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CAPÍTULO DOS

REVISIÓN DE LA LITERATURA Y MARCO TEÓRICO


CONCEPTUAL

2.1 Revisión de literatura relevante

En esta sección se presenta la revisión de la literatura relevante y el marco teórico.


Literatura importante relacionada con el presente estudio se recogió a través de diversas
fuentes: JSTOR, motor de búsqueda de Google, Google Scholar, monografías, libros e
informes editados. El acceso a varios artículos se obtuvo a través de la Universidad
Privada Boliviana y la asistencia del supervisor. Palabras clave y términos para búsqueda
en la literatura fueron: mortalidad infantil, la mortalidad post-infantil, mortalidad de
menores de cinco años y análisis de supervivencia. Otros términos de búsqueda
incluyeron: análisis multinivel de la mortalidad de menores de cinco años, así como
determinantes de la mortalidad. Literatura de salud, demografía y salud pública resultó
ser la más completa y respaldada en estudios sobre diversos resultados de salud y la
supervivencia infantil. Varios estudios sobre la mortalidad de menores de cinco años han
dado diversas conclusiones sobre las causas y los factores determinantes de la misma. La
literatura ha establecido reiteradamente que los resultados de salud de menores de cinco
años son generalmente pobres en América Latina. Por lo tanto, para garantizar la claridad
y participación adecuada de investigaciones previas pertinentes a este estudio, la revisión
de la literatura se presenta en cuatro sub-títulos: panorama mundial de la mortalidad de la
niñez menor de cinco años, visión general de la mortalidad de la niñez menor de cinco
años en América Latina, factores determinantes de la mortalidad de la niñez menor de
cinco años y riesgos de mortalidad de la niñez menor de cinco años y el contexto de la
comunidad.

2.1.1 Panorama mundial de la mortalidad de la niñez menor de cinco años

A nivel mundial, cerca de 10 millones de niños menores de cinco años mueren


anualmente y alrededor de la mitad de estas muertes se producen en sólo seis países,
mientras que 42 países sufren el 90% de estas muertes (Negro et al, 2003). Los autores
también observaron que más de 2 de cada 5 muertes de menores de cinco años se
producen en África subsahariana y el 34% se producen en América Latina. Una vez más,
alrededor del 41% de estas muertes ocurren en los países del África Subsahariana.

Estimaciones recientes de UNICEF (2012), establecen las muertes globales por debajo
los cinco años en torno en 7 millones. Aunque la mortalidad de menores de cinco años
parece estar disminuyendo, la cifra sigue siendo inaceptablemente alta en algunos países
del mundo en especial de África Subsahariana. La mortalidad de menores de cinco años
varía sustancialmente entre las regiones del mundo. Por ejemplo, la variación en la
mortalidad de menores de cinco años entre los países en desarrollo y los países
desarrollados es un poco más de 78 veces, desde un máximo de 180 por cada 1.000
nacidos vivos en Angola a sólo el 2,31 por 1.000 nacidos vivos en Singapur (el libro de
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Hechos Mundial, 2011). Por desgracia, la gran mayoría de estas muertes son prevenibles
mediante intervenciones de salud pública de bajo costo (Jones et al 2003).

Teniendo en cuenta los factores que influyen en la mortalidad de menores de cinco años,
un estudio sobre la educación materna y la supervivencia en los países en desarrollo
realizada por Cleland y otros (1988), estableció la importancia de la educación de la
madre en la crianza exitosa. El estudio encontró que la educación materna tiene un fuerte
efecto sobre la mortalidad de menores de cinco años, a través de la influencia de las
variables intervinientes como los patrones de salud reproductiva y atención equitativa
para hijos e hijas. También, haciendo hincapié en la importancia de la educación materna,
el estudio de Whitworth y de Stephenson (2002) en la India, encontró que un mayor nivel
de educación materna tiene la ventaja de debilitar el efecto del intervalo corto entre
nacimientos debido a que el aumento de la autonomía femenina y el acceso a los recursos
tienden a eliminar la competencia por los recursos que a menudo caracterizan intervalos
cortos entre nacimientos. Kravdal (2004) mostró que, más allá del efecto de la educación
materna sobre la mortalidad en la India, la educación en las mujeres en la comunidad es
un determinantes importante en la supervivencia de los menores de cinco años, es decir,
el promedio de educación de la mujer en una zona de empadronamiento también tiene
una fuerte asociación con la mortalidad de menores de cinco años. Un estudio realizado
por Antai (2011), ha atribuido las diferencias étnicas en el riesgo de mortalidad de
menores de cinco años a las disparidades en el nivel de educación de la madre entre los
diversos grupos étnicos en 10 países Africanos. Kravdal (2004) también señaló que el
cuidado equitativo para hijos e hijas que deriva de madres más educadas es beneficioso
para la reducción de la mortalidad de menores de cinco años.

En un estudio realizado por Zanini, et al. (2009), donde se analizó la tendencia de la


mortalidad entre los brasileños utilizando un análisis multinivel, la mortalidad de
menores de cinco años queda asociada positivamente con la proporción de recién nacidos
con bajo peso al nacer y el número de camas de hospital por cada 1000 habitantes; pero,
se encuentra que la mortalidad se correlaciona negativamente con la tasa de cesáreas y el
número de hospitales por 100.000 habitantes. Los autores, además, observaron que las
características individuales y comunitarias tienen efectos significativos en la reducción de
las tasas de mortalidad. Griffiths et al (2004) opinaron que la desnutrición no es tan
frecuente como la mortalidad de menores de cinco años en África subsahariana; mientras
que, alrededor de la mitad de los niños en la India solo se ven afectados por la
desnutrición. Los autores sugieren que los resultados nutricionales homogéneos se
encuentran entre los hijos de la misma comunidad, debido a las prácticas de
comportamiento compartidos como las normas culturales en relación con los alimentos.
Algunas de las covariables identificadas de la desnutrición de menores de cinco años son
el tamaño del niño al nacer, la edad del niño, el nivel materno de la educación, el estado
de la lactancia materna, y el último episodio de diarrea. En apoyo de esta conclusión,
Lykens et al (2009) observó que la nutrición es un factor significativo en la supervivencia
de menores de cinco años. En un estudio de Frankenberg (1995), donde se examinó los
efectos de acceso a la salud en la mortalidad de menores de cinco años en Indonesia, se
demostró que sólo una adición de un médico podría reducir las probabilidades de muerte
en casi un 2 por ciento, mientras que la reducción sustancial, es decir 15 por ciento,
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podría ser el resultado de una adición de sólo una clínica de maternidad. El autor
confirmó la hipótesis de que la proximidad al centro de salud disminuye
significativamente la mortalidad.

