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EDITORIAL CCS

Segunda Edición: diciembre 2010

© José Luis Rodriguez-Arias / María Venero


© Editorial CCS, 2006
Calle Alcalá, 166 - 28028 MADRID (España)
Telf.: (34) 91 725 20 00
www.editorialccs.com
sei@editorialccs.com

Diagramación editorial: Concepción Hernanz


Portada: Jefferson Krug
ISBN eBook: 978-84-9023-532-4
ePub: CrearLibrosDigitales.com

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No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de
ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos,
sin el permiso previo y por escrito del editor.

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A quienes contribuyen a que
el tiempo libre compense el tiempo trabajado.

J.L.R.-A.

A todos los que se dedican a formar


a quienes están empezando.
La experiencia de quien ha demostrado
que lo que hace funciona, es la mejor guía
para trabajar en psicoterapia.

M.V.

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PRÓLOGO

Cuando empecé a hacer psicoterapia me hubiera gustado tener en mis manos un libro
como este. Me habría ahorrado muchos sinsabores, me habría abierto muchas puertas,
me habría enseñado muchas cosas. Sobre todo, me habría hecho pensar que cada trabajo
tiene sus senderos, sus resortes, sus herramientas y sus secretos. Pero resulta que
entonces los que hacían psicoterapia, y mucho más los pocos que hacían terapia familiar,
estaban en otros menesteres. Estaban abriendo caminos y, tal vez, ni ellos mismos sabían
cómo había que recorrerlos porque venían de otras «escuelas» que no habían
experimentado lo que supone trabajar con «sistemas» tan vivos, tan complejos y, a la
vez, tan escurridizos como resultan ser las familias y las parejas, que, a lo mejor, ni
sabían muy bien cómo hincarles el diente desde todas las perspectivas posibles.
Ahora tenemos este libro, que para dar ejemplo a quienes trabajamos en profesiones
«de ayuda» se convierte en una auténtica ayuda. Para los que empiezan es una joya
porque van a encontrar en él muchas claves que no están en otros libros. También para
los que ya estamos en ello hace algunos años, porque nos va a enseñar con más lucidez
lo que debemos hacer, nos va a reafirmar que algunas cosas que hemos hecho estaban en
el buen camino y nos abrirá los ojos para que podamos ver con sinceridad por qué hemos
cometido tantos errores. Lo cual no es una tontería en los tiempos que corren.
Este libro es un verdadero manual. No hay muchos sobre terapia familiar y que yo
sepa, es el primero en lengua española sobre «Terapia Familiar Breve». Algunos hemos
ofrecido alguna cosa parecida, aunque con un corte distinto y una mirada diferente.
Navarro Góngora publicó en 1992 Técnicas y programas en terapia familiar que, en mi
opinión, es un buen «manual» para hacer terapia familiar. Yo mismo, y perdón por la
autocita, me atreví a lanzar en 1984 lo que en su 2ª edición (1994) apareció como
Manual de Orientación y Terapia Familiar. Ahí están, pero este que aparece ahora llena
un verdadero vacío en cuanto que nos da herramientas para trabajar con las familias y
abrir cauces para hacer en poco tiempo el trabajo terapéutico que nos piden.
Cuanto se encierra en estas páginas es el fruto de la larga y sosegada experiencia de
los autores durante cinco años. Muestra qué actitud hay que tomar ante la demanda
terapéutica y nos ofrece formatos útiles para conducir entrevistas, avanzar en el proceso
y evaluar los resultados. Es verdad que su lectura pone en el centro de observación la

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competencia del terapeuta y se plantea abiertamente si es necesario o no recoger tanta
información como acumulamos con tanta frecuencia. No es menos cierto que los autores
no pretenden presentar un documento-guía excluyente de otros modelos. Ellos nos
muestran con claridad el que vienen utilizando con buenos resultados en la Consulta de
Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira de Cee (A Coruña) y nos llevan de la mano
desde que se toma contacto con las familias hasta que se cierra el caso tras los
seguimientos y controles que muestran como más adecuados para hacer una buena
evaluación.
Cuando hablan de «sistematizar» el tratamiento nos están indicando cómo actuar
ordenada y adecuadamente, adentrándose en la diferenciación de aspectos que si no se
tienen claros pueden hacer muy complicada la intervención del terapeuta. Son altamente
útiles las distinciones que establecen para mejor trabajar si sabemos diferenciar
«quejas», «demandas», «soluciones intentadas», así como saber ver en cada miembro de
la familia quién acude como «usuario», «enfermo», «cliente», «paciente», «asistente a la
consulta», «comprador fingido» o «simple visitante». Cada uno de ellos viene con una
actitud totalmente distinta y el resultado de lo que se haga en la terapia se debe en gran
medida al trato que el terapeuta dé a cada cual según la etiqueta que cada uno de ellos se
haya colocado al acercarse al equipo de expertos.
Trabajar siguiendo sus criterios es familiarizarse con los procedimientos que han
experimentado y evaluado, tarea que supone entender el contexto en el que puede
llevarse a cabo este modelo, fijar cometidos terapéuticos, manejar los tiempos en la
demanda, la relación terapéutica, la capacidad de maniobra, la integración del equipo, la
directividad y la idiosincrasia de la familia, aumentar la angustia y el uso de los tiempos
verbales, el lenguaje condicional y el lenguaje presuposicional.
El hilo conductor de la obra está ensamblado en la idea de ver éticamente necesario
demostrar la eficacia de la herramienta que utilizamos, lo que supone cuanto hacen los
autores: describir con detalle los procedimientos terapéuticos que aplican y evaluar los
resultados con criterios válidos. Ello implica diseñar muy bien cuanto muestran como
guía-protocolo para la «Terapia Breve» y ceñirse a criterios operativos que sean flexibles
y aplicables al tiempo que permitan evaluar los resultados. Ahí apoyan la necesidad de
enseñarnos lo que es «empíricamente validado» y que hay que entender
convenientemente para no caer en excesos ni arbitrariedades que llevan a la confusión
que todavía parece ser patrimonio de muchos que se llaman investigadores.
El recorrido por el volumen nos ayuda a ver con claridad cuanto supone el cambio
(relación terapéutica, lenguaje, expectativas y factores específicos del mismo), así como
a desentrañar los procedimientos que nos muestran a través de los documentos que
utilizan como protocolos para la demanda, la primera entrevista, la recogida de datos, la
planificación global de tratamiento, las entrevistas sucesivas, la finalización del
tratamiento y la evaluación de resultados. En este último aspecto quiero destacar el
modelo que nos brindan para hacer el seguimiento de los casos. Es uno de los puntos
débiles en que muchas veces tropezamos porque entre nuestros «pacientes» no existe una
cultura de la colaboración científica y clínica. El modelo que se presenta aquí es

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francamente sencillo y práctico y creemos que puede salvar muchos escollos.
Los apéndices y la documentación que ofrecen para practicar lo que defienden en el
texto son muy valiosos. Personalmente creo que es una manera de evitar ese terrible
riesgo que corremos cada vez que «pensamos sin orden». Como afirman los autores, «no
pensar con orden» puede llevar al más absoluto de los fracasos en medio de grandes
esfuerzos. Aquí está el nudo gordiano para plantear una buena formación de los
terapeutas: pensar con orden es conquistar una estructura funcional para ser eficaces.
Ello, naturalmente, implica disciplina, rigor, sistematización y trabajo gradual, algo muy
ausente en algunos programas de formación y en la educación de nuestras más jóvenes
generaciones.
Los autores vienen respaldados por una rica experiencia. El profesor Rodríguez-Arias
está curtido en la «Terapia Breve» desde sus años de docente en la Universidad
Pontificia de Salamanca y su práctica clínica en la misma ciudad, en Laredo (Cantabria)
y, más recientemente, en la trayectoria que describe en este volumen como responsable
del servicio de psicología del Hospital Virxe da Xunqueira de Cee (A Coruña). El
trabajo clínico y de investigación que desarrolla en el mismo es altamente cualificado
como ponen de relieve los trabajos presentados en congresos nacionales e
internacionales y aparecidos en publicaciones sobre la especialidad. En la misma línea se
mueve María Venero, psicóloga por la Universidad Pontificia de Salamanca y experta en
Intervenciones Sistémicas por la Universidad de A Coruña. Ha trabajado en el mismo
equipo como investigadora y actualmente lo hace como técnico de Intervención Familiar
en la sede de Madrid de la Fundación Meniños.
Sólo me queda expresar mi gratitud a los mismos por enriquecer de este modo la
colección que tengo la satisfacción de dirigir. Igualmente mi agradecimiento a la
Editorial CCS que cobija y respalda esta idea de la «Asociación Española para la
Investigación y Desarrollo de la Terapia Familiar».
Constituye por ello un nuevo paso en la colección y una nueva puerta para la reflexión
con vistas al trabajo bien hecho.
José Antonio Ríos González

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Presentación

Este libro es fruto de la colaboración entre los autores, que se desarrolló en forma de
un proyecto de investigación financiado por la Xunta de Galicia1.
Durante dos años desarrollamos un trabajo de equipo en la Consulta de Psicología del
Hospital Virxe da Xunqueira. Al tratar a las familias que solicitaban tratamiento
psicológico, tuvimos oportunidad de debatir sobre las formas de aplicar lo que llamamos
«Terapia Familiar Breve», de tal manera que aquellas consiguieran sus propósitos al
acudir a esta consulta.
Nuestro trabajo está en deuda con todas aquellas familias que confiaron en nosotros y
en los procedimientos que les propusimos.
El trabajo en equipo fue la norma y fueron muchas las personas que formaron parte de
nuestro equipo de trabajo en este tiempo. Y muchas más las que, antes y después de
estos años, nos aportaron sus ideas con sus preguntas y sus respuestas, con sus
explicaciones y sus dudas. Todas ellas han estado presentes en el proceso de elaboración
de este libro y no nos atrevemos a citarlas por miedo a incurrir en algún imperdonable
olvido. En su representación vamos a nombrar a Sonia Riveiro Pazos, enfermera de
Salud Mental, con quien compartimos equipo desde el principio y hasta el final. Ella
reúne cualidades como inteligencia, compromiso, dedicación desinteresada e interés
intelectual, humildad y, sobre todo, buen hacer, léase trato educado y respetuoso hacia
todas las familias que requieren de los servicios de la Unidad de Salud Mental del
Hospital Virxe da Xunqueira.
Con todos ellos estamos en deuda, porque nos han enseñado que cuando un equipo
funciona bien, el trabajo se hace mucho más llevadero y es mucho más enriquecedor.
Todo este trabajo se hizo en la institución que es el Hospital Virxe da Xunqueira.
Justo es reconocer su responsabilidad en el resultado, porque nos ha brindado todas las
posibilidades y dotado de los medios necesarios para que pudiéramos desarrollar el
trabajo en equipo que se plasma en las páginas de este libro. También son demasiadas las
personas que tendríamos que citar aquí, desde el equipo directivo, hasta el personal
subalterno, pasando por el servicio de admisión y archivo. Cada día somos conscientes
de que podemos desarrollar nuestro trabajo, gracias a que ellos desarrollan el suyo de
manera puntual y competente. Y puestos a personalizar y elegir a alguien que represente
el trabajo de todos ellos, nadie mejor que José Rey Aneiros, Director Gerente del

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Hospital Virxe da Xunqueira desde su fundación y hasta septiembre de 2004. Quien no
lo conozca podría pensar que lo nombramos por el cargo; pero no, lo nombramos por la
persona que es; porque siempre tuvo el «adelante» en la boca para cualquier proyecto
que quisimos desarrollar y porque consiguió crear un estilo de trabajo y de relación que
han transcendido su labor.
Estamos en deuda con la Institución que nos facilita el trabajo cada día y que nos
enseña que es posible cooperar en una misma organización con servicios y estamentos
que ven un mismo objetivo desde perspectivas diferentes; en ocasiones, contrapuestas.
Y todo este trabajo tuvo y tiene lugar en A Costa da Morte —Galicia—. Pudo
realizarse en cualquier otra parte del mundo, pero se han confabulado diversas
circunstancias y casualidades para que una santanderina y un salmantino coincidan en
esta parte del fin del mundo.
Por eso queremos agradecer a esta tierra que nos ha acogido, sabiendo que no es la
tierra, sino sus gentes, las que hacen que nos sintamos en nuestra casa.
El manuscrito ha sido revisado por diversos colegas. Sus opiniones validan nuestros
esfuerzos y nos hacen estar ilusionados con el resultado obtenido. Entre ellos queremos
nombrar a Miguel Ángel Real Pérez, médico especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria y profesor de diversos seminarios sobre las aplicaciones de la «Terapia
Familiar Breve» en Atención Primaria, porque es el que con más ahínco y dedicación
revisó el texto. Los autores tendremos el placer de compartir con todos ellos los elogios
que recibamos.
Por último, pero no menos importante, queremos agradecer a José Antonio Ríos, el
terapeuta familiar por antonomasia y director de la colección «Educación, Orientación y
Terapia Familiar», la gentileza de haber aceptado prorrogar este libro. Con sus palabras
nos da una nueva muestra de su inagotable capacidad para aprender, sólo superada por
su ilimitado potencial para enseñar.

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Introducción

Han pasado ya más de cincuenta años desde que Eysenck puso en cuestión la eficacia
de la psicoterapia (Eysenck, 1952). Muchos y muy importantes han sido los esfuerzos
que se han llevado a cabo en todos estos años para contradecir las posiciones de
Eysenck: en los años ochenta del siglo XX dos metanálisis clásicos (Smith, Glass y
Miller, 1980; Saphiro y Saphiro, 1982) concluían que la psicoterapia era efectiva.
Durante las dos últimas décadas, la investigación de resultados en psicoterapia, ha
buscado delimitar qué intervención psicoterapéutica es eficaz, para qué tipo de
problemas, en qué situación clínica… (Sapyta, Riemer y Bickman, 2005; Pérez,
Fernández, Fernández y Amigo, 2003).
Todos estos esfuerzos han proporcionado una nada desdeñable cantidad de evidencia.
Pero a menudo las pruebas apuntan en direcciones diferentes, incluso, en ocasiones,
contrarias (Burgaleta y Rodríguez-Arias, 2003). Los autores consideramos que sigue
siendo un requisito ético que, quienes utilizan la psicoterapia como método de abordaje
terapéutico, demuestren la eficacia de esta herramienta en sus propias manos. Para ello
es necesario que estén en condiciones de describir los procedimientos psicoterapéuticos
que aplican y evaluar sus resultados de acuerdo a unos criterios válidos para el propio
modelo psicoterapéutico que aplican y que permitan hacer comparaciones entre los
diferentes psicoterapeutas y métodos psicoterapéuticos.
El objeto de este manual es:

1. Diseñar una guía para sistematizar el tratamiento psicoterapéutico que sea


aplicable a cualquier situación
—clínica, social, escolar o industrial— y modelo de intervención
psicoterapéutica (capítulos 1 a 3).
En los tres primeros capítulos se describen los procedimientos que los autores
consideramos necesarios para sistematizar un tratamiento psicoterapéutico. Se trata
de que el texto suponga una guía —no una norma—, que ayude al lector en su
empeño por describir el tratamiento psicoterapéutico que habitualmente aplica en
su consulta. Al adaptar los protocolos y procedimientos que se describen en las
siguientes páginas a la propia forma de concebir la psicoterapia, previsiblemente

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surgirán algunas dificultades y diferencias, que el propio lector sabrá resolver de
manera que su texto sea la mejor descripción posible de lo que hace en psicoterapia
y de los criterios que utiliza para moverse en ese terreno.
Para mejorar la claridad de la exposición se pueden añadir o suprimir elementos,
modificar el orden y la estructura, la forma y el fondo de lo que se propone en esta
guía. En este proceso de adaptación, los autores sugerimos que primen la fidelidad
—lo que se dice que se hace coincide con lo que se hace—, la coherencia
—las decisiones clínicas derivan de la teoría que se abraza— y la claridad —las
descripciones facilitan la replicación de los procesos a los que hacen referencia—,
sobre cualquier otra consideración.
Este es el compromiso que los autores asumimos para esta guía. El lector
encontrará, tanto los procedimientos, como las razones en que se apoyan, de
manera que pueda disentir de los unos y de las otras y ofrecer alternativas mejores
y más aplicables a su forma de entender y desarrollar su trabajo psicoterapéutico.
2. Aplicar esta guía al tratamiento psicoterapéutico que los autores practican en
la Consulta de Psicología de la Unidad de Salud Mental del Hospital Virxe da
Xunqueira de Cee —A Coruña—, y que, genéricamente, se denomina, Terapia
Familiar Breve (capítulos 4 a 10).
Esta es la parte central del libro. Desde el capítulo 4 al 10 se van describiendo,
de manera protocolizada, las diferentes acciones que se llevan a cabo desde que un
caso es derivado a la Consulta de Psicología, hasta que se concluye la intervención
psicoterapéutica. Es particularmente extenso el capítulo sexto, en el que se
describen los procedimientos de la primera entrevista de una sesión de «Terapia
Familiar Breve». No porque ésta sea una sesión de especial importancia en este
enfoque, sino porque hemos aprovechado este capítulo para introducir una serie de
contenidos comunes a todas las demás sesiones, pero que, como es lógico, se
utilizan por primera vez en la primera entrevista.
A lo largo de los capítulos se va describiendo el manual de tratamiento
psicoterapéutico que se aplica en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da
Xunqueira. Los autores llamamos a lo que hacemos «Terapia Familiar Breve», que
es una forma de «Terapia Sistémica». Asume los planteamientos teóricos de la
Teoría General de los Sistemas (Bertalanffy, 1976), del Constructivismo Radical
(Watzlawick, 1979) y de la Teoría de la Comunicación Humana (Watzlawick,
Beavin y Jackson, 1981). Aplica técnicas derivadas, fundamentalmente del enfoque
de la Terapia Familiar Estratégica del M.R.I. (Fisch, Weakland y Segal, 1984) y de
la Terapia Centrada en Soluciones (de Shazer, 1986 y 1987; O’Hanlon y Weiner-
Davis, 1990); pero también de cualquier otra escuela de psicoterapia, siempre que
sea posible integrarlas de manera coherente con los planteamientos teóricos que
definen y conforman el punto de vista desde el que se entienden, interpretan y
abordan los problemas humanos en Terapia Familiar Breve.
3. Definir unos criterios operativos para la evaluación de los resultados en
psicoterapia (capítulo 11).

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En el último capítulo del libro se ofrecen los procedimientos que se siguen en la
Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira para evaluar los
resultados. Se incluye la evaluación del resultado al final del período de sesiones y
el estudio de seguimiento, tras año y medio desde la finalización del tratamiento.
Al igual que la guía para sistematizar la psicoterapia, estos criterios pretenden ser
flexibles y aplicables a cualquier situación y modelo de psicoterapia.

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Capítulo 1
DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO

El contexto o situación2 hace referencia al entorno físico en el que se desarrolla la


psicoterapia y tiene el valor de modificar el sentido de las acciones que en él ocurren. Su
descripción es imprescindible para una adecuada atribución de significado de las
prácticas psicoterapéuticas.
Algunos de los elementos de contexto pueden considerarse como relativamente fijos y
otros como relativamente flexibles. A continuación se describen las principales
alternativas o tipos de contextos en los que suele desarrollarse el proceso
psicoterapéutico. El lector tendrá que ir eligiendo entre las opciones que se proponen o
describir la propia, si no estuviera incluida entre las descritas en este texto.

1.1. Tipo de contexto

En relación al tipo de transacción económica, se puede hablar de contexto privado o


público.
En el privado los usuarios abonan directamente los honorarios al profesional, mientras
que en el público la institución ejerce de mediadora entre profesionales y usuarios, de
manera que aquellos son pagados por la institución que gestiona los recursos que
proporcionan los contribuyentes.
También se pueden definir contextos semipúblicos o semiprivados que el lector podrá
describir de manera que quede claro cuáles son las contraprestaciones que recibe el
profesional por su trabajo y qué y de qué manera paga el usuario por los servicios
recibidos.

1.2. Tipo de servicio

Según el tipo de servicio en el que se desarrolle la actividad psicoterapéutica, puede


hablarse de un contexto clínico
—Servicios de Salud Mental, Consultas Privadas—, un contexto social —Servicios
Sociales Municipales, Servicios de Protección de Menores…—, un contexto escolar —

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Departamentos de Orientación Escolar— y un contexto industrial —Departamentos de
Recursos Humanos, Gabinetes de Orientación Profesional—.
Tradicionalmente la psicoterapia se ha considerado competencia exclusiva de
contextos clínicos: las asociaciones de profesionales reservan el calificativo de
psicoterapeutas para los titulados superiores —psicólogos y médicos— que hayan
seguido una formación específica en alguna de las modalidades de psicoterapia y exigen
a otros profesionales —enfermeros, trabajadores sociales…— condiciones especiales
para acceder a la titulación de psicoterapeuta. Los Departamentos de Orientación Escolar
exigen un profesor con titulación en Psicología o Pedagogía para subrayar las funciones
psicopedagógicas frente a las psicoterapéuticas. Los Servicios Sociales tampoco definen
la actividad de sus profesionales como actividad psicoterapéutica. Por último en
Psicología Industrial se habla de orientación y de orientadores profesionales, no de
psicoterapeutas.
A pesar de todo ello y respetando profundamente las creencias —y los argumentos
que las sostienen— de quienes no piensan como nosotros, los autores queremos que esta
guía para manualizar procedimientos psicoterapéuticos no se limite al contexto clínico
en el que trabajamos, sino que pueda ser aplicada por cualquier profesional y en
cualquier campo en el que se establezca una relación de ayuda, con independencia de sus
fines y de los medios que se utilicen para conseguirla. Los argumentos que sostienen esta
postura son los siguientes:
— La psicoterapia carece de límites precisos y por eso preferimos que tenga cabida
cualquier relación de ayuda, sea clínica, social, escolar o industrial. ¿Qué puede
considerarse psicoterapia y qué no? ¿Qué ayuda puede considerarse psicoterapéutica y
cuál no? Los autores pensamos que es necesario que un profesional ponga su saber al
servicio de la consecución de unas metas más o menos acordadas con el destinatario de
sus servicios. Esta definición no distingue si el profesional es psicólogo —clínico o no
—, psiquiatra, enfermero, trabajador social, médico de familia o pedagogo, por citar
unas cuantas profesiones que se involucran en relaciones de ayuda con los usuarios que
demandan sus servicios. Sin embargo, quedarían fuera de esta actividad psicoterapéutica
los consejos bienintencionados basados en el sentido común, de psicólogos —clínicos o
no—, psiquiatras y otros profesionales teóricamente cualificados para hacer psicoterapia,
pero que no hacen un cálculo previo de cuál va a ser el previsible resultado de su acción,
ni acomodan ésta a la previsión de aquél. Por otra parte, es necesario reconocer que esta
definición es tendenciosa y está influida por los presupuestos y posiciones teóricas que
sostenemos. Nuestro deseo es que este documento no sea a priori excluyente, sino una
guía que facilite a cada quien, a estructurar las variables de su campo y de su forma de
trabajo, con independencia de cuánto de diferentes sean sus posiciones teóricas de las
que los autores manejamos en nuestro trabajo diario.
— La psicoterapia carece de límites precisos: no es el momento de reproducir el
debate sobre cuáles son las diferencias entre psicoterapia y orientación3, pero si la
diferencia está en el número de sesiones, algunas psicoterapias breves trabajan en
tiempos inferiores a los utilizados en muchas formas de orientación; si la distinción se

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fundamenta en la «intención» de curar o sólo de orientar, ¿dónde está la diferencia?; si,
por último, la clave es el resultado, habrá primero que evaluarlo. Por este motivo
hacemos una propuesta inclusiva, en la que cualquier contexto tenga cabida, y tener así
la posibilidad de hacer comparaciones en cuanto a los resultados que se obtienen en cada
uno de ellos.

1.3. Formato terapéutico

Hace referencia al tamaño, a las dimensiones del marco psicoterapéutico, en cuanto a


los tiempos y los participantes en las sesiones de psicoterapia.

1.3.1. Tiempos

Atendiendo a los tiempos hay que especificar el número de sesiones que se oferta a
quienes acuden al servicio, la duración o tiempo disponible para el usuario del servicio
en cada sesión y la periodicidad o intervalo entre sesiones, cada cuánto tiempo se dan las
citas y con qué criterios.

1.3.2. Participantes

Considerando los participantes y en función de quiénes acuden al servicio, puede


hablarse de formato individual —acude un solo usuario4—, familiar —acude el usuario
acompañado de algún familiar o amigo5 o acude una persona para consultar algún
problema de alguien de su familia—, de pareja
—acude la pareja— y de grupo —quienes participan en la sesión son un grupo formado
por alguna razón diferente a los lazos de parentesco—. Y según quiénes presten el
servicio, pueden distinguirse formatos con un solo terapeuta o trabajo en equipo. En este
último caso hay una gran variedad de prácticas según el tipo de participación y
distribución de las funciones entre el o los terapeutas y el equipo, que van desde la
coterapia hasta la supervisión. En caso de utilizar alguna modalidad del trabajo en
equipo hay que especificar cuál es el papel y las funciones asignadas al terapeuta y al
equipo, cuál es el tipo de interacción entre ellos antes, durante y después de la sesión y
cuál es su rol y la interacción que se establece entre ellos y los usuarios a lo largo de la
sesión.
Los diferentes elementos descritos hasta el momento vienen determinados, bien por la
naturaleza del contexto en el que se produce la acción psicoterapéutica, bien por la
decisión libre del profesional. Los primeros suelen ser de naturaleza relativamente fija,
ya que la habitación, el mobiliario, los horarios y otros elementos de este tipo, dependen
de la institución y del lugar en el que se desarrolla la psicoterapia. Los otros, los que
libremente decide el profesional, son relativamente flexibles y tienen más que ver con
sus preferencias personales y con las recomendaciones de los diferentes modelos de
psicoterapia.

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1.4. Consentimiento informado

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y


de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica,
establece en su artículo 4.1 que «los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de
cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la
misma (…). La información, que como regla general se proporcionará verbalmente
dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la
naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias». Y más adelante
especifica algunas circunstancias en las que el consentimiento tiene que hacerse por
escrito y establece como norma general que «cuanto más dudoso sea el resultado de una
intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente»
(art.10.2).
La citada ley expresa la necesidad de que los pacientes estén bien informados como
condición necesaria para que puedan ejercer su derecho a elegir entre las opciones
terapéuticas la que mejor se adecue a su idiosincrasia. La ley establece como mínimo
informar de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias de las intervenciones que se
les proponen. Sin embargo, la tradición en psicoterapia ha sido y sigue siendo, la de
informar detenidamente de las reglas del juego, es decir, de los principales elementos del
contexto psicoterapéutico y de las normas de comportamiento que se les pide, así como
de las normas que va a seguir el terapeuta. De esta manera y desde hace mucho tiempo,
la práctica habitual de los psicoterapeutas está por encima de los mínimos que establece
la nueva ley, a pesar de lo cual, no está de más recordar que cuanto menos validado esté
un procedimiento y cuanto más dependa de las preferencias personales y/o profesionales
del terapeuta, más necesario es pedir el consentimiento por escrito al paciente y más
necesario es darle la posibilidad de elegir.
En definitiva, se recomienda que quienes asistan a la consulta den su consentimiento
por escrito a todos aquellos elementos del contexto que no estén aún empíricamente
validados6, es decir, aquellos aspectos cuyo resultado beneficioso sea, por el momento,
sólo una creencia.

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Capítulo 2
INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL CAMBIO

Cada modelo o escuela de psicoterapia se diferencia por centrar su atención en


diferentes aspectos de la experiencia de las personas que solicitan sus servicios. Al
elaborar un manual de tratamiento es necesario especificar cuáles son las informaciones
que se requieren, con qué propósito y de qué manera se consiguen éstas.
Una clasificación ya clásica es distinguir entre factores comunes y específicos. Los
primeros se refieren a elementos del proceso psicoterapéutico que intervienen en
cualquier tipo de abordaje que se aplique y con independencia del punto de vista teórico
desde el que se sitúe el profesional. Los segundos, al contrario, conforman lo que de
peculiar, específico o diferente tiene cada quehacer psicoterapéutico. Como no podía ser
de otra manera, este aspecto también es controvertido y los psicoterapeutas están lejos de
la unanimidad a la hora de considerar cuáles son los factores comunes y cuáles los
elementos específicos de cada modelo (Burgaleta y Rodríguez-Arias, 2003). Por este
motivo, en esta guía se enuncian los que, a juicio de los autores, habría que incluir en
cada apartado. No obstante, el lector puede libremente modificar las clasificaciones que
se proponen, para adaptarlas mejor a su forma de proceder. La única exigencia es que
éste quede claramente descrito para permitir su replicabilidad.

2.1. Factores comunes

2.1.1. La relación terapéutica

La comunicación que se establece entre profesional y usuario en un contexto con las


características arriba descritas se denomina relación terapéutica. En cada caso particular
habrá que definir:
— Qué profesional o profesionales —psicólogos, trabajadores sociales, médicos,
orientadores…— y qué usuarios —pacientes, clientes, familias…— son los que
componen la relación terapéutica. Es posible que en algunos casos sea preferible hablar
de relación médico-paciente, o de orientador-usuario, o de cualquiera otra forma de
denominación que al lector le parezca más oportuna. No obstante, todas ellas hacen

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referencia al mismo campo de experiencia: la comunicación que se establece entre dos o
más personas, una o unas en el desempeño de su profesión y otra u otras en demanda de
sus servicios.
— Qué componentes teóricos se tienen en consideración para definir y manejar la
relación terapéutica.
— Qué «valores» puede tomar la relación terapéutica a lo largo del proceso, es decir,
las posiciones relacionales de uno y otro interlocutor, que conforman los patrones de
interacción más frecuentes.

2.1.2. El lenguaje

A veces se considera la psicoterapia como el arte de la curación por la palabra. La


relación terapéutica se desarrolla necesariamente a través del lenguaje de profesional y
usuario. Se comprende, entonces, el papel central que juega éste en el proceso
terapéutico, de manera que al sistematizar el tratamiento es necesario especificar cuáles
son los usos que se hacen del lenguaje, qué importancia y qué sentido tienen el verbal y
el no verbal, aspectos relativos al contenido, a la forma, al sentido y al significado del
lenguaje.

2.1.3. Las expectativas

La «profecía autocumplidora» es uno de los aspectos mejor fundados en Psicología


(Watzlawick, 1988) y viene a explicar, aproximadamente, un 15% de la varianza de la
mejoría que se experimenta en psicoterapia (Lambert y Anderson, 1996). El efecto de
estas expectativas —hacer más probable que ocurra algo, por la simple razón de que es
lo que se espera que ocurra— puede potenciarse adrede o dejarse al azar; puede
constituirse como objeto del tratamiento psicoterapéutico o desestimarse su contribución
al cambio. En particular, en el primero de los supuestos, es necesario que el manual de
tratamiento especifique el rol que se les asigna en el curso del tratamiento y de qué
manera se manejan a lo largo de las sesiones de psicoterapia.

2.2. Factores específicos

Cada escuela, modelo o manera de entender la psicoterapia sostiene una serie de


creencias —presupuestos, axiomas— y propone un conjunto de procedimientos —
técnicas—, que la caracterizan y diferencian de todas las demás. Estos aspectos
particulares suelen recibir el nombre de factores específicos. Para sistematizar un
tratamiento es necesario que se definan y describan los siguientes:
— Qué se considera un problema, sobre el que se puede realizar una intervención
psicoterapéutica.
— De qué manera se explica su persistencia a lo largo del tiempo. Cuáles son los
mecanismos a través de los que se perpetúa y cómo estos procesos han impedido o

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continúan impidiendo que el problema se solucione.
— Qué se considera una solución correcta del problema. Qué procedimientos,
acciones o sucesos se piensa que pueden contribuir a que los problemas se resuelvan.
— De qué manera lo que se propone como solución afecta al problema. A través de
qué procesos —acciones, efectos o reacciones—, actúa lo que se define como una
solución de manera que aquél se resuelva.
— Cuándo se considera que un problema ha sido resuelto. Qué tiene que suceder,
observable o no, para pensar que un problema está resuelto. Y cuando lo que se define
no es observable, de qué manera se puede saber que se ha resuelto.
— Qué informaciones se necesitan, de qué manera se obtienen y cómo se manejan:
con qué criterios, cuándo se tienen en cuenta y cuándo no. Qué se hace con la
información y de qué manera a través de ella se llega a la resolución del problema.
— Qué técnicas se utilizan, en qué casos y con qué criterios. Las técnicas pueden
considerarse como planteamientos relativamente estandarizados que el psicoterapeuta
utiliza con el fin de conseguir las metas de la psicoterapia. Cada escuela o modelo utiliza
unas técnicas diferentes, al menos en parte, que caracterizan y conforman su proceder. A
menudo, cada técnica tiene un modo de aplicación que se considera el correcto, unos
resultados o unos efectos esperados sobre el proceso psicoterapéutico y unas
indicaciones y/o contraindicaciones.

18
Capítulo 3
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Se entiende por procedimiento terapéutico todo lo que se hace desde el primer


contacto hasta el último, incluyendo tanto los pasos previos para acceder a la primera
entrevista, como los posteriores a la última sesión. Es decir, se incluyen tanto los
procedimientos de derivación, como los de seguimiento, si los hubiere.
A continuación se describen los principales procedimientos que, a juicio de los
autores, hay que incluir para que una intervención psicoterapéutica quede claramente
definida. Como en otros apartados de esta guía, sugerimos al lector que adapte los
contenidos a su propio proceder, añadiendo unos y omitiendo otros, de manera que el
resultado sea una descripción fiel de lo que hace cuando aborda un caso.

3.1. Protocolo de derivación

Se trata de definir la puerta de acceso al servicio. Quién tiene la facultad de enviar un


caso, con qué criterios y de qué manera. Asimismo, qué tiene que hacer el interesado
para ponerse en contacto con el servicio que demanda y cuáles son las acciones —más o
menos reguladas según los casos—, que se desencadenan cuando un usuario accede a un
determinado servicio.

3.2. Protocolo de autorización del contexto

Cuando un usuario accede por primera vez a un servicio, el profesional le explica


algunas de las reglas o normas que debe seguir y algunos de los procedimientos que se le
van a proponer, según cuál sea su demanda. Y también, de alguna manera, los usuarios
aceptan y autorizan, tácita o expresamente, dichos procedimientos. En otro apartado de
esta guía se argumenta sobre las condiciones y forma de obtener un consentimiento por
parte de los usuarios y la conveniencia o no de hacerlo por escrito. En el manual de
tratamiento se describe cómo se plantea y cómo aceptan las normas relativas a la
modalidad de trabajo.

3.3. Protocolo de la primera entrevista

19
En casi todas las formas de abordaje psicoterapéutico, y con independencia de cuál
sea el contexto, en la primera entrevista se desarrollan unos procedimientos peculiares y
diferentes a cada una de las demás entrevistas psicoterapéuticas. Tradicionalmente esta
entrevista se considera de evaluación y se suelen priorizar procedimientos que pasan a
un segundo plano, o incluso se omiten, en las entrevistas sucesivas.
Cada profesional describirá aquí qué es lo que hace desde que se inicia la primera
conversación terapéutica y hasta que ésta se da por concluida. Todo ello incluye los
siguientes elementos:
— Una descripción de las diferentes fases de la entrevista, con las formas y los
propósitos que en ellas se consideran apropiados. Han de describirse las fórmulas de
inicio y fin de cada fase, de manera que cualquier observador pueda diferenciarlas entre
sí.
— Las preguntas y tipo de preguntas que se plantean: su forma, su finalidad y los
criterios para formularlas u omitirlas.
— Los comentarios y tipos de comentarios terapéuticos que se exponen: su
formulación, sus propósitos y los criterios sobre la oportunidad y ritmo de los mismos.
— La intervención: instrucciones, tareas o prescripciones que se plantean para que los
usuarios realicen entre sesiones.
— Como se realiza el cierre o terminación de esta primera entrevista. Aquí se incluye
cómo y con qué criterios se concierta o no una siguiente entrevista.

3.4. Protocolo de recogida de datos

También de una manera u otra cada profesional recoge la información que se genera y
maneja a lo largo de las entrevistas de un tratamiento. La forma puede ser más detallada
o más general, descriptiva o codificada; en cualquiera de los casos se trata de explicitar
la forma en que se registra y cuál o cuáles son los usos y utilidades que se le dan.

3.5. La planificación global del tratamiento psicoterapéutico

Tras el primer contacto, el profesional o el equipo de profesionales que van a


intervenir, formulan algún plan de intervención. Éste puede ser más o menos explícito,
más o menos estratégico, más o menos rígido o flexible, más o menos definitivo o
provisional. En cualquiera de los casos se trata de describir cuáles son las claves en base
a las que se diseña ese plan de tratamiento, qué elementos se tienen en cuenta, los
motivos, las formas y sus fines, y de qué manera se implementa a lo largo del proceso
terapéutico; incluso si la costumbre es no hacerlo explícito.

3.6. Las intervenciones

Se refieren a las formas concretas que toman las estrategias y las técnicas terapéuticas

20
en su aplicación a cada caso. Es clásica la distinción entre intervenciones
psicoterapéuticas dentro y fuera de la sesión.
Las primeras se ponen en juego a lo largo de la conversación terapéutica o entrevista
y, frecuentemente, toman la forma de comentarios terapéuticos. Por este motivo ya se
consignan como parte de la descripción de la primera entrevista y se vuelve a aludir a
ellos al describir las entrevistas sucesivas.
Las segundas suelen llamarse prescripciones o tareas que se proponen, piden o
mandan, para llevar a cabo entre sesión y sesión. Éstas son las que hay que describir en
este apartado; los comentarios y prescripciones que suelen hacerse al final de la sesión:
la forma que toman, el tipo de instrucciones, su finalidad general y específica, los
criterios que se utilizan en su elección y el modo cómo se plantean.

3.7. Las entrevistas sucesivas

Al igual que en la primera entrevista, en este apartado se describe lo que ocurre desde
el principio y hasta el final de la conversación terapéutica de cada sesión. Si algún
profesional se plantea contenidos y tareas diferentes, según el número de sesión de que
se trate, habrá de describir las especificidades de cada una de ellas, como sucede con
algunos grupos psicoeducativos, en los que cada reunión de grupo trata unos contenidos
particulares. En caso contrario, es decir, cuando las sesiones sucesivas no difieren entre
sí, ni en su estructura, ni en sus metas, ni en sus funciones o tareas, se puede hacer una
descripción genérica incluyendo los siguientes aspectos:
— Cómo se inicia la entrevista.
— Descripción de las fases de la entrevista, si las hubiere.
— El contenido de la sesión: los temas que se tratan ofreciendo las razones y el
sentido que tiene tratarlos. Suelen ser temas propios de sesiones sucesivas la forma como
el o los usuarios han entendido y realizado las prescripciones y tareas, así como el efecto
que han tenido, lo que supone tener en consideración de una manera más o menos
explícita cuáles son los cambios o avances que se han producido entre sesión y sesión.
— Las estrategias y comentarios terapéuticos que se utilizan.
— La intervención.
— La terminación o cierre de la sesión.

3.8. La finalización del tratamiento

Igual que la primera entrevista suele ser formal y estructuralmente diferente al resto,
la última sesión también suele incluir contenidos y tareas diferentes a las otras sesiones.
En esto también se diferencian las escuelas psicoterapéuticas: unas marcan más esta
última sesión y otras menos, de manera que ésta se asemeja mucho a cualquiera de las
anteriores.
En este apartado se explican los temas especiales de esta última sesión, especificando
los siguientes contenidos:
— Quién decide, y cómo, la terminación del tratamiento. De qué manera se plantea

21
ésta.
— Si se aplica alguna técnica psicoterapéutica especial, las razones, la finalidad y el
modo como se propone.
— Si se practica algún tipo de evaluación particular. En qué casos, de qué manera y
cuál es su sentido.
— Si se hace algún planteamiento de cara al posterior seguimiento del caso, se
explica éste.

3.9. La evaluación de los resultados

Una de las principales finalidades de sistematizar el tratamiento es la posibilidad de


comparar los resultados de los procedimientos psicoterapéuticos. Asimismo, la
necesidad de tenerlos debidamente descritos nació de los primeros estudios de
evaluación de resultados y de las dificultades surgidas para hacer atribuciones basadas en
pruebas acerca de qué elementos de la psicoterapia eran centrales y cuáles periféricos,
qué aspectos eran fundamentales para el logro de las metas terapéuticas y cuáles
meramente formales, cuáles explicaban el cambio y cuáles no.
En la descripción de los procedimientos de evaluación de resultados hay que incluir:
— Los momentos en los que se toma la medida de resultado. Suele recomendarse,
como mínimo, hacer una medida inicial, otra final y otra tras un período de seguimiento,
que puede ser variable en función del servicio y del tipo de casos que se traten.
— La fuente de los datos. Frecuentemente se tienen en cuenta las informaciones de
los usuarios y de sus familiares, las del terapeuta y del equipo terapéutico y, en
ocasiones, las de algún observador independiente debidamente entrenado, pero que no
participa en el proceso terapéutico. También puede ser interesante considerar la opinión
del derivante y la de otros agentes sociales y comunitarios, en función de cuál sea el rol
que desempeñen en cada caso.
— Los contenidos sobre los que se recoge información. Suele considerarse la
consecución o no de los objetivos, los informes sobre la mejoría o resolución del
conflicto o problema que dio lugar a la intervención psicoterapéutica, la mejora en la
calidad de vida y las mejorías y cambios en la adaptación sociolaboral, escolar y
familiar.

22
Capítulo 4
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN DE PSICOTERAPIA

El Hospital Virxe da Xunqueira es un hospital comarcal situado en Cee —A Coruña


—, gestionado por una fundación pública. Esto supone que la gestión del hospital es de
carácter privado, pero la atención que se hace a los usuarios7 es similar a la que se ofrece
en los centros públicos de parecidas características. Por estar en Galicia se coordina e
integra funcionalmente con el resto de los dispositivos del Servicio Gallego de Salud
(SERGAS), que es su principal cliente, es decir, quien contrata y financia sus servicios.
El hospital dispone de 76 camas para ingreso hospitalario, cuenta con Servicio de
Urgencias, Área de Obstetricia, Área Quirúrgica con tres quirófanos y 15 salas para
consultas externas. En éstas, físicamente ubicadas en una de las alas de la planta baja del
hospital, se encuentra la Unidad de Salud Mental, que está compuesta por la Consulta de
Psicología, la de Psiquiatría y la de Enfermería. El equipo de Salud Mental, por tanto,
está formado por una enfermera, un psiquiatra y un psicólogo.
En la Consulta de Psicología, el trabajo, generalmente, se realiza en equipo. Está
formado por el psicólogo de la plantilla del hospital y otros profesionales en período de
formación, que realizan estancias y colaboraciones de duración variable.
Ocasionalmente, puede no haber nadie en prácticas, en cuyo caso no hay tal trabajo de
equipo y el psicólogo aplica él solo todos los procedimientos que en este protocolo se
describen.
Para poder realizar el trabajo en equipo, la Consulta de Psicología consta de dos salas:
una, «la consulta», es donde se realiza la entrevista clínica en la que está el terapeuta con
el o los pacientes y la otra, «la sala de observación», es en la que se ubica el resto del
equipo. Ambas están conectadas por un circuito cerrado de vídeo. «La consulta» está
equipada por una cámara de vídeo y un micrófono que permite transmitir la imagen y el
sonido a «la sala de observación», que dispone de un monitor de televisión a través del
cual el equipo sigue la entrevista clínica. El terapeuta y su equipo están conectados por
un teléfono, que permite la intercomunicación equipo-terapeuta en cualquier momento
de la entrevista y por iniciativa, tanto de uno como del otro.
Habitualmente las sesiones se graban en vídeo, previa autorización de todos los que
participan en la sesión objeto de grabación. La finalidad es doble: por una parte, es una
forma de recoger la información adecuada al enfoque interaccional que se utiliza, ya que

23
el vídeo registra fielmente aspectos relacionales imposibles de describir en texto; y por
otra, permite omitir en la historia clínica escrita determinados aspectos del contenido de
las sesiones que pueden ser a la vez, irrelevantes para el tratamiento y especialmente
sensibles, con lo que se preserva de mejor manera la confidencialidad de la conversación
terapéutica. Cuando los pacientes permiten la grabación de las entrevistas, se les pide
autorización expresa para que las grabaciones puedan ser utilizadas como fuente de datos
en investigación —estudio de diferentes aspectos de la interacción terapéutica para
comprobar resultados, verificar aspectos del proceso y, en definitiva, mejorar la atención
que se ofrece— y con fines docentes —visualización de las cintas en contextos
académicos para la formación de profesionales—. En cualquiera de estos dos casos se
garantiza la confidencialidad (ver Anexo I).
A las entrevistas de psicoterapia asisten quienes están dispuestos a colaborar en la
resolución de los problemas, de manera que son los pacientes y sus familiares quienes
deciden si acuden o no. El terapeuta también puede expresar su opinión e invitar a
alguien a asistir o desaconsejar a otro que continúe participando en las entrevistas de
psicoterapia (Rodríguez-Arias, Fontecilla, González y Ramos, 1996). Según quienes
asistan a la sesión, se habla de «formato individual» —cuando acude sólo el paciente—,
«formato familiar» —dos o más miembros de la familia o del entorno del paciente,
siendo o no uno de ellos el propio paciente; también cuando acude una persona para
tratar una queja referida a otra persona de su familia a quien define como paciente— y
«formato de pareja» —acude una pareja, cualquiera que sea la naturaleza de su vínculo
—.
El número de sesiones no está preestablecido: se tienen las menos sesiones posibles,
pero tantas como sean necesarias (Rodríguez-Arias y cols., 1996). Algunos estudios de
evaluación de resultados sobre esta forma de trabajar en «Terapia Familiar Breve»
informan de unas cuatro a seis sesiones de 30 a 45 minutos, como promedios (Pérez;
Rodríguez-Arias y cols., 1990, 1993, 1997b, 2000 y 2004; González, M. y cols., 1998).
Las sesiones tienen lugar tras un intervalo variable de tiempo, que se decide en
función de las necesidades y deseos que expresan los propios pacientes. Generalmente,
ellos demandan tras qué período de tiempo desean la siguiente consulta y el terapeuta se
acomoda en lo posible a sus deseos. También se tiene en cuenta la evolución del caso: a
medida que van mejorando, se va alargando el período entre sesiones. Por razones
particulares del momento terapéutico y por la propia naturaleza de las instrucciones
impartidas en una sesión, el terapeuta puede expresar su deseo de dar una cita antes o
después de lo que el paciente solicita.
En definitiva, el servicio que se ofrece en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe
da Xunqueira, se realiza en un contexto clínico, público, con un formato terapéutico
breve, por el número y duración de las sesiones, y variable en cuanto a la intervención de
un solo profesional o de un equipo de trabajo, y en cuanto a la asistencia a las sesiones
de un número variable de personas, en función de sus propios criterios y necesidades.

24
Capítulo 5
DEFINICIONES Y CONCEPTOS

En este apartado se enuncian algunos conceptos, a modo de glosario, que luego van a
utilizarse en la explicación sobre qué se considera un problema, cómo se explica su
persistencia en el tiempo, qué se considera una solución, de qué manera lo que se plantea
como solución afecta al problema y cuándo se considera que ya está resuelto.

5.1. Queja

Hace referencia a las informaciones relativas a los problemas y preocupaciones que


plantean quienes acuden a la consulta; lo que les produce disgusto y malestar. En el
concepto de queja no está implícito que las personas deseen cambiarla y, mucho menos,
hacer algo o poner de su parte para solucionarla. Por eso se distingue conceptualmente
entre queja y demanda. «Queja» es «la declaración de un problema persistente u
obstáculo que le impide continuar viviendo del modo que desearía» (Fisch y cols., 1984,
p. 143), lo que no implica que se solicite algún tipo de intervención para resolverla o
paliarla. «Demanda», en cambio, es aquello sobre lo que explícitamente se solicita
intervención psicoterapéutica. Un ejemplo claro es el de la madre, en tratamiento con
antidepresivos desde hace más de 20 años, que acude a la consulta con su hijo por las
dificultades escolares de éste. La madre expone su propio malestar —queja— y pide
ayuda para que su hijo pueda salir adelante con sus estudios —demanda—.

5.2. Atribución

Son las ideas o creencias que las personas tienen acerca de cómo se produce y explica
la permanencia de la queja que plantean en la consulta. Casi siempre resulta de utilidad
saber cuál es esta explicación que la persona se da a sí misma acerca del inicio y
persistencia de la queja, ya que influye en el tipo de soluciones que aplican para
enfrentarla y porque, además, un cambio en la atribución, en ocasiones, contribuye
poderosamente a su resolución.

5.3. Soluciones intentadas

25
Es todo lo que el paciente y cualquier otra persona que le ayuda a enfrentar, superar o
resolver su queja, han puesto ya en práctica y no ha servido para hacer efectiva
resolución de ésta. Cuando una persona tiene que abordar un malestar, de la naturaleza
que sea, suele utilizar la solución que cree más lógica para resolverlo. Si ésta no
funciona, parecería razonable ensayar otra diferente; pero como la solución elegida es la
que se considera más lógica y natural, a menudo decide que no ha funcionado porque no
la ha aplicado bien o no con la suficiente intensidad, por lo que persiste en la misma
solución en dosis más elevadas, intensas o radicales. Utilizar más «cantidad» de una
solución que no funciona suele contribuir a la persistencia del problema y desesperar a
las personas que la utilizan. Esto es lo que la Escuela de Terapia Familiar Sistémica
conocida como el MRI de Palo Alto ha llamado «el más de lo mismo» (Watzlawick,
Weakland y Fisch, 1976, p. 51-59; Fisch y cols., 1984, p. 32).

5.4. Denominador común de las soluciones intentadas

Las personas que acuden a una consulta de Psicología suelen expresar su


desesperación por haber intentado todas las soluciones posibles para enfrentar su queja.
Estas soluciones a menudo pueden ser agrupadas dentro de una sola categoría. Es como
si se hubiera ensayado una misma solución en sus múltiples formatos posibles. A partir
de esta idea, los autores del MRI proponen que el terapeuta se fije en lo que tienen en
común los diferentes intentos fracasados de solución, para definir lo que llaman
«impulsos básicos de las soluciones intentadas» (Fisch y cols., 1984, p. 147-148) y
proponen que en la clínica suelen observarse cinco diferentes denominadores comunes
de las soluciones intentadas a través de los que se puede entender y abordar cualquier
problema. Ellos los enuncian de la siguiente manera (Fisch y cols., 1984):
— «El intento de forzar algo que sólo puede ocurrir espontáneamente» (Fisch y cols.,
1984, p. 149-156).
— «El intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo» (Fisch y cols.,
1984, p. 156-160).
— «El intento de llegar a un acuerdo mediante oposición» (Fisch y cols., 1984, p.
160-173).
— «El intento de conseguir sumisión mediante la libre aceptación» (Fisch y cols.,
1984, p. 173-176).
— «La confirmación de las sospechas del acusador mediante la autodefensa» (Fisch y
cols., 1984, p. 176-179).

5.5. Objetivos

Los objetivos terapéuticos hacen referencia al acuerdo entre clientes y terapeutas


sobre las metas o propósitos de la intervención psicoterapéutica. Se definen como lo que
aquéllos quieren conseguir al acudir a la consulta y que el terapeuta acepta como objeto

26
del tratamiento.

5.6. Cambio pretratamiento

Se dice que se ha conseguido definir cambio pretratamiento cuando quien o quienes


acuden a consulta informan de mejorías previas al inicio del tratamiento. Normalmente
pasa un tiempo desde que las personas piden la cita hasta que se celebra la primera
entrevista y en el transcurso de este tiempo puede que hayan empezado a solucionar lo
que les hizo solicitarla (Weiner-Davis, de Shazer y Gingerich, 1988).

5.7. Excepciones

Se definen como aquellas ocasiones en las que la queja mejora o no se produce (O


´Hanlon y Weiner-Davis, 1990, p. 95). Se trata de identificar qué hace el paciente o sus
familiares en estas ocasiones y cómo afecta a la queja. Por extensión también se
consideran excepciones todo aquello que pacientes y familiares describen como positivo:
los recursos, las cualidades, las circunstancias favorables y los aciertos de que se habla
durante la consulta.
En cierto sentido el concepto de excepciones es similar al de «soluciones intentadas»,
pero con resultado opuesto. Las soluciones intentadas son aquellas acciones de los
pacientes y/o familiares para solucionar la queja con el efecto de aumentar el malestar,
en vez de resolverlo. Las excepciones son las acciones o, simplemente, eventos que
suceden y que afectan a la queja de tal manera, que la resuelven o atenúan de forma, al
menos, parcial. En función de este resultado se distingue entre:
— Excepciones aleatorias o espontáneas: cuando la queja mejora y la persona no sabe
dar una explicación a tal hecho, lo atribuye a factores fuera de su control, o no hay
garantías de conseguir la remisión de la queja si la excepción volviera a ocurrir. En otras
palabras, la excepción no puede manipularse de manera intencional, no depende de la
voluntad del paciente, o no contribuye siempre al alivio de la queja.
— Excepciones deliberadas: cuando la queja mejora y la persona es capaz de
identificar qué hace o qué ocurre y qué puede hacer para que continúe ocurriendo. La
excepción es algo que depende de ella, puede manipularla de manera intencional y
siempre que sucede, se produce la mejoría en la queja, es decir, depende del control
interno de la persona.

5.8. La postura del paciente (Ver Tabla 1)

Hace referencia a la actitud de las personas que acuden a consulta (Fisch y cols.,
1984, p. 115-118). Según el papel que tienen en el problema se distingue entre paciente
—el «portador» de la queja, el que se define a sí mismo o es definido por los demás
como el perturbado o enfermo— y cliente —el que demanda ayuda, el que está
interesado en el cambio, en experimentar un alivio en la dolencia, ya sea ésta de uno

27
mismo o de otra persona—. En función de la actitud frente al proceso terapéutico los
asistentes a la consulta pueden adoptar un papel activo —participan y se hacen
responsables, junto al terapeuta, de las decisiones que se van tomando a lo largo del
tratamiento— o pasivo —se ponen en manos del terapeuta, asumen que tienen que ser
«curados» por éste—. Por lo que se refiere a la naturaleza del problema, éste puede ser
considerado por los pacientes como algo urgente de resolver o como un malestar
incómodo, pero no urgente. Respecto a la solución del problema, pueden adoptar una
postura pesimista —piensan que su problema es crónico o no tiene solución—, u
optimista —consideran que su problema tiene alguna solución y que, aunque con
dificultades, es abordable—; pueden creer que la solución a su problema pasa por una
mejor compresión del mismo —se trata de entender el «porqué», o de llegar a un mejor
entendimiento de lo que está sucediendo— o, por el contrario, el problema se resolverá
mediante algún tipo de acción sobre el problema —hacer algo nuevo, algo distinto de lo
que se viene haciendo para afrontarlo—; y en este último caso, pueden considerar que la
acción será de naturaleza racional —una solución lógica, intencional o planificada, que
depende de él mismo—, o de carácter mágico —un golpe de suerte, una casualidad, algo
espontáneo que, en definitiva, no depende del propio paciente—.
Hay otros conceptos relacionados con la actitud y la demanda que las personas
manifiestan cuando acuden a la consulta:
— Cuando la persona ni tiene queja, ni hace ninguna demanda y acude a la consulta
únicamente para complacer a otros —familiares, profesionales, al derivante— o por
obligación —menores o personas bajo mandato judicial— recibe el nombre de
«comprador fingido» (Fisch y cols., 1984, p. 58-64.) o visitante (de Shazer, 1992, p.
106).
— Cuando el que acude a consulta está dispuesto a hacer lo que se le proponga para
alcanzar sus objetivos y resolver la queja se llama comprador (de Shazer, 1992, p. 108);
y en caso contrario, cuando pone condiciones o límites a las propuestas de solución que
se le puedan formular, se dice que es no comprador.

28
5.9. Comentarios terapéuticos

Además del formato interrogativo —preguntas—, el terapeuta hace frecuentes


comentarios en formato asertivo con el propósito, por una parte, de dirigir la
conversación terapéutica de una manera menos rígida8, y por otra, de introducir puntos
de vista sobre el problema o su solución, que no estaban incluidos en el relato que van
haciendo el paciente y sus familiares.
Los comentarios terapéuticos más frecuentes se enumeran a continuación.

5.9.1. Reflejos

Técnica original de Carl Roger y su «Terapia Centrada en el Cliente». Consiste en


hacer de espejo y devolver la información al paciente con otras palabras, de manera que
deja claro que el terapeuta está escuchando y comprendiendo los mensajes de su
interlocutor; les da la oportunidad de corregir y matizar ésta, si así fuera necesario; y
aumenta la sensación de empatía y la intensidad en la relación terapéutica (Gondra,
1975, p. 59)9. Por ejemplo: «Ya comprendo; lo que quieres decir es que eres una persona
muy sensible, que te parece que las cosas te afectan más que a los demás».

5.9.2. Resúmenes

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Son comentarios que sintetizan la información que van dando los pacientes sobre lo
que les preocupa, lo que quieren resolver y conseguir —objetivos—, las formas que han
tenido de abordar el problema y su resultado —soluciones intentadas o excepciones—.
Son como reflejos largos, porque abarcan sectores más amplios de información. A través
de ellos el terapeuta resalta lo que le interesa, lo que considera más importante, eficaz o
positivo, según cuáles sean las metas del proceso terapéutico en curso. En los resúmenes,
como en los reflejos, el terapeuta no añade información, sólo subraya lo que le interesa
destacar en cada momento terapéutico. Por ejemplo: «Si he entendido bien, lo que te
gustaría cambiar viniendo a esta consulta es estar más tranquila, discutir menos con tu
hija y hacer más cosas juntas».

5.9.3. Comentarios de apoyo

Ofrecen una valoración positiva sobre lo que el paciente hace o piensa,


generalizándolo o no, a su manera habitual de comportarse o «forma de ser». Suponen
una aceptación de su persona tal y como se presenta en la relación terapéutica y tal y
como se describe en su comportamiento fuera de la consulta. Contribuyen a desarrollar y
demostrar la aceptación y comprensión de los planteamientos del paciente y de la
situación que está relatando. Un tipo particular de comentarios de apoyo son los elogios
que en «Terapia Familiar Breve» se utilizan como introducción de la prescripción. Por
ejemplo: «Eres una persona fuerte, estás poniendo mucho de tu parte para conseguir lo
que te propones y eso es un primer paso para lograrlo».

5.9.4. Informaciones personales

Son comentarios sobre alguna experiencia del propio terapeuta: anécdotas o historias
relacionadas con lo que está contando el paciente. Con ellos el terapeuta se coloca en una
posición igualitaria con él y corresponde a la confianza demostrada por éste, contando
algún aspecto de su propia experiencia. El propósito puede ser muy variado: desde
confirmar y normalizar las vivencias del paciente, hasta confrontar y poner en tela de
juicio sus creencias. Por ejemplo: «Cuando yo estudiaba tampoco me gustaban los
exámenes orales».

5.9.5. Comentarios de experto

En ocasiones el terapeuta asume el rol de experto que es y, por su formación,


conocimientos técnicos o experiencia de otros casos, manifiesta una opinión cualificada,
basada en los conocimientos aceptados por la comunidad científica, en su propia
experiencia como profesional, o en las creencias que sostiene la línea de pensamiento en
la que se apoya el trabajo terapéutico que está llevando a cabo. Este tipo de comentarios
se fundamenta en la autoridad que los clientes otorgan al terapeuta y, cuando son

30
aceptados, contribuyen a incrementar dicha autoridad terapéutica. Por ejemplo: «Las
personas cambiamos cuando cambia nuestra manera de pensar, cuando cambian nuestros
pensamientos».

5.9.6. Valoraciones

Son juicios de valor —al igual que los comentarios de experto— que hace el terapeuta
sobre alguno de los elementos que surge en la conversación terapéutica. Como
cualquiera otro juicio de valor en cualquier otro contexto, definen y construyen
realidades de segundo orden (Watzlawick, 1992, p. 126-127). Contribuyen a estructurar
y organizar la información que van ofreciendo los pacientes, estableciendo distinciones
entre qué es lo que el terapeuta considera tratable y no tratable, central o periférico,
apropiado o inapropiado, encaminado o desencaminado a los objetivos terapéuticos. Una
de las valoraciones de uso más frecuente es la llamada «normalización» o «valoración de
normalidad» que, como su propio nombre indica, consiste en valorar como normal
alguna de las experiencias que relata el paciente como preocupante, patológica o
merecedora de intervención psicoterapéutica. Las «normalizaciones» contribuyen así, a
distinguir entre lo que merece la pena considerar y lo que el terapeuta no considera
necesario tratar por ser un aspecto normal o común a cualquier experiencia humana. Por
ejemplo: «Es normal que, habiendo perdido a una persona importante en tu vida, estés
triste y con ganas de llorar».

5.9.7. Comentarios regulativos

Con ellos el terapeuta organiza la entrevista; expone el orden que se va a seguir a lo


largo de la conversación, explica las partes de la sesión, da instrucciones sobre lo que
considera apropiado que haga el paciente —sobre lo que quiere que hable, sobre lo que
quiere que cuente—, le sugiere algunos comportamientos o planteamientos particulares,
o avanza lo que él mismo va a hacer —la finalidad, el sentido o los motivos y
explicaciones de sus propios comportamientos como terapeuta—. Por ejemplo: «Esto me
ha quedado claro; ahora me gustaría que me contaras qué cosas vas a hacer de forma
diferente cuando estés mejor».

5.9.8. Meta-comunicaciones

Son comentarios sobre la propia comunicación terapéutica; de ahí toman su nombre.


En ocasiones, con la finalidad de reconducir la conversación terapéutica por los cauces
apropiados a las metas pactadas con los pacientes, el terapeuta se pronuncia sobre la
marcha del proceso terapéutico, comenta algunos aspectos de la relación o valora el
curso que está tomando la propia conversación. Como en cualquier otro intercambio
comunicativo, las meta-comunicaciones sólo son necesarias cuando surge algún
conflicto o malentendido en el proceso de comunicación; por eso conviene que los

31
comentarios meta-comunicativos sean poco frecuentes, pero eficaces en su propósito
porque, por otra parte, la posibilidad y la habilidad para meta-comunicar es clave para
salirse de algunas restricciones o trampas relacionales (Watzlawick y cols., 1981, p. 55).
Por ejemplo: «Disculpa que te haga tantas preguntas, pero yo sólo conozco la
información que tú me cuentas».

5.10. Prescripciones o tareas

Reciben este nombre las propuestas de comportamiento a realizar entre sesiones, que
el terapeuta plantea a los asistentes a la sesión, para que puedan acercarse a los objetivos
del tratamiento. Pueden ser peticiones de hacer, observar o pensar y pueden estar
formuladas en términos de orden, mandato, sugerencia, indicación o prueba; según
criterios que más adelante se exponen (ver Tabla 11. Apartado 8.6.2. La Prescripción).

5.11. Modalidad de cooperación

Hace referencia a la forma en que los pacientes realizan las tareas que se les plantean.
Si hacen exactamente lo que se les propone, se dice que manifiestan una cooperación
literal, si efectúan alguna modificación respecto a lo que se les ha pedido como tarea, se
dice que su cooperación es modificada, si realizan justo lo contrario de lo prescrito, su
cooperación se llama opuesta, si el informe sobre el cumplimiento de la tarea es
impreciso y general, se considera que la cooperación es vaga y, por último, si no hacen
nada de lo sugerido o, incluso, si lo han olvidado, se dice que su forma de cooperar con
el tratamiento es nula (de Shazer, 1986, p. 85).

32
Capítulo 6
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN

Los pacientes son remitidos a la Consulta de Psicología generalmente desde los


Centros de Salud de la zona de influencia del Hospital Virxe da Xunqueira. El médico de
cabecera o el pediatra, en caso de que el paciente esté en edad pediátrica, rellena un
volante especificando el motivo de derivación y la prioridad con la que considera debe
atenderse el caso. Así, puede elegir entre una derivación normal —el caso es asignado
por el Servicio de Admisión al primer hueco libre en la lista de espera— o preferente —
el volante es valorado por el profesional y le asigna una consulta en un plazo no superior
a quince días—.
También pueden llegar pacientes remitidos por otros especialistas del Hospital. En
este caso, el facultativo rellena igualmente una Hoja de Interconsulta en la que se
especifica el motivo de derivación y la prioridad con la que debe atenderse el caso. El
procedimiento para la asignación de la fecha de la primera consulta es similar al
explicado en el párrafo anterior.
Por último, los otros dos profesionales de la Unidad de Salud Mental también derivan
casos a la Consulta de Psicología. Desde la Consulta de Psiquiatría pueden remitirse
casos con la propuesta de un tratamiento psicoterapéutico complementario al
farmacológico, o para un abordaje exclusivamente psicoterapéutico, si así se considera
necesario para la resolución del caso. Igualmente, desde la Consulta de Enfermería
puede derivarse un caso para hacer un abordaje psicoterapéutico específico. En las
reuniones periódicas del equipo de Salud Mental, se comentan estas derivaciones, los
motivos y la preferencia que requiere el abordaje del caso, así como los detalles
específicos sobre tratamientos farmacológicos, programas de cuidado y psicoeducativos
previos o en curso, si los hubiere; y los motivos y objetivos para los que se propone un
tratamiento psicoterapéutico.
Hay otras vías de derivación, aunque excepcionales. Los Servicios Sociales
Municipales y los Departamentos de Orientación de los centros escolares de la zona
geográfica de influencia del hospital, ocasionalmente envían algún caso. El
procedimiento habitual sería remitirlos al médico de cabecera o al pediatra, según la
edad del paciente; pero, excepcionalmente, pueden ponerse en contacto personal o
telefónicamente con la Consulta de Psicología, exponer el motivo y la necesidad de

33
tratamiento psicoterapéutico y solicitar una cita programada. Si el psicólogo está de
acuerdo, solicita un informe escrito y explica el procedimiento para que sea el interesado
el que solicite directamente la cita en el Servicio de Admisión del Hospital.
Asimismo y de manera también excepcional, se puede aceptar una cita a demanda del
interesado, es decir, sin seguir el protocolo habitual a través de su médico de cabecera.
Para ello es necesario que quien hace la demanda se ponga en contacto con la Consulta
de Psicología y el psicólogo esté de acuerdo en aceptar la cita, haciendo una excepción a
la norma, que estará debidamente justificada.
Al terminar la primera entrevista se cumplimentan los documentos de derivación que
ha aportado el paciente —volante del médico de cabecera u hoja de interconsulta de otro
especialista del Hospital—, indicando si se comienza o no el tratamiento
psicoterapéutico y especificando la finalidad del mismo. Los volantes de Atención
Primaria se remiten por correo postal o valija al médico derivante; las hojas de
interconsulta se incluyen en la carpeta de la historia clínica a la que tiene acceso el
facultativo que ha derivado el caso.

34
Capítulo 7
PROTOCOLO DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN

La recogida de información tiene como misión fundamental la de facilitar la toma de


decisiones terapéuticas y dejar constancia de las mismas en la historia clínica. Además,
tiene el propósito de ayudar a definir las variables objeto de investigación, por lo que es
necesario darle la forma apropiada para codificar los diferentes valores que toman las
variables. Con este propósito se utiliza un doble formato, el audiovisual y el escrito.

7.1. El formato audiovisual

La entrevista clínica es grabada en vídeo cuando así lo autorizan los asistentes a la


consulta (ver Formulario de Consentimiento en el Anexo 1).
Desde el punto de vista clínico, la grabación permite volver a visualizar alguna o
algunas entrevistas, o solamente un segmento de ellas, si la evolución del proceso
terapéutico así lo requiere. Debido a la cantidad de tiempo que este trabajo consume, es
algo que se hace muy excepcionalmente. Además, hay otros procedimientos alternativos
—a través de la historia clínica escrita— que facilitan la revisión de los casos cuando la
marcha del proceso terapéutico lo aconseja y que no suponen una inversión de tiempo
tan grande como la visualización de sesiones.
Desde el punto de vista de la investigación, la grabación de las sesiones permite tomar
datos y aplicar diseños ex post facto sobre el material clínico registrado. En ocasiones se
ha transcrito parte de este material para aplicar algunos procedimientos de observación y
codificación de la conversación terapéutica y estudiar algunos aspectos de la misma
(Altuna y cols., 1988a, p. 97-116; Burgaleta, 1997; Rodríguez-Arias, 2004).
La grabación se conserva los cinco años preceptivos que indica la ya citada Ley
41/2002 (art. 17.1).

7.2. El formato escrito

Las informaciones más relevantes, tanto desde el punto de vista clínico, como de
investigación, se recogen en la historia clínica escrita y en una hoja de cálculo. Uno de
los miembros del equipo, que está siguiendo la entrevista desde la sala de observación,

35
escribe la información relevante en los documentos electrónicos diseñados a tal efecto
(ver Anexo II). Cuando se trabaja sin equipo, la información la anota el terapeuta durante
la pausa —sólo la necesaria para decidir la intervención, que es la que queda reflejada en
la historia clínica— y al finalizar la entrevista —el resto de datos requeridos para las
investigaciones en curso—. De esta manera, al término de cada sesión está plenamente
confeccionada la historia clínica y quedan registrados todos los datos que se van a tener
en cuenta en la evaluación de resultados que sistemáticamente se aplica a los casos
tratados con psicoterapia en la Consulta de Psicología.
A continuación se especifican los contenidos que se incluyen en cada uno de los
apartados o campos, cuyo registro se hace en una hoja de Word (ver Anexo II), y los
valores que se les asignan cuando son considerados como variables de investigación, y
que se registran en una hoja de cálculo (en el Anexo III se enumeran las variables y sus
valores). Estos últimos se expresan entre paréntesis. Las definiciones operativas de cada
una de las categorías se incluyen en el «Protocolo de Investigación de Resultados» (ver
también Tabla 12).

7.2.1. Datos sociodemográficos

— Nombre y apellidos: la historia clínica se abre a nombre de quien ha sido derivado


como paciente.
— Género (1. Varón; 2. Mujer).
— Fecha de nacimiento —edad— (1. Infancia; 2. Adolescencia; 3. Juventud; 4.
Adultos; 5. Tercera edad).
— Nivel educativo (1. Universitario; 2. Bachiller Superior; 3. Formación Profesional;
4. Enseñanza Secundaria; 5. Enseñanza Primaria; 6. Preescolar; 7. Lee y escribe; 8. No
lee, ni escribe).
— Profesión. Se registra la profesión, pero como es posible que se esté desarrollando
una actividad laboral diferente de la profesión, es decir, de la preparación técnica
adquirida, se registran ambas y se codifica sólo la actividad laboral.
— Actividad laboral (1. Técnico superior o medio; 2. Trabajador cualificado; 3.
Trabajador no cualificado; 4. Ama de casa; 5. Estudiante; 6. En paro; 7. Pensionista).
— Lugar de residencia: Dirección postal y teléfono.
— Composición familiar: nombre propio, parentesco con el paciente, edad, estado
civil, nivel educativo y profesión de cada uno de los que convive con el paciente. Se
registra cualquier evento excepcional: ausencia temporal de alguno de los progenitores,
familias reconstituidas, uniparentales, o cualquier otra circunstancia digna de mención.
— Médico de cabecera del paciente y Centro de Salud al que pertenece.
— Derivante: nombre del médico de cabecera o del servicio hospitalario o externo
que deriva el caso.

7.2.2. Datos clínicos

36
— Quiénes acuden a la consulta (1. Individual; 2. Familiar; 3. Pareja.).
— Tiempo de evolución de la queja: se consigna el tiempo que los pacientes declaran
que lleva evolucionando la queja y se codifica en tres categorías (1. Menos de seis
meses; 2. Entre seis meses y dos años; 3. Más de dos años).
— Tratamiento anterior: si han consultado previamente el problema con algún otro
profesional distinto de su médico de cabecera. Se especifica si este tratamiento ha sido
farmacológico o psicoterapéutico, privado o público y en este último caso, si ha sido en
la propia U.S.M. o en otra (1. Sí; 2. No).
— Si está en algún tratamiento simultáneo: igual que en el caso anterior se especifica
éste (1. Sí; 2. No).
— Si está tomando algún psicofármaco: se especifican éstos, no las dosis que, por otra
parte, están descritas en la historia clínica de Psiquiatría (1. Sí; 2. No).
— Puntuación en la Escala de Actividad Global —EEAG— del DSM-IV-TR.
Siguiendo las instrucciones del manual (American Psychiatric Association, 1994) se
asigna un código que va de 1 a 10, valorando inversamente la gravedad de la queja:
puntuaciones altas indican escasa afectación de la actividad global de la persona y
puntuaciones bajas hacen referencia a procesos en los que la actividad de la persona está
gravemente comprometida. Se suprimen los diez valores a que da opción el DSM-IV-TR
para calificar la gravedad dentro de cada una de las condiciones, de manera que sólo se
hace una asignación a una de las diez categorías que ofrece la escala (1 a 10 = 1; 11 a 20
= 2; 21 a 30 = 3; y así sucesivamente hasta llegar a 91 a 100 = 10).

7.2.3. Datos específicos para la Terapia Familiar Breve

— Objetivos: se consignan en guiones los objetivos terapéuticos consensuados entre


los asistentes a la consulta y el terapeuta (Rodríguez-Arias y cols., 1996). Cada objetivo
general viene especificado por una serie de indicadores para valorar su cumplimiento (1.
Sí; 2. No).
— Queja: se registran, en forma de relato, las preocupaciones y quejas que plantean
los asistentes a la consulta. Asimismo, en este apartado quedan anotados todos los
detalles que el terapeuta y el equipo consideran relevantes o dignos de ser recordados en
sucesivas sesiones y que no tienen cabida en ningún otro apartado (1. Sí; 2. No).
— Atribución: se describen, en forma de guiones, las explicaciones que ofrecen los
clientes sobre el origen y la persistencia del malestar o queja por el que consultan.
— Soluciones intentadas: se registran aquí cada una de las soluciones intentadas
ineficaces que ha puesto el propio paciente, así como cualquiera de sus familiares o
allegados; acudan o no a la consulta. Se van apuntando en guiones, especificando quién
es el que pone la solución, el efecto que tiene y el denominador común que corresponde
a cada solución.
— Cambio pretratamiento: se describen los cambios previos al tratamiento de que
informan los asistentes a la consulta (1. Sí; 2. No).
— Excepciones: se especifican las excepciones al patrón; se van escribiendo en

37
guiones y se anota en cada una si se considera deliberada o aleatoria (1. Sí; 2. No).
— Comprador: se escribe únicamente sí o no, según cuál haya sido la respuesta a la
pregunta que a tal efecto se formula durante la primera entrevista (ver protocolo de la
primera entrevista. 1. Sí; 2. No).
— Comentarios terapéuticos: se van consignando en guiones los principales
comentarios terapéuticos. Si es un comentario peculiar se describe textualmente; si es un
comentario general o una técnica específica, que se repite varias veces en una sesión o
que puede repetirse en varias sesiones, se anota el nombre con el que se conoce dicha
técnica o comentario.
— «¿Qué mantiene el problema?»: en este apartado se hace referencia a la atribución
o explicación que da el terapeuta o el equipo terapéutico sobre lo que hace que la queja
persista a lo largo del tiempo, es decir, lo que impide que los pacientes resuelvan su
problema, a pesar de su voluntad en este sentido. Este es un elemento esencial del
tratamiento en Terapia Familiar Breve —probablemente también en cualquier otra
escuela de psicoterapia—, porque según cuál sea la explicación que el equipo terapéutico
dé al mantenimiento del problema en el tiempo, así será la estrategia elegida para
intervenir y resolverlo.
En principio el terapeuta es libre para dar la explicación que piensa que, en cada caso
en particular, justifica la persistencia de las quejas a lo largo del tiempo. Sin embargo, lo
habitual es que los diferentes modelos psicoterapéuticos ofrezcan explicaciones
plausibles, que tienen más que ver con sus propias creencias, basadas en sus
presupuestos teóricos, que con el relato del problema que hace el paciente. Y es natural
que el pensamiento terapéutico se diferencie del de los pacientes. De otro modo se
estaría en las mismas condiciones de sensación de imposibilidad de resolver los
problemas. Pero, por otra parte, es necesario que la explicación que el terapeuta dé, se
base en y sintonice con las informaciones de los pacientes. Si no fuera así, las soluciones
que va a proponerles, no tendrían sentido para quienes, en definitiva, van a ponerlas en
práctica. Las explicaciones pueden ser muy diversas: los beneficios secundarios del
síntoma, algún patrón de refuerzos inapropiados, conflictos intrapsíquicos de naturaleza
inconsciente, necesidad de atención, control o poder sociales, conflictos en la estructura
familiar… Cada escuela de psicoterapia ofrece las suyas. La explicación que se sugiere
desde la Terapia Familiar Breve es que las quejas son mantenidas por los intentos
infructuosos de solución y la persistencia en esos mismos intentos, a pesar de los pobres
o, incluso, indeseados resultados que con ellos se obtienen (Fisch y cols., 1984, p. 32).
En otras palabras, lo que aquí se está llamando «soluciones intentadas ineficaces».
— Intervención: consta de un elogio y una prescripción. En este apartado se registran
uno y otra, por separado y lo más textualmente posible. Es decir, antes de decir la
intervención, el equipo se esfuerza en escribir el elogio y la prescripción tal y como, a
continuación, van a ser planteados a los pacientes.
En las sesiones sucesivas se recoge la fecha —permite calcular el intervalo entre
sesiones— y los asistentes —hace posible consignar el formato de cada sesión—10. Al
igual que en la primera sesión, se recoge un campo de comentarios terapéuticos y la

38
intervención, dividida en elogio y prescripción (ver Anexo II). Además, se definen tres
campos nuevos que no se han utilizado en la primera entrevista:
— Mejoría. A partir de la segunda consulta, se solicita de los asistentes datos sobre la
evolución de la queja y se consigna cualquier descripción sobre las mejorías que hayan
podido experimentar. Asimismo, se describen las mejorías que observa el terapeuta o el
equipo terapéutico. Unas y otras se registran en guiones de manera sucesiva y se
califican por separado: Mejoría desde el punto de vista del sistema del paciente (1. Peor;
2. Igual; 3. Mejor); Mejoría desde el punto de vista del sistema del terapeuta (1. Peor; 2.
Igual; 3. Mejor). Lo más frecuente es que haya acuerdo respecto a la calificación de la
evolución de la queja. Cualquier desacuerdo se anota como tal, ya sea entre el sistema
terapéutico y el sistema familiar o entre los componentes de la familia o los del equipo
terapéutico. Cuando se califica este campo con un «1» —peor— o con un «3» —mejor
— es necesario describir los cambios apreciados.
— Modalidad de cooperación. En cada consulta sucesiva se recoge la forma como han
hecho la tarea cada uno de los asistentes a la sesión. Esta información se pregunta
directamente o se deduce de sus comentarios y se consigna el tipo de cooperación de
cada uno de ellos (1. Literal; 2. Modificada; 3 Opuesta; 4. Vaga; 5. Nula; 6. Sin tarea; 7.
Desconocida), describiendo, además, las razones por las que se elige la alternativa
señalada.
— Contenidos. Este es un campo en el que tiene cabida cualquier información que se
considere necesario recordar y que no se ha incluido en ningún otro apartado.
Acontecimientos que relatan los asistentes a la sesión, cambios circunstanciales,
pasajeros o permanentes… Si en una de las sesiones sucesivas se acuerda algún nuevo
objetivo, se describe alguna solución intentada ineficaz, o alguna excepción, se anotan
en este campo y se escriben también en el apartado correspondiente de la primera sesión,
indicando entre paréntesis el número de la sesión en la que se ha recogido tal
información.

39
Capítulo 8
PROTOCOLO DE LA PRIMERA ENTREVISTA

Una vez que se ha definido el significado de la terminología que se utiliza, precisado


los conceptos y expuesto de qué manera se recoge la información, en este apartado se
describen los procedimientos que habitualmente se utilizan durante la primera entrevista.
La finalidad de ésta es, como la de cualquier otra sesión en Terapia Familiar Breve, la
resolución de la queja, ayudando a que los pacientes y sus familias empiecen a recorrer
un camino que los lleve a la consecución de sus propios objetivos (Rodríguez-Arias y
cols., 1996, p. 274-275).
La primera entrevista, así como el resto de las sesiones, se divide en tres partes: la de
«información», la «pausa» y la «intervención». En la primera parte, que suele ser la más
larga, se plantea el tema sobre el que va a tratar el caso; en ella, los asistentes informan y
el terapeuta escucha, matiza y complementa la información que ofrecen. En la pausa, el
terapeuta y su equipo se reúnen11, por espacio de cinco o diez minutos, revisan la
información escrita y deciden qué se les va a plantear en la intervención. En esta tercera
parte, que suele ser muy corta, el terapeuta transmite el mensaje que se ha diseñado
durante la pausa.

8.1. Autorización del contexto

El terapeuta llama al paciente que está en la sala de espera y lo primero que hace es
presentarse —nombre y profesión— y preguntar por los nombres propios y el parentesco
con el paciente de cada uno de los asistentes a la consulta. Si se trabaja en equipo, uno de
sus componentes está presente y se presenta, al igual que el terapeuta.
A continuación el que, a priori, va a hacer de terapeuta, explica oralmente la forma de
trabajo con el siguiente mensaje:
«En esta consulta trabajamos en equipo. De manera que uno de nosotros dos —señala
al miembro del equipo presente en la consulta—, quien elijáis, se quedará aquí con
vosotros y el otro se irá a otra sala del Hospital, desde donde seguirá la conversación que
aquí tengamos a través de un circuito cerrado de vídeo —les señala el lugar en el que
está la cámara—. Después de que hayamos hablado un rato, os pediremos que esperéis
en la sala de espera, mientras nosotros nos reunimos para daros luego una opinión

40
conjunta de lo que creemos que podéis hacer para resolver lo que nos vayáis a plantear.
Vosotros podéis autorizar o no este trabajo en equipo y la grabación de las sesiones o
autorizar únicamente el trabajo en equipo sin la grabación de las sesiones. Si autorizáis
la grabación, os pedimos que autoricéis o no el uso de las grabaciones con fines docentes
y también en investigaciones sobre cómo se desarrolla nuestro trabajo. En cualquiera de
los casos las grabaciones son confidenciales y todos los que trabajamos en equipo
estamos obligados por el secreto profesional».
Durante esta explicación el terapeuta se apoya en el documento escrito que se entrega
para leer y firmar a todos los asistentes a la consulta (Anexo 1).
Si los pacientes preguntan, se suelen ampliar algunas explicaciones en relación a:
— La confidencialidad. Se garantiza que nadie de los que participan en el equipo
conocen, ni son conocidos por el paciente, ni por ninguno de sus familiares, y que
únicamente tienen acceso a las grabaciones quienes estén participando en el equipo
terapéutico de la Consulta de Psicología.
— La utilidad del trabajo en equipo. Se explica que, desde el punto de vista del
terapeuta, el trabajo en equipo garantiza un tratamiento y una atención de mejor calidad,
ya que las diferentes decisiones clínicas que haya que tomar se debaten y contrastan en
equipo y así dependen menos de la subjetividad del terapeuta. Se insiste en que este es
un elemento importante, pero se deja a su elección si prefieren ser atendidos por un solo
terapeuta y renunciar así a la posibilidad de ser tratados por un equipo.
— La utilidad de las grabaciones. Se plantea que la grabación supone un registro fiel
de lo que se habla durante la consulta y que permite omitir en la historia clínica escrita
los detalles más delicados y sensibles, si los hubiere. Se añade que, por lo demás, esta
forma de recoger la información es útil para el terapeuta y su equipo, pero no
imprescindible para la calidad del trabajo por lo que, si están más cómodos denegando la
autorización para grabar las sesiones, pueden hacerlo así. De igual manera se dice que
investigar y analizar el propio trabajo clínico supone una previsible mejora del mismo a
medio plazo, y que contribuir a que otros profesionales o estudiantes tengan una
formación práctica, redundará en beneficio de otras personas que, algún día, acudirán
para ser tratados en sus consultas; pero que otorguen o no el permiso para docencia e
investigación, no afecta en ningún modo a la calidad del trabajo que se va a hacer con
ellos, ni tampoco a los resultados.
— Cualquier otra pregunta que en este momento formulen los asistentes sobre la
forma de trabajo, se responde en forma cierta y concisa, de modo que queden aclaradas
todas las dudas antes de iniciar la conversación terapéutica de la primera entrevista. Si,
por ejemplo, alguien pide conocer a algún otro componente del equipo o a todos los que
están participando en él en esa sesión, se accede y se presenta todo el equipo12.
Una vez aclaradas las dudas, los dos profesionales presentes en la consulta y todos los
asistentes firman el documento que se les ha presentado (ver Anexo I) y en el que han
tenido que marcar sus preferencias, según se ha explicado arriba.
Cuando no hay acuerdo entre los asistentes a la consulta, se siguen los deseos del que
da una autorización más restrictiva, con independencia de que sea paciente o familiar,

41
menor o mayor de edad. Se procede, en consecuencia, a conectar o desconectar la
cámara y el micrófono, a través de los que el equipo sigue la conversación terapéutica.
Por último, se pide a los pacientes que elijan entre los dos profesionales que se han
presentado, cuál prefieren que se quede con ellos en la consulta. Si expresan alguna
preferencia, se respeta su elección y el no elegido se marcha a la sala de observación; en
caso de que declaren que les da lo mismo, se queda el que ha dado las explicaciones
sobre la forma de trabajo, que es el que previamente se ha decidido haga de terapeuta en
cada caso particular. A partir de ese momento el terapeuta se queda con los asistentes y
el otro sigue la conversación a través del circuito cerrado de vídeo, junto a los demás
componentes del equipo, si los hubiere.
Si el terapeuta trabaja sin equipo, explica igualmente que lo habitual es realizar un
trabajo en equipo aunque, excepcionalmente, en alguna sesión pueda estar solo. Se les
dice también, que antes de terminar la consulta, les pedirá que salgan a la sala de espera
para que él pueda reflexionar sobre lo que hayan planteado y ofrecerles luego su opinión
sobre cómo abordar lo que les preocupa. A continuación se les pide la autorización
arriba comentada.

8.2. Apertura de la historia clínica

Una vez que el terapeuta se ha quedado solo con los asistentes a la consulta, si el
paciente acude por primera vez a la Unidad de Salud Mental13, el siguiente paso es
recoger los datos sociológicos, que se registran para que quede constancia en la historia
clínica escrita. Se anota el nombre y apellidos del paciente, el género, la fecha de
nacimiento, el nivel educativo, la profesión y la actividad laboral, la dirección postal y el
teléfono, el nombre de su médico de cabecera y el centro de salud al que pertenece, el
nombre del derivante, los de los acompañantes a la consulta, la composición familiar —
nombre propio, parentesco, estado civil, edad, nivel educativo y profesión—.
Antes de empezar la entrevista propiamente dicha, el paciente —si es mayor de
catorce años y tiene nivel cultural suficiente como para comprender el significado de los
ítems— rellena un cuestionario de expectativas y una escala sobre cómo afecta el tema
por el que solicita consulta a algunas áreas de su vida cotidiana (ver Anexo 4). Estos
cuestionarios no tienen implicaciones clínicas directas, sino un valor de cara a la
evaluación de resultados y a la investigación de proceso, que habitualmente se desarrolla
en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira.

8.3. Primera parte: «Recogida de información»: contenidos y secuencias

La entrevista clínica o conversación terapéutica es la herramienta que utiliza el


terapeuta para obtener información y provocar cambios en la dirección que defina el
paciente. También sirve para desarrollar empatía y una buena relación terapéutica.
La opción más frecuente para empezar la conversación es la «pregunta del cambio
pretratamiento» (ver Tabla 2).

42
Las alternativas a esta pregunta son dirigir el tema hacia los objetivos o hacia la
demanda. La principal razón para no empezar interesándose por el cambio
pretratamiento es que ese planteamiento pueda no sintonizar con la gravedad o la
vivencia dramática, percibida por el paciente, del tema que vienen a consultar. Por
ejemplo, en los casos de fallecimiento o pérdida de un ser querido o en casos de un
acontecimiento reciente que haya incidido de manera drástica en la calidad de vida de la
persona. En estos y otros casos similares a juicio del terapeuta, su primer comentario se
dirige hacia los objetivos preguntando «¿Qué es lo que quieres conseguir al acudir a
esta consulta?» (ver Tabla 3). Si las circunstancias desaconsejaran también esta
pregunta, el terapeuta se interesa por la demanda con la pregunta «¿En qué queréis que
os ayudemos?» (ver Tabla 4).

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En Terapia Familiar Breve no se aconseja empezar por la pregunta «¿Qué te pasa?» o
«¿Cuál es el problema?». La información que se considera relevante tiene más que ver
con las soluciones y con las metas u objetivos, que con las quejas y los problemas; y
desde la primera pregunta el terapeuta se esfuerza en demostrar a los pacientes cuáles

44
son las informaciones que le interesan y qué es lo que espera de ellos. Tampoco se
aconsejan planteamientos generales o ambiguos del tipo «¿Qué te trae por aquí?» o «Tú
dirás…», porque se pierde la oportunidad de colocar el tema de conversación en la
dirección en la que, desde el punto de vista de la Terapia Familiar Breve, están las
soluciones.

No obstante, la mayor parte de los asistentes —64% (Rodríguez-Arias, Otero, Venero,


Ciordia y Vázquez, 2004)— responden a la pregunta del cambio pretratamiento
contando lo que les preocupa: «la queja». Esto mismo puede ocurrir cuando se opta por
empezar preguntando por los objetivos o por la demanda. Es como si ellos necesitaran
estar seguros de que el terapeuta conoce el problema y sus circunstancias más
importantes, para considerarle en condiciones de comprender lo que ya ha mejorado, lo
que quieren y lo que piden. En tales casos el terapeuta escucha con atención las quejas,
hace algún reflejo o pide alguna aclaración —si lo estima oportuno, evitando en lo
posible interrumpir el relato de su interlocutor—, y se interesa por la demanda o por los
objetivos, cuando éste termina o hace una pausa que le da pie a tomar la palabra.

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Habitualmente, los asistentes cuentan espontáneamente qué hacen para abordar su
queja y cuál es el resultado que obtienen. Esta información describe las soluciones
intentadas y, menos frecuentemente, refiere alguna excepción. En este último caso el
terapeuta reacciona reteniendo el tema y hace preguntas dirigidas a ampliar la excepción
y a aumentar el control voluntario sobre la misma (ver Tabla 5).
Cuando al exponer la queja el paciente ha informado de varias soluciones intentadas
ineficaces, el terapeuta puede optar por hacer un resumen de ellas y preguntar por otras
(ver Tabla 6).

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Los contenidos habituales de una primera entrevista en Terapia Familiar Breve,
pueden ser recogidos en cualquier orden, de manera que el terapeuta se acomoda lo más
posible a los deseos y necesidades de explicación de los pacientes. No obstante, las
secuencias más frecuentes están esquematizadas en la Figura 1.
Es posible que a lo largo de la sesión, el paciente informe, espontáneamente o guiado
por la conversación terapéutica, de mejorías experimentadas antes de esta primera sesión
—cambio pretratamiento—, a pesar de haber respondido negativamente cuando fue
interrogado en este sentido al inicio de la entrevista. En tal caso se anotan en el apartado
correspondiente, sin hacer diferencias respecto a las veces que da esta información al
principio de la sesión. De igual manera, cuando los pacientes van cambiando de tópico,
el terapeuta los sigue y la información se va anotando en el apartado correspondiente de
la hoja de registro.

47
Cuando el paciente termina su relato, el terapeuta revisa la información de que
dispone y la que necesita. Hace un breve resumen de la primera y, entre la que le falta,
elige uno de los temas propios de la primera entrevista y pregunta sobre él (ver Tablas 2,
3, 4, 5 y 6).
En Terapia Familiar Breve la mayor parte del tiempo de la primera entrevista se
destina a definir los objetivos terapéuticos y sólo una pequeña parte de la misma se
dedica a la queja, a saber «qué les pasa»; tema sobre el que el terapeuta pregunta de
manera muy excepcional.
Cuando el terapeuta considera que dispone de suficiente información para plantear a
la familia una tentativa de solución, diferente a las ensayadas hasta ahora y con alguna
posibilidad de resultar exitosa, hace una pausa para diseñar la intervención en equipo o
solo, según cuál sea su modalidad de trabajo.
Pero antes de dar por finalizada esta primera fase de la entrevista, el terapeuta hace la
«pregunta del comprador»:

«Para conseguir lo que te propones —se hace un resumen de los objetivos—,


¿piensas que estará en tu mano hacer las cosas que podamos proponerte en esta
consulta?».

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Una respuesta afirmativa y sin vacilaciones significa que el cliente es «comprador»;
una respuesta negativa o cualquiera afirmativa con reservas o dudas, significa que no es
comprador y así se consigna en el apartado correspondiente de la hoja de recogida de
información que se archiva en la historia clínica escrita (ver Anexo II).
Por último, y justo antes de pedir a los asistentes que salgan durante unos minutos a la
sala de espera, se les da la oportunidad de exponer alguna cuestión que desearan contar y
que no hayan tenido ocasión de hacerlo hasta ahora. Con este planteamiento se pretende
estar razonablemente seguros de que han expuesto todo lo que querían contar y, además,
se transmite la sensación de disponer para ellos del tiempo que necesitan y de estar
abiertos a escuchar cualquier otro tema que consideren importante para la adecuada
comprensión del problema que quieren resolver.
Una cuestión sobre la que no se suele preguntar, porque los pacientes informan
espontáneamente, es la explicación que ofrecen sobre el inicio y la persistencia de sus
quejas, es decir, la atribución que ellos hacen sobre las mismas. En alguna ocasión, ni
ellos informan, ni el terapeuta puede deducir de su relato esta atribución, por lo que
puede optar por investigar directamente este aspecto (ver Tabla 7).

Durante la entrevista, el equipo está tomando notas sobre los diferentes contenidos de
la sesión. Va rellenando los campos definidos en la hoja de recogida de información (ver
Anexo II). Uno de éstos es el de «Comentarios Terapéuticos», que expresan las
posiciones o puntos de vista que el terapeuta adopta sobre el problema planteado, para
darle un enfoque diferente y resoluble. Además, tanto el terapeuta como el equipo van
generado alguna o algunas explicaciones alternativas, atribuciones éstas del equipo
terapéutico, que se registran en el apartado «¿Qué mantiene el problema?». Estas
explicaciones son objeto de debate durante la pausa y luego guía para definir las
estrategias generales de intervención y las prescripciones específicas, que también
pueden elaborarse durante la entrevista y debatirse en la pausa.
El equipo está, asimismo, pendiente del proceso terapéutico e interviene en él si lo
considera necesario. La forma más habitual de intervenir es hacer una llamada telefónica
al terapeuta para comunicarle una observación, generalmente alguna pregunta o
comentario dirigido a todos o a alguno de los asistentes, y que él expone puntualmente
como mensaje de parte del equipo. Una posibilidad menos frecuente, es que el equipo dé

49
una instrucción directa al terapeuta para que éste la ensaye tras la llamada. Desde nuestro
punto de vista, estos comentarios telefónicos deben ser escasos y estar muy justificados,
porque lo que se puede ganar en precisión o en cantidad de información, suele perderse
por la propia interrupción, cambio o distracción del terapeuta. Además, los pacientes casi
siempre dan la oportunidad a los terapeutas para que corrijan sus errores.
Menos frecuente aún, en nuestra práctica, es que un componente del equipo entre en
la sala de consulta para hacer un comentario directo a alguno de los asistentes. Los
beneficios de estas intervenciones, a menudo, no compensan el inconveniente de poner
en entredicho la autoridad o la competencia del terapeuta, de manera que tales
intervenciones tienen que estar apoyadas por sólidos argumentos y sólo se justifican en
situaciones terapéuticas sin mejores alternativas.

8.4. Usos del lenguaje en la sesión de Terapia Familiar Breve14


Los temas o contenidos de la primera entrevista se desarrollan, como no puede ser de
otra manera, a través del lenguaje de pacientes y terapeutas. El lenguaje, por tanto, es
otro de los aspectos a tener en cuenta. Es común a cualquier enfoque psicoterapéutico, y
de él se hace un uso diferente, según las peculiaridades de cada uno de ellos. En el caso
de la Terapia Familiar Breve, el lenguaje se pone al servicio de la consecución de los
objetivos de los pacientes de forma intencional y estratégica, de manera que el terapeuta
elige las palabras, las expresiones lingüísticas y los giros que, según su criterio, son los
más apropiados para conseguir el propósito de cada momento terapéutico.
Bandler y Grinder (1980) proponen un «metamodelo», basándose en las teorías de los
lingüistas transformacionalistas, en el que lo que se dice viene a ser una representación,
más o menos fiel, de lo que se piensa —ellos lo llaman visión del mundo— y lo que se
piensa viene a ser, a su vez, una representación, más o menos exacta, de la «Realidad».
Supuesta «Realidad», ya que desde el punto de vista constructivista, no es posible tener
un acceso directo al mundo exterior, sino únicamente mediatizado, en primer lugar, por
los sentidos —limitaciones neurológicas—, luego por los condicionantes socioculturales,
como la cultura compartida o el lenguaje —limitaciones sociales— y, finalmente, por las
creencias, valores, intereses, modos de percibir, estados emocionales y demás elementos
psicológicos personales e idiosincrásicos —limitaciones individuales—, que hacen que
cada persona construya una versión de la «Realidad» única e irrepetible.
Los procesos que los citados autores describen para explicar las transformaciones que
se hacen al derivar lo que se dice de lo que se piensa y esto de lo que se experimenta de
la «Realidad» son tres: 1) la eliminación —de todo lo que se podría percibir del mundo
exterior, se atiende a una parte y se desestiman muchos otros estímulos; y de todo lo que
se piensa, se verbaliza una porción y se omiten muchas otras—, 2) la generalización —
las personas saben extraer conclusiones de cada experiencia particular y aplicarlas a
otras circunstancias similares; de la misma manera que con un mensaje se puede hacer
referencia a una generalidad de pensamientos—, y
3) la distorsión —cuando las personas desarrollan una representación de la supuesta
realidad externa añaden, inevitablemente, elementos de su propia cosecha, de manera

50
que el resultado no puede ser ni tomarse como una copia exacta de lo representado;
también al hablar se expresa lo que se piensa con modificaciones, a veces sustanciales,
de forma que lo que se dice no puede llegar a ser una expresión exacta y fiel del
pensamiento del que habla—.
Tomando como marco de referencia la teoría arriba resumida15, en Terapia Familiar
Breve, el terapeuta hace un uso intencional del lenguaje para crear una realidad en la que
el cambio, no sólo es posible, sino inevitable (Rodríguez-Arias y cols., 1996). A
continuación, se exponen los elementos del lenguaje de aplicación más frecuentes.

8.4.1. El lenguaje condicional

Tiene dos formas: la estructura lingüística si «p» entonces «q», estructura que en la
Lógica Presuposicional (Muñoz, 1972) se llama implicación y tiene un único valor de
verdad: cuando tanto «p», como «q» son verdaderas16; y los tiempos verbales en
condicional —«estaría bien que…» o «sería posible llegar a un acuerdo cuando…»—.
Todas estas expresiones ayudan a que el profesional pueda asumir una posición no
comprometida en la relación. Por ejemplo, se puede decir a un adolescente: «Si me das
argumentos, puedo negociar con tus padres que amplíen tu horario de salidas»; la
segunda parte de la expresión sólo compromete al profesional, cuando se da la primera y
contribuye así, a aumentar la capacidad de maniobra. En este ejemplo, el profesional
puede elegir entre negociar o no con los padres del adolescente sobre su horario de
salidas, incluso puede decidir qué argumentos lo autorizan para negociar y cuáles no.
Las expresiones en condicional también facilitan al profesional la posibilidad de
incluir en la conversación un supuesto rechazado por la familia. Por ejemplo: «¿Qué
pasaría si cuando tu hija llega a casa de madrugada se encuentra con que sus padres le
han organizado un estupendo desayuno con pan reciente y todo?». Es evidente que el
profesional no está proponiendo tal cosa, ni siquiera se sugiere ese comportamiento;
simplemente se incluye la posibilidad de que piensen en las consecuencias y en la
reacción de esta hija ante tal evento y, sólo si la respuesta de los padres es que las
consecuencias previsibles son las deseadas por ellos, entonces considerarán la
posibilidad de hacer lo que el profesional ha planteado en condicional.
Por último, el lenguaje condicional se utiliza para hacer peticiones indirectas, que son
las que se proponen cuando la modalidad de cooperación de la familia se considera
modificada (ver Figura 5, «Protocolo para las sesiones sucesivas»). Por ejemplo, y
siguiendo con la adolescente que llega tarde a casa: «Sería buena idea que vosotros
como padres recibierais a vuestra hija, cuando llega de madrugada, con la misma
actitud que lo haríais si volviera de una largo viaje». El lector notará que no se dice
nada acerca de lo que tienen que hacer los padres sino, sencillamente, se dice qué es lo
que al profesional le parecería buena idea en similares circunstancias.

8.4.2. El lenguaje presuposicional

51
Se dice que una frase encierra un contenido presupuesto cuando algo tiene que ser
necesariamente cierto para que el sentido de la frase no sea absurdo. Por ejemplo,
cuando una mujer dice: «Mi marido ya bebe menos alcohol», cualquier persona que la
escuche da por cierto que esta mujer tiene un marido y que éste tiene, o ha tenido,
problemas con el consumo —¿excesivo?— de alcohol, a pesar de que no hay ninguna
prueba que confirme ni lo uno, ni lo otro. Tanto la existencia de un marido como su
excesivo consumo de alcohol son dos presuposiciones que entraña la frase: «Mi marido
ya bebe menos alcohol», porque si esta mujer no estuviera casada o si su marido no
hubiera consumido nunca alcohol, la frase sería un absurdo en boca de esta persona.
No es posible hablar sin hacer presuposiciones. Es más, si hubiera que decir todo lo
que se presupone, el proceso de comunicarse sería tedioso, prolijo y, en definitiva,
inviable. Sin embargo, las presuposiciones también pueden llevar a equívocos,
considerando hechos lo que sólo son apreciaciones u opiniones nacidas del punto de
vista particular de uno de los comunicantes. Volviendo al ejemplo anterior, tener o no
tener marido hace referencia a una «realidad de primer orden» (Ceberio y Watzlawick,
1998, p. 131-139) sobre la que todos los hablantes de español tienen idéntico concepto y
opinión. No así sobre beber «demasiado» alcohol, porque no todas las personas tienen el
mismo concepto sobre qué es demasiado alcohol, ya que se corresponde con una
«realidad de segundo orden» que está mediatizada por el punto de vista individual e
irrepetible de cada hablante, conformado por su historia, sus experiencias —las
relacionadas y las no relacionadas con el consumo de alcohol—, su relación con los
interlocutores; en fin, con la idiosincrasia de quien se expresa y con la situación en la
que sucede la comunicación.
El profesional, como un comunicante más que es, también transmite sus puntos de
vista sobre el problema, las soluciones, la alianza terapéutica y sobre cualquier otro
elemento pertinente al proceso terapéutico, a través de las presuposiciones del lenguaje
que utiliza. Así, cuando un profesional pide: «Cuéntame qué has hecho para que las
cosas vayan mejor», está dando por hecho que ya se ha iniciado el cambio y que éste
depende de lo que ha hecho el paciente. De la misma manera que si dice: «¿En qué te
puedo ayudar?», está presuponiendo que su interlocutor es una persona necesitada de
ayuda y, por tanto, incompetente en algún aspecto de su vida.
En Terapia Familiar Breve, los profesionales utilizan el lenguaje presuposicional de
forma intencional, para transmitir a las familias con las que trabajan que el cambio es
posible —incluso inevitable (Rodríguez-Arias y cols., 1976)—, que las soluciones están
a su alcance y dependen de ellos, que son personas competentes, dueños y arquitectos de
sus propias vidas y, en parte, de las de sus allegados… y para una serie de maniobras
terapéuticas, las más importantes de las cuales se enuncian y ejemplifican en la Tabla 8.

52
53
17

8.4.3. Los tiempos verbales

Los tiempos verbales —pasado, presente y futuro— definen el momento en el que


sucede la acción de la que se habla. Como intuitivamente saben todos los hablantes de un
mismo idioma, el pasado se utiliza para contar la historia más o menos reciente o remota,
el presente para referir procesos actuales y el futuro para hablar de los proyectos, de las
esperanzas y los miedos que se le suponen al porvenir.
Con tiempos verbales pasados las familias cuentan su historia y los acontecimientos
que han dado origen y explican las circunstancias que les han llevado a consultar lo que
les preocupa; y con tiempos verbales pasados, los profesionales exploran, por ejemplo,
las excepciones. Con el presente las familias cuentan su malestar y lo que hacen para
afrontarlo, así como los cambios, a medida que éstos se van produciendo; y con el
presente los profesionales investigan, por ejemplo, las soluciones intentadas18. Con el
futuro, las familias cuentan sus planes y sus expectativas de éxito; y con el futuro los
profesionales desarrollan, por ejemplo, el trabajo con objetivos.
En Terapia Familiar Breve, los profesionales utilizan los tiempos verbales de manera
estratégica para conseguir el propósito de cada momento terapéutico. Así, como no están
demasiado interesados en los relatos sobre las quejas, ni en su origen, ni en sus
explicaciones causales, los tiempos verbales pasados son los que menos se utilizan. En
cambio, al estar especialmente comprometidos en colaborar con las familias para que
imaginen un futuro en el que son autónomos y competentes para resolver las dificultades
y afrontar las experiencias que les depare la vida, preguntan y se interesan por él
mediante formas verbales futuras —«¿Qué harás cuando esto ya esté resuelto?»; «¿Qué
va a ser diferente cuando hayáis conseguido lo que os proponéis?»—.
Para terminar este apartado, es necesario reseñar que, desde el punto de vista de la
Terapia Familiar Breve, el profesional está comprometido con aprender a utilizar el
lenguaje del paciente, y no al revés, con el fin de comprender y hacerse comprender
mejor por éste. Así, el terapeuta incorpora giros, expresiones y sustantivos que el
paciente y su familia usan durante la sesión.
8.5. Aspectos relacionales de la entrevista clínica

Los contenidos habituales de la primera entrevista —descritos en el apartado 8.3—, se


ven matizados por una serie de circunstancias relacionales a las que, en Terapia Familiar
Breve, se da prioridad sobre aquéllos. Es decir, cuando hay dificultades en la demanda,
se cuestiona la relación terapéutica, está en peligro la capacidad de maniobra del
terapeuta, o las expectativas están bajo mínimos; el terapeuta aplaza la recogida de
información sobre objetivos, excepciones y soluciones intentadas para abordar y
reconducir, en lo posible, las cuestiones relacionales, ya que todas ellas son requisitos
necesarios para poder hablar de objetivos, soluciones intentadas o excepciones. Si un
paciente no hace demanda, ¿qué sentido tiene preguntarle qué quiere o qué ha hecho

54
para resolver lo que le preocupa o para conseguir lo que quiere? Se entraría en una
situación absurda e incoherente, en la que el terapeuta podría fácilmente ser calificado
como torpe o poco comprensivo con la situación interpersonal en la que está inmerso.

8.5.1. El trabajo con la demanda

Hay problemas con la demanda cuando los pacientes 1) son traídos a la fuerza a la
consulta, 2) son derivados en contra de su voluntad y 3) demandan algo que está fuera de
las posibilidades de una Consulta de Psicología.
1) En el primer caso, tal vez el más llamativo, en cuanto el terapeuta se percata —
cosa que a menudo sucede al hacer pasar al paciente a la sala de consulta o durante las
presentaciones—, de que alguien acude a la consulta en contra de su voluntad, centra su
atención en este aspecto. Se muestra comprensivo con el que no quiere asistir, le
agradece su presencia, aun en contra de su voluntad, y le explica que está invitado a
venir a las siguientes sesiones, pero sólo si así lo desea. Si no quiere asistir, se seguirá
atendiendo la demanda de los otros miembros de la familia que sí son clientes, es decir,
que sí hacen demanda19.
2) En el segundo caso, cuando son derivados a la Consulta de Psicología en contra de
su voluntad, el terapeuta suele enterarse porque el paciente así se lo comenta. Su
reacción es agradecerle su confianza y su presencia, como en el caso anterior; y ponerse
a su disposición por si hubiera algún tema que quiera plantear, aprovechando el tiempo
de consulta disponible para él. Si plantea algo se atiende su demanda y si no plantea
nada, se le pide, si quiere y puede explicar, los motivos que piensa han llevado al
derivante a remitirle a una Consulta de Psicología. En el curso de esta conversación es
posible que surja una demanda, en cuyo caso la sesión continúa tratando sobre los
contenidos habituales; pero si no surgiera ninguna demanda, se considera que el paciente
es «visitante» —ver «La postura del paciente»—, se hace la pausa para reunirse con el
equipo o reflexionar, si se trabaja solo, y se procede según se explica en el apartado 8.6
«La reunión de equipo o pausa».
3) En el tercer caso, los clientes demandan algo que está fuera del alcance de la
Consulta de Psicología. Esto no es lo mismo que pedir unos objetivos imposibles (ver
Tabla 3), sino que en este caso las demandas son posibles, pero no corresponden a este
servicio, no se consiguen mediante psicoterapia. Por ejemplo, el abordaje de quejas
orgánicas, la demanda de un tratamiento que no está disponible en la «cartera de
servicios de la Consulta de Psicología», o la resolución de un problema de carácter
social, que excede el marco de una consulta de este tipo. En todos estos casos, el
terapeuta primero se asegura de haber comprendido bien la demanda planteada y que
ésta está, desde el punto de vista del paciente y del suyo propio, fuera del campo propio
de la Consulta de Psicología. Si esto es así, y no surge durante la conversación una
demanda abordable con psicoterapia, se considera al paciente «visitante» y se procede a
remitirle al servicio —hospitalario o no— apropiado para que plantee su demanda.

55
8.5.2. El trabajo con la relación terapéutica

La relación terapéutica es el vehículo a través del que se promueve el cambio y se


desarrolla cualquier acción e intervención terapéuticas. Es un concepto muy amplio con
múltiples acepciones y matices, que puede abordarse desde muy diferentes puntos de
vista. En este apartado se va a adoptar un enfoque pragmático y se van a nombrar sólo
los conflictos en la relación terapéutica que ponen en entredicho la continuidad del
tratamiento y que, por tanto, el terapeuta necesita priorizar sobre cualquier otro aspecto
del mismo. Estos son, 1) la desconfianza en las posibilidades del terapeuta para
comprender y resolver su problema —competencia, autoridad— y 2) la desconfianza en
el uso que éste va a hacer de la información —confidencialidad—. Hay otros muchos
problemas de relación, pero pueden irse abordando y resolviendo progresivamente a lo
largo de esta primera y de sucesivas entrevistas.
1) Cuando un paciente pone en entredicho la competencia del terapeuta, o de los
procedimientos psicoterapéuticos en general, como fuente de ayuda eficaz para la
resolución de sus problemas, el terapeuta acepta esta definición de la relación, se declara
incompetente y, en sintonía con la posición del asistente, lamenta su mala suerte —la de
él— por haber acudido a un lugar inapropiado y haber utilizado, una vez más, una
solución ineficaz para resolver su problema. Ante esta posición del terapeuta, al paciente
sólo le queda mantener su desconfianza y disentir de esta opinión del terapeuta sobre sí
mismo, con lo que tiene que otorgarle necesariamente autoridad y competencia para
resolver su problema; o mostrarse de acuerdo con él y, en consecuencia, tornar su
oposición en colaboración. Si con esta maniobra se genera la autoridad terapéutica
suficiente como para desarrollar un trabajo con posibilidades de resultar exitoso, se sigue
adelante; en caso contrario y tras contrastar el propio criterio con el del equipo —o
reflexionar solo, si no se trabaja con equipo—, se da por terminado el tratamiento,
dejando a criterio del paciente la reanudación del mismo.
2) Si un paciente cuestiona la confidencialidad del terapeuta, lejos de dar nuevas
razones para defender su secreto profesional o repetir las que ya expuso cuando le
explicó la modalidad de trabajo en equipo, el terapeuta le pide que no le cuente nada que
piense que puede comprometer su intimidad porque, probablemente, no sea necesario
hablar de determinados detalles para estar en condiciones de dar y recibir la ayuda que
desea. Se le pide permiso para preguntarle con libertad sobre los temas que el terapeuta
considere necesarios y se le autoriza expresamente a no responder y omitir todas
aquellas informaciones que considere demasiado íntimas como para compartir con el
equipo terapéutico. Se le garantiza que, si en algún momento el equipo considera que no
está en condiciones de ayudarle por no disponer de información suficiente para ello, se le
hará saber y él decidirá si merece la pena continuar o no. La respuesta más frecuente ante
esta falta de curiosidad por parte del terapeuta, es aumentar su confianza e ir, poco a
poco, dando la información que no quería confiar. Si no fuera así, habría que valorar si la
calidad de la relación terapéutica garantiza el mínimo necesario para que el trabajo
terapéutico pueda resultar eficaz. En Terapia Familiar Breve es muy infrecuente que se

56
aconseje la terminación del tratamiento por falta de información, ya que una de las
creencias terapéuticas que se sostienen es que es preferible trabajar con la menor
cantidad de información posible (Rodríguez-Arias y cols., 1996, p. 273-275).

8.5.3. El trabajo con la capacidad de maniobra

Se entiende por capacidad de maniobra la posibilidad del terapeuta para hacer y


proponer a los clientes cualquier cosa que considere necesaria para la consecución de los
objetivos terapéuticos (Fisch y cols., 1984). Se piensa que preservar la capacidad de
maniobra del terapeuta es una condición necesaria para que un tratamiento pueda ser
eficaz, y cuando se ve amenazada seriamente por los planteamientos de los clientes, el
terapeuta abandona la línea habitual de la entrevista y se centra en ampliarla y
recuperarla.
La base fundamental de la capacidad de maniobra reside en que el terapeuta sabe que
el paciente —cliente— lo necesita más a él de lo que él necesita al paciente —o cliente
— y, por tanto, sabe que puede poner fin al tratamiento20, si considera que éste es más
perjudicial que beneficioso para el paciente o si piensa que el esfuerzo terapéutico de
ambos va a ser estéril.
Las estrategias que los citados autores proponen para mantener y aumentar la
capacidad de maniobra son:
1) Que el terapeuta distribuya con «oportunidad y ritmo» sus intervenciones y sepa
cambiar de estrategia cuando percibe que ésta no consigue su propósito.
2) Que pueda disponer del tiempo necesario para decidir qué hacer y tenga la
posibilidad de reflexionar y planificar antes de decidir la manera de intervenir en un
caso. «Las prisas no son buenas consejeras.»
3) Que utilice formulaciones en condicional como forma de adoptar una postura no
comprometida, de manera que expresa opiniones que van a ser válidas sólo si se dan las
condiciones que se exponen (ver el apartado 8.4. sobre los usos del lenguaje).
4) Que pida, en cambio, que los asistentes sí se comprometan y concreten los
diferentes aspectos del problema que quieren consultar.
5) Que el terapeuta adopte una posición aceptadora, sumisiva. Aunque esta actitud no
garantiza la colaboración del asistente, al menos hace menos probable que suponga un
obstáculo para conseguirla.
6) Que pueda decidir sobre la composición de las sesiones citando juntos o por
separado a los familiares, según convenga al proceso terapéutico, según los temas que
haya que tratar y según las relaciones entre los participantes en las sesiones.
La capacidad de maniobra del terapeuta se ve amenazada cuando clientes o pacientes
lo presionan para un determinado tratamiento, o se niegan a aceptar determinados
elementos del contexto terapéutico, o le meten prisa para que intervenga, o le restringen
de alguna manera las posibilidades y alternativas disponibles para el tratamiento. Se
considera que la disposición del terapeuta a dar por concluido el tratamiento es la
maniobra última para que sean ellos los que den marcha atrás y accedan a un tratamiento

57
en condiciones favorables para la consecución de sus objetivos.

8.5.4. El trabajo con las expectativas

En Terapia Familiar Breve se piensa que lo que las personas esperan que ocurra —
expectativas—, afecta a su comportamiento de tal manera, que hace más probable
aquello que se espera (Watzlawick, 1988, p. 82-98). Un ejemplo clásico es la profecía
autocumplidora.
En Terapia Familiar Breve se asume que es más probable un resultado exitoso del
tratamiento si las personas se consideran competentes para resolver sus problemas —
expectativas de autoeficacia—, si piensan que su resolución depende de ellos —
expectativas de locus de control interno— y si esperan poder conseguirlo —expectativas
de éxito— (Rodríguez Morejón, Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996; Beyebach,
Morejón, Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996). Y al contrario, se hace menos probable
un resultado exitoso cuando no se consideran competentes, no creen que puedan hacer
nada para mejorar el problema o no esperan resolverlo. En estos casos el terapeuta se
separa del «guión» de la primera entrevista y maniobra para aumentar las expectativas de
autoeficacia, locus de control y éxito, antes de seguir adelante con el resto de los
planteamientos terapéuticos.
Hay que decir que se puede iniciar el trabajo psicoterapéutico con bajas expectativas e
ir utilizando diversas técnicas y comentarios para que vayan aumentando a lo largo del
mismo. Sin embargo, cuando las expectativas son tan bajas que comprometen la
continuidad del propio tratamiento, es cuando hay que abordar directamente el tema.
1) Trabajo con expectativas de autoeficacia. Cuando un paciente no se considera
competente para abordar su problema, el terapeuta evita razonar con él para tratar de
convencerle —él se conoce mejor a sí mismo de lo que pueda conocerle nunca el
terapeuta y, menos aún, en un primer contacto— y se esfuerza en dirigir la conversación
hacia las veces que ha demostrado manejar su problema con cierta eficacia —ver trabajo
con excepciones (Tabla 5)—. Si esta estrategia tiene el resultado deseado, se sigue
adelante con la entrevista; en caso contrario, el terapeuta puede optar por exagerar la
incompetencia del paciente —siempre en tono benevolente, no crítico— hasta que el
paciente tenga que defender algunas cotas de competencia. Estas estrategias,
desarrolladas en la sesión, se complementan con tareas fáciles de hacer que demuestren,
en la práctica, la competencia del paciente y aumenten así, sus expectativas de
autoeficacia.
2) Trabajo con expectativas de locus de control. Cuando un paciente considera que
no puede hacer nada para resolver su problema, el terapeuta utiliza la confrontación
directa como forma de facilitar que el paciente asuma el control sobre su propio
comportamiento y se responsabilice de las consecuencias del mismo. Si esta técnica no
tuviera los resultados deseados, la segunda opción es interrogarle sobre sus esfuerzos
para solucionar el problema y su resultado —soluciones intentadas y excepciones— para
que se dé cuenta de que está actuando como si pudiera hacer algo para resolver sus

58
dificultades; pero si con la sola conversación no fuera suficiente, se le puede pedir que,
ya que no puede hacer nada para solucionar su problema, abandone todos estos esfuerzos
—soluciones intentadas ineficaces—. Si así lo hace, la queja mejorará (Watzlawick y
cols., 1976, p. 143-146) y si no lo hace tendrá que reconocer que puede hacer algo para
abordar sus problemas.
3) Trabajo con expectativas de éxito. Cuando un paciente está absolutamente
pesimista respecto de la resolución de su queja21, el terapeuta no le ofrece razones, ni
discute con él este extremo para evitar entrar en escalada simétrica; en cambio pregunta
por los objetivos (ver Tabla 3) utilizando un lenguaje que presuponga que un día vivirá
sin el problema. Si el paciente confronta esta posibilidad, se le pide, como segunda
opción, que defina unos objetivos alcanzables. Si tampoco esto es posible, la tercera
línea de intervención, es proponerle como meta adaptarse a convivir con el problema de
una manera aceptable y con mejor calidad de vida que la actual y definir unos objetivos
para este tercer supuesto. Si tampoco se consigue así generar unas mínimas expectativas
de éxito compatibles con una también mínima probabilidad de organizar un tratamiento
exitoso, la capacidad de maniobra del terapeuta está comprometida y éste puede optar
por aconsejar la finalización del tratamiento o posponer el mismo hasta que haya estas
mínimas condiciones para llevarlo a cabo con alguna probabilidad de éxito.

8.6. La reunión de equipo o pausa

Tras la fase de recogida de información —descrita en el apartado 8.3.— el terapeuta


hace una pausa para consultar con el equipo y decidir la intervención. Cuando se trabaja
sin equipo, el terapeuta aprovecha la pausa para cumplimentar la historia clínica escrita
en los campos correspondientes a la primera entrevista (ver Anexo 2). Al hacerlo
inmediatamente después de haber terminado la primera parte de la entrevista, la memoria
suele ser lo suficientemente fiel como para que queden registrados los contenidos más
relevantes y los aspectos claves del proceso. Mientras los anota, va pensando en la
intervención y la escribe para plantearla a continuación.
Si se trabaja en equipo, éste se reúne en la sala de observación. La información ya está
recogida, de manera que lo primero que se hace es revisarla. Casi siempre esto ocurre a
petición del propio equipo, que puede tener algunas dudas sobre aspectos particulares de
la entrevista y desea comprobar si lo que se ha escrito coincide o no con el punto de vista
del terapeuta. Si hay algún aspecto que matizar o añadir, se corrige y amplía el texto
escrito en cuanto a objetivos, quejas, atribuciones, soluciones intentadas, cambio
pretratamiento, excepciones y la calificación de comprador o no. A continuación se
comprueba si hay acuerdo en cuanto a la explicación «¿qué mantiene el problema?». Si
no hay acuerdo, se debaten brevemente los puntos de vista, tratando de plantear cada uno
de ellos como alternativas de abordaje del problema. No se cuestiona si hay un enfoque
adecuado y otros no, si no que se trata de elaborar un plan de tratamiento y decidir cuál
es la estrategia que se va a elegir para probar en esta primera sesión. Es poco frecuente
que se discutan puntos de vista contrapuestos o excluyentes. Si, por esta razón o por

59
alguna otra, se necesitara un debate más largo, se pospone éste y se realiza al final de la
jornada de trabajo. Cuando un caso no evoluciona satisfactoriamente, se propone una
revisión más completa del mismo durante el período entre sesiones.
La siguiente tarea que se realiza en la reunión de equipo es diseñar la intervención.
Ésta consta de un «elogio» y una «prescripción» (O´Hanlon y Weiner-Davis, 1990, p.
117).

8.6.1. El elogio

El elogio se refiere a un comentario de aprobación de los puntos de vista de cada uno


de los asistentes a la sesión. Suelen subrayarse los comportamientos y actitudes que
suponen excepciones a la queja o los que facilitan un acercamiento a los objetivos.
También algunos aspectos que puedan relacionarse con una mejor aceptación de la
prescripción que se les va a proponer a continuación.
El elogio no tiene que ser una larga lista de aspectos positivos; a veces es preferible
un sencillo comentario de conformidad. Es muy infrecuente elogiar algo relacionado con
la demanda de consulta o con la petición de ayuda; todo lo más un breve comentario
agradeciéndole su confianza. El equipo se esfuerza en buscar un comentario elogioso
para cada uno de los que acuden a la consulta y, si fuera posible, se redacta un elogio
conjunto o enlazado, que resalte los aspectos comunes o valore las diferencias como
recursos complementarios que facilitan la consecución de los objetivos terapéuticos.
El sentido del elogio es demostrarle a la familia que el terapeuta —o el equipo
terapéutico— está de su parte, que comprende y acepta sus diversos puntos de vista, que
los considera como personas competentes y con recursos para conseguir lo que se
proponen. Por otra parte, ayuda al terapeuta a eludir posiciones y comentarios críticos
sobre los pacientes y sus familiares. Y, por último, facilita que los asistentes a la sesión
asuman la prescripción que el terapeuta va a proponerles a continuación: el terapeuta
acepta sus planteamientos y ellos, en reciprocidad, aceptan los de él.
Por esto es muy importante que el elogio sea sintónico con lo que piensan los
elogiados, que se ajuste a su postura y encaje con sus creencias. Un elogio puede no
conseguir su propósito si se exagera, si se queda corto, o si se sitúa al margen —no tiene
en cuenta— de lo que piensa su destinatario.
Suele ser recomendable que la prescripción quede enlazada con el elogio de tal
manera que no se note separación entre uno y otra. No siempre se puede hacer así, ni
pasa nada por marcar alguna separación en la secuencia verbal del terapeuta al plantear
elogio y prescripción; pero resulta mucho más «elegante» cuando ambos se plantean
como un único comentario.

8.6.2. La prescripción

El siguiente paso es diseñar la prescripción. En ocasiones el equipo puede haber


pensado ya alguna tarea o el terapeuta puede llegar a la reunión de equipo con una idea

60
sobre cómo intervenir. Todas éstas se exponen, se valoran y se debaten hasta llegar a un
acuerdo. En líneas generales es preferible que la prescripción sea sencilla —sólo en
algunos casos y en razón de acomodarse mejor a la modalidad comunicativa del
paciente, se diseñan prescripciones adrede complejas y farragosas—, fácil de llevar a
cabo —excepcionalmente, cuando los pacientes se implican más frente a los grandes
retos y se motivan y crecen ante las dificultades, se les piden tareas difíciles o como tal
se plantean— y única —hacen falta poderosos argumentos para prescribir más de una
tarea, porque si se piensa que una tarea tiene suficiente potencial de cambio, ¿para qué
pedir otra? Y si no se confía demasiado en las posibilidades de cambio de una
prescripción, ¿por qué se pide? Será mejor seguir pensando hasta encontrar una que
cumpla los requisitos necesarios y satisfaga las exigencias del caso (ver Cuadro 1)—.

❑  Cómo decidir una tarea

Para diseñar la prescripción se procede aplicando el diagrama de flujo descrito en la


Figura 2.

61
«¿Es la situación vaga?» Una situación se considera vaga cuando el terapeuta no sabe
sobre qué aspectos particulares tiene que intervenir. Es muy poco frecuente que, tras una
primera entrevista, la situación pueda calificarse de vaga.

62
Pero si así es —con independencia de que el motivo sea que el paciente no ha sabido
o no ha querido expresarse, o el terapeuta preguntarle, o la falta de tiempo, o el exceso
de información, o la incongruencia y contradicciones de ésta— se propone la «Tarea de
fórmula de primera sesión»:

«Desde ahora y hasta la próxima vez que nos encontremos, a nosotros nos [a mí
me] gustaría que observe, de modo que pueda describirnos [describirme] la
próxima vez lo que ocurre en su [familia, vida, matrimonio, relación] que usted
quiere que continúe ocurriendo» (de Shazer, 1986, p. 150).

Si se responde que la situación no es vaga, se plantea: «¿Hay un objetivo?». Si la


respuesta también es negativa, entonces el terapeuta se pregunta: «¿Hay un proyecto
conjunto de trabajo?», es decir, si se ha acordado con alguno de los asistentes a la
consulta un tema sobre el que trabajar en psicoterapia, aunque no se sepa exactamente en
qué consiste este asunto, ni qué pretenden hacer con él.
Si a esta pregunta se responde afirmativamente, es decir, si sí hay un proyecto
conjunto de trabajo, la opción es prescribir de nuevo la «Tarea de fórmula de primera

63
sesión». Si, por el contrario, tampoco hay un proyecto conjunto de trabajo, se decide que
el o los que acuden son «visitantes» (ver la «postura del paciente» Tabla 1); se elogia lo
que se considera que están haciendo bien y no se prescribe ninguna tarea.
En el supuesto en el que la situación no es vaga y sí hay un objetivo, se continúa
preguntando: «¿Hay una excepción?». Cuando la respuesta es negativa se pide una tarea
centrada en el objetivo. Si los objetivos se han investigado a través de la «Pregunta del
Milagro» (ver Tabla 3), se puede prescribir: «De aquí a la próxima sesión elige un día y
haz como si el milagro se hubiera producido». Otra opción es pedir algo específico para
facilitar que se consigan los objetivos terapéuticos acordados. Tales prescripciones
dependen fundamentalmente de la naturaleza del objetivo de que se trate.
Si la situación no es vaga, sí hay un objetivo y sí hay una excepción, se pregunta:
«¿La excepción está relacionada con el objetivo?». Se dice que una excepción está
relacionada con un objetivo cuando a través de la primera se consigue el segundo.
Cuando hay más de una excepción y/o más de un objetivo, esta decisión hay que tomarla
para cada pareja excepción-objetivo22. Si ninguna de las excepciones se considera
relacionada con ninguno de los objetivos, se prescribe una tarea del tipo: «Haz algo
diferente». Esta prescripción se puede hacer en general: «De aquí a la siguiente vez que
vengas cuando ocurra… —la queja—, vas a hacer algo diferente, vas a reaccionar de
una manera que nunca hayas hecho»; pero también se puede prescribir una forma
específica de responder ante la queja, que sea diferente a las que se han utilizado
previamente.
Cuando se define alguna excepción relacionada con algún objetivo, se plantea la
siguiente pregunta: «¿La excepción es deliberada?» (ver capítulo 5 «Definiciones y
conceptos» y consultar ejemplos en la Tabla 9). Si se llega a este punto del diagrama de
flujo y se responde que la excepción es espontánea, la alternativa que se propone es la
«Tarea de predicción» (de Shazer 1992, p. 201-202). Consiste en proponerle al paciente
que trate de adivinar lo que va a suceder con su queja cada día. Para ello se le explica
que haga un registro la noche anterior y apunte su previsión para el día siguiente en lo
que se refiere a la queja. Esta previsión puede hacerse en forma de un calificativo
«bueno/malo», «mejor/igual/peor» o en forma de escala —de 0 a 10, por ejemplo—;
también en forma individual o conjunta y en este último caso, puede hacerse en común,
por separado o, incluso, en secreto. Al día siguiente se anotará el calificativo o la
puntuación «real». En la siguiente sesión se revisan los aciertos y los fallos y a qué se
atribuyen unos y otros.
Por último, cuando se responde que la excepción es deliberada, se prescribe una tarea
del tipo: «Hágalo más». Tal vez esta sea la situación más sencilla a la hora de prescribir:
el paciente está haciendo algo que cuando lo hace, se diluye la queja; este algo es
voluntario y siempre que se hace, impide que se reproduzca el malestar; por tanto, basta
hacerlo más a menudo para que la queja vaya disminuyendo de frecuencia o deje de
ocurrir del todo.
Este diagrama de flujo ayuda a saber cuál es el tipo de tarea que se recomienda
proponer y se aplica y sigue al pie de la letra, cuando se llega hasta el final del mismo y

64
se decide que se ha definido alguna excepción deliberada, para prescribir «Hágalo más»;
cuando la situación es vaga, y cuando no hay objetivos y sí proyecto de trabajo conjunto,
para prescribir la «Tarea de fórmula de primera sesión»; y también cuando no hay ni
objetivos, ni proyecto de trabajo conjunto, para no prescribir tarea.

En los otros tres casos intermedios —no hay excepciones, éstas no están relacionadas
con los objetivos y, estándolo, no son excepciones deliberadas—, se elige entre seguir
las indicaciones del esquema arriba comentado, utilizar un esquema basado en un giro de
180º sobre el denominador común de las soluciones intentadas (ver Figura 3), o decidir
la tarea a partir de modificar algún aspecto del patrón de comportamiento en el que se
inscribe la queja (ver Tabla 10).

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❑  Diseñar una tarea desde las soluciones intentadas

Las prescripciones desde las soluciones intentadas son intervenciones en «giro de


180º». Cada intento de solución particular se asigna a uno de los cinco denominadores
comunes que proponen los autores del MRI de Palo Alto (Fisch y cols., 1984) y a cada
uno de ellos le corresponden unas estrategias de intervención de «primera opción» (ver
Figura 3) que conllevan hacer lo opuesto de lo que se está haciendo hasta ahora para
abordar o solucionar la queja.

1) Si el denominador común de las soluciones intentadas puede definirse como un


intento de provocar adrede algo que sólo puede ocurrir de manera espontánea, un giro de
180º supone prescribir el síntoma, es decir, alentar aquello que se pretende evitar —por
ejemplo, el llanto o la tristeza— o prohibir lo que se quiere provocar —por ejemplo, el
sueño, la excitación sexual—. Si un comportamiento es espontáneo, su antagonista
también suele serlo, de manera que cuanto más se fuerza menos se consigue.
Pertenecen a este grupo la mayoría de los comportamientos dirigidos desde el sistema
nervioso autónomo —la conducta sexual: erección, eyaculación, excitación, orgasmo; el
sueño, el funcionamiento intestinal, los temblores, tics, espasmos musculares, el apetito,
las respuestas vegetativas…—. También suelen funcionar de manera espontánea los
sentimientos —las personas suelen acomodar sus sentimientos espontáneamente a la

66
situación que viven; si los fuerzan los inhiben; si los eluden, los provocan—, y los
deseos —las personas no pueden obligarse a tener ganas de… o a dejar de tener ganas
de…; cuanto más lo hacen, menos lo consiguen—. Los pensamientos tienen un estatus
un tanto especial: se puede pensar en lo que se quiere y concentrarse en lo que se desea
de manera intencional la mayoría de las veces; pero no es posible obligarse a no pensar
en una determinada idea u objeto. Rechazar un pensamiento implica necesariamente
tenerlo presente. La mayoría de las personas experimentan ocasionalmente alguna de las
perturbaciones descritas, que suelen corregirse espontáneamente en un breve lapso de
tiempo. Sin embargo, algunas veces se califican y definen como un problema y se toman
voluntariamente determinadas medidas para subsanarlas y evitar su reaparición. Estas
medidas suelen suponer un esfuerzo deliberado que, lejos de resolver, acrecienta o
cronifica la dificultad convirtiéndola en un auténtico problema que sólo se resuelve
cuando se abandonan estos intentos estériles de solución.
Una alternativa de intervención es «redefinir el síntoma como algo positivo». Si se
consigue convencer a un paciente con este tipo de problemas, de que el síntoma es algo
adaptativo, funcional y bueno para determinado propósito, cederá en sus intentos de
solución, ya que lo indeseable ha pasado a ser considerado como algo oportuno o,
incluso, necesario. Al disminuir los esfuerzos intencionados de solución, se espera que
mejore el síntoma. Si se consigue convencer a alguien de que el insomnio, tardar en
dormirse, es algo útil y conveniente para poder reflexionar sobre determinado propósito,
se centrará en sus pensamientos, cederá en su voluntad de dormirse y con ello disminuirá
el insomnio y se dormirá.

2) Un segundo denominador común de las soluciones intentadas consiste en un


esfuerzo por dominar algo temido dejándolo para cuando se esté más preparado para
enfrentarlo o para cuando el problema haya perdido fuerza. También cuando los
problemas se abordan a través de la huida, haciendo como si no pasara nada, o mediante
mecanismos de evitación, dando rodeos, eludiendo la responsabilidad… Cuanto más se
evita o pospone un problema, más se acrecienta y más difícil y terrorífico resulta
enfrentarlo. Aquí el tiempo juega claramente en el «equipo» contrario. La mayor parte de
lo que en Psicopatología se conoce como fobias, bloqueos, miedo escénico, miedo a
hablar en público, encaja en este denominador común de las soluciones intentadas.
En estos casos se convence a quien pone este tipo de soluciones, generalmente el
paciente, para que se enfrente a lo que teme. Para ello el terapeuta utiliza el argumento
de que no es necesario que salga triunfante de dicho enfrentamiento, que también puede
perder, que la experiencia de fracaso es una más de las experiencias posibles y que, a
menudo, es necesario fracasar para aprender y, finalmente, salir victorioso. En otras
palabras, se le prescribe que se «enfrente y fracase» (Fisch y cols., 1984, p. 158).
En algunos de estos casos el temor proviene de que los demás puedan llegar a darse
cuenta de alguna característica personal que el paciente desea guardar celosamente o
algún estado anímico que pretende ocultar. Con este fin se evita y pospone lo temido o el
esfuerzo para que no se note lo que se desea mantener oculto es tal, que interfiere

67
gravemente con la actividad que se quiere desarrollar. Por ejemplo, un orador novato
que, con el fin de no mostrar su inexperiencia, se pone tan nervioso y actúa tan
torpemente que resalta justo lo que más desea ocultar: su inexperiencia. En este tipo de
situaciones se aconseja al paciente que divulgue lo que quiere ocultar (Watzlawick y
cols., 1976, p. 152-154). Si se le convence y lo hace, descubrirá, con sorpresa, que los
demás no tienen la temida reacción que suponía y, en cualquier caso, una vez que ha
«aireado» su defecto, lo peor ya habrá pasado.
Estos dos primeros denominadores comunes de las soluciones intentadas son
«personales», es decir, es la propia persona «portadora» de la queja, la que pone las
soluciones para enfrentar este aspecto de su comportamiento no deseado o molesto.
Dado el carácter lógico y racional de tales intentos de solución, habitualmente el
paciente tiene a su alrededor a alguna persona bien intencionada —generalmente un
familiar— que lo estimula y anima a que no cese en sus esfuerzos de solución. A
menudo el deprimido se esfuerza en levantar su ánimo y, aunque no lo consigue, suele
tener a alguien a su lado que lo anima e incita diciéndole que debería poner algo de su
parte, que tiene de todo cuanto pueda desear y que no hay motivos para sentirse así…
pero, ¿hay algo más deprimente que estar deprimido sin motivo y cuando se tiene de
todo?
Los tres denominadores comunes que se describen a continuación requieren
necesariamente de la participación de más de una persona y por eso reciben el nombre de
interpersonales.

3) Algunas veces el círculo vicioso característico de los problemas viene definido por
los esfuerzos de dos interlocutores en llegar a acuerdos oponiéndose el uno al otro. Este
patrón, que recibe el nombre de «escalada simétrica» (Watzlawick y cols., 1981, p. 104-
106), supone que cada uno se esfuerza en dar argumentos para convencer al otro de que
él es el que tiene razón. Cada argumento de uno de ellos es respondido con un
razonamiento en contra por parte del otro, de manera que al final de la discusión cada
uno ha sido capaz de generar nuevos argumentos que prueban que él es el que tiene la
razón. El resultado es que, a la postre, están más lejos del acuerdo de lo que lo estaban
antes de empezar el debate. En estos procesos es frecuente que el tono de la
conversación vaya subiendo y las razones vayan dejando paso a las descalificaciones,
luego a los insultos y, finalmente, a la violencia física. Este tipo de soluciones se
describen en algunas riñas de pareja, conflictos generacionales, conflictos entre
compañeros de trabajo, violencia doméstica, malos tratos… En todos estos casos cada
quien trata de salirse con la suya y, aunque alguien puede sufrir mayores daños
aparentes, ambos contendientes resultan claramente perjudicados por la situación
interpersonal en la que están inmersos.
Lo opuesto en un giro de 180º a este tipo de procesos es que uno de los contrincantes
abandone su actitud y acepte alguna parte de las tesis que defiende el otro. Esta táctica se
ve seguida, casi invariablemente, por un acercamiento de este segundo a las posiciones
del primero y así sucesivamente. De este modo se invierte el círculo, hasta que ambos

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consiguen llegar a algún punto de acuerdo o a una posición en la que cada uno acepta,
respeta o por lo menos reconoce, las diferencias del otro como algo no amenazante para
la continuidad de la relación.
En estos casos la primera decisión del terapeuta es elegir a quién de los dos
contendientes se le va a pedir la actitud sumisiva. Generalmente resulta elegido el que
está más dispuesto a colaborar que, a menudo, es el que está resultando más dañado por
el conflicto. Con frecuencia, éste es el que acude a la consulta en demanda de ayuda
psicoterapéutica: el cliente. En segundo lugar hay que elegir el modo de convencerle, de
«venderle» la tarea. A menudo se le propone adoptar una postura de inferioridad, con la
intención de quedar por encima. Una forma clásica es el «sabotaje benévolo»
(Watzlawick y cols., 1976, p. 169-173): se trata de aprovechar la animadversión
generada en el cliente, para proponerle una serie de descuidos incómodos, pero
inofensivos, para su contrincante, con el fin de ganar «definitivamente» la contienda. A
la vez se le indica que se disculpe cada vez que sea recriminado por el descuido. Tal
actitud suele atenuar la ira del otro, que reacciona en «ojo por ojo» —devolviendo bien
por bien— a las disculpas. De esta manera se invierte la escalada, se evita que se llegue a
episodios de violencia y se da oportunidad para que empiece un período de distensión en
el que ambos van acercando sus posiciones.
Cuando las dos partes en conflicto acuden a la consulta, a menudo muestran una
resistencia a abandonar sus posiciones porque piensan, lógicamente, que ceder terreno es
perder «la guerra». En estos casos se «utiliza la resistencia» al cambio y se les prescribe
que, por extraño que les pueda parecer, no deben cambiar, que la continuidad de su
relación se verá comprometida si adoptan posiciones más cercanas, tolerantes y
consideradas con el otro que, evidentemente, no tiene razón. El terapeuta decidirá si este
mensaje se lo transmite en conjunto o a cada uno por separado.

4) El segundo proceso interpersonal es cuando alguien quiere que otro elija
libremente lo que él le impone. En otras palabras, uno de los interlocutores desea que el
otro se someta libremente a su voluntad. Algunos de los desacuerdos conyugales
provienen de este tipo de procesos: él —o ella— expresa sus deseos de una manera más
o menos indirecta y el otro —la otra—, si accede a estos deseos, no vale porque ha sido
sugerido, forzado; y si no accede, tampoco vale porque no «comprende» —no se somete
a— los deseos del primero. «Quiero que él comprenda mi situación y salga de él… —
volver antes o colaborar en casa, ser más comprensivo con mis amistades, o más
considerado con mis necesidades, con mis aficiones—.» También es habitual este
proceso en los problemas relacionados con la educación de los hijos. Casi todos los
padres quieren que sus hijos obedezcan, que sean responsables y colaboradores; pero
algunos esperan que sus hijos deseen obedecer, responsabilizarse, colaborar… y que lo
hagan de buena gana, que «salga de ellos», que quieran hacer lo que sus padres quieren
que hagan. En la medida en que muchos pacientes diagnosticados con trastornos
mentales graves —psicóticos, esquizofrénicos, trastornos límites de la personalidad—
son considerados por sus familiares —en ocasiones también por los profesionales—

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como personas no suficientemente capaces para regir su propia vida —como niños—,
este tipo de proceso también se manifiesta en los casos así diagnosticados. Los niños —
los enfermos también— se someten a la voluntad de sus padres; pero esto no es
suficiente para ellos, porque no lo hacen por iniciativa propia: «No sale de él ponerse a
estudiar, por eso tengo que adelantarme y obligarle a hacerlo; así nunca aprenderá a
estudiar por su cuenta, a responsabilizarse de sus cosas». Y efectivamente, nunca
aprenderá porque no tiene la oportunidad de hacerlo y, menos aún, de demostrarlo.
Para poder desarticular este círculo vicioso, o bien se consigue que sea suficiente con
el comportamiento sumiso —que el esposo colabore, aunque no esté entusiasmado con
ello; que el hijo estudie, aunque lo haga de mala gana; que el esquizofrénico se
responsabilice de…, aunque le gustaría no hacerlo—, o bien se da al otro libertad de
acción, aunque eso suponga que éste no haga las cosas a gusto del primero —el esposo
no siempre colaborará según el deseo de su esposa; el hijo no estudiará todo lo que a sus
padres les gustaría; el esquizofrénico actuará según sus intereses y no tanto según lo que
sus padres deciden que son sus intereses—.
Como primera línea de intervención se suele elegir en estos casos al cliente, que es el
que trae al paciente a la consulta y el que tiene interés en que cambie. Así se le instruye
para que haga «peticiones directas» y se conforme con una aceptación, incluso de mala
gana —bastará con que los platos estén fregados, aunque no haya salido de él hacerlo—.
Otra posibilidad es convencerle de que no es necesario —en ocasiones, ni conveniente—
que el otro se someta, que en determinadas situaciones cada quien tiene que decidir
según su propio criterio y asumir las consecuencia de su comportamiento. Esta última
intervención es de primera línea cuando se trata de un tema en el que a la persona se le
supone capacidad —para discernir y elegir entre las alternativas de que dispone— y
responsabilidad —conoce y está en condiciones de asumir las consecuencias de sus
propias elecciones— y en los casos de conflicto generacional en la etapa del
desenganche (Martínez, Ferrer y Rodríguez-Arias, 2000, p. 45), cuando los hijos tienen
que terminar siguiendo sus propias opciones para organizar su vida independiente de su
familia de origen.
Cuando el paciente quiere colaborar y está dispuesto a aceptar la sumisión que se le
pide, se abren dos nuevas alternativas de intervención sobre él, según que el formato de
la entrevista sea conjunto o por separado. En el primer supuesto —formato conjunto—,
se le desaconseja la sumisión; de esta manera, si hace caso y acepta las indicaciones del
terapeuta, está exhibiendo un comportamiento sumiso hacia el terapeuta, que su familiar
—el cliente— no podrá considerar como rebelde o desconsiderado; si no hace caso al
terapeuta tiene que, necesariamente, hacer lo que éste le desaconseja, es decir, lo que su
familiar le pide que haga y, por hacerlo en contra de la voluntad del terapeuta, tendrá que
ser calificado por aquél como hecho por iniciativa propia —la del paciente—. En la
segunda posibilidad —formato individual o por separado—, el terapeuta pide en secreto
al paciente el comportamiento sumiso que su familiar desea; las estrategias de venta
pueden ser muy variadas y se elegirán aquellas que mejor se adapten a la postura del
paciente. Si éste sigue las indicaciones, su familiar considerará que el comportamiento

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pedido «sale de él» y se dará por satisfecho.

5) El tercer y último tipo de proceso interpersonal mantenedor de problemas se define


cuando una o más personas —acusadores— suponen de antemano culpable a otro —
acusado— y éste aporta nuevas pruebas de su culpabilidad, al tratar de demostrar su
inocencia. De esta manera, reconocer las acusaciones le hace culpable y negarlas
también; y además, mentiroso. Este tipo de soluciones intentadas suelen describirse en
casos en los que la confianza está en entredicho, cuando la suspicacia y las sospechas
invaden las relaciones interpersonales: celos, mentiras, vigilancia y control… Entre los
problemas más comunes de este apartado, están los celos, las sospechas características
de las adiciones, los trastornos de la conducta alimentaria y los procesos de naturaleza
paranoide. Merece mención aparte la hipocondría: en este caso el paciente sospecha
tener algún tipo de enfermedad fatal y el profesional contribuye a confirmar estas
sospechas al negar tal posibilidad. Nótese que cuanto más «falsas» sean las acusaciones,
mayores serán los esfuerzos del acusado por demostrar su inocencia y más argumentos
ofrecerá a los acusadores para que estén convencidos de su culpabilidad.
En estos casos, pueden acudir a la consulta como clientes, bien el acusado —harto ya
de tanta desconfianza y tanta sospecha que recae sobre él—, como el acusador —
generalmente para conseguir que el acusado reconozca su culpabilidad—. En uno y otro
caso pueden acudir juntos o por separado y el rol de paciente puede asignarse también,
tanto a uno, como al otro.
Trabajando con el acusado, se le instruye para que «confirme las sospechas» que
recaen sobre él; si puede ser de una manera, incluso, irracional. Es posible que el
acusador no se convenza así de su inocencia, pero al menos le otorgará credibilidad y
cesarán sus acusaciones, y con ellas las pruebas de inocencia por parte del acusado, que
no hacían otra cosa que demostrar su culpabilidad.
Trabajando con el acusador, se le propone que lo considere culpable —«confirmar las
sospechas»—, que tiene pruebas suficientes y que puede comportarse como si fuera
culpable y actuar en consecuencia. La reacción que se espera, es que el acusador salga en
defensa del acusado y empiece a argumentar que las pruebas de que dispone no son
suficientes y que el acusado se merece el beneficio de la duda.
Cuando se trabaja con ambos a la vez, se les propone un juego que «interfiera la
comunicación» (Fisch y cols., 1984, p. 178), porque ésta es rígida —sea cual sea la
conducta del acusado, el valor de mensaje que le otorga el acusador es siempre el
mismo: la culpabilidad—. Se pretende convertir una situación del tipo «haga lo que
haga, es culpable» en otra en la que el significado de los mensajes sea confuso y, por
tanto, al interlocutor no le quede más remedio que basarse en la confianza para poder
encontrar un significado unívoco. Se propone al acusador que, ya que conoce tan bien al
acusado, no tendrá dificultades para descubrir si ha… —bebido, fumado, vomitado,
jugado a las máquinas o cualquier otro comportamiento objeto de sospecha— y al
acusado se le indica que unos días se comporte como si hubiera… —bebido, fumado,
vomitado o…—, aunque no lo haya hecho y otros días verdaderamente lo haga y se

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comporte como si no lo hubiera hecho. Además del elemento de prescripción del
comportamiento que se quiere evitar, este juego define un nuevo patrón de relación en el
que el camino más corto para tener una interacción segura es recuperar la confianza
perdida.
Sin necesidad de hacer asignación de las soluciones intentadas ineficaces a ninguno
de estos cinco denominadores comunes de las soluciones intentadas que se acaban de
describir, se puede intervenir sobre el patrón —círculo vicioso— en el que se inscribe la
queja a través de una serie de pequeños cambios que se describen en la Tabla 10. Este
tipo de intervenciones cumplen los criterios de eficacia y sencillez anteriormente
descritos (ver Cuadro 1); la adecuación queda a la creatividad del terapeuta.

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Por último, hay cuatro estrategias que definen los autores del MRI de Palo Alto (Fisch
y cols., 1984, p. 180-196), que pueden aplicarse a cualquier tipo de denominador común
de las soluciones intentadas y que, por ello, reciben el nombre de «Estrategias
Generales». Los citados autores definen cuatro:
1. «No apresurarse». También recibe el nombre de «estrategia de calma». Partiendo
de la idea de que el problema está mantenido por las soluciones ineficaces intentadas
para afrontarlo, si se trata de avanzar más despacio en la solución del problema, habrá
que hacer menos esfuerzos para resolverlo y, al hacer menos, éste mejora. Suele
prescribirse: «las prisas no son buenas consejeras»; «los cambios lentos son más
estables y por eso te pedimos que te ocupes de no avanzar demasiado rápido». Se utiliza
esta estrategia en las sesiones en que ha habido un avance amplio y con la doble
intención de comunicar a los pacientes que pueden conformarse con cambios más
moderados y la de estimular el desarrollo de nuevos logros, por ser una prescripción
indirecta de que hagan menos de lo mismo.
2. «Los peligros de una mejoría». De la misma manera que en los problemas puede
verse el lado bueno —«no hay mal que por bien no venga»—, la resolución de los
mismos también tiene algunos inconvenientes —véase el libro de Paul Watzlawick Lo
malo de lo bueno (Watzlawick, 1987)—. Cuando el terapeuta utiliza esta estrategia,
llama la atención sobre estos inconvenientes del cambio o peligros de la mejoría, para lo
cual echa mano de ideas generales como «la responsabilidad supone más trabajo, más
esfuerzo», o temas específicos que derivan de la conversación con un paciente en
particular; por ejemplo: «Cuando ya no estés deprimida, no tendrás ninguna excusa
para no trabajar». Otra forma, aún más elegante, es preguntar al paciente, de manera
que sea él quien describa los peligros de su mejoría. Para ello, el terapeuta plantea:
«¿Qué será lo peor que puede pasar si este problema se resuelve?»; «¿Qué
inconvenientes le ves a mejorar?»; «No haremos nada para ayudarte hasta que tú no
puedas decirnos cuáles son los riesgos que tendrás que asumir y enfrentar cuando ya
estés bien». Esta estrategia suele utilizarse cuando el terapeuta percibe que el paciente se
resiste a cambiar y considera que tal resistencia23 puede estar fundamentada en el miedo
a enfrentar los «peligros de la mejoría» o en una negativa a abandonar algunos de los
llamados «beneficios secundarios del síntoma».
3. «Un cambio de dirección». De la misma manera que los pacientes dirigen sus
esfuerzos de solución en una dirección definida por el «denominador común de las
soluciones intentadas», los terapeutas también definen una «estrategia general de
intervención», que los pacientes conocen, aunque no se haya hecho explícita en ningún
momento de la conversación. «Un cambio de dirección» consiste en manifestar que la
estrategia utilizada hasta ahora no ha tenido los resultados deseados, o que no ha dado de
sí todo lo que se podía esperar y se hace necesario un cambio de planteamiento para
«desatascar» el proceso terapéutico o alcanzar nuevas cotas de mejoría. Para aplicar esta
estrategia no es necesario que el terapeuta piense que la elegida hasta el momento haya

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sido equivocada; basta con que no esté teniendo los resultados esperados, por el tipo de
colaboración del paciente, por las circunstancias en las que se aplica o por el uso que el
terapeuta ha hecho de ella. Suele decirse: «Hasta ahora te he estado proponiendo que…
—nombrar las principales instrucciones y tareas— y el resultado ha sido… —dar una
idea pesimista de lo conseguido, es decir, algo menos de lo que el paciente piensa que
ha avanzado—, por lo que se requiere un cambio de dirección, si quieres seguir
avanzando». A continuación, el terapeuta anuncia las nuevas propuestas y
procedimientos que se van a utilizar, solicitando la aprobación del paciente, y propone
una tarea acorde con esta nueva dirección.
4. «Cómo empeorar el problema». En principio, cualquier problema es susceptible de
ponerse peor; para ello basta con hacer más, las mismas soluciones ineficaces que vienen
aplicando para resolverlo. Cuando las maniobras terapéuticas han resultado infructuosas
para que cambien estos intentos de solución y, por tanto, los pacientes se han opuesto a
las intervenciones y prescripciones formuladas por el terapeuta, se puede aprovechar esta
oposición para prescribir «cómo empeorar el problema». Para ello el terapeuta lamenta
haber llegado a un punto en el que no sabe qué hacer para ayudarles a mejorar y, sin
embargo, sí está en condiciones de describir lo que pueden hacer para poner las cosas
peor. A continuación enuncia los principales esfuerzos de solución y sus consecuencias
indeseables y comenta que si haciendo eso son capaces de poner las cosas peor, no
hacerlo podría implicar que las cosas no empeoren. El uso de esta estrategia es muy
restringido, pero cabe esperar el resultado deseado cuando se dan las dos condiciones
descritas: que los pacientes se hayan opuesto a los cambios que el terapeuta les propone
y que estén atrapados en sus esfuerzos infructuosos de solución.

❑  La «venta» de la tarea

Una vez diseñada la intervención y antes de plantearla a la familia, el terapeuta se


hace dos preguntas:
¿De qué manera cooperan con el tratamiento? La guía en esta primera entrevista es la
respuesta que han dado a la pregunta del comprador y los diferentes elementos de la
postura del paciente (ver apartado 5.8. «Postura del paciente» y Tabla 1). Si un paciente
es comprador se recomienda elegir una tarea que implique una acción y se le plantea de
manera directa —por ejemplo: «Cuando vayas al mercado ayuda a tus padres a poner la
mercancía en el puesto»—; si no es comprador se opta por tareas que impliquen
observación o reflexión y se plantean de manera indirecta —el mismo ejemplo: «Cuando
acompañes a tus padres al mercado, estaría bien que te fijaras cómo reaccionan si los
ayudaras a poner la mercancía en el puesto»—. En la Tabla 11 pueden verse las
correspondencias entre la postura del paciente y el tipo de prescripción.

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¿Cómo encaja la tarea con la idiosincrasia de la familia? La prescripción tiene que ser
en algún sentido diferente de lo que los pacientes y sus familiares hacen para abordar la
queja. Desde el esquema de pensamiento que se asume en este manual, tales intentos de
solución se consideran mantenedores del problema. Por tanto, es lógico esperar que se
sorprendan o, incluso, se resistan a aceptar como solución apropiada algo que va en una
dirección no esperada y, con cierta frecuencia, opuesta a sus intentos de solución. Sin
embargo, el terapeuta se esfuerza para conseguir encajar su propuesta en las rutinas
familiares y proponer un cambio tan pequeño como sea posible, que afecte a la queja y
respete el resto de aspectos de la vida y costumbres de las personas implicadas y sobre
los que no hay una autorización expresa para intervenir.
Cuanto más distantes estén las propuestas de solución que formula el terapeuta, de las
acciones que ellos están dispuestos a llevar a cabo, tanto más necesario es convencerles
de la necesidad de hacer —o al menos, considerar la posibilidad de hacer— la alternativa
que se les propone. Los argumentos y razones que se esgrimen para que los pacientes
comprendan la necesidad y oportunidad del enfoque que el terapeuta da al problema, es
lo que se conoce con el nombre genérico de «venta de la tarea». A continuación se
enuncian las estrategias de venta de la tarea más utilizadas (Haley, 1980).

— El enfoque directo. Consiste en plantear la tarea como un medio para


alcanzar los objetivos terapéuticos. Requiere que se hayan acordado unos objetivos
y que quien recibe el mensaje sea cliente, comprador y optimista frente a las
posibilidades de resolver el problema. Además, no es imprescindible, pero sí
preferible que considere el problema urgente de resolver y que manifieste una
actitud activa frente al proceso terapéutico.
— El enfoque indirecto. El terapeuta dirige la conversación hacia los intentos
previos de solución y su resultado, subrayando los fracasos y las dificultades en la
resolución del problema; de manera que los pacientes estén más dispuestos a
escuchar y aceptar las indicaciones del terapeuta. Se elige este enfoque cuando se
prevén dificultades en la colaboración de la familia —no clientes, no compradores
y actitud pasiva ante el proceso terapéutico—. No es aconsejable esta táctica
cuando la actitud frente a la resolución del problema es pesimista, por el riesgo de
aumentarlo.
— Aumentar el nivel de angustia. Se lleva la conversación hacia los aspectos
más desesperados de la situación haciendo, incluso, previsiones pesimistas respecto
a la evolución del problema si no se le pone una adecuada solución. Se plantea a
continuación la prescripción terapéutica como una forma de evitar tan lúgubres
presagios. Esta estrategia se recomienda cuado la familia está especialmente pasiva
frente al proceso terapéutico y consideran que el problema es, como mucho,
incómodo; pero no urgente de resolver.
— Continuar los progresos realizados. Se plantea la prescripción como una

77
forma de seguir en la línea de progreso que ya se ha iniciado. Se conduce el tema
de conversación hacia los avances, enfatizando la importancia de sus acciones —
locus de control interno— y mostrándose de acuerdo con sus puntos de vista
respecto a la forma de resolver el problema. Para utilizar esta estrategia en la
primera sesión es necesario que hayan informado de cambio pretratamiento y que
éste haya sido valorado como una forma de acercarse a los objetivos terapéuticos.
Se requiere, por tanto, que sean clientes y se muestren optimistas frente a la
resolución del problema.
— Manipular la magnitud de la tarea. Algunas personas necesitan grandes retos
para sentirse motivados y desprecian lo que se logra con facilidad; en cambio otras,
se paralizan ante las grandes dificultades y se comprometen con lo cercano y fácil
de conseguir. Con el fin de ajustar la tarea a este aspecto de la idiosincrasia de los
pacientes, se plantea aquélla como algo trascendental, que requiere de un esfuerzo
y cuidado muy especiales o, como algo trivial, sin importancia, casi como un
pequeño favor personal o un experimento al alcance de cualquiera.
— Ensayar la tarea durante la sesión. En algunas ocasiones se puede hacer en la
consulta una representación de lo que se desea que hagan fuera de la sesión. Estos
ensayos facilitan que la tarea se haga en casa y permiten que el terapeuta corrija
algunos detalles de la ejecución de la misma. Su aplicación depende de la
naturaleza de la propia tarea —que sea susceptible de representar en la consulta
como, por ejemplo, algunos ejercicios de respiración para el control de la ansiedad;
o la discusión ritualizada en caso de terapia de pareja en formato conjunto—.
— La posición de experto. Se plantea la tarea como la recomendación de un
experto en la materia, conocedor del camino adecuado para la resolución del
problema. Para recurrir a la autoridad terapéutica hace falta que ésta haya sido
previamente reconocida por el paciente. La autoridad terapéutica no es algo que se
supone, sino algo que se consigue, fundamentalmente, a base de buenos resultados
con el propio paciente. Por este motivo, esta estrategia rara vez puede utilizarse en
la primera consulta; en cambio, tiene más aplicación cuando el paciente ha tenido
la oportunidad de comprobar que seguir las indicaciones del terapeuta ha sido
beneficioso para el curso de su problema y así lo reconoce.
— Utilizar la oposición al terapeuta. Cuando los pacientes se «resisten» y
oponen a los planteamientos del terapeuta y durante la sesión han discutido sus
definiciones del problema y le han llevado la contraria en sus razonamientos, no
está todo perdido; se puede aprovechar esta postura oposicionista para proponerles
la tarea de manera que se la tomen como un reto y demostrar, al hacerla, que el
terapeuta está equivocado. Se recurre a algunas fórmulas verbales para crear este
efecto: «No considero que seas capaz de…»; «Creo que hacer… —lo que pretende
que haga— no te ayudará a conseguir tu propósito».

La idea general para vender la tarea es que el terapeuta anticipe las dificultades que
van a percibir los pacientes y las comente para invalidar los argumentos, aun antes de

78
que los hayan expuesto.
En definitiva, durante la pausa el equipo revisa la información recogida a lo largo de
la primera fase y decide elogios, prescripción y estrategia de venta de la tarea. En todo
ello se emplean entre cinco y diez minutos. Cuando el terapeuta no trabaja en equipo,
estos mismos quehaceres los realiza solo, pero el tiempo empleado es similar, porque se
dedica más tiempo a escribir la información recogida y, obviamente, menos al debate.
8.7. Segunda parte: «La intervención»
En esta última parte de la entrevista, el terapeuta comunica el mensaje acordado con el
equipo de la manera más fiel que le sea posible. Durante la pausa se han escrito los
elogios y la prescripción, eligiendo las palabras que se considera que expresan mejor el
mensaje que se quiere trasmitir; no sólo en cuanto al contenido y significado, sino
también en el modo, en los aspectos formales del mensaje. Por ello se estima de
fundamental importancia que el terapeuta sea fiel a lo que se ha acordado y escrito
durante la reunión de equipo. Cuando se trabaja sin equipo, el terapeuta escribe
igualmente los elogios y la prescripción, dedicando parte del tiempo de la pausa a elegir
cuidadosamente las palabras que expresan exactamente lo que quiere comunicar.
Esta fidelidad a lo decidido y escrito durante la pausa se conjuga con la flexibilidad
que requiere la aceptación de la tarea por parte de quienes tienen que recibirla,
escucharla, considerarla y, en algunos casos, ejecutarla. Para ello, el terapeuta va
exponiendo poco a poco su mensaje y está atento a si sus receptores dan muestras de
comprenderlo y aceptarlo. Pequeñas pausas en el discurso, bastan para darles la
oportunidad de expresar su asentimiento de comprensión, aceptación o ambos. Cuando
así ocurre, el terapeuta sigue adelante con el plan previsto; pero cualquier signo de no
haber comprendido, hace que el terapeuta amplíe las explicaciones, aunque tenga que
salirse ligeramente del guión previsto; y cualquier oposición al mensaje, lleva al
terapeuta a matizar, modificar, rectificar o, incluso, desdecirse en los casos de una
oposición frontal a la tarea.
En esta parte de la entrevista, las explicaciones tienen que ser concisas y destinadas
exclusivamente a aclarar las dudas sobre la prescripción, con el fin de mejorar su ajuste y
su cumplimiento. Si cualquiera de los que asisten a la sesión inician algún nuevo tema de
conversación, éste se interrumpe directa y educadamente: «Esto que me cuentas es muy
importante y me gustaría poder dedicarle suficiente tiempo y atención la próxima vez
que nos veamos». A menudo este comentario basta para que el asunto quede pospuesto.
Si, a pesar de todo, el paciente insiste en seguir adelante, el terapeuta valora si atender o
desatender el comentario, en función más de la relación terapéutica, que del propio
contenido de la información que el paciente quiere plantear. En otras palabras, si el
terapeuta valora que al bloquear esta información, la relación terapéutica sufre más de lo
que en ese momento es deseable y se pone en riesgo la continuidad misma del
tratamiento, atiende el mensaje. Si, por el contrario, el terapeuta valora que la relación
terapéutica está en condiciones de soportar que se bloquee el comentario del paciente, se
elige esta opción como la idónea para enfatizar la importancia del mensaje transmitido
en la intervención.

79
Una vez terminada la exposición del mensaje —elogio y prescripción—, el terapeuta
pregunta si desean concertar una nueva entrevista y, en caso afirmativo, cuándo les
gustaría volver a la consulta. Se considera muy importante que los pacientes decidan la
periodicidad de las sesiones, para que así «dosifiquen» la ayuda de acuerdo a sus
necesidades. Si son ellos los que solicitan la primera entrevista, ¿por qué no han de
hacerlo con las demás? Lo más frecuente es que las sesiones se vayan espaciando a
medida que avanza la psicoterapia y se van acercando a los objetivos. En cualquier caso,
la respuesta a este planteamiento es una señal de cuánta ayuda consideran que necesitan.
El terapeuta se acomoda a esta demanda en la medida de las posibilidades que le permita
su agenda. También puede expresar su opinión sobre la periodicidad, si ésta no estuviera
de acuerdo con la que manifiesta el paciente; pero se necesitan poderosos argumentos
para distanciarse del criterio de los pacientes respecto a la frecuencia de las sesiones. Al
ofrecer una consulta antes de lo que el paciente desea, se pone en entredicho uno de los
fundamentos de la capacidad de maniobra del terapeuta: que el paciente le necesita más
de lo que él necesita al paciente. Se propone una consulta antes de lo que desean, sólo si
se considera que hay algún riesgo importante para la salud física o para la vida del
paciente o de sus familiares y que adelantar la consulta puede evitarlo o atenuarlo.
También si se tienen razones para pensar que acortando la periodicidad, se facilita la
consecución de los objetivos o se acorta la duración del tratamiento. Cuando se retrasa
una consulta se da la sensación de no disponibilidad, de recurso escaso, y esto tiende a
aumentar la demanda y satura aún más el servicio —de la misma manera que la escasez
de un alimento, provoca que previsoramente se acapare éste, lo que desemboca en mayor
escasez aún—. La razón más frecuente para retrasar una consulta respecto la demanda
formulada por el paciente es la necesidad de que haya tiempo suficiente para poder
ejecutar la tarea que se ha prescrito.
Tras concertar la siguiente entrevista, se da por concluida la sesión.

80
Capítulo 9
PROTOCOLO PARA LAS SESIONES SUCESIVAS

Todas las entrevistas que van después de la primera se denominan genéricamente


sesiones sucesivas y tienen una misma estructura formal. En Terapia Familiar Breve no
presentan diferencias sustanciales con respecto a la primera sesión. En las sesiones
sucesivas, igual que en la primera, el objetivo del terapeuta es contribuir a la resolución
del problema en el menor tiempo posible; si puede ser en esa misma sesión, mejor que
esperar a la siguiente. Para ello se sigue hablando de los avances en relación a los
objetivos definidos en las sesiones previas, de las antiguas y de las nuevas formas de
abordar la queja y su resultado —excepciones y soluciones intentadas—. Las fases
también son las mismas que las descritas para la primera entrevista —recogida de
información, pausa e intervención— y la duración en tiempo también es similar, si se
exceptúa el que se dedica en la primera entrevista a los preliminares —autorización del
contexto y apertura de la historia clínica—.

9.1. Primera parte: «Recogida de información»

Igual que en la primera entrevista, la opción más frecuente es empezar interesándose


por el cambio pretratamiento; en las sesiones sucesivas la interacción se inicia con la
pregunta «¿Qué va mejor?». Si informan de mejorías, se va atendiendo la descripción de
los avances preguntando «¿Qué habéis hecho para conseguir estos cambios?». Si dan
explicaciones que dependen de ellos —atribución de control interno—, se pregunta
«¿Qué podéis hacer para seguir en esta dirección?». Si dicen saber cómo seguir
progresando, se revisan los objetivos definidos en la primera sesión: se trata de saber
cuáles consideran conseguidos y cuáles no. Si consideran que los objetivos están
conseguidos o si dicen ser capaces de continuar trabajando ellos solos para conseguir los
que les faltan, se acuerda con ellos el alta (ver protocolo de finalización del tratamiento).
No obstante, se hace una pausa para consultar con el equipo, conocer su opinión y
transmitirla a los pacientes. Si se trabaja sin equipo, se hace igualmente una pausa para
revisar el camino recorrido y planificar el mensaje final.
La opción descrita arriba es la más sencilla; la que lleva a la finalización del
tratamiento y se sigue tal y como se ha descrito, con independencia de que ocurra en la

81
segunda o en otra sesión cualquiera (ver Figura 4: opción 1). A continuación se
describen las opciones que se barajan en las sesiones sucesivas cuando la respuesta de
los pacientes es diferente a la dada en el párrafo anterior.
Cuando no hay informe de mejoría (ver Figura 4: opción 2). A la pregunta «¿Qué va
mejor?», se responde «todo sigue igual» o «las cosas van aún peor». Estas respuestas se
consideran equivalentes; no es mejor una que otra. En cualquiera de los dos casos
significa que la estrategia terapéutica utilizada no ha tenido el efecto deseado y el
terapeuta tratará de explicarse qué ha sucedido para que la tarea no haya funcionado
según lo previsto. Las explicaciones se buscan primero entre los planteamientos
terapéuticos propios y después en las actitudes y comportamientos de ellos.

Primero, se revisa si se está trabajando para la consecución de los objetivos que


desean o si, por descuido, se han olvidado éstos y se están proponiendo acciones para
llegar a metas no deseadas por ellos. Toda desviación de sus objetivos, implica
ofrecerles una disculpa y una rectificación por parte del terapeuta.
Segundo, se cuestiona si la prescripción de comportamiento es coherente con la
explicación dada a «¿Qué mantiene el problema?», es decir, si las propuestas de tarea de
las sesiones precedentes están en la línea de la estrategia general de intervención.
Cualquier desviación de la estrategia marcada, implica una rectificación en el proceso
terapéutico con el fin de recuperar el camino previsto.
Tercero, si se está trabajando para sus objetivos y se está dentro de la línea de
intervención decidida, se revisa ésta por si se hubieran cometido errores en su derivación
y poder así rectificar los planteamientos generales sostenidos en las sesiones
precedentes.
Cuarto, se investiga cuál ha sido la cooperación de los pacientes con la tarea (ver 5.11.
Modalidad de cooperación). Si la cooperación ha sido literal o modificada, el terapeuta
se pregunta cómo es que las cosas no han cambiado, a pesar de haber hecho lo que se les

82
pidió o algo similar. A priori caben dos respuestas: o bien, han seguido las instrucciones
por simple obediencia y esta artificialidad que introducen algunas tareas ha impedido o
dificultado el cambio; o bien la tarea no afecta al proceso mantenedor del problema —o
lo hace de una manera demasiado tangencial o periférica—, lo que implica algún error en
la derivación de la misma al aplicar los esquemas descritos en el protocolo de la primera
entrevista (ver apartado 8.6.2. La prescripción. Figuras 2 y 3). Si la cooperación ha sido
nula, se revisan los aspectos formales de la prescripción. De una manera genérica, se
puede afirmar que cuando alguien no sigue una prescripción es porque no considera que
a través de ella vaya a conseguir su propósito. Esto supone que la prescripción no se ha
«vendido» adecuadamente, o que el terapeuta está trabajando un paso por delante del
paciente, de manera que éste no comprende de qué forma va a conseguir sus objetivos a
través del comportamiento que propone el terapeuta. Por ejemplo, si unos padres
consideran que su hijo tiene un déficit propio, inherente a su carácter, no van a hacer lo
que el terapeuta les sugiere hasta que no piensen y hagan suya la idea de que el
comportamiento de su hijo está, en alguna medida, en función del suyo propio. Otra
opción es que la prescripción no se haya ajustado a sus posibilidades e idiosincrasia, es
decir, que no hayan tenido ocasión de hacer lo prescrito por la naturaleza de la propia
prescripción. Después de todas estas consideraciones se plantea la posibilidad de que la
forma de cooperar de este paciente con su tratamiento sea «nula» (de Shazer, 1986), cosa
que se estima ocurre en un 15% de los casos (Rodríguez-Arias, 2004). Los casos de
cooperación «opuesta» y «vaga» tienen también de una frecuencia residual y se
consideran igualmente a la hora de explicar cómo es que una prescripción no ha
funcionado tal y como estaba previsto.
Quinto, los pacientes no quieren cambiar. Sólo se considera esta última explicación,
después de haber descartado las cuatro anteriores. En ocasiones, la mejor respuesta a la
pregunta «¿Qué mantiene el problema?» es que los pacientes están obteniendo algún
beneficio o ganancia por tener el problema. Esto es lo que desde otros enfoques
terapéuticos se llama «los beneficios secundarios del síntoma» (Kwee, 1987). Desde el
punto de vista de la Terapia Familiar Breve, se considera que estos beneficios tienen que
ser claros e incontrovertibles —realidad de primer orden (Watzlawick, 1992)— para
considerar esta posibilidad, ya que es muy excepcional que las personas disfruten
estando mal. Cuando, y después de haber pasado todos los filtros, se considera que el
paciente no quiere cambiar, se utiliza la intervención general de «los peligros de una
mejoría» y se prescribe «no-cambio».
Cuando no hacen atribución interna de los cambios (ver Figura 4: opción 3). En este
caso describen y reconocen mejoría, pero no piensan que ellos hayan hecho algo para
conseguir los cambios deseados. Se les pregunta por su explicación de los cambios —«Si
no habéis hecho nada, ¿cómo explicáis que estéis mejor?»—, y se acepta ésta sea cual
sea, enfatizando los aspectos que tienen que ver con sus propias acciones. Por ejemplo,
en los casos que están tomando medicación, es frecuente que atribuyan la mejoría a la
acción química del fármaco; se subraya que quienes se toman la pastilla son ellos, que lo
hacen de manera voluntaria e intencional y que la medicación sostiene, como lo hacen

83
las muletas; pero quienes caminan son ellos. También se pueden confrontar algunas de
sus explicaciones con el fin de que, en el proceso de buscar otras alternativas, lleguen a
posiciones más cercanas a su propio control. El terapeuta evita utilizar razonamientos
para convencerles de que los cambios tienen que ver con sus propias actitudes y
acciones. Si al final de la primera parte de la entrevista no se ha conseguido ningún
progreso en la atribución de control interno sobre los cambios, se considera, durante la
pausa, la posibilidad de diseñar una prescripción para conseguir este propósito.
Cuando se avanza en la dirección correcta, pero aún quedan objetivos por conseguir
(ver Figura 4: opción 4). Esta es una de las circunstancias más frecuentes y naturales de
las sesiones sucesivas. Una vez que se han terminado de describir los cambios, con el
trabajo correspondiente sobre las atribuciones de control interno, se les pregunta cuál es
el siguiente paso que les gustaría dar. Se les ayuda a definir éste y se investigan
excepciones y soluciones intentadas en relación al cambio que se plantean conseguir en
esta sesión. Se pondrá especial cuidado en aprovechar los progresos conseguidos para
facilitar los pasos sucesivos.
Otro de los temas relevantes en las entrevistas sucesivas es recabar información sobre
lo que han hecho en relación a las indicaciones recibidas durante la fase de intervención
de la sesión anterior. Habitualmente ésta se deduce de la conversación terapéutica, sin
necesidad de hacer una pregunta explícita al respecto. Pero si en algún momento de la
entrevista el terapeuta necesita preguntar por la tarea —si la han hecho, cómo la han
hecho y cuál ha sido su resultado—, lo hace de una manera directa y, si fuera necesario,
les recuerda cuál fue la tarea prescrita en la sesión anterior. Lo importante es que antes
de hacer la pausa y la reunión de equipo, se haya podido elegir, sin demasiadas dudas,
entre una de las cinco posibles modalidades de cooperación que enuncia de Shazer
(1986) (ver Figura 5).

