Ambasciata d'Italia Print Form roTocRAFA Bal Domanda di visto per gli Stati Schengen Modulo gratuito Taper = eer RHODRI GuEZ CoPEL jieeinessnemaaaeny F Comnome ala mea (ounv wel preedeMTDT OT Spazioriservato famministrarone T Romeo Suelo CAROriva Data deta domnand: Da araTa omemescaneg) | Layne Cr . 03/03/A98L panto Dotidas anes pase IRER Dominicana Numero della domands di Domanda presetata press: TSaeT 7 Sate evil stant canaae Faraitre di servizi Mascile ion conivgato! Coningatra Inermedlari coraaerciale emma paratla! Divordata! 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Esai presentane la documentacione conprovante il vincolo familiar © compilano le catellen. 34 035.“ED anagraie del Taare che &eiftadina UE, SEEOCHT CognomeT Tomei CoPer CoPEL CARMEN NARA “mae ‘Citaainanza? ‘Numero del dacemeato di viagae » AG [or//956 |Tlatiawa |¥Ao5n2606 po Ie Lewgee SAWTWAGO , 12. [0% (2018 7 Firma per minor: irma de ola delle potent senitoralotutrelegaey/ ) ‘Sono a conoscenza del fatto che iio del visto mon da logo al rimborse della ass corrispost, Applicat aso di domand di visto pe ingress mulipli (asllan. 24) t 24 ‘Sono a conosconza dela wees possedereua'adequnla asicuralonesanilarla dno per primo sopiora perl nl sul territri deg Stat membr. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALL La raccoin dl dat riehiesiin questo modulo, 5 del caso, la ilevazione delle sue inpronte digital somo obbligatori per esame della domanda vst ef suol dat anagrafkcehefigurane ne presente module di damands di vit, col ome le ue improste Algal las se connicat all autorit cormpetent degli Stati membre trata dalle ste ‘ecisone in merit alla sua domarda Talat cos come! in immigrazionee di aso neg Stati membr lal dlla verifies dell enilziont dl ingresso,soalorno eresidencaregolar sul terstorlo del Stat membr,delldenlfcazine dele persone che nom sodditsn0, ‘non sddistno pl queste condzinledell'esame di una domanda Gast e della desigeazione dell atorith responsable er tale same i in W Minster del terzorsmye alt ruine Stato membro che Ia tases! chiedere che dtl insat relat alla sun persona vengano reticle che quel relat alls persoua tata ecltamente venga camcllat Per informazioni al evercizi del suo dirito a vericare | si dat anagraile soporimeri csi come salle vie ricoroprevistea tale riguardo dala legislarionenazionae dello Stato lateressto, ved ilies ht istoperitaliaesterLiv. Toit st sua richista dal! sus domands. L'aulorit i controle maional personal il Garante perl Protecione dei Dati Personal Piazza di Montectorio 121, 00186 completed sat. Sono consapevleehedieharazionl fase comporteranao pinglmento della tia domanda o Tannulla mento del isto gk couceso,« che possono comportare azinlgludiiarie at sent dl Tegslcone del Stato metro che trata la domands. “Mi lanpegno a lsearel terror degi Stat membri prima dello seaere del visto, econcesso. Sono informataa che Hl passes dun visto (ona delle condizion!necessarie per entrare nel territrio europeo deg Stati membrl. La mera concessione del visto non mi dh ndizinl previste dalfaricolo, parageafo 1 del reolameao (CE) a. 5622006 (code ingress. I riseto delle condiion! ingreso sara verteatoancora un yota al ‘elFingreso nel tervitorioeuropeo deel Sta membri. ogee data SMTIAGO, 2/07 [2018 ima (per i minor, ima del ttlare dll potesth enlorale! tutor ee) cee