Antai et al (2010) hace hincapié en la necesidad de la intervención a nivel comunitario


para mejorar el acceso a servicios de atención médica en Nigeria. Whitworth y
Stephenson (de 2002) establecen que la competencia por los recursos entre el recién
nacido y el hermano anterior es la vía a través de la cual los intervalos entre nacimientos
cortos aumentan el riesgo de mortalidad entre los niños. Los autores concluyen que los
hijos de las madres jóvenes, niños cuyos hermanos anterior ha muerto o son
amamantados por periodos de duraciones cortos están en mayor riesgo de morir si sus
nacimientos siguen un intervalo entre nacimientos corto. También, Schell y sus colegas
(2007) realizaron un estudio sobre los determinantes socioeconómicos de la mortalidad
de menores de cinco años, mediante datos de los países de altos ingresos y encontraron
que la importancia relativa de los factores determinantes de la salud varía sustancialmente
entre los niveles de ingresos. Además, otros investigadores como Omariba et al (2007),
Harttgen y Misselhorn (2006), Griffiths et al, (2004), y Sastry (1996) también han
empleado los modelos multinivel para examinar la relación entre las características de la
comunidad, los atributos del hogar, y la supervivencia del niño en varios países del sur
de Asia, América Latina y América del Sur; y establecieron una relación significativa
entre la mortalidad de menores de cinco años y una serie de variables a nivel comunitario,
individual y de hogar.

A pesar de las varias investigaciones que se han realizado sobre la mortalidad en todo el
mundo, el fenómeno sigue siendo un problema para la investigación y la política en el
mundo en desarrollo. Con el fin de contribuir al discurso global sobre la mortalidad, el
presente estudio trata de construir conocimiento sobre los puntos de vista recogidos en la
literatura revisada en cuanto a la identificación de factores a nivel individual y del hogar
como determinantes de la mortalidad de menores de cinco años. Además, este estudio
trata de avanzar en el conocimiento existente, tomando la ventaja de la técnica de análisis
multinivel (usando riesgos multinivel proporcionales de Cox) para producir un análisis
más robusto de los determinantes y los niveles de mortalidad de menores de cinco años
en Bolivia.

2.1.2 Visión general de la mortalidad de la niñez menor de cinco años en América


Latina

Las investigaciones en América Latina encuentran que las tasas de mortalidad de


menores de cinco años en el área rural son significativamente más altas que en zonas
urbanas en países en vías de desarrollo (Wang, 2003). En un estudio realizado en Brasil,
Sastry (1997) encontró que además de condiciones económicas subyacentes entre zonas
urbanas y rurales, el diferencial en la tasa de mortalidad de menores de cinco años se da
también por características a nivel comunitario como la calidad de los servicios sociales,
infraestructura y sanidad, educación y medio epidemiológico y geográfico. En la Tabla
2.1, se señalan algunos documentos que han estudiado previamente, a través de distintas
técnicas, los determinantes de la mortalidad o morbilidad en distintos países.
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2.1.3 Factores determinantes de la mortalidad de la niñez menor de cinco años

Desentrañar los determinantes de la mortalidad de la niñez menor de cinco años en el


mundo en desarrollo es más bien una tarea difícil (Rodgers, 2002). Aunque, muchos
estudios han identificado diversos factores determinantes de la mortalidad, se ha
observado que el reconocimiento de los efectos de estos factores es de hecho una tarea
difícil. También se ha afirmado que la vía de influencia a través del cual los diversos
determinantes operan es bastante compleja. Como resultado, hay un debate interminable
sobre lo que constituyen los factores determinantes de la mortalidad en particular en las
regiones en desarrollo del mundo.

Hay varios factores que van desde los bio-demográficos y socioeconómicos que han
provocado enormes diferencias en los riesgos de mortalidad entre los menores de cinco
años. Zaba y David (2010) opinaron que los riesgos de muertes se distribuyen de forma
desigual entre los distintos países y regiones. Negro, et al (2003) también observó que los
factores que influyen en la mortalidad varían considerablemente de un país a otro. Gupta
(1990) escribió que el género es un determinante importante de la mortalidad con los
niños. Whitworth y Stephenson (de 2002) sin embargo, observaron que los factores de
riesgo reproductivo y la atención equitativa para hijos e hijas trabajan, aunque con un
impacto débil, en beneficio de los niños nacidos de las madres educadas. Varios estudios
han examinado el efecto del nivel educativo sobre las tasas de mortalidad. Sin embargo,
Jamison et al (2007) hizo un análisis diferente al examinar el efecto de la calidad de la
educación (representada por las pruebas internacionales de rendimiento estudiantil) y
estableció que la tasa de mortalidad está fuertemente influenciada por la calidad de la
educación de los padres. Una vez más, Whitworth y Stephenson (de 2002) observaron
que un mayor nivel de educación de la madre se asocia con un mayor acceso a los
recursos del hogar y una mejor atención de la salud podría reducir el efecto de la
rivalidad entre hermanos que caracteriza intervalo entre nacimientos corto. Uthman et al
(2008) señaló que la educación materna juega un papel importante en la protección de la
niñez menor de cinco años contra la mortalidad.

En un estudio realizado por Palma-Soliso et al (2009) encontraron que la reducción del


gasto público puede comprometer de manera significativa al logro de ODM 4 en muchos
países en desarrollo. Los autores observaron también que las tasas de mortalidad de
menores de cinco años y juvenil no sólo se asocian a una sola característica sino que
están vinculadas con varias manifestaciones de las condiciones de vida de las personas.
Manda (2001) apoya este argumento al sugerir que los riesgos de mortalidad de los niños
de la misma familia tienden a ser iguales y que la de los niños de la misma comunidad
también se verá influenciada por las mismas condiciones ambientales. Zanini (2009) en
Brasil lanza peso detrás de este argumento al establecer que alrededor de la mitad de la
variabilidad en las tasas de mortalidad de menores de cinco años se debe en gran parte a
las características a nivel de la comunidad.

Frankenberg (1995) mediante el uso de modelos de efectos fijos encontró que la


construcción de más centros de salud y aumentando el número de médicos reduciría
significativamente el riesgo de mortalidad de lactantes y niños. Pero Antai et al (2009)

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sostuvo que, el número de establecimientos de salud, a pesar de la utilización de los
servicios de salud materno-infantil, está determinada en gran medida por la afiliación
religiosa indígena de la madre y esto influye de manera significativa en el riesgo de
muerte. Rodgers (2002) estableció que la distribución del ingreso se correlaciona
significativamente con la mortalidad.

Otros estudios pertinentes tienen diversas conclusiones. Por ejemplo, los hijos nacidos
vivos menores de cinco años de las mujeres con baja o ninguna educación (Kanjala et al,
2010; Schell 2007; Griffiths et al, 2003;. Sastry 1996); las mujeres en el quintil más bajo
de riqueza (Harttgen y Misselhorn, 2006; Wang, 2003); las mujeres que residen en las
zonas rurales (Wang, 2003); las mujeres que tienen estados pobres o ningún acceso a la
electricidad (Wang, 2003); mujeres que retrasan el inicio de la lactancia (Harttgen y
Misselhorn 2006); tienden a tener una mayor mortalidad.

Sastry (1997) también estableció que el aumento de la temperatura media se asocia con
una mayor mortalidad en el noreste de Brasil. Kanjala et al (2010) también encontró que
los niños de madres con educación primaria son 18% menos propensos a morir mientras
que los niños cuyas madres tenían educación secundaria o superior son 47% menos
propensos de morir en comparación con los niños cuyas madres no tenían educación.
También, haciendo hincapié en la importancia de la educación de la madre, Odimegwu
(2002) observó que la educación es un factor determinante en la decisión de amamantar a
un bebé. Mientras tanto, Kravdal (2004) señaló que la educación materna opera a través
de una serie de variables a nivel de la comunidad que están influenciados por el estado
promedio de educación de las madres en una comunidad. En un estudio de Manda (2001)
se corrobora que el espaciamiento corto de los nacimientos, duración de la lactancia corta
y la muerte de un hijo anterior se asociaron significativamente con un mayor riesgo de
muerte. Sear y Mace (2008) establecieron que la presencia de las abuelas maternas
tienden a mejorar las tasas de supervivencia de menores de cinco años, mientras que
también se encontró presencia de algunos otros parientes que pueden ser hostiles a la
supervivencia.

2.1.4 Los riesgos de la mortalidad de la niñez menor de cinco años y el contexto de


la comunidad

Desde el punto de vista teórico, Mosley y Chen (1984) establecen una relación entre la
supervivencia de menores de cinco años y los factores determinantes en los distintos
niveles de operación - individual, familia, y los factores a nivel de la comunidad (según lo
publicado por la OMS , 2003). Diez-Roux et al (2001) postularon que las características
físicas y sociales del lugar donde vive una persona pueden afectar el comportamiento
relacionado con la salud. La obra de Galster (2010) sobre los efectos del contexto,
observa un vínculo entre el medio ambiente residencial y los resultados de salud
individual de los adultos y niños que residen en dicho entorno o comunidad. El efecto del
contexto de la comunidad en la que los niños son criados ha sido ampliamente reconocido
(Sastry, 1997; Omariba et al, 2007; Antai, 2011a). La evidencia sugiere que vivir en una
comunidad económica y socialmente privada se asocia con mayor riesgo de mortalidad
de menores de cinco años (Antai y Moradi, 2010; Aremu et al., 2011). Por ejemplo, los

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niños nacidos y criados en una comunidad que carece de electricidad, buena agua potable
y las instalaciones de salud son propensos a sufrir de la misma privación que pueden
influir directa o indirectamente a sus resultados de salud. Sastry (1997), sostiene que la
mayoría de las encuestas demográficas realizadas en los países en desarrollo a menudo
recogen los datos de supervivencia que se agrupan en los niveles de la comunidad y en la
familia. Los niños que viven en dos casas diferentes, con características socioeconómicas
similares pueden sufrir diferentes riesgos de mortalidad si son de dos comunidades
contrastantes. Sastry (1997) sostiene que las características de la comunidad pueden
exacerbar o mitigar los riesgos de mortalidad de los individuos en función del contexto
ambiental en que los individuos se encuentran. Griffiths (2004) también argumenta a
favor de que los servicios de la comunidad y los niveles de desarrollo de la infraestructura
son capaces de amplificar o reducir los riesgos de mortalidad entre los niños. Esto se debe
a que un residente (niño) en una unidad familiar, que a su vez se encuentra dentro de una
comunidad, está expuesto a diversos niveles de riesgo, (dentro de la jerarquía social) que
directa o indirectamente influyen en sus posibilidades de supervivencia. Además,
Whitworth y Stephenson (2002) sostienen que dos neonatos con características similares
pueden sufrir un riesgo de mortalidad neonatal diferente debido a los efectos contextuales
de la comunidad. Los autores sostienen que estas diferencias en los riesgos de mortalidad
pueden ser el resultado de las diferencias en la prestación de atención sanitaria prenatal y
obstétrica o de los efectos de las condiciones ambientales que los niños están expuestos.
Además, las personas que residen en la misma comunidad tienden a compartir
preferencias similares, prácticas culturales, valores y costumbres. La razón es que las
personas con gustos y valores similares tienden a agruparse y vivir juntos (Sastry, 1997).
Todas estas agrupaciones y la convivencia de las personas con las normas comunes,
valores, identidades y prácticas culturales, así como la desigualdad espacial en el
desarrollo de infraestructura (Antai, 2011b) tienen una influencia directa o indirecta sobre
los resultados de salud de los menores de cinco años y esto trae a menudo variaciones y
diferencias en los resultados de salud entre las comunidades, en particular las
comunidades con características contrastantes.

Motivado por el interés emergente en el estudio de los efectos de los contextos


comunitarios o contextuales en los resultados de salud en los países en desarrollo, uno de
los objetivos de este estudio es examinar el grado en que las características contextuales
de la comunidad influyen en las variaciones en la mortalidad de menores de cinco años en
Bolivia.

2.1.5 Mortalidad de menores de cinco años en Chile y condiciones socioeconómicas

Las tasas de mortalidad infantil en Chile han disminuidos notablemente pudiendo


comparar una tasa de 139 muertes por cada mil nacidos vivos el año 1950 a 8 muertes en
el 2002. Para el periodo de la niñez, estas tasas alcanzaron a 21 muertes por cada mil
nacidos vivos en 1990 que llegó a reducirse a 8 el año 2004. Chile ha demostrado un gran
avance de manera general, sin embargo, aún quedan grandes brechas entre distintos
grupos de la población.

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Este estudio hace uso de los certificados de nacimiento de niños nacidos el año 1997 y los
certificados de defunción hasta el año 1997 al 2002, que permiten la creación de la
variable independiente del tiempo de supervivencia. Así mismo, se utiliza un tipo de
análisis univariado y multivariado para una mejor comprensión y profundización de la
mortalidad en sus diferentes etapas.

A través de las estadísticas, se puede observar que el 85% del total de muertes se
concentran en la etapa de la infancia, el 7,5% en el segundo año de vida y 3,1% entre el
segundo y tercer año. Para el cuarto y quinto año, la proporción de muertes se estabiliza
en un 2,4%.

En la etapa infantil, los hijos nacidos de mujeres con educación básica o menor tienen un
riesgo 1,61 veces más alto de morir que aquellos hijos con madres de educación superior.
Así mismo, los menores que viven en regiones “no metropolitanas” tienen un riesgo 1,32
veces más alto de morir, también se ha determinado que ser hijo de una madre menor de
20 años tiene 1,23 veces más riesgo de mortalidad en relación de madres entre 20 y 39
años y por último los hijos de madres solteras tienen un riesgo 15% mayor que el riesgo
de mortalidad de madres casadas. Estas mismas variables tienen un comportamiento
similar para las etapas posteriores.

Por otro lado, los resultados obtenidos indican que, durante el periodo de la niñez, la
educación de la madre, región de residencia, madres solteras y madres con menos de 20
años son los principales factores de riesgo en esta etapa. Mientras que en la etapa de la
post infancia se encuentra que el nivel de educación de la madre y el área de residencia
son los principales factores de riesgo.

2.1.6 Análisis espacial de la mortalidad de la niñez menor de cinco años en el Oeste


de África

La mortalidad en infantes y niños en África es más alta que en cualquier otro continente.
Particularmente, En el Oeste de África, la mortalidad es de dos a tres veces más alta que
los países vecinos. Los países analizados en el estudio son: Benin, Burkina Faso,
Camerún, Costa de Marfil, Ghana, Guinea, Mali, Niger, Senegal y Togo.

Los resultados, de manera general, demostraron que los riesgos en infantes durante el
nacimiento y el primer mes de vida son diferentes a los riesgos después de este periodo
de vida. La muerte de infantes está estrechamente relacionada con factores endógenos
que son difíciles de prevenir. Los niños tienden a morir de enfermedades que pueden
evitarse, incluyendo enfermedades infecciosas y malnutrición.

Se ha demostrado que los impactos en gran parte de los países anteriormente


mencionados se vuelven insignificantes cuando se incluyen características de hogar y
entorno, con excepción de Costa de Marfil y Níger, donde el riesgo de muerte en infantes
y niños continua significativamente alto, así como en Mali con la muerte de infantes. Los
factores espaciales tienen efectos en ambos grupos etarios (infantes y niños)
especialmente cuando se incluyen características demográficas y del hogar.

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Los efectos de las variables aproximadas coinciden con la lógica literaria, siendo que se
encuentran efectos más grandes sobre el riesgo de muerte en infantes que en niños. Las
variables del hogar, incluyendo educación de la madre y calidad del material de la
vivienda tienen un rol importante en la supervivencia de infantes y niños. Las
estimaciones del estudio sugieren que los infantes y niños que viven en condiciones
desventajosas (madres sin educación, falta de servicio sanitarios, falta de electricidad,
baja calidad de agua potable) tienen un riesgo de 3.5 y 10.4 veces más, respectivamente,
que aquellos que viven en condiciones óptimas, es decir, madres con educación
secundaria mínimamente, agua tuberizada y servicios sanitarios (Balk, Pullum,
Storeygard, Greenwell, & Neuman, 2003).

2.1.7 Variaciones regionales en mortalidad de menores de cinoco años en Nigeria

La literatura ha demostrado que el conocimiento acerca de los determinantes de la


mortalidad de niños menores de cinco años, analizada únicamente a nivel individual, es
insuficiente para detectar el problema. Las características de la comunidad donde el niño
nace y es criado tienden a modificar las características de los niños y madres, influyendo
en las probabilidades de supervivencia de menores de cinco años.

Según Adenini, Odimegwu, Imasiku, Ononokpono e Ibisomi (2015), la evidencia ha


demostrado que hay disparidades substanciales en la mortalidad de menores de cinco
años en Nigeria según características a nivel individual, hogar y comunitario que influyen
en los resultados de salud. Este estudio hizo uso de la Encuesta de Demografía y Salud
2008 de Nigeria, llegando a examinar los efectos a nivel individual, hogar y comunitarios
en la mortalidad de menores de cinco años, determinando hasta que punto estos niveles
influyen en las variaciones regionales en la mortalidad.

Los resultados dieron a conocer que existen diferencias significativas entre las
características elegidas a través de las regiones de residencia. Los resultados mostraron de
manera consistente que los factores individuales fueron los más importantes en explicar
las variaciones regionales en mortalidad de menores de un año, mientras que las
características a nivel comunidad fueron más importantes en explicar las variaciones en la
mortalidad de menores entre uno a cinco años. Así mismo se demostró que los efectos a
nivel comunidad fueron más grandes en cuanto al riesgo experimentado durante el
periodo post -infantil (12-59 meses), en relación a los riesgos de muerte durante el
periodo de infancia (0-11 meses).

Los resultados sugieren también que la residencia en regiones particulares de Nigeria es


un determinante principal sobre la mortalidad de menores de cinco años, debido
principalmente a las diferencias en desigualdades sociales y económicas entre regiones,
distribución y disposición de centros de salud, diferencias en educación de la madre y uso
preventivo de servicios médicos.

Por último, otras características a nivel comunidad que pudieron ser identificadas con un
efecto importante sobre la mortalidad de menores de cinco años son el acceso a agua
potable en la comunidad, servicio de partos en centros de salud y nivel de pobreza de la

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comunidad. Considerando el lugar de residencia, la mortalidad de menores de cinco años
tiende a ser más alta en regiones predominantemente rurales en relación las regiones más
urbanizadas (Adedini, Odimegwu, Imasiku, Ononokpono & Ibisomi, 2015).

2.1.8 Análisis de supervivencia de la mortalidad de menores de cinco años y sus


los factores de riesgo asociados en Etiopía

La mortalidad en la niñez en Etiopía es una de las más altas en el mundo siendo uno de
los problemas más desafiantes de resolver en el país. En un año promedio, la educación
salud y situación económica puede ser descrita como crisis para un niño etíope. Para el
año 2016, los niveles de mortalidad en la niñez resultaban más altos del objetivo mínimo
del Objetivo de Desarrollo del Milenio. Es así que el estudio se enfoca en identificar los
factores de riesgo que afectan la supervivencia en la niñez e investigar la diferencia de
mortalidad entre las regiones de este país.

Es a través de una estimación de Kaplan-Meier para el análisis de la función de


supervivencia y un modelo de riesgo proporcional de Cox con los que se llega a los
siguientes resultados: La educación de la madre, edad de la madre al primer nacimiento,
sexo del niño, ocupación de los padres, intervalo de nacimiento precedente, lugar de
nacimiento, número de visitas prenatales, lactancia y uso de anticonceptivos fueron
factores estadísticamente significativos en la supervivencia de los niños en Etiopía.

La educación de la madre y el intervalo de nacimiento precedente son importantes


variables de fondo, ambas asociadas con mejores prácticas de cuidado infantil, de manera
que la política de salud debería estar enfocada en la educación de madres analfabetas
acerca de cuidado infantil y el aumento del intervalo de nacimiento entre sus hijos.

Según ratios de riesgo estimados, se ha determinado que el riesgo de muerte de un niño es


58.7% menos en aquellos niños cuyas madres hacen uso de anticonceptivos que aquellos
que no lo usan, pudiendo ser así porque permiten prolongar el intervalo entre nacimientos.
Otro riesgo relativo resulta la edad de la madre al primer nacimiento, de manera que
niños cuya madre está entre los 25 y 34 años tienen un riesgo de morir de 38.58% menos
que aquellos cuya madre es menor de 20 años. Así mismo, los niños cuya madre tiene
entre 35 y 49 años, su probabilidad de morir disminuye en 17.5% en relación de niños
con madres entre 15 y 19 años. Por lo tanto, niños de madres más jóvenes son más
propensos a morir.

El lugar del parto también es un factor influyente sobre la mortalidad, resultando que los
niños nacidos en el hogar y en sectores privados, tienen una probabilidad de morir de 1.7
y 1.5 veces más que niños nacidos en el sector público. El número de visitas prenatales
reveló que madres que acuden al médico al menos 4 veces durante el embarazo, tienen
hijos con un riesgo de morir de 0.977 veces más bajo que aquellas que no tuvieron
atenciones prenatales. La ocupación del padre es un factor que permite disminuir el
riesgo de muerte en un niño en un 65% cuando el mismo está comprometido con algún
tipo de trabajo o servicio en relación a aquellos niños cuyos padres no tienen ningún tipo

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de trabajo. Por último, la lactancia se considera un factor de riesgo que ha demostrado
que en Etiopía tienen una fuerte significancia (Getachew & Bekele, 2016).

2.1.9 Analisis de supervivencia de la mortalidad infantil en Uruguay

Jewell y Triunfo (2000), analizan la mortalidad infantil en Uruguay a travez de una


análisis de supervivencia. Destacan que la tasa de mortalidad infantil bajo de 106 muertes
por cada mil nacidos vivos el año 1900 a 25 muertes para el año 2000, identificando
como causas posibles de la disminución la aplicación de antibióticos para el control de
infecciones y a las acciones preventivas de salud sobre la población infantil.

Este estudio hace uso de Certificados de Nacido Vivo y Defunción de menores de un año
recogido por el departamento de Estadística del Ministerio de Salud Pública de Uruguay.
Esta muestra contiene el 90% de nacimientos registrado y un 80% del total de muertes
registradas que se encuentran relacionadas por el número de carnet de la madre y otras
características del niño y la madre.

Los resultados que se obtienen de los dos modelos desarrollados, uno modelo Probit y un
modelo Hazard de supervivencia, indican que la edad de la madre al momento de
nacimiento, un bajo nivel de instrucción o de primaria incompleta, falta de controles
prenatales, bajo peso del recién nacidos y el sufrimiento neonatal severo son las variables
más importantes que explican la supervivencia infantil. Además, el estudio identifica la
existencia de correlación positiva entre la falta de controles prenatales y tasa de
mortalidad infantil, de manera que si las madres asistieran a los controles la probabilidad
de mortalidad sería menor de 73%. Respecto a la edad de la madre, el estudio destaca la
presencia de una correlación positiva entre la edad de las madres menores de 20 años y la
tasa de mortalidad infantil, pudiendo atribuirse ésta a la inmadurez física de jóvenes
madres. Por último, las características del niño al nacer, como el peso al nacer y la edad
gestacional, muestran que un peso menor a los 2.500 gramos está relacionado con una
tasa de mortalidad infantil más alta.

En la Tabla 2.2 se presenta un resumen de los principales estudios revisados en los


apartados 2.1.3 al 2.1.9.

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2.2 Marco Teórico

Este estudio tiene su base teórica en dos modelos teóricos - (1) modelo Mosley- Chen y
(2) el marco de Sastry. El primero es un modelo diseñado por Mosley y Chen (1984) para
el estudio de los determinantes de la supervivencia de menores de cinco años en los
países en desarrollo; mientras que el último es un marco desarrollado por Sastry (1997)
para interpretar el efecto de los factores en los distintos niveles de operación (es decir, a
nivel individual, familiar y comunitario) en la supervivencia. Por lo tanto, en este estudio,
la relación entre los determinantes contextuales de la mortalidad de menores de cinco
años fue conceptualizado basado en el fundamento establecido por estos dos modelos
teóricos.

2.2.1 Modelo Mosley-Chen(1984)

La presencia de enfermedades infecciosas y parasitarias, desnutrición y las características


reproductivas y demográficas que pueden resultar adversas (por ejemplo, edad de la
madre al nacer el niño, los intervalos cortos entre los nacimientos, etc.), son todavía un
obstáculo para la disminución de las tasas de mortalidad en muchos países en desarrollo.
A causa de estas limitantes y en un esfuerzo por aclarar las relaciones entre las diversas
causas de la mortalidad de menores de cinco años y conceptualizarlos para proporcionar
un marco global para la investigación y la formulación de políticas, Mosley & Chen
(1984), propusieron un modelo de análisis de dos niveles que hacen que las teorías de las
ciencias sociales (como la economía) y la ciencia puramente médica, puedan
complementarse conociendo los diversos canales por los que variables de distintos
niveles afectan a la variable dependiente.

Estos niveles son clasificados por Mosley & Chen (1984) en cinco grupos de
determinantes proximales que influyen sobre la supervivencia de un niño en países en
vías de desarrollo. El nivel proximal incluye factores biomédicos y bio-demográficos que
se asocian directamente con las muertes de niños menores de cinco años. Estos
determinantes próximos involucran la interacción de la desnutrición y las enfermedades
infecciosas y factores maternos que pueden resultar adversos o riesgosos. El nivel distal
incluye las condiciones socioeconómicas y culturales, tales como la asociación entre la
mortalidad y la educación materna, la ocupación de los padres, entre otros. Así, este
análisis se basa principalmente en una simbiosis entre el punto de vista médico y de las
ciencias sociales, tomando el primero los factores inmediatos, y el segundo, los factores
socioeconómicos que los autores definen como causas indirectas.

Uno de los puntos fuertes de este marco referencial reside en el enfoque que le da al tema
de la desigualdad por el énfasis que hace en la pobreza desproporcionada entre las
mujeres, el nivel educativo, su participación en el espacio laboral y en las decisiones
reproductivas y del hogar, su estatus social y la falta de acceso a oportunidades
económicas que, de acuerdo a los autores, son características influyentes en muchos
niveles sobre la salud del niño (Mosley & Chen, 1984).

39

Dentro de la categoría de factores inmediatos, el modelo registra los patrones
reproductivos en combinación con los factores referidos a la madre, sin embargo, estos
patrones no deben entenderse como la causa directa de muerte, en el sentido de que se
registra como causa de muerte a una enfermedad o conjunto de enfermedades en el
certificado de defunción. Son considerados como determinantes próximos porque están
asociados a condiciones que pueden conducir a la morbilidad de menores de cinco años,
deficiencia en el crecimiento intrauterino, retraso en el crecimiento postnatal y finalmente
muerte del niño (Aguirre, 1995).

2.2.1.1 Determinantes proximales

El estudio de los determinantes proximales se asienta sobre diferentes supuestos: al


menos el 97 por ciento de los nacidos vivos tienen que tener la probabilidad de sobrevivir
más allá de su quinto cumpleaños, si esta probabilidad inicial disminuye se debe a fuerzas
de carácter social, biológica, ambiental y económica. También los determinantes
socioeconómicos, deberían canalizarse a través de variables mucho más próximas que
desencadenan en el riesgo de padecer enfermedades y el desenlace de los procesos de
tales enfermedades. Una vez entendidos estos puntos, la variable dependiente del modelo
teórico de Mosley y Chen, la mortalidad en los niños, es el cúmulo de la consecuencia de
múltiples enfermedades y de las interacciones bio-sociales (Mosley & Chen, 1984).

Los determinantes proximales se reparten en las siguientes categorías:

1. Factores asociados a la madre: edad, intervalos entre nacimientos, cantidad de


partos que la madre ha tenido.
2. Ambiente: aire, agua, alimentos, tierra, vectores y transmisores de
enfermedades a través de insectos u objetos inanimados.
3. Daños y lesiones: intencionadas, accidentales.
4. Controles de salud y factores de comportamiento: medidas de salud preventiva,
tratamiento médico, etc.
5. Deficiencia nutricional

2.2.1.2 Variable dependiente



La mortalidad es una variable con mucho poder, ya que es un evento que puede ser
fácilmente cuantificado. Los expertos en ciencia sociales que realizan estudios acerca del
tema suelen considerar esta como su variable dependiente, sin embargo, al ser un evento
raro, es muy difícil medir la variable a no ser que se consideren poblaciones muy grandes
o poblaciones pequeñas durante un período de tiempo muy largo. Por otro lado, los
especialistas en salud se concentran en el estado de salud de los individuos, es decir, la
morbilidad del individuo. Este marco teórico hace que se puedan analizar ambos
enfoques combinándolos en una sola variable dependiente que hace posible el análisis de
niños sobrevivientes y muertos en un período de tiempo razonable y que se ajusta a
estudios tanto de muestras como poblacionales (Aguirre, 1995).

40

2.2.1.3 Determinantes socioeconómicos

Los determinantes socioeconómicos según Mosley & Chen (1984) se dividen de acuerdo
a la Figura 2.1 en tres categorías:

1. Variables a nivel individual: Factores que determinan la productividad de la crianza


de los niños: educación de los padres, situación laboral de la madre, y
empoderamiento de la mujer; es decir, las normas y las costumbres.
2. Variables a nivel de los hogares: Factores como la condición social y económica de
los hogares: activos fijos de uso doméstico, índice de riqueza, y el acceso a la
asistencia sanitaria.
3. Variables a nivel comunitario: Factores que incluyen el tipo de lugar de residencia del
hogar, tales como el área rural o urbana, inversión de los hogares en infraestructura en
cuanto a educación, agua y saneamiento básico, política económica y la inmunización
del niño en la comunidad.

Los autores resaltan lo que resulta evidente: la mortalidad de menores de cinco años cae
en toda una red de ciencias multidisciplinarias que observan a las poblaciones e integran
instituciones que deben emplear transacciones de tipo económico y social, por lo que un
estudio y acercamiento multidisciplinario resultarían clave para entender y aliviar la
mortalidad. La Figura 2.1 muestra las interacciones entre las variables de cada nivel sobre
la variable de interés.

Figura 2.1: Marco Teórico de Mosley-Chen 1984

41

2.2.2 Marco de Sastry

Sastry (1997), basándose en la premisa establecida por modelo de Mosley-Chen clasifica


los determinantes próximos en tres grandes categorías: genéticos, conductuales y
ambientales. Sostuvo que estos determinantes pueden ocurrir en tres niveles diferentes de
funcionamiento: niño, la familia y la comunidad; y que los tres niveles proporcionan una
organización lógica de las variables que pueden influir en la mortalidad infantil.
Haciendo hincapié en que un niño en particular se encuentra dentro de una familia que se
encuentra dentro de una comunidad; que sin embargo señaló que los niños pertenecientes
a la misma familia están expuestos a la misma situación de los hogares. El marco
establece además que las variaciones en el entorno de la casa entre los niños de la misma
comunidad a menudo resulta principalmente de factores conductuales observadas o
características socioeconómicas medidos. Se estableció que, "todos los niños que viven
en la misma comunidad están expuestos a la misma infraestructura, el clima, el medio
ambiente físico y entorno socio-económico y cultural; además, los niños están expuestos
a las mismas enfermedades, que se transmiten dentro de la comunidad a través de los
patrones normales de contacto "(Sastry, 1997: 247) Sobre la base del modelo de Mosley-
Chen, marco de Sastry por efecto de la interpretación individual, características de la
familia y de la comunidad en la supervivencia del niño ofrece una organización lógica
para el conjunto de covariables que pueden influir en la supervivencia infantil a nivel
individual (niño o de la madre), la familia (es decir, los hogares), y los niveles de la
comunidad (contextual). El autor sostiene que el resultado real de la salud del niño
depende en gran medida de la interacción entre la comunidad de los atributos (como los
sistemas comunitarios de salud y las infraestructuras) y las características individuales y
de los hogares. La idea central del argumento, sin embargo fue que los resultados de
salud infantil son influenciados por los factores determinantes individuales y los niveles
de uso doméstico, así como por los atributos de la situación contextual de la comunidad
en la que se eleva a un niño. El marco Sastry (Figura 2.2) ofrece una explicación analítica
del efecto de diferentes niveles de agrupación a nivel individual, hogar, y el nivel de la
comunidad en la supervivencia de menores de cinco años.

Nivel&de&operación Genético Comportamiento Ambiental


Factor*genético* Cuidado*y*comportamiento*específico*
Niño
idiosincrático del*niño
Factor*genético* Competencias*paternales,*cuidado*
Familia compartido*entre* común*de*los*niños*(todos*los* Ambiente*del*hogar
hermanos hermanos)
Preferencias*compartidas,*valores*e* Infraestructura,*clima,*ambiente*
Comunidad
influencia*cultural físico*y*enfermedades*ambientales

Figura 2.2: Marco Teórico de Sastry

42

2.2.3 Aplicación del Modelo de Mosley – Chen y el Marco Teórico de Sastry en
estudios pasados

El Modelo de Mosley-Chen ha sido ampliamente aplicado en muchos estudios de


mortalidad de menores de cinco años en los países en desarrollo. Se destaca el estudio de
Sastry (1996) sobre las características relacionadas con factores de contexto, individuales
y familiares y la supervivencia de menores de cinco años en Brasil que fue
conceptualizado sobre la base del modelo de Mosley-Chen. Sastry estableció que avances
en la supervivencia de los niños esta estrechamente relacionada con adelantos en las
condiciones de vida de los hogares y la infraestructura de la comunidad en la que estos
habitan.

Griffiths et al (2004), apoyados en el marco propuesto por Sastry, analizaron el estado


nutricional de los niños menores de cinco años en regiones de África e India
estableciendo la importancia del contexto en el que el niño reside sobre su resultado
nutricional. Estos autores encuentran que factores contextuales tales como las creencias
culturales, el acceso a la atención médica, los servicios comunitarios y la infraestructura,
el apoyo social y el desarrollo socioeconómico de una comunidad en particular pueden
crear un ambiente que reduzca o amplifique el riesgo de mala salud entre los niños de esa
comunidad en comparación con el riesgo entre los niños con características individuales
similares pero de comunidades diferentes. Manda (2001) analiza la supervivencia infantil
en Malawia y establece que el tiempo de supervivencia de los niños se agrupan en los
niveles de hogar y comunidad.

Otro trabajo relevante, basado en el modelo de Mosley-Chen, estudia los determinantes


de la mortalidad de la niñez menor de cinco años en Kenia por Omariba et al (2007). Este
estudio genera evidencia empírica a favor de la importancia de factores bio-demográficos
en la supervivencia infantil más que en la supervivencia en la post-infantil.

Finalmente Eberstein (1989) argumentó que el modelo de Mosley-Chen es adecuado para


el estudio de la supervivencia de menores de cicno años en los países en desarrollo.

2.2.4 Relevancia del Modelo de Mosley – Chen y el Marco Teórico de Sastry en el


estudio de mortalidad de menores de cinco años en Bolivia

Bolivia es un país multiétnico y pluricultural, con la mayor población indígena en Sud


América concentrada en 36 grupos étnicos 4 identificables en tres regiones geográficas
Altiplano, Valles y Llanos. Según el último Censo (2012) más de dos millones de
bolivianos se identifican con un pueblo indígena. Se encuentra dividida en tres regiones

4
Los Aymaras, Los Quechuas, Los Yuracares, Los Ayoreos, Los Canichanas, Los Guarayos, Los
Guaraniés, Los Moseténes, Los Tacanas, Los Mores, Los Moxeños, Los Urus, Los Reyesanos,
Los Esse Ejjas, Los Tapiétes, Los Araonas, Los Chiquitanos, Los Afrobolivianos, Los Nahuas,
Los Pacahuaras, Los Yaminahuas, Los Chácobos, Los Yuquis, LosToromonas, Los Baures, Los
Itonamas, Los Cayubabas, Los Weenhayek, Los Machineris, los Lecos, Los Movimas, Los
Chimánes, Los Guarasugues-Pausernas, Los Cavimeños, Los Joaquinianos, Los Mojeño y Los
Siriónos.

43

diferenciadas por pisos ecológicos: i) Altiplano: La Paz, Oruro y Potosí (entre 3000 a
5000 msnm), clima frío y seco (temperatura media anual es de 10ºC); ii) Valles:
Cochabamba, Chuquisaca y Tarija (entre 1900 hasta 2600 msnm), clima templado seco
(temperatura media anual es de 20 grados); iii) Llanos: Santa Cruz, Beni y Pando (entre
150 a 420 msnm), clima cálido de tropical a semi-tropical (las temperaturas pueden variar
desde 25 hasta 38ºC).

Según datos de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) es uno
de los países de América Latina con la mayor incidencia de pobreza solo por debajo de
Nicaragua, Honduras y Guatemala.

Estas características influyen significativamente en los indicadores de salud del país. Por
lo tanto, es apropiado aplicar el modelo de Mosley-Chen y el marco de Sastry al estudio
de la mortalidad de menores de cinco años en un entorno diverso como el de Bolivia.

