatan dikali 100%
Catatan: bila tidak ada kasus
kusta tidak dianggap sebagai
pembagi
8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah dilakukan Jumlah SD / MI telah dilakukan 100%
dilakukan screening Kusta pada kurun waktu tertentu screening Kusta dibagi jumlah
screening Kusta seluruh SD / MI dikali 100%
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati Jumlah kasus TBC yang 80%
yang ditemukan secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara baku
dan diobati dan dilaporkan dibagi jumlah
kasus TBC yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.
2.Terduga TBC Terduga TBC adalah orang yang mempunyai Jumlah orang terduga TBC 100%
yang gejala utama batuk minimal 2 minggu dan yang mendapatkan pelayanan
mendapatkan mendapatkan tatalaksana secara baku TBC sesuai standart dalam
pelayanan TBC (Standar Pelayanan Minimal ke kurun waktu tertentu dibagi 6x
sesuai standart 11) target orang dengan TBC yang
ada di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu 1
tahun yg sama dikali 100%
3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90%
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien TBC sembuh dan pengobatan
pengobatan yang diobati, dicatat dan dilaporkan lengkap dibagi jumlah semua
kasus TBC kasus TBC yang diobati, dicatat
( Success dan dilaporkan dikali 100%
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang Jumlah sekolah (SMP dan 100%
dan sudah disuluh atau dijelaskan tentang SMA/sederajat) yang
SMA/sederajat) penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja mendapatkan penyuluhan
yang sudah Puskesmas selama bulan pada kurun waktu HIV/AIDS dibagi jumlah seluruh
dijangkau tertentu sekolah (SMP dan
penyuluhan SMA/sederajat) di wilayah kerja
HIV/AIDS Puskesmas dikali 100%
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV Jumlah orang yang beresiko 100%
beresiko (ibu hamil, TB, pasien Infeksi Menular terinfeksi HIV dibagi Jumlah
terinfeksi HIV Sexual/IMS), waria, Warga Binaan orang beresiko terinfeksi HIV
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza yang mendapatkan
pemeriksaan mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
HIV kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun waktu
lapas/rutan narkotika 1 tahun dikali 100%
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik lebih dari
Jentik (ABJ) puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah rumah yang 95%
diperiksa jentiknya dikali 100 %
2. Penderita Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) Jumlah kasus DBD yang 100%
DBD ditangani yang ditemukan berdasarkan kriteria World ditangani sesuai standar
Health Organization (WHO) dan ditangani Tatalaksana Pengobatan DBD
sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan jumlah seluruh
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun DBD yang terlaporkan di
waktu tertentu wilayah Puskesmas dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai

pembagi bila tidak ada kasus
3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi Jumlah kasus DBD yang 100%
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian dilakukan PE dibagi jumlah
kasus DBD yang lain serta menentukan seluruh kasus DBD di wilayah
tindakan penanggulangan fokus selanjutnya. Puskesmas dikali 100%.
yang dilakukan terhadap setiap kasus DBD di Catatan:
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tidak dihitung sebagai pembagi
tertentu bila tidak ada kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis Malaria 100%
Malaria yang Darah (SD) nya secara laboratorium di yang diperiksa SD nya secara
dilakukan wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu laboratorium dibagi jumlah
pemeriksaan SD tertentu kasus Malaria dikali100%
Catatan: tidak dihitung sebagai

pembagi bila tidak ada kasus
malaria
2.Penderita Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria yang 100%
positif Malaria pemeriksaan laboratorium, yang dalam mendapat pengobatan ACT
yang diobati sediaan darahnya terdapat Plasmodium baik sesuai jenis Plasmodium dibagi
sesuai standar Plasmodium Falciparum, Vivax dikali atau jumlah kasus Malaria dikali 100
(ACT) campuran yang mendapat pengobatan %
Artesunat Combination Therapi (ACT) dan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium
waktu tertentu
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
3.Penderita Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang 100%
positif Malaria pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28 telah dilakukan follow up
yang di follow up sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya pengobatannya pada hari ke 7,
negatif di wilayah kerja Puskesmas pada 14 dan 28 sampai hasil
kurun waktu tertentu pemeriksaan laboratoriumnya
negatif dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) Jumlah kasus gigitan HPR yang 100%
terhadap kasus yang dilakukan cuci luka di wilayah kerja dilakukan cuci luka dibagi
gigitan HPR Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah kasus gigitan HPR dikali
100 %
2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja terindikasi yang mendapatkan
gigitan HPR Puskesmas pada kurun waktu tertentu vaksinasi dibagi jumlah kasus
yang berindikasi gigitan HPR terindikasi dikali
100% Catatan:
tidak dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus rabies
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi Jumlah bayi yang mendapat 93%
Dasar Lengkap) berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah IDL dibagi jumlah bayi lahir
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, hidup dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali
imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi
MR / Measles Rubella di wilayah kerja
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Immunization) desa Jumlah bayi IDL dibagi jumlah 95%
adalah kelurahan/desa dimana minimal 80 % bayi lahir hidup dikali 100 %
bayi yang ada di desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja
Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat 80%
Lanjutan Baduta diberikan kepada bayi dibawah usia dua Imunisasi DPTHB-Hib dan MR
( usia 18 sd 24 tahun dengan pemberian imunisasi DPT-HB- dibagi julah baduta dikali 100%
bulan) Hib dan MR pada usia 18 bulan sampai
dengan < 24 bulan
4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid SD/MI klas I yang 98%
pada anak kelas pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja mendapat DT dibagi jumlah
1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu murid SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I yang 98%
Campak pada SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas mendpt campak dibagi jumlah
anak kelas 1 SD pada kurun waktu tertentu murid SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %
6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid) Jumlah murid SD/ MI kelas 2 98%
pada anak SD pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah dan 3 yang mendpt TT dibagi
kelas 2 dan 3 kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas 1 dan
2 yang ada dikali 100 %
7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT Jumlah WUS yang status TT 5 85%
pada WUS (15- pada WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 dibagi Jumlah WUS tahun yang
49 th) tahun dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) sama dikali 100 %
waktu tertentu
8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil Jumlah bumil yang status (T2 + 85%
plus bumil (15- usia 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin T3 + T4 +T 5) dibagi jumlah
49 th) TT atau Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 bumil tahun yang sama dikali
ditambah T5 di wilayah kerja Puskesmas 100 %
pada kurun waktu tertentu
9. Pemantauan Pencatatan suhu lemari es penyimpanan Jumlah bulan pemantauan 100%

suhu lemari es vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan siang (grafik) suhu lemari es pagi dan
vaksin pada buku grafik suhu di Puskesmas pada sore tiap hari (lengkap harinya)
kurun waktu tertentu dibagi jumlah bulan dalam
setahun (12 ) dikali 100 %
10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Stok dibagi 12 100%
catatan stok dengan kebutuhan maksimum minimum bulan dikali 100 %
vaksin ditunjukkan dengan pengisian buku stock
vaksin di wilayah kerja Puskesmas pada
11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius 90%
Zero reporting / Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang dibagi jumlah laporan 12 bulan
KIPI Non serius lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada dikali 100 %
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) Jumlah laporan STP tepat >80%
yang tepat waktu yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5 waktu (Ketepatan waktu) dibagi
( lima) setiap bulan. jumlah laporan (12 bulan) dikali
100 %
2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) Jumlah laporan STP yang > 90%
laporan STP bulan di wilayah kerja Puskesmas pada lengkap (kelengkapan laporan)
kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
3.Laporan C1 Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu Jumlah laporan C1 tepat waktu >80%
tepat waktu sampai dengan tanggal 5 setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap > 90%
laporan C1 Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %
5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat Jumlah laporan W2 tepat waktu >80%
(mingguan) yang waktu tiap minggu dibagi jumlah laporan W2 dikali
tepat waktu 100 %
6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di Jumlah laporan W2 yang > 90%
laporan W2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu diterima dibagi jumlah laporan
(mingguan) tertentu (52 minggu) dikali 100 %
7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial wabah Jumlah grafik mingguan 100%
Mingguan yang digunakan untuk mengamati pola penyakit potensial wabah yang
Penyakit kecenderungan mingguan penyakit potensial terjadi di wilayah kerja
Potensial Wabah wabah di wilayah Puskesmas pada kurun Puskesmas dikali 100%
waktu tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah
menurut Permenkes Nomor : 1501 Tahun
2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri,
Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza
H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009,
Meningitis, Yellow Fever dan Chikungunya.
8.Desa/ Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Jumlah desa/kelurahan yang 100%
Kelurahan yang Luar Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) mengalami KLB dan
mengalami KLB nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu ditanggulangi dalam waktu
ditanggulangi kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh kurang dari 24 (dua puluh
dalam waktu Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota dan empat) jam dibagi jumlah
kurang dari 24 atau Provinsi. desa/kelurahan yang
(dua puluh mengalami KLB dikali 100 %
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ Kelurahan 50%
Kelurahan yang Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak melaksanakan kegiatan
melaksanakan Menular (Posbindu PTM) untuk penyakit Posbindu PTM dibagi jumlah
kegiatan antara lain: Hipertensi, Diabetes Melitus, Desa/ Kelurahan yang ada
Posbindu PTM Gangguan Indera dan fungsi mata dan diwilayah kerja Puskesmas
telinga, gangguan mental emosional dikali 100%
Esensial 2019
(1) (2) (3) (4) (5)
2.Sekolah yang Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada di 50%
ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa wilayah Puskesmas
Puskesmas Rokok (KTR) ( 100% bebas asap rokok), melaksanakan KTR dibagi
atau Puskesmas yaitu 1. Tidak jumlah sekolah di wilayah
melaksanakan ditemukan orang merokok di dalam gedung Puskesmas dikali 100%
KTR
2. Tidak ditemukan ruang
merokok di dalam gedung
3. Tidak
tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan
penjualan rokok 6.
Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak
ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda
3. Setiap warga dilarang
Skrining merokok
kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk usia 15 - 59 100%
negara dilakukan di Puskesmas dan jaringannya tahun yang mendapat
Indonesia usia serta fasilitas pelayanan kesehatan lainnya pelayanan skrining kesehatan
15 - 59 tahun yang bekerja sama dengan pemerintah sesuai standar dibagi jumlah
mendapatkan daerah minimal 1 tahun sekali meliputi : penduduk usia 15 - 59 tahun di
skrining wilayah kerja puskesmas dikali
kesehatan 1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh 100%
sesuai standar ( IMT) dan lingkar perut
2.Pemeriksaan tekanan darah
3.
Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40 tahun
dan ≥ 15 tahun dengan obesitas
4. Wawancara dengan
SRQ 20 ( 20 Self Reporting Questionnare)
5.
Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam
pendengaran 7. Pemeriksaan
Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)
dan Pemeriksaan Payudara Klinis oleh
Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi wanita
usia 30 - 59 tahun..*) point no 7
menyesuaikan dengan indikator program
(pencatatan pelaporan tersendiri) (Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)
4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim melalui Jumlah wanita usia 30 - 50 10%
Kanker Leher pemeriksaan IVA / papsmear / metode tahun yang telah dideteksi dini (akumula
rahim dan lainnya dan kanker payudara melalui kanker leher rahim dan si mulai
kanker Payudara pemeriksaan payudara klinis pada wanita payudara dibagi Wanita usia 30 tahun
pada wanita usia usia 30 - 50 tahun sesuai data BPS - 50 tahun yang ada di wilayah 2015 -
30 - 50 tahun puskesmas dikali 100% 2019)
an dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
Sumber
Data
(6)
Laporan
Tahunan
Laporan
Tahunan
Laporan
Tahunan
Laporan
Tahunan
Sumber
Data
(6)
Laporan
Tahunan
Laporan
Tahunan
Laporan
Tribulanan
Laporan
Semester
an
Sumber
Data
(6)
Laporan
Semester
an
Laporan
Tahunan
Laporan
Tahunan
Laporan
Tahunan
Laporan
Tahunan
Laporan
Bulanan
Laporan
Bulanan
Sumber
Data
(6)
Laporan
Bulanan
Laporan
Tahunan
Profil
Promkes
Laporan
Bulanan
Laporan
Bulanan
Sumber
Data
(6)
Laporan
Bulanan
Laporan
Tribulan
Laporan
Tribulan
Laporan
Bulanan
Laporan
Bulanan
Laporan
Tribulan
Sumber
Data
(6)
Laporan
Tribulan
Laporan
Bulanan
Puskesma
s (LB1),
laporan/ju
mlah
pasien
kumulatif
Laporan
Bulanan
Puskesma
s
Laporan
Bulanan
Puskesma
s
Laporan
Bulanan
Puskesma
s
Laporan
Bulanan
STBM
Sumber
Data
(6)
Laporan
Bulanan
STBM
Laporan
Bulanan
STBM.
Laporan
PWS KIA
Sumber
Data
(6)
Laporan
PWS KIA.
Laporan
PWS-KIA
Laporan
PWS-KIA
Sumber
Data
(6)
Laporan
PWS-KIA
Laporan
PWS-KIA
Laporan
PWS-KIA
Laporan
PWS KIA
Sumber
Data
(6)
Laporan
PWS-KIA
PWS-KIA
Laporan
PWS-KIA
Laporan
PWS-KIA
Sumber
Data
(6)
Laporan
PWS-KIA
Laporan
tribulanan
, data
penjaringa
n tahun
lalu.
Laporan
tribulanan
, data
penjaringa
n tahun
lalu.
Laporan
tribulanan
, data
penjaringa
n tahun
lalu.
Laporan
tribulanan
, data
penjaringa
n tahun
lalu.
Laporan
tribulanan
, data
penjaringa
n tahun
lalu.
Sumber
Data
(6)
Laporan
tribulanan
, data
penjaringa
n tahun
lalu.
Laporan
tribulanan
, data
penjaringa
n tahun
lalu.
Laporan
tribulanan
, data
penjaringa
n tahun
lalu.
LB3
USUB
LB3
USUB
Sumber
Data
(6)
LB3
USUB
LB3
USUB
LB3
USUB
LB3USUB
,
Sumber
Data
(6)
LB3USUB
LAPORAN
PPIA
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
Sumber
Data
(6)
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
Survei
Sumber
Data
(6)
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
LB3-Gizi
dan bulan
timbang
Diare.04.B
ln.Pkm
(Rekapitul
asi Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Puskesma
s)
Sumber
Data
(6)
Register
Diare
Register
Diare
Form 13
A, 13 B
( Register
harian
LROA dan
Laporan
bulanan
LROA)
Register
ISPA/Pne
umonia
Register
kohort PB
dan MB
Sumber
Data
(6)
Register
kohort PB
dan MB
Register
kohort PB
dan MB
Register
kohort PB
dan MB
Register
kohort PB
dan MB
Daftar
hadir
Sumber
Data
(6)
Daftar
hadir
Form
Surveilans
bercak
pada anak
SD
TB 01, TB
03 & TB
07 SITT
Online
TB 06
TB 01, TB
08 SITT
online
Data dari
laporan
kegiatan
penyuluha
n
Sumber
Data
(6)
Data dari
SIHA
( Sistim
Informasi
HIV AIDS)
Laporan
PJB
Puskesma
s
Kewaspad
aan Dini
Rumah
Sakit
( KDRS)
Laporan
Form PE
Form
Rujukan
Pemeriksa
an
Laboratori
um
Laporan E
Sismal
online
Sumber
Data
(6)
Register
penderita,
register
laboratoriu
m
Kohort
bayi
Kohort
bayi
Kohort
bayi
Laporan
imunisasi
(BIAS)
Sumber
Data
(6)
Laporan
imunisasi
(BIAS)
Laporan
imunisasi
TT
Laporan
imunisasi
TT
Kohort ibu
dan
Laporan
Imunisasi
TT
Buku
grafik
suhu per
lemari es
Buku stok
vaksin
Laporan
KIPI
Laporan
STP
Laporan
STP
Sumber
Data
(6)
Laporan
C1
Laporan
C1
Laporan
W2
Laporan
W2
Laporan
KLB/ W1
Laporan
KLB/ W1
Portal
Web
PPTM/
Profil
Tahunan
Sumber
Data
(6)
Laporan
verifikasi
sekolah
KTR 2 kali
setahun
Layanan
puskesma
s dan
jaringanny
a
Layanan
Puskesma
s dan
jaringanny
a
Nomor : 188/ /432.302/2019
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan
2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program Jumlah keluarga yang 100%
Kunjungan Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan dikunjungi dalam program
keluarga berdasarkan 12 (dua belas) pendekatan keluarga dibagi
indikator utama penanda status kesehatan jumlah keluarga riil yang
sebuah keluarga yang terdapat pada ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas Puskesmas dikali 100%.
2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70%
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita penyakit mendapat keperawatan
keluarga rawan menular dan tidak menular termasuk jiwa , kesehatan masyarakat
yang mendapat ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK, dibagi jumlah keluarga
keperawatan miskin) yang mendapat keperawatan rawan dikali 100 %
kesehatan kesehatan masyarakat oleh tim terpadu Jumlah
masyarakat ( Home Puskesmas ( medis, paramedis, gizi, kesling keluarga rawan adalah data
care) dll sesuai kebutuhan) untuk penilaian jamkesmas di Kecamatan x
lingkungan ( keadaan rumah, keluarga, 2,66%
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit, respon
terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas pada
waktu tertentu.
3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga KM I Jumlah keluarga yang 50%
kemandirian adalah Keluarga menerima keperawatan mengalami kenaikan tingkat
keluarga setelah kesehatan masyarakat kemandirian dibagi jumlah
pembinaan KM II adalah Keluarga tahu dan seluruh keluarga yang
dapat mengungkapkan dibina dikali 100%
masalahkesehatannya secara benar, dan
melakukan tindakan keperawatan sederhana
sesuai anjuran. KM III adalah Keluarga
memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
secara aktif dan melakukan tindakan
pencegahan secara aktif.
KM IV adalah keluarga
melakukan tindakan promotif secara aktif
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud Jumlah kelompok 35%

kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas masyarakat yang sudah
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. mendapat sosialisasi
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll ) sudah program keswa dibagi
jiwa mendapat sosialisasi tentang deteksi dini jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara merujuk ke masyarakat yang ada di
Puskesmas di wilayah kerjanya periode wilayah Puskesmas dikali
Januari s/d Desember tahun berjalan 100%
2. Setiap ODGJ Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh Jumlah ODGJ berat 100%
berat mendapatkan perawat dan dokter Puskesmas pada ODGJ (psikotik) di wilayah kerja
pelayanan berat, meliputi: a) Edukasi kab/kota yang mendapat
kesehatan sesuai dan evaluasi tentang: tanda dan gejala pelayanan kesehatan jiwa
standar gangguan jiwa, kepatuhan minum obat dan promotif preventif sesuai
informasi lain terkait obat, mencegah standar dalam kurun waktu
tindakan pemasungan, kebersihan diri, satu tahun dibagi Jumlah
sosialisasi, kegiatan rumah tangga dan ODGJ berat (psikotik) yang
aktivitas bekerja sederhana, dan/atau ada di wilayah kerja
b) kab/kota dalam kurun waktu
Tindakan kebersihan diri ODGJ berat satu tahun yang sama dikali
,promotif preventif dan mencegah terjadinya 100%
kekambuhan dan pemasungan (Standar
Pelayanan Minimal ke 10)
Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa adalah Jumlah ODGJ berat dan 100%
Pelayanan jumlah ODGJ berat (Bipolar, Skizoprenia, ODGJ ringan/GME di
Kesehatan Jiwa Psikotik) dan ODGJ ringan (Depresif, wilayah kerja Puskesmas
Neurotik)/Gangguan Mental Emosional yang mendapat pelayanan
(GME) yang mendapat pelayanan sesuai kesehatan jiwa di fasilitas
standar pelayanan kesehatan
dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Estimasi
jumlah ODGJ berat dan
ODGJ ringan/GME di
tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat dan
Ringan /Gangguan Mental
Emosional adalah : Jumlah
ODGJ berat = 0,22/100 x
Jumlah
Penduduk Total x 70%
(penduduk usia 15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/ GME
= 6,5/100
Jumlah Penduduk Total x
70%
Target = Estimasi ODGJ
berat ditambah DGJ
ringan/ GME
Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
3.Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung Estimasi Kasus Pasung kurang
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ berat yang akan dicapai x target dari 7
pasung pada tahun berjalan .Estimasi kasus pasung = penurunan Kasus %
penduduk usia 15 - (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x jumlah Contoh:
69 tahun penduduk) Estinasi jumlah ODGJ berat
0,22/100 x 38.052.879
Jiwa = 83.716 Jiwa x 70%
= 58.601 orang
Estimasi Kasus
Pemasungan di Jatim =
16,3 % x 58.601 = 9.552
orang
Target Penurunan kasus
pasung s/d tahun 2019
adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669 orang.

Puskesmas:
<7% =
100%; 7 -8% =
75%; >8-
9%=50%; >9-
10%=25% >10%
=0
4.Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus Orang 30%
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung dan Dengan Gangguan Jiwa (Batas
jiwa melalui rujukan non pasung yang dirujuk ke Rumah Sakit / (ODGJ) Berat pasung dan Maksim
ke Rumah Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di wilayah kerjanya non pasung yang dirujuk ke al
Spesialis Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. RSU/RSJ dibagi jumlah rujukan)
seluruh kasus Orang
Dengan Gangguan Jiwa
(ODGJ) pasung dan non
pasung yang berada di
wiayah kerja Puskesmas
tahun di kali 100%
Puskesmas:
<30%
= 100%; 30-35%
=75%; >35-
40% = 50%;
>40-45% = 25%
>45% = 0%
Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
5.Kunjungan rumah Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan 50%
pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader rumah ODGJ berat yang
kesehatan dalam rangka konseling/edukasi/ mendapat kunjungan rumah
pengobatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
periode Januari s/d Desember tahun berjalan tahun (12 kali dalam 1
tahun setiap pasien) dibagi
Jumlah seluruh ODGJ berat
(pasung dan non pasung)
yang ditangani dalam kurun
waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar
minimal kunjungan dalam 1
tahun, atau 1 bulan 1 kali
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD dan TK yang 50%
yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di mendapat penyuluhan/
penyuluhan/pemerik wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 pemeriksaan kesehatan gigi
saan gigi dan mulut tahun dan mulut dibagi jumlah
PAUD/TK di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan petugas 30%

Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di Puskesmas terkait
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 kesehatan gigi dan mulut ke
mulut tahun Posyandu dibagi jumlah
Posyandu di wilayah kerja
Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki Jumlah Penyehat 10%
Tradisional Ramuan STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Tradisional) Tradisional Ramuan yang
yang memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Puskesmas. memiliki STPT dibagi
Penyehat Tradisional Ramuan adalah jumlah Penyehat
seseorang yang memiliki pengetahuan Tradisional Ramuan yang
pengobatan radisional tentang ramuan ada di wilayah kerja
( ramuan Indonesia, ramuan shinshe) yang Puskesmas dikali 100%
diperoleh secara turun temurun atau kursus
penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan
2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat 10%

Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Tradisional Keterampilan
Keterampilan yang Puskesmas. Penyehat tradisional yang memiliki STPT dibagi
memiliki STPT Ketrampilan adalah seseorang yang memiliki jumlah Penyehat
pengetahuan tradisional ketrampilan ( pijat, Tradisional Keterampilan
bekam kering, terapi energi, energi spiritual, yang ada di wilayah kerja
SPA dan olah pikir) yang diperoleh secara Puskesmas dikali 100%
turun temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode
ketrampilan
3.Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan 10%

Mandiri yang Asuhan Mandiri dengan SK Kepala yang memiliki kelompok
terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Asuhan Mandiri dengan SK
Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok KepalaDesa/Kelurahan
masyarakat yang mampu memelihara dan dibagi jumlah desa yang
meningkatkan kesehatan serta mencegah ada di wilayah kerja
dan mengatasi masalah.gangguan Puskesmas dikali 100%
kesehatan ringan secara mandiri oleh
individu dalam keluarga, kelompok atau
masyarakat dengan memanfaatkan Tanaman
Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.
4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang Jumlah Panti Sehat 10%
berkelompok yang ada di wilayah Kerja Puskesmas.Panti Sehat berkelompok yang berijin
berijin adalah tempat yang digunakan untuk dibagi jumlah Panti Sehat
melakukan perawatan kesehatan tradisional berkelompok yang ada di
empiris yang berijin dan yang memberikan wilayah kerja Puskesmas
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat dikali 100%
tradisional (Hattra)
Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Jumlah Fasilitas Pelayanan 10%

Pelayanan berkelompok yang berijin yang ada di Kesehatan Tradisional
Kesehatan wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas berkelompokvyang berijin
Tradisional pelayanan kesehatan yang dibagi jumlah Fasilitas
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan Pelayanan Kesehatan
berijin pelayanan kesehatan tradisional Tradisional
komplementer yang sudah berijin dan yang berkelompokyang berijin
memberikan pelayyanan lebih dari 1 (satu) yang ada di wilayah kerja
orang tenaga kesehatan tradisional Puskesmas kali 100%
(Nakestrad yang lulusan minimal D3)
6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat 35%

Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat pembinaan Tradisional yang mendapat
Tradisional oleh petugas/kader kesehatan pembinaan oleh petugas/
kader kesehatan di bagi
jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di
dikali 100%
Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok Jumlah kelompok/klub 30%
olahraga yang olahraga di sekolah, klub antara lain jantung olahraga yang dibina dibagi
dibina sehat, senam asma, senam usila, senam ibu jumlah kelompok/ klub
hamil, senam diabetes, senam osteoporosis, olahraga yang ada dikali
kebugaran jamah haji dan kelompok 100%
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di
wilayah kerja Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu.
2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan 70%
Kebugaran Calon pengukuran kebugaran jasmani sesuai Pengukuran Kebugaran
Jamaah Haji dengan pedoman yang ada. (Pedoman Jasmani oleh Puskesmas
Pembinaan Kebugaran Jemaah Haji bagi pada tahun berjalan dibagi
Petugas Kesehatan di Puskesmas, Depkes Jumlah CJH yang terdaftar
2009) di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah 25%

kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 Dasar kelas 4-6 berusia 10-
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai dengan 12 tahun yang dilakukan
pedoman yang ada selama kurun waktu pengukuran kebugaran
tertentu jasmani dibagi jumlah Anak
Sekolah Dasar kelas 4 - 6
yang berusia 10 -12 tahun
yang ada di wilayah
Puskesmas dikali 100 %
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang 20%
penanganan Kasus ditangani/mendapatkan kaca mata di ditemukan dan ditangani
refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui dibagi jumlah pasien yang
pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah kerja di screening refraksi dikali
pada kurun waktu tertentu . 100%
2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan 50%
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) yang mata dibagi jumlah pasien
Puskesmas ditemukan melalui pemeriksaan/kegiatan yang di screening dikali
screening di wilayah kerjanya pada kurun 100%
waktu tertentu.
3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak 30%
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening untuk dibagi jumlah penduduk
diatas 45 tahun usia diatas 45 (empat puluh lima) tahun baik usia lebih dari 45 tahun
dalam gedung maupun luar gedung di yang dilakukan skrening
wilayah kerjanyapada kurun waktu tertentu dikali 100%
tahun sebelumnya.
Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
4.Pelayanan rujukan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata yang 25%
mata dengan menjalani pemeriksaan/pengobatan dirujuk dibagi jumlah
sebelumnya atau tidak di wilayah penderita penyakit mata
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun dikali 100%
sebelumnya.
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40%
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, OMSK, telinga dibagi jumlah pasien
puskesmas congenital) yang ditemukan melalui yang di screening dikali
pemeriksaan/kegiatan screening baik yang 100%
dilakukan di dalam gedung dan luar gedung
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu tahun sebelumnya.
2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40%
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas di ditangani dibagi jumlah
wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dikali
tertentu tahun sebelumnya. 100%
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia 60 Jumlah pengunjung berusia 100%
Kesehatan pada (enam puluh) tahun keatas yang mendapat 60 ( enam puluh) tahun ke
Usia Lanjut (usia > skrining kesehatan sesuai standar minimal atas yang mendapat
60 tahun ) yang di 1 kali di fasilitas kesehatan dan Posyandu skrining kesehatan sesuai
screening pada kurun waktu satu tahun. standar minimal 1 (satu) kali
Lingkup Skrening adalah sebagai dalam kurun waktu satu
berikut : tahun di bagi jumlah
1. Deteksi Hipertensi dengan mengukur penduduk sasaran lansia
tekanan darah usia 60 tahun keatas yang
2. Deteksi diabetes melitus dengan ada sesuai data BPS di
pemeriksaan kadar gula darah. wilayah dalam kurun waktu
3. Deteksi kadar kolesterol satu tahun perhitungan di
dalam darah. kali 100 %.
4. Deteksi gangguan Mental
Emosional dan Perilaku, termasuk kepikunan
menggunakan Mini Cog atau Mini Mental
Status Examination (MMSE) /Test Mental
Mini atau Abreviated Mental Test ( AMT) dan
Geriatric Depression Scale (GDS)
(Standar Pelayanan
Minimal Ke 7 )
Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
2. Pelayanan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang pernah Jumlah pengunjung baru 75%
Kesehatan pada mendapat Pelayanan Kesehatan minimal 1 pra lansia dan usia lanjut
Pra Lansia (45 - 59) kali (di fasilitas kesehatan dan Posyandu) di yang mendapat pelayanan
dan Usia Lanjut wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu kesehatan di Fasilitas
(>60 tahun ) satu tahun. Kesehatan dan Posyandu
tahun di bagi Jumlah
sasaran Pra Lansia dan
Usia Lanjut pada data
Badan Pusat Statistik
(BPS ) di kali 100 %.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal yang 30%
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh mendapat konseling dibagi
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya yang jumlah seluruh pekerja
mendapat konseling (tatap muka, konsultasi, formal yang dibina dikali
promotif dan preventif secara individu) baik 100%
didalam maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas. Jumlah seluruh pekerja
formal adalah total pekerja dari sektor
formal (pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling Jumlah pekerja informal 30%
yang mendapat adalah total pekerja dari seluruh sektor yang mendapat konseling
konseling informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, dibagi jumlah seluruh
dan lain-lain) di wilayah kerja Puskesmas pekerja informal yang
yang mendapat konseling (tatap muka, dibina dikali 100%
konsultasi, promotif dan preventif secara
individu) baik didalam maupun diluar gedung
oleh petugas puskesmas.
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30%
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) preventif yang dilakukan
dilakukan pada dan/atau preventif (imunisasi, pemeriksaan pada kelompok kesehatan
kelompok kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian kerja dibagi jumlah seluruh
kesehatan kerja bahaya lingkungan dll) yang dilakukan Pos UKK di wilayah binaan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 dikali 100%
(dua belas) bulan pada kelompok kesehatan
kerja.
2.2.9. Kesehatan Matra

Target
Indikator UKM
Pengembangan
2019
1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100%
kesehatan jamaah kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry
haji 3 bulan (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) dalam siskohat pada 3
sebelum pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional (tiga) bulan sebelum
operasional terdata. operasional dibagi dengan
jumlah kuota jemaah haji
pada tahun berjalan dikali
100 %
n dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Sumber Data
Survei KS
kumulatif sd
2019
Form dan
register
Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat
dan Register
Kohort
Keluarga
Binaan
Perkesmas
Register
Kohort
Keluarga
Binaan
Perkesmas
Sumber Data
Data kohort
keswa
Data dasar
kunjungan
pasien jiwa
ke
puskesmas
dan
Buku/Lapora
n Kegiatan
Luar Gedung
Sumber Data
Data dasar
kunjungan
pasien jiwa
ke
puskesmas
dan
Buku/Lapora
n Kegiatan
Luar Gedung
Sumber Data
Laporan
Tahunan
Laporan
bulanan
Sumber Data
Data dasar
pasien jiwa
dan
Buku/Lapora
n Kegiatan
Luar Gedung
Target
bersifat
kumupatif.
Lap
puskesmas
Lap
puskesmas
Sumber Data
Laporan
Tribulan PKT
(Pelayanan
Kesehatan
Tradisional)
Laporan
Tribulan PKT
Laporan
Tribulan PKT
Laporan
Tribulan PKT
Sumber Data
Laporan
Tribulan PKT
Laporan
Tribulan PKT
Sumber Data
Data dasar
Data dasar,
Kementerian
agama
Data dasar
Register
rawat jalan
dan laporan
semester
program
kesehatan
indera
Register
rawat jalan
dan laporan
semester
program
kesehatan
indera
Register
rawat jln dan
data dasar
Sumber Data
Register rwt
jalan & lap
semester
program
kesehatan
indera.
Register
rawat jalan
dan laporan
semester
program
kesehatan
indera.
Data
penjaringan/s
creening dan
register rawat
jalan
Laporan
Bulanan ARU
Sumber Data
Laporan
Bulanan ARU
Data dasar
dan Buku
Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
Data dasar,
Laporan
Bulanan
Kesehatan
Pekerja
(LBKP) dan
Buku
Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
Data dasar,
Laporan
Bulanan
Kesehatan
Pekerja
(LBKP) dan
Buku
Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
Sumber Data
Laporan
online
Nomor : 188/ /432.302/2019
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan dalam
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali 1000 P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor dibagi total jumlah peserta
identitas peserta) yang terdaftar mendapatkan terdaftar di Puskesmas.
pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun Catatan untuk kinerja
sehat) di Puskesmas Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) 150 permil - 250 per
orang dianggap 1 (satu) kunjungan dalam 1 mil = 100%;
(satu) bulan tanpa memperhitungkan frekuensi
kedatangan peserta.
2.Rasio Rujukan Non Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Spesialistik (RRNS) diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas spesialistik dibagi jumlah rujukan rujukan, P-
serta kriteria Time-Age-Complication- dikali 100 % Care.
Comorbidity (TACC). Kelayakan rujukan kasus Catatan kinerja Puskesmas:
tersebut berdasarkan kesepakatan dalam < 5% = 100%
bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS 5- 7,5 % =75%
Kesehatan, Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota >7,5-10
dan organisasi profesi dengan memperhatikan %=50% >10-
kemampuan pelayanan Puskesmas serta 15 %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan keadaan >15% = 0%
khusus dan/atau kedaruratan medis
3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung ke Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Puskesmas Care.
FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: dibagi jumlah Peserta Prolanis
(1) Edukasi Klub terdaftar di Puskesmas dikali
(2) Konsultasi 100%
Medis (3) Catatan untuk
Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan kinerja Puskesmas:
penunjang 50% - 90%
(4) Senam Prolanis = 100%;
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan
Obat secara rutin (obat PRB)
4. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Jumlah penderita hipertensi ≥ 15 100%
hipertensi di FKTP. b) tahun yang memperoleh
mendapatkan Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar pelayanan kesehatan sesuai
pelayanan kesehatan meliputi: pemeriksaan tekanan darah, edukasi, standar dibagi jumlah estimasi
sesuai standar pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik, dan penderita hipertensi di wilayah
pengelolaan farmakologis. puskesmas dikali 100%.
c) Pelayanan kesehatan berstandar ini Cara menghitung
dilakukan untuk mempertahankan tekanan estimasi penderita hipertensi:
darah pada <140/90 mmHg untuk usia di bawah Prevalensi hipertensi kab/kota
60 th dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 berdasar Riskesdas 2013 dikali
tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya jumlah penduduk ≥ 15 tahun di
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus dan wilayah kerja puskesmas.
penyakit ginjal kronis. Jika tekanan darah
penderita hipertensi tidak bisa dipertahankan
maka penderita perlu dirujuk ke FKTL yang
berkompeten. Sasaran: penduduk usia 15
tahun ke atas
5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Jumlah penderita DM di wilayah 100% Rekam Medik
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP kerja Puskesmas yang
mendapatkan sesuai standar meliputi: memperoleh pelayanan
pelayanan kesehatan a)Edukasi kesehatan sesuai standar dibagi
sesuai standar b)Aktifitas fisik jumlah estimasi penderita DM di
c) Terapi nutrisi medis wilayah Puskesmas dikali 100%.
d) Intervensi farmakologis termasuk Cara
pemeriksaan HbA1c menghitung estimasi penderita
(Standar Pelayanan Minimal ke 9) DM adalah 6,9% dikali jumlah
penduduk di wilayah kerja
Puskesmas.
6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat jalan 100% Rekam Medik
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga yang diisi lengkap dibagi jumlah
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, rekam medik rawat jalan dikali
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian sosial, 100%
pengobatan, tanda tangan) serta pengisian
identitas rekam medik lengkap oleh petugas
rekam medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu)
7. Rasio gigi tetapPelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal >1 Register gigi
yang ditambal dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan permanen dibandingkan dengan
terhadap gigi tetapmembandingkan perlakuan tambal/cabut gigi gigi tetap yang dicabut.
yang dicabut tetap Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75= 50 %
0,25 - <0,5=
25 %
< 0,25 =0%
8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan kesehatan
gigi di Puskesmas dibagi jumlah
ibu hamil yang berkunjung ke
9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien di Jumlah konseling gizi pasien di 5% Rekam medis
konseling gizi Puskesmas tahun berjalan Puskesmas dibandingkan jumlah
kunjungan pasien ke Puskesmas
per tahun dikali 100%
Puskesmas:
> 5% = 100%;
> 4 - <5% = 75%;
>3 - 4%=50%;
>2 - 3%=25%
<1-2 % = 0%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent Jumlah informed consent rawat 100% Rekam Medik
pengisian informed meliputi identitas pasien, informasi (diagnosis jalan yang diisi lengkap dibagi UGD/ruang
consent dan tata cara tindakan kedokteran, tujuan jumlah informed consent di tindakan
tindakan kedokteran yang dilakukan, alternatif pelayanan gawat darurat dikali
tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi 100%
yang mungkin terjadi, prognosis dari tindakan
yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta
pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok obat
obat yang tersedia Puskesmas terhadap Fornas FKTP yang sesuai dengan Fornas
dalam Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas
dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai dengan
fornas 297 item, yang tersedia
513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
dan vaksin terhadap kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr, diberi angka 1, bila obat tidak
Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml amp, tersedia untuk pelayanan di
Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, Puskesmas maka diberi angka 0.
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide 40 Perhitungan diperoleh dengan
mg/HCT, Garam Oralit, Glibenklamid/Metformin, cara = Jumlah kumulatif item
Captopril, Mg SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 obat indikator yang tersedia di
mg - 1 ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp, Puskesmas dibagi 20 dikali 100
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah, %.
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan Jumlah Penggunaan Antibiotika < 20 % Resep,
antibiotika pada kasus ISPA non pneumoni per lembar resep pada ISPA non Pneumonia diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut dibagi Jumlah kasus ISPA non pasien
ISPA non pneumonia Pneumonia dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 % =75%
41-60 % =
50% 61-80
% = 25%
> 80 % = 0%
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan Antibiotika < 8 % Resep,
antibiotika pada kasus diare non spesifik terhadap seluruh pada diare non spesifik dibagi diagnosa
penatalaksanaan kasus tersebut jumlah kasus diare non spesifik pasien
kasus diare non dikali 100 %
spesifik Catatan kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % =
50% 41 - 60
% = 25%
> 60% = 0%
5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi pada < 1 % Resep,
Injeksi pada Myalgia kasus myalgia terhadap seluruh kasus tersebut myalgia dibagi jumlah kasus diagnosa
myalgia dikali 100 % pasien
Catatan kinerja
Puskesmas: <1%
= 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut resep dibagi jumlah resep diagnosa
Catatan kinerja Puskesmas: pasien
< 2,6 = 100%
2,6 - 4 =75%
5-7=
50% 7
- 9 = 25%
>9 = 0%
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada penatalaksanaan dibagi jumlah komponen pasien
kasus myalgia dan rerata item obat per lembar indikator peresepan
resep terhadap seluruh kasus tersebut {[(100-a)x100/80]+[(100-
b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+
[(100-d)x4/1,4]}/4
a) % Pengg. AB pada ISPA

non Pneumonia = Jumlah
Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA
non Pneumonia x 100 %
b ) % Pengg. AB pada
Diare non Spesifik = Jumlah
Pengg. AB pd diare non
spesifik/Jumlah kasus diare non
spesifik x 100 %
c )%
Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x
100 %
d = Rerata item obat yang

diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep
Dalam instrumen penghitungan
langsung dimasukkan
persentase cakupan riil
berdasarkan perhitungan di atas
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali Layanan
fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin,
Trigliserida, Kolesterol total, Kolesterol HDL dan
Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.
2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%
3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh Hemoglobin minimal 1 (satu) kali pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten pada ibu hamil dibagi jumlah ibu laboratorium,
hamil yang berkunjung ke Pedoman KIA
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) inap pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45%
= 75% >45
- 50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%
2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan
operasi
Nomor : 188/ /432.302/2019
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Pus
(1) (2) (3)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2.
Kemudahan prosedur pelayanan 3.
Kecepatan pemberian layanan 4.
Kewajaran biaya/tarif
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam
layanan
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan keramahan
8.
Penanganan Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan
prasarana
2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban sangat
puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kefarmasian)
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak
identifikasi pasien berubah pada saat pendaftaran dan sebelum
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus (pasien
tidak membawa identitas, mempunyai nama sama)
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal lewat
komunikasi efektif telpon atau media komunikasi dengan SBAR
(Situational, Background, Assesment,
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima instruksi
dokter : penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan
penunjang , transfer/operan pada waktu serah terima
pasien dan rujukan
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

(1) (2) (3)

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan obat
alfabetical dan high alert (obat yang beresiko tinggi misal : insulin,
pelabelan obat high narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik,
alert, LASA dan anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic,
kadaluarsa, serta dextrose 20%, Parenteral nutrisi, oral hipoglikemik),
pelaksanaan 5 obat yang mempunyai nama, bunyi dan sediaan
benar dalam hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan
pemberian obat pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang
obat serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian
obat ( benar orang, benar obat, benar frekuensi,
benar cara pemberian, benar dosis)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli
minor gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan salah sisi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan
hygiene ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 (lima)
momen, yaitu:
1.Sebelum kontak dengan pasien
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien 4. Setelah
kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien
(1) (2) (3)

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh harus
(screening) pasien ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk mencegah
dengan risiko jatuh atau meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas
kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.Upaya dan
penandaan dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh
pada pasien dari situasi dan lokasi yang dapat
mengakibatkan pasien jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang
menggunakan APD tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan,
penanganan limbah, penanganan linen, penanganan
alat paska tindakan, sesuai dengan panduan,
kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk
meminimalkan terjadinya risiko infeksi
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan

prosedur desinfeksi tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses
dan/atau sterilisasi precleaning, cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi
alat setelah tindakan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan dan
klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat medis
risiko rendah (non kritis), sedang (semi kritis), dan
tinggi (kritis).
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui

prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang periksa,
pencegahan penempatan pasien, maupun transfer pasien
penularan infeksi dilakukan sesuai dengan Pembersihan kamar
dengan benar setiap hari selama pasien tinggal di
puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien
keluar pulang harus dilakukan sesuai standar atau
pedoman pengendalian infeksi.
4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat

lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, rajin.
pelayanan Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas debu,
berdasarkan 5 R bebas sampah, bebas serangga (semut, kecoa, lalat,
nyamuk) dan binatang pengganggu (kucing, anjing,
tikus) dan dibersihkan secara terus menerus
5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca

limbah benda tajam memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai tidak
memenuhi standar ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan kembali
(recapping), dibuang dalam wadah penampung
limbah benda tajam/safety box dekat lokasi,wadah
ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan
limbah
nas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
019
rja Puskesmas
sional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas
Target Th
Cara Penghitungan Sumber Data
2019
(4) (5) (6)

Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 88.31 - Dokumen survei
tentang Pedoman Penyusunan Survei 100 Indeks Kepuasan
Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
Penyelenggara Pelayanan Publik
Catatan penghitungan kinerja Indek
IKM:
<25 = 0%
25 - 64,99= 25 %
65 - 76.60= 50%
76,61 - 88,30 = 75%
88,31 - 100 = 100%
Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei

kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
(dalam prosen) dibagi jumlah total Jadwal survei
pasien yang disurvei dikali 100%
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi

melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di
amati kepatuhannya
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam

yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
sesuai prosedur dibagi jumlah petugas kepatuhan
di UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin, komunikasi efektif
rawat inap serta laboratorium yang
diamati kepatuhannya
Target Th
2019
(4) (5) (6)

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
dalam menyimpan secara alfabetical penyimpanan secara
dan memberi label obat high alert, LASA alfabetical, pelabelan
dan kadaluarsa serta pelaksanaan 5 obat LASA, high
benar dalam pemberian obat dibagi alert dan kadaluarsa
jumlah prosedur yang dinilai serta pelaksanaan 5
benar dalam
pemberian obat

dalam melakukan doubel check pada melakukan double
tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
(UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
KB dan poli gigi)
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan

yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan dan persalinan)
Target Th
2019
(4) (5) (6)
Jumlah kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis kepatuhan

pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
risiko jatuh dibagi jumlah langkah yang (screening) pasien
dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
(screening) pasien dengan risiko jatuh

terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
limbah, penanganan linen, penanganan
alat paska tindakan )

terhadap prosedur desinfeksi dan/atau prosedur desinfeksi
sterilisasi alat dibagi jumlah petugas dan/atau sterilisasi
yang diamati (UGD/ruang tindakan, alat setelah tindakan
persalinan, gigi, KIA-KB)
Jumlah langkah kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan

pencegahan penularan dibagi seluruh prosedur
langkah prosedur yang dinilai dikali pencegahan
100% penularan infeksi
Jumlah ruangan dan halaman 100% Ceklis pemantauan

pelayanan yang terawat dengan 5 R kebersihan
dibagi jumlah seluruh ruangan/halaman ruang/halaman
Puskesmas dikali 100% pelayanan
Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring

yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
safety box yang diamati dikali 100%.

Form PKP 2019

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Form PKP 2019

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Lampiran 1 :

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA ADMINSITRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada pertemuan Ada pertemuan

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.2 Manajemen peralatan dan sarana Prasarana

3.pemeliharaan pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal Ada jadwal

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

Jumlah Nilai kinerja manajemen Pelayanan Kefarmasian (V)

ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi,

ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi,

dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai

Ada, dokumen Ada, dokumen yang

Dilakukan survey > Dilakukan survey

Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD,

Ada pertemuan Ada pertemuan

Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu dan

Ada dokumen Ada dokumen

Media dan data ata Media dan data ada,

Data lengkap,analisa Data ada, analisa

Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen

Kelangkapan data Lengkap pencatatan

Data diupdate1 kali Data diupdate minimal

Ada analisis data SPA, Ada analisis data

Ada jadwal Ada jadwal

Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi

Ada jadwal Ada jadwal

Data/laporan tidak Data/laporan tidak

Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,

Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung

Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa

Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap,

Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana,

Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip

PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2

2.1 UKM ESENSIAL

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 60% TPM

7. Murid kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa

7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi >95% Orang

2. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR 50% Sekolah

2.2 UKM PENGEMBANGAN

2. Penemuan Kasus Serumen prop 40% Orang

2.3 UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

2.3.3 Pelayanan Kefarmasian

N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

8. Manajemen Data dan Informasi

4. Standar ruang pelayanan Puskesmas

5.Standar peralatan Kesehatan di

Tingkat kinerja Puskesmas

Indikator UKM Target Th

2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan 100%

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan Siaga 100%

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )