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REVIsIón

Daño hepático debido al uso


de suplementos nutricionales
y de herbolario: revisión
de componentes individuales
Elizabeth Zheng, M.D. y Víctor Navarro, M.D.

Diagnosticar un daño hepático causado por suple- CoMPonenTeS TÓXiCoS SoSPeCHoSoS


mentos nutricionales y de herbolario (SNH) y estable- en SUPleMenToS nUTriCionaleS
cer su causalidad no es fácil. Estos temas se debaten y Y De HerBolario
revisan en otro artículo de esta misma publicación. En la
revisión que nos ocupa nos centraremos en el análisis de Cimicífuga o cohosh negro
componentes de suplementos nutricionales potencial-
mente hepatotóxicos (Tabla 1). La cimicífuga es un remedio que se extrae de la planta
Actaea racemosa con usos variados, desde el alivio de
A menudo es difícil identificar el ingrediente responsa-
los síntomas de la menopausia hasta el tratamiento de
ble de un daño hepático entre la multitud de componen-
la malaria. Aunque se desconoce el mecanismo lesional,
tes de un suplemento específico. Aun así, algunos se han
en algunos informes se sugiere que la lesión hepática es
asociado a casos de hepatotoxicidad. Revisaremos los
una reacción idiosincrática. Sin embargo, hay estudios en
componentes que han sido relacionados con daño hepá-
los que se defiende la hipótesis de una reacción mediada
tico y, de este modo, proporcionaremos a los médicos
por el sistema inmunitario. Esto se basa en las altas con-
argumentos que avalen la implicación del suplemento
centraciones de autoanticuerpos y la respuesta clínica a
que los contiene como causa de la hepatotoxicidad.
la prednisona que presentaron los pacientes1. Una revi-
Queremos señalar que, aunque estas sustancias se han sión efectuada por la Farmacopea de EE. UU. no reveló
asociado a daño hepático, en muchos casos no se ha acla- datos desfavorables convincentes sobre este remedio en
rado completamente su mecanismo específico. De hecho, cuanto a la farmacocinética clínica y toxicología animal.
en algunas ocasiones el mecanismo que subyace al daño Aun así, se determinó que el etiquetado de los productos
hepático es idiosincrático, es decir, impredecible. a base de cimicífuga debía contener una advertencia2.

Abreviaturas: ANA, anticuerpos antinucleares; ASMA, anticuerpos antiactina del músculo liso; ETV, extracto de té verde;
IHA, insuficiencia hepática aguda; SNH, suplementos nutricionales y de herbolario.
Del Department of Hepatology, Einstein Medical Center, Philadelphia, PA, EE. UU.
Posibles conflictos de intereses: ninguno que declarar.
Recibido el 27 de octubre de 2015; aceptado el 8 de febrero de 2016

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© 2016 American Association for the Study of Liver Diseases

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REVISIÓN Daño hepático debido a los SNH Zheng and Navarro

TABLA 1. COMPOnEnTEs HEPATOTóXICOs


Componente hepatotóxico Patrón lesional
(nombre de la especie) Usos frecuentes predominante Comentarios
Cimifuga (Cimicifuga Síntomas de la Desconocido, El daño hepático es variable, desde elevación
racemosa. rizoma menopausia características transitoria de las enzimas hepáticas a
de la Actaea racemosa) autoinmunes insuficiencia hepática aguda.

Ma huang Pérdida de peso Hepatocelular* Se han observado características autoinmunes


(Ephedra sinica, Ephedra sp.) (ANA y ASMA positivos).

Té verde (Camellia sinensis) Pérdida de peso Hepatocelular Se ha observado que la toxicidad depende de la
dosis y puede aumentar en estado de ayuno.

Garcinia cambogia Pérdida de peso Estrés oxidativo Se asocia con fibrosis e inflamación hepática.

Kava (Piper methysticum) Sedación, ansiolítico Colestático* Hepatitis colestática. El daño hepático fue
variable, desde elevación transitoria de las
enzimas hepáticas a IHA que causó la muerte o
el trasplante del órgano.

Palma enana americana Hipertensión prostática Hepatocelular Hepatotoxicidad rara y autolimitada. Es posible
benigna que se trate de una reacción idiosincrática.

Glucósidos del sen Estreñimiento Hepatocelular Daño causado por un metabolito activo
(Cassia senna) producido por la descomposición intestinal
de este componente. La hepatotoxicidad es
autolimitada y rara.

Escutelaria Sedación, Hepatocelular Daño autolimitado.


(Scutellaria baicalensis) antiinflamatorio

Ácido úsnico Pérdida de peso Hepatocelular La hepatotoxicidad ha causado insuficiencia


y mixto* hepática fulminante.

Zumo de noni Gripe estacional, Hepatocelular Se han notificado casos de insuficiencia


(Morinda citrifolia) resfriado, diabetes, hepática aguda que requirieron trasplante
hipertensión hepático.

Abreviaturas: ANA, anticuerpo antinuclear; ASMA, anticuerpo antiactina del músculo liso; IHA, insuficiencia hepática aguda.

Efedrina ETV cuyos efectos beneficiosos sobre la pérdida de peso


están muy arraigados. Se ha demostrado que la epiga-
La efedra es un género de plantas cuya especie más
locatequina galato produce daño hepático significativo
conocida es el ma huang (Ephedra sinica). El principio
con lesiones mitocondriales y formación de especies
activo del ma huang es la efedrina, un alcaloide simpa-
reactivas de oxígeno7,8. En modelos animales, su toxici-
ticomimético con propiedades termogénicas3. La efe-
dad es dosis-dependiente9. El daño hepático en perros
drina se ha utilizado tradicionalmente en la medicina
y ratones ha sido también relacionado con el estado de
china, en muchas ocasiones en suplementos para per-
ayuno10,11. Los casos de hepatotoxicidad por ETV han
der peso. Algunos estudios han sugerido que puede
sido asociados al consumo de múltiples suplementos
causar daño hepático4 con patrón hepatocelular inclu-
para perder peso12,13. Aunque se desconoce si la hepa-
yendo la presencia de necrosis masiva en el examen
totoxicidad se debe al uso del ETV solo o combinado
histológico5,6.
con otros componentes, se ha descrito daño hepático
Extracto de té verde luego de una reexposición inadvertida al ETV.

El extracto de té verde (ETV) se obtiene de la planta


Garcinia cambogia
Camellia sinensis y está compuesto por catequinas y fla-
vanoles. La epigalocatequina galato, la catequina más El principio activo de la G. cambogia, un fruto ori-
abundante, es considerada como el principio activo del ginario de Asia y África, es el ácido hidroxicítrico, una

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sustancia capaz de inhibir la conversión de los hidratos Escutelaria


de carbono en lípidos y de alterar la adipogénesis14,15. La Scutellaria baicalensis es una planta de la familia de
Por tal motivo, es un componente habitual de los suple- la menta que se emplea como relajante, aunque se ha
mentos para perder peso (junto con otros ingredientes), documentado que este remedio de herbolario se emplea
como Hydroxycut, Exilis o Herbalife. Algunos estudios con fines diversos, que van de la sedación a la artrosis22.
han documentado casos de daño hepático después de Existe solo un caso publicado de hepatotoxicidad y con
tomar Hydroxycut pero, dada la multitud de ingredien- daño hepático autolimitado tras la suspensión23.
tes que contienen estos suplementos, es difícil valorar si
las lesiones guardan una relación directa con la G. cam- Ácido úsnico
bogia16. En estudios de laboratorio, la hepatotoxicidad El ácido úsnico, un ingrediente habitual de los anti-
causada por la G. cambogia se caracteriza por la presen- guos productos para perder peso, desacopla la fosforili-
cia de fibrosis e inflamación hepáticas además de estrés zación oxidativa que tiene lugar en la mitocondria, lo que
oxidativo17. incrementa la termogénesis y, teóricamente, le otorga
propiedades adelgazantes. A pesar de sus presuntos
Kava Kava beneficios para la pérdida de peso, el ácido úsnico es
Originaria de Hawái, la Polinesia y las islas Fiyi, la considerado como una hepatotoxina directa. Los casos
raíz de Kava (Piper methysticum rhizoma) ha sido utili- publicados han documentado que causa insuficiencia
zada tradicionalmente como ansiolítico y antidepresivo. hepática fulminante24,25.
Se ha demostrado que este remedio provoca hepatitis
Zumo de noni
colestática, que puede ser severa. En un estudio sobre
36 pacientes, 9 presentaron insuficiencia hepática ful- El zumo que se extrae del noni o Morinda citrifolia se
minante, de los cuales ocho requirieron trasplante de ha utilizado con numerosos objetivos, de la gripe esta-
hígado18. Los marcados infiltrados eosinofílicos obser- cional a la diabetes. Se han comunicado casos de insufi-
vados en las biopsias hepáticas y la ausencia de rela- ciencia hepática aguda en pacientes que tomaban este
ción entre la dosis y el daño hepático, condujeron a los zumo, uno de los cuales requirió trasplante hepático26,27.
autores de esta serie a sugerir que el mecanismo lesio- A pesar de los casos reportados de hepatotoxicidad, es
necesario investigar más a fondo el verdadero potencial
nal podría ser inmunogénico o idiosincrático.
hepatotóxico de este zumo.

Palma enana americana


ConClUSiÓn
La palma enana americana se emplea para tratar la
disuria o la urgencia urinaria secundaria a hipertensión Los investigadores clínicos han ido reconociendo de
prostática benigna19. La hepatotoxicidad causada por forma gradual la importancia de los SNH como causa de
esta planta es rara y autolimitada. En los pocos casos daño hepático. La valoración clínica inicial del paciente
publicados, no se ha analizado el mecanismo lesio- requiere el conocimiento de los componentes potencial-
nal20. mente hepatotóxicos de los SNH. En este artículo, nos
hemos centrado en algunos componentes comunes que
han sido relacionados con hepatotoxicidad. El reconoci-
Glucósidos de sen
miento de estos componentes en los SNH que consu-
Los senósidos, que suelen emplearse para tratar el men los pacientes con daño hepático debería aumentar
estreñimiento, se degradan hasta generar un metabo- la sospecha del médico respecto a una posible aso-
lito activo (una rein-antrona) capaz de producir daño ciación causal. En los casos en los que el mecanismo
hepatocelular a través de una lesión mitocondrial. Si lesional no se pueda identificar o deducir a partir de los
bien su hepatotoxicidad es rara y autolimitada, en un estudios clínicos, cabe esperar que sean idiosincráticos.
caso publicado el daño hepático recurrió tras la reex- No obstante, es necesario efectuar más estudios toxico-
posición, lo que sugiere que este componente es hepa- lógicos que permitan comprender mejor los mecanismos
totóxico21. lesionales de estos componentes.

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CorreSPonDenCia 13) Mazzanit G, Menniti-Ippolito F, Moro PA, Cassetti F, Raschetti R,


Santuccio C, et al. Hepatotoxicity from green tea: a review of
Elizabeth Zheng, M.D., Hepatology, Einstein Medical Center, Phila-
the literature and two unpublished cases. Eur J Clin Pharmacol
delphia, PA, EE. UU.
2009;65:331-341.
Correo electrónico: zhengeli@einstein.edu
14) Triscari J, Sullivan AC. Comparative effects of (–)-hydroxycitrate
and (+)-allo hydroxycitrate on acetyl CoA carboxylase and fatty
reFerenCiaS BiBlioGrÁFiCaS acid and cholesterol synthesis in vivo. Lipids 1977;12:357-363.
1) Cohen SM, O’Connor AM, Hart JM, Merel NH, Te HS. Autoim- 15) Kim KY, Lee HN, Kim YJ, Park T. Garcinia cambogia extract ame-
mune hepatitis associated with the use of black cohosh: a case liorates visceral adiposity in C57BL/6K mice fed on a high fat diet.
study. Menopause 2004;11:575-577. Biosci Biotechnol Biochem 2008;72:1772-1780.
2) Mahady GB, Low DT, Barrett ML, Chavez ML, Gardiner P, Ko R, et 16) Fong T, Klontz KC, Canas-Coto A, Casper SJ, Durazo FA, Davern
al. USP United States Pharmacopeia review of the black cohosh TJ 2nd, et al. Hepatotoxicity due to hydroxycut: a case series. Am
case reports of hepatotoxicity. Menopause 2008;15(4 Pt 1): J Gastroenterol 2009;105:1561-1566.
628-638.
17) Kim YJ, Choi MS, Park YB, Kim SR, LeeMK, Jung UJ. Garcinia
3) Dulloo AG. Ephedrine, xanthines and prostaglandin-inhibitors: Cambogia attenuates diet-induced adiposity but exacerbates
actions and interaction in the stimulation of thermogenesis. Int J hepatic collagen accumulation and inflammation. World J
Obes Relat Metab Disord 1993;17(suppl 1):S35-S40. Gastroenterol 2013;19:4689-4701.

