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SEGÚN MURRAY

VIRUS DE LA HEPATITIS C

El VHC se identificó en 1989 tras el aislamiento de un ARN vírico a partir de un chimpancé infectado por
sangre de una persona con HNANB [hepatitis no A no B). El ARN vírico obtenido a partir de la sangre fue
convertido en ADN por una transcriptasa inversa, se expresaron sus proteínas y se utilizaron anticuerpos
de personas con HNANB para detectar las proteínas víricas. Estos estudios condujeron al desarrollo de
pruebas ELISA, genómicas y de otro tipo para la detección del virus, que aún no se puede cultivar en
cultivos tisulares. El VHC es la causa principal de las infecciones por virus HNANB, y era la principal causa
de hepatitis postransfusión con anterioridad al cribado habitual de las donaciones de sangre con respecto
a la presencia de VHC. Existen más de 170 millones de portadores de V H C en el mundo, y más de 4
millones en EE .UU. El VHC se transm ite de forma similar al VH B, pero tiene aún más posibilidades de
provocar hepatitis crónicas persistentes. Muchos pacientes infectados por el VHC también lo están por el
VHB o el VIH. A menudo la hepatitis crónica provoca cirrosis y, en última instancia, carcinoma
hepatocelular. La importancia de la epidemia de VHC se ha hecho más evidente a medida que se han
desarrollado pruebas de cribado de laboratorio.

Estructura y replicación

El VH C es el único representante del género H epacivirus de la familia Flaviviridae. Tiene un diámetro de


30 a 60 nm, un genoma de ARN de sentido positivo y envoltura. El genoma del VH C [9.100 nucleótidos)
codifica 10 proteínas, incluidas dos glucoproteínas (E I, E 2). La ARN polimerasa vírica dependiente de ARN
suele cometer errores y genera mutaciones en la glucoproteína y en otros genes, lo que da lugar a
variabilidad antigénica. Esta variabilidad dificulta en gran medida el desarrollo de una vacuna. Existen seis
grupos principales de variantes (cepas o ciados] que difieren en su distribución mundial. El VH C solamente
infecta al ser humano y al chimpancé. El VHC se liga al receptor de superficie CD81 (tetraespanina), que
se expresa en los hepatocitos y los linfocitos B y también se puede revestir con lipoproteínas de baja
densidad o de muy baja densidad y utilizar el receptor de lipoproteínas para facilitar ser captado por los
hepatocitos. El virus se replica de manera semejante a los restantes flavivirus. El virión penetra en el
retículo endoplasmático por gemación y permanece en él, por lo que queda asociado a la célula. Las
proteínas del VHC inhiben la apoptosis y la acción del IFN -a al unirse al receptor del factor de necrosis
tumoral y a la proteína cinasa R. Estas acciones evitan la muerte de la célula hospedadora y favorecen el
establecimiento de una infección persistente.

Patogenia

La capacidad del VHC de permanecer asociado a las células y evitar la muerte celular favorece una
infección persistente, pero en fases posteriores de la vida acaba provocando una hepatopatía. Las
respuestas inmunitarias celulares son responsables de la aparición de las lesiones tisulares y de la curación
de la infección. Como ocurre con el VH B, la infección crónica puede reducir la concentración de linfocitos
TCD 8 citotóxicos, lo que impide la resolución de la infección. La extensión de la infiltración linfocitaria, la
inflamación, la fibrosis portal y periportal y la necrosis lobulillar en las biopsias hepáticas se emplea para
clasificar la gravedad de la entidad. Se ha sugerido que las citocinas debidas a la inflamación y la continua
reparación del hígado y la inducción de la proliferación celular que se produce durante una infección
crónica por el VHC , constituyen factores predisponentes al desarrollo del CHR Los anticuerpos frente al
VHC no confieren protección alguna.

Epidemiología

El VHC se transm ite principalm ente a través de sangre infectada y por vía sexual. Los adictos a drogas
por vía parenteral, los receptores de transfusiones y de órganos y los hemofílicos que reciben los factores
V III o IX son los que corren mayor riesgo de infección (cuadro 63-5). Casi todos (> 90%) los individuos
infectados por V IH que son o han sido consumidores de drogas por vía parenteral están infectados con el
VHC. El VHC es especialmente frecuente en el sur de Italia, España, Europa Central, Japón y algunas partes
de Oriente Medio (p. ej., cerca del 20% de los donantes de sangre egipcios son positivos al VHC). La
elevada incidencia de infecciones crónicas asintomáticas favorece la diseminación del virus entre la
población. Las técnicas de cribado han permitido la reducción de los niveles de transmisión a través de
transfusiones de sangre y trasplantes de órganos, pero la transmisión por otras vías sigue siendo
frecuente.
CUADRO 63-5
EPIDEMIOLOGIA DE LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B,C Y D
Factores de la enfermedad/víricos
El virus con envoltura es sensible a la desecación. El VHB
es menos sensible a los detergentes que otros
virus con envoltura
El virus se disemina durante períodos asintomáticos
El VHB (10%) y el VHC (70%) provocan un cuadro
crónico durante el que pueden diseminarse
Transmisión
En sangre, semen y secreciones vaginales (VHB: saliva
y leche materna)
Mediante transfusión, pinchazo de aguja, compartir
los instrumentos para el consumo de drogas, relaciones
sexuales y lactancia materna
¿Quién corre riesgos?
Niños: cuadro moderado asintomático con establecimiento
de una infección crónica
Adultos: inicio insidioso de la hepatitis
Individuos infectados por VHB y coinfectados
o sobreinfectados por VHD: aparición brusca
de síntomas más graves, es posible un cuadro fulminante
Adultos con VHB o VHC: riesgo elevado de cirrosis
y carcinoma hepatocelular primario
Geografía/estación
Los virus se encuentran por todo el mundo
No hay incidencia estacional
Métodos de control
Evitar comportamientos de alto riesgo
VHB: vacuna basada en partícula seudovírica (HBsAg)
Cribado del suministro de sangre con respecto a VHB
y VHC

Enfermedades clínicas

El VHC provoca tres tipos de enfermedades: 1) hepatitis aguda con resolución de la infección y
recuperación en el 15% de los casos, 2) infección crónica persistente
con posible progresión a enfermedad en una fase más tardía de la
vida del 70% de los pacientes infectados, y 3) progresión rápida
grave a cirrosis en el 15% de ellos. En el plazo de 1 a 3 semanas tras
la transfusión de sangre contaminada por el V H C se puede detectar
viremia. La viremia se prolonga a lo largo de un período
comprendido entre 4 y 6 meses en los individuos con una infección
aguda, y más de 10 años en los que presentan una infección
persistente. En su forma aguda la infección por el VHC es similar a
la infección aguda por el VHA y el V H B, pero la reacción
inflamatoria es menos intensa y los síntomas suelen ser más leves.
Lo más frecuente (> 70% de los casos] es que la enfermedad inicial
sea asintomática, aunque termina por originar una enfermedad crónica persistente. El síntoma
predominante es la fatiga crónica. A menudo, la enfermedad crónica persistente progresa hasta hepatitis
activa crónica en el plazo de 1 0 a 15 años, y a cirrosis (20% de los casos crónicos) e insuficiencia hepática
(20% de los casos de cirrosis) a los 20 años. El daño hepático inducido por el V H C puede verse exacerbado
por el alcohol, ciertos fármacos y otros virus de la hepatitis relacionados con la cirrosis. En el 5% de los
pacientes con infección crónica, el V H C promueve el desarrollo de un carcinoma hepatocelular al cabo
de 30 años.

Infección aguda por el


virus de la hepatitis C
figura 63-13

70%
15% 15%
Infección
persistente
Curación y Cirrosis de inicio
eliminación rápido 40%
Asintomática

6% Hepatitis crónica
4%
Insuficiencia Cirrosis
hepática Carcinoma
hepatocelular

Diagnóstico de laboratorio

El diagnóstico y la detección de la infección por el V H C se basa en la identificación mediante ELISA de


anticuerpos anti-V H C o bien en la detección del ARN genómico. La seroconversión se produce en el plazo
de 7 a 31 semanas de la infección. La prueba de ELISA se utiliza para cribar la sangre de donantes sanos.
En cuanto al VIH, los resultados se confirman por medio de pruebas de Western blot. Los anticuerpos no
siempre se pueden detectar en las personas virémicas, inmunodeprimidas o sometidas a hemodiálisis. La
detección del genoma y la cuantificación mediante RT-PCR, el estudio de A D N de cadena ramificada y
otras técnicas relacionadas son el método de referencia para confirmar el diagnóstico de la infección por
el VHC y para valorar el éxito del tratamiento farmacológico antiviral. Los estudios genéticos son menos
específicos de cepa y pueden detectar el ARN del VHC en personas seronegativas.

Tratamiento, prevención y control

Los únicos tratamientos conocidos para el VHC eran el IFN –a recombinante o interferón pegilado (tratado
con polietilenglicol con el fin de ampliar su vida biológica), en monoterapia o en combinación con
ribavirina. El tratamiento combinado puede asociarse a tasas de recuperación de hasta el 50%. En la
actualidad dicho tratamiento puede asociarse con alguno de los dos inhibidores de proteasas: boceprevir
o telaprevir. Al igual que en el caso del VIH, se espera que la asociación de un inhibidor de proteasa al
protocolo antiviral anterior suponga una diferencia significativa en la eficacia terapéutica.
Las precauciones para evitar la transmisión del VHC son similares a las que se deben tener en cuenta para
el VHB y otros patógenos transmitidos por la sangre. Se deben realizar cribados para el VH C en la sangre
y en los donantes de órganos. Los pacientes con VHC no deben compartir utensilios empleados para el
cuidado personal ni jeringuillas que puedan estar contaminadas con sangre y deben mantener relaciones
sexuales seguras. Se debe limitar la ingesta de alcohol debido a que empeora el daño causado por el VHC.
Figura 63-1 características comparativas de la hepatitis

Características Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E

Nombre común Infecciosas suero No A, no B Agente delta Entérico no A,


Postransfusión no B

Estructura del Piconavirus: Hepadnavirus, Flavivirus, Tipo viridoide, Tipo calicivirus,


virus Cápside, envoltura, ADN Envoltura, ARN Envoltura, ARN cápside, ARN
ARN circular

Transmisión Fecal-oral Parenteral,sexual Parenteral,sexual Parenteral,sexual Fecal-oral

Inicio brusco Insidioso Insidioso brusco Brusco


Periodo de 15-50 45-160 14-180+ 15-64 15-50
incubación(días)
Gravedad Moderada Ocasionalmente Habitualmente, Coinfección por Pacientes
Grave subclínico VHB sanos,moderado
Mortalidad Menor0,5% 1-2% Aprox.4% Elevada o muy Pacientes sanos
elevada 1-2% mujeres
embarazadas
Cronicidad No Sí Sí Sí No
Otras Ninguna Carcinoma Carcinoma Cirrosis,hepatitis, Ninguna
enfermedades hepatocelular hepatocelular fulminante
asociadas primario, cirrosis primario,cirrosis
Diagnosticos de Síntomas e Síntomas y títulos Síntomas y ELISA ELISA anti-VHD -
laboratorio IgM anti- en suero de HBs y anti VHC
VHA IgM