ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hadijatul Jannah

NPM : 1814901110033
Hari/Tanggal : Jum’at, 14 Desember 2018
Ruangan : Kumala 1

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Alamat : Jl. Padat Karya
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 12. 12. 2018
Diagnosa Medis : Hematochezia Hemoroid Interna
No. RM : 34 XX XX
Tanggal Pengkajian : 12. 12. 2018

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Padat Karya

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pada pengkajian tanggal 12 Desember 2018 jam 15:00 WITA, klien
mengatakan nyeri tak tertahankan ketika BAB, terasa perih dan feses klien
bercampur dengan darah segar berwarna kemerahan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum opname klien melakukan pemeriksaan rawat jalan ke RSUD

Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin pada tanggal 12 November 2018 pada
jam 09:00 WITA, dengan tanda dan gejala yang klien keluhkan ke bagian
Poli Bedah. Poli Bedah menyarankan klien untuk opname agar mendapat
melakukan penanganan sesuai dengan keluhan yang klien alami. Klien
dirujuk ke ruang Kumala pada jam 14:30 WITA.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sudah mengalami BAB berdarah ± 5 tahun lamanya tetapi
tidak ada gejala ataupun keluhan apapun. Selain itu, klien juga memiliki
riwayat Asma dan Gastritis.
 Riwayat Penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarga memiliki riwayat penyakit Asma yang diderita
oleh ibu klien.

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien (Ny. A)

---------- : Serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadan Umum
a. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 72x/menit
R :20 x/menit
T : 37,0 0 C
Spo2: 99%

b. Tingkat Kesadaran
GCS : Compos Mentis
E: 4, V: 5, M: 6

c. Antropometri
TB : 155 cm, BB : 50 kg

2. Kulit
Keadaan umum kulit klien tampak baik, kebersihan kulit baik, integritas kulit
baik, turgor kulit baik (CRT < 2 detik), warna kulit putih, dan tidak terdapat
bentuk kelainan dari kulit.

3. Kepala dan Leher

Distribusi rambut klien rata bersih tidak ada ketombe, keadaan umum kepala
tampak baik dan simetris, tidak ada kelainan secara umum, warna rambut
klien hitam. Pada pengkajian leher, tidak terdapat pembesaran pada kelenjar
getah bening, dan tidak terdapat kelainan lain.
4. Penglihatan dan Mata
Keadaan mata secara umum tampak simetris, penglihatan klien agak kabur,
konjungtiva anemis, tidak terdapat abnormalitas pada kelopak mata ataupun
bola mata, dan klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti
kacamata dan softlens.

5. Penciuman dan Hidung

Keadaan hidung tampak simetris, klien tidak mengalami sesak, tidak terdapat
polip, tidak ada sinus, tidak ada peradangan bahkan mengeluarkan darah, tidak
terdapat kelainan pada hidung dan fungsi penciuman baik.

6. Pendengaran dan Telinga

Keadaan umum telinga klien tampak baik dan simteris kiri dan kanan, tidak
ada terlihat kotoran telinga, dan bagian dalam telinga terlihat bersih, klien
tidak mengalami gangguan pendengaran, klien merespon saat dipanggil
namanya dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak terdapat
kelainan ataupun gangguan lain.

7. Mulut dan Gigi

Keadaan mulut dan gigi klien tampak baik, klien tidak mengalami gangguan
menelan, tidak terdapat peradangan pada mukosa, gusi, faring dan tonsil,
fungsi menelan baik, tidak menggunakan gigi palsu dan tidak terdapat
gangguan lainnya.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Inspeksi : Keadaan dada tampak bersih, tidak ada lesi, bentuk dada
simetris, ekspansi dada normal, dada tampak simetris,
klien tidak menggunakan otot bantu nafas, pola nafas klien
normal.
Palpasi :Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, dada simetris,
taktil fremitus tidak terkaji.
Perkusi : Ketika diperkusi didapatkan bunyi sonor pada seluruh
lapang paru, perkusi jantung terdengar redup.
Auskultasi : Nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan, bunyi
jantung normal s1 dan s2 tunggal.
Sirkulasi : Perfusi darah ke perifer normal, warna ujung-ujung jari
normal, bibir pucat, akral hangat, CRT < 2 detik.

9. Abdomen
Inspeksi : Keadaaan umum abdomen baik, klien tidak
menggunakan alat bantu nafas seperti oksigen, tidak ada
benjolan dan warna sawo matang.
Palpasi : Tidak terdapat massa, turgor kulit elastis, dan tidak
terdapat asites dalam rongga perut.
Perkusi : Tidak terdapat bunyi tympani, hipertimpani, dan tidak
ditemukan pekak.
Auskultasi : Peristaltik usus 20x/ menit dan isi sesuai quadran
abdomen.
 10. Genetalia dan Reproduksi
Daerah genitalia tampak bersih, klien berjenis kelamin perempuan. Tidak
terdapat kelainan anatomi pada alat reproduksi klien, dan klien tidak
mengeluh apapun.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Skala otot klien 5, mobilisasi klien agak terbatas karena terpasang infus, tidak
terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah dan tidak ada gangguan lain.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah)
Di rumah : klien rutin melakukan aktivitasnya sehari-hari dan istirahat yang
cukup
Di RS : kemampuan beraktivitas klien agak terbatas dikarenakan terpasang
infus namun tidak mengganggu istirahat klien.

2. Personal hygnie
Di rumah : klien rutin melakukan mandi, keramas dan oral hygine
Di RS : keadaan klien rapi dan bersih dan klien melakukan
perawatan diri dibantu oleh anak klien. Klien
gosok gigi dan keramas.
3. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan klien teratur, klien tidak ada pantangan ataupun
alergi makanan.
Di RS : pola makan klien teratur 3x sehari, nafsu makan klien tidak
berubah dan klien makan seperti biasanya.

4. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan BAB dan BAK normal dan tidak ada gangguan saat
eliminasi, namun feses bercampur darah.
Di RS : Selama di RS klien tidak ada BAB dan BAK 4-5x sehari,
tidak ada gangguan saat eliminasi.

5. Seksualitas
Klien tidak pernah mengeluhkan pola seksual.

6. Psikososial
Klien membina hubungan baik dengan orang lain maupun keluarga dan orang-
orang terdekat seperti anak, suami dan orang tua klien dan dengan tenaga
kesehatan sangat kooperatif, keadaan psikologis klien tenang, klien menerima
dan berharap agar penyakitnya cepat smbuh, dan klien mengetahui hal-hal
yang mengenai penyakitnya.

7. Spiritual
Kepercayaan klien terhadap Tuhan sangat kuat, klien menganut agama islam
dan selalu megerjakan sholat 5 waktu. Suami klien yakin bahwa sakit yang
dideritnya semua atas kehendak Allah dan semua hanya ujian.

E. DATA FOKUS
Data Subjektif
 a) Klien mengatakan nyeri tak tertahankan ketika BAB
b) Klien mengatakan perih sebelum ataupun ketika BAB
c) Klien mengatakan fesesnya bercampur darah segar berwarna kemerahan

Data Objektif
a) Klien tampak meringis
b) Klien tampak memegangi bagian pantat
c) Skala nyeri
 0 Tidak Nyeri
 1-3 Nyeri Ringan
 4-6 Nyeri Sedang
 7-9 Nyeri Berat
 10 Nyeri Sangat Berat
Penilaian nyeri berdasarkan PQRST
 P : Feses berdarah
 Q : seperti diiris-iris
 R : nyeri bagian anus
 S : skala 5 (dengan kriteria nyeri sedang)
 T : nyeri dirasakan ketika beraktivitas ataupun istirahat dan saat BAB

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan: 12 Desember 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
ALT-GPT 12 u/L 10-32 u/L
AST-GOT 10 u/L 8-31 u/L
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl
Ureum 18,9 mg/dl 10,0-50,0
GDS 81 mg/dl 75-125 mg/dl
2 jam PP 100 mg/dl <180 mg/dl
HB 7,6 g/dl Laki-laki : 13,8-17,2
g/dl
Perempuan : 12,1-15,1
g/dl

G. TERAPI SAAT INI

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara

Obat Pemberi
an
Infus RL Na:130-14, Kristaloid  Indikasi: 20 tpm Intra Vena
K:4-5, Mengembalikan
Ca:2-3, keseimbangan
Cl:109-110, elektrolit pada
basa:28-30 keadaan dehidrasi
mEq/L dan syok
hipovolemik.
 Kontraindikasi:
 hipernatremia,
kelainan
ginjal,kerusakan
sel hati, asidosis
laktat.
Transfusi PRC -  Indikasi: 2 kolf Intra Vena
PRC 150-300 mL Kehilangan darah
akut, anemia
berat, syok
septik, gangguan
pembekuan
darah,
hipoalbuminea
 Kontraindikasi :
Alergi,
anafilaktik, gagal
ginjal kronis,
emboli pulmonal,
CHF, Hipertensi
maligna

H. ANALISA DATA
No Tanggal /Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 Data subjektif
Data Subjektif Nyeri Akut (00132) Agen Cidera Biologis
a) Klien mengatakan
12 Desember nyeri tak
2018 tertahankan ketika
BAB
15:00 b) Klien mengatakan
WITA perih sebelum
ataupun ketika
BAB
c) Klien mengatakan
fesesnya
bercampur darah
segar berwarna
kemerahan

Data Objektif
a) Klien tampak
meringis
b) Klien tampak
memegangi
bagian pantat
c) Skala nyeri 3

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
(Domain 12 kenyamanan. kelas 1 kenyamanan fisik. kode diagnosis 00132)
 Banjarmasin, 02 November 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Jenny Saherna, Ns.,M.Kep) (Makmun, S.Kep.,Ns)