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DECLARACION JURADA DE SALARIO FAMILIAR DATOS DEL AGENTE

DECLARACION JURADA DE SALARIO FAMILIAR

DATOS DEL AGENTE

APELLIDO Y NOMBRE CUIL AFILIADO DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO
APELLIDO Y NOMBRE
CUIL
AFILIADO
DOMICILIO
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELEFONO
CUIL AFILIADO DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO DATOS LABORALES ESTABLECIMIENTO Nº REP. COD. LIQ.

DATOS LABORALES

ESTABLECIMIENTO

Nº REP.

COD. LIQ.

Nº BOLETA

CARGO / HS CATEDRAS.

CARÁCTER

LIQ. Nº BOLETA CARGO / HS CATEDRAS. CARÁCTER CANTIDAD DE HORAS EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS DATOS DE
LIQ. Nº BOLETA CARGO / HS CATEDRAS. CARÁCTER CANTIDAD DE HORAS EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS DATOS DE

CANTIDAD DE HORAS EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS

CARÁCTER CANTIDAD DE HORAS EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS DATOS DE ESTADO CIVIL Soltero/a Casado/a ACTA DE MATRIMONIO

DATOS DE ESTADO CIVIL

Soltero/aDE HORAS EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS DATOS DE ESTADO CIVIL Casado/a ACTA DE MATRIMONIO Divorciado/a Viudo/a FECHA

EN ESTABLECIMIENTOS PRIVADOS DATOS DE ESTADO CIVIL Soltero/a Casado/a ACTA DE MATRIMONIO Divorciado/a Viudo/a FECHA DE

Casado/a

ACTA DE MATRIMONIO

Divorciado/aDATOS DE ESTADO CIVIL Soltero/a Casado/a ACTA DE MATRIMONIO Viudo/a FECHA DE EXTINCION DEL VINCULO Tomo

CIVIL Soltero/a Casado/a ACTA DE MATRIMONIO Divorciado/a Viudo/a FECHA DE EXTINCION DEL VINCULO Tomo Folio Acta

Viudo/a

FECHA DE EXTINCION DEL VINCULO

Tomo Folio Acta Nº Año Día Mes Año DATOS DEL CONYUGE APELLIDO Y NOMBRE CUIL
Tomo
Folio
Acta Nº
Año
Día
Mes
Año
DATOS DEL CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRE
CUIL

(I)

(II)

Trabaja en relación de dependencia

Trabaja en Administ. Publica Provincial

Percibe Jubilación o Pensión

Presento renuncia al SUAF Percibe Salario Familiar

Si Si Si Si Si No No No No No

Si

Si

SiSi Si Si Si No No No No No

Si

No Si Si Si Si Si No No No No

No

No

NoSi Si Si Si Si No No No No

No

 

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Lugar y Fecha

Firma del agente

(I)

Adjuntar copia de boleta de sueldo

(II)

Adjuntar copia de recibo de haberes (no ticket de extracción)

DATOS DE HIJOS Y/O MENORES A CARGO

Fecha Nacimiento Nivel de Estudio A Cargo Apellido y Nombre D.N.I. Nº Edad Establecimiento Educativo
Fecha Nacimiento
Nivel de Estudio
A Cargo
Apellido y Nombre
D.N.I. Nº
Edad
Establecimiento Educativo
D
M
A
Prim.
Sec.
Univ.
Si
No
1
2
3
4
5
7
8
9
10

HIJOS Y/O MENORES A CARGO CON DISCAPACIDAD

1 2 3
1
2
3

DOCUMENTACION PRESENTADA

OBSERVACIONES

Folios Acta de Matrimonio Renuncia al SUAF Acta de Nacimiento Certificado de inicio de estudios
Folios
Acta de Matrimonio
Renuncia al SUAF
Acta de Nacimiento
Certificado de inicio de estudios
Certificado de finalización de estudios
RESPONSABLE DE LA RECEPCION (Establecimiento/Div. Salario Fliar.)
Certificado de discapacidad
Negativa ANSeS
Boleta de sueldo
Otros
Total de folios presentados
Lugar y Fecha
Firma y Sello

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El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada