LA HISTORIA CLINICA EN MEDICINA INTERNA Por: Fernando Fortich 1 Es necesario que a los Internos y Residentes de primer afio se les haga Enfasis en algunos elementos minimos que deben tener las historias clinicas que se escriben en Medicina Intema, HISTORIA CLINICA DE INGRESO Se le realiza INGRESO a todo paciente que vaya a visto por primera vez por Medicina Interna, bien sea porque llegé a urgencias o porque fue interconsultado por otra especialidad. IDENTIFICACION: - Nombre - Edad - Estado civil = Oficio - Escolaridad - Residencia + Ndmero de hijos. Ademas de informacién util para el andlisis clinico la Identificacion con los minimos descritos, nos permite recordar que estamos frente a un ser humano que antes que ‘paciente” es una persona con familia, con una historia social llena de expectativas igual que nos ocurre a nosotros mismos. MC: es la traducci6n de la queja del paciente a una de las manifestaciones cardinales de la enfermedad sistémica, EA: es el contexto en el que se enmarca el sintoma cardinal anotado en el motivo de consulta. Debe tener la siguiente estructura: - Enfermedades de base 0 no. ~ Cuando inicié su EA, hasta cuando estuvo bien - Como le empez6, cronologia de los sintomas. = Que tratamiento recibié. - Episodios anteriores. = Como evolucioné hasta llegar al hospital ~ Como evolucioné dentro del hospital - Estado actual. Al finalizar esta seccién el Médico ya debe tener varias hipétesis acerca de cuales serian las posibles enfermedades que el paciente sufre y no debe pasar a las otras secciones si esto no esta claro para él. Las proximas secciones solo sirven para soportar o descartar las hipétesis aqui planteadas.RS: AGO: AF: Neurolégico: Endocrino: Cardiopulmonar: Gastrointestinal: Genitourinario: Osteomuscular: Vascular periférico: Piel y faneras: Quirdrgioos: Alérgicos: Toxicos: Traumaticos: Farmacolégicos: Epidemiolégicos: \Vacunac Transfusionales: Psiquidtricos: Patolégicos por sistemas ~ Hospitalizaciones. Menstruacién: menarca, FUM, ciclos, menopausia. Obstetricia: G, A, P, complicaciones y atencién Planificaci6n familiar. Prevencién: mamografias, citologias, calcio-estrégenos. Por sistemas. A. SOCIALES: Economia Vivienda. Animales. Familia Dieta. Sexualidad. Deporte. Concepto sobre su enfermedad.EXAMEN FISICO Aspecto general: buenas, regulares o malas condiciones generales. Signos vitales-IMC-peso. Organos de los sentidos. Cuello: masas, tiroides, adenomegalias, soplos. Mamas: masas, adenomegalia axilar. Cardiaco: ritmo, soplos, s3, s4, frotes, PMI, P2-A2. Pulmones: sibilancias, crépitos, roncus, derrame, consolidacién. ‘Abdomen e Ingles: masas, megalias, peristaltismo, soplos, ascitis Extremidades: Artrtis, edemas, nédulos subcuténeos, trofismo. 10. Vascular Periférico. 11. Neurolégico: + Estado mental, Craneo-columna. Signos meninges. Pares craneales. Motor: Fuerza y tono, Reflejos, Marcha y mvtos., Coordinacién. Sensitivo: Superficial, Profunda, Discriminativa Esfinteres. CErNOMRENa 12.Piel y faneras. OPINION - Argumentacién: edad, antecedentes, problema actual, hallazgos clinicos y paraclinicos relevantes. Esta informacién nos lleva al siguiente paso: - Dxs de trabajo: para los cuales se hardn acciones inmediatas - Dxs diferenciales: son posibilidades a tener en la cuenta si los Dxs de trabajo no resultaran correctos - Preguntas: en algunas ocasiones hay datos o hallazgos de la historia que no guardan relacién racional con los diagnésticos anteriores PLAN = Plan Diagnéstico. - Plan Terapéutico, - Plan de Monitoreo. En esta secoién siempre se deben usar verbos en infinitive, igual que en los objetivos de un proyecto de investigacién. Por favor evite escribir aqui frases como ‘ver ordenes médicas” 0 nombres de medicamentos 0 de ‘examenes. Recuerde que en la historia clinica no deben escribirse siglas, ni debe haber tachones o enmendaduras.