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PRÓTESIS

FECHA:...............................................................................................................................................................................................................................................................
PACIENTE:..................................................................................................................................................................................................................................................
MOTIVO DE CONSULTA:.............................................................................................................................................................................................
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ALERGIAS:..................................................................................................................................................................................................................................................

ESTADO INICIAL DEL PACIENTE:

UTILIZA PRÓTESIS: SI NO

SUP INF

TIPO DE PRÓTESIS: REMOV. ACRILICA

REMOV. METALICA

FIJA

MIXTA

SOBRE IMPLANTES

TRABAJO A REALIZAR:.................................................................................................................................................................................................................................................................
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INDICACIONES: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................
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COLOR: ........................................................................................................................ GUIA: .................................................................................................................................................................