Estos modelos teóricos proporcionan apropiadamente un marco analítico para el estudio


de la mortalidad infantil y de niñez en un contexto diverso con una agrupación de casos a
nivel individual, doméstico y comunitario o regional, de ahí la adopción de los modelos
de Mosley-Chen y Sastry para este estudio.

Para que las variables identificadas para este tipo de estudios encajen en los principios de
estos modelos (Figura 2.2) se especifican en varios niveles de operación: individual,
hogares y comunidad. Por lo tanto, este estudio aplicó estos modelos para responder a las
preguntas de investigación para llenar las brechas de conocimiento identificadas en la
literatura generada para el caso boliviano.

2.3 Marco conceptual

Este estudio fue guiado tanto por la literatura revisada y los modelos teóricos presentados
anteriormente. El modelo de Mosley-Chen (1984) relacionado con la supervivencia de
niños menores de cinco años en los países en desarrollo y Marco del Sastry (1997) para
interpretar el efecto de los factores en los distintos niveles de operación (es decir, a nivel
individual, familiar y comunitario).

El primero, como antes se ha señalado, establece la relación entre los determinantes de la


mortalidad de menores de cinco años (es decir, las variables independientes a nivel
individual, familiar y comunitario), los factores inmediatos (es decir, las variables
intermedias) y la supervivencia; mientras que el segundo se basa en el anterior para
proporcionar el marco lógico para interpretar el efecto de las características a nivel
individual, del hogar y de la comunidad en la supervivencia del niño. El marco
conceptual de este estudio, como antes se señalo, es una adaptación de ambos modelos
Mosley-Chen y Marco de Sastry. Como se muestra en el marco de Sastry (Figura 2.2), la
madre y su hijo se encuentran en el nivel individual (es decir, el nivel uno). La madre con
el niño reside en una unidad familiar (es decir, el nivel dos). Además, la unidad familiar a
su vez se encuentra dentro de una comunidad (es decir, el nivel tres). La idea central de
este argumento es que los factores determinantes en cada uno de estos niveles de

44

operación dentro de la amplia estructura jerárquica son capaces de influir en la mortalidad
de menores de cinco años a través de las interacciones de los atributos en los distintos
niveles. Por lo tanto, Schell et al (2007) escribió que las muertes de menores de cinco
años son vistos como atribuibles a una serie de factores determinantes jerárquicos. Los
autores también clasifican estos determinantes en: determinantes distales, intermedios y
próximos (esta clasificación fue adaptada en este estudio para organizar lógicamente las
variables que intervienen). Por lo tanto, el marco conceptual multifactorial para este
estudio se muestra en la siguiente Figura 2.3.

Figura 2.3: Marco Conceptual Moley & Chen (1984) y Sastry (1997)

2.3.1 Dirección de relación entre las variables

Mientras que algunas de las variables independientes en la Figura 2.3 ejercen influencia
directa sobre las variables de resultado (mortalidad infantil, post-infantil y de menores de
cincoa años); un buen número de las variables independientes ejercen influencia en las
variables de resultados a través de un conjunto de variables que intervienen. Las variables
que tienen relación directa con las variables de resultado en la Figura 2.3 son: la edad
materna, el sexo del niño, edad de la madre en el primer parto, la educación materna, la
región de residencia y etnia. Las flechas en la figura de arriba muestra así la dirección de
las interrelaciones entre las variables.

45

2.3.2 Variables independientes

Las variables independientes que se muestran en el marco conceptual anterior (Figura


2.3), comprenden variables en los tres niveles de operaciones: individual, familiar (hogar)
y comunitario. A nivel individual madre / hijo, las variables son la edad materna, el sexo
del niño, el orden de nacimiento, el intervalo de nacimiento, duración de la lactancia, el
tamaño del niño al nacer, edad de la madre al nacimiento del niño y la educación materna
son determinantes importantes de la mortalidad e menores de cinco años como se observa
en la literatura revisada. A nivel familiar (hogar), las variables de interés son: tamaño de
la familia, la jefatura del hogar (hogar encabezado por un hombre o mujer), la ocupación
de la madre y la ocupación del padre. En el tercer nivel de la operación, nivel de la
comunidad, desde donde la mayoría de las hipótesis del estudio fueron elaboradas, las
variables importantes de interés como se descubrió en la literatura revisada son: región de
residencia (es decir, zonas geopolíticas del país), el área de residencia (residencia rural /
urbana), el origen étnico, la distancia a centro de salud, el nivel de educación materno en
la comunidad (es decir, la proporción de madres que tienen al menos educación
secundaria en la comunidad), infraestructuras comunitarias (proporción que tiene la
conexión eléctrica en la comunidad y la proporción que tiene acceso a agua potable en la
comunidad), partos hospitalarios en la comunidad (es decir, la proporción de mujeres que
tuvieron parto en el hospital en la comunidad) y el cuidado prenatal de la comunidad (es
decir, la proporción de mujeres que recibieron atención prenatal por un profesional
experto en la comunidad).

2.3.3 Variables intervinientes

Las variables intervinientes se agrupan en tres: distal, intermedia y próxima. Según Schell
et al (2007) la mortalidad de menores de cinco años pueden ser el resultado de una serie
de factores determinantes jerárquicos que pueden ser proximales, intermedios o distal. En
el marco anterior (figura 2.3), las variables consideradas como determinantes distales son
esencialmente las características de la situación socioeconómica. Los determinantes
intermedios son: tener / no tener electricidad en el hogar, fuente de agua potable en el
hogar y el acceso a la atención prenatal. Las variables consideradas como determinantes
intermedios incluyen: el lugar del parto y el uso de anticonceptivos.

2.3.4 Variables de resultado

Este estudio consideró niños menores de cinco años y la mortalidad como las variables de
resultado. Como se muestra en la Figura 2.3, estos son los riesgos de mortalidad infantil y
post-infantil. El riesgo de muerte infantil se define como la probabilidad de morir entre el
nacimiento y el primer cumpleaños (0-11 meses); mientras que el riesgo de muerte post-
infantil se define como la probabilidad de morir entre el primer y el quinto cumpleaños
(12-59 meses). En general, la mortalidad de menores de cinco años es la probabilidad de
morir entre el nacimiento y los cinco años de edad (0 a 59 meses). Los riesgos de
mortalidad de menores de cinco años pueden ser influenciados por las características a
nivel individual, familiar (hogar) y comunitario.

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