4) Nadir A, Agrawal S, King PD, Marshall JB. Acute hepatitis associ- 18) Stickel F, Baumüller HM, Seitz KH, Vasilakis D, Seitz G, Seitz HK, et
ated with the use of a Chinese herbal product, ma-huang. Am J al. Hepatitis induced by Kava-Kava (Piper methysticum rhizoma).
Gastroenterol 1996;91:1436-1438. J Hepatol 2003;39:62-67.

5) Skoulidis F, Alexander GM, Davies SE. Ma huang associated acute 19) Wilt TJ, Ishani A, Stark G, MacDonald R, Lau J, Mulrow C. Saw
liver failure requiring liver transplantation. Eur J Gastroenterol palmetto extracts for treatment of benign prostatic hyperplasia:
Hepatol 2005;17:581-584. a systematic review. JAMA 1998;280:1604-1609.

6) Neff GW, Reddy KR, Durazo FA, et al. Severe hepatotoxicity asso- 20) Hamid S, Rojter S, Vierling J. Protracted cholestatic hepatitis after
ciated with the use of weight loss diet supplements containing ma the use of Prostata. Ann Intern Med 1997;127:169-170.
huang or usnic acid. J Hepatol 2004;41:1062-1064.
21) Beuers U, Spengler U, Pape GR. Hepatitis after chronic abuse of
7) Wolfram S, Wang Y, Thielecke F. Anti-obesity effects of green tea: senna. Lancet 1991;337:372-373.
from bedside to bench. Mol Nutr Food Res 2006;50:176-187.
22) Caldwell SH, Feeley JW, Wieboldt TF, Featherston PL, Dickson
8) Dulloo AG, Seydoux J, Girardier L, Chantre P, Vandermander RC. Acute hepatitis with use of over-the-counter herbal remedies.
J. Green tea and thermogenesis: interactions between cate- Va Med Q 1994;121:31-33.
chinpolyphenols, caffeine and sympathetic activity. Int J Obes 23) Yang L, Aronsohn A, Hart J, Jensen D. Herbal hepatotoxicity from
2000;24:252-258. Chinese skullcap: a case report. World J Hepatol 2012;4:231-233.
9) Galati G, Lin A, Sultan AM, O’Brien PJ. Cellular and in vivo hepa- 24) Sanchez W, Maple JT, Burgart LJ, Kamath PS. Severe hepato-
totoxicity caused by green tea phenolic acids and catechins. Free toxicity associated with use of a dietary supplement containing
Radic Biol Med 2006;40:570-580. usnic acid. Mayo Clinic Proc 2006;81:541-544.

10) Lambert JD, Kennett MJ, Sang S, Reuhl KR, Ju J, Yang CS. Hepa- 25) Durazo FA, Lassman C, Han S, Saab S, Lee NP, Kawano M, et
totoxicity of high oral dose (-)-epigallocatechin-3-gallate in mice. al. Fulminant liver failure due to usnic acid for weight loss. Am J
Food Chem Toxicol 2010;48:409-416. Gastroenterol 2004;99:950-952.

11) Kapetanovic IM, Crowell JA, Krishnaraj R, Zakharov A, Lindeblad 26) Stadlbauer V, Weiss S, Payer F, Stauber RE. Herbal does not at all
M, Lyubimov A. Exposure and toxicity of green tea polyphenols in mean innocuous: the sixth case of hepatotoxicity associated with
fasted and non-fasted dogs. Toxicology 2009;260:28-36. morinda citrifolia (noni). Am J Gastroenterol 2008;103:2406-2407.

12) Bonkovsky HL. Hepatotoxicity associated with supplements con- 27) Stadlauer V, Fickert P, Lackner C, Schmerlaib J, Krisper P, Trauner
taining chinese green tea (Camellia sinesis). Ann Intern Med M, et al. Hepatotoxicity of NONI juice: report of two cases. World
2006;144:68-69. J Gastroenterol 2005;11:4758-4760.

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