Infección por citomegalovirus NOTAS TERAPÉUTICAS

Prof. Dr. P. A. Viglioglia

Act Terap Dermatol 2007; 30: 298

Infección por
citomegalovirus
Atención a sus manifestaciones cutáneas

Prof. Dr. Pablo A. Viglioglia

PROFESOR EMÉRITO DE DERMATOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA
DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.

INTRODUCCIÓN La denominación citomegalovirus fue

propuesta por Weller y cols en 1960
El citomegalovirus (CMV) pertenece a para reemplazar a la anterior de virus
la familia de los virus herpes, que inclu- de glándulas salivares.
ye al virus del herpes simple, virus vari-
La infección por CMV, sintomática o
cela-zoster, y virus de Epstein-Barr.
asintomática, ocurre de forma congéni-
Las manifestaciones dermatológicas ta, perinatal (por leche materna o secre-
de la infección por CMV son diagnosti- ciones infectadas de la madre), de trans-
cadas con poca frecuencia. misión sexual, por transfusión de sangre
El CMV es un virus ADN con una u otros productos hemáticos y por trans-
morfología semejante a la de otros plante de órganos (50% de los casos
miembros de la familia herpes virus. durante el primer año postransplante).
Se estima que la mayoría de las
poblaciones han sido infectadas por el CMV puede permanecer latente
CMV hacia la pubertad. La incidencia y viable de por vida. No se conoce
se incrementa desde entonces, tal vez exactamente su lugar de latencia.
por diseminación venérea. La infección
La infección se reactiva por
puede permanecer latente y el virus
depresión inmunitaria, en especial
llega a exacerbarse durante meses o
la celular.
años en los períodos de reactivación.
Se lo ha aislado de distintos flui-
dos orgánicos y células: orina,
heces, saliva, semen, secreción
del cuello uterino, leche materna
y linfocitos.
El hallazgo característico en los
tejidos infectados, es la presencia
de células gigantes citomegálicas
(20-40 µ) con voluminosas inclu-
siones intranucleares (8-10 µ)
basófilas, rodeadas por un halo
claro ("células en ojo de búho"). Citomegalovirus: neumonía.

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PATOGENIA
La patogenia de las lesiones der-
matológicas por el CMV no está aún
suficientemente aclarada, pero el
hallazgo de inclusiones en los quera-
tinocitos hace pensar en un efecto
citopático directo del virus.
La infección por CMV está amplia-
mente distribuida; el 30-50% de los
adultos tienen anticuerpos circulantes;
en grupos especiales de población,
como homosexuales masculinos con o
sin SIDA, los anticuerpos se comprue-
ban en el 100% de los casos.
CLÍNICA
La infección por CMV puede adop-
tar clínicamente el aspecto de la
mononucleosis infecciosa indistingui-
ble del producido por el virus de
Epstein-Barr; también llega a provo-
car una severa afección perinatal
asintomática.
En los inmunodeprimidos CMV oca-
siona diversas manifestaciones: retini-
tis, gastroenteritis, neumonía, hepati-
tis, encefalopatia, endocrinopatías.
Las manifestaciones cutáneas son
polimorfas: pápulas, nódulos, placas
verrucosas, vesículas, púrpura y ulce-
raciones. Si bien la localización es va-
riable, existe un predominio por la re-
gión genitoperineal. CMV produce
vasculitis citomegálicas de los peque-
ños vasos sanguíneos dérmicos.
Citomegalovirus: afección endotelial.
El carácter multifocal de la infección
por CMV se debería a la diseminación
hematógena y propagación local con
infección de las células endoteliales.
Cuando CMV afecta la piel las
inclusiones se detectan típicamente
dentro de las células mesenquimáti-
cas: endoteliales, fibrocitos, a veces
inflamatorias (macrófagos) en con-
traste con lo que ocurre en otros
órganos en los cuales las inclusiones
habitualmente se presentan en las
células epiteliales ductales.
Importancia y trascendencia de la
infección por CMV en las distintas
etapas etarias e influencia
de circunstancias y patologías
subyacentes:
Durante el embarazo puede produ-
cirse la transmisión "in útero", como
consecuencia de la infección o reactiva-
ción de la infección por CMV. En las
gestantes sin inmunidad previa, el 2%
pueden desarrollar infección primaria
por CMV generalmente asintomática.
En ocasiones se produce un síndrome
de tipo mononucleosis infecciosa acom-
pañado por un brote rubeoliforme.
La infección por CMV representa la
virosis congénita más frecuente; no
obstante sólo el 10% de los infantes
experimentan sintomatología clínica
al momento del nacimiento o del pe-
ríodo neonatal.
El examen clínico y la analítica con-
dicionados por la infección del CMV
son similares a los hallazgos detecta-
dos en otras infecciones congénitas
CMV representa la virosis
congénita más frecuente. No
obstante sólo el 10% de los infantes
experimentan sintomatología
clínica al momento del
nacimiento o del período neonatal.
que han sido agrupadas con la deno-
minación de Síndrome TORCH (toxo-
plasmosis, sífilis, septicemia bacteria-
na, rubéola, CMV, herpes simple).
Los recién nacidos con estas infeccio-
nes suelen desarrollar hepatoespleno-
megalia, microcefalia, sordera, corio-
rretinitis, neumonitis, trombocitopenia,
púrpura y lesiones de tipo "blueberry
muffin" (bollitos con moras azules): pá-
pulas y nódulos, que duran un mes; his-
tológicamente demuestran eritropoiesis
dérmica (hematopoiesis extramedular).
En la infección congénita la mortali-
dad llega al 25%; la hidrocefalia y las
calcificaciones intracraneales son signos
de mal pronóstico. Los sobrevivientes
desarrollan retardo mental y sordera.
Otro aspecto de la infección por
CMV es la erupción acral, pápulove-
siculosa (síndrome de Gianotti y
Crosti) asociado con linfadenopatías
y, en ocasiones, hepatitis debida al
virus de la hepatitis B. El síndrome
puede también ser debido a enterovi-
rus y adenovirus.
La infección por CMV también
puede condicionar un síndrome de ti-
po mononucleosis infecciosa. Se ob-
serva con preferencia en la mujer
durante la tercera década de la vida
y se manifiesta por fiebre, escalofríos,
mialgias, insuficiencia hepática y lin-
focitosis atípica; a veces coexiste
erupción rubeoliforme.
En la época de los transplantes y del
síndrome SIDA, el reconocimiento de
las formas diseminadas de la
citomegalia ha cobrado enorme im-
portancia para el clínico general y el
dermatólogo.
Las primeras descripciones sobre el
tema correspondieron a ulceraciones
localizadas con predilección en peri-
né, nalgas y muslos, cuyas biopsias
demostraron la presencia de células
citomegálicas en el endotelio vascu-
lar; la vasculitis contribuía a la forma-
ción de úlceras.
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 NOTAS TERAPÉUTICAS
En la época de los transplantes y
del SIDA el reconocimiento de las
formas diseminadas de la
citomegalia ha cobrado enorme
importancia.
Entre las manifestaciones clínicas
de la citomegalia deben mencionar-
se: fiebre, sudores, anorexia, disnea,
pérdida de peso, fatiga, vómitos,
debilidad, confusión, prurito, disfa-
gia, tos, diarrea, ictericia, brote cutá-
neo, deterioro neurológico, ceguera
(retinitis citomegálica).
En el 75% de los pacientes trans-
plantados (riñón, corazón, hígado) y
tratados con ciclosporina se ha com-
probado eliminación de CMV o incre-
mento serológico; además se estima,
que en los receptores de transplante
renal, CMV es responsable del 25%
de las muertes, 20% de los fracasos
del injerto, 30% de los episodios
febriles y 35% de las leucopenias.
Las alteraciones intestinales son
complicaciones clásicas de la infec-
ción por CMV en los transplantados
renales. Dumoulin y cols publicaron el
caso de una severa colitis ulcerosa,
con fístula colonocutánea y destaca-
ron que el micofenolato de mofetilo
incrementa la carga viral y favorece
las formas severas, atípicas, de CMV.
En varias series de autopsias de
pacientes de SIDA, CMV fue la infec-
ción comprobada con la mayor fre-
cuencia, aunque no se reconoció clíni-
camente.
La evidencia se incrementa. Resu-
miendo la experiencia de varias clíni-
cas de enfermedades por transmisión
sexual, el virus fue detectado en el
La infección por CMV debe
incluirse en el capítulo de las
enfermedades por transmisión
sexual.
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15% de los varones homosexuales y Lesiones cutáneomucosas por CMV
en las mismas clínicas CMV fue halla-
do en el 4% de los varones homose- ✓ Nódulos ✓ Púrpuras
xuales, en el 54% de los heterosexua- ✓ Placas ✓ Ulceras
les y en el 43% de voluntarios dado- ✓ Exantemas ✓ Necrosis
res de sangre. Se conoce la asocia-
ción de CMV y gonococia; además
se ha recuperado el virus del cuello
uterino de los contactos sexuales. nes ulceradas, necróticas de lengua,
Con referencia a la influencia del mucosa bucal y faringe.
CMV en la etiopatogenia del Sar- Pariser ha sugerido que la viremia
coma de Kaposi los hallazgos deben
por CMV conduce a la infección del
ser revisados; en la actualidad el que
endotelio vascular con desarrollo de
parece jugar un papel preponderan-
exantema. Si progresa se instala vas-
te sería el HVH B6.
culitis manifiesta con aparición de
En las infecciones cutáneas por nódulos purpúricos que sufren infarto
CMV en individuos con inmunodefi- y ulceración.
ciencia no adquirida (hemopatías,
Este mismo autor ha determinado
transplantados) el cuadro clínico es
que los hallazgos cutáneos en las for-
similar al que se observa en los
mas diseminadas pueden agruparse
pacientes de SIDA. No obstante las
en dos categorías:
lesiones pueden no estar asociadas
tan frecuentemente al virus del herpes 1.- Lesiones ulcerosas localizadas.
simple y parecen favorecer las mani- En el 59% los pacientes experimentan
festaciones cutáneas de CMV. fatiga, pérdida de peso, anorexia. El
pronóstico es sombrío y el falleci-
Ramdial y cols detectaron neuritis
miento se produce en días. La autop-
por CMV en las úlceras perineales.
sia detecta neumonía en el 83%;
Tres mujeres presentaron úlceras pe-
otros órganos frecuentemente afecta-
rineales dolorosas y úlceras, nódulos
dos son riñón (50%) e hígado (50%).
y placas diseminadas. Descubrieron
inclusiones de CMV dentro de los En estos pacientes las lesiones
nervios perineales y sugieren que cutáneas son úlceras netamente
podría ser motivo de reactivación y marginadas, purulentas y costrosas.
transmisión venérea de CMV. La Las úlceras no demuestran tendencia
biopsia superficial demostró la pre- a curar y en ocasiones se agrandan
sencia de herpes virus; sólo la profun- lentamente hasta que el paciente
fallece. En el 66% de los casos locali-
da descubrió las inclusiones de CMV.
zan en región genital o perineal.
Manifestaciones cutáneomucosas
de la citomegalia
Siguiendo a las primitivas descrip-
ciones de la infección por CMV (ulce-
raciones de periné, nalgas y muslos)
se fueron agregando diversos aspec-
tos y localizaciones de la citomegalia,
sobre todo en las formas diseminadas:
nódulos o placas indurados y pigmen-
tados, exantemas diseminados que se
transforman en elementos papulosos y
purpúricos o vésicoampollares; lesio- Citomegalovirus: lesiones cutáneas.
 Otros sitios son nalgas, labios, na-
riz, lengua, recto, muslo y codos.
Las lesiones tienen cierta similitud
con las que origina el herpes simple
en los inmunodeprimidos. Algunas
células demuestran grandes inclusio-
nes intranucleares, rodeadas por un
halo claro; las inclusiones citoplas-
máticas y las que se pueden observar
en las glándulas sudoríparas son
menos frecuentes.
Ruiz Lascano y cols publicaron el
caso de una mujer de 70 años, trans-
plantada renal, tratada con ciclospo-
rina A y metilprednisolona, que hizo
una placa de celulitis por CMV (diag-
nosticada por biopsia) que curó con
gamciclovir. Es la primera informa-
ción acerca de esta complicación.
2.- El segundo tipo de afectación
cutánea específica es la erupción
exantemática diseminada. Estos pa-
cientes tienen enfermedad subyacen-
te significativa y/o tratamiento inmu-
nosupresor. Desarrollan fiebre, rash
y subsecuentemente fallecen. En las
lesiones cutáneas se observan inclu-
siones intranucleares de CMV en las
células endoteliales vasculares.
CMV es activado en su lugar de
latencia; se establece una viremia y
sobrevienen fiebre y diversos sínto-
mas. Ocurre una erupción exantemá-
tica generalizada, el CMV infecta las
células endoteliales de los vasos cutá-
neos. La erupción puede aclararse o
transformarse en vasculitis cutánea
con púrpuras. Si el daño vascular es
localizado se produce infarto cutáneo
resultando en nódulos y ulceracio-
nes. Las úlceras persisten o crecen
lentamente.
Pariser fue el primero en describir
lesiones cutáneas específicas por
CMV en pacientes en que el daño
endotelial diseminado provocó sín-
drome de coagulación intravascular
diseminada.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la infección por
CMV puede efectuarse por diversos
procedimientos. El hallazgo de un
cuadro histológico típico es de gran
valor, pero se describen 12% de falsos
negativos. El diagnóstico serológico
teóricamente válido para diferenciar
la primoinfección de la reactivación
tiene poca utilidad práctica en pacien-
tes HIV positivos, ya que aparecen
anticuerpos anti-CMV de tipo IgM en
ambos períodos. El método diagnósti-
co más sensible es el cultivo realizado
en líneas de fibroblastos humanos a
partir de sangre, saliva, semen, orina,
heces, secreciones cervicales, leche
materna o como piel, hígado, riñón y
pulmón, observándose el efecto cito-
pático de 5 días a 6 semanas.
La técnica de centrifugación-cultivo
detecta antígenos precoces de CMV
mediante anticuerpos monoclonales.
Su sensibilidad es igual a la del cultivo
clásico y su especificidad del 100%,
con resultados fiables en menos de 24
horas. La hibridación de ácidos nuclei-
cos identifica fragmentos del genoma
viral. Se emplean técnicas como"dot
blot", hibridación "in situ" o, más
recientemente la reacción en cadena
de polimerasa (PCR). La ampliación
del ADN mediante PCR es la técnica
más valiosa para la detección viral por
su alta sensibilidad y especificidad.
Diagnóstico diferencial
El principal diagnóstico diferencial
se plantea con el virus del herpes
simple. Las inclusiones intranucleares
del CMV pueden confundirse con las
del herpes virus. La diferencia entre
ambas consiste en que el CMV produ-
ce inclusiones tanto intranucleares
(basófilas, redondeadas, con halo
claro evidente) como inclusiones in-
tracitoplasmáticas, mientras que el
VHS o VVZ provoca inclusiones intra-
nucleares eosinófilas sin halo. La mi-
croscopía electrónica no es útil para
distinguir las inclusiones por CMV de
las de otros herpes virus, que en oca-
siones pueden coincidir.
PRONÓSTICO
El interés pronóstico consiste en
saber que cuando el CMV ha afecta-
do a la piel la mortalidad a los 6
meses es del 85% de los casos, ocu-
rriendo ésta por la afectación sistémi-
ca u otra infección oportunista.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la infección por
CMV se basa en el gamciclovir y el
fosfonoformato, siendo de elección el
primero de ellos.
El gamciclovir es un derivado del
aciclovir que ha demostrado eficacia
en el tratamiento de la retinitis, tanto
de forma intravenosa como intraví-
trea y en las infecciones pulmonares
y gastrointestinales. Se utiliza a la
dosis de 5 mg/kg/ 8-12 horas endo-
venoso durante 2-3 semanas. Puede
inducir toxicidad medular, inhibición
de la espermatogénesis y atrofia de
la mucosa gastrointestinal, aunque
remite al retirar el tratamiento. Su
empleo en casos de neutropenia está
contraindicado.
El foscarnet es un análogo estructu-
ral del pirofosfato que inhibe la poli-
merasa del ADN en los virus VHS,
VVA, CMV y HIV. Su toxicidad es
leve, aunque puede producir altera-
ciones del metabolismo fosfocálcico o
insuficiencia renal leve, reversible con
hidratación adecuada, flebitis, ane-
mia, úlceras o erosiones genitales
que aparecen en la fase de inducción
del tratamiento.
Formando parte del síndrome de
restauración en terapia antirretroviral
de alta actividad (HAART) se conocen
casos de infección por CMV.‰
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 NOTAS TERAPÉUTICAS

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M uchos triunfarían en las pequeñas cosas,

si no se dejaran llevar por la ambición.
E. LONGFELLOW

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