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CANCER DE CUELLO UTERINO

Dr. Pedro S. ANTONIO TRAVEZAN


ANATOMO PATOLOGO
Crecimiento incontrolado y anárquico de las
células del cuello uterino.

Desarrolla la capacidad de infiltrar órganos


locales y desarrollar crecimiento a distancia.

El cáncer cervical o de cérvix uterino es el


segundo tipo de cáncer más común en
mujeres.
Epidemiología
• A nivel mundial, se presentan cada año unos
530,000 casos nuevos y 275,000 muertes.
(Cervical Cancer Incidence, Mortality and
prevalence worldwide in 2008, Globocan)
• 86% de los casos de cáncer de cérvix se
presentarán en países en vías de desarrollo
(Human Papillomavirus and Related Cancers in
the World. Summary Report 2010. WHO)
Epidemiología
• En Centro América y Africa, el cáncer de cérvix
es la primera cuasa de muerte por cáncer en
mujeres. Tiene una incidencia aproximada de
17.8 por 100,000 y una mortalidad de 9.8 por
100,000. (Human Papillomavirus and Related
Cancers in the World. Summary Report 2010.
WHO)
Epidemiología
• Edades:
– La edad promedio de
presentación es a los
48 años.
– 0.1 por 100,000 se
estima se presenta
antes de los 20 años y
1.5 por 100,000 entre
20 y 24.
– Entre 30 y 80 años: de
11 a 15 casos por cada
100,000.
Epidemiología
• Factores de riesgo
• El cáncer de células escamosas, el
adenocarcinoma y las lesiones escamosas
intraepiteliales comparten los mismos factores
de riesgo.
• El HPV se encuentra presente en el 99.7% de los
casos de cáncer.
• Por lo tanto, los factores de riesgo se asocian a
mayor riesgo de adquirirlo o respuesta inmune
comprometida.
Epidemiología
Factores de riesgo
• Inicio temprano de relaciones
sexuales: riesgo de 1.5 si se inician
entre los 18 y 21 y doble riesgo si se
inician antes de los 18.
• Múltiples compañeros sexuales:
riesgo se duplica con dos a cinco
compañeros y se triplica con seis o
más.
• Compañero sexual con múltiples
compañeras o infección por HPV
comprobada.
• Historia previa de ITS (Chlamydia,
Herpes)
• Historia de neoplasia escamosa
intraepitelial de vulva o vagina
• Inmunosupresión (HIV, transplante de
órgano, etc.)
El virus del papiloma humano (VPH) se llama
vulgarmente virus de las verrugas

Los virus tipos 1, 3 y 5 pueden causar las verrugas


en piernas y brazos.

los tipos 6 y 11 pueden provocar lesiones


verrugosas en los genitales.

Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56 pueden


provocar alteraciones celulares en la vagina y el
cuello uterino llamadas displasias.
Patogénesis
• El cáncer de cérvix se desarrolla en cuatro pasos:
• Infección por HPV oncogénico del epitelio metaplásico de
la zona de transformación.
• Persistencia de la infección por HPV.
• Progresión de un grupo de células epiteliales de infección
persistente a precáncer.
• Desarrollo a carcinoma e invasión de la membrana basal.
Patogénesis
• Se estima que entre el 70 y 80% de la población habrá
adquirido una infección por HPV antes de los 50 años.
(Sexually transmitted diseases treatment guidelines,
2006. Centers for Disease Control and Prevention,
Workowski KA, Berman SM)
• De más de 40 tipos de HPV identificados, unos 15 son
oncogénicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
68, 69, 82. (Centers for Disease Control and Prevention.
National Cancer Institute Factsheet. Human
papillomavirus and cancer, June 2012)
Patogénesis
• Tipos de HPV según histología del cáncer
• Carcinoma de células escamosas– HPV 16 (59% de los
casos); 18 (13%); 58 (5%); 33 (5%); 45 (4%)
• Adenocarcinoma – HPV 16 (36%); 18 (37%); 45 (5%);
31(2%); 33 (2%)
Patogénesis
• Mayoría de
infecciones por HPV
son transitorias.
Cuando persisten,
toma en promedio 15
años entre la
infección inicial y el
desarrollo de LEI de
alto grado y cáncer
invasivo.
Histología
• Carcinoma de células escamosas – 69%
• Adenocarcinoma (incluyendo el
adenoescamoso) – 25%
• Otras histologías – 6%
Terminología e histología de la
neoplasia escamosa intraepitelial
• El genoma viral es pequeño, consta de una
doble cadena de ADN de 8.000 pares de bases
y contiene un máximo de 8 genes, 2 de los
cuales son los que codifican las proteínas
estructurales o late-proteins L1 y L2.

La partícula viral L1 se dispone en pentámeros,


en cuyo centro se acopla L2.
Los otros 6 genes codifican proteínas no
estructurales o early-proteins E1, E2, E4, E5,
E6 y E7
En las capas intermedias, tanto células como
virus se replican en tandem, sin haber
amplificación de las copias del virus y con poca
expresión de los genes anteriores.

En las capas superiores, donde el epitelio es


diferenciado, el virus se amplifica sin replicación
celular, llegando a haber 1000 copias del
genoma viral por célula.
En este momento, comienzan a expresarse los
genes de las proteínas estructurales (L1 y L2), así
como el de la proteína E4, produciéndose el
ensamblaje de la cápside del virus
El cuello uterino presenta
2 tipos de epitelio: el
pavimentoso
estratificado que
reviste el exocérvix que
se proyecta en la vagina

y el cilíndrico simple,
formado de hendiduras
que son comúnmente
conocidas como
glándulas
endocervicales.
El limite entre el epitelio plano y cilíndrico se
denomina unión escamocolumnar y es la
localización de la metaplasia epidermoide que
se supone más vulnerable a la transformación
neoplásica vírica.
Los tumores que se originan en el ectocérvix
son habitualmente carcinomas epidermodes

Mientras que los adenocarcinomas tienen su


epicentro más a menudo en el endocervix.
Aproximadamente el 75% de los carcinomas de
cuello uterino invasores son EPIDERMOIDES.

Los ADENOCARCINOMAS comprenden el 15 al


25% de los carcinomas de cuello uterino
invasores. Siendo más difíciles de detectar a la
inspección visual del cuello uterino.
Cáncer de cuello uterino
Historia natural de la enfermedad
Cuando se produce una erosión o microtrauma en la capa superficial de los epitelios
diana, se facilita que el virus pueda penetrar en las células de la capa basal, donde
amplifica su genoma
Para el diagnóstico de
esta entidad lo
realmente eficaz es
establecerlo en una
etapa precoz.

Poco o nada podrá


ayudar la clínica en las
etapas tardías de este
cáncer.
La metodología es la siguiente:

1. Estudio de la citología cervicovaginal.


2. Colposcopia.
3. Prueba de Schiller.
4. Biopsia.
5. Examen clínico.
Se interroga a la paciente sobre los temas
siguientes:
Si ha utilizado ducha vaginal dentro de las 72
horas precedentes.
Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas
antes.
Si ha sido sometida a una exploración
bimanual o a manipulaciones sobre el cuello
uterino (legrados, colocación o retirada de
dispositivos intrauterinos, etc.) durante las 48
horas anteriores
Si la paciente presenta el
orificio cervical muy estrecho y
no penetra la espátula, deberá
tomarse una muestra
del canal endocervical con un
aplicador sin montar (esto es,
Deben tomarse 2 muestras, una del sin el algodón en la parte de
exocérvix y otra del endocérvix madera)
Colposcopia: Ideada por Hinselmann en 1925, consiste
en una exploración más minuciosa del cuello del útero,
realizada por medio de u sistema óptico que proporciona
una visión estereoscópica y aumentada
PRUEBA DE SCHILLER
Constituye un método muy
simple, al alcance del médico
general, y consiste en impregnar el
cuello con solución de Lugol. Se
basa en el principio de reacción del
yodo con el glucógeno que
contienen las células normales del
epitelio cervicovaginal, el que en
condiciones normales tomará una
coloración caoba oscuro
homogénea
Prueba de
Schiller
BIOPSIA
Este método se practica,
sobre todo, siempre que se
traten de confirmar los
resultados de los distintos
métodos de diagnóstico
precoz (prueba citológica,
prueba de Schiller o
colposcopia); es el método
que dará el diagnóstico de
certeza.
Signos y Síntomas
Sangrado intermenstrual
Sangrado poscoital
Sangrado postmenopáusico
Apariencia anormal de cérvix
(sospechosa de malignidad)
Descarga vaginal (manchado)
Dolor pélvico
Para el diagnóstico de
esta entidad lo
realmente eficaz es
establecerlo en una
etapa precoz.

Poco o nada podrá


ayudar la clínica en las
etapas tardías de este
cáncer.
La metodología es la siguiente:

1. Estudio de la citología cervicovaginal.


2. Colposcopia.
3. Prueba de Schiller.
4. Biopsia.
5. Examen clínico.
Se interroga a la paciente sobre los temas
siguientes:
Si ha utilizado ducha vaginal dentro de las 72
horas precedentes.
Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas
antes.
Si ha sido sometida a una exploración
bimanual o a manipulaciones sobre el cuello
uterino (legrados, colocación o retirada de
dispositivos intrauterinos, etc.) durante las 48
horas anteriores
Si la paciente presenta el
orificio cervical muy estrecho y
no penetra la espátula, deberá
tomarse una muestra
del canal endocervical con un
aplicador sin montar (esto es,
Deben tomarse 2 muestras, una del sin el algodón en la parte de
exocérvix y otra del endocérvix madera)
Colposcopia: Ideada por Hinselmann en 1925, consiste
en una exploración más minuciosa del cuello del útero,
realizada por medio de u sistema óptico que proporciona
una visión estereoscópica y aumentada
PRUEBA DE SCHILLER
Constituye un método muy
simple, al alcance del médico
general, y consiste en impregnar el
cuello con solución de Lugol. Se
basa en el principio de reacción del
yodo con el glucógeno que
contienen las células normales del
epitelio cervicovaginal, el que en
condiciones normales tomará una
coloración caoba oscuro
homogénea
Prueba de
Schiller
BIOPSIA
Este método se practica,
sobre todo, siempre que se
traten de confirmar los
resultados de los distintos
métodos de diagnóstico
precoz (prueba citológica,
prueba de Schiller o
colposcopia); es el método
que dará el diagnóstico de
certeza.
Signos y Síntomas
Sangrado intermenstrual
Sangrado poscoital
Sangrado postmenopáusico
Apariencia anormal de cérvix
(sospechosa de malignidad)
Descarga vaginal (manchado)
Dolor pélvico
Las perspectivas son altamente favorables
cuando se establece el diagnóstico en etapas
precoces y se aplica el tratamiento adecuado.
En la etapa 0 puede esperarse una curación de
100 %; casi iguales resultados pueden
esperarse en la etapa Ia.
El pronóstico es menos esperanzador cuando el
diagnóstico se hace en etapas más avanzadas,
pero con los modernos métodos de tratamiento
pueden esperarse aproximadamente los resultados
siguientes:

1) Etapa Ib: 85 % de curación.


2) Etapa II: de 50 a 60 % de curación.
3) Etapa III: 30 % de curación.
4) Etapa IV: hay autores que refieren algunas
supervivientes a los 5 años después del tratamiento;
pero el autor de este capítulo no ha visto ningún
caso en estas condiciones.
ha aprobado dos vacunas para prevenir la
infección por VPH: Gardasil® y Cervarix®.

Gardasil
Producida por Merck & Co., Inc. (Merck), se dice
que es una vacuna cuadrivalente porque protege
contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16
y 18.
Gardasil se administra en una serie de tres
inyecciones en tejido muscular por un periodo de
6 meses
fue aprobada para su uso en hombres y mujeres
para la prevención de verrugas genitales causadas
por los tipos 6 y 11 de los VPH. La vacuna ha sido
aprobada para estos usos en hombres y mujeres de
9 a 26 años de edad.
Cervarix
se dice que es bivalente porque está dirigida a dos
tipos de VPH: 16 y 18.
se administra en tres dosis por un periodo de 6
meses.
FDA ha aprobado Cervarix para usarse en mujeres
de 10 a 25 años de edad
La duración de la inmunidad no se conoce
todavía. Se están realizando investigaciones
para determinar por cuánto tiempo dura la
protección.
Los estudios clínicos en fase III han indicado que
Gardasil y Cervarix pueden proporcionar
protección contra el VPH16 por 4 años.
Los estudios más pequeños sugirieron que es
posible que la protección dure más de 4 años,
pero no se sabe si la protección que ofrece la
vacunación durará toda la vida.
Gardasil puede husarse en mujeres de 9 a 26
años de edad.
Cervarix puede usarse en mujeres de 10 a 25
años.
Recomendaciones de la Asociación Americana
de Pediatría para la aplicación de estas dos
vacunas (1 de Marzo 2012):
Niñas entre los 11 y los 12 años deben ser
inmunizadas de rutina con 3 dosis de VPH4 o
VPH2, administradas intramuscularmente a los 0,
1 a 2 meses, y 6 meses. Las vacunas se pueden
administrar a partir de los 9 años, a discreción del
médico tratante.
Niñas y mujeres entre los 13 y los 26 años de
edad que no han sido inmunizadas previamente
o que no han completado el esquema completo
de vacunación deberían completar las dosis.
Niños entre los 11 y 12 años deberían
inmunizarse de rutina con 3 dosis de VPH4,
administradas intramuscularmente a los 0, 1 a 2,
y 6 meses. La vacuna se puede administrar a
partir de los 9 años, a discreción del médico
tratante.
Todos los niños y hombres entre los 13 y 21
años de edad, que hayan no hayan sido
inmunizados previamente o que no han
completado el esquema completo de
vacunación deberían recibir la vacuna VPH4.
Hombres entre los 22 y los 26 años de edad
que no han sido inmunizados previamente o
que no han completado las dosis
Se deben realizar esfuerzos especiales para
inmunizar a hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres, hasta la edad de 26
años que no han sido inmunizados previamente
o que no han completado las dosis.
Actividad sexual previa no es una
contraindicación para la inmunización