Ciudad y Fecha: , _______________________

Señores
Pensiones _____
Ciudad

Ref.: Derecho de petición - Solicitud de calificación por invalidez

Haciendo uso del derecho de petición, les solicito se sirvan rendir dictamen médico - laboral
con el fin de establecer el porcentaje de pérdida de mi capacidad laboral y la fecha de
estructuración de la misma.

Lo anterior teniendo en cuenta que:

Me encuentro diagnosticado con ______

Mi estado actual de salud es ____

El artículo 38 de la ley 100 de 1993 consideró: "Estado de la invalidez. Para los efectos del
presente capítulo se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no
profesional, no provocada intencionalmente, hubiere perdido el 50% o mas de la capacidad
laboral."

Recibiré contestación en la (Dirección) ________________

Teléfono ________ de ésta ciudad.

Firma:
Nombre _______________
Cédula de Ciudadanía Nro: __________________