C A P A C I T A N D O F A C I L I T A D O R E S D E A C E R T I J O S

Ficha médica para el facilitador

Favor de completar esta ficha médica y entrégala a tu capacitador para ayudarnos a conocer tu
estado físico actual y así proteger tu integridad física durante todo el Taller.

FICHA MÉDICA
Nombre: Edad:

1. ¿Padeces de alguna condición física que afectaría tu desempeño en los acertijos? Sí No

Favor de describirla:

2. ¿Qué cuidados debes tener al participar en los acertijos?

3. ¿Está tomando algún medicamento? Sí No

4. ¿Cuáles? Nombre Dosis

5. Tipo de complicaciones que Tu enfermedad:

puedes tener debido a:

Tus medicamentos:

6. Cuidados sugeridos por tu

médico en caso de complicaciones:

para Facilitadores de Acertijos