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1. DATOS PERSONALES
Nombre:
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2. MOTIVO DE CONSULTA
3. TRATAMIENTOS PREVIOS
¿Quién lo noto?
¿A qué lo atribuye?
5. EMBARAZO Y PARTO
6. DESARROLLOS
LINGÜÍSTICO
¿Balbuceó?
¿Cómo es su expresión?
¿Cómo es su comprensión?
MOTOR
¿Gateó?
COGNITIVO/ ESCOLAR
SOCIAL
¿Cómo es la relación con la familia? ¿y con otros adultos? ¿y con otros niños?
7. HÁBITOS
ALIMENTACIÓN
¿Babea o ronca?
9. AUTONOMÍA
¿Se viste solo?
10.HÁBITOS ORALES
11.HISTORIA MÉDICA
¿Ha sufrido alguna enfermedad que afecte a los órganos del lenguaje?
13.ANTECEDENTES FAMILIARES
¿Algún familiar tiene las mismas dificultades o padece los mismos síntomas?
14.INTERESES
¿A qué o con qué le gusta jugar?