DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

POR LA PRESENTE YO XXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX, IDENTIFICADO CON

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD N° 00000000, DOMICILIADO EN XX.
XXXXXXXX XXXXXXXX 000.- EL PROGRESO, CARABAYLLO, PROVINCIA Y
DEPARTAMENTO DE LIMA.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE SOY CONVIVIENTE Y VENGO HACIENDO VIDA EN COMÚN, CON LA SEÑORITA

XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXX XXXXXXXXX, IDENTIFICADA CON
DNI Nº 000000000, DESDE HACE 01 (UN) AÑO APROXIMADAMENTE Y MANTENEMOS
UNA RELACION CONCUBINARIA EN FORMA ESTABLE Y VOLUNTARIA. HABIENDO
ENTRE AMBOS REALIZADO FINALIDADES Y CUMPLIENDO DEBERES SEMEJANTES
AL MATRIMONIO.

FORMULO LA PRESENTE DECLARACIÓN EN HONOR A LA VERDAD Y AL AMPARO

DE LO DISPUESTO POR LA LEY N°27444, LEY DE SIMPLIFICACIÓN ADMINISTRATIVA,
SUS MODIFICATORIAS Y SU REGLAMENTO. ASUMIENDO EXPRESA
RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL POR LA VERACIDAD DE LA PRESENTE
DECLARACIÓN RELEVANDO A TERCEROS DE ULTERIORES RESPONSABILIDADES
Y EN CASO DE FALSEDAD NOS SOMETEMOS A LAS SANCIONES QUE ESTABLECE
LA LEY.

PARA TAL EFECTO Y FE DE LO QUE DECLARO, LEGALIZO MI FIRMA ANTE NOTARIO

PUBLICO A LOS DIECINUEVE DÍAS DEL MES DE AGOSTO DEL AÑO 2017.

……………………………………….…………….
XXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXX
DNI N°00000000