84
Cuando ya se han investigado los cambios desde la última sesión, se ha trabajado con
el control interno de los mismos, se han aclarado los diferentes pormenores en relación a
las cuestiones pendientes de conseguir, y se han dilucidado los posibles errores en los
casos que no avanzan según sus deseos y las previsiones del terapeuta, se les da la
oportunidad de que comenten alguna novedad más, si la hubiere, o que, de una manera
genérica, planteen alguna otra cuestión que les preocupe y deseen comentar. Se trata de
transmitirles la sensación de que el terapeuta dispone del tiempo necesario para
atenderles sin prisa y que ellos tienen la ocasión de exponer todos los temas que
consideran relevantes para la correcta comprensión y tratamiento de su problema. El
terapeuta valora si estos temas son pertinentes o no para la consecución de los objetivos
y para decidir sobre la intervención de la sesión en curso y, en función de ello, da mayor
o menor importancia y tiempo a tales temas.
Finalizadas estas cuestiones, y de la misma manera que en las primeras entrevistas, se
hace una pausa para reunirse con el equipo o para reflexionar, cuando el terapeuta trabaja
solo.

9.2. La pausa o reunión de equipo

Tampoco aquí las tareas son muy diferentes de lo que se ha descrito arriba en
referencia a esta misma fase de la primera entrevista. Se repasa, primero, la información
recogida por si hubiera alguna divergencia, fijándose en los elementos claves para
decidir sobre la intervención que se va a plantear a continuación. En segundo lugar, se
decide la línea de intervención que se va a seguir y se debaten, si fuera necesario, los
elementos controvertidos del proceso terapéutico. Estos debates son siempre concisos y

85
limitados en el tiempo, de manera que la pausa no se alargue mucho más de cinco o diez
minutos. El tema fundamental es evaluar los planteamientos estratégicos que se están
siguiendo en el abordaje del caso; para confirmarlos, afinarlos, modificarlos o
cambiarlos. Por último, se escriben los elogios y se diseña la prescripción; teniendo en
cuenta si ha habido mejoría o no, tanto desde el punto de vista del sistema familiar, como
del sistema terapéutico, y la modalidad de cooperación que han exhibido cada uno de los
asistentes (ver Figura 5). Por lo demás, se siguen los criterios expuestos en el Cuadro 1,
los esquemas de las Figuras 2 y 3 y las ideas de las Tablas 10 y 11. Se consideran,
asimismo, los aspectos de ajuste y venta de la tarea y se escribe la intervención tal y
como se desea exponer a continuación en la segunda parte de la sesión.

9.3. Segunda parte: «La intervención»

La fase de intervención también se desarrolla igual que en la primera entrevista: el


terapeuta expone el elogio y la prescripción manteniéndose fiel a lo decidido y escrito
durante la pausa y concierta la fecha de la siguiente consulta, dándoles la oportunidad de
expresar sus deseos respecto del intervalo de la siguiente consulta y ateniéndose en la
medida de lo posible a su demanda.
Lo tratado en las sesiones sucesivas queda recogido en la historia clínica escrita según
se expuso en el «protocolo de recogida de información» (ver Anexo 2). En este
protocolo se han descrito las secuencias más frecuentes; pero es posible que, por razones
particulares de un caso, se desarrollen temas no descritos en este protocolo por no ser
susceptibles de generalizar. De la misma manera que se explicaba en el protocolo de la
primera entrevista, éste también se propone como una guía flexible en la que las
cuestiones relacionales y de proceso, se priorizan sobre los contenidos.

86
Capítulo 10
PROTOCOLO PARA LA TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO

La terminación del tratamiento se produce a petición de los pacientes. Son ellos los
que solicitan acudir a la primera consulta y los que van estableciendo, con su demanda,
la periodicidad de las citas. También son ellos los que deciden que ya no necesitan más
apoyo psicoterapéutico para recorrer el camino que supone vivir su vida tal y como
consideran que deben vivirla. Esto no siempre significa que al dar por concluido el
tratamiento, se hayan alcanzado los objetivos terapéuticos marcados en la primera
sesión. Cuando se definen éstos, los pacientes consideran que no podrían llegar a ellos
sin el concurso de la ayuda psicoterapéutica; cuando termina el tratamiento, o bien ya los
han conseguido, o bien consideran que su consecución está a su alcance y que para ello
no necesitan acudir a más consultas. Finalizar el tratamiento tampoco significa que los
pacientes no tengan ya ningún problema, sino, sencillamente, que se consideran capaces
para afrontar los eventos y retos —problemas— que su vida les plantea, sin la ayuda
psicoterapéutica.
Aunque la opinión de los pacientes es fundamental en este momento —como en
cualquier otro— del proceso psicoterapéutico, el terapeuta también tiene opinión al
respecto y podrá mostrarse de acuerdo o no con el paciente sobre la finalización del
tratamiento. Según que haya o no acuerdo y qué posición adopten unos y otros se abren
tres posibilidades:

1. «El terapeuta piensa que se necesita más tratamiento, cuando el paciente propone
concluirlo».
Esta es una circunstancia infrecuente, porque la norma es confiar en el criterio del
paciente y considerarle el más cualificado para juzgar las cuestiones relativas a su propia
evolución. Esto significa que, para que el terapeuta se esfuerce en retener a un paciente
en el tratamiento, es necesario que su negativa a continuarlo pueda entenderse como una
forma de evitar enfrentar el problema —segundo denominador común de las soluciones
intentadas— y constituya, por tanto, una más de las soluciones ineficaces. El peligro es
la pérdida de capacidad de maniobra, que se fundamenta en que el paciente necesita al
terapeuta más de lo que éste necesita a aquél. Esta delicada situación terapéutica se
maneja haciendo alguna concesión en cuanto al ritmo del proceso psicoterapéutico —

87
aplazando temporalmente el enfrentamiento con lo que quieren evitar—, redefiniendo el
abandono del tratamiento como una forma de enfrentarse a lo que pretende evitar, o
haciendo una predicción pesimista de la evolución del problema. En este último caso, si
el paciente se lo toma como un reto y se ocupa de que la predicción pesimista del
terapeuta sea equivocada, tendrá que hacerlo a costa de solucionar su problema; si, por el
contrario, la predicción del terapeuta resulta acertada y el problema empeora, el paciente
podrá volver a confiar en el buen criterio del terapeuta.
2. «El terapeuta considera que ya no se necesitan más sesiones, cuando el paciente
aún no se siente suficientemente seguro y desea que el tratamiento continúe».
Esta es la opción más frecuente. El terapeuta revisa los objetivos definidos en la
primera entrevista y comprueba si, a juicio del paciente, éstos están conseguidos. Si no
fuera así, el tratamiento continúa. Pero si se acuerda que se han alcanzado los objetivos,
se pregunta al paciente si desea tratar algún otro tema o ampliar el alcance de lo tratado,
de manera que se puedan justificar más sesiones.
La opción más sencilla es cuando, en este proceso, el paciente accede y comprende
que ha ya conseguido lo que se propone y que no necesita más sesiones.
También puede ocurrir que el paciente muestre temor a dejar el tratamiento por la
posibilidad de una recaída, por falta de confianza en sus propios recursos para continuar
adelante sin el apoyo psicoterapéutico. Las alternativas que se abren es tratar este
aspecto en la sesión y aplazar el cierre del tratamiento, o facilitar el acceso a la consulta
dando una «cita abierta»24, que podrá utilizar cuando lo considere necesario y con el
compromiso, por parte del terapeuta, de que, en caso de necesitar otra consulta, será
atendido en el plazo que él desee.
Si, finalmente, el paciente plantea nuevas quejas en esta sesión, y si éstas son
pertinentes, se continúa el tratamiento definiendo nuevos objetivos. Si, en cambio, se
entienden como una expresión de «enganche» con el tratamiento, se le pide acudir con
más frecuencia de la que el propio paciente desea, para que sea él, el que se esfuerce en
aplazar las sesiones, en alargar el período entre sesiones.
3. «El terapeuta, por último, considera que el tratamiento no está siendo efectivo y
propone la terminación del mismo, como una estrategia para recuperar la capacidad de
maniobra o potenciar una postura activa por parte del paciente; o como una manera de
facilitarle el acceso a otro tipo de tratamiento que pueda resultarle más eficaz para la
resolución de su problema».
En el primer supuesto, se trata de que el paciente ceda y el tratamiento continúe. Si de
hecho accede a la finalización del tratamiento, se valora como que la estrategia no
consiguió su propósito y, por tanto, resultó un fracaso.
En el segundo caso, se deriva al paciente a otro profesional y a un abordaje diferente
—tratamiento farmacológico u otro modelo de tratamiento psicoterapéutico—; si aún
así, el paciente insiste en continuar el tratamiento, se accede con la tranquilidad de saber
que el paciente se hace responsable de conseguir que el tratamiento alcance la eficacia
que se desea.

88
En la práctica la terminación del tratamiento adopta dos formas:
— En la primera de ellas, terapeutas y pacientes acuerdan que esta es la última sesión.
El contenido general de la misma supone una revisión de los objetivos pactados para el
tratamiento, durante la que el terapeuta va enfatizando aquellos comportamientos del
paciente que han contribuido a la resolución del problema y atribuyéndole control
interno sobre los mismos. Si se acuerda que el problema está resuelto y los objetivos
alcanzados, la sesión termina elogiando los comportamientos de los que han participado
en el tratamiento, que han sido y siguen siendo, útiles para resolver el problema y
conseguir los objetivos. Como instrucción se elige entre una prescripción del tipo
«hágalo más» o, si ni siquiera esto es necesario, se opta por no dar tarea y el mensaje se
compone sólo de elogios.
Es menos frecuente, pero también puede ocurrir que un tratamiento se cierre de
común acuerdo y sin que se hayan conseguido los objetivos, ni los pacientes consideren
resuelto su problema. Esto implica que el paciente ha perdido su confianza en la
capacidad del terapeuta para ayudarle en su problema y, 1) piensa consultar con otro
profesional —el terapeuta se ocupará de apoyar esta confianza en el otro profesional y en
sus procedimientos terapéuticos—, 2) considera que no es la ayuda profesional la que va
a contribuir a resolver su problema —el terapeuta elogia sus capacidades para la
resolución del problema, con el fin de potenciar sus recursos—, o bien 3) su actitud es
tan pesimista que piensa que su problema no tiene solución —el terapeuta se muestra de
acuerdo y prescribe que abandone sus esfuerzos de solución, ya que de nada sirven (ver
dentro del apartado 8.5.4 el trabajo con expectativas de éxito). En la medida en que el
problema está mantenido por tales esfuerzos, si los abandona el problema mejorará—.
En definitiva, cuando un tratamiento termina sin el resultado deseado, el propósito del
terapeuta es que, tras la terminación, aumente la probabilidad de que se resuelva el
problema.
En cualquiera de las circunstancias arriba comentadas, el paciente vuelve a rellenar el
cuestionario de expectativas y la escala sobre el grado en que el problema afecta a su
vida cotidiana (ver Anexo 4), que ya cumplimentó en los prolegómenos de la primera
entrevista.
— En la segunda, los pacientes no acuden a una sesión previamente concertada. La
última sesión celebrada no se definió como tal y, por consiguiente, ninguno de los
planteamientos anteriores tienen cabida. La última ha sido una sesión más y, pasados
seis meses
—tiempo que se da de plazo para que el paciente vuelva a ponerse en contacto con el
terapeuta—, se cierra el caso con la aplicación del protocolo de evaluación de resultados.
Es muy poco frecuente que el terapeuta se ponga en contacto telefónico con un paciente
que no ha acudido a una sesión programada. Se considera que tendrán razones para
incumplir su compromiso y que son libres de hacerlo. La excepción es cuando la
interrupción del tratamiento psicoterapéutico supone un riesgo previsible para la vida y
la salud del paciente o de terceras personas. Para que este sea un argumento a favor de
ponerse en contacto con un paciente que no ha acudido a una cita, estos riesgos tienen

89
que ser nítidos e incontrovertibles —Realidad de Primer Orden (Watzlawick, 1992)— y
es necesario disponer de alguna evidencia a favor de que la continuidad del tratamiento
va a contribuir a evitarlos.
Por lo demás, en Terapia Familiar Breve no se concede más trascendencia a la
finalización del tratamiento. En la mayor parte de los casos la relación terapéutica ha
sido corta en su duración y no muy intensa, ya que el terapeuta asume un rol de mero
«catalizador» del cambio. El bienestar del paciente se plantea siempre como dependiente
de él y de quienes con él viven —su familia—; el terapeuta se esfuerza en pasar
desapercibido en todo este proceso y por eso, en la última sesión, no se hace necesario,
generalmente, ningún tipo de desenganche o «despedida» especial.
Al finalizar esta sesión el equipo terapéutico o un observador debidamente entrenado
y que no ha participado en el proceso terapéutico cierra el caso, tarea que supone rellenar
una ficha (ver Protocolo de Evaluación de Resultados) asignando valores a una serie de
variables que van a permitir emitir un juicio sobre el resultado del caso.

90
Capítulo 11
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Una evaluación de resultados ideal requeriría recoger datos provenientes del sistema
del paciente y del sistema terapéutico; a través de medidas independientes obtenidas con
auto-informes, calificaciones y pruebas objetivas; monitorizar el proceso terapéutico
sesión a sesión con cuestionarios y procedimientos observacionales convenientemente
validados. Si se es pulcro y meticuloso en la recogida de la información y exhaustivo en
la gama de variables que se tienen en cuenta, se puede estar muy seguro de no
equivocarse al considerar un caso como exitoso o fracasado —validez interna—; sin
embargo, la situación terapéutica sería tan «de laboratorio» que habría escasas
oportunidades de generalizar los resultados
—validez externa—. Cualquier evaluación introduce un artificio en la situación
terapéutica y produce una distancia de las condiciones naturales en las que ocurre.
Cuanto más se aleje un procedimiento de estas condiciones naturales, menos posible es
la generalización a la situación clínica; y cuanto menos se separe de ésta, mayor
incertidumbre en los procedimientos de evaluación. Así, se hace necesario llegar a un
compromiso entre validez interna —seguridad de la medida que se aplica— y validez
externa —posibilidad de generalizar los resultados al contexto clínico del que proceden
—. La solución de compromiso adoptada en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe
da Xunqueira es la que se expone en este protocolo de evaluación de resultados. Los
autores consideramos que esta solución no rompe la naturalidad del contexto clínico en
el que suceden las intervenciones psicoterapéuticas, recoge medidas aceptablemente
rigurosas y define criterios suficientemente exigentes, como para considerar válidos los
resultados obtenidos tras la aplicación de este protocolo, por otra parte, siempre sujeto a
revisión y mejora.

11.1. Evaluación del resultado final

Los pacientes acuden a la primera sesión porque ellos, algún familiar y/o el
profesional que los deriva consideran que están lo suficiente mal o que tienen un
problema susceptible de abordaje psicoterapéutico. Si el terapeuta acepta tratar el caso es
porque también piensa que hay un problema susceptible de mejorar con psicoterapia. De

91
todas las personas que podrían pronunciarse al inicio del tratamiento, la solución
pragmática es considerar válida la opinión que expresan quienes acuden a la consulta y
el acuerdo de tratamiento a que llegan con el terapeuta.
Se tiene además una medida de autoinforme sobre el estado actual del asunto por el
que se solicita la consulta (ver Anexo 4). En el último ítem del cuestionario se pide una
valoración de cero a diez de la dificultad por la que se solicita consulta. Este dato sólo se
obtiene de aquellos pacientes con un nivel cultural suficiente como para comprender y
responder a todos los ítems de esas escalas y sólo se aplica a los pacientes25. Esta
calificación, por tanto, no se tiene cuando el paciente es menor de 14 años y cuando
tienen dificultades para responder al cuestionario en su conjunto. Sí se recoge, en
cambio, cuando alguien acude como paciente con una demanda para un tercero —por
ejemplo, mujer que viene a la consulta para que su marido deje de beber—.
Además de las informaciones que se reflejan en la historia clínica escrita, como en
cualquier otra sesión sucesiva (ver Anexo 2) y con las peculiaridades expresadas en el
«Protocolo para la Terminación del Tratamiento», en la última sesión se recogen un
conjunto de indicadores a partir de los que se deriva el resultado alcanzado en cada caso.
Algunos de estos indicadores (ver Tabla 12) son calificaciones y como tal, están
influidas por la subjetividad de quienes los califican: por este motivo se requiere el
acuerdo entre los diferentes calificadores. De esta manera, tanto los éxitos como los
fracasos son considerados como tal, por un consenso entre diferentes calificadores.
Desde una posición constructivista, el punto de vista que tiene cada participante está en
función del papel que desempeña en el desarrollo del proceso terapéutico. El paciente
tiene su punto de vista; el familiar, acompañante, cliente o no, también tiene el suyo. Por
su parte, el terapeuta ofrece otro punto de vista y el equipo o, mejor aún, cada
participante en el equipo tiene su visión particular. Ninguno tiene la «verdadera» visión,
porque no hay una «Realidad», más real que ninguna otra (Watzlawick, 1979). Pero el
acuerdo entre las diferentes visiones, cuando lo hay, ofrece un consenso que valida la
asignación de un calificativo o valor a cada indicador.
En todos los casos se dispone de las calificaciones por parte de los observadores —
miembros del equipo terapéutico—; pero hay algunos indicadores que sólo se pueden
recoger si el caso se ha cerrado por acuerdo entre pacientes y terapeutas (ver Protocolo
de Terminación del Tratamiento). En el supuesto de que un caso termine porque los
pacientes no asistieron a la siguiente sesión convenida con ellos, se cierra seis meses
después de la última sesión habida; y en estos casos no se dispone de los autoinformes
que rellena el paciente en la última sesión y, por tanto, no puede establecerse la
comparación con sus respuestas cuando cumplimentó ese mismo cuestionario el día de la
primera sesión.

92
En definitiva, se dispone de una serie de indicadores, cada uno de ellos valorado
independientemente de los otros, que tienen en cuenta las opiniones del sistema familiar
—de los que han participado en la consulta— y del equipo terapéutico —quienes están
participando como equipo en la última sesión o el día que corresponde cerrar el caso—.
De acuerdo con estas calificaciones, el resultado final de un tratamiento psicoterapéutico
puede ser considerado como:
— Abandono. Cuando al final de la primera sesión se concierta una nueva cita a la
que los pacientes no acuden. Si, por alguna razón, no se acuerda una segunda entrevista,
el caso se cierra tras la primera sesión, especificando que no es un «abandono» y, por
tanto, quedará clasificado en otra de las categorías que definen la variable «resultado
final».
— Éxito. Como mínimo es necesario que se disponga de uno de los dos indicadores
llamados «objetivos»26 y la opinión favorable del sistema terapéutico o del sistema

93
familiar (ver Tabla 12). Si no fuera posible disponer de ningún indicador objetivo, para
lo cual es necesario que el paciente o familiar no se hayan referido en pasado a su queja
en la última sesión celebrada y que los objetivos no hayan sido definidos de manera
observable en las sesiones precedentes, se requiere el acuerdo entre el sistema
terapéutico y el sistema familiar para poder calificar un caso como éxito —eventualidad
que ocurre en menos del 1% de los casos considerados éxito—.
— Fracaso. Cuando no se cumplen criterios de éxito, es decir, no se han conseguido
los objetivos terapéuticos, los pacientes no se refieren a su queja en pasado y no se
informa de mejorías, ni por parte del sistema familiar, ni por parte del sistema
terapéutico. También se considera fracaso cuando los indicadores de éxito provienen de
una sola fuente. Por ejemplo, si se han conseguido los objetivos acordados en la primera
sesión, pero los sistemas familiar y terapéutico están de acuerdo en que no ha habido
mejoría; también cuando sólo el sistema familiar o sólo el terapéutico informan de
mejoría, sin que se hayan conseguido los objetivos, ni hablen en pasado de la queja.
— Otros. Cuando no hay información suficiente para valorar los indicadores de
resultado, cosa que suele suceder cuando un caso termina en la primera sesión y no
cumple criterios de abandono. En cualquier evaluación de resultados, esta es una
categoría residual; de lo contrario revelaría que se están considerando indicadores de los
que no se suele disponer información y habría que proponer un cambio en los mismos,
definiendo otros más relevantes o pertinentes para el modelo terapéutico que se aplica.
Transponiendo estos criterios a la definición escalar del resultado final (ver Tabla 12),
para considerar un caso como éxito, hace falta que alcance una puntuación media
superior a 0,75; un fracaso es aquel caso que no alcanza una puntuación media de 0,50.
Los casos que quedan en el intervalo 0,50 – 0,75 se consideran dudosos; se pide la
valoración de otro juez y si persiste la duda, se decide su clasificación en éxito o en
fracaso por consenso, tras un debate entre los jueces que han participado en la
evaluación del caso.
En definitiva, el resultado final puede ser «abandono», «éxito», «fracaso» u «otros».

11.2. Evaluación del resultado en el seguimiento

Tras un período de un año en los casos de abandono y de año y medio en los demás,
se hace un seguimiento telefónico según el protocolo que se incluye en el Anexo 5 y en
el que se valoran ocho indicadores (ver Tabla 13). Para que un resultado pueda ser
considerado exitoso en el seguimiento es necesario que consiga cinco de los ocho
indicadores de resultado. Se clasifica como fracaso si sólo consigue tres indicadores. Se
revisan éstos y se decide por consenso, atendiendo a criterios cualitativos, en caso de
empate —cuatro indicadores favorables y cuatro desfavorables—.
La idea general que subyace en todo este proceso de decisión es que si no se dispone
de argumentos suficientes para que un caso pueda ser considerado éxito, entonces se
valora como fracaso.
Atendiendo a los criterios arriba explicados, los casos de abandono —con quienes se

94
contacta al año de la única sesión celebrada— pueden ser clasificados como éxito o
como fracaso en el momento del seguimiento. Un abandono que ha conseguido resolver
su problema con sus propios medios o con ayuda —profesional o no—, se considera
éxito en seguimiento. De la misma manera que el abandono que sigue quejándose del
mismo problema por el que solicitó consulta, se considera un fracaso.
Sería muy largo y no es este el lugar apropiado para discutir el concepto de
causalidad. Baste decir que en la evaluación de resultados no se pretende hacer una
atribución formal del resultado terapéutico al trabajo desarrollado durante la psicoterapia
dentro o fuera de la sesión, sino sólo se informa de la «coincidencia» de eventos y
circunstancias clínicas que se asocian, con determinado grado de probabilidad, a un
resultado al final de las sesiones y/o en el seguimiento; sin que ello suponga que dicho
resultado se considere causado y producido directa o indirectamente por el tratamiento.
Naturalmente, y por los mismos motivos, tampoco puede afirmarse que el trabajo
psicoterapéutico no tenga nada que ver con el resultado obtenido.

95
En el primer caso —éxito—, si el paciente ha conseguido resolver el problema sin
más ayuda, ¿puede afirmarse que lo hablado en la única sesión no ha jugado ningún rol
en los cambios que, autónomamente, ha decidido el paciente? Y si ha decidido pedir la
ayuda de otro profesional, ¿el resultado hubiera sido el mismo sin el concurso de la única
sesión celebrada? Seguramente, no. Puede objetarse que la experiencia de una sola
sesión es, probablemente, limitada y que cabe suponer que el buen resultado derive de
experiencias ajenas a la sesión, o del trabajo de otro profesional si es que hizo otra
consulta. ¿Esto significa que cuando se ha trabajado muchas sesiones se está seguro de
poder atribuir el resultado al trabajo psicoterapéutico? Quienes contesten
afirmativamente, tendrán que decir a partir de cuántas sesiones se puede hacer esta
atribución: ¿Tres, no y cuatro, sí? ¿Nueve, no y diez, sí? Seguramente es más prudente
informar de una probabilidad de asociación o coincidencia de determinados eventos en
algunas circunstancias definidas.
En el segundo caso —fracaso—, si el problema continúa al año de haber tenido lugar
la sesión, es necesario considerar que no se aprovechó la oportunidad que dio el paciente
para trabajar y resolver y, de alguna manera, hay que valorar este resultado como no
deseable o fracaso. De nuevo, atribuir aquí la responsabilidad al paciente —no perseveró
en una solución que podría haberle servido—, al terapeuta —no fue capaz de convencer
al paciente de la bondad de sus propuestas— a la relación entre terapeuta y paciente —
no se produjo la suficiente empatía, autoridad, confianza o alianza terapéutica— o al
propio enfoque de psicoterapia —sus presupuestos no se ajustaron a los deseos del
paciente— es, en cualquier caso, una cuestión de creencias indemostrables.
Los casos que en el resultado final fueron éxito, en el seguimiento pueden seguir
siendo éxito o, si cumplen criterios de fracaso, son clasificados como recaída. Los
clasificados como fracaso al final del tratamiento, pueden seguir siendo fracaso en el
seguimiento o, si han conseguido superar el problema, pasan a considerarse éxito. Por las
mismas razones arriba comentadas, no se hace una atribución de este éxito a lo realizado
en la consulta; de igual manera que en los casos de fracaso, tampoco se piensa que sea la
intervención psicoterapéutica la única responsable del mismo. Sin embargo, se registran
estas asociaciones y se busca una explicación teórica en relación con lo sucedido en la
psicoterapia. No porque se considere que ésta sea responsable de éxitos y fracasos, sino
porque es la asociación que mejor puede guiar decisiones futuras. Por último, la
categoría «otros» se clasifica en el momento del seguimiento como éxito o fracaso,
según los criterios arriba expuestos.
En resumen, el resultado en el seguimiento puede ser «éxito», «recaída» y «fracaso».
La categoría «éxito» la conforman los que fueron éxito al final del tratamiento y
mantienen lo conseguido, los que abandonaron y los del grupo «otros» que han resuelto
su problema, y los que fueron clasificados como fracaso al final del tratamiento, pero
que han conseguido resolver cuando se contacta con ellos año y medio después de
finalizado el tratamiento. La categoría «fracaso» en seguimiento se compone de los que
ya fueron fracaso al terminar el tratamiento, los que abandonaron y los del grupo
«otros», que siguen sin resolver cuando se hace el seguimiento. Por último, el grupo

96
«recaída» se compone exclusivamente por aquellos casos que cumpliendo criterios de
éxito al final del tratamiento, cumplen criterios de fracaso cuando se hace el
seguimiento.

11.3. Presentación del informe de resultados

El informe sobre los resultados tiene que contener toda la información que el lector
necesita para poder interpretarlos según su propio criterio. En términos generales, el
resultado de una intervención psicoterapéutica compara la evaluación inicial con la final.
Los pacientes tienen una serie de problemas al inicio del tratamiento sobre los que se
definen unos objetivos, que implican ciertos cambios en el comportamiento, en el
funcionamiento familiar o en la visión del mundo que tienen los pacientes en este
momento. Al final del tratamiento se pueden haber conseguido estos objetivos de cambio
o no.
Sin embargo, un tratamiento psicoterapéutico es un proceso con un principio, un
desarrollo y un final. Y éste, lógicamente, no es absoluto. Por una parte, depende de
cómo se defina la finalización del tratamiento (ver capítulo 10: «Protocolo para la
terminación del tratamiento»). Por otra, el día que finaliza un tratamiento
psicoterapéutico, para los pacientes empieza el resto de su vida, que es donde tienen que
funcionar los cambios que se hayan podido introducir durante la psicoterapia. Por este
motivo, una buena evaluación de resultados tiene que hacer una tercera medida tras un
período de tiempo. En cada uno de estos momentos se ofrece una «fotografía» que
representa un punto de la evolución de los pacientes y sus familias. Como cualquier otra
evolución es cambiante, tiene altos y bajos. Así, se puede elegir un momento más o
menos favorable de la evolución familiar para tomar la medida de resultado y esta
elección afecta necesariamente al informe. Si el investigador elige el más favorable, sus
resultados van a estar «inflados»; si, por el contrario —cosa infrecuente—, elige uno
desfavorable, sus resultados van a resultar pesimistas. En ambos casos se están
ofreciendo resultados igualmente falaces.
Para garantizar la transparencia necesaria en la evaluación de los resultados se tienen
que cumplir, al menos, dos condiciones:
— El informe tiene que incluir la evaluación de todos los casos que han
demandado tratamiento, con independencia de que hayan concluido según el
protocolo o no. De esta manera, se informa por separado de los abandonos y de los
casos que no han concluido (ver Figura 6). Los primeros porque son casos que se
intentaron tratar y no se trataron y los últimos porque son casos que se alargan más
de lo previsto —al menos en Terapia Familiar Breve— y cabe pensar que en éstos,
el tratamiento está contribuyendo a crear una dependencia incompatible con la
deseada competencia y autonomía, que habitualmente se propone como objetivo
general de cualquier tratamiento psicoterapéutico.
— Hay que hacer explícitas las decisiones respecto del momento en que se
evalúa que, además, tiene que ser el mismo para todos los casos. De esta manera,

97
se facilita la comparación entre diferentes muestras y se deja al azar la posibilidad
de compensar el resultado de unos casos, que se observan en un momento
favorable, con otros, que se hace en uno desfavorable.

Teniendo en cuenta estos criterios, en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da


Xunqueira se han tomado las siguientes decisiones para presentar los resultados que se
obtienen con la intervención psicoterapéutica:

1. Cada muestra se compone por todos los casos que inician tratamiento
psicoterapéutico en un año natural. De esta manera se puede ver la evolución de los
resultados a lo largo de los años. Si un año los porcentajes de resultado se desvían
significativamente de «la norma», se pueden tomar decisiones para corregir o mantener
tal desviación, según sea un resultado deseable o no deseable.
2. Para considerar el resultado final, las muestras se cierran el último día de diciembre
del año siguiente al que se ha iniciado la intervención psicoterapéutica. Así, todos los
casos que inician tratamiento en el año 2000 tienen la oportunidad de evolucionar
durante ese año y hasta el 31 de diciembre de 2001. Los casos que no se hayan cerrado
en esta fecha, se consideran no terminados o «enganchados» al tratamiento y no se
contabilizan las sesiones posteriores a esta fecha.
3. Se hacen tres medidas: una al inicio del tratamiento, otra en la última sesión y la
tercera tras un año y medio —un año en los casos de abandono—. La comparación entre
la primera y la última sesión es obvia. En cambio, el intervalo de seguimiento es una
decisión voluntaria que requiere justificación. Como norma se ha decidido hacer el
seguimiento al año y medio, porque parece un período razonable: ni demasiado largo, lo
que retrasaría de forma injustificada el conocimiento de la evolución de los casos y

98
podría no tener mucho sentido preguntar por el estado de algo que ya pasó hace
demasiado tiempo; ni demasiado corto, ofreciendo unos datos provisionales de recaída.
Este último aspecto es esencial para decidir el momento del seguimiento. Intervalos
demasiado cortos subestiman la recaída, ya que no tienen en cuenta casos que van a
recaer después de que se ha hecho el seguimiento. Y de la misma manera, intervalos
demasiado largos la sobrestiman, al considerar recaída procesos, probablemente,
diferentes. Por ejemplo, una pareja que resuelve un problema de celos, ¿significa que ya
nunca más en toda su vida podrán volver a tener celos? Si cinco años más tarde vuelven
a tener otro problema de celos, ¿es necesario considerar que han recaído en el mismo
problema? Si así fuera y dadas las tasas actuales de recaída (inferior al 20% Rodríguez-
Arias y cols., 2004) habría que recomendar a todas las parejas que quieran «vivir felices»
asistir preventivamente a unas sesiones de psicoterapia.
4. Se informa por separado de la evolución de los casos en función del subgrupo de
resultado final al que han sido asignados. Así, se estudia la evolución de los abandonos,
de los éxitos, de los fracasos y de los casos que no terminan el tratamiento en la fecha de
cierre de la evaluación del resultado final —el último día de diciembre del año siguiente
al que se ha iniciado el tratamiento— (ver Figura 7).

5. Los análisis estadísticos que se pueden aplicar al conjunto de datos que se generan
desde el protocolo de evaluación de resultados aquí descrito son muy diversos.
Desde el punto de vista de la estadística descriptiva
—frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, media y desviación típica
para las cuantitativas—, se sugiere describir los datos por grupos de variables:

99
sociológicas, clínicas, específicas del modelo, temporales y de resultados (ver Protocolo
de recogida de información y Anexo 3).
Además es necesario informar de los indicadores de resultado —final y de seguimiento
— y cómo se relacionan con las categorías para que el lector pueda evaluar los criterios
o indicadores que han llevado a calificar un caso con un determinado resultado.
Es muy interesante la información que se deriva de un análisis comparativo entre los
grupos de resultado. Para ello se cruzan las variables de resultado con las sociológicas,
clínicas y específicas del modelo. Se estima así, la probabilidad de obtener un resultado
terapéutico en función del valor de las citadas variables que pueden considerarse como
predictoras.
Por último, resulta muy revelador el estudio de las variables temporales, ya que éste se
presume como uno de los puntos fuertes de la Terapia Familiar Breve. Tal vez no se
pueda demostrar que este enfoque es superior —más eficaz— en cuanto a porcentajes de
éxito al de otros modelos de tratamiento psicoterapéutico; pero, probablemente, sí se
puedan ofrecer datos de una mayor eficiencia: mismos resultados en menos tiempo, con
menos gasto, menos esfuerzo del profesional y menos sufrimiento de los pacientes y sus
familias.
Con esta meta estamos comprometidos los autores. Animamos al lector a que se «suba a
este carro». Evaluar los resultados de los tratamientos psicoterapéuticos es casi un
imperativo ético, una forma de mostrar respeto por las familias destinatarias de nuestro
trabajo y, sin duda, una garantía de satisfacción personal.

100
A modo de conclusión.
Carta personal a lectores

Querido lector:
No te conocemos y por eso no sabemos qué tipo de relación prefieres establecer con
nosotros.
Si acabas de comprar el libro y has empezado a leerlo por aquí: Bienvenido al
principio. Ya sabes algo de la circularidad que asume el enfoque sistémico, y por tanto,
este libro, no te resultará ajeno. Nosotros también pensamos que el orden está —o
debería estar— subvertido y que principio y final se funden y confunden, dando lugar a
situaciones curiosas, paradójicas, en las que el problema es la solución y la solución se
encuentra mejor cuando no se busca. Por eso, pensamos que este es el momento de
trabajar; no de leer. Si hasta ahora has trabajado, la lectura de este libro no es
imprescindible para que lo sigas haciendo con la misma eficacia y satisfacción a que
estás habituado. Te proponemos que al final de la lectura de esta carta, vayas al índice y
te familiarices con los procedimientos que se describen. Así podrás consultarlos cada vez
que pienses que pueden resultarte pertinentes para ayudarte a decidir sobre alguna
cuestión pragmática de tu trabajo.
Si, por el contrario, has llegado hasta aquí después de haber leído las páginas
precedentes… gracias, por tu interés y paciencia. Es nuestro deseo que ahora pienses que
lo leído tiene aplicación en tu trabajo. Si así es, ha llegado el momento de trabajar. Se
trata de que tu también pongas en un papel las reflexiones que te ha suscitado la lectura
del texto, introduzcas las modificaciones que consideres oportunas para mejorar el ajuste
de los protocolos que proponemos a tu situación, a las familias con las que trabajas y a
tus características personales —gustos, preferencias y habilidades—. Si decides colocar
este libro en tu despacho y cerca de tu mesa de trabajo, para nosotros será un placer, que
colma con creces el trabajo que ahora termina.
Por nuestra parte, hemos hecho un esfuerzo para describir con detalle lo que hacemos
en nuestro trabajo clínico. Hemos tratado de hacer explícitos los criterios que nos guían
para tomar las decisiones que se requieren a lo largo del proceso psicoterapéutico. El
hecho de tenerlos claros, muchas veces nos ayuda a parecer imaginativos. No es cierto:
la imaginación se asienta en la seguridad de los procesos técnicos. En otras palabras,
cuando no es necesario dedicar tiempo a decidir sobre qué procedimientos aplicar, es

101
cuando la imaginación encuentra su sitio.
Y esta ha sido nuestra intención: permitirte que no pierdas tiempo en las decisiones de
proceso. Así dispondrás de más tiempo para entrar en relación con los destinatarios de tu
trabajo y disfrutar de una conversación terapéutica relajada. Porque los casos
«imposibles» (Duncan, Hubble y Millar, 2003) o «intimidantes» (Fisch y Schalnger,
2002) son pocos y sólo se meten en la cabeza de los terapeutas cuando éstos se empeñan
en no pensar con orden. Además, casi siempre se resuelven con sorprendente facilidad.
A veces no; no pienses que todo está resuelto. Nuestra aspiración es que los protocolos
que hemos escrito contribuyan a reducir la incertidumbre de la situación
psicoterapéutica.
Además, estamos bastante seguros de que estos protocolos tienen aplicación en
contextos diferentes. Conocemos algunos colegas —sería presuntuoso decir muchos—
que lo están aplicando en los centros escolares, en el mundo laboral y en los servicios
sociales con buenos resultados y cierta satisfacción personal.
En fin, queremos decirte, por último, que hemos aprendido mucho al escribir este
libro: nos hemos visto obligados a precisar algunos conceptos y a afinar los
procedimientos que hasta este momento utilizábamos en nuestro trabajo diario. Creemos
que las familias con las que trabajamos ya se están beneficiando de este trabajo y, en
consecuencia, esperamos que nuestros resultados sean cada vez mejores para ellos.
Nuestro objetivo es que tú puedas compartir esta misma idea, que un día puedas
contarnos cómo estás haciendo para que «tus familias» consigan antes sus propósitos y
que enriquezcas este texto con la creatividad de tus aportaciones.

Para cualquier duda o consulta estamos a tu disposición en nuestra dirección de correo


electrónico:
jose.luis.rodriguez-arias.palomo@sergas.es
maria_venero@hotmail.com
Gracias.

102
Bibliografía

Altuna, A., Beyebach, M., Piqueras, R. y Rodríguez-Arias, J. L., (1988a). «La relación terapéutica y su incidencia en el resultado de la
intervención sistémica». I Congreso Internacional de Orientadores Familiares. Salamanca: Universidad Pontificia de
Salamanca.
Altuna, A., Beyebach, M., Piqueras, R. y Rodríguez-Arias, J. L. (1988b). «La relación terapéutica en la primera entrevista de terapia sistémica: Análisis por
fases». En (Beyebach y Rodríguez-Arias comps.) Terapia Familiar. Lecturas I. Salamanca: Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca. 97-116.
American Psychiatric Association (1994). D.S.M.-IV-TR. Barcelona: Masson.
Bandler, R. y Grinder, J. (1980). La estructura de la magia. Vol. I. Santiago de Chile: Cuatro Vientos.
Bertalanffy, L. (1976). Teoría General de los Sistemas. México: FCE.
Beyebach, M., Morejón A. R., Palenzuela D. L. y Rodríguez-Arias, J. L. (1996). «Research on the process of Solution-Focused Therapy». En (Miller, Hubble y
Duncan Eds.) Handbook of Solution-Focused Brief Therapy. San Francisco: Jossey-Bass Publishers. 299-334.
Burgaleta, R. (1998). «El cambio en psicoterapia». Cuadernos de Terapia Familiar, XXII(37).
Burgaleta, R. (1997). Evaluación del cambio en psicoterapia. Tesis doctoral no publicada. Universidad Pontificia de Salamanca.
Burgaleta, R. y Rodríguez-Arias, J. L. (2003) «Evidencias y controversias de la psicoterapia». Cuadernos de Terapia Familiar, XVII(53), 15-34.
Ceberio M. R. y Watzlawick P. (1998). La Construcción del Universo: Conceptos introductorios y reflexiones sobre Epistemología. Constructivismo y
pensamiento sistémico. Barcelona: Herder.
Duncan B. L., Hubble M. A. y Miller S. D. (2003). Psicoterapia con casos «imposibles»: tratamientos efectivos para pacientes veteranos de la terapia.
Barcelona: Paidós.
Eysenck, H. J. (1952). «The effects of Psychotherapy: An evaluation». Journal of Consulting Psychology, 16(5), 319-324.
Fisch, R. y Schlanger K. (2002) Cambiando lo incambiable: la terapia breve en casos intimidantes. Barcelona: Herder.
Fisch, R., Weakland, J. H. y Segal, L. (1984) La Táctica del Cambio: Cómo abreviar la terapia. Barcelona: Herder.
Gondra, J. M. (1975). La psicoterapia de Carl R. Rogers. Bilbao: Desclee de Brouwer.
González, M., Revuelta, C., Rodríguez-Arias, J. L., Fontecilla, G., Aparicio, M., Rueda, A. y Ramos, M. M. (1998) «Terapia Familiar Breve: Evaluación de
resultados y estudio de seguimiento». I Congreso Nacional de la Asociación para la Investigación y el Desarrollo de la Terapia Familiar». Sevilla.
Haley, J. (1980a). Terapia para resolver problemas. Buenos Aires: Amorrortu.
Haley, J. (1980b). «How to be a Marriage Therapist without knowing practically anything». Jounrnal of Marital and Family Therapy. 6 (4), 385-391.
Kwee, M. G. T. (1987). «Multimodal Therapy». En (Kwee y Roborgh Comps.) Multimodale Therapie: Praktijk, theorie en onderzock. Lisse: Swets &
Zeitlinger.
Lambert, M. J. y Anderson, E. M. (1996). «Assesment for the time-limited psychotherapies». Annual Review of Psychiatry. 15, 23-47.
Martínez, G., Ferrer, L. y Rodríguez-Arias, J. L. (2000). Curso de formación a distancia de «Actualización en Medicina General y de Familia». Unidad
Didáctica 37: Familia/Paciente y Salud. Madrid: O.M.C.
Muñoz, V. (1973) Lecciones de Lógica. Salamanca: Universidad Pontificia de Salamanca.
O’Hanlon, W. H. y Weiner-Davis, M. (1990). En busca de soluciones: un nuevo enfoque en psicoterapia. Barcelona: Paidós.
Pérez, M. D. (1990). Evaluación de resultados en un modelo de terapia familiar breve. Tesis doctoral no publicada. Salamanca: Universidad Pontificia de
Salamanca.
Pérez, M., Fernández, J. R., Fernández, C. y Amigo, I. (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces. Madrid: Pirámide.
Rodríguez Morejón, A. (2004). «La investigación de resultados y el futuro de la psicoterapia: Alternativas a los tratamientos empíricamente validados». Papeles
del Psicólogo, 25 (87), 45-55.
Rodríguez Morejón, A., Palenzuela, D. L. y Rodríguez-Arias, J. L. (1996). «La relación de colaboración en Terapia Sistémica Breve: un análisis desde las
expectativas de control». En (Espina y Pumar eds.) Terapia familiar sistémica: teoría, clínica e investigación. Madrid: Fundamentos. 363-377.
Rodríguez-Arias, J. L. (2004). «Relational Research in Brief Family Therapy: Clinical implications». En (Rogers y Escudero eds.) Relational Communication:
An interactional perspective to the study of process and form. London: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers. 131-148.
Rodríguez-Arias, J. L., Mestre, B. I., Larre, M. C. y González, A. (1990). «Nuestra experiencia en Psicoterapia Infantil a través de un modelo de Terapia
Familiar Sistémica». XVIII Congreso de la Sociedad Española de Psiquiatría. Salamanca.
Rodríguez-Arias, J. L., Fontecilla, G., González, M. y Ramos, M. (1996). «Aplicación de un Modelo de Terapia Familiar Breve en una U.S.M.». En (Espina y
Pumar eds.) Terapia familiar sistémica: teoría, clínica e investigación. Madrid: Fundamentos. 271-286.
Rodríguez-Arias, J. L., Aparicio, M., Fontecilla, G., González, M., Ramos, M. M. y Rueda, A. (1997a). «Metodología para la evaluación de resultados en
terapia familiar». XX Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Badajoz.

103
Rodríguez-Arias, J. L., Aparicio, M., Fontecilla, G., González, M., Ramos, M. M. y Rueda, A. (1997b). «Evaluación de Resultados en Terapia Familiar Breve».
XX Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. Badajoz.
Rodríguez-Arias, J. L., Agra, S., Arauxo, A., Balea, F. J., Camacho, P., García, M., Vicente, D., Grovas, I. y Andaluz, L. (2000). «Análisis de la demanda de
psicoterapia en la U.S.M. del Hospital Virxe da Xunqueira». II Congreso de la Asociación Española para la Investigación y Desarrollo de la Terapia
Familiar. Madrid.
Rodríguez-Arias, J. L., Otero, M., Venero, M., Ciordia, N. y Fondó, P. (2004) «Estudio de Evaluación de Resultados en Terapia Familiar Breve». Papeles del
Psicólogo. 25(87) 20-28.
Sapyta, J., Riemer M. y Bickman L. (2005). «Feedback to clinicians: theory, research, and practice». Journal of Clinical Psychology, 61(2), 145-153.
Shapiro, D. A. y Shapiro, D. (1982). «Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: a replication and refinement». Psychological Bulletin, 92(3), 581-
604.
Shazer, S. de (1999). En un origen las palabras eran magia. Barcelona: Gedisa.
Shazer, S. de (1992). Claves en psicoterapia breve. Barcelona: Gedisa.
Shazer, S. de (1987). Pautas de Terapia Familiar Breve. Barcelona: Paidós.
Shazer, S. de (1986). Claves para la solución en Terapia Breve. Barcelona: Paidós.
Smith, M. L., Glass, G. V. y Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University Press.
Watzlawick, P. (1979). ¿Es Real la Realidad? Barcelona: Herder.
Watzlawick, P. (1987). Lo malo de lo bueno o las soluciones de Hégate. Barcelona: Herder.
Watzlawick, P. (1988). «Profecías que se autocumplen». En (Watzlawick comp.) La realidad inventada: ¿Cómo sabemos lo que creemos saber? Barcelona:
Gedisa. 82-98.
Watzlawick, P. (1992). La coleta del barón de Münchhausen. Barcelona: Herder.
Watzlawick, P., Beavin, J. H. y Jackson, D. D. (1981). Teoría de la comunicación humana. Barcelona: Herder.
Watzlawick, P., Weakland, J. H. y Fisch, R. (1976). Cambio. Barcelona: Herder.
Weiner-Davis, M., de Shazer, S. y Gingerich, W. J. (1988). «Desarrollo del cambio pretratamiento para construir la solución terapéutica: Un estudio
exploratorio». En (Beyebach y Rodríguez-Arias eds.) Terapia Familiar. Lecturas I. Salamanca: Publicaciones Universidad Pontificia de Salamanca.

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NOTAS
1 Referencia PGIDITØ2SAN95201.

2 La palabra «contexto» no aparece reconocida en el diccionario de la Real Academia Española. En español la


palabra correcta sería «situación», pero el uso de la palabra contexto para referirse a la situación clínica en la que
ocurre la acción, está tan extendido entre los psicoterapeutas, que hemos preferido simultanear este anglicismo,
junto a la más correcta expresión en español, para referirnos con estas dos palabras a un mismo concepto.

3 Psichotherapy y Counseling en inglés.

4 En clínica suele hablarse de paciente o cliente, en educación de alumno, en servicios sociales y en orientación
profesional de usuario. Aquí se va a elegir este último sustantivo porque pensamos que es más genérico y así el
lector podrá aplicar la guía a su propio contexto, dándole a los destinatarios de sus servicios profesionales el
nombre que considere más adecuado.

5 Se entiende familia en sentido amplio y se considera familiar a cualquier persona perteneciente al entorno de
quien hace la consulta.

6 Para los autores, «empíricamente validado» significa que el psicoterapeuta dispone de alguna prueba fiable y
válida desde su propio enfoque, en la que apoyar sus creencias psicoterapéuticas (Rodríguez Morejón, 2004).

7 A menudo la forma de denominar a quienes acuden a un servicio de salud en demanda de atención


profesional, denota posiciones terapéuticas, filosóficas o políticas. Los autores pretendemos que este texto esté al
margen de las controversias
entre escuelas terapéuticas en torno a la forma de denominar a quienes demandan nuestros servicios profesionales.
Por este motivo hemos optado por denominar «usuario», a quien acude o puede acudir a cualquier tipo de servicio
de salud; «enfermo», al que es portador de una enfermedad o discapacidad quiera o no curarse; «cliente» a quien
hace una demanda, esté o no enfermo; y «paciente» a quien se nombra como «persona con un problema», acepte o
no este calificativo y haga o no demanda al respecto. En terapia familiar es relativamente frecuente que estén en la
consulta varios miembros de una familia. Uno de ellos es el paciente —que, de acuerdo con el calificativo de su
familia, es el que «tiene el problema»— y otros son los familiares, que pueden acudir en calidad de meros
acompañantes o ser los verdaderos clientes —quienes demandan el tratamiento— del servicio. Hechas estas
precisiones, los autores queremos explicitar que en la redacción de este texto utilizaremos como genéricos
«paciente», «familia» o «asistente» a la consulta, de manera que cuando no se esté dirimiendo ningún aspecto
terapéutico que afecte de manera diferente a clientes, enfermos y pacientes, utilizaremos indistintamente esos tres
vocablos para aludir a quienes acuden a la consulta.

8 Sólo un 21% de las intervenciones del terapeuta tienen un formato interrogativo (Altuna, Beyebach, Piqueras
y Rodríguez-Arias, 1988a, p. 109) y un incremento del patrón pregunta-respuesta en las primeras entrevistas se
asocia con abandono (Altuna, Beyebach, Piqueras y Rodríguez-Arias, 1988b).

9 Jay Haley se refiere, irónicamente, al reflejo como una técnica específica para ocultar la ignorancia del
terapeuta ante sus pacientes (Haley, 1980b).

10 Cuando se dispone de autorización para la grabación en vídeo se recoge el tiempo de duración de la sesión,
tanto en las sucesivas, como en la primera entrevista.

11 Cuando el terapeuta trabaja solo, sin equipo, pide igualmente a los asistentes que salgan a la sala de espera y
escribe la información tal y como se ha descrito que se hace en el «Protocolo de recogida de información» y
diseña igualmente el mensaje que va a transmitir en la intervención.

12 Cuando se trabaja en equipo lo habitual es que éste esté formado por dos personas: el terapeuta y un
observador que va registrando la información según se expuso en el protocolo correspondiente. Excepcionalmente
el equipo es más amplio.

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13 Este procedimiento se omite si el caso viene derivado de la Consulta de Psiquiatría o de Enfermería, pues
estos profesionales ya han abierto la historia y recogido la información que se pide en este momento.

14 Este apartado se incluye en la descripción de la primera entrevista, pero es común, y se aplica de la misma
manera, en cualquiera de las entrevistas sucesivas.

15 Se recomienda al lector interesado en este tema la lectura de la fuente original, mucho más rica en matices
que el breve resumen aquí expuesto (Bandler y Grinder, 1980).

16 El ejemplo clásico es: «Si llueve (p), entonces la tierra está mojada (q)». Para que esta afirmación sea
verdadera hace falta que llueva y que la tierra esté mojada. Si llueve, pero la tierra no está mojada o si la tierra está
mojada, pero no llueve, la afirmación en conjunto es falsa; así como si no llueve y la tierra no está mojada.

17 El lector puede añadir nuevas maniobras terapéuticas y muchos más ejemplos.

18 Nótese que la comunicación ocurre necesariamente en el momento presente y en este mismo momento se
puede hablar de acontecimientos pasados —evocándolos ahora a través de la memoria— y de planes de futuro —
imaginando cómo será lo que todavía no es—.

19 Para cuestiones relacionadas con la salud, se alcanza la mayoría de edad a los 16 años (Ley 41/2002 art. 9.3);
por tanto, es cuestionable si unos padres pueden «obligar» a cambiar a su hijo o hija por encima de esta edad; y si
hay razones para atender una demanda de los padres en este sentido y en contra de la voluntad del adolescente. En
Terapia Familiar Breve se considera que el objeto del tratamiento es un sistema: la familia. En este sentido, el
terapeuta puede atender las demandas de cualquiera de sus componentes, incluso si se trata de una petición de
cambio para otros —padres que quieren que sus hijos sean menos rebeldes, esposas o esposos que desean que sus
maridos no beban tanto o hijos que quieren que sus padres sean más comprensivos—, sin que esto suponga un
dilema ético, ya que se trabaja para los objetivos de cada uno, que son propios, aunque puedan referirse a cambios
de comportamiento en un tercero.

20 En un sistema público de salud, como el español, en el que los usuarios disponen de un acceso relativamente
libre, tal circunstancia —poner fin a un tratamiento—, no puede hacerse sin explicación y en contra de la voluntad
de los usuarios; pero sí puede desaconsejarse la continuidad, mientras no se den determinadas circunstancias que
hagan viables los esfuerzos terapéuticos.

21 Las expectativas de éxito son las que con más frecuencia cuestionan la continuidad misma del tratamiento y
por eso es con las que más se suele trabajar en la primera entrevista. Considerarse poco competente para abordar el
problema o pensar que uno no puede hacer nada para resolverlo, entra dentro de las circunstancias relativamente
habituales del trabajo psicoterapéutico. Los datos disponibles en la Consulta de Psicología del Hospital Virxe da
Xunqueira indican que no llega al 10% de los casos, en los que hay un problema de expectativas que requiere una
atención prioritaria en la primera entrevista.

22 Para el protocolo de investigación, basta con que haya una sola pareja excepción-objetivo que estén
relacionados para anotar «Sí» en esta variable.

23 Steve de Shazer declaró la muerte de la Resistencia y junto a sus colegas hicieron un ritual fúnebre para
enterrarla (de Shazer c.p.). Esto no impide que algunos la desenterremos de vez en cuando, para que como el
mismísimo Cid Campeador, pueda ganar algunas batallas después de muerta. En definitiva, se trata de una
construcción de realidad como cualquier otra de las utilizadas en este manual.

24 Se llama «cita abierta» porque no tiene cerrada la fecha. Es un procedimiento habitual de la Consulta de
Psicología del Hospital Virxe da Xunqueira. Se piensa que al aumentar la accesibilidad del servicio disminuye la
demanda asistencial y mejora la gestión de la agenda.

25 No hay ninguna dificultad para que el cuestionario lo rellenen también los otros asistentes a la consulta. Es
más, es especialmente interesante tener esta información de quien es el cliente. Sin embargo, se ha optado por

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aplicarlo sólo a los pacientes mayores de 14 años y con un nivel de compresión suficiente, por simplificar este
aspecto de la recogida de datos. Los autores somos conscientes de que con esta decisión renunciamos a una
información relevante en algunos casos —no en todos— y pensamos que los beneficios de esta simplificación son
en conjunto superiores a las pérdidas.

26 Se llaman objetivos aquellos indicadores que no dependen directamente de la opinión subjetiva de los
calificadores. De los indicadores de la Tabla 12 cumplen esta condición las referencias en tiempo pasado a la
queja —por ejemplo, si el paciente dice: «Cuando estaba deprimido no tenía ganas ni de levantarme de la
cama»— y la consecución, o no, de los objetivos que han sido definidos de forma observable —por ejemplo: si
uno de los objetivos definidos como señal de haber superado el problema es: «Haremos el viaje que llevamos años
posponiendo», saber si este objetivo se ha conseguido o no, no depende ni de la valoración del terapeuta, ni de la
de los pacientes—.

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Índice
PRÓLOGO 4
Presentación 7
Introducción 9
Capítulo 1 DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO 12
Capítulo 2 INFORMACIÓN NECESARIAPARA EL CAMBIO 16
Capítulo 3 PROCEDIMIENTOSTERAPÉUTICOS 19
Capítulo 4 DESCRIPCIÓN DELA SITUACIÓN DE
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PSICOTERAPIA
Capítulo 5 DEFINICIONES Y CONCEPTOS 25
Capítulo 6 PROTOCOLO DE DERIVACIÓN 33
Capítulo 7 PROTOCOLO DE RECOGIDADE INFORMACIÓN 35
Capítulo 8 PROTOCOLO DELA PRIMERA ENTREVISTA 40
Capítulo 9 PROTOCOLO PARA LAS SESIONES SUCESIVAS 81
Capítulo 10 PROTOCOLO PARA LA TERMINACIÓN DEL
87
TRATAMIENTO
Capítulo 11 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE
91
RESULTADOS
A modo de conclusión. Carta personal a lectores 101
Bibliografía 103

126

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