EJEMPLO

Consentimiento Informado

Se solicita su participación en una actividad con fines académicos de entrenamiento de

habilidades en entrevista clínica.

Para ello, se ha contemplado realizar una sesión de entrevista, de duración entre 30 y 45

minutos, en un lugar que se requerirá se encuentre aislado del paso de otras personas
ajenas a la actividad; participando otro estudiante en el rol de observador presencial del
desarrollo de esta sesión, quien tendrá la función de estar atento a mi desempeño al
realizar esta entrevista y se ubicará detrás de usted. Además, le grabaré en audio con el
objetivo de luego poder realizar una transcripción de la entrevista realizada; sin embargo,
su identificación nominal no será explicitada en ningún documento escrito.
Posteriormente, la grabación será eliminada por mí.

Para los objetivos de esta actividad, de aceptar participar, es necesario que esté
dispuesto(a) a responder a distintas inquietudes que puedo presentar y que serán
necesarias para poder tener una imagen más clara de algunos aspectos de cómo es
usted que me permitan realizar una breve descripción de aquellos aspectos.

En relación a lo anterior, es mi voluntad señalar que:

______ (sí / no) consiento participar en esta actividad de evaluación.

Nombre:

Firma:

Fecha: