1.

INTRODUCCIÓN
En este manual se abarca la psicopatología, la evaluación y el tratamiento de los trastornos del
estado de ánimo en la etapa infantil y adolescente. Al referirnos a depresión infantil se
abarcan tanto los cuadros psicopatológicos (p.ej., depresión mayor) como los problemas del
estado de ánimo más leves que también requieren de intervención psicológica,

En el área de la psicopatología de la depresión infantil se pretende que el lector sea capaz de

identificar la sintomatología presente en este tipo de trastorno. Se repasan los criterios
diagnósticos y los aspectos relacionados con la comorbilidad. Se revisan las causas más
frecuentes en la depresión infantil y los modelos que integran el conjunto de factores
etiológicos dando una explicación sobre el origen de los problemas del estado de ánimo. En el
bloque dedicado a la evaluación se persigue que el estudiante conozca los principales
métodos y técnicas para recabar la información sobre el caso necesaria a la hora de establecer
el grado de intensidad del problema, la forma de presentación del problema, las
variables mantenedoras y llevar a cabo una adecuada formulación clínica del caso. Para
ello se presentan las principales técnicas de evaluación específicas para detectar y valorar
la intensidad de los problemas del estado de ánimo incluyendo procedimientos de entrevista,
autoinformes (estandarizados y no estandarizados) y (auto) observación y (auto) registro.

Por último, se describen las técnicas que han mostrado mayor evidencia empírica para el
tratamiento de la depresión infantil, y que forman parte de la mayoría de tratamientos
multicomponente que han demostrado ser eficaces.

El objetivo final es que el estudiante cuente con un material de iniciación sobre la materia para
continuar a partir de aquí ampliar contenidos con bibliografía específica.

2 . C AR A C T E R Í S T I C A S C L Í N I C AS
2.1. Caracterización

Aunque no siempre ha sido así, actualmente la mayoría de los autores consideran la depresión
infantil similar a la depresión adulta, si bien algunas de sus características y de las áreas
afectadas difieren en función de la edad. Los expertos consideran que son los problemas
concluctuales los que caracterizan a la depresión infantil y la diferencian de la adulta (Del
Barrio, 2008).

La depresión tiene importantes repercusiones en el desarrollo personal del niño y adolescente,

en su rendimiento escolar y en sus relaciones sociales. Al impacto que produce en todos los
ámbitos de la vida de los niños y adolescentes que la sufren, se suman los problemas asociados
al trastorno. En adolescentes la depresión se ha relacionado con abuso de alcohol y drogas,
conductas delictivas y agresivas, y problemas de alimentación, entre otros problemas. Es
además uno de los factores de riesgo principales para el suicidio adolescente, que ha
aumentado en los últimos años sobre todo en el sexo masculino (Grupo de Trabajo de la Guía
de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia, 2009).

2.2. Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en la clínica como en los estudios
de investigación, son la Clasificación Internacional de Enfermedades (Trastornos mentales y
del comportamiento, CIE-10) y la de la American Psychiatric Association (DSM-5). Según la CIE
se aplican los códigos F32 (episodios depresivos) y F33 (trastorno depresivo recurrente) y en el
DSM-5, con los códigos 296.2X (trastorno depresivo) y 296.3X (trastorno depresivo
recidivante). Tanto en la CIE-10 como en el DSM-5 la gravedad de los episodios se basa en el
número, tipo e intensidad de los síntomas y en el grado de deterioro funcional. La última
versión del DSM incluye la categoría de Trastorno de Estado de Ánimo Disruptivo y No
regulado [296.99 (F34.8)], que caracteriza a los niños "con irritabilidad persistente y frecuentes
episodios de descontrol de conducta (rabietas), tres o más veces a la semana durante más de
un año. El objetivo de esta inclusión era reducir el diagnóstico de trastorno bipolar en la
infancia, cuya prevalencia aumentó debido a que el DSM-IV-R incluía los problemas de
irritabilidad crónica severa dentro de esta categoría diagnóstica y, frecuentemente, eran
considerados por los profesionales como un síntoma de manía en los niños.
La CIE-10 utiliza una lista de 10 síntomas depresivos y divide el cuadro depresivo en leve,
moderado o grave (con o sin síntomas psicóticos). En cualquiera de estos casos siempre deben
estar presentes al menos dos de los tres síntomas considerados típicos de la depresión: ánimo
depresivo, pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar y aumento de la fatigabilidad,
cuando la duración del episodio sea de al menos dos semanas. Existe una clasificación
multiaxial de los trastornos mentales y del comportamiento para niños y adolescentes, basada
en la CIE-10. Esta clasificación se organiza en seis ejes: los cinco primeros son categorías que
aparecen en la CIE-10, aunque estructurados de forma diferente y en ocasiones se describen
con más detalle. El sexto eje evalúa de forma global la discapacidad y no está incluido en la
CIE-10. Sin embargo, su inclusión en esta clasificación se debe a que la evaluación de la
discapacidad ha sido reconocida por la OMS como fundamental.

En la literatura científica se ha diferenciado tradicionalmente entre distintos tipos de

depresión:
Depresión primaria o depresión secundaria. En el primer caso la depresión es el
trastorno principal, y en el segundo es consecuencia de una enfermedad física (p. ej.,
hepatitis) o de un problema psicológico (p. ej., ansiedad social).
Depresión unipolar o depresión bipolar. Esta distinción es similar a las categorías
trastornos depresivos/trastornos bipolares del DSM. Antes de la pubertad son
infrecuentes los casos de manía o de trastornos bipolares, pero algunos estudios han
mostrado que padecer depresión en la infancia predispone la aparición de estos
trastornos en la edad adulta (Kochman, Hantouche y Akiskal, 2003).
Depresión endógena o depresión exógena. El factor que origina el trastorno es interno
(p. ej., déficit funcional de noradrenalina), o la depresión ocurre como reacción a un
acontecimiento negativo identificable (p. ej., separación de los padres).

Depresión mayor y trastorno distimico. En función de su severidad, los síntomas de la

depresión mayor son más numerosos e intensos que en el trastorno distímico, que
tiende a ser más prolongado.
Depresión aguda o crónica. La depresión aguda se caracteriza por un episodio aislado
que se asocia con acontecimientos estresantes graves, mientras que en la depresión
crónica ocurren episodios recurrentes en un ambiente no considerado de riesgo para
el niño.
Depresión pura o mixta. Los síntomas de la depresión dura son similares a los de la
depresión adulta, mientras que, en la depresión mixta o también llamada
 enmascarada, los síntomas de depresión se acompañan de otros problemas, como por
ejemplo ansiedad.

Teniendo en cuenta este tipo de clasificaciones dicotómicas, las depresiones más frecuentes
en niños son los trastornos unipolares, distímicos, exógenos y mixtos (Del Barrio, 2007).

Tabla 1 Criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor según DSM-5

Cinco o más de los síntomas siguientes durante un período de dos semanas y que representen un
cambio respecto a la actividad previa: uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo
o (2) pérdida de interés o placer.

Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato
subjetivo o por observación de otros. (Nota: en niños y adolescentes puede tratarse de ánimo
irritable)

Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la
mayor parte del día, casi todos los días.

Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o

aumento del apetito casi todos los días. (Nota: en niños puede suponer no alcanzar la
ganancia de peso esperada para el crecimiento a su edad)

(4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

(5) Agitación o retraso psicomotores casi todos los días.

(6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes)

casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).

Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el
relato subjetivo o por observación de otros).

19, Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a morir), ideación suicida recurrente sin
plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.

Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social,
ocupacional o en otras esferas importantes.

Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una
droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad médica general (por ejemplo,
hipotiroidismo).

La aparición del episodio depresivo mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro del espectro esquizofrénico
especificadas y no especificadas y otros trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio de hipomanía. Nota: Esta exclusión no es

aplicable si todos los episodios maníacos o hiponnanía son inducidos por sustancias o son
atribuibles a los efectos fisiológicos de otra enfermedad médica

2.3. Epidemiología

Existen variaciones tanto en la metodología de las investigaciones como en los resultados

obtenidos, sin embargo, la revisión de la literatura revela que la prevalencia puntual de
depresión mayor en la población infantil general no suele exceder los siguientes límites: 0,5%
con los menores de 6 años, 2,5% con los niños de 6 a 12 años y 6,5% con los adolescentes a
partir de 13 años. Los estudios del grupo de Kashani ofrecen los siguientes porcentajes: 0,3%
para preescolares, 1,9% para escolares y 4,7% para adolescentes (Kashani y Schmid, 1995). Del
Barrio (2008) estima una prevalencia del 2% en niños pequeños, del 9% en niños en la infancia
media, y del 15% en adolescentes. En base a la evidencia disponible se puede concluir que la
prevalencia de depresión en la infancia se sitúa alrededor del 2% y durante la adolescencia
aumenta progresivamente hasta alcanzar índices próximos a los de la adultez. Se observa
además un incremento de la depresión infantil y adolescente y un descenso en la edad de
inicio (Klerman y Weissman, 1989; Shaffer, Garland, Gould, Fisher y Trautman, 1988; Winkley,
1996).
A, Depresión infantil y sexo

El DSM-5 indica que el trastorno depresivo mayor antes de la pubertad afecta a ambos sexos
por igual, pero en la adolescencia es dos veces más frecuente en chicas que en chicos (APA,
2000). No obstante, varios estudios han encontrado mayor proporción de depresión
prepuberal en los niños que en las niñas (Chen, Rubin y Li, 1995; Costello et al., 1988;
Doménech y Polaino-Lorente, 1990). Un estudio longitudinal de 10 años de duración reveló
que la diferencia en las tasas de depresión entre chicos y chicas suele ser mayor entre los 15 y
los 18 años (Hankin et al., 1998). En uno de los estudios más recientes llevados a cabo con
población española, Del Barrio (2007) encontró una incidencia mayor de depresión en niñas
que en niños a partir de los 12 años, mientras que por debajo de esa edad las tasas fueron
similares.
B. Comorbilidad

Se han obtenido elevadas tasas de comorbilidad en la depresión infanta-juvenil. Fleming y

Offord (1990) concluyen en su revisión que "la depresión 'pura' en niños y adolescentes es una
entidad rara" (p. 575). Esta hipótesis se confirma indirectamente por el hecho de que la
prevalencia de depresión es mayor en población clínica > población infantil general. El
diagnóstico más frecuentemente asociado son los trastornos de ansiedad, aunque también
son comunes los problemas externalizantes (conducta antisocial, oposicionismo,
hiperactividad, agresividad) y los relacionados con sustancias (alcohol, drogas). Rohde,
Lewinsohn y Seeley (1991) obtuvieron en una muestra de adolescentes con depresión los
siguientes porcentajes de comorbilidad: 18% ansiedad, 14% abuso de sustancias y 8%
conductas perturbadoras. Los estudios de Muris, Mesters, Merckelbach, Sermon y Zwakhalen
(1998) confirman que los niños con un estado de ánimo caracterizado por una tendencia a la
preocupación eran propensos a desarrollar ansiedad y depresión de forma conjunta. En una
muestra de escolares españoles se halló una asociación clara entre depresión, ansiedad y
agresión (Del Barrio, Moreno y López, 2001). Ezpeleta, Doménech y Angold (2006)
comprobaron que, en una muestra clínica de niños españoles con edades comprendidas entre
8 y 17 años, un tercio presentaba comorbilidad entre la depresión y los problemas de
conducta.

2.4. Etiología de la depresión infantil

2.4.1. Factores de riesgo

Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de

desarrollar una enfermedad o de que ocurra un evento adverso. Los factores de riesgo no son
necesariamente las causas, sino que se asocian con el evento, y, como tienen valor predictivo,
pueden usarse para la prevención. La depresión en niños y adolescentes es una enfermedad
compleja que tiene múltiples factores de riesgo, que en ocasiones interactúan entre sí y
pueden tener un efecto acumulativo. Es improbable que un único factor pueda explicar el
desarr ollo d e la depr esión , reduc ir la pr obab ilidad d e ocur renc ia o que su c ontr ol sea
suficiente para prevenir la depresión.

A. Factores familiares y del entorno

Los factores familiares y el contexto social podrían jugar un importante papel en el desarrollo
de la depresión, fundamentalmente aquellos que están fuera del propio control, que ocurren
como un acontecimiento no predecible en el ambiente diario y que son recurrentes a lo largo
del tiempo.

B. Riesgos familiares

La depresión en los padres se considera un factor de riesgo importante, que se asocia con
depresión en su descendencia. Se ha comprobado que los hijos de padres con depresión
presentan una probabilidad entre tres y cuatro veces mayor de desarrollar trastornos del
humor y en concreto, la psicopatología materna se considera un predictor de depresión en el
niño. El alcoholismo familiar también se ha asociado a una mayor probabilidad de depresión.

El contexto familiar en el que vive el niño o el adolescente parece jugar un papel trascendental
en el desarrollo de depresión. Los factores de ries go más comunes son la existencia de
conflictos conyugales o las dificultades emocionales entre uno de los padres y el niño. Son
también factores de riesgo asociados con la depresión, las distintas formas de maltrato como
el abuso físico, emocional, sexual y la negligencia en el cuidado, así como los eventos vitales
negativos, el divorcio o separación conflictivos de los padres, la pérdida de amistades y la
muerte de un familiar o amigo.

E l tr a b a j o d e los p a d r e s fue r a d e c a s a , ing r es os ec onómic os b a j os o vi vir en á r e a s

desfa vor ecid as , s i ocur re n de forma indep end iente , no par ecen pr esenta r una fuer te
asociación con el desarrollo de depresión en los niños o adolescentes.

C. Riesgos en relación con el entorno

La d e p r e s ión j uve nil s e a s oc ia e n muc ha s oc a s ion es c on la ex is tenc ia d e c on f lic tos

interpersonales y de rechazo de diferentes miembros de su entorno social, lo que incrementa
los problemas de relación social. De esta manera, los niños y adolescentes con pocos amigos
presentan una mayor probabilidad de desarrollar depresión, así como trastornos de conducta
y mayor aislamiento social.

Otros factores también asociados con un número mayor de síntomas depresivos son el vivir en
estructuras familiares diferentes de las de los padres biológicos, problemas de salud en los
adolescentes, o una mala adaptación a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja. No parece
existir asociación entre vivir en el medio rural o urbano. El acoso por parte de iguales o
buifying y la humillación (como el trato degradante, la burla delante de otros o el sentirse
ignorado) son también factores de riesgo de depresión.

Deberían considerarse niños y adolescentes con riesgo elevado de presentar trastornos

mentales, incluida la depresión, aquellos sin hogar, los internos en centros de acogida,
refugiados y aquellos con antecedentes de delincuencia , especialmente los recluidos en
instituciones de seguridad.
Por último, la adicción a la nicotina, el abuso de alcohol o el consumir drogas ilícitas son
considerados también factores de riesgo asociados con la depresión.

D. Factores individuales

a) Sexo

Antes de la adolescencia los trastornos depresivos son prácticamente iguales en niños que en
niñas. Sin embargo, en la primera mitad de la adolescencia, estos trastornos son dos o tres
veces más frecuentes en el sexo femenino. Las posibles explicaciones podrían ser los cambios
hormonales que se producen, un incremento del estrés y la mala respuesta a este, diferencias
en las relaciones interpersonales y tendencia a pensamientos rumiativos.

b} Factores de riesgo genéticos y bioquímicos

Como ya se ha comentado anteriormente, hasta un 20-50% de los niños o adolescentes con

trastornos depresivos presentan historia familiar de depresión o de otra enfermedad mental.
Sin embargo, la información actual sugiere que los factores genéticos podrían ser menos
importantes en la presentación de depresión en la niñez que en la adolescenc ia.

No obstante, no queda claro cuál es el peso de los factores genéticos y cuál el de los factores
ambientales en el desarrollo de depresión. Así, estudios realizados en gemelos indican que los
síntomas depresivos podrían explicarse en un 40-70% por la presencia de factores genéticos.
Sin emba rgo, e l mec anismo de acc ión de los g enes en los difer entes niveles ha sta la
manifestación clínica de la depresión es todavía desconocido . Para algunos autores, la
influencia del ambiente es mayor cuanto más grave es la depresión, mientras que para otros,
los cuadros clínicos más graves de depresión mayor estarían más influenciados genéticamente.

Existe alguna evidencia que indica que alteraciones de los sistemas serotoninérgico y
corticosuprarrenal podrían estar implicadas en la biología de la depresión de los niños y
adolescentes. Así se han visto alteraciones de la función serotoninérgica en niños con historia
familiar de depresión. Por otra parte, niveles incrementados de cortisol y de
dehidroepiandrosterona predicen el comienzo de la depresión en subgrupos de adolescentes
con riesgos psicosociales elevados de presentarla. También parecen existir alteraciones de los
niveles de hormona del crecimiento, prolactina y cortisol en jóvenes con riesgo de depresión.

c) Factores psicológicos

Se piensa que el temperamento presenta una base genético-biológica, aunque la experiencia y

el aprendizaje, en particular dentro del contexto social, pueden influir en su desarrollo y
expresión.

La afectividad negativa, se refiere a la tendencia a experimentar estados emocionales

ne g a tiv os , q ue s e a c omp a ña n d e c a r a c ter ís t ic a s c ond uc tua les ( c omo la inh ib ic ión y
retraimiento social) y cognitivas (como las dificultades de concentración). La afectividad
negativa conlleva una mayor reactividad frente a los estímulos negativos, y se asocia a una
mayor probabilidad de trastornos emocionales, sobre todo en niñas.

Ante la ocurrencia de eventos vitales estresantes , características cognitivas asociadas a la

afectividad negativa, como sentimientos de abandono o pérdida y/o de baja autoestima, así
como un estilo cognitivo rumiativo, pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la
probabilidad de sufrir depresión en comparación con aquellos individuos sin estas
características.

La presencia de síntomas depresivos, como anhedonia o pensamientos de muerte,

incrementan de forma significativa el riesgo de presentar depresión mayor en niños y
adolescentes. Finalmente, aquellos niños y adolescentes con discapacidades físicas o de
aprendizaje, déficit de atención, hiperactividad o alteraciones de conducta, también tienen un
mayor riesgo de depresión.

La depresión infantil y adolescente es un trastorno complejo, cuya génesis y mantenimiento se

debe a la interacción de factores ambientales, físicos y sociales, y factores personales,
biológicos y psicológicos. Las teorías propuestas conceden la prioridad a determinadas
variables cognitivas, conductuales, psicofisiólogicas y/o bioquímicas, por lo que son
explicaciones complementarias y no excluyentes. Desde la década de los ochenta con la toma
de posición "oficial" del DSM-III (APA, 1980), se ha ido consolidando en la comunidad
científica la conceptualización de la depresión infantil como un trastorno semejante al que se
presenta en la vida adulta, por lo que se han extendido y puesto a prueba con niños y adolescentes
las explicaciones inicialmente planteadas con los adultos. Las teorías psicológicas constituyen un
continuo cuyos polos recalcan el papel de las contingencias ambientales o de los procesos
cognitivos. Existen modelos basados en el autocontrol que integran elementos cognitivos y
conductuales.

2.4.2. Modelos explicativos

A. Modelo socioambiental

Este modelo resalta la importancia del medio físico y social en el origen de la depresión. En
comparación con los repertorios de los adultos, las habilidades cognitivas y de autocontrol de
los niños se hallan menos desarrolladas, de forma que la influencia de las variables
ambientales es mayor (Olivares y Méndez, 1998}. Las situaciones problemáticas en el hogar, en
la escuela o en las relaciones con amigos y compañeros afectan negativamente al estado de
ánimo infantil, Skinner (1953) señala que en la depresión operan procesos de extinción
operante, de modo que la interrupción del reforzamiento, sobre todo positivo, produce la
reducción de las conductas anteriormente reforzadas. Partiendo de este supuesto básico,
Ferster, Costello y Lewinsohn han desarrollado propuestas teóricas más elaboradas.
Las conductas características del constructo "depresión" se diferencian cuantitativa, no
cualitativamente, del comportamiento "no deprimido" o normal (Ferster 1966, 1973).
Respuestas como el llanto, las quejas o las rabietas son más frecuentes, intensas y/o duraderas
en los niños con depresión que en los controles no deprimidos (excesos conductuales). En
cambio, los parámetros de respuestas deseadas como jugar, relacionarse socialmente o
realizar las tareas escolares, se sitúan por debajo de lo esperado para su nivel de desarrollo
(déficits conductuales). El comportamiento deprimido es distinto no sólo topográfica, sino
también funcionalmente. Un muchacho anda más despacio por la calle porque le cuesta
enormemente caminar (conducta "deprimida"), mientras que otro pasea tranquilamente
(conducta "normal").
Los excesos de conductas de escape y evitación y los déficits de comportamientos
instrumentales se deben a:
 (a) repertorios de observación inadecuados: la infravaloración de las aptitudes y la
sobrevaloración de los defectos originan inhibición conductual y consecuentemente
pobreza de reforzamiento;
(b)procesos de retroalimentación negativos: la tasa de reforzamiento pobre produce
también una baja tasa de respuestas que, a su vez, disminuye la probabilidad de
conseguir nuevos refuerzos y así sucesivamente cerrando un círculo vicioso;
(c) programas de reforzamiento anómalos: cuando la obtención de reforzamiento
requiere un gran esfuerzo conductual (alta tasa de respuestas), el logro del reforzador
va seguido de un prolongado período de inhibición conductual;
(d) cambios bruscos en el medio: la pérdida súbita de fuentes de reforzamiento y de
estímulos discriminativos relevantes favorece la aparición de conductas depresivas.
Costello (1972) resalta la pérdida de eficacia de los reforzadores, que explica la pérdida de
interés general (apetito, deseo sexual, etc.). Este fenómeno se debe a cambios biológicos,
alteraciones bioquímicas y neurofisiológicas, ylo psicológicos, rupturas de cadenas
conductuales. Los estímulos discriminativos y condicionados aumentan la eficacia de los
reforzadores y de los estímulos incondicionados. Una actividad reforzante para un adolescente
como bailar se potencia si se realiza en compañía de la chica de la que está enamorado. La
ruptura amorosa ocasiona que el baile pierda su poder reforzante.
Según Lewinsohn (1974) la principal causa de depresión es una baja tasa de reforzamiento
positivo contingente con la respuesta. Existen varias posibilidades:

que los potenciales eventos reforzantes sean poco numerosos e intensos (cantidad de
reforzamiento) yto variados (calidad de reforzamiento),
que la disponibilidad en el medio de refuerzos sea escasa,
que las habilidades del sujeto, especialmente sociales, para obtener refuerzos del
medio sean deficitarias.
Aunque Lewinsohn destaca la importancia del bajo nivel de reforzamiento positivo, también
incluye como variable de génesis y mantenimiento de la depresión la alta tasa de estimulación
aversiva.

De las hipótesis propuestas se deducen las siguientes predicciones:

≠≥≤La tasa de reforzamiento positivo de los niños con depresión < los niños sin
depresión.
La tasa de reforzamiento positivo de un mismo niño será menor cuando presenta
depresión < no la presenta.
El inicio de la depresión =  significativo de la tasa de reforzamiento positivo.
La gravedad de la depresión variará en función del grado de disminución de la
tasa de reforzamiento positivo.
La mejoría de la depresión = significativo de la tasa de reforzamiento positivo.
La tasa de estimulación aversiva de los niños con depresión > niños sin depresión.
La tasa de estimulación aversiva de un mismo niño presenta depresión > no la
presenta.
El inicio de la depresión = tasa de estimulación aversiva.
 La gravedad de la depresión = grado tasa de estimulación aversiva.

La mejoría de la depresión coincidirá con un  significativo de la tasa de

estimulación aversiva.

La pobreza de reforzamiento y/o profusión de estimulación aversiva originan respuestas

depresivas como disforia, fatiga y pasividad. En la depresión se observa una espiral perniciosa.
Al pr inc ipio los familiar es, los p rofesores y los c ompa ñeros refuerza n soc ia lmente las
conductas depresivas del niño (lloros, quejas somáticas, expresiones verbales derrotistas, etc.).
El aumento de las conductas depresivas resulta aversiva para las personas del entorno social,
que cambian su comportamiento con relación al niño, empezando a rehuirle (extinción) o a
reñirle (castigo). Así, un amigo que prestaba incondicionalmente su apoyo, al comprobar que
pese a su ayuda no mejora , se frustra y comienza a criticarle por falta de colaboración
diciéndole, por ejemplo, "es que tú no pones nada de tu parte para salir del pozo". Finalmente,
el niño se encuentra socialmente aislado o rechazado, agravándose su estado depresivo.

Numerosos estudios han comprobado las hipótesis conductuales (Lewinsohn y Hoberman,

1982). Concretamente en el ámbito infanto-juvenil, Vosk, Forehand, Parker y Richard (1982)
constataron que los niños con depresión eran menos populares entre sus compañeros. Kazdin,
Esveldt-Dawson, Sherick y Colbus (1985) encontraron que la depresión infantil se relacionaba
con un funcionamiento social deficiente. Cole y Rehm (1986) observaron que los padres de los
niños con depresión reforzaban verbalmente a sus hijos< que los padres de niños normales
o con otros problemas psicológicos. Simons y Miller (1987) hallaron que la depresión adolescente se
asociaba a  rechazo materno y  apoyo parental. Kupersmidt y Patterson (1991) evaluaron
los déficits en habilidades sociales y confirmaron que eran un potente predictor de depresión
en la preadolescencia. Shah y Morgan (1996) seleccionaron niños con elevadas (19 o más) y
bajas (7 o menos) puntuaciones en el CDI, corroborando que los sujetos con mayor
sintomatología depresiva = problemas de relación social.

Modelo de indefensión aprendida

El autor de referencia en esta teoría es Seligman (1975), para el que la génesis de un estado de
indefensión aprendida sigue esta secuencia:

1 2 . Exposición a situaciones incontrolables. Una situación se define como incontrolable

cuando la probabilidad de obtener reforzamiento con respuesta operante =
probabilidad de obtener reforzamiento sin respuesta operante.
2 2 . Generación de expectativas de incontrolabilidad. La falta de control sobre la situación
es condición necesaria, pero no suficiente. Las experiencias de incontrolabilidad deben
generar a su vez expectativas de incontrolabilidad o predicción que realiza el sujeto de
ausencia de control sobre la situación.
3 2 . Aparición de los déficits característicos de la depresión. Finalmente, las expectativas
de incontrolabilidad originan diversos déficits:

(a) motivacionales: tasa de respuestas operantes y  de la latencia de respuestas

operantes,

(b) cognitivos: dificultad para adquirir nuevas respuestas reforzadas que interfiere
aprendizajes adaptativos posteriores;

(c) emocionales: sentimientos de indefensión y desesperanza.

No obstante, algunos sujetos expuestos a situaciones incontrolables y con expectativas de
incontrolabilidad no desarrollan depresión, por lo que Abrarnson, Seligman y Teasdale (1978)
reformularon la teoría inicial, incorporando al nuevo modelo el papel mediador de las
atribuciones, para explicar las diferencias individuales observadas.

(a) Atribución interna o externa. Esta dimensión atribucional explica la severidad de la

indefensión. Supone pensar que ni uno mismo, ni ningún otro relevante es capaz de
controlar la situación (indefensión universal), o yo no puedo controlar la situación
pero otros relevantes sí (indefensión personal). En el primer caso la tarea es
irresoluble para todos, de modo que el fracaso se atribuye a factores externos
(dificultad de la tarea). En el segundo caso la tarea es resoluble para los demás pero
no para mí, de forma que el fracaso se atribuye a factores internos (falta de
capacidad del sujeto). Por ejemplo, si nadie en la clase sabe despejar una ecuación de
segundo grado el autoconcepto académico del escolar no se resiente. El hecho de
que el maestro la solucione tampoco supone merma, porque el alumno no se
compara con su profesor, que en este contexto no es un "otro relevante". Por el
contrario, si no resuelve el ejercicio pero sus compañeros sí, el escolar considera que
su fracaso se debe a factores personales, como escasa inteligencia, socavando esta
atribución su autoestima.

(b) Atribución global o específica. Esta dimensión atribucional explica la generalización

de la indefensión. Todas las situaciones son incontrolables o esta situación concreta
es incontrolable. Si el escolar atribuye el suspenso en matemáticas a una causa
general, como bajo nivel intelectual (retraso mental leve), entonces esperará
suspender la mayoría de las asignaturas. En cambio, si lo atribuye a una causa
particular, como una dificultad específica en cálculo (discalculia), entonces pensará
que puede aprobar el resto de las asignaturas.

(c) Atribución estable o inestable. Esta dimensión atribucional explica el mantenimiento

de la indefensión. La falta de control de la situación es permanente o pasajera. Si el
escolar atribuye el suspenso a una causa estable, como un CI bajo, entonces juzgará
que su falta de control sobre el rendimiento académico durará siempre, mientras
que si lo atribuye a una causa inestable, como haber dormido poco la víspera del
examen, entonces pensará que su falta de control de la situación ha sido eventual y
que la próxima vez podrá controlar la situación siguiendo un horario de estudio y de
sueño.

Según el modelo de indefensión aprendida reformulado, el sujeto con depresión presenta:

Expectativas de resultados. El sujeto espera que ocurrirá un evento aversivo (daño)
y/o que no ocurrirá un evento deseado (pérdida),

Expectativas de incontrolabilidad. El sujeto espera que ninguna respuesta operante

de su repertorio conductual cambiará la probabilidad de un evento.

Estilo atribucional inadecuado. El sujeto atribuye sesgadamente sus fracasos a

factores internos, globales y estables y sus éxitos a factores externos, específicos e
inestables.

Modelo cognitivo
Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) señalan que la variable clave para explicar el estado de
ánimo es la valoración que el sujeto realiza de la situación, más que la situación en sí misma. El
hecho de que diferentes individuos realicen distintas interpretaciones de la misma situación se
explica por sus estilos idiosincrásicos de pensar, determinados por las vivencias personales
de la primera infancia. La persona que desarrolla una depresión sufrió experiencias tempranas
negativas, que originaron pautas de pensamiento irracionales o esquemas cognitivos
inadecuados. Así, padecer un defecto físico o una enfermedad incapacitante genera el
esquema "vivir significa sufrir". Los esquemas son patrones cognitivos estables que se activan
en circunstancias semejantes a las originales apareciendo la tríada cognitiva de la depresión, o
visión negativa de uno mismo, del mundo y del futuro, que produce los síntomas depresivos:
afectivos: disforia, ansiedad, etc.,

motivacionales: escasa fuerza de voluntad, deseos de escape y evitación, etc.,

cognitivos: indecisión, problemas de atención y memoria, etc.,

motores: pasividad, dificultades en las relaciones sociales etc.,

fisiológicos: insomnio, pérdida de apetito, etc.

El niño o adolescente con depresión no cuestiona la veracidad de sus pensamientos negativos,

incluso con datos en contra, porque sistemática mente incurre en una serie de errores lógicos:
Inferencia arbitraria. Es el proceso de avanzar una conclusión con información
fragmentaria o con evidencia que la contradice.
2. Abstracción selectiva. Es el proceso de centrar la atención en detalles sacados de su
contexto, mientras que se ignoran aspectos más relevantes de la situación.
Sobregeneralización. Es el proceso de elaborar una regla o una conclusión general a
partir de uno o varios hechos particulares, que se aplica incluso a situaciones sin
relación alguna.
Magnificación y minimización. Errores contrapuestos, consistentes en valorar
exageradamente los problemas o los fracasos y minimizar las capacidades personales o
los éxitos.
S. Personalización. Tendencia a asumir la responsabilidad de los fallos o de
acontecimientos negativos externos, incluso sin base objetiva para esa atribución
interna.

Pensamiento dicotómico. Tendencia a clasificar la experiencia en categorías opuestas,

situándose el sujeto en el polo negativo.
La investigación ha confirmado la hipótesis de la triada cognitiva en la depresión infantil.
Diversos estudios revelan que los niños y adolescentes deprimidos poseen una visión negativa
de sí mismos, como lo prueba su baja autoestima, del mundo y del futuro.

D. Modelo de autocontrol

Para Rehm (1977) la depresión se explica por seis fallos básicos en el proceso de autocontrol.
Fase 11: Autoobservación

Los sujetos con depresión cuando observan su propia conducta, sus antecedentes y sus
consecuencias, incurren en los siguientes errores:
 [a) Atención selectiva a los eventos negativos. Conceden menos atención o ignoran los
eventos positivos, por ejemplo, atienden más a los malos resultados de su conducta
que a los buenos.

(b) Atención selectiva a las consecuencias inmediatas. Conceden menos atención o

ignoran las consecuencias demoradas, o sea, atienden más a los efectos a corto plazo
que a los efectos a medio y largo plazo.

Estos sesgos atencionales originan una visión negativa y pesimista de la vida.

Fase 20: Autoevaluación

Los sujetos con depresión valoran su conducta comparando su actuación con criterios
internos y efectúan atribuciones contrarias dependiendo de la valoración. En esta fase cometen
las siguientes equivocaciones:

(a) Establecimiento de criterios de valoración poco realistas. Son muy estrictos para
considerar como éxito los resultados positivos de su conducta y muy laxos para juzgar
como fracaso la ausencia de resultados positivos o los resultados negativos. En
cambio, son proclives a utilizar el criterio contrario con los demás, o sea, justificar
fácilmente los fallos y magnificar los logros de los otros. Por esta razón la mayoría de
las veces estiman que no han conseguido el objetivo.

(b)Atribuciones depresógenas. Atribuyen los resultados positivos de su conducta a

factores externos, específicos e inestables y los negativos a factores internos,
globales y estables.

Esta autoevaluación inapropiada socava la autoestima.

Fase P: Autoadministración de consecuencias

Los sujetos con depresión se proporcionan consecuencias a sí mismos por su conducta en

función de la autoevaluación precedente. Como la valoración suele ser negativa presentan los
siguientes fallos:
(a) Déficit de autorreforramiento. Se refuerzan pocas veces, hecho que conduce a la
pasividad y a la falta de iniciativa.
(b) Exceso de autocastigo. Se castigan con frecuencia, lo que produce hostilidad contra
uno mismo. Por otra parte, el autocastigo suele ser reforzado socialmente, ya que los
adultos valoran positivamente que el joven se esfuerce en controlar su mala conducta.

Los hallazgos de los estudios revelan que las habilidades de autocontrol de los niños y
adolescentes son menores (Moyal, 1977; Mullins, Siegel y Hodges, 1985; Weisz et al., 1989) y
que manifiestan mayor pesimismo (Haley, Fine, Marriage, Moretti y Freeman, 1985; Kaslow,
Rehm, Pollack y Siegel, 1988).

3 . E V AL U AC I Ó N
El objetivo de la evaluación psicológica es identificar y medir los parámetros de las respuestas
cognitivas, psicofisiológicas y motoras alteradas en cada caso (análisis topográfico), así como
las variables antecedentes y consecuentes de las que dependen (análisis funcional). El proceso
de evaluación consiste en obtener información relevante, fiable y válida, sobre la depresión y
sus determinantes, del niño, de sus padres, de sus profesores y de otras personas que se
relacionan con él.

Las técnicas de evaluación empleadas difieren en función de los objetivos del investigador y/o
del terapeuta. Los estudios epidemiológicos utilizan fundamentalmente entrevistas
estructuradas o semiestructuradas y pruebas psicométricas de papel y lápiz. Los estudios de
valoración de tratamientos usan los mismos instrumentos, pero las baterías de pruebas suelen
ser más numerosas y amplias: varios cuestionarios de depresión, constructos teóricos (p. ej.,
sesgos cognitivos), aspectos concretos (p. ej., autoconcepto/autoestima), problemas asociados
(p. ej., ansiedad), variables de personalidad (p. ej., locus de control), cuestiones del
tratamiento (p. ej., expectativas), etc. Los estudios de caso aplican la gama más amplia de
instrumentos, incluyendo los autorregistros y la observación característicos de la terapia
individual.

Las técnicas para evaluar la depresión infantil y adolescente son entrevistas, que difieren en su
grado de especificidad y estructuración , cuestionarios , que incluyen un inventario de
respuestas depresivas y una escala para evaluar su intensidad o frecuencia, autorregistros,
e s pe c ia lme nte d e a c tivida de s ag r ad ab les y de p ens amientos a utomá tic os nega tivos ,
observación, en situaciones artificiales o naturales, pruebas psicobiológicas, registros
psicofisiológicos y pruebas bioquímicas.

3.1. Entrevistas

Las entrevistas para evaluar la depresión infantil se clasifican de acuerdo con dos dimensiones.
Según el grado de especificidad, se dispone de entrevistas generales que recogen datos sobre
el funcionamiento psicológico del niño en numerosas áreas con el fin de detectar diferentes
tr a s tor n os e n la infa nc ia y a d oles c enc ia , entr e ell os d ep r es ión. Seg ún e l g r ad o d e
estructuración, las entrevistas estructuradas detallan la redacción de las preguntas, el orden
de aplicación y los criterios para el diagnóstico de un trastorno, minimizando el papel del
entrevistador y permitiendo su administración por entrevistadores sin experiencia clínica
(DISC) o mediante ordenador (DICA). Las entrevistas semiestructuradas (K-SADS, CAS, ISC y
BID) conllevan mayor inferencia clínica, por lo que el papel del entrevistador es más relevante.
En la práctica profesional se suele llevar a cabo una entrevista directiva menos estructurada
que los protocolos estandarizados, como la pauta de entrevista para la depresión infantil,
versión padres, de Méndez (1998).
A. Entrevistas generales
"Diagnostic Interview for Children and Adolescents" (DICA; Herjanic y Campbell, 1977; Reig,
2000a, 200b).

Se trata de una entrevista que evalúa distintos problemas infantiles y que cuenta con un factor
para valorar los trastornos afectivos. Existe una forma para padres y otra para niños, con dos
versiones para esta última, una dirigida a niños de 6-12 años y otra a adolescentes. La
e n t r e v is ta p a r a p a d r e s e s tá f or ma d a p o r 2 0 7 el e me nt o s q ue ev a lú a 1 8 á r e a s d e l a
sintomatología depresiva: relaciones en el hogar, relaciones con compañeros, pensamientos
homicidas, adaptación escolar, adaptación social, historia médica, fobias, obsesiones,
compulsiones, depresión, pensamiento suicida, quejas somáticas, ansiedad, síntomas raros,
sistema nervioso, sistema gastrointestinal, encopresis, enuresis, sistema genit ourinario,
menstruación, experiencia sexual, autoconcepto, ideas referenciales, despersonalización,
desrealización, pasividad y control, alucinaciones e ilusiones. Para su utilización se requiere
que el evaluador tenga formación específica en el uso del instrumento.
"Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia" (K SADS; Puig Antich y - -

Cha m bers, 1978).

Se trata de una entrevista clínica semiestructurada diseñada para identificar diagnósticos

psiquiátricos infantiles del Eje I del DSM-IV presentes y pasados, y es una de las más utilizadas
para la evaluación de la depresión. En la primera parte se localizan problemas percibidos por el
sujeto durante el último año. La segunda parte está formada por un listado de 200 síntomas
que se evalúan en un rango de 6-7 puntos. La tercera parte está compuesta por 16 ítems
basados en la observación de la conducta del niño. Se dispone de una forma para niños (a
partir de 12 años) y una para madres que abarca las edades de 6 a 17 años. Los diagnósticos
p u e d e n e t i q u e t a r s e c o m o d e f i n i t i v o , p r o b a b l e ( c u m p l i r u n 7 5 % o m á s d e c r i te r i o s
diagnósticos), o ausente. Requiere un tiempo de administración entre 30 y 90 minutos. La
entrevista K-SADS Posee buenas propiedades psicométricas con una consistencia interna de
0,89, una fiabilidad test-retest con una semana de intervalo entre 0,65 y 0,85. Los coeficientes
kappa de buenos a excelentes para trastorno depresivo mayor 0,76, cualquier trastorno
ansioso 0,84, trastorno por déficit de atención con hiperactividad 0,9 y trastorno disocial 1
(Ambrosini, 2000). Es una escala recomendable para la evaluación en este ámbito, si bien es
necesario que el evaluador sea experto en psicología clínica y tenga entrenamiento en su
aplicación.

Child Behavior Checklist (CBCL)

Originariamente Achenbach y Edelbrock (1983) confeccionaron esta prueba para que los
padres evaluaran el comportamiento general de su hijo . Con posterioridad aparecieron
versiones para maestros y adolescentes. Se utiliza porque incluye una subescala específica de
depresión. Los ítems, por ejemplo "se siente demasiado culpable", "cree que es inútil o inferior
a los demás", "no está contento; triste o deprimido", etc., se puntúan mediante una escala de
estimación de cero a dos. Las edades de aplicación son 4-16 años. Los coeficientes de
correlación test-retest, en un intervalo de 1 semana, con una muestra de 1.442 sujetos, para [a
subescala depresión, variaron en función de la edad y del sexo entre 0,62 y 0,91.

Otras pruebas para ser contestadas por adultos (padres, maestros, etc. ) ) son: el Behavior
Problem Checklist (BPC), versión revisada de Quay y Peterson (1983), que comprende una
subescala de problemas de personalidad utilizada para detectar depresión. Para evaluar la
depresión infanta-juvenil, se emplean otras entrevistas generales, aunque en menor medida,
la Child Assessment Schedule (CAS; Hodges, McKnew, Cytryn, Stern y Kline, 1982), la Interview
Schedule for Children (ISC; Kovacs, 1985), y la Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC;
Costello, Edelbrock, Dulcan y Kalas, 1984).

B. Entrevistas específicas
Children's Depression Ratinq Scale (CDRS; Poznanski, Cook y Carroll, 1979).
Se basa en los criterios Poznanski para la depresión y valora 18 síntomas de la depresión:
Escolaridad, capacidad para divertirse, retraimiento social, sueño, apetito, fatiga, quejas
somáticas, irritabilidad, culpabilidad, autoestima, sentimientos depresivos, ideación mórbida,
ideación suicida, llanto, afecto deprimido, tempo del habla, hipoactividad, y labilidad del
humor. Los primeros 14 criterios se evalúan mediante preguntas estructuradas al niño y los 4
últimos los valora el profesional en función de la conducta no verbal del niño. Cada una de
estas escalas se evalúa mediante una escala de 5 y de 7 puntos. Se combina una valoración
cuantitativa y cualitativa de los síntomas. Algunos ejemplos de preguntas son los siguientes:
"Cuando sucede algo malo ¿Tienes la impresión de que ha ocurrido por tu culpa? ¿Te echas la
culpa de lo sucedido?" (factor de culpabilidad). El rango de puntuaciones varía de 17 a 113,
considerando la puntuación de 40 como el punto de corte que discrimina a los sujetos con
depresión.
Las entrevistas específicas para la depresión más empleadas son la Bellevue Index of
Depression (BID; Petti, 1978), que se basa en los criterios Weinberg, y la Children's Depression
Rating Scale (CDRS; Poznanski et al., 1979), en los criterios Poznanski. Las entrevistas disponen
de diferentes versiones. Existe una revisión de la DICA realizada por Herjanic y Reich (1982)
para adaptarla a los criterios DSM-III y otra posterior de Reich, Shayka y Taibleson (1991;
citado por Bragado y García-Vera, 1998), basada en los criterios DSM-III-R. La DISC posee una
forma para niños (DISC-C) y otra para padres (DISC-P). La K-SADS-P (Present episode version)
evalúa el episodio depresivo actual (Chambers et al., 1985) y la K-SADS-E (Epidemiological
version) sirve tanto para episodios presentes como pasados (Orvaschel y Puig-Antich, 1986);
hay además revisiones posteriores, siendo la última la K-SADS-III-R (Ambrosini, Metz,
Prabucki y Lee, 1989). Las entrevistas específicas de depresión también han sido revisadas, la
BID por Petti (1985) y la CDRS redenominada CDRS-R (Revised) por el equipo de Poznanski
(Poznanski, Freeman y Mokros, 1985; Poznanski et al., 1984).

3.2. Cuestionarios

En la actualidad se dispone de numerosos autoinformes para evaluar la depresión infantil. En

la Tabla 2 se enumeran los más importantes. A continuación se revisan los más
recomendables, destacando tres de ellos: el Children's Depression Inventory por ser el más
difundido a nivel internacional, la Children's Depression Scale por la información que
proporciona y por la existencia de Liaremos para población española y la Escala de Evaluación
de la Depresión por estar elaborada y validada en nuestro país.

Principales autoinformes para evaluar la depresión infantil y adolescente

Autoiriforme Acrónimo ~Ames Año Edades :'

Children's Depression Inventory CDI Kovacs y Beck 1977 7-17

Children's Depression Scale CDS Lang y Tisher

1978 8-16
Center for Epidemiological Studies — Weissman, Orv aschel y
CES-D
Children's Depression Scale Padian 1980 6-17
Depression Self-Rating Scale DSRS Birleson 1981 7-13
Reynolds Adolescent Depression
RADS Reynolds 1986 13-18
Scale
Reynolds Child Depression Scale RCDS Reynolds 1989 8-12
Del Barrio, Silva, Conesa-
Escala de Evaluación de la Depresión EED Peraleja, Martorell y 1993 10-18
Navarro
Inventario de Depresión Estado-

IDER Spielberger 2008

Rasgo 13 aflos