PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

NAMA MAHASISWA : Rodliya Winda Puspita

NIM : 3216089

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S CONGESTIVE HEART

FAILURE (CHF) DI RUANF INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT JOGJA

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Klien dan Rekam Medis
Tanggal Masuk : 9 Mei 2017
Tanggal/Jam Pengkajian: 10 Mei 2017 jam 10.00
Diagnosa Medik : Dyspneu e.c CHF Grade III susp Pneumonia
1. IDENTITAS
a. IdentitasKlien
Nama : Ny. D
Umur : 81 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ngodiwinaton
No. RM : 565577

b. Identitas PenanggungJawab
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
Alamat : Ngodiwinaton
Hubungan :Anak

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan dada terasa sesak dan mudah lelah tidak nafsu makan,
makan dan minum mual.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit karena sesak napas sejak 1
minggu yang lalu, kemudian bertambah sesak dan klien dibawa ke IGD RS
Jogja, kemudian dibawa ke ICU.
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat Hipertensi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki sakit darah
tinggi, diabetes, maupun yang lain. Dalam keluarga tidak ada yang
mengalami atau mempunyai riwayat sakit penhyakit menular.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 01 Mei 2017
Kepala
- Kepala: Bentuk simetris, tidak ada kemerahan dan benjolan, tidak
ada nyeri tekan
- Rambut: tampak kusam, dominan putih
- Mata: tidak terdapat udem palpebra, konjungtiva anemis, sklera
tidak ikterik, penglihatan berkurang.
- Hidung: Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, terpasang O2 Kanul Nasal 3 liter/menit
- Mulut: Mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, terdpat gigi palsu
- Telinga: Bentuk simetris, tidak ada tanda-tanda peradangan, dan
pendengaran menurun

Leher Bentuk simetris, tidak ada lesi atau luka, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada pembengkakan, tidak ada peninngkatan vena
jugularis

Paru :
I= Pengembangan dada seimbang saat inspirasi dan ekspirasi,
terpasang elektroda bedside monitoring, tidak ada jejas.
P= Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus getaran
lemah
P= Suara perkusi paru sonor pada kedua lapang paru.
A= Vesikuler pada kedua lapang paru.
Dada
Kardiovaskuler :
I= Iktus cordis tidak tampak.
P= Teraba iktus cordis di intercosta ke 5.
P= Suara paru lebih jelas di paru kiri dan redup pada paru sebelah
kanan.
A= Terdengar suara S1 dan S2 (lub dub).

Abdomen
I = Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada asites.
A= Peristaltik usus (11x/menit)
P = Thimpany
P = Tidak ada nyeri tekan

Genetalia Tidak ada keluhan, bersih dan terpasang kateter

Ektermitas
 Terpasang infus pada tangan kanan sejak 9 April 2017.
Edema:

- -
- -

Kekuatan otot:
4 5
5 5
Integumen
Kulit tidak elastis, turgor kulit lembab, akral teraba hangat.

4. MONITORING DAN TANDA VITAL

Tanggal/ Jam 09 Mei 2017/ 09 Mei 2017/
Jam: 08.00 WIB Jam: 12.00 WIB
Tekanan Darah (mmHg) 110/60 mmHg 110/80 mmHg
Nadi Frekuensi
89x/menit 83x/menit
(kali/menit)
Irama reguler reguler
Regangan - -
Nafas Frekuensi
29x/menit 28x/menit
(kali/menit)
Irama Irreguler Irreguler
Work of
Spontan Spontan
breathing
Support dan
setting - -
ventilator
Suhu (°C) 36,60C 36,80C
Saturasi O2 98% 99%
CVP (cmH2O) -
Urine Output (cc/jam) 0 cc cc
Terapi) Terlampir Terlampir
Gambaran EKG Terlampir Terlampir
GCS dan tingkat E4V5M6 : 15 E4V5M6 : 15
kesadaran Composmentis Composmentis

Nyeri Klien mengatakan Klien mengatakan

badannya terasa sakit badannya terasa sakit
ketika dipegang. ketika dipegang.
5. Cairan ( tanggal 09 Mei 2017)

Intake Output IWL Diuresis Balance

-
550 cc 450 cc 167 cc 1,1 cc/KgBB/jam -6,7

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. AGD Tgl/ jam : - (Tidak dilakukan pemeriksaan AGD)
Kesan : -
Uraian Hasil Nilai rujukan
pH - -
PCO2 - -
PO2 - -
SatO2 - -
HCO3 - -
BE - -
 b. Pemeriksaan darah lengkap

Hasil Laboratorium Tanggal 09 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukkan
HEMATOLOGI
Lekosit 7.9 4.0-10.6 10^3/ul Automatic Analyzer
Eritrosit 3.89 4.00-5.50 10^3/ul Automatic Analyzer
Hemoglobin 11.0 11.0-16.0 g/dL Automatic Analyzer
Hematokrit 36.3 32.0-44 % Automatic Analyzer
Mean Corpuscular Volume 93.4 81-99 fL Automatic Analyzer
Mean Corpuscular Hemoglobin 28.3 27-31 pg Automatic Analyzer
Mean Corpuscular Hemoglobin 30.2 33-37 g/dL Automatic Analyzer
Consentration
RDW-CV 18.6 11-16 % Automatic Analyzer
Trombosit 292 150-450 10^3/ul Automatic Analyzer
DIFFERENTIAL TELLING
Neutrofil% 76.1 50-70 % Automatic Analyzer
Lymfosit% 14.6 20-40 % Automatic Analyzer
Monosit% 8.3 3-12 % Automatic Analyzer
Eusinofil% 0.6 0.5-5.0 % Automatic Analyzer
Basofil% 0.4 0.1 % Automatic Analyzer
Neutrofil# 6.01 2-7 10^3/ul Automatic Analyzer
Lymfosit# 1.15 0.8-4 10^3/ul Automatic Analyzer
Monosit# 0.66 0.12-1.2 10^3/ul Automatic Analyzer
Eusinofil# 0.04 0.02-0.50 10^3/ul Automatic Analyzer
Basofil# 0.03 0-1 10^3/ul Automatic Analyzer
KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 2 70-140 mg/dl GOD-PAP
HATI
SGOT 288 <31 U/I IFCC
SGPT 240 <31 U/I IFCC
GINJAL

Ureum 62 10-50 mg/d UV

Creatinin 3.6 <0.9 mg/dl Jaffe
 Hasil Laboratorium Tanggal 10 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukkan

GULA DARAH
Glukose Darah Puasa 79 70-116 mg/dl GOP-PAP

FAAL LEMAK DAN JANTUNG

Cholesterol Total 77 <200 mg/dl CHOD-PP

HDL Cholesterol 8 >=65 mg/dl Enzymatik

LDL Cholesterol 49 <150 mg/dl Indirect

Trigliserida 104 <150 mg/dl GPO-PAP

GINJAL
Asam Urat 11.1 2.4-5.7 mg/dl Colorimetric
7. Therapy

Jenis Dosisi Rute Indikasi Kontra Indikasi

Terapi
Na Cl 0,9% 10 -
IV Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang Pengganti cairan pada Hipernatremia, asidosis, hipokalemia
tpm/mikrodrip kondisi alkalosis hipokloremia

02 binasal 4 lpm Inhalasi 1) Pada pasien dengan obstruksi nasal dan Pasien yang
Pasien yang bernapas spontan tetapi membutuhkan alat bantu nasal kanula
untuk memenuhi kebutuhan oksigen (keadaan sesak atau tidak sesak). apneu
Pasien dengan gangguan oksigenasi seperti klien dengan asthma, PPOK,
atau penyakit paru yang lain Pada pasien yang membutuhkan terapi
oksigen jangka panjang

Pasien dengan gangguan defisiensi kalium,

Furosemid 40mg/8jam IV Edema karena gangguan jantung.Edema yang berhubungan dengan glomerolunefritis akut, insufisiensi ginjal akut, wanita
ganguan ginjal dan sirosis hati.Supportive measures pada edema hamil dan pasien yang hipersensitif terhadap furosemida.
otak.Edema yang disebabkan luka bakar.Untuk pengobatan hipertensi Anuria. Ibu menyusui.
ringan dan sedang. Pendukung diuresis yang dipaksakan pada keracunan

Pantoprazole 40mg/8jam IV Untuk kondisi yang berhubungan dengan hiperasiditas misalnya tukak Pada pasien yang hipersensitif pantoprazol
lambung atau duodenum, refluks esofagus, hipersekresi patologis pada
pasien yang tidak dapat diberikan terapi oral (pasien tidak sadar atau tidak
dapat menelan)
 ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. DS : Ketidakefektifan Pola Napas
- Klien mengatakan batuk dan sesak napas
DO :
- Klien tampak sesak napa dengan RR 29 x/menit
- Retraksi dinding dada
- Tidak ada suara napas tambahan

2 DS : Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan

Klien mengatakan dada terasa sedikit sesak dan mudah lelah. antara suplai dan
DO : kebutuhan oksigen
- Ku lemas
- TD 110/60 mmHg
RR 29x/menit
- Taktil fremitus dada : getaran lemah

3. DS : Penurunan curah jantung Perubahan

- Klien mengatakan dada terasa sedikit sesak kontraktilitas
- Cepat merasa lelah
 DO :
- KU lemah
- TD 110/600 mmHg
RR 29x/menit
- CRT >3 detik
- Taktil fremitus getaran lemah

Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan

2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
3. Penurunan Curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
 RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
Intoleransi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 7 jam  Terapi Aktifitas
Aktifitas diharapkan intoleransi aktifitas berkurang dengan kriteria 1. Observasi kemampuan aktivitas klien
hasil: 2. Monitor TTV
 Toleransi Aktifitas 3. Bantu ADL klien
1. Tekanan Sistolik dalam rentang normal 4. Motivasi untuk bedrest
2. Tekanan diastolik dalam rentang normal 5. Kolaborasi pemberian obat
3. RR dalam rentang normal  Terapi Oksigen
 Status Pernapasan 1. Observasi pola napas klien
1. Frekuensi napas klien nomal (12-24x/menit) 2. Monitor tanda vital
2. Irama napas reguler 3. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Tanda vital dalam rentang normal 4. Ajarkan untuk bernapas perlahan
Klien mengatakan tidak terasa sesak 5. Kolaborasi pemberian oksigen
Mual Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam Manajemen Pernapasan
1. Observasi status pernapasan klien
diharapkan pola napas tidak efektif klien teratasi dengan
2. Monitor Tanda-tanda Vital
kriteria hasil :
3. Berikan posisi semi fowler
Status Pernapasan
1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal (RR 12- 4. Edukasi teknik relaksasi napas dalam
24 x/menit) 5. Kolaborasi pemberian O2
 2. Tidak ada sesak napas
3. Klien dapat menggunakan teknik non farmakologi

Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 7 jam  Cardiac Care
jantung diharapkan masalah penurunan curah jantung teratasi 1. Observasi adanya
dengan kriteria hasil: 2. Monitor TTV
 Cardiac Pump effectivenes 3. Monitor keseimbangan cairan
1. Tekanan darah sistolik dan diastolik dalam rentang 4. Edukasikan untuk mengurangi stress
normal 5. Kolaborasi pemberian obat jantung
2. Urine output normal
3. Balance Intake-output 24 jam normal
4. Tidak mudah lelah
 IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN
1. Diagnosa : Intoleransi Aktiitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

DX Hari/Tgl/ Intervensi Evaluasi Paraf

Jam
1. - S:
1. Mengobservasi KU klien - Klien mengatakan sesak berkurang dengan tidak bnyak
2. Mengukur TTV bergerak
3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan
- O:
kelelahan - KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering
4. Membantu ADL klien makan dan mandi - Klien tampak lemes
5. Memberikan posisi yang nyaman - Klien terpasang O2
semifowler - Tanda tanda vital tidak meningkat
6. Mengobservasi saturasi dan oksigen TD 110/80 mmHg N: 83x/menit RR 28x/menit S: 36
klien A:
7. Mengkaji status pernapasan klien - Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
1. Sesak berkurang
2. Saturasi O2 99%
- P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
 - Monitor saturasi dan O2 klien
- Monitor status pernapasan klien
- Ajarkan teknik Pursed Lips Breathing
- Bantu ADL klien

- S:
1. Mengobservasi KU klien - Klien mengatakan sesak berkurang
2. Mengukur TTV - Lelah mulai berkurang
3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan - Nyaman ketika melakukan PLB
kelelahan - O:
4. Membantu ADL klien makan dan mandi - KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering
5. Mengobservasi saturasi dan oksigen klien - Klien tampak lemes
8. Mengajarkan teknik PLB - Klien dapat melakukan PLB
9. Mengkaji status pernapasan klien - Klien terpasang O2
 - Tanda tanda vital tidak meningkat
TD 110/80 mmHg N: 84x/menit RR 26x/menit S: 36,3
Pantoprazole 1 Ampul/IV
A:
- Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
1. Sesak dan lelah berkurang
2. Saturasi O2 100%
3. Klien mampu melakukan teknik PLB
- P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor saturasi dan O2 klien
- Monitor status pernapasan klien
- Ajarkan teknik Pursed Lips Breathing
- Bantu ADL klien
1. Mengobservasi KU klien
- S:
2. Mengukur TTV
- Klien mengatakan sesak berkurang
3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan
- Lelah mulai berkurang
kelelahan
- Nyaman ketika melakukan PLB
4. Membantu ADL klien makan dan mandi
- O:
5. Mengobservasi saturasi dan oksigen
- KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering
binasal kanul 3 lpm
- Klien tampak lemes
6. Mengkaji status pernapasan klien
- Klien dapat melakukan PLB
- Klien terpasang O2 binasal kanul 3 lpm
- Tanda tanda vital tidak meningkat
TD 100/90 mmHg N: 87x/menit RR 25x/menit S: 36,3
A:
- Masalah teratasi sebagian
1. Sesak dan lelah berkurang
2. Saturasi O2 100%
- P : Lanjutkan Intervensi
2. Diagnosa : Penurunan Curah Jantung

DX Hari/Tgl/ Intervensi Evaluasi Paraf

Jam
- S:
1. Mengobservasi KU klien - Klien mengatakan masih sesak
2. Mengukur TTV - O:
3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan - KU sedang klien tampak lemes
kelelahan - Klien terpasang
4. Membantu ADL klien makan dan mandi - Tanda tanda vital
5. Memberikan posisi yang nyaman TD 110/80 mmHg N: 83x/menit RR 28x/menit S: 36
semifowler - Balance Cairan 24 Jam
6. Mengobservasi saturasi dan oksigen Input : 550
klien Output : 450
7. Menghitung balance cairan IWL : 167
Balance : -6,7
Diuresis : 1,1 cc/KgBB/jam
A:
- Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
1. TTV belum dalam rentang normal
- P:
 - Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor monitor balance cairan

2 - S:
1. Mengobservasi KU klien - Klien mengatakan sesak berkurang
2. Mengukur TTV - Lelah mulai berkurang
3. Mengkaji aktivitas yang meningkatkan
- O:
kelelahan - KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering
4. Membantu ADL klien makan dan mandi - Klien tampak lemes
5. Memberikan posisi yang nyaman - Klien terpasang O2
semifowler - Tanda tanda vital
6. Mengobservasi saturasi dan oksigen TD 110/80 mmHg N: 84x/menit RR 26x/menit S: 36,3
klien - Balance Cairan 24 Jam
 7. Menghitung balance cairan Input : 700
Output : 100
IWL : 167
Balance : +433
Diuresis : 0.25 cc/KgBB/jam
A:
- Masalah penurunan curah jantung belum teratasi
- P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor monitor balance cairan

3 - S:
1. Mengobservasi KU klien - Klien mengatakan sesak berkurang
2. Mengukur TTV - Lelah mulai berkurang
3. Memberikan posisi yang nyaman
- O:
semifowler - KU sedang , konjungtiva anemis, mukosa bibir kering
4. Mengobservasi saturasi dan oksigen - Klien tampak lemes
binasal kanul 3 lpm - Klien terpasang O2 binasal kanul 3 lpm
5. Mengkaji status pernapasan klien - Tanda tanda vital
TD 100/90 mmHg N: 87x/menit RR 25x/menit S: 36,3
A:
- Masalah teratasi sebagian
- P:
Dischage Planning
- Kontrol tekanan darah