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PROGRAMA DE INTERVENCIÓN

LOGOPÉDICA EN PERSONAS
MAYORES CON PARKINSON:
HABLA Y DEGLUCIÓN

Rosa María Heredia Jacobé


Universidad de Granada

Grado de Logopedia, 4ºCurso


Junio, 2016
Intervención logopédica en mayores 2015-2016
Enfermedad de Parkinson: habla y deglución
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ÍNDICE
1. Justificación: ................................................................ 2
2. Evaluación .................................................................... 3
3. Objetivos: ...................................................................... 9
3.1 Objetivos generales: ................................................. 9
3.2 Objetivos específicos: .............................................. 9
4. Contenidos: .................................................................. 9
6. Actividades: ................................................................ 11
7. Evaluación del programa: ......................................... 15
8. Bibliografía: ................................................................ 16

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Intervención logopédica en mayores 2015-2016
Enfermedad de Parkinson: habla y deglución
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1. Justificación:
El motivo de elección por el cual he escogido este programa de intervención
logopédica en personas mayores con Enfermedad de Parkinson (E.P) ha sido realizar
las prácticas de Logopedia en la La Asociación de Familiares de enfermos de
Alzheimer de Granada A.F.A. "Altaamid", gracias a ello conocí varios casos de
pacientes con E.P y, por ello, me gustaría ampliar mis conocimientos sobre esta
enfermedad, así como la evaluación y el tratamiento de todos los problemas
relacionados con las dificultades del lenguaje y la deglución de estas personas.
La E.P fue establecida por el médico inglés James Parkinson en 1817. Se
caracteriza por manifestar trastornos motores como temblor, rigidez, bradicinesia,
inestabilidad postural, y otros síntomas como deterioro cognitivo, demencia, depresión,
psicosis, alteraciones de la autonomía funcional y trastornos del sueño (Martínez-
Sánchez, 2010).
Los primeros estudios que se realizaron sobre E.P solamente se centraban en
las alteraciones del movimiento. Numerosas investigaciones han puesto de manifiesto
que algunos trastornos cognitivos forman parte de los síntomas que manifiesta esta
enfermedad (Ostrosky-Solis, 2000). Dichos trastornos afectan a las funciones
ejecutivas, habilidades visuoespaciaoes, memoria y lenguaje (Parrao-Díaz, Chaná-
Cuevas, Juri-Claverías, Kunstmann y Tapia-Núñez, 2005). Hay numerosas
limitaciones en la comunicación de las personas con esta enfermedad, pero sin duda,
el lenguaje hablado es el más limitado (Torres, León, Álvarez, Maragoto, Álvarez y
Rivera, 2001).
La E.P es una enfermedad de origen neurodegenerativo que tiene causa
desconocida, es crónica, progresiva e irreversible (Martínez-Sánchez, 2010). Se ha
demostrado que hay pérdida neuronal y de pigmentación en la sustancia negra,
además de otros núcleos subcorticales afectados. (Ostrosky-Solis, 2000). Esta
enfermedad aparece a partir de los 70 años y predomina en el sexo masculino. La
prevalencia de personas afectadas en España es de 1,7 pacientes por cada 1.000
habitantes (Martínez-Sánchez, 2010).
Un síntoma importante en esta enfermedad es la aparición de disartria
hipocinética, está presente en el 70% de los pacientes (Martínez-Sánchez, 2010).
Según González y Bevilacqua (2012), la disartria hipocinética se asocia una
disminución en la cantidad y velocidad de los movimientos por compromiso del
sistema extrapiramidal. Entre sus causas más frecuentes se encuentra la enfermedad
de Parkinson. La disartria se manifiesta por hipocinesia, bradicinesia, rigidez y temblor

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de reposo, lo que determina que las características perceptuales sean la


monotonalidad, monointensidad, hipofonía y falta de acentuación.
El habla en la persona con E.P se presenta con mucho esfuerzo y numerosas
pausas para respirar, produciéndose sonoridad e intensidad monótona, con bajo tono,
mala prosodia, reducción del ritmo, alteraciones en la articulación y la voz tiende a
apagarse al final de la fonación (Martínez-Sánchez, 2010). Por ello, el lenguaje de
estas personas se caracteriza por ser un habla monótona, atropellada e hipofónica,
volviéndose indescifrable al final de la enfermedad (Torres, León, Álvarez, Maragoto,
Álvarez y Rivera, 2001).
Todas las alteraciones en el lenguaje de las personas con E.P guardan relación
con el estado anímico que presentan, en este caso, son pacientes que presentan
apatía y depresión. Sin embargo, no se puede olvidar que también hay una serie de
factores que se producen en las personas mayores como consecuencia de sus
cambios en la estructura fonatoria, por ejemplo: cambios en la laringe, anomalías en el
sistema respiratorio y cavidades de resonancia y por último, deterioro de los órganos
encargados de la articulación (Martínez-Sánchez, 2010).
Por tanto, este programa de intervención se centra en el tratamiento del habla y la
disfagia en las personas con Enfermedad de Parkinson.
El objetivo principal de este trabajo pretende mejorar las dificultades de
producción del habla, para ello se proponen una serie de ejercicios dirigidos a mejorar
la respiración, relajación, postura, fonación, articulación, prosodia y deglución. Además
se pretende fomentar la participación de los familiares en la terapia de intervención.
Con todo esto se pretenden mejorar las limitaciones en la comunicación de estos
pacientes.
Las personas observan que a medida que avanza su enfermedad empeora su
lenguaje, pudiendo provocar situaciones de apatía, depresión e irritabilidad. Por ello es
muy importante trabajar con estos pacientes ya que poco a poco pueden ir aislándose
socialmente y eso les impediría llevar una vida normal.

2. Evaluación
Cuando se realiza una evaluación se pretende conocer las características de la
enfermedad, sus síntomas, sobre todo los que comprometen al habla, voz y deglución
para obtener un diagnóstico clínico previo a la intervención.
En primer lugar, se llevará a cabo una anamnesis del caso a tratar recopilando
información sobre el inicio y evolución de la enfermedad, cambios observados desde

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entonces, solicitar informes médicos, etc. Toda esta información se recopilará


mediante preguntas específicas tanto para el paciente como para sus familiares.

Después se analizaran los datos obtenidos. A modo de ejemplo: Se


proporcionará al paciente, familiares o cuidadores, una serie de cuestionarios para que
observen si tiene problemas en el habla, comunicación y deglución. Si marcan más de
una casilla es probable que el usuario presente problemas.

Cuestionario nº 1 dirigido al paciente

Constantemente tengo que repetir lo que digo


Noto que las personas no me entienden cuando hablo
Últimamente no pronuncio bien las palabras
Me piden que hable más alto
No me gusta hablar en público por mi voz
Tengo que carraspear a menudo
Me siento angustiado cuando no puedo expresar lo que siento
Parece que la gente no me escucha

Cuestionario nº 2 dirigido a las familias o cuidadores

Me resulta complicado entender lo que dice


Parece que no habla tanto como antes
Evite los actos sociales
Carraspea con frecuencia
Parece que se queda sin aire al hablar
Se siente apático porque piensa que la gente no le escucha

Cuestionario nº 3 dirigido a las familias o cuidadores

Ha perdido el interés por la comida


Parece que se atraganta a menudo durante la comida
Tose bastante cada vez que come
Necesita más tiempo para deglutir los alimentos
La voz suena como si tuviera líquido

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Cuestionario nº 4 dirigido al paciente


Últimamente he perdido peso sin proponérmelo
Parece que los alimentos se atascan en la garganta o pecho
Los alimentos se me acumulan en la boca
Me atraganto con más facilidad
A menudo presento acidez estomacal o reflujos
Necesito más tiempo para comer
Dificultad para mantener los sólidos o líquidos en la boca
Babeo con más frecuencia

En segundo lugar se realizará un examen físico del sistema orofacial (nariz,


boca, labios, lengua, velo del paladar, etc.) para comprobar si existe alguna alteración
que comprometa la producción del habla y deglución.
En tercer lugar, se escogerán una serie de escalas generales de valoración de
la enfermedad de Parkinson, para tener certeza de qué aspectos están afectados en el
habla, voz y la deglución. A modo de ejemplo, se podría utilizar:

 Parkinson’s Disease Cognitive Rating Scale (PD-CRS): Esta escala consta


de 7 ítems, mide la memoria verbal inmediata, denominación por confrontación,
atención, memoria de trabajo, dibujo de un reloj espontáneo, copia de un reloj,
memoria verbal inmediata, fluencia verbal alternante y fluencia verbal de acción
(Pagonabarraga, Kulisevsky*, Llebaria, García-Sánchez, Pascual-Sedano y
Gironell, 2008).
De esta escala solamente nos interesara la fluencia verbal alternante y la
fluencia verbal de acción.

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 Escala de NUDS (Northwestern Univeristy Disability Scale): Esta escala


evalúa la marcha, vestido, comer, higiene y lenguaje (Canter, De la Torre y
Mier, 1961).
Solamente nos centraremos en los apartados del comer y lenguaje.

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 Protocolo de evaluación del habla: Evalúa los seis procesos motores básicos
del habla. Respiración, fonación, resonancia, control motor oral y articulación,
prosodia e inteligibilidad (González y Toledo, 2002).

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 Análisis perceptivo de la voz (GRBAS): Escala de ronquera. Las siglas


hacen referencia al G-Grado, R-Aspereza, B-Soplado, A-Asténico, S-Tenso
(Hirano, 1981).

G- Grado El impacto de la voz en el paciente identifica el grado del trastorno


R- Aspereza La vibración irregular de las cuerdas vocales produce aspereza en el timbre vocal
Presencia de ruido de fondo, audible y cuya
B-Soplado correlación fisiológica más frecuente es la
presencia de hendidura glótica
A- Asténico Hipofunción de las cuerdas vocales y poca energía en la emisión
Asociada al esfuerzo vocal por aumento de la aducción glótica generalmente
S- Tenso relacionada al aumento de la actividad de la musculatura
extrínseca de la laringe, causando elevación

 Test del agua (Pippo y cols, 1992): Consiste en administrar al paciente con
una jeringa 10 ml de agua. Debemos observar si existe tos o babeo, además
de contabilizar el número de degluciones (Saura, Zanuy, Jbilou, Masferre,
Rodriguez y Romeral, 2009).

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 Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) (Clavé y


cols, 2007): Se administran bolos de 5, 10 y 20 ml, con viscosidades de néctar,
pudin y líquido. Se observará la presencia de tos, sellado labial insuficiente,
restos orales o faríngeos y deglución fraccionada (Saura, Zanuy, Jbilou,
Masferre, Rodriguez y Romeral, 2009).

Después de la evaluación, se obtiene información necesaria para plantear un


tratamiento de acuerdo con las necesidades del paciente. La rehabilitación debe ser
continuada hasta que las cualidades del habla, voz y deglución mejoren.
En este caso, gracias a la evaluación, podremos elaborar un programa de intervención
basado en ejercicios para mejorar la respiración, reducir la rigidez de los músculos
faciales, incrementar la intensidad vocal, mejorar la articulación, movilidad de los
órganos fonoarticulatorios, mejorar la prosodia y problemas de la deglución.

3. Objetivos:
3.1 Objetivos generales:
Mejora y mantenimiento de las funciones del habla, voz y deglución que estén
afectadas, además se intentará mantener las que aún conserve el paciente.

3.2 Objetivos específicos:


 Conseguir una correcta respiración costodiafragmática y mejora de la
postura.
 Mejorar la fonación mediante el uso de técnicas específicas para reducir el
habla Parkinsoniana.
 Reducir la rigidez facial y movilidad mediante masajes.
 Mejorar la motricidad del sistema orofacial para conseguir que la
articulación y la deglución sean adecuadas.
 Asesorar al paciente sobre alimentos que debe tomar para asegurar una
deglución segura.
 Disminuir el habla monótona del discurso para alcanzar una buena melodía.

4. Contenidos:
En primer lugar, se darán pautas de higiene vocal para que el paciente aprenda a
cuidar su voz:
 Beber agua en abundancia durante el día.

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 No forzar la voz en situaciones ruidosas.


 No hablar demasiado rápido.
 Practique reposo vocal.
 Evitar el carraspeo e intentar toser de manera suave.
 Disminuir las comidas picantes y el consumo de bebidas alcohólicas.
 Evite fumar.
 Humidificar los ambientes secos.
 Mantener una buena postura mientras hace uso vocal.

También será importante que la familia siga una serie de pautas para facilitar la
comunicación de los pacientes:
 Es importante que cuando hable con el paciente se miren de frente, de esta
manera se podrá leer sus labios.
 Reduzca el nivel de ruido ambiental.
 Emplear un lenguaje más simple.
 Escuchar al paciente activamente y observando su lenguaje no verbal.
 Respetar el turno en la conversación.
 Darle tiempo al paciente para responder.

En segundo lugar, se darán una serie de pautas para el paciente, familiares o


cuidadores para que la alimentación sea segura:
 Usar utensilios y platos adaptados.
 Sustituir alimentos secos y fibrosos por alimentos de consistencia homogénea
y húmeda.
 Siempre que coma siéntese derecho.
 No introducir grandes cantidades de comida en la boca.
 Llévese a la boca pequeñas cantidades de comida y mastique lentamente.
 Trague siempre dos veces y beba agua a pequeños sorbos.
 Al tomar líquidos incline el mentón hacia delante.
 No hable con la boca llena.
 Beba agua en pequeñas cantidades varias veces al día, de esta manera se
reducirá el babeo en caso de que exista.
 Realizar una buena higiene oral y dental después de cada comida.

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A continuación se llevará a cabo ejercicios para:


 Mejorar la respiración y postura.
 Reducir la rigidez de los músculos faciales.
 Incrementar la intensidad de la fonación.
 Mejorar la articulación.
 Mejorar la prosodia.
 Ejercicios para mejorar la deglución.

5. Metodología:
El Parkinson es una enfermedad degenerativa y crónica, por ello el tratamiento
va a depender de las características, evolución y situación que presente el sujeto
afectado. Se llevaran a cabo 5 sesiones individuales durante la semana, con una
duración de 40 minutos cada una. El tiempo y la duración del tratamiento podrán ser
variables según evolucione la persona afectada. El paciente puede estar acompañado
de un familiar o cuidador durante las sesiones, aunque lo recomendable es estar a
solas con el Logopeda para evitar distracciones.
Las primeras sesiones se dedicaran a trabajar la relajación del sistema
orofacial, la respiración y la postura. Seguidamente se trabajará el incremento de la
fonación, articulación, prosodia y en último lugar, la deglución
Al final de cada sesión se dedicaran 5 minutos a recordar con el paciente las
normas de higiene vocal y normas para una deglución segura.

6. Actividades:
 Ejercicios de relajación:
Para disminuir la rigidez de los músculos que se encargan de la respiración y la
articulación. Los ejercicios de realizaran despacio y delicadamente.
1. Se le pide al paciente que gire la cabeza hacia la izquierda y derecha,
después flexión de la cabeza de adelante hacia atrás.
2. Se realizaran masajes faciales para relajar la zona.
3. Estimular diferentes zonas de la cara mediante pequeños pellizcos.
4. Practicar praxias bucofaciales:
- Sonrisa durante 10 segundos, mantener, relajar y repetir.
- Enfadarse arrugando la boca durante 10 segundos, mantener, relajar y
repetir.
- Alternar morro y sonrisa, hacer varias repeticiones.

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- Abrir la boca y lamerse el labio superior y después el inferior, hacer


varias repeticiones.
- Pasar la lengua por el maxilar superior y después por el maxilar inferior,
hacer varias repeticiones.
- Abrir la boca lo máximo posible y llevar la lengua a la nariz durante 10
segundos y después llevarla al mentón durante 10 segundos, relajar y
repetir.
- Lengua a la mejilla izquierda, relajar, lengua mejilla derecha, relajar y
repetir.
- Hacer guiños con los ojos.
- Fruncir el ceño durante 10 segundos, mantener, relajar y repetir.
- Poner cara de sorpresa.
- Poner cara de enfadado.
- Hacer la moto con los labios durante 5 segundos.
- Decir un sonido prolongado lo más alto y fuerte que pueda.
- Se introducirá un botón atado con un hilo en la boca del paciente, se
tirará del botón para quitárselo y él debe hacer resistencia con los
labios.

 Ejercicios para mejorar la respiración:


Son útiles para aumentar el volumen de la caja torácica y para contribuir a la relajación
del paciente. Con este tipo de ejercicios lo que se pretende mejorar es la respiración
costo-diafragmática. Para conseguir este tipo de respiración se debe explicar al
paciente como realizarla. Por ejemplo: Se le pedirá al paciente que tome aire por la
nariz y lo introduzca en el abdomen teniendo cuidado de no elevar el pecho, después
mantener el aire durante unos segundos y espirar suavemente por la boca ejerciendo
una ligera presión sobre el abdomen.
1. Se le pedirá al paciente que haga una respiración costodiafragmática y
aumente el tiempo de espiración cada vez más.
2. Se le pedirá al paciente que haga una respiración costodiafragmática y
saque el aire emitiendo una /s/.
3. Se le pedirá al paciente que haga una respiración costodiafragmática y
saque el aire emitiendo una vocal hasta que no pueda más.
4. Después se harán ejercicios de soplo:

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- Se le pedirá al paciente que se coloque a una distancia de 30 cm de


una vela, luego realizará una inspiración profunda, retendrá el aire
durante unos segundos y por último apagará la vela.
- Realizar una inspiración profunda, retener el aire e hinchar el globo.
- Poner trocitos de papel en una mesa y el paciente debe hacer una
inspiración profunda, retener el aire y soplar fuertemente.

 Ejercicios para mejorar la postura:


El paciente tiene que mantener una postura vertical para facilitar la respiración y la
fonación.
1. Le pediremos al paciente que se apoye en la pared con la espalda recta y
se mantenga así durante unos segundos, después relajar y repetir.
2. Le pediremos al paciente que estire los brazos hacia arriba lo máximo
posible y aguante durante unos segundos, después relajar y repetir.
3. En posición vertical se le pedirá al paciente que mueva la cintura a la
izquierda y luego a la derecha.
4. Después en la misma posición se le pedirá al paciente que mueva la cintura
de adelante hacia atrás.
5. Por último le pediremos que mueva la cintura en círculos.
6. Le pediremos al paciente que se siente en una silla y con los hombros que
toque el respaldo y se quede así durante unos segundos, después relajar y
repetir.
7. Le pediremos al paciente que se siente en una silla y poco a poco incline la
cabeza y los brazos hacia delante de forma suave, después debe volver
lentamente a la posición inicial.
8. Le pediremos al paciente que se acueste en una colchoneta con la espalda
recta y los brazos alineados con el cuerpo y se mantenga así durante 5
segundos.

 Ejercicios para incrementar la intensidad de la fonación:


1. Se le pedirá al paciente que inspire profundamente, mantenga el aire y diga
una serie de números con una buena intensidad.
2. Se le pedirá al paciente que inspire profundamente, mantenga el aire y diga
el nombre de algún elemento de la habitación. Primero comenzará con un
volumen bajo y terminará la palabra con un volumen alto.

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 Ejercicios para mejorar la articulación:


Se trabaja mediante el uso de praxias bucofaciales mencionadas
anteriormente.

 Ejercicios para mejorar la prosodia:


Se pretende mejorar las características de la melodía del habla para que el habla del
paciente sea inteligible.
1. Se realizarán lecturas de frases que representen distintos estados de
ánimo. Por ejemplo:
- ¡Me ha tocado la lotería!
- ¡Déjame en paz!
2. Lectura de poemas y refranes haciendo énfasis en las palabras más
destacadas. Por ejemplo:
- Al mal tiempo…BUENA CARA
- En abril…AGUAS MIL
- A caballo regalado… NO LE MIRES EL DIENTE
3. Se le presentará al paciente una frase con distintos signos de ortografía y
tiene que leerla. Por ejemplo:
- Luis sale en bici todos los fines de semana
- ¿Luis sale en bici todos los fines de semana?
- ¡Luis en bici todos los fines de semana!

 Ejercicios para mejorar la disfagia:


Se comenzará recordando las pautas que dimos en las primeras sesiones acerca de
una deglución segura y eficaz.
 Ejercicios para mejorar la postura mientras el paciente deglute. Le
enseñaremos al paciente a permanecer con el tronco recto y las extremidades
alineadas, en una posición cómoda, mientras se produce la ingesta.
Le pediremos que flexione la cabeza hacia adelante mientras deglute para
asegurar la alimentación y proteger la vía aérea.
 Técnicas compensatorias de incremento sensorial. Por ejemplo:
- Hacer una ligera presión contra la lengua cuando se introduce la
comida.
- Modificar el volumen y la cantidad del bolo. Utilizar bolos pequeños a
una velocidad menor para que la deglución se produzca de manera
satisfactoria.

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- Usa sabores ácidos.


- Utilizar bolos fríos para activar el mecanismo de deglución.
- Realizar estimulaciones táctiles y térmicas.
 Practicaremos praxias neuromusculares.
 Maniobras específicas:
- Deglución supraglótica: Le pediremos al paciente que interrumpa la
respiración, realice una deglución y tosa.
- Deglución de esfuerzo: Le pediremos al paciente que haga mucha
fuerza con los músculos del cuello y la garganta al deglutir.
- Maniobra de Masako: Le pediremos al paciente que saque la lengua y
realice una deglución al mismo tiempo.
- Maniobra de Mendelsohn: Le pediremos al paciente que trague pero
que mantenga la laringe elevada.

7. Evaluación del programa:


El objetivo de este programa de intervención ha sido mejorar la comunicación y
la deglución en los pacientes con enfermedad de Parkinson, para ello se han llevado
a cabo una serie de recomendaciones y ejercicios tanto para la familia como el
paciente.
Se realizaran evaluaciones periódicas después de cada sesión para comprobar
si los ejercicios propuestos dan resultado y evolucionan como se había previsto.
Teniendo en cuenta esto, se podrán hacer modificaciones en la intervención para
conseguir los objetivos deseados, siempre y cuando el paciente y sus familiares estén
conformes.
Al final de la totalidad de la intervención, se llevará a cabo una evaluación
global para observar si realmente el paciente ha experimentado una progresión y se
han alcanzado los objetivos propuestos.

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8. Bibliografía:

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