ASSIST (Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test) ASSIST D NEGARA, wut PEWAWANCA RA ID pastes Tot PENDAHULUAN (s4cixan papa PAsiEN) Terima kasih karena anda setujn mengambil bagian dalam wawancara singkat tentang alkohol, produk-produk tembakau dan zat atau obat-obatan lain. Saya akan bertanya kepada anda beberapa pertanyaan tentang pengalaman anda dalam mengeunakan zat/obat-obatan ini selama anda hidip sampai hari ini don teritama dalam tiga bulan terakhir. Zavobot~ obatan ini dapat dihirup, ditelan, diinhalasi, dtinjeksi atau digunakan dalam bentuk pil (umpukkan Kartu obat), Beberapa zat yang terdaftar mugkin adalah resep dari dokter (seperti amfetamin, sedatif, obat anti nyeri). Untuk wawancara ini kami tidak membutuhkan obat-obaran yang diresepkan dokter. Namun demikian, bila anda telah memakai obat-obat tersebut iuntuk alasan lain selain pertimbangan dokter, atau memakainya lebih sering atau dengan dosis yang lebih dari yang diresepkan, tolong beritahw kami, Kami juga ingin mengerahui apakah ‘anda menggunakan zat atau obat-cbat yang CATATAN: Sebelum menanyakan pertanyaan, Berikan kartu respon ASSIST kepada pasien Pertanyaan 1 (bila follow-up telah lengkap silahican beri tanda silang pada jawaban pasien sesuai jawaban, yang diberikan pada pertanyaan Pl. Setiap perbedaan terhadap pertanyaan ini harus diragukan) Dalam kehidupan anda, zat apa saja saja dibawah ini ang a Dernah digunakan? (HANYA PENGGUNAAN NON Tidak ¥ MEDIS) ‘a. Tembakau (rokok, eenutu, kretek, dl) b. Minuman beralkohol (bir, angawr, spirits, dll) ¢_ Kanabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll) a. Kokain (coke, crack, ete.) €. Stimulan jenis anifetamin (ekstas, shabu, dll) elelelelo£ Inhalansia (lem, bensin,tiner, dll) © Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mozadon, dll.) 1h, Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, all) i, Opioid (heroin, morfin, metaon, Kodein, dll) j. Zat-lain: jelaskan: Bila "Tidak" untuk semua item, hentikan Bila semua jawaban negatif: wawancara. “Tidak pernah menggunakan walaupun Bila "Ya" anyakan pertanyaan 2 untuk setiap zat yang pernah digunakan disekolah?” Pertanyaan 2 Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering anda pernah menggunakan zatsepertl yang anda atakan (ZAT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL)? Tiap P Marian atat Hampir a. Tembakau (rokok, cenutu, kaetek, ll) 1, Minuman beralkohol (bir, axgeur, spirits, dll) wo} [Satu atan dua Kanabis (mnarijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll.) d. Kokain (coke, crack, ete.) ‘Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) £ Inhalansia (em, bensin, tine, dll) @ Sedativa atau obat tdur (Benzodiazepin, Lexotan. Rohypnol, Mogadon, dl) hh, Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP, dll) i, Opioid (heroin, morfin, metaton, Kodein, dll) jj. Zat-lain:jelaskan: efole] o Jefefefe}o}e| Tidak pernan efafe] = [afa]e]e [a [+] rier mingss Bila "Tidak pernah” untuk seluruh item , lanjut pada Pertanyaan 6. Bila ada zat pada Pertanyaan 2 telah digunakan daiam tiga bulan terakhir, lanjutkan dengan Pertanyaan 3, 4 & Santa masingemasing cat yang dignakan.Pertanyaan 3 Selama tiga bulan terakhir, seberapa sering anda ‘mempunyat keinginan yang kuat untuk. menggunakan (ZT PERTAMA, ZAT KEDUA, DLL)? Marian atau ‘Tembakau (rokok, cenutu, kretek, dl.) Minuman beralkoho! (bir, anzaur, spiritus, dll) Kanabis (marijuana, ganja, geek, cimengpot, dll) ‘Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) Tnbalansia (lem, bensin, tiner, dll) cnforfrfer] eres] Tia mingew b, a Kokain (coke, crack, ete.) € £ ® ‘Sedativa atau obat tidur (Benzodiazepin, Lexotan, Rohypnol. Mogadon, dll.) 1h, Halusinogens(LSD, mushrooms, PCP. dll) i Opioid (heroin, morfin, metacon, Kodein, ll) i. Zatclin: jelaskan: ee]e] Jelele]e]e]e] tiaak pernan Pertanyaan 4 Selama tiga bulan terakhir. seberapa sering obat yang anda gunakan dari (ZiT PERTAMA, ZAT ‘KEDUA, DLL) yang menyebabkan timbulnya ‘masalah kesehatan, sosial, hukum dan masalah, Keuangan? Satu atau dua kali ‘Tiap bulan Harian atau Hampir tiap hi ‘Tembakau (rokok, cerutu, kretek, dll) ‘Minuman beralkohol (bir, anggur, spiritus, dll) ‘Konabis (marijuana, ganja, gelek, cimengpot, dll) Kokain (coke, crack, ete.) Stimulan jenis amfetamin (ekstasi, shabu, dll) Tnhalansia (lem, bensin, ner, dll) ‘Sedativa atau obat tidus (Berzodiazepin, Lexotan, Rohypnol, Mogadon. dll.) 1h. Halusinogens(LSD, mushrocms, PCP. dll) i, Opioid (heroin, morfin, metadon, Kodein, al) i. Zat-lain: jelaskan: elefe] > Jelelelefefe| tidak pernan alae] a falalalafala